La salud y sus determinantes.

Concepto de medicina preventiva y

salud pública. Desigualdades en
salud

49
Introducción
Existen muchas definiciones de salud pública. Una de las más recientes y
aceptadas es la formulada en 1987 en el denominado informe Acheson: «La
salud pública es el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, promover la
salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad»
(Committee of Inquiry into the Future Development of the Public Health
Function, Inglaterra, 1988). Una definición parecida se encuentra en el
Diccionario de salud pública de Last (2007): «Una actividad organizada de la
sociedad para promover, proteger, mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la
salud de los individuos, grupos específicos o de la población entera».
En esta como en otras muchas definiciones, la salud pública se define en
términos de sus objetivos: reducir la incidencia de las enfermedades y
mantener y promover la salud del conjunto de la sociedad. También está
implícita en esta definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los
esfuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuerzos es el
aportado por el sistema sanitario en su doble vertiente, preventiva y
asistencial.
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud
pública. En su concepción más moderna, su objetivo es la prevención de la
enfermedad mediante intervenciones y consejos médicos llevados a cabo por
el médico y su equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
asistencial. Estas intervenciones pueden ser de prevención primaria
(vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención, consejo médico, etc.) o
de prevención secundaria (cribados).
En la universidad española, estas dos disciplinas se enseñan conjuntamente
en el área de conocimiento «Medicina preventiva y salud pública».
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es la
defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo
introductorio de la obra Medicina preventiva y salud pública se analizará, en
primer lugar, el concepto y los determinantes de la salud (incluyendo los
determinantes sociales como la clase social, el género, la etnia o la
discapacidad. También se procede a describir los conceptos actuales de salud
pública, de medicina preventiva, y, por su gran importancia como problema
de salud, se describen las desigualdades sociales en salud.

50
Concepto de salud
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el siglo xx, y que aún hoy
mantiene una gran parte de la población, era de carácter negativo. Se
poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se comenzó a definir la
salud en sentido positivo, al considerar sano al individuo o colectivo que
siente bienestar en ausencia de malestar. Así, en 1941, Henry Sigerist
estableció que «la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es
algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las
responsabilidades que la vida impone al individuo».
En 1945, Andrija Štampar presentó su definición de salud, que incluyó en
1946 en el punto uno del preámbulo de la carta fundacional de la
Organización Mundial de la Salud (OMS): «La salud es el estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de
enfermedades o invalideces», definición en la línea de la de Sigerist.
Esta definición tiene la gran ventaja de considerar la salud en un sentido
positivo y de comprender no solo sus aspectos físicos, sino también los
psíquicos y sociales. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican
algunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a salud, lo que no es
del todo exacto, y es utópica, pues rara vez o nunca se alcanza el
«completo» bienestar físico, mental y social; asimismo, es una definición
estática y además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de
salud de la OMS, Milton Terris sugirió que hay distintos grados de salud
como los hay de enfermedad (fig. 1-1). Según Terris, la salud tendría dos
polos: uno subjetivo —la sensación de bienestar— y otro objetivo y mesurable
—la capacidad de funcionamiento—, detectable en distintos grados. De
acuerdo con estos conceptos, propuso modificar la definición de la OMS y
definir la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con
capacidad de funcionamiento, y no solo la ausencia de enfermedades o
invalideces». Este concepto es más operativo, pues al suprimir el término
«completo» elimina la utopía de la definición anterior de Štampar, mantiene
el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar,
de estudiar, de gozar de la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de medir
el grado de salud. En su libro Epidemiología de la salud, Terris definió distintos
criterios de medición: cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad
de funcionamiento, medición de la falta de rendimiento, etc. Con tales
modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto estático de
salud a otro dinámico.

51
 FIGURA 1-1 Continuo salud-enfermedad. Aspectos subjetivos y objetivos. De:
Terris, 1980.

La salud y la enfermedad formarían un continuo en el que la enfermedad

ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud
ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de bienestar
(según la definición de la OMS) (fig. 1-2). En el centro habría una zona neutra
donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas
situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo
(enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o
enfermedad.

FIGURA 1-2 Continuo salud-enfermedad. De: Terris, 1980.

Pero en salud pública interesa una definición operativa de este concepto. Al

52
aplicar el esquema del continuo salud-enfermedad a la comunidad (fig. 1-3),
dado que el óptimo de salud es difícilmente alcanzable y la muerte es
inevitable, estos términos se pueden sustituir por los de «elevado nivel de
bienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte prematura»
(Salleras, 1985). Tanto la salud como la enfermedad son altamente
influenciables por factores sociales, culturales, económicos y ambientales.
Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la
evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente,
según sean positivos o negativos para la salud.

FIGURA 1-3 Continuo salud-enfermedad operativo. De: Salleras, 1985.

53
Determinantes de la salud
A finales del siglo xviii, en su obra Política sanitaria, Johan Peter Frank describe
toda una serie de determinantes que llevarían a la conservación o a la pérdida
de la salud. Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de
la enfermedad», destaca el papel de la pobreza como causa principal de
enfermar. Esta concepción fue sostenida por Horwitz en la descripción del
círculo pobreza-enfermedad y hoy en día es asumida universalmente. La
Asamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuando señaló que «la
incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».
Durante los años setenta aparecieron varios modelos para intentar explicar
los determinantes de la salud y de su pérdida, entre los que destacan el
modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner
(1973) y el de bienestar de Travis (1977).
El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro
de Sanidad canadiense, en el documento «Nuevas perspectivas de la salud de
los canadienses» (1974). Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad
estaría influido por cuatro grandes grupos determinantes:
Biología humana (constitución, carga genética, crecimiento y desarrollo y
envejecimiento).
Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial
y sociocultural).
Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación,
estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios
sociosanitarios).
Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones
preventivas y terapéuticas, sucesos adversos producidos por la asistencia
sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).
En el momento actual se considera que casi todos los factores que
integran los determinantes de la salud son modificables. Algunos, como la
biología humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden
modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y
de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si se tiene en
cuenta su importante participación en numerosos procesos (cáncer, diabetes,
enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares,
malformaciones congénitas, etc.).
Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3
(hábitos de vida y conductas de salud) de Lalonde son, en ocasiones,
difícilmente separables; se influencian, y la asignación a uno u otro grupo
es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo
de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente.
El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituyen los hábitos de
salud o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente
sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente

54
y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más
influencia tiene en la salud. Entre los más importantes destacan:
Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales
(cocaína, marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos.
Sedentarismo y falta de ejercicio.
Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares y grasas de
origen animal.
Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situaciones de
estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa.
Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.
El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde se
corresponde con el sistema de asistencia sanitaria. Cita como posibles
efectos negativos la mala organización de los cuidados de enfermería, la
inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la
producción de sucesos adversos.
Cuando, posteriormente, Lalonde analizó la adecuación entre el gasto
sanitario y los distintos determinantes de la salud, comprobó la
inadecuación de la distribución de los recursos sanitarios, hecho ratificado
posteriormente por Dever al valorar la distribución de la mortalidad y la
correspondiente distribución del gasto sanitario de Estados Unidos entre los
distintos determinantes (tabla 1-1).

Tabla 1-1
Comparación entre la distribución de la mortalidad según el modelo
epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de
la salud en Estados Unidos, período 1974-1978

Mortalidad según el modelo epidemiológico (%) Gastos federales para el sector de la salud (%)
Sistema de asistencia sanitaria 11 90,6
Estilo de vida 43 1,2
Medio ambiente 19 1,5
Biología humana 27 1,6
100 100,2a

De: Dever, 1977.

Los porcentajes no suman 100 por el ajuste de cifras.

En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantes de salud próximo al

descrito por Lalonde en el que distinguió entre la genética y la biología, los
comportamientos de salud, las características sociales y de la sociedad, la
ecología en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 1-4). En el mismo año,
Starfield y Shi describieron un complejo esquema (especie de red u ovillo) para
la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el
genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios,
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la
influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones
sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de
cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que

55
recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son
favorables, llevarían al individuo a una mejor situación de salud y calidad de
vida y a peores niveles en caso contrario.

FIGURA 1-4 Determinantes de la salud de Tarlov. De: Tarlov, 1999.

56
Salud pública
El derecho a la salud no se contempla hasta la publicación de la carta
fundacional de la OMS en 1948 (aprobada dos años antes). El 2 de mayo de
1948, en la «Declaración Americana de Derechos y Deberes» de Bogotá,
también se recoge el derecho a la salud, que es refrendado en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948: «Toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a
su familia, la salud y el bienestar». La legislación sanitaria española no
recoge el derecho a la salud (en realidad, a la protección de la salud) hasta el
texto constitucional. La Constitución española, en su título I, capítulo III,
artículo 43, reconoce el derecho a la protección de la salud y hace al Estado y
a los órganos gubernamentales sus garantes. La Ley General de Sanidad, en
su título preliminar, afirma que tiene por objeto «la regulación general de
todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud». Este no
es un derecho fundamental en el sentido constitucional, ya que es recogido
en el título III junto a otros derechos socioeconómicos, y su defensa
corresponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal
Constitucional. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 garantiza la
cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue
garantizado en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley de
Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990.

57
Concepto actual de salud pública
Desde tiempos inmemoriales, desde los primeros asentamientos humanos,
existe la salud pública como responsabilidad de los gobiernos. Sus
cometidos han sido, son y seguramente podemos afirmar que también lo
serán en el futuro, aquellos problemas de salud que trascienden del
individuo (enfermedades transmisibles) y aquellos otros a los que el
individuo no puede hacerle frente con sus propios recursos, que en el siglo
xix era el saneamiento ambiental al que se sumó en el siglo xx la asistencia
sanitaria (Gestal, 2008).
A principios del siglo xx surgen las primeras definiciones de salud pública.
La más completa y de mayor trascendencia que ha llegado hasta nuestros
días es la de C.E.A. Winslow (1920): «La salud pública es la ciencia y el arte
de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la
eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad
para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las enfermedades
transmisibles; c) la educación sanitaria; d) la organización de los servicios
médicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismos sociales que
aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la
conservación de su salud». Winslow no habla de la provisión de servicios de
asistencia sanitaria gratuitos y de cobertura universal, solo de su regulación
administrativa (organización de los servicios médicos y de enfermería.
Entonces la asistencia sanitaria era algo a lo que todavía los individuos
podían hacerle frente con sus propios recursos, siendo una responsabilidad
individual.
A lo largo del siglo xx en los países desarrollados se produce un cambio
en el patrón epidemiológico: disminuyen las enfermedades transmisibles y
aumentan las enfermedades crónicas y degenerativas, al tiempo que la
población va envejeciendo progresivamente como consecuencia del enorme
incremento de la esperanza de vida. Un envejecimiento y
sobreenvejecimiento de la población con el consiguiente incremento de la
demanda de atención sanitaria, del gasto farmacéutico y de las patologías
como los ACV, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y
otras demencias.
Tras la Segunda Guerra Mundial la medicina va a tener un enorme
desarrollo tecnológico lo que conllevó que no fuese posible hacer frente a la
asistencia médica con los recursos individuales, pasando a ser un cometido
de la salud pública, responsabilizándose el Estado de proporcionar servicios
universales de restauración de la salud a su población, lo que se inicia en
Inglaterra con la creación del Servicio Nacional de Salud, y los seguros de
asistencia sanitaria de amplia cobertura (Francia, España, etc.).
Desde entonces la salud pública se define como «la ciencia y el arte de
organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a
defender y promover la salud de la población cuando está sana y a

58
restablecerla cuando se ha perdido». Es una acción de gobierno
multidisciplinaria, eminentemente social, cuyo objetivo final es la salud de
la población (Stewart, 1987; Breslow, 1987 y 1990; McGinnis, 1990; Terris,
1990; Committee for the Study on the Future of Public Health, 1988).
La salud pública es una responsabilidad de los gobiernos, a los que
corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que,
directa o indirectamente, contribuyen a la salud de la población.
De estas actividades, unas son propias de los servicios de salud y están
dirigidas primariamente a la consecución de los objetivos de la sanidad
pública: son las acciones de fomento y defensa de la salud y de prevención de
las enfermedades, que se llevan a cabo por parte de los servicios de sanidad.
Otras son actividades organizadas de la comunidad que, aunque
primariamente están dirigidas a otros objetivos, contribuyen también de
forma importante a la promoción de la salud de la población o permiten
proporcionar a toda la población asistencia sanitaria gratuita y de calidad:
son las actividades organizadas de la comunidad para la alimentación,
transporte, educación, política económica, política de viviendas, urbanismo y
obras públicas, política de seguridad social, etc. (Alvarado, 1976; Ferrara et
al., 1975).
En la figura 1-5 se puede observar cómo se incardinan las acciones o
actividades de la salud pública en el modelo «continuo salud-enfermedad»
(Salleras, 1985, 1986).

FIGURA 1-5 Acciones de la salud pública. De: Salleras et al., 1994.

Por un lado, están las acciones organizadas de la comunidad dirigidas a

defender la salud, prevenir las enfermedades y promover el óptimo estado
vital físico, mental y social de la población: son las acciones de fomento y
defensa de la sanidad y prevención de la enfermedad. Por otro, están las
dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido: son las acciones de
restauración de esta. Unas y otras no serían posibles si no se controlan los
factores sociales que influyen sobre la salud y no se dispone de recursos
suficientes para financiar las acciones propias de los servicios sanitarios que
se acaban de mencionar. De ahí la necesidad de las acciones comunitarias
que influyen sobre la salud. Su planificación y ejecución corresponden al
gobierno, que las lleva a cabo a través de los correspondientes departamentos

59
ministeriales.
Las acciones propias de los servicios sanitarios, dirigidas al fomento y
defensa de la salud y prevención de la enfermedad, se acostumbran a clasificar en
dos grandes grupos (fig. 1-6), según incidan sobre el ambiente («protección
de la salud») o sobre el individuo («promoción de la salud y prevención de la
enfermedad»).

FIGURA 1-6 Actividades propias del sistema de salud. De: Salleras, 1985.

Las acciones de protección de la salud están dirigidas al control sanitario del

medio ambiente, en su sentido más amplio. Desde el punto de vista operativo,
se acostumbra a hacer una distinción entre las dirigidas a la vigilancia y control
de la contaminación del agua, del aire y del suelo (control sanitario del medio
ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigilancia y control de la
contaminación de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene
alimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de
la contaminación física, química o biológica del medio ambiente donde el
hombre vive y trabaja, y de los alimentos que consume. Estas acciones se basan
en conocimientos científicos aportados por ciencias distintas a la medicina
(veterinaria, farmacia, biología, bromatología, ingeniería sanitaria, etc.) y son
llevadas a cabo por profesionales sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos,
farmacéuticos, bromatólogos, ingenieros sanitarios, ingenieros de seguridad e
higiene en el trabajo, etc.).
Las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad incluyen
las actividades de los servicios sanitarios que tienen como objetivo el
fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante
actuaciones que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los
niveles de salud de los individuos y colectividades y de prevenir las
enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocida y para las que
se disponga de instrumentos de prevención primaria o secundaria efectivos y
eficientes (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educación sanitaria, cribados).

60
Prevención de la enfermedad y promoción
de la salud
El concepto de promoción de la salud aparece en la segunda mitad del siglo
xx, cuando la población está viviendo más y con más tiempo libre de
enfermedad. Se pasó de 40 años de esperanza de vida a principios de siglo a 80
años al final, y en tanto en las primeras décadas del siglo disminuyó la
mortalidad de los más jóvenes, en las últimas décadas se incrementó la
longevidad en los mayores de 60 años. También se ha producido el fenómeno
denominado compresión de la morbilidad, disminución importante de la carga
de la enfermedad durante los primeros cincuenta años de vida, concentrándose
toda la patología a partir de dicha edad.
Algunos autores establecen una clara distinción entre las acciones de
promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad. Las primeras
pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades
promoviendo que se adopten estilos de vida saludables. Esto se podría
conseguir mediante intervenciones de educación sanitaria a nivel
comunitario (a través de los medios de comunicación de masas a cargo de los
comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención
primaria (educación sanitaria individual —consejo médico— a cargo del
equipo de atención primaria: médico, enfermera y asistente social). Como es
lógico, para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el soporte de los
grupos organizados de la comunidad y ser apoyadas por las medidas
políticas y legislativas que se estimen necesarias. Con la prevención de la
enfermedad, en cambio, se trataría de reducir la incidencia de enfermedades
específicas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los
conocimientos científicos aportados por las ciencias médicas (vacunaciones,
quimioprofilaxis, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en general,
en el marco de la atención primaria, aunque en algunos casos también
pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (escuelas, fábricas, etc.).
La diferencia esencial entre promoción de la salud y prevención de la
enfermedad está en las visiones positiva o negativa del concepto de salud
que, respectivamente, tienen. La promoción de la salud busca el desarrollo
de medidas individuales y comunitarias que puedan ayudar a las personas a
desarrollar estilos de vida que puedan mantener e incrementar el estado de
bienestar. Se mira no solo cómo evitar la enfermedad, sino también cómo
aumentar la capacidad para vivir. Es una visión positiva de la salud que ha
sido llamada la tercera revolución de sanidad pública. La primera se enfrentó
a las enfermedades transmisibles y la segunda, a las crónicas.
Esta separación de la promoción de la salud y de la prevención de la
enfermedad fue definida por el gobierno americano en su famoso informe
Healthy People: Health Promotion and Disease Prevention (U.S. Department of
Health, 1979). También recibe el soporte de medios profesionales no médicos

61
(sociólogos, psicólogos, etc.) que trabajan en los servicios de salud o en las
organizaciones internacionales (OMS) (Green, 1988; Health Promotion, 1984).
Una publicación de la Asociación Internacional de Epidemiología y de la
OMS describe dos aspectos de la salud, la salud como equilibrio (health
balance) y la salud como capacidad (health potencial).
El health balance es esencialmente la noción hipocrática de equilibrio
dinámico, de relación estable entre el organismo humano y su ambiente, lo que
frecuentemente denominamos estado de salud, en tanto el health potencial es la
capacidad para sobrevivir con influencias ambientales que amenazan el
mantenimiento de esta. De ahí que se hable de diferentes niveles o grados de
salud. Aquí podemos actuar construyendo reservas frente a las fuerzas
adversas a la salud, trabajando para incrementarla. Este concepto va más allá de
la idea de inmunidad frente a microorganismos, incluye la capacidad para
soportar los efectos adversos de los factores que causan ateroesclerosis, la
pérdida de un ser querido u otras miles de circunstancias nocivas de la vida.
En el esquema del modelo continuo salud-enfermedad, la promoción de la
salud la situaríamos hacia la salud, incrementando las capacidades de las
personas para vivir, en tanto la prevención, que trata de evitar la enfermedad
que nos pueda llevar a la muerte, la situaríamos en el otro extremo de la
línea. Por supuesto, una misma acción, por ejemplo, realizar un adecuado
ejercicio o alimentación, sirve tanto para promover la salud como para
prevenir la enfermedad. Dejar el tabaco puede verse como una medida de
prevención del cáncer de pulmón o de la enfermedad coronaria, pero
también como una actividad de promoción de la salud en tanto que preserva
con buen funcionamiento el aparato respiratorio y el sistema cardiovascular.
Hoy muchas personas, especialmente de aquellos colectivos con mayor
nivel educativo, están comprometidas con la promoción de la salud
(ejercicio físico, alimentación). Se busca la salud como un recurso para vivir,
y como muchas personas prevén de 7 a 9 décadas de vida, esta tendencia
puede aumentar.
Henry E. Sigerist decía que la «la salud se promociona proporcionando un
estándar de vida decente, buenas condiciones de trabajo, educación, ejercicio
físico, medios de descanso y recreación».
Stactchenko y Jenicek (1990) efectuaron un análisis exhaustivo de las
diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, tanto desde el punto de vista conceptual como desde el
enfoque epidemiológico.

62
Medicina preventiva
Tradicionalmente, se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de
curar y prevenir las enfermedades. Tiene, pues, dos vertientes, la preventiva,
que incluye el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos
específicamente a la prevención de la enfermedad, y la curativa, que
comprende el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la
curación de la enfermedad (Salleras, 1985).
La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de
acción es mucho más restringido que el de la salud pública.
En la actualidad, existen dos conceptos de medicina preventiva: uno
amplio y otro restringido. El concepto amplio comprende todas las actividades
preventivas de los servicios de salud pública que inciden sobre el individuo tanto si se
realizan en una base individual (vacunación de un niño en una consulta médica,
case finding en un adulto sano en el consultorio, educación sanitaria mediante
el diálogo en la entrevista) como colectiva (campañas masivas de vacunaciones,
exámenes colectivos de salud, pruebas de detección en la población,
campañas de información y educación sanitaria a través de los medios de
comunicación de masas, etc.). En los años ochenta, la medicina preventiva
abandonó el ámbito de la salud pública y se integró en las actividades
médicas diarias, en las que cada vez tiene mayor importancia, pasando a
definirse como las actuaciones y consejos médicos efectuados por el médico o sus
colaboradores más cercanos en pacientes individuales en el marco de los servicios
clínicos asistenciales y en base a conocimientos científicos aportados por la Medicina.
Incluso, para recalcar el protagonismo clínico, el Stering Committee del
Curriculum Development Project of the Center for Educational Development in
Health (CRDH) de la Universidad de Boston, y la Association of Teachers in
Preventive Medicine Foundation (ATPHF) han matizado su nombre
denominándola medicina clínica preventiva: servicios personales de salud
proporcionados en el contexto de la medicina clínica, cuyo objetivo es el
mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de
muerte (Stokes, 1982).
En la figura 1-6 se esquematizan todos los conceptos citados de forma
fácilmente comprensible (Salleras, 1994).

63
Historia natural de la enfermedad. Niveles
de prevención
Leavell y Clark, en su célebre Historia natural de la enfermedad y niveles de
prevención, inspirado en los trabajos de Henry E. Sigerist, sitúan en el período
prepatogénico (definido como el período de tiempo anterior a que actúe el
estimulo de la enfermedad) la prevención primaria, y en el período
patogénico (cuando ya actuó dicho estímulo) la prevención secundaria
(diagnóstico y tratamiento precoz) y la prevención terciaria (rehabilitación).
Desde hace ya muchos años, este esquema no es sostenible. Dejando a un
lado la imposibilidad de determinar el momento en el que actúa el estímulo
de la enfermedad, aunque podemos asumirlo, lo que es de todo punto
inasumible es llamar prevención terciaria a la rehabilitación. La rehabilitación
no es ninguna actividad preventiva sino, tal como su nombre indica, la
recuperación de habilidades que se habían perdido (Gestal, 2008).
Tampoco es correcto el concepto de prevención secundaria de Leavell y
Clark. El diagnóstico y el tratamiento precoz de la enfermedad, una vez que
esta se manifiesta clínicamente, son el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad, ninguna actividad preventiva. Hacerlo precozmente es hacer
bien las cosas, y sin duda, generalmente, mejorará el pronóstico, pero no es
prevención secundaria (Gestal, 2008). La prevención secundaria es otra cosa,
es el diagnóstico y tratamiento en la fase subclínica de la enfermedad, con
anterioridad al diagnóstico habitual en la clínica, antes de que las alteraciones
provocadas por el estímulo de la enfermedad y la reacción del organismo
atraviesen el horizonte clínico. Pero esto no siempre es posible: depende de
que la enfermedad tenga un período de inducción largo, en el que estén
presentes alteraciones subclínicas; de que se disponga de una prueba capaz
de detectarlas; de que esta sea aceptable por la población; de que la
prevalencia de las alteraciones subclínicas haga rentable su detección, y de
que esta permita actuaciones que mejoren el pronóstico de la enfermedad
(curación, aumento de la esperanza de vida, mejora de la calidad de vida,
etc.). Este concepto tiene interés desde hace años por el enorme desarrollo de
los programas de screening y el case-finding (fig. 1-7).

64
 FIGURA 1-7 Historia natural de la enfermedad.

La creación, en los años treinta, del Instituto Nacional del Cáncer en EE.
abrió el camino a la aplicación de la epidemiología a la investigación de
las enfermedades crónicas y degenerativas, alcanzando el éxito con los
estudios de Richard Doll y Austin Bradford Hill sobre el consumo de tabaco
en los médicos ingleses, y en los años cincuenta se inició el conocimiento de
los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (hipertensión,
estrés, sedentarismo, sobrepeso, tabaco, colesterol, triglicéridos, etc.), lo que
supuso un importante desarrollo de la medicina preventiva, con actuaciones
de prevención secundaria, mucho más caras que las actuaciones de
prevención primaria de la salud pública. La posterior integración de la salud
pública, con la atención sanitaria, en el Servicio Nacional de Salud, favoreció
el incremento de las actividades de medicina preventiva.

65
Medicina predictiva
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisición, supone un paso
adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los
cribados. Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades
crónicas en la etapa presintomática, antes de que aparezcan los signos y
síntomas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma precoz y mejorar
el pronóstico con relación a cuándo se hace el diagnóstico en función de los
signos y síntomas de la enfermedad, en la medicina predictiva se trata de
detectar precozmente la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo
sería actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y
aparezca la enfermedad. En aquellos casos en que existe un cribado aceptable
de la enfermedad, cabría la posibilidad de aplicarlo con más frecuencia a los
individuos genéticamente predispuestos para mejorar su rendimiento en
términos de detección de casos.
La medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos. Como es
lógico, solo debería aplicarse previo consentimiento informado del paciente y
solo si la enfermedad tiene tratamiento, y si este, efectuado después de la
detección precoz, mejora el pronóstico en comparación con el tratamiento
efectuado después del diagnóstico clínico habitual.
Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblacional, ningún país
del mundo ha puesto en marcha programas de medicina predictiva. Su
aplicación está restringida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. ej.,
cáncer de mama o de colon).
En la figura 1-8 se comparan los cribados de la medicina preventiva y de la
medicina predictiva con el diagnóstico clínico habitual de la medicina clásica.

FIGURA 1-8 Comparación entre el diagnóstico clínico habitual de la medicina

clásica y el cribado de la medicina preventiva y de la medicina predictiva.

66
Determinantes sociales de la salud
La carga de la enfermedad siempre afectó más a los grupos socialmente
menos favorecidos, si bien, como en tantas otras cuestiones, la toma de
conciencia no va a tener lugar hasta la segunda mitad del siglo xviii, casi un
siglo después del inicio de la revolución industrial.
La preocupación por estos temas se inició en Francia con Villermé, en 1826,
con sus estudios acerca de las condiciones existentes en las fábricas de
productos textiles, en los que demostró la relación entre la situación
económica y la mortalidad (Tableau de l'état physique et moral des ouvriers
employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie), iniciando la
epidemiología social. W. Farr también trabajó en este campo, describiendo la
mortalidad en las diferentes clases sociales. Rudolf Virchow, el prestigioso
sanitario alemán, pasado luego, con gran fortuna para todos, a la patología,
en donde inició la patología celular, concluía, en 1848, tras estudiar un brote
de tifus en Silesia, que la pobreza y las condiciones de vida fueron las
principales causas de la epidemia.
En el Reino Unido, un personaje controvertido, E. Chadwick (1800-1890), lo
pone de manifiesto en su célebre informe Report on the sanitary conditions of
the labouring population of Great Britain sobre la salud y las condiciones
sanitarias de la población trabajadora del Reino Unido tras la segunda
pandemia de cólera.
A Chadwick, considerado uno de los hombres preeminentes de la salud
pública, se le atribuye el que se aboliera la antigua ley de pobres (a los que se
les prestaba atención en la parroquia) y se aprobase la nueva ley, en la que la
atención pasaba a prestarse en las fábricas, viéndose la población obligada a
trasladarse a las ciudades para trabajar en ellas, en un momento en el que
predominaba el liberalismo.
Según M. Terris, la razón preponderante de Chadwick a favor de la
reforma sanitaria era atenuar el disturbio causado por trabajadores jóvenes
apasionados y peligrosos participantes en manifestaciones laborales.
Proponía que a la gente de la clase trabajadora se le permitiese hacerse
mayor para madurar y adquirir sentido de la responsabilidad. Él fue quien
concibió y administró el protocolo de enmienda de la Ley de los pobres de
1834, en el que se estipulaba que no habría más socorro en el hogar, la gente
tendría que ir al asilo, o bien no recibiría ayuda en absoluto.
Perfectamente actuales son los principios que defendía Virchow en 1848:
a) la salud de las personas es un asunto de interés social; b) las condiciones
socioeconómicas tienen un efecto importante sobre la salud y la enfermedad,
y sus relaciones deben someterse a investigación científica, y c) las medidas
que se tomen para promover la salud y combatir la enfermedad deben ser
tanto sociales como médicas.
Las condiciones sociales de la revolución industrial hicieron a las
enfermedades infecciosas tan predominantes que la atención se desplazó

67
hacia ellas. Las pandemias de cólera que asolaron repetidamente Europa a lo
largo del siglo xix pusieron de relieve la dimensión social de la salud y
obligaron a reorganizar los sistemas sanitarios. Se considera al cólera el gran
maestro de la sanidad pues, gracias a él, se promulgaron las primeras leyes
sanitarias y se celebraron las primeras conferencias internacionales,
iniciándose así la salud pública moderna.
Sin embargo, la importancia de los factores socioeconómicos en el
determinismo de la salud va a quedar eclipsada por los descubrimientos
microbiológicos del último tercio del siglo. Cuando se demostró la naturaleza
microbiana de las enfermedades más prevalentes, el interés de la prevención
se desplazó del cambio de las condiciones sociales hacia el desarrollo de
vacunas.
El siglo xx se inició con las luchas sanitarias en la confianza de que
saneando, vacunando y aislando, las enfermedades transmisibles iban en
poco tiempo a dejar de suponer un problema de salud, pero las cosas no
fueron como se pensaba. No se habían tenido en cuenta los factores
socioeconómicos.
También subyacen condicionantes socioeconómicos en los cinco demonios
(necesidad física, enfermedad, ignorancia, miseria e indolencia) contra los
que se lucha en el informe de sir William Beveridge: Social Insurance and Allied
Services, publicado en diciembre de 1942, que ha sido la base del Sistema
Nacional de Salud (SNS) británico.
Cuando se estableció el SNS británico se creía que una vez tratado el exceso
de enfermedades existentes entre las clases pobres, los costos del servicio se
reducirían. Este exceso de enfermedades se ve ahora como la punta de un
iceberg o la capa externa de una cebolla. Hoy hemos llegado a comprender que
cuanto mayor es la prosperidad mayores son las expectativas de disfrutar de
buena salud y, por el contrario, menor la tolerancia a todo aquello que lo
impida. Hoy, la demanda de servicios de tratamiento es ilimitada y la
contención del gasto es una prioridad, tanto en sistemas basados en asistencia
sanitaria privada coexistentes con seguros como en los SNS.
A punto de mediarse el siglo xx, nuevamente se señaló la importante
influencia de los condicionantes sociales sobre la salud en el preámbulo de la
constitución de la OMS, inspirado, sin duda, por el espíritu de solidaridad de
la posguerra. En dicho preámbulo se señala que los siguientes nueve
principios (en los que debiera basarse la salud pública contemporánea) son
básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los
pueblos:
La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los
derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o social.
La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la
paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas

68
y de los Estados.
Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de
la salud son valiosos para todos.
La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la
salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles,
constituye un peligro común.
El desarrollo saludable del niño es de importancia fundamental; la
capacidad de vivir en armonía en un mundo que cambia constantemente
es indispensable para este desarrollo.
La extensión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos
médicos, psicológicos y afines es esencial para alcanzar el más alto grado de
salud.
Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del
público son de importancia capital para el mejoramiento de la salud del
pueblo.
Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus pueblos, lo que
solo puede conseguirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales
adecuadas.
El primero de ellos, el más y para muchos quizás el único conocido, fue
adoptado como la definición de salud de la OMS, dejando los otros ocho en
el olvido.
Casi medio siglo después, sir Douglas Black, presidente del Real Colegio
de Médicos de Londres, publica, en el verano de 1980, su célebre informe
Inequalities in Health, en el que revisa las diferencias en salud entre las clases
sociales y sus posibles causas, señalando que estas desigualdades se habían
incrementado en la segunda mitad del siglo pasado.
La salud es un concepto social, más que un concepto restringido a la
biología o la medicina, y aún más, la medicina es ineludiblemente social.
En septiembre de 2000, en la ciudad de Nueva York, se reunió la Cumbre
del Milenio de Naciones Unidas, en la que participaron 191 países y 147 jefes
de Estado y de gobierno, estableciendo como metas y objetivos erradicar la
pobreza extrema y el hambre (1.300 millones de personas viven en la pobreza
absoluta, menos de 1 dólar al día); universalizar la enseñanza primaria;
lograr la igualdad entre sexos y la autonomía de las mujeres; disminuir la
mortalidad en los menores de 5 años; mejorar la salud materna; combatir el
VIH/sida, el paludismo y otras enfermedades transmisibles (tuberculosis); la
sostenibilidad del medio ambiente, y fomentar una asociación mundial para
el desarrollo.
Tres de los 8 objetivos, 8 de las 16 metas y 18 de los 48 indicadores se
relacionan directamente con la salud. Su mejoramiento es esencial para que
se avance hacia el logro de los demás objetivos de desarrollo del milenio,
decía el doctor Lee Jong-Wook, anterior director general de la OMS. La
importancia de los objetivos de desarrollo del milenio radica en la relación
existente entre ellos, puesto que se refuerzan recíprocamente en un marco
encaminado a mejorar el desarrollo humano en general.

69
 Si observamos la distribución de los problemas de salud en cualquier
población, veremos que, por norma, no suele ser aleatoria, sino que hay
grupos de personas que sufren los problemas con más frecuencia que otros.
Los determinantes de la salud que afectan a las personas de manera
individual, como la genética, la exposición a agentes microbianos, los estilos
de vida o la exposición a tóxicos ambientales, tampoco tienen en las
poblaciones humanas una distribución aleatoria, sino más bien al contrario; al
igual que la salud y la enfermedad, se concentran también más en algunos
grupos. El hecho de que la enfermedad y sus causas biológicas y
conductuales siga determinados patrones sociales nos muestra que, a su vez,
estos determinantes individuales están influenciados por determinantes
sociales, más estructurales, que operan sobre grupos de individuos
simultáneamente en nuestras sociedades. A estas fuerzas, construidas
socialmente, es a lo que llamamos determinantes sociales de la salud. «La
medicina es una ciencia social, y la política no es más que medicina a gran
escala», decía Virchow en 1848.
Los fenómenos biológicos y los sociales no ocurren en mundos ajenos ni
paralelos, literalmente; los determinantes sociales, como apunta Nancy
Krieger, impactan históricamente en la biología, corporizándose en ella. Para
Krieger, la corporización es «un concepto que se refiere literalmente a cómo
incorporamos biológicamente el mundo material y social en el que vivimos.
Desde nuestra presencia intraútero hasta nuestra muerte, un corolario de la
corporización es que ningún aspecto de nuestra biología puede entenderse
sin conocimiento de su contexto histórico de las maneras de vivir, tanto
individuales como sociales».
Si la medicina social no tiene compromiso con la acción para contribuir a
solucionar problemas de salud, su trabajo se limita a describir un catálogo de
injusticias. Existe una abundante bibliografía científica en epidemiología
social sobre cuáles son los determinantes sociales de la salud y cómo se van
construyendo hasta formar parte de la estructura de la sociedad modelando
la salud de los individuos.
La Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la
OMS ha elaborado un informe que sintetiza el conocimiento existente y
propone un marco de referencia, precisamente denominado «marco para la
acción», sobre determinantes sociales de la salud, para comprender las
relaciones entre los distintos niveles de causas de enfermedad.
Una cuestión clave es que estas fuerzas sociales que determinan nuestra
salud anteceden a los propios individuos antes de su nacimiento, y después
los envuelven y afectan durante toda su vida. Por ello, nadie puede
considerarse responsable de nacer en un determinado género, clase social o
grupo étnico; de ahí que la diversidad de estado de salud derivada de los
determinantes sociales escapa a la capacidad volitiva y de influencia de un
individuo concreto y son, por ello, injustas. A estas variaciones injustas se las
denomina desigualdades en salud. Pero no todas ellas son desigualdades; por
ejemplo, el que los hombres tengan cáncer de próstata y las mujeres no, es

70
una diferencia ligada al sexo y no una desigualdad. Sin embargo, en España,
la mortalidad general es más alta en Andalucía, Extremadura o Canarias
comparada con Navarra o Cataluña. Que un navarro viva más que un
canario no solo depende de sus elecciones individuales libremente escogidas,
sino del mayor desarrollo económico que tienen unas comunidades
autónomas comparadas con otras; esto sí es desigualdad, porque es injusto.
Dos cosas son diferentes cuando no pueden nunca llegar a ser iguales, como
una silla y una mesa; dos cosas son desiguales cuando, en igualdad de
condiciones y oportunidades, podrían llegar a tener la misma esperanza de
vida, como es el caso de los canarios y los navarros.
La CDSS de la OMS distingue una jerarquía de influencias entre los
determinantes sociales. Plantea primero los determinantes estructurales, que
se desarrollan como producto histórico de los contextos sociopolíticos y
económicos, por medio de cinco grandes fuerzas:
La gobernación.
Las políticas macroeconómicas.
Las políticas sociales (trabajo, territorio y vivienda).
El resto de las políticas públicas (especialmente educación, salud
y protección social).
Los valores sociales y culturales.
Estas fuerzas modelan en las sociedades estructuras de poder que
estratifican de manera jerárquica a las personas. Los sistemas de
estratificación social que más afectan a la salud en las sociedades
contemporáneas son la clase social, el género y la etnia, que condicionan a
través de la educación, la ocupación y el salario el acceso a recursos
materiales, conductuales y psicosociales —determinantes intermedios— que,
a su vez, determinan la salud de los individuos.
La existencia de jerarquías en las poblaciones humanas se debe a
concentraciones de poder en algunos grupos y, consecuentemente, de
desempoderamiento en otros. El poder es la capacidad —obtenida de la
colectividad, según Hanna Arendt— de influir en las acciones de los otros y
de modificar el curso de los acontecimientos. Por empoderamiento se
entiende, a su vez, las medidas de redistribución del poder favoreciendo a los
que menos tienen. Pueden distinguirse hasta cuatro tipos de poder y, por ello,
cuatro espacios para el empoderamiento: poder sobre (influencia y coerción),
poder para (organización y cambio de jerarquías existentes), poder con
(acción colectiva) y poder interior (conciencia individual).
Por último, es importante reconocer que todos los determinantes sociales
son construcciones sociales, es decir, obra humana e histórica, y como tal
pueden o bien deconstruirse, o bien construirse de otra manera más justa.
En buena medida, las desigualdades son fruto de la historia social y política
de los países.
Describiremos los sistemas que producen desigualdades en salud —la clase
social, el género, el grupo étnico y la discapacidad— y también cuál es la
situación de las desigualdades en España, planteando al final líneas de acción

71
para mitigarlas.

72
Desigualdades en salud según la
clase social
La desigualdad en salud según la clase social se refiere a las distintas
oportunidades y recursos que tienen las personas de diferentes clases sociales
para tener una vida saludable, y son las personas de las clases sociales más
desaventajadas las que presentan peor salud. Las desigualdades en salud
según la clase social son importantes debido a su gran magnitud, ya que estas
causan un exceso de casos de enfermedad y muerte superior a los debidos a
los factores de riesgo conductuales (consumo de tabaco, alcohol,
sedentarismo, etc.). Además, son desigualdades graduales, ya que afectan a
toda la población y no solo a los sectores más pobres. La bibliografía
científica pone en evidencia cómo a medida que se disminuye en la escala
social empeoran los niveles de salud. Otro aspecto que hay que tener en
cuenta es que las desigualdades están aumentando a pesar de la mejoría de
los niveles de salud medios de la población, ya que la salud de las clases
aventajadas mejora más que la salud de las clases desfavorecidas. Finalmente,
cabe señalar la adaptabilidad de la desigualdad en la salud, que significa que
las personas de clases aventajadas se benefician antes y en mayor proporción
de las intervenciones sanitarias, lo que hace que las desigualdades aumenten.
Así, por ejemplo, las personas de clases aventajadas abandonan antes el
consumo de tabaco, lo cual ha provocado mayores desigualdades entre
clases.
Los dos teóricos clásicos de la clase social fueron Karl Marx y Max Weber.
Sus marcos conceptuales se desarrollaron para ayudar a entender la sociedad
nacida de la revolución industrial y su primer capitalismo. Según Marx, las
relaciones de clase se producen a través de las relaciones sociales de
producción y, más concretamente, de la propiedad de los medios de
producción. Las dos clases sociales en las primeras etapas de la sociedad
capitalista eran la burguesía y el proletariado; la primera, propietaria de los
medios de producción, explotaba y dominaba a la segunda, que solo poseía
su fuerza de trabajo y la tenía que vender para sobrevivir. Para Marx, las
clases sociales son fuerzas sociales que transforman las sociedades a lo largo
de la historia. La aportación conceptual de Weber postula que, además de los
medios de producción, también eran importantes el poder, las diferencias
económicas, los conocimientos técnicos y las cualificaciones, el prestigio
social y la identificación con valores culturales. En este sentido, las
situaciones de clase reflejarían las distintas oportunidades vitales derivadas
del mercado y del consumo. En el siglo xx, estos marcos conceptuales han sido
revisados y actualizados para adaptar el análisis de clases y de la estructura
social a las sociedades actuales. A nivel empírico, el indicador de clase social
más utilizado en los estudios sociológicos ha sido la ocupación. Pero en salud
pública también se usan otros indicadores de posición socioeconómica, como

73
son el nivel de estudios o de ingresos.

74
Desigualdades de género y salud
El género es un concepto que hace referencia a las diferencias sociales (por
oposición a las biológicas) entre hombres y mujeres que han sido aprendidas,
cambian con el tiempo y presentan grandes variaciones, tanto entre diversas
culturas como dentro de una misma (Comisión Europea, 1998). Por lo tanto,
el género es la construcción social de las diferencias basadas en el sexo.
Atiende a las funciones, comportamientos y atributos que las sociedades
consideran apropiados para hombres y mujeres, y es importante considerarlo
porque estos determinantes sociales de género interactúan con las diferencias
biológicas de las mujeres y los hombres produciendo diferentes necesidades
en salud.
Para analizar las desigualdades de género en salud hay que tener en
cuenta que el género subyace en la base de los valores y normas sociales
(identidad social de género), pero también es un componente de la identidad
individual y un principio organizador de la estructura social (posición social
de las mujeres y los hombres) (cuadro 1-1).

Cuadro 1 - 1 Niveles de observación del sistema sexo - género

La identidad social de género o estereotipos se constituye a partir de los

patrones sociales asociados a características aparentes, corpóreas y
visibles proyectadas sobre los grupos sociales; en concreto, el de las
mujeres y los hombres. Responde a lo que se considera femenino y
masculino en una sociedad.
El género, como componente de la identidad individual, hace referencia al
sentido que las personas tienen de sí mismas frente a la identidad social, que
son las categorizaciones de las personas efectuadas por los otros.
El género es un principio organizador de la estructura social mediante el
cual las actividades de mujeres y hombres en una sociedad están
segregadas en función de su sexo. Aquí nos encontramos con la división
sexual del trabajo, la cual debe entenderse no solo como un reparto de
tareas, sino también como un indicador (y producto) de las desigualdades
sociales entre sexos. En este nivel de observación se incluyen los estudios
sobre la posición de las mujeres y los hombres en las sociedades, el acceso
a los recursos y la distribución de estos. Se incluyen los análisis que
consideran el género como un criterio de estratificación social, como los
relacionados con el trabajo reproductivo (cuidados y doméstico) y
remunerado, la doble jornada o la segregación del mercado laboral.
Destacan tres escenarios en los que hay un reparto de tareas por sexo,
mediante los que se pueden observar los efectos de la división sexual del
trabajo: vida familiar-doméstica-personal o privada, vida profesional
laboral o pública, e interacción de ambas vidas, con sus implicaciones en la

75
 distribución del tiempo y la sobrecarga de trabajo.

El género, tanto como la clase social, es un mediador de exposiciones a

diferentes riesgos materiales y conductuales. Tanto es así que, generalmente,
la clase social se expresa con enfoque de género, en la medida que la
identidad de este (lo femenino y lo masculino) marca diferencias en cómo
mujeres y hombres viven sus posiciones de clase, aunque también la clase
social influye en el modo en que ambos sexos viven su condición de género.
Por ejemplo, respecto a la división sexual/de género del trabajo, los hombres
han estado tradicionalmente más expuestos a accidentes y lesiones en la
industria (minería, ingeniería, construcción), como consecuencia de los
trabajos manuales. Por el contrario, las mujeres con mayor frecuencia, por sus
condiciones de vida, derivan en problemas relacionados con ambientes
domésticos pobres, con grandes responsabilidades en la crianza de los hijos y
escaso nivel de apoyo social. La evidencia de estos diferentes patrones de
género sugiere que la posición de subordinación de las mujeres en casa y en
el lugar de trabajo puede ser la clave para comprender tanto las bajas tasas de
mortalidad en mujeres como sus altas tasas de morbilidad por problemas de
salud emocional y mental. En todo caso, la creación y persistencia de las
desigualdades en la salud de las mujeres y los hombres deben ser puestas en
contexto, pues difieren a lo largo del tiempo y entre sociedades en función de
las variaciones históricas y culturales de los roles de género y sus relaciones.
En los países desarrollados mueren más hombres que mujeres, y por la
mayoría de las causas de muerte; sin embargo, la morbilidad es mayor en
mujeres, y la mayor esperanza de vida las aboca al fenómeno de la
longevidad minusválida con mayor frecuencia que a los hombres.
La hipótesis de la «modernización de los roles de género» propone que los
aspectos fundamentales de los tradicionales roles de género continúan
influyendo en las actividades de los hombres y las mujeres, pero
interactuando con variables actuales producidas por los cambios recientes en
el contexto económico, cultural y material de ambos sexos, lo cual resulta en
una reducción sustancial de las diferencias entre ambos en ciertas actividades
que influyen en la salud. El tradicional papel de cuidadora de la familia de las
mujeres continúa siendo importante, pero hay una tendencia a cuidar menos
directamente a los niños e implicarse en las tareas domésticas, y a
incrementar el empleo para obtener más recursos financieros, lo que va a
suponer una doble carga de trabajo para las mujeres. De igual forma, el
tradicional papel de los hombres en ganar dinero continúa siendo
importante, y en la mayoría de los países desarrollados (no tanto en España)
se ha incrementado su dedicación a ciertas tareas reproductivas.
Una predicción específica es que las mujeres, con más probabilidad,
adoptan conductas saludables compatibles con aspectos fundamentales de los
roles tradicionales de la mujer. Por ejemplo, el que la mujer conduzca cumple
con muchas funciones para la familia. Por lo tanto, esta hipótesis predice un
incremento en el número de conductoras y un descenso en las diferencias

76
entre ambos sexos en la conducción. Por contraste, beber con intensidad
puede interferir con la capacidad de las mujeres para desarrollar sus
tradicionales responsabilidades de cuidadora de los niños y autocontrol, y,
en consecuencia, no se espera que las mujeres adopten esta conducta, lo que
implica que las diferencias entre ambos sexos en la ingesta de alcohol no
disminuyan. Alternativamente, dado que los padres que viven con los hijos
suelen prevenir conductas de riesgo, ciertos cambios actuales, como el
incremento en la proporción de hombres que no viven con sus hijos, pueden
incrementar las conductas de riesgo de los hombres, y todo ello puede
resultar en un incremento de las diferencias por sexo en las mismas.

77
Desigualdades en salud según el grupo
étnico
La construcción de diferencias étnicas es la base de divisiones sociales y
prácticas discriminatorias en muchas sociedades. Es importante darse cuenta de
que la etnia es una categoría social y no biológica, como sugieren las ideologías
esencialistas. Por «grupo étnico» entendemos a personas que comparten una
herencia cultural y, a veces, ancestros comunes. La discriminación se produce
cuando un grupo se define a sí mismo y a los otros por la posesión de caracteres
arbitrarios (color de la piel), dominándolos y obteniendo por ello beneficio. En
las sociedades en que existe discriminación étnica, las personas pertenecientes a
grupos marginados ven afectados su estatus y sus oportunidades durante toda
su trayectoria vital. Esto modela formas de educación, ocupación y nivel de
ingresos que afectan a su estado de salud. En Australia, por ejemplo, la
esperanza de vida de los aborígenes es 20 años inferior a la de los australianos
no aborígenes.
La discriminación es el rechazo o exclusión perpetrado por un individuo o
grupo contra otros a partir de la consideración o valoración peyorativa de
ciertas diferencias entre las que se encuentra, entre otras posibles, el nivel
socioeconómico, el género, la etnia, la nacionalidad, la opción religiosa, la
orientación sexual o la discapacidad. Este fenómeno no solo refleja creencias
o tratos negativos contra las personas o grupos discriminados, sino también
acciones de dominación u opresión como parte del ejercicio de poder en la
jerarquía social.
Desde la perspectiva de quien emite o fomenta la discriminación, pueden
distinguirse los siguientes tipos: a) la discriminación individual es la que se
da por parte de un individuo contra otro(s); b) la discriminación estructural es
aquella que refleja las diferentes formas o vías de discriminación que se dan
entre los grupos que forman la estructura social, y c) la discriminación
institucional es la que está relacionada con la puesta en marcha de políticas y
acciones por parte de las instituciones que tendrían efectos discriminatorios
en determinados grupos.
La desigualdad y la inequidad social son una forma de discriminación de
aquellos colectivos más desfavorecidos o en una peor posición
socioeconómica y política. Por otra parte, la discriminación genera
desigualdad y marginación en los grupos afectados, impidiendo el desarrollo
de los derechos humanos. Un creciente número de estudios ha demostrado
los efectos de la discriminación en la salud física y psíquica de las personas, y
grupos que han reconocido el haberla percibido en algún momento de su
vida o de forma permanente.
Una cuestión que tiene relevancia en cuanto a la discriminación por grupo
étnico es que en España el proceso inmigratorio se ha vivido recientemente
y con rapidez. Los factores internos que han motivado la inmigración siguen

78
activos. Algunos de los factores principales son el crecimiento rápido de la
economía, alto peso de la economía informal (sobre todo en la agricultura, la
hostelería, las empleadas del hogar y la construcción), la cercanía geográfica
(norte de África) y cultural (Latinoamérica), la expansión urbanística (que
atrae residentes extranjeros para habitarlas e inmigrantes económicos para
construirlas) o la ampliación de la Unión Europea (sobre todo, Polonia,
Rumanía y Bulgaria). La población española arrastra prejuicios racistas
contra diferentes colectivos. Entre los más perjudicados por el racismo están
los árabes y musulmanes (frecuentemente confundidos) y los gitanos (los
autóctonos y los rumanos), aunque todos los colectivos son susceptibles de
sufrir xenofobia, racismo o discriminación. Estos estereotipos, prejuicios y
prácticas racistas pueden transferirse a la práctica profesional y al
funcionamiento del sistema de salud.

79
Desigualdad y discapacidad
Un 9% de la población española tiene alguna discapacidad, esto es,
alrededor de 3,5 millones de personas. Las personas con discapacidad no
constituyen un grupo homogéneo. Así, no es lo mismo ser una persona
sorda prelocutiva (niños que nacen con sordera) que poslocutiva (como los
ancianos, mayoritariamente), ni es lo mismo ser niño(a) sordo(a) hijo(a) de
padres sordos que de padres oyentes.
Las discapacidades son físicas, sensoriales e intelectuales, generalmente
aumentan con la edad, y más de la mitad de ellas las experimentan las
mujeres (58%). En la niñez no hay diferencias por sexo, pero de los 6 a los 44
años el número de hombres con discapacidad supera al de mujeres en un
32%, y a partir de los 45 años el número de mujeres supera al de los hombres
en un 60%. No obstante, las tasas tienden a igualarse a edades muy
avanzadas. Hay otros factores, como la clase social, la etnia y el género, que
son importantes para determinar cómo viven las personas con discapacidad
sus experiencias vitales, como su historia laboral, sexual o la relación con los
servicios institucionales sanitarios y sociales.
Parte de la autonomía de las personas con discapacidades se reduce, pero
no provoca necesariamente dependencia ni mala calidad de vida. De hecho,
no toda deficiencia comporta necesariamente una discapacidad, ni toda
persona con deficiencias o discapacidades debe encontrarse forzosamente en
una situación de desventaja definible como minusvalía. Dependiendo del
equilibrio entre la experiencia personal y la responsabilidad social, la
autonomía se verá más o menos afectada. Las relaciones familiares y sociales
y las instituciones sanitarias y sociales influyen en los requisitos para una
vida independiente, como son tener la oportunidad de elección y control de
la ayuda que necesitan y un trato digno. Por ejemplo, solo el 25% de las
personas ciegas totales se declararon minusválidas respecto a cuestiones
económicas. Además, las nuevas tecnologías de apoyo han venido a ayudar
sustancialmente a las personas con discapacidades físicas y sensoriales.
Los objetivos institucionales y de sus profesionales para con las personas con
discapacidad se centran en favorecer la igualdad de oportunidades, mejorar su
estatus y contribuir a que mejoren su calidad de vida y desarrollen sus
potenciales en relación con la salud. Los médicos suelen centrarse en la
minusvalía funcional y en inferir sobre su capacidad y competencia, pero
configuran la vida y las oportunidades de las personas con discapacidad mucho
más, en la medida que valoren o no barreras a veces más importantes, como las
ambientales, las económicas y de actitudes. Por ejemplo, en ocasiones, algunos
profesionales tienden a ocultar información a las personas con discapacidad, o a
atribuir todos los problemas de salud a la discapacidad, o a opinar sobre la
factibilidad de trabajar, sin considerar que su opinión será un factor decisivo
para la vida de la persona, o a recomendar a mujeres con discapacidad motora
no quedar embarazadas pese a su deseo de tener hijos.

80
En muchas ocasiones, dependiendo de la disposición de los médicos a
reconocer los derechos de quienes tienen dificultad de aprendizaje a decidir y
elegir con relación a su propia vida, tenderán a fiarse más de las ideas y
opiniones de los padres, y a no hacer esfuerzos de comunicación de manera
fácilmente inteligible para que sean las personas con la discapacidad quienes
decidan respecto a los consejos y tratamientos que se les oferta. Esto les
sucede a las personas sordas prelocutivas, cuyo nivel de inteligencia es
normal.
La falta de planificación de recursos para los servicios sanitarios puede
impedir el acceso a información fundamental o incluso lesionar el derecho a
la intimidad, como sucede con las personas ciegas si se utilizan
exclusivamente materiales impresos. Pero también pueden producir
problemas de intimidad y confidencialidad, como sucede con las personas
sordas, si solo cuentan con la interpretación de la lengua de signos que
puedan hacer sus familiares. Esta situación puede llevar a las adolescentes
sordas a no solicitar anticonceptivos a su médico si no disponen de un
intérprete titulado de lengua de signos, cuya práctica dependa de la
aplicación de un código deontológico.

81
Desigualdades sociales en salud en
España
En España, el estudio de las desigualdades sociales en salud es mucho más
reciente que en los países anglosajones, aunque la investigación ha
aumentado en las dos últimas décadas. El año 1996, Vicente Navarro y Joan
Benach publicaron Las desigualdades sociales en salud en España, primer informe
que describía en profundidad las desigualdades socioeconómicas en salud,
proponiendo políticas específicas para reducirlas. Pero cuando el informe
salió a la luz pública, el gobierno no puso en marcha ninguna de las
recomendaciones específicas. Otro informe que hay que destacar es el
informe de 2004 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración
Sanitaria (SESPAS) sobre La salud pública en España desde la perspectiva de
género y clase social, que revisaba de nuevo la situación de las desigualdades
en nuestro país. Pocos informes existen sobre las desigualdades en las
comunidades autónomas; entre ellos podemos señalar los llevados a cabo en
Cataluña, en Euskadi y el primer informe de desigualdades de Andalucía. En
los informes catalanes Les desigualtats en salut a Catalunya y Evolució de les
desigualtats en salut a Catalunya se revisa el estado de la cuestión
aprovechando los datos de las encuestas de salud de Cataluña de 1994 y 2002,
y en ellos se señala que las desigualdades permanecen estables entre ambos
períodos.
A continuación, vamos a destacar algunos ejemplos en el ámbito nacional.
Los estudios que analizan las desigualdades en áreas geográficas son
enormemente relevantes ya que muestran zonas susceptibles de
intervención. En este sentido, las desigualdades en mortalidad se manifiestan
en forma de un gradiente geográfico que va desde el nordeste al sudoeste de
España en una línea diagonal que cruza desde Lugo hasta Alicante. Además,
este exceso de mortalidad en forma de un gradiente se asocia con la
desigualdad social. Si las áreas más deprimidas tuvieran indicadores de
mortalidad equivalentes a las áreas más ricas, cada año podría evitarse la
muerte de más de 35.000 personas en España. El mayor número de áreas de
«elevado riesgo» se concentra en Andalucía, Extremadura, Canarias, Murcia
o Castilla la Mancha. Por otro lado, existen numerosos estudios que han
mostrado las desigualdades en salud en los territorios urbanos. Sobre todo en
Barcelona, pero también en otras ciudades (Madrid, Valencia, Alicante,
Bilbao y Sevilla) se han descrito desigualdades en salud en las áreas
pequeñas, siendo los barrios marginales donde se detectan los peores
indicadores socioeconómicos y de salud, como, por ejemplo, las altas tasas
del sida, la tuberculosis y la sobredosis de drogas.
Otros ejemplos de la gran magnitud existente en las desigualdades en salud
pueden ilustrarse mediante los estudios de base individual que utilizan las
encuestas de salud. Si se analiza la información de varias encuestas

82
sucesivas, podemos estimar las tendencias de las desigualdades. Cabe destacar
el informe del Observatorio de Salud de la Mujer y del SNS de 2005, que analiza
las desigualdades según la clase social y el género en la salud percibida, en los
estilos de vida y en la utilización de servicios sanitarios en las comunidades
autónomas en 1993 y 2003 utilizando los datos de cinco encuestas de salud por
entrevista. El informe pone en evidencia cómo las mujeres y las personas de
clases menos privilegiadas presentan mayores prevalencias de un mal estado de
salud percibido, de limitación en la actividad habitual debido a problemas de
salud, y de trastornos crónicos que los hombres y las personas de clases más
privilegiadas. Además, tanto el género como la clase social son importantes
determinantes de los estilos de vida relacionados con la salud: el consumo de
tabaco y de alcohol han experimentado un cambio de patrón en los últimos
años, de manera que estos hábitos comenzaron a ser más frecuentes en los
hombres y en las personas de clases más privilegiadas, y cuando estos empiezan
a abandonar estos hábitos, los adoptan las mujeres y las personas de clases
menos privilegiadas.
Los estudios de desigualdades en salud según la clase social se han
realizado mayoritariamente en poblaciones masculinas, mientras a las
mujeres se las ha investigado según los roles familiares que desempeñan
(esposa, madre, etc.). Por ello, con frecuencia, los estudios de desigualdades
en salud según el género se han realizado de forma paralela a los estudios de
desigualdades según la clase social, sin que exista una visión que integre a
ambas líneas de trabajo. Recientemente, algunos autores y autoras han
empezado a tener en cuenta simultáneamente los ejes de desigualdad de
género y clase social. Son fundamentalmente estudios que analizan la salud
de mujeres y hombres según la clase social, teniendo en cuenta distintos
grupos de análisis en función de la situación laboral, los trabajos realizados,
el estado civil o las demandas familiares.

83
Políticas para disminuir las desigualdades
en salud
Las políticas específicas para disminuir las desigualdades en salud en nuestro
país son prácticamente inexistentes. El informe SESPAS del año 2004 incluyó
dos trabajos que revisaban tanto las políticas públicas como las
intervenciones más concretas para disminuir las desigualdades en salud
dentro del Estado español. El primer trabajo ponía en evidencia cómo el
gasto en protección social en nuestro país durante los años 1991-2000 era muy
inferior al de los países de la Unión Europea de los 15, hecho que se traducía
en todos los capítulos del gasto social (sanidad, familia, supervivencia,
invalidez y vejez). El segundo trabajo describía y valoraba las intervenciones
sobre desigualdades en salud llevadas a cabo por las administraciones,
fundaciones y ONG poniendo sobre la mesa la escasez de políticas y
programas. En Barcelona hay algunas intervenciones municipales dirigidas a
reducir las desigualdades en salud que se podrían considerar muestras de
buena práctica en nuestro país. Han estado dirigidas a disminuir la
mortalidad infantil en un área con privación socioeconómica y también a
controlar la tuberculosis, el sida o el abuso de drogas por parte de personas
de áreas desfavorecidas.
En noviembre de 2008, a petición de la Dirección General de Salud Pública
y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social, se constituyó la
Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España con el
cometido de elaborar una propuesta de medidas de intervención para
disminuir las desigualdades en salud. Las recomendaciones evidencian que
esta reducción no es posible sin un compromiso para impulsar la salud y la
equidad en todas las políticas y para avanzar hacia una sociedad más justa.
El grupo propuso 166 recomendaciones, divididas en 14 áreas y
ordenadas por prioridad, y ninguna de ellas se ha puesto en práctica en
España ni la comisión ha vuelto a reunirse desde que en mayo de 2010
entregó al Ministerio su informe.

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