TERAPIA COGNITIVA DE LAS DROGODEPENDENCIAS

En este capítulo se muestra el escenario para la terapia de conducta del abuso de sustancias.
Empezaremos con una visión general de las sustancias psicoactivas y el abuso de las misma,
revisaremos brevemente la historia de la utilización de dichas sustancias más utilizadas
comúnmente y de la que más se abusa, se discute los modelos cognitivos para comprender el
abuso de sustancias y su recaída y chequearemos los métodos más tradicionales, para el
tratamiento del abuso de sustancias.

Uno de cada diez adultos en este país tiene problemas graves con el alcohol (Instituto de
Medicina, IOM, 1987) Uno de cada cuatro es adicto a la nicotina (Centros para el Control de
Enfermedades, CDC, 1991a). Uno de cada 35 americanos de más de doce años abusa de drogas
ilegales (IOM, 1990a). De 434.000 personas en este país morían cada año como resultado de
fumar tabaco y muchos miles de personas más mueren también como resultado del alcoholismo
(IOM, 1987), y/o del abuso de sustancias ilegales (ION, 1999a).

ANTECEDENTES: SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y ABUSO DE LAS MISMAS

Las sustancias psicoactivas son productos químicos que afectan el sistema nervioso central,
alterando el pensamiento, su estado de ánimo y/o sus conductas. Según el DSM-III-R; La APA
describe 10 categorías de SP: Alcohol, anfetaminas, cannabis, cocaína, alucinógenos,
inhalantes, nicotina, opiáceos, fenciclidina y sedativas.

Abuso: se define como un patrón disfuncional de utilización de sustancias psicoactivas.

Dependencias: Incapacidad de control de consumo.

Se considera como problemático y que requiere de intervención, si acaba generando

consecuencias adversas en diferentes factores de su vida.

HISTORIA DE LA UTILIZACIÓN DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

A nivel individual, han proporcionado estimulación, liberación tanto de los estados

emocionales adversos como de los síntomas físicos indeseables.A nivel social, las SP han
facilitado los rituales religiosos, ceremonias, y han tenido finalidades médicas. La utilización
del opio en China y en Egipto. En la India se cita la marihuana. Los mayas, aztecas e incas las
drogas en sus medicinas y rituales, se pueden evidenciar en sus estatuas y dibujos de sus
edificios y cerámicas. La utilización del alcohol se remonta a tiempos del paleolítico y la
civilización mesopotámica ofreció una de las primeras descripciones clínicas de intoxicación y
curación de la resaca.

LAS DROGAS MÁS UTILIZADAS

ALCOHOL

Es una sustancia química, un brebaje y una droga que modifica intensamente el funcionamiento
del sistema nervioso. El 10% de americanos tienen serios problemas con la bebida, un 60% son
bebedores ligth o moderados y un 30% de adultos no consumen alcohol. Sin embargo, un 81%
son hospitalizados por trastorno de abuso de sustancias. El porcentaje de hombres es mayor que
el de las mujeres. El alcohol actúa como un analgésico general, interfiriendo sutilmente con
algunas funciones como el pensamiento, razonamiento o el juicio (Miller y Muñoz, 1976).Un
30% de los suicidios está relacionado con el alcohol (IOM, 1987). Crímenes violentos como no
violentos se cometen bajo la influencia del alcohol.

DROGAS ILEGALES

De 14 millones de personas consumen drogas ilegales cada mes. Entre crímenes, tráfico ilícito
de drogas se han reportado que ha habido pérdidas de miles de dólares y millones de dólares.
La marihuana presenta un efecto general sedativo y dependiendo de la persona que lo
consuman sus efectos son variados. La cocaína es un potente estimulante del SNC, que produce
euforia, alerta y sensación de bienestar. También disminuye la ansiedad y las inhibiciones
sociales incrementando la energía, la autoestima y la sexualidad.

LOS OPIÁCEOS

Incluye la heroína, la metadona y la codeína, las drogas de este tipo produce euforia, relajación
y mejora el estado de ánimo, reduce el dolor, la ansiedad, la agresión y el impulso sexual; son
consideradas altamente adictivas.

NICOTINA

Es la causa de muerte simple más fácil de evitar, se considera que unas 434 000 personas
murieron en 1998 debido al consumo de cigarros.

ABUSO DE SUSTANCIAS MÚLTIPLES

Las personas que abusan de esta sustancia lo más probable que consuman simultáneamente de
otra sustancia.
La terapia cognitiva comprende de la conceptualización del caso, definida como la evaluación y
la integración de la información histórica, el diagnóstico psiquiátrico, el perfil cognitivo y
otros.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

El abuso de sustancia y su dependencia se caracterizan tanto por su remisión como por su

recaída. En un estudio, la heroína, la nicotina y el alcohol se asociaban de forma similar por sus
altas tasas y patrones de recaídas.

Los especialistas se han centrado en desarrollar y evaluar modelos más exhaustivos de la

adicción que incluyan todas las sustancias psicoactivas, al igual que el juego o la ingesta de
comida compulsiva.

MODELOS DE ADICCIÓN

Modelos teóricos se han desarrollado para poder explicar las conductas adictivas. La tendencia
dominante entre los expertos es hacia el desarrollo de modelos exhaustivos que apliquen todas
las adicciones.

¿POR QUÉ LAS PERSONAS UTILIZAN DROGAS (Y/O EL ALCOHOL)?

Algunos individuos son «generalistas» y utilizan gran variedad de sustancias adictivas casi de
forma aleatoria o en función de su disponibilidad. Otros son «especialistas» y la elección que
realizan de la droga dependerá de sus propiedades.

Por ejemplo, la cocaína puede ser utilizada por sus propiedades estimulantes «excitación». De
igual forma, las anfetaminas pueden ser utilizadas como energetizantes psíquicos. Por contra,
los barbitúricos, las benzodiazepinas y el alcohol tal vez se prefieran por su efecto relajante, así
como por su presunta liberación de inhibiciones. Los alucinógenos son atractivos para
determinadas personas porque alivian el aburrimiento y «expanden la conciencia».

¿POR QUÉ NO SE DEJA DE TOMAR DROGAS O ALCOHOL SI CREA

PROBLEMAS?

Uno de los obstáculos principales es la red de creencias disfuncionales que se centran alrededor
de las drogas y el alcohol. Ejemplo de estas creencias: «No puedo ser feliz a menos que
consuma», «Tengo más control cuando he tomado unas copas». Una persona que está
considerando acabar con el consumo de drogas o alcohol, tiende a sentirse cansada y ansiosa.
Dejar de confiar en las drogas o el alcohol se considera como una privación de la satisfacción y
el consuelo.

Otro conjunto de creencias se centra alrededor de la sensación de indefensión con respecto a la

capacidad de controlar el craving: «El craving es demasiado fuerte», «No tengo capacidad para
poder parar», o «Incluso si fuera capaz de parar, no haría más que empezar de nuevo».

Por qué las personas necesitan ayuda

• En el estadio precontemplativo, ni siquiera se dan cuenta de que tienen un problema (o

bien consideran que la utilización de las drogas es más importante que los problemas
que causan).

• En el estadio contemplativo, les gustaría considerar sus problemas, pero todavía es poco
probable que lo dejen por sí mismos.

• Los individuos que están en el estadio de preparación intentan tomar medidas para dejar
la droga o la bebida, pero no están seguros de ser capaces de seguir así.

• En el estadio de acción, los pacientes demuestran conductualmente una disminución en

sus conductas de utilización de drogas y una modificación terapéutica en sus creencias
acerca de tomar drogas.

Aquellos que son capaces de llegar con éxito al estadio de mantenimiento, ya han hecho
grandes progresos para poder estar libres de la droga y del alcohol.

Algunos consumidores han sido arrestados por «robar» o bien por posesión, y son remitidos a
consulta por la justicia. Otros ven cómo sus vidas se van deteriorando como resultado de las
consecuencias psicológicas, financieras e interpersonales de tomar drogas o beber. Otros vienen
presionados por los amigos o la familia.

En el momento en que estos pacientes son etiquetados por abuso de sustancias, adictos o
alcohólicos, ya han alcanzado un deterioro importante en cuanto a alguno de estos aspectos o
combinación de los mismos: salud, adaptación social, trabajo y estatus económico, y bienestar
psicológico.

Dadas las consecuencias del consumo sostenido de drogas, es importante considerar el

problema en términos de las dimensiones sociológica, interpersonal y psicológica, y no tan sólo
en la estrictamente farmacológica, que atiende a las propiedades de la droga.
¿CÓMO PUEDE AYUDAR LA TERAPIA COGNITIVA?

El abordaje que se realiza a un paciente determinado se deriva de una conceptualización

minuciosa del caso particular. A su vez, la formulación específica del caso se basa en el modelo
cognitivo de ese trastorno. La conceptualización completa del caso, en los primeros estadios del
tratamiento, que incluye las relaciones que existen entre los patrones de vida tempranos con los
problemas actuales, diferencia la terapia cognitiva de alguna de las otras formas de terapia.

El abordaje que se realiza consiste en:

a) suponer un trabajo de colaboración terapeuta-paciente (basado en la confianza);

b) activo;

c) basado en gran parte en preguntas abiertas, y

d) altamente estructurado y centrado.

Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva es ayudar al paciente de dos formas:

a) Reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos de consumir droga mediante la

refutación de las creencias subyacentes, y

b) Enseñar al paciente técnicas específicas a fin de controlar y manejar sus impulsos.

LA TERAPIA COGNITIVA SE LLEVA A CABO DE VARIAS FORMAS

Las técnicas que utiliza el terapeuta incluyen una evaluación minuciosa de las ventajas y
desventajas a corto y largo plazo de consumir drogas: el análisis de coste y beneficios. También
trabajan conjuntamente para estructurar la vida del paciente de forma que pueda disponer de
otras fuentes de placer. La asertividad puede ayudarles cuando otras personas les presionan
para que consuman. El hecho de que rechacen dicho ofrecimiento puede establecer un nuevo
significado, es decir que sean capaces de defenderse por sí mismos. Una de las principales
características de la terapia cognitiva es utilizar el «interrogatorio socrático». Haciendo
preguntas con mucha habilidad.

El fenómeno de la adicción

CRAVING E IMPULSOS

El craving representa un deseo muy intenso por una experiencia concreta de algún tipo, como,
por ejemplo, de comer, relajarse al fumar, o la satisfacción que produce el sexo. La realización
del deseo se alcanza con la consumación, y el medio de conseguirlo es el acto consumatorio.
Cuando no se puede conseguir alguna forma de consumación, el individuo debe buscar alguna
otra forma parecida de consumación. Por ejemplo, si ante el deseo de afecto no existe una
posible satisfacción inmediata, en su lugar, una persona puede saborear un caramelo o beber
una cerveza. Un impulso es la consecuencia instrumental del craving. Una persona desea
experimentar un «subidón» o aliviar su malestar, y siente un impulso irrefrenable de actuar para
obtener esta experiencia. Los impulsos pueden ser considerados como compulsiones cuando el
individuo se siente incapaz de resistirse a ellos. Por tanto, un impulso puede estar instigado por
un sentimiento o estado desagradable (como la ira o la ansiedad) o bien la anticipación de un
acontecimiento estresante o desagradable. El objetivo último del impulso es reducir el estado
que lo ha instigado, ya sea un craving de excitación o el deseo de relajación.

Las creencias disfuncionales juegan un papel importante en la generación de los impulsos. Las
creencias ayudan a formar las expectativas que moldean los impulsos. Por ejemplo, un paciente
con un problema de bebida serio tiene las siguientes creencias: «Si soy “divertido y agradable”
recibiré muchos elogios» y «Si tomo una bebida seré más divertido».

Las expectativas de los alcohólicos se pueden agrupar en 5 factores: la bebida

a) transformará las experiencia de manera positiva;

b) aumentará el placer social y físico;

c) mejorará las relaciones sexuales y la satisfacción;

d) incrementará el poder y la agresividad, y

e) disminuirá la tensión.

Muchas personas adictas simplemente no han desarrollado las habilidades que se requieren para
controlar la tentación. Estas técnicas se pueden practicar en el gabinete del terapeuta. El
procedimiento básico consiste en reproducir las condiciones estimulantes que provocan el
craving y entonces repasar conductas de control a medida que el deseo se va estimulando. Por
ejemplo, el paciente es instado a imaginar una situación en el que se le ofrece cocaína crack.
Entonces imagina formas mediante las cuales podría rechazar la oferta de consumir. Se puede
imaginar qué hará cuando aparezca el craving: divertirse llamando a un amigo, implicarse en
alguna actividad placentera o leer una tarjeta, donde se detallan una serie de respuestas
racionales y cogniciones relacionadas con el craving de consumir
CREENCIAS ADICTIVAS

Las creencias adictivas deben ser consideradas como un conjunto de ideas centradas alrededor
de la búsqueda de placer, resolución de problemas, alivio y escape.

Entre las ideas disfuncionales están:

a) la creencia de que uno necesita la sustancia si tiene que mantener el equilibrio psicológico y
emocional;

b) la expectativa de que la sustancia mejorará el funcionamiento social e intelectual;

c) la expectativa de que se encontrará placer y excitación utilizándola;

d) la creencia de que la droga energetizará al individuo y le dará más fuerza y poder;

e) la expectativa de que la droga calmará el dolor;

f) el supuesto deque la droga aliviará el aburrimiento, la ansiedad, la tensión y la depresión, y

g) la convicción de que a menos que se haga algo para satisfacer el craving o para neutralizar la
angustia.

De acuerdo con la perspectiva cognitiva, la forma en que las personas interpretan determinadas
situaciones influye en sus sentimientos, motivaciones y acciones. Sus interpretaciones, a su vez,
se modelan de distintas formas por las creencias pertinentes que se activan en estas situaciones.

Las creencias también moldean las reacciones de los individuos ante las sensaciones
fisiológicas asociadas con la ansiedad y el craving (Beck, Emery y Greenberg, 1985). Las
creencias como «No puedo tolerar la ansiedad» o «Debería ceder ante este apetito» pueden
influir en las reacciones de las personas ante estas sensaciones.

DISTINTOS NIVELES DE CREENCIAS

Existían distintos niveles en las creencias que subyacían a la conducta adictiva:

a) La creencia básica y más general de que estaba «atrapado» en un ambiente nocivo.

b) Su creencia de que la única forma de escapar de este ambiente y de sus sentimientos

desagradables era tomando drogas
c) La creencia de que «necesitaba» drogas para aliviar cualquier sentimiento desagradable.

A estas creencias básicas asociadas con las drogas cabría añadir otra creencia básica: que no
pertenecía y no era aceptado como miembro de su grupo de compañeros.

Este conjunto de creencias hizo que Les fuera más vulnerable a la conducta adictiva; es decir,
motivó que cayera en un impulso compulsivo, para aliviar su angustia mediante el consumo de
drogas.

DISTINTOS NIVELES DE CREENCIAS

El primer grupo de creencias nucleares disfuncionales tiene que ver con la supervivencia
personal, el logro o la motivación por conseguir determinadas cosas, la libertad y la autonomía.

El segundo grupo de creencias disfunciona1es tiene que ver con la vinculación con otros
individuos o con un grupo. Esta clase de creencias se relaciona con lo queridos o aceptados que
son. Las distintas permutaciones de estas creencias centrales o nucleares pueden ser de la
siguiente forma: «No soy querido ni deseado, soy indeseable y repulsivo, me rechazan, soy
diferente y tengo defectos socialmente hablando».

Moorey 1989, Sin embargo, dependiendo del estado de ánimo del paciente en ese momento y
de su autocontrol, el grado de riesgo de una situación variará considerablemente de un
momento a otro. Es decir, una situación que se ha podido manejar en un momento puede ser
suficientemente estimulante para provocar la utilización de la droga en otro momento.