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Julian David Cifuentes

Este documento es una pre-autorización de servicios médicos para Julian David CIFUENTES MOTTA de 40 años. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en urología en la clínica UROBOSQUE SEDE NORTE solicitada por la clínica CAFAM CALLE 51 CAS. La pre-autorización es válida por 90 días a partir del 22 de junio de 2022.

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JULIAN DAVID CIFUENTES MOTTA
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© © All Rights Reserved
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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 12/05/2022 16:10:53 No. Solicitud: NO REPORTADO


Preautorizada el: 22/06/2022 16:12:44 No. Pre-Autorización: (POS) 263-88151591
Impresa el: 22/06/2022 16:12:49 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.80185252 CIFUENTES MOTTA JULIAN DAVID

Edad: 40.4.4 Fecha Nacimiento: 18/02/1982 Típo afiliado: COTIZANTE (A)


Dirección Afiliado: CALLE 59 A NRO 86 A 35 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3111759 Teléfono celular afiliado: 3225818639
Correo electrónico: [email protected]

Solicitado por : CAFAM CALLE 51 CAS

Nit: 860013570 - 3 Código:


Dirección: KR 15 51 35 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: QUIROGA GOMEZ, DIANA GABRIELA

Remitido a : UROBOSQUE SEDE NORTE

Nit: 830058292 - 5 Código: 110010369401


Dirección: CL 134 # 7 - 83 TORRE 3 PISO 6 CONSULTORIO 361Departamento: DISTRITO CAPITAL (11)
ED ALTOS DEL BOSQUE Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 6482254

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-890294 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA 890294

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,700

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.


Autorizador:
Autorizador: ADELA SUSANA RAMOS REYES
Cargo o Actividad: AUXILIAR INTEGRAL DE AUTORIZACIONES

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 263-88151591


CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: ADELA SUSANA RAMOS REYES

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