DIABETES GESTACIONAL.

La glucosa es la principal fuente de energía y nutrición para el feto y los cambios en el metabolismo
glucidico durante el embarazo están dirigidos a conseguir niveles de glucemia en el torrente
circulatorio materno en suficiente cantidad y durante suficiente tiempo para que el feto pueda
satisfacer sus necesidades.
Un gran porcentaje de las mujeres en embarazo con diabetes responde al manejo dietario regulando
sus niveles de glucemia; el resto conlleva a manejo con insulina o hipoglucemiantes orales (siendo
como primera opción la INSULINA).
EPIDEMIOLOGIA:
 6- 9% de todas las gestaciones son complicadas con diabetes.
 El 90% de todas las diabetes en el embarazo corresponden a diabetes gestacional.
 Frecuencia global estimada entre <1 y 28 %
 Frecuencia en Latinoamérica entre 4,2% y 7.6%.
 En Colombia, no hay estudios de prevalencia al respecto.
COMPLICACIONES MATERNAS:
 Mayor riesgo de preeclamsia (18%)
 Mayor riesgo de cesárea (Por Polihidramnios, macrosomia, desproporción cefalopelvica que
causan estados fetales no satisfactorios)
 Mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus: 70% de las mujeres con Diabetes gestacional
van a desarrollar Diabetes mellitus dentro de los 22- 28 años posteriores al embarazo.
 Mayor riesgo a sufrir Obesidad

EFECTO DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO:

Aumento de la incidencia:
 Infecciones
 Polihidramnios
 Estados hipertensivos del embarazo: Principalmente las pacientes que llegan con hipertensión
arterial crónica tienden a desarrollar diabetes gestacional en el primer trimestre del embarazo
(2da causa de morbimortalidad materna).
 Parto por cesárea
 Sangrado post parto
El cuadro anterior es un meta análisis donde se compara a pacientes con sobrepeso (primer
columna) vs pacientes con obesidad (segunda columna), se midieron con diferentes efectos adversos
del embarazo.
En el grupo de las obesas el riesgo de todas las complicaciones es mucho más alto, comparada con
las que tienen sobrepeso, sin embargo, estas pacientes con sobrepeso siguen teniendo riesgo de
padecer todos estos efectos.
 Las tasas de cesáreas electivas también son más altas porque hay pacientes que ni siquiera
las llevamos a trabajo de parto, sino que toca programar electivamente la cesárea porque es
un bebé con 4200 gramos.
 Las cesáreas de urgencias son mucho más frecuentes porque hacen estados fetales
insatisfactorios durante el trabajo de parto.
 Las fallas en el proceso del trabajo de parto son mucho más frecuentas en las pacientes
obesas y diabéticas.
 Los pesos: ya sean las macrosomias o las restricciones del crecimiento fetal, cualquiera de las
dos se puede presentar, pero es más frecuente la macrosomia. También se ve como esta
aumentado en el grupo de las madres obesas.
 Mayor riesgo para la madre de infección y hemorragia, la de infección es 3 veces más.
 En cuanto a los resultados fetales, vemos como el requerimiento de cuidados intensivos
neonatales también se incrementa, los estados fetales no satisfactorios también, el meconio.
Todo está en contra del bebe.
 Las pacientes con antecedentes de diabetes pre gestacional deben tener una asesoría pre
concepcional, porque si no lo hacen y entran en un estado de una diabetes descompensada,
el riesgo es que el bebé desarrolle anomalías congénitas, sobre todo las cardiopatías, pero
también puede haber compromiso del sistema nervioso central, del sistema osteomuscular,
defectos del tubo neural (en este estudio se evidenciaron más las anomalías del tubo neural,
pero la literatura casi siempre habla de más frecuencia de las cardiopatías), defectos faciales
y anomalías ano rectales. Todas estas anomalías están incrementadas en las pacientes
obesas y diabéticas.
COMPLICACIONES FETALES:
 Prematurez  Porque son bebés macrosomicos, con polihidramnios, entonces sobre
distienden el útero y desencadenan APP y PP.
 RCIU  Algunas pacientes debutan con restricción del crecimiento fetal (algo paradojito,
siempre están descritas las dos).
 Trauma obstétrico  Porque son bebés muy grandes. Algunas pacientes que no tienen una
ecografía final o que llegan en trabajo de parto en fase activa, y se les da la opción del parto;
en estas pacientes a veces sale la cabeza pero el bebé es tan grande que los hombros no
salen, entonces hay distocia de hombros, y toca fracturarles la clavícula para poderlos sacar, y
muchos de estos bebés mueren en el canal del parto. Fuera de esto, si salen hacen desgarro
de vagina, desgarro del cuello y todo el daño asociado.
 Hipoglicemia  Al nacimiento es un bebé que está acostumbrado a grandes cantidades de
glucosa, y el produce bastante insulina; cuando nace no hay tanta glucosa, y con tanta
insulina se bajan los niveles de glicemia en el bebé.
 Hiperbilirrubinemia.
 Síndrome de distrés respiratorio  Los bebés de mamá diabética se demoran más en su
proceso de maduración pulmonar, no es como los otros bebés que a las 34 semanas podeos
considerar que ya han completado su proceso de maduración pulmonar, estos bebés se van
hasta la semana 39 para poder madurar. Por esto es que nunca se opta por inducir un parto o
programar una cesárea antes de las 39 semanas.
 Hipoglicemia, hipocalemia.
 Mayor riesgo de óbito (gravísimo)  Por eso es que este grupo poblacional tiene que ser
estrictamente vigilado, sobre todo hacia el tercer trimestre, porque la tasa de óbitos es muy
alta. Toca estarlos vigilando con monitorias fetales o perfiles biofísicos para garantizar el
bienestar del bebé. A estas pacientes se les recomienda mucho acerca de los signos fetales y
de los movimientos fetales (cuando se disminuyen es un signo de alarma de consulta
inmediata). Sobretodo el óbito en pacientes descompensadas, en pacientes con difícil manejo
farmacológico o pacientes con macrosomia y polihidramnios.
 Mayor riesgo de obesidad fetal.
 Predisposición a la diabetes mellitus.
 Hiperviscosidad y síndrome de apnea y bradicardia.
 Enfermedad de membrana hialina.
 Anomalías congénitas.
ANORMALIDADES MÁS FRECUENTES EN LOS NIÑOS DE MADRES DIABETICAS: Estas
anormalidades congénitas son sobre todo en pacientes con diabetes pre gestacional. La diabetes
gestacional como tal, no está asociada a malformaciones. Porque los niveles altos de glicemia en las
primeras 10 semanas del embarazo donde está la órgano génesis, es lo que afecta el crecimiento y el
desarrollo normal de los órganos, aquí es donde aparecen todas estas anormalidades. Cualquier
sistema puede estar afectado
 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
 Anencefalia.
 Holoprosencefalia.
 Encefalocele.
 CORAZÓN Y GRANDES VASOS  Las cardiopatías son las que más buscamos en los fetos de
mamás diabéticas con diabetes tipo I y tipo II, por eso enviamos ecocardiograma.
 Transposición de grandes vasos.
 Defecto septal ventricular.
 Coartación de aorta.
 Defecto de septo atrial.
 ESQUELETO Y COLUMNA
  Síndrome de regresión caudal.
 GENITOURINARIO
 Agenesia renal.
 Uréter duplicado.
 GASTROINTESTINAL
 Atresia anal.
Mandamos ecografías de detalle anatómico fetal, para tratar de determinar cualquier anomalía a nivel
de esqueleto, de columna, a nivel genitourinario o a nivel gastrointestinal.
Por todas estas cosas es que es tan grave que una mamá diabética se nos embarace sin una
consulta pre concepcional, porque someten al bebé a todo este riesgo y aparecen las
malformaciones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES
¿Por qué el embarazo es un estado en el que aumenta el riesgo de diabetes?
R/. Más que todo en el segundo trimestre hay un aumento en la resistencia a la insulina. Hay altos
niveles plasmáticos de hormonas como el cortisol, la prolactina, las cuales saturan los receptores y
hacen que haya un aumento en la resistencia.
En la primera mitad del primer trimestre y en la segunda mitad del segundo trimestre. En la primera
mitad se evidencia un metabolismo más anabólico, y en la segunda mitad más catabólico. En el
segundo trimestre lo que pasa es que va a haber una disminución en la sensibilidad a la insulina, el
cual se da porque los niveles de progesterona ya están más disminuidos y aparece el lactogeno
placentario, y entonces este estimula la lipolisis, y al hacer esto van a haber más ácidos grasos en
sangre y van a ocupar estos receptores de insulina, y no va a permitir que se una la glucosa a estos
receptores.
¿Cómo encontramos a la paciente en ayunas?
R/. Las mujeres embarazadas tienen más altos los niveles de cortisol, al ser así este aumenta la
resistencia a la insulina, esto es lo que permite que la madre entre en un estado diabetogenico
gestacional, son más propensas a tener estados de diabetes. La madre va a ser más propensa a
tener diabetes, pero aquí entran a jugar los otros factores de riesgo que harán que la embarazada
presente como tal la diabetes gestacional.
La insulina en el feto se comporta como una hormona de crecimiento, por eso es que se acelera el
crecimiento del bebé.

¿A partir de que semana el feto comienza a producir la insulina?

R/. A partir de la semana 10 empieza el feto a producir la insulina, a partir de esta etapa es que
comienza el funcionamiento del páncreas.
¿Qué pasa con el páncreas en la embarazada?
R/. Hay una hiperplasia de las células beta, para tratar de compensar el aumento de la resistencia a
la insulina.
ENTONCES: El embarazo es un estado diabetogenico por sí mismo, juega un papel importante los
demás factores de riesgo, pero el embarazo de por si, por todas las hormonas que produce la
placenta, aumenta el riesgo de terminar con una diabetes.
Ese estado diabetogenico está caracterizado por una alta resistencia a la insulina y por aumento de
la producción endógena de glucosa
Principales mecanismos de la DG: alta resistencia a la insulina y una disfunción de las células beta
del páncreas
El embarazo hace que las células beta aumenten en número y en cantidad, para tratar de aumentar la
producción de insulina y tratar de vencer la poca sensibilidad que tiene los tejidos a la acción de ella,
pero a medida que pasa el tiempo asociado a los factores de riesgo se produce una disfunción a nivel
de las células beta del páncreas y en este momento es donde aparece la diabetes.
La resistencia a la insulina está dada en respuesta a todas las hormonas que produce la placenta
como son el estrógeno, la progesterona, la prolactina, el lactogeno placentario, ácido pyridoxin
xanturenico y el cortisol. Cualquiera de estas hormonas, que todas las embarazadas las liberan
generan efectos anti insulinicos o aumentan la resistencia a la insulina y por eso es que este es un
factor de riesgo grave para el desarrollo de la enfermedad.

PRIMERA MITAD DE LA GESTACION

Se produce un aumento de los estrógenos y esto lleva a un aumento de reserva del glucógeno a
nivel de los tejidos; se produce una hiperplasia de las células beta del páncreas que se produce por
un aumento del consumo de glucosa periférica. Hay aumento de la secreción de la insulina para
lograr una disminución de la glicemia en ayunas, y un aumento de la progesterona que está asociado
a una disminución de la producción de glucosa a nivel del hígado.

PRIMERA MITAD DE LA GESTACIÓN:

 Aumento del Disminución de la
consumo de producción de
Aumento de glucosa periferica Aumento de
Hiperplasia de Aumentohepática
glucosa de
estrogenos secreción de
células beta progesterona
insulina
Aumenta la reserva
de glucogeno Disminución de
tisular glicemia en ayunas

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Las hormonas responsables de los cambios en el metabolismo de la glucosa en este periodo son:
CORTISOL
- El cortisol es 2-5 veces mayor que en la etapa pre gestacional.
- Estimula la producción de glucosa e inhibe la acción de la insulina.
- Disminuye las reservas del glucógeno hepático.
- Asegura la provisión de glucosa y aminoácidos fetales.
Lo que busca el cortisol es proporcionar niveles adecuados de glucosa para el feto en condiciones
normales, pero también da un efecto negativo en la madre aumentándole el riesgo de DG.

ESTROGENO Y PROGESTERONA
- Acción anti insulinica.
LACTOGENO PLACENTARIO
- Producido por el sincitiotrofoblasto.
- Diabetogenico.
- Resistencia a la insulina.
- Disminuye tolerancia a la glucosa.
- Aumenta la lipolisis produciendo ácidos grasos y la formación de cuerpos cetónicos.
PROLACTINA
- Aumento en los niveles de glicemia y de insulina después de la sobrecarga de glucosa.
- Resistencia a la insulina.

INSULINASAS PLACENTARIOS
 Son unas enzimas que destruyen la insulina y por tanto tienen una acción anti insulinica.
ACIDO PIRIDOXIN XANTURENICO
  Se une a la insulina y disminuye su actividad biológica.
CROMIO
 Disminuido en el embarazo.
 Se asocia a resistencia de la insulina.

EMBARAZO NORMAL
La paciente en ayunas, es una paciente con:
- Hipoglicemia
- Hipoaminocidemia El metabolismo materno se desvía hacia la
- Hipoinsulinemia oxidación de ácidos grasos con la formación de
- Hiperlipidemia
cuerpos cetónicos por esto hay una
- Hipercetonemia
hiperlipidemia y una hipercetonemia

Estos efectos se ven sobre todo en el 2 y 3 trimestre, y se produce por el consumo que ejerce el feto
durante el embarazo.
Se dice que, en un embarazo a término, el feto requiere de glucosa 20 gr/minuto, o sea que el
consumo es altísimo y a medida que progresa el embarazo va aumentando el consumo.
La insulina materna no pasa la placenta y el feto produce insulina a la semana 10, actúa como
hormona de crecimiento.
Postprandial, va a estar:
- Hiperglicemica
- Hipertrigliceridemia
- Hiperinsulinemia
- resistencia periférica a la insulina

En el páncreas se produce una hiperplasia de las células beta, pero finalmente ese exceso de trabajo
que le induce todos esos cambios ocasionados por todas esas hormonas, lleva a una falla en su
función y aparece la diabetes gestacional

EN CONCLUSION DE LA FISIOPATOLOGIA:

FISIOPATOLOGÍA:

Aumento de la
Compensar Con el tiempo hay
secreción pancreatica
resistencia a la una disfunción de las Diabetes gestacional
de las células B del
insulina del embarazo células B
pancreas.
CLASIFICACION
Hay muchas clasificaciones en cuanto a la DG; hay diabetes que se llaman pre concepcionales que
son la diabetes tipo 1 y 2 que son las clásicas, y en otro grupo están la diabetes gestacional. Hay Otra
clasificación que no es muy conocida y en la práctica clínica casi no se utiliza, y es la clasificación
WHITE’S, y se clasifica de clase A hasta clase D, según el tiempo de evolución de la diabetes y el
compromiso de algún órgano blanco (las siguientes imágenes no las leyó, pero se las pongo).
Pero en la clínica se utiliza diabetes tipo 1, 2 y diabetes gestacional

DIABETES PREGESTACIONAL
Lo más importante es que si llega a la consulta una paciente con deseo de embarazo que tiene una
diabetes ya diagnosticada, se le debe hacer una consulta donde el médico le explique todos los
factores de riesgo a las cuales va a estar sometido
También, es importante que sea un embarazo
planeado y controlado, es decir primero se debe
controlar la enfermedad de base para lograr o
permitirle que esa paciente se pueda embarazar.
Siempre hay que hablarle acerca de las
complicaciones que van a tener más tasas de
aborto, de malformaciones que es lo más grave, y
de todas las complicaciones obstétricas ya
mencionadas.
Siempre hay que hacer una historia clínica
completa, hay que determinar la evolución de su
enfermedad, si hay compromiso de órgano de
blanco, que tipo de tratamiento está recibiendo ,si
está siendo controlada o no, que lleve paraclínicos
que permitan identificar su adecuado control desde
lo más básico, glicemia pre y postprandial,
hemoglobina glicosilada ,la creatinina y
proteinuria ;es decir tiene que tener valoración por
oftalmología, por medicina interna, es decir esta paciente tiene que estar completamente
compensada antes de lograr un embarazo.
Siempre se deben descartar todas las complicaciones de la diabetes, descartar neuropatía,
cardiopatías, retinopatías, nefropatías, valoración de la función tiroidea, y una valoración ginecológica
para diagnosticar algún factor adicional que pueda comprometer el desarrollo de un embarazo

OBJETIVOS:
 Lograr un estado de normoglicemia
 Intensificar el autocontrol glicémico empleando el glucómetro  a esa paciente hay que
explicarle acerca del autocontrol y de las glucometrias seriadas
 Alcanzar cifras de HbA1c inferiores a la media 2 veces la desviación estándar (< o igual 7 %);
de manera paulatina para evitar empeoramiento de una retinopatía diabética previalo más
importante como predictor es la hemoglobina glicosilada, se ha demostrado que
hemoglobinas glicosiladas por encima de 7,5, están asociados a muchas complicaciones, a
malformaciones y a complicaciones materno fetales.
Si, por ejemplo, se tiene una paciente mal controlada con una hemoglobina glicosilada en 13 o 14
pues obviamente a esta paciente nunca se le va aconsejar que se embarace y de allí la importancia
de la planificación, porque muchas de estas pacientes se quedan sin planificar, Esas son las que se
embarazan de repente.
 Ajustar medicamentos manejadores por la paciente (para que logre entrar con cifras
tensionales los más normales posibles)
 Logra cifras tensionales adecuadas:
o Alfa- metildopa
o Suspender IECAS y ARAS II
 Peso adecuado (lo ideal)
 Valoración oftalmológica (siempre deben ir)

Se desaconsejará la gestación en las siguientes circunstancias:

 Niveles de HbA1c por encima de la media + 4 veces la desviación estándar
 Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/ dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de
difícil control)
 Cardiopatía isquémica demostrada
 Retinopatía diabética con mal pronóstico visual
 Neuropatía autonómica severa

Sin embargo, ellas se embarazan, pero de debe de dejar escrito en la HC que se le dieron todas las
complicaciones que podría presentar y ya ella asume todos los riesgos.

DIABETES GESTACIONAL
Intolerancia a glucosa que inicia o es detectada por primera vez durante la gestación.
Importante: algunas pacientes desde el inicio de la gestación presentan factores de riesgo que se
empieza a identificar, entonces sabemos si tiene mediano o alto riesgo para una enfermedad, por eso
se le realizan exámenes desde el inicio del embrazo, si se detecta alguna alteración en el primer
trimestre del embarazo en la glicemia, se debe de sospechar que son pacientes diabéticas de base
(pre gestacional). Se hacen las otras pruebas confirmatorias. Siempre se debe de dejar consignado
en la HC. En el segundo y tercer trimestre ya es DG no vamos a pensar en otra cosa.
Factores de alto riesgo para DG
 Antecedentes familiares de diabetes
 Antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los carbohidratos
 Edad > 30 años
 IMC pre gestacional > 25 (sobrepeso y obesidad)
 Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sin causa,
macrosomia fetal, polihidramnios u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de diabetes)
 Polihidramnios o macrosomia actual embarazo (cuando me reportan esto en una ecografía
debemos pesar primero en diabetes)

Mujeres con bajo riesgo para diabetes gestacional

 Edad < 25 años
 No pertenece a grupo étnico con riesgo de desarrollar diabetes tipo II
Hispano, africano, nativo americano, asiático de oriente o sur, o con ancestros de islas
pacificas
 Índice de masa corporal < 25
 Sin historia previa de tolerancia anormal a la glucosa
 Sin historia de resultados obstétricos adversos asociados usualmente con diabetes
gestacional (macrosomia, hipoglicemia neonatal)
 Sin parientes en primer grado con diabetes

Estudio con los factores de riesgo de

DG.
 Muy importante obesidad grado 2
o grado 3, aumenta 7 veces.
 El SD. De ovario poliquístico es
de alto riesgo para DG, esta
paciente se les administra
metformina para logar la
gestación, se puede dejar con
metformina todo el embrazo.
 El aumento de la edad aumenta
el riesgo
 Embarazo múltiple

Muestra cuales son los riesgos para la

salud, para la madre, el feto, el niño y el
adulto
¡Muy importante aprender!!
Son bebes muy lindos, pero muy enfermos.

TAMIZAJE
 Todas las embarazadas deben ser tamizadas
 El tamizaje se debe realizar entre la semana 24 – 28
 El tamizaje temprano se debe realizar al inicio del control prenatal en pacientes con sobrepeso
y obesidad y factores de riesgo adicional, si la DG o pre gestacional no es diagnosticada se
debe repetir el tamizaje a la semana 24 – 28

El de dos
pasos es el

Diagnostico de DG
 2 pasos 3 pasos

Curva de tolerancia Curva de tolerancia

Test de O Sullivan oral a la glucosa
oral a la glucosa
Carga 50 gr Carga 100 gr
Carga 100 gr

Primero que se toma con una carga de 50 gr y si sale alterado se hace la curva de tolerancia oral a la
glucosa con carga de 100 gr con valoración en ayunas, a la 1 h, 2 h, y 3 h.
Y el de un solo paso es realizar la curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 75 gr medimos
en ayunas, en la 1 h y en la 2 h.

La única prueba
de tamizaje es el test de o ‘Sullivan las demás son de diagnósticos o confirmatorias
En el año 1982 se diseñaron unos nuevos valores para la curva de tolerancia oral a la glucosa:

El grupo nacional de datos sobre la diabetes

En ayunas 105 mg/dl

 1 H < 190 mg/dl

 2 H < 165 mg/dl
 3 H 145 mg/dl

Criterios de carpener y Coustan

Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 g

En ayunas 95 mg/ dl
 1 H <180 mg/dl

2 H < 155mg/dl

3 H 140 mg/dl

Requiere 2 valores alterados para hacer el Dx de diabetes gestacional.

Son los que aún están vigentes. Son los valores que avala la ADA.

Un estudio valoro los efectos adversos del estado de hiperglicemia tanto para la madre, como para el
feto, fue un estudio con 23.000 embarazadas, a todas las pacientes se les hizo una curva entre la
semana 24-32 (la de un solo paso). Este estudio demostró que hay una relación constante entre los
niveles de glicemia y los efectos adversos en el recién nacido. Lo que recomienda este estudio es
que el tamizaje se haga con un solo paso (CTOG), no 2 pasos (CTOG +Test de O´Sullivan).

En el 2010 la sociedad internacional de estudio de la diabetes en el embarazo recomendó en base al

estudio anterior que el tamizaje universal se haga en un solo paso con una curva de tolerancia oral a
la glucosa con carga de 75 g y que esta se debe hacer a todas la embarazadas entre la semana 24-
24 de gestación.

Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 75 g

En ayunas <92mg/dl

1 H < 180mg/dl

2 H < 153mg/dl

Con un solo valor alterado se hace el Dx de diabetes gestacional. Esta es la curva recomendada en
las guías del ministerio para hacer el Dx.

Criterios Dx para diabetes manifiesta

 Paciente que en el primer trimestre presente valores de glicemia en ayunas > 126 mg/dl.

 Hb glicosilada > 6.5 %

 Glicemia casual >200 mg/dl

La Hb glicosilada por sí sola no nos sirve para hacer el Dx, la usamos principalmente cuando la
paciente nos indica que es diabética de base o en pacientes que no toleran la curva, en estas últimas
mandamos la Hb A1c + glicemia pre y post.

Valores de Hb glicosilada >14 %se han relacionado con malformaciones.