Acceso Endodóntico

Clase Dra. Galleguillos

El acceso endodóntico es la primera etapa dela terapia endodóntica, corresponde

a formar una cavidad de forma expulsiva y penetrante a la cámara pulpar
Es geométricamente prediseñada, su forma final es dictada por anatomía de
cámara pulpar, cuando haya disatrofia pulpar por ejemplo, la cámara pulpar será
distinta a un diente permeable con cámara amplia.

Objetivos del acceso endodóntico:

 Permitir remoción completa del contenido cameral : Hay que eliminar

toda la pulpa ya sea una pulpa necrótica o vital por irrigación, o eliminar de
un diente el relleno endodóntico.
 Permitir visión directa o indirecta en cámara pulpar y entrada de
canales de radicular: Directa o indirecta ya que hay distintos accesos
endodóntico y depende el acceso si veré directa o indirectamente tambien
 Facilitar la introducción de instrumento a los canales radiculares: en
canales muy curvos, si meto una lima convencional puedo fracturarla , por
lo que debo permitir un acceso en línea recta al SCR , para evitar una zona
de presión y tensión en el instrumento, en la zona coronal el instrumento
sufre estrés y se puede fracturar. Hay algunos instrumentos mecanizados
capaces de aguantar la curvatura.
 Permitir lo posible en la línea recta hacia la zona apical.

Para entender como hacer el acceso endodóntico,

debemos tener claro el concepto de :

A) Dentina Pericervical : Es un área de dentina

que corresponde 4 mm hacia coronal y 4 mm
apical del hueso crestal, se considera
fundamental para resistencia a fractura .
Cuando uno dice que se le fracturo un diente
por endodoncia, generalmente, es porque se
dañó mucho la dentina pericervical.

Hay distintos tipos de accesos imagen D, tradicional o tipo zumo, permite

acceso recto hacia la entrada de conductos a expensa de dentina pericervical,
Este es un acceso con paredes divergentes hacia oclusal, y realiza se
destechamiento completo de los cuernos pulpares , es un acceso grande, donde
veremos con visión directa la entrada de los conductos radiculares MORADO
B imagen, de acceso mínimamente
invasivo o conservadores,a
diferencia del tradicional las paredes
no son tan divergentes hacia oclusal, y
se pincelan cuernos pulpares, sin
eliminarlos del todo, con eso se
conserva más dentina pericervical.
Deberiamos usar magnificación
VERDE

C ultra conservadores o tipo ninja,

se necesita magnificación. Se realiza
comunicación pequeña, se mantiene
esmalte oclusal casi intacto, es muy
convergente hacia oclusal, y apenas se toca el techo. ROJO tamaño de un tope de
silicona. Cuesta mucho introducir instrumentos al canal, el instrumento sufre mas
estrés y hay más riesgo de fractura.

Plotinio , en el año 2017, estudió la resistencia a fractura dependiendo del acceso

endodontico, donde se vio que hay diferencias significativas en resistencia a la
fractura en los acceso de tipo los convencionales, los minimamente invasivos y los
ultraconservadores , pero no hay diferencia significativa entre los minamente
invasiva con los ultraconservadores , por lo tanto no se recomienda realizar
accesos tipo ninja o ultraconservadores, ya que aparte nos costará mucho
introducirnos al canal. Sin la expertiz necesaria y sin la maginificacion no se
recomienda realizar este tipo de acceso.

Thrus accest , es más bien anecdótico, no está recomendados, se hace distintas

cavidades de acceso según cantidad de conductos que tenga el diente. Planificar
en estos casos con escanner. Hay mucho riesgo de dejar microorganismo, y que
queden rellenos es calto , como igual se destecha no hay tanta resistencia a la
fracturas.

Etapas para un correcto Acceso endodóntico

1.- Diagnóstico y análisis radiográfico

2.- Anestesia: a diferencia de operatoria, aquí debemos apicalizar la aguja, o
troncular.
3.- Acondicionamiento dentario: eliminación caries, restauraciones, elevación de
margen.
4.- Diseño Outline: Ubicación,tamaño y forma de acceso
5.- Comunicación
6.-Aislamiento absoluto unitario : se recomienta luego de comunicar para
evaluar antes Limite amelocementario , el eje corono radicular, etc..
7.-Destechamiento
8.- Vaciamiento e irrigacion con hiplocorito
9.- Terminación o flares
Consideraciones previas :
 Conocimiento de anatomía de diente a tratar
Posición y forma de camara pulpar y posición y numero de canales radicular : por
ejemplo un molar inferior en general tiene 3 conductos, por eso hay que buscarlo.
Un premolar inferior tiene dos cuernos pulpares… etc.
 Hay que tener imagen rx actual : debemos tener la información fidedigna de
lo que vamos a realizar
 posición en arcada y eje axial
 extensión de caries y restauraciones
 Evaluar compromiso cuspídeo y rodetes marginales (se recomienda
evaluarlo previo a terapia endodóntica)

*****El preflare es un acto de la endodoncia, en donde realizamos eliminación de

la cornisa de la entrada de los conductos, se puede hacer con instrumentos
mecanizados, o fresas (estas ultimas desgastan mucho más) se hace una
rectificación de la entrada de los conductos, y permite que el instrumento no flecte
tanto, y pueda entrar más recta .*****

1.- Analisis radiográfico y diagnostico

Por ejemplo al tener una destrucción coronaria importante, y entre sesiones se

fractura corona, las referencias no son las mismas, puede que cometamos errores,
puede haber contaminación entre sesiones. En estos casos se recomienda reducir
esas cúspides.

Si tenemos un paciente con rx previo a trepanación, necesitamos saber como

quedo la cámara antes de empezar a tratar.

Rx 1 : cavidad abierta, de un paciente pediatrico

piso cameral manipulado, desgastado, cámara
pulpar anormal por los desgastes realizados y con
lesión apical. En este pct hay que tener precaucion
con localización de conductos, y eliminar solo
dentina contaminada. Y tratar de preservar la
mayor cantidad de dentina.

Rx: 2 Se ve molar con

gran restauración con
caries penetrante, en
este caso deberíamos primero eliminar toda la caries y
esa restauración, reconstruir para luego comenzar a
realizar nuestro acceso endodóntico.
 Rx: 4.7 se ve una unión de los conductos en C, o
C shape, por lo tanto el análisis previo me prepara
a lo que puedo llegar a encontrar , además tiene
calcificaciones parietales. Por lo tanto al hacer la
cavidad de acceso, la sensación del vacio aquí no
existe. Ademas, tenemos una inclinación hacia
mesial, por lo que el acceso debe tener una
inclinación hacia mesial

Rx: premolar, se observa tres contornos radicular,

con 3 conductos. Para poder acceder de manera
fácil, el acceso debiese ser mas amplio en forma
directa tengo que entrar de manera vestibular
mesio distal .

Entonces la forma y tamaño del acceso

endodóntico es la proyección de la cámara
pulpar

Imagen de Cone vean: no es lo mismo hacer endo en este 1.1 que en el lateral, ya
que el lateral presenta cámara pulpar calcificada.

2.- Anestesia . Como vimos la inyección en endodoncia debe ser más

profunda, más apical

3.- Acondicionamiento dentario Corresponde a la remoción de caries

restauraciones defectuosas y posterior reconstrucción. En la imagen hay un
diente destruido, el cual se puede filtrar el hipoclorito y no tenemos la contención
de 4 paredes para mantener nuestros conductos irrigados y sin filtración. Es por
eso que debemos reconstruir las paredes con resina o vidrio ionomero.
4.- Diseño o outline.
En donde tenemos los principios de Ubicación, forma y tamaño.

5.- Comunicación:
Debemos comunicar hacia donde haya mayor volumen pulpar sin aislación
absoluta, esto de la aislacion es relativo, porque técnicamente deberíamos realizar
todo el tto endodóntico con aislación, pero como estamos aprendiendo preferimos
aislar después, para ver mejor eje coronales ,orientarse mejor y analizar
completamente como voy. Y al comunicar se aisla. La contaminación de la
cámara no será tanta porque estaré limpiando constantemente. La comunicación
en los dientes será :

 Dientes anterior: coronal al cíngulo

 Premolares: fosa central
 Molares superiores: hacia palatino
 Molares inferiores: hacia distal

Podemos hacer dos tipos de comunicaciones ; La primera es hacer un punto de

comunicación por ejemplo del molar superior y un solo punto comunicar hacia
palatino. La otra es realizar mi outline que es esta forma geometricamente
prediseñada, y desgastando hacia la cámara pulpar de forma progresiva.

Para hacer el acceso debemos tener un

correcto instrumental rotatorio: Fresa
redonda tallo largo pequeña y mediana ,
fresa cilíndrica o tronconica endo z de baja
y alta, bajon de radby, fresas de carbide de
tallo largo y normal de carbide. Las fresas de tallo largo son muy útiles para tener
visibilidad de lo que voy eliminando, son muy útiles en calcificaciones pero limita
mucho su uso los pacientes con apertura bucal minima.

Una vez realizada la comunicación con cámara pulpar se debe aislar.

6.- Aislamiento

Debe ser absoluto único, y

debemos tapar la nariz. Hay
distintas técnicas para aislar
dientes por ejemplo con
ortodoncia, o con traumatismo
dentoalveolar por ejemplo,
debemos evitar usar Clamps, se puede aislar con un guante, con teflón o hilo
dental.

7.- Destechamiento

terminada la aislación debemos destechar, siempre acomapañdonos con irrigación

ya que así vamos viendo que queda de techo y que queda de piso. Y casi de
manera simultánea vamos a realizar la terminación y preflares

8.- Vaciamiento de cámara e irrigación

cuando destechamos siempre nos vamos acompañando de irrigacion, y
comenzamos a vaciar la cámara

9.-Terminación y Preflares
Como vimos los preflare son los desgastes de las corniza de dentina en entrada
de conductos para que el instrumento entre de manera recta. Vamos siempre
eliminando las interferencias coronarias para
poder tener un acceso más cómodo al interior de
los conductos radiculares.
Ejemplo el incisivo, eliminamos tejido de esmalte y
dentina hacia incisal para que el instrumento entre de
manera más recta y así desinfectar de mejor
manera el conducto.
Morfometría del acceso endodóntico :
A. Incisivos y caninos superiores
El acceso es de forma triangular
más en incisivos o elíptica en
caninos, y el punto de comunicación
esta coronal al cíngulo.
Inmediatamente sobre el cíngulo es
nuestra referencia para realizar el
acceso , el acceso se debe hacer
con una fresa redonda
perpendicular a superficie del diente y
al penetrar y desgastando esmalte ir
paralizando el eje de la fresa para
llegar a la cámara pulpar de acceso.

B. Incisivos y caninos inferiores

Tambien presentan forma ovoidea o elíptica en
sentido vestíbulo lingual, y punto de comunicación
es coronal al cíngulo

Cerca del 40% de los incisivos inferiores tiene 2 conductos,

por lo que el acceso debe hacerse pensando que tiene estos
dos conductos para encontrarlos. El conducto lingual es el
que pasa más desapercibido, por lo que debemos siempre
agrandarnos hacia lingual para alcanzar a ver ambos
conductos

C. Premolares superiores :
Forma ovoidea en sentido
vestíbulo palatino. Su punto
de comunicación en el centro
de la fosa central, se entra
paralelo al diente, y luego
con una troncocónica se
hacen desgastes en sentido
vestíbulo palatino para que
quede una forma más bien
ovoidea para poder ver los
dos conductos que
usualmente tiene estos dientes, Si en el análisis rx vemos que tiene 3
 conductos, el acceso debe extenderse en sentido vestibular hacia el
sentido mesio distal.

D.Premolares inferiores:
Forma ovoidea, y su punto de comunicación al
centro de la fosa central. Es un diente que puede
inducir errores porque el eje coronal es distinto al
radicular, por lo que la fresa debe angularse, o si
no se perforaría hacia vestibular. Como el
premolar tiene una curvatura importante a nivel
coronal, debemos hacer esta compensación con la
fresa. El premolar inferior es el diente con mayor
de variaciones anatómicas, por lo que el acceso
debe ser amplio buscando conductos como lo haríamos en un incisivo central
inferior.

E. Molares Superiores
El acceso es de forma trapezoidal punto de
comunicación en el centro de fosa mesial hacia
palatino . Hay una forma que uno dibuja antes la
manera predeterminada del acceso y a partir de este
diseño desgastamos y damos la forma final a la
cavidad de acceso . Muchas veces la corona clínica
de los molares superiores está más achatada y
como la parte externa de la cámara es el reflejo de la parte interna, la
ubicación de los conductos será distinta.

La dificultad de los molares superiores es

encontrar el mv2 que se localiza en un 65 a 90%
de los casos, esta localizado en una línea
formada entre el mv1 y P a una distancia
aproximada de 2 a 3 mm de MV1 hacia mesial .
Esto es referencial puede estar más o menos en
esa zona. El mv2, en general tiene una curva en
la porción coronal muy pronunciada, para eso es
importante eliminar la cornisa con fresa de tallo
largo carbide, o de ultrasonido o instrumento mecanizado para acceder de mejor
manera al MV2

F.-Molares inferiores
Forma del acceso triangular o cuadrancular dependiendo el numero y disposición
de los conductos que tengan, punto de comunicación, centro de fosa mesial hacia
distal. Tips: orientarse con el molar que trataremos: En general los conductos se
encuentran por debajo de la cúspide correspondiente, Por eso hay que iniciar en
este caso el desgaste desde mesial hacia distal. Pero por lo general. El conducto
mesial no está más hacia mesial del del surco vestíbulo-palatino.
Variaciones de acceso endodóntico
 Dientes con atricción: Acá el acceso se hace por incisal, no por lingual, sino
que se accede en línea recta.
 En caso de caries cervical o abfracción: se debe tratar antes y luego se
debe realizar endodoncia.
 Diente tallado para PFU:Hay que ser minimamente invasivo mientras se
pueda, realizando menor desgaste posible,si es posible entrando en línea
recta al muñon .Hay que evaluar referencia a través del LAC (es el hito más
consistente en el diente)
 Diente con PFU: El acceso complejo ya que perdemos cualquier referencia
oclusal. Se recomienda usar magnificación, el acceso no se ve bien, se ve
más oscuro. El localizador apical no funciona bien acá. Hay que aislar toda
la perisferia de la corona, porque sino, cerramos el circuito del localizador y
nos da resultados erróneos.

Anatomía pulpar y cámara pulpar

En un estudio, de Krasner y Rankow del año 2004, de 500 dientes extraidos en

donde analizaron las cámaras pulpares y a raíz de esto crearon leyes que siguen
vigentes al dia de hoy, existen 3 leyes asociada estas

1.- LEY DEL LAC : estructura mas consistente y repetible

para localizar la posición de la cámara pulpar : si tenemos
un diente con caries, con TDA, con una PFU donde no
tenemos referencia, el LAC no se modifica, por lo que nos
sirve de referencia de donde está el piso de la cámara
pulpar. En una calcificación de cámara, la posición del piso
no se modifica. Al igual que el LAC. En el análisis previo
deberíamos sondear el LAC, para usarlo como referencia.

2.- LEY DE CENTRALIDAD: piso cámara pulpar está ubicada en el centro del
diente a nivel del LAC

3.- LEY CONCENTRICIDAD: Paredes de cámara

pulpar son siempre concentricas a la superficie externa
a nivel del LAC, Si un diente tiene una forma triangular
a nivel del LAC, la cámara es de forma triangular, y hay
la misma cantidad de dentina alrededor del LAC. La
distancia entre la superficie externa de las paredes de la cámara pulpar es la
misma en toda la circunferencia a nivel del LAC

El relación al piso cameral se establecieron 6 leyes: 1 cambio de color, 2 leyes de

simetria, y 3 ley de localización.

 LEY CAMBIO COLOR : El color del piso cameral es más oscuro que las
paredes , y crea una clara distinción entre paredes y piso. Los orificios de
entrada están siempre localizado entre la unión de piso y pared. Las
calcificaciones son más claras que el piso. De aspecto de vidrio la
calcificación. El piso es más oscuro.

 LEY DE SIMETRÍA 1 :Son para

todos los dientes excepto para
molares superiores: los orificios de
entrada son equisdistanta la línea
dibujada en dirección mesio distal
a través del piso cameral.

 LEY SIMETRIA 2 : En excepción

de molares maxilares. los orificios
de entrada están en línea
perpendicular a una línea trazada en sentido mesio distal por el centro del
piso de la cámara pulpar. Si no encontramos un conducto trazamos una
perpendicular, y buscamos el equisdistante en el otro lado y se puede llegar
al conducto. De lo contrario esta en esa misma línea.

 LEY DE LOCALIZACIÓN ORIFICIOS 1: los orificios de entrada están

siempre localizados en la unión piso pared

 LEY DE LOCALIZACION DE LOS ORIFICIOS 2: Los orificios de entrada

están localizados en el ángulo del piso pared.

 LEY DE LOCALIZACION DE ORIFICIOS

3: Los orificios de entrada están
localizados en término de línea de fusión,
que es la línea más oscura que está en el
piso de la cámara pulpar. No siempre
esta presentes. Con la DG16 se sigue
esta línea de fusión y se llega al
conducto. Imagen muestra como si
seguimos estas líneas de fusión debería ver otro conducto y así sondeamos
con la sonda DG16 y lo encontramos. Esta técnica nos sirve mucho cuando
nos encontramos con calcificaciones.
Paper 200, Deutch et al.: Se estudia morfología de cámara pulpar en molares
mandibulares y maxilares

La Referencia más estable es el LAC, en este paper estudiaron morfología de

cámara pulpar y establecieron distancias promedio, entre la cúspide y la furca
(C),entre el piso y furca (A), Entre el techo de la cámara al piso cameral (F) ,
desde cúspide hacia el piso cameral (D), Desde la cúspide al techo de la cámara
(E), y desde el techo a la furca (B) . Hay distintos valores que nos sirven. Pero lo
más importante es La distancia desde la cúspide hacia piso es de 7,95 y 8
mm, y sabemos la parte activa de una endo Z mide aproximadamente 9 mm , si
uno hace el destechamiento con una endo z , deberíamos estar 1 mm afuera
desde el techo al piso de la cámara pulpar. Además, la distancia entre cúspide
al techo de cámara pulpar y es de 6-7 mm aproximadamente, esto nos sirve de
referencia para saber si estamos en techo o en piso. Por lo general en este
estudio, indica que el techo de la cámara esta a nivel del LAC . NOTA: Dr chandía
dijo que el LAC indica el piso de la cámara.

Las calcificaciones se ven más claras, más esmerilada que el piso y de una
textura muy distinta, esto se distingue bien con magnificación. En estos casos,
siempre se va desgastando siempre desde la perisfereia, porque si no logro
identificar que es piso y que es calcificación puedo hacer una perforación
accidental, cuando vamos sacando desde la perisferia se van desprendiendo la
calcificación al instrumentar. Uno puede intentar hacer palanca con el DG16 para
ir sacando estos cálculos.
Errores de procedimiento
 Desgaste de pared o perforación vestibular: Como los premoalres
inferiores que hay que realizar una compensación a nivel cervical para no
perforar hacia vestibular.
 Perforación de piso cameral. Muchas veces en calcificaciones, Al no
encontrar los conductos, o no vemos este cambio de coloración en el piso.
 Inadecuada conformación y desinfección por mal diseño de acceso : si
no se destecha bien pueden quedar materia organica dentro de la cámara o
conductos que pueden quedar sin tratar ni instrumentar. Nunca hacer
cavidad de acceso a través de caries, hay mucho riesgo de no tratar una
zona del diente, o hasta de perforación.
 Perdida de algún conducto radicular : Como en el incisivo inferior si no
buscamos el conducto s