Formatos Imss

ANEXO 5
Aviso de alta por riesgo de trabajo ST-2

3A21-009-010
Página 298 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave: 3A21-009-010
Página 299 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 5
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No. DATO ANOTAR
1 Apellidos paterno, materno Nombre completo del asegurado.

y nombre(s)
2 Número de seguridad social Número de seguridad social del asegurado con

dígito verificador (11 dígitos).
3 CURP Número de la Clave Única de Registro de

Población.
4 Matrícula En caso de ser trabajador del IMSS, anotar la

matrícula.
5 Centro de adscripción Nombre del centro de adscripción laboral del

laboral trabajador IMSS.
6 Nombre del patrón o razón Nombre del patrón o razón social de la empresa
social de la empresa donde ocurrió el riesgo de trabajo.
7 Registro patronal Número del registro patronal con dígito verificador

(11 dígitos).
8 Fecha del accidente o de la Día, mes y año según corresponda:

enfermedad de trabajo
a) En accidente de trabajo o de trabajo en trayecto
se anota la fecha de ocurrencia del mismo.
b) En enfermedad de trabajo, cuando no existe

una OCITT o esté dado de baja, anotar la fecha
de la primera consulta por probable enfermedad
de trabajo en el Servicio de Salud en el Trabajo.
Cuando existe una o más OCITT, anotar la
fecha de inicio de la primera OCITT de la
enfermedad calificada.
9 Inicio de labores Día, mes y año que corresponda al día siguiente del
último día subsidiado por incapacidad temporal, lo
cual deberá estar dentro del término de 52
semanas posterior al riesgo de trabajo.
Clave 3A21-009-010
Página 300 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 5
No. DATO ANOTAR
9 Inicio de labores a) En accidentes de trabajo cuando no se haya

(Continúa) otorgado incapacidad, anotar el mismo día del
accidente.
b) En enfermedad de trabajo cuando no existe una

“OCITT” o esté dado de baja, anotar la fecha de
la primera consulta por probable enfermedad de
trabajo en el Servicio de Salud en el Trabajo.
c) Casos de defunción. Anotar la fecha de la

defunción.
10 Nombre completo y firma Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (sin

del médico que elaboró este abreviaturas) y firma del médico que elaboró el
aviso de alta formato “ST-2”.
11 Matrícula Matrícula del médico que elaboró el formato “ST-2”.
12 Fecha de elaboración del Día, mes, año en que se elaboró el formato “ST-2”.
aviso de alta
13 Unidad Médica Número de la Unidad Médica del IMSS donde se

elabora el formato “ST-2”.
14 OOAD El OOAD de la Unidad Médica del IMSS donde se

elabora el formato “ST-2”.
15 Recibí dos tantos, uno para

el asegurado y otro para
entregarlo al patrón
Nombre y firma del Nombre (s), apellido paterno, apellido materno (sin
asegurado o beneficiario o abreviaturas) y firma del asegurado o beneficiario o
familiar o representante del familiar o representante del asegurado que recibe
asegurado los dos tantos del “ST-2”.
Fecha Día, mes y año de recepción del formato “ST-2”.
Clave 3A21-009-010
Página 301 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 6
Dictamen de incapacidad permanente o de defunción por riesgo de trabajo ST-3

3A21-009-011
Página 302 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave 3A21-009-011
Página 303 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave 3A21-009-011
Página 304 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
1 Folio En dictámenes electrónicos será el folio asignado

por el sistema.
En dictámenes manuales registrar el folio

correspondiente al “ST-5”.
DATOS DEL ASEGURADO
2 Apellidos paterno, materno Nombre completo del asegurado (el anotado en el

y nombre(s) “ST-7” o “ST-9” calificado).
3 Número de seguridad social Número de seguridad social del asegurado con

dígito verificador (11 dígitos).
4 CURP Número de la Clave Única de Registro de

Población.
5 Sexo Una X en F si es femenino o M para masculino.
6 Identificación oficial Tipo y número de identificación oficial.
7 Matrícula trabajador IMSS Matrícula en caso de trabajador IMSS.
8 Adscripción laboral Nombre del centro de adscripción laboral IMSS del

trabajador IMSS asegurado en caso de trabajador IMSS.
9 Ocupación Clave de la ocupación que corresponda al Sistema

Nacional de Clasificación de Ocupaciones (SINCO)
vigente en el IMSS.
10 Correo electrónico Correo electrónico del asegurado.
11 Teléfono fijo Número de teléfono fijo con 10 dígitos donde se

puede localizar al asegurado.
Celular Número de teléfono celular con 10 dígitos donde se

puede localizar al asegurado.
Clave: 3A21-009-011
Página 305 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
12 Domicilio: calle, número, Calle, número, colonia o fraccionamiento donde se

colonia o fraccionamiento ubica el domicilio del asegurado.
Alcaldía o Municipio Alcaldía o Municipio donde se ubica el domicilio del

asegurado.
Ciudad y Estado Ciudad y Estado donde se ubica el domicilio del

asegurado.
C.P. Código postal donde se ubica el domicilio del

asegurado.
DATOS DEL PATRÓN O DE LA EMPRESA

social de la empresa anotada en el formato “ST-7” y “ST-9” calificado.
14 Registro patronal Registro patronal de la empresa con dígito

verificador (11 dígitos).
15 Domicilio: calle, número, Calle, número, colonia o fraccionamiento donde se

colonia o fraccionamiento ubica el domicilio del patrón o de la empresa.

patrón o de la empresa.

patrón o de la empresa.
C.P. Código postal donde se ubica el domicilio del patrón

o de la empresa.
DICTAMEN
16 Inicial Una X si se trata de la primera incapacidad
permanente por el accidente o enfermedad(es) de
trabajo que se otorga(n).
Clave: 3A21-009-011
Página 306 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
17 Revaloración Una X si se trata de un nuevo dictamen por

incremento, mantenimiento o decremento de la
incapacidad permanente, por un accidente o
enfermedad(es) de trabajo.
CARÁCTER DEL DICTAMEN

18 Provisional Una X si el dictamen es provisional de acuerdo con
los “Criterios para definir el carácter de la
Incapacidad Permanente”, clave 3A21-018-003
(Anexo 14)
19 Definitivo Una X si el dictamen es definitivo de acuerdo con

los “Criterios para definir el carácter de la
Incapacidad Permanente”, clave 3A21-018-003
(Anexo 14).
TIPO DE DICTAMEN
20 Incapacidad permanente Una X si el accidente o la enfermedad de trabajo
parcial ocasionó una incapacidad permanente parcial.
21 Incapacidad permanente Una X si el accidente o la enfermedad de trabajo

total ocasionó una incapacidad permanente total.
22 Defunción Una X si el accidente o la enfermedad de trabajo

ocasionó la muerte del asegurado.
TIPO DE RIESGO
23 Accidente de trabajo Una X si el dictamen de incapacidad permanente o

defunción fue derivado de un accidente de trabajo.
24 Accidente en trayecto Una X si el dictamen de incapacidad permanente o

defunción fue derivado de un accidente de trabajo
en trayecto.
25 Enfermedad de trabajo Una X si el dictamen de incapacidad permanente o

defunción fue derivado de la(s) enfermedad(es) de
trabajo.
Clave: 3A21-009-011
Página 307 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
26 Fecha de primera cita para Día, mes y año de la primera cita para
dictaminación con dictaminación con “Expediente clínico” completo.
expediente completo
27 Fecha del accidente o de la Día, mes y año según corresponda:

enfermedad de trabajo
a) En accidente de trabajo o de trabajo en
trayecto anotar la fecha de ocurrencia del
mismo.

una “OCITT” o el trabajador esté dado de
baja, anotar la fecha de la primera consulta
por probable enfermedad de trabajo en el
Servicio de Salud en el Trabajo. Cuando
existe una o más “OCITT”, anotar la fecha
de inicio de la primera “OCITT” de la
28 Fecha de la defunción Se transcribe el día, mes, año y hora, del acta de

defunción.
29 Mecanismo del accidente o a) En caso de accidente de trabajo o accidente de

caracterización de trabajo en trayecto se describirá el mecanismo
exposición laboral del accidente, evolución del padecimiento,
relevante, evolución del tratamiento relevante así como la
padecimiento, tratamiento sintomatología, exploración física actual y
relevante, sintomatología, resultados de los paraclínicos que sustenten la
exploración física actual y presencia de la(s) secuela(s) o el motivo de la
resultados del(os) defunción.
estudio(s) paraclínico(s)
que sustente(n) la(s) En caso de enfermedad de trabajo, se
secuela(s) establecida(s) o describirá la caracterización del (de los)
el motivo de la defunción agente(s) al (a los) que estuvo expuesto el
asegurado, tiempo, intensidad y frecuencia de
la exposición relevante, evolución del
padecimiento, tratamiento relevante,
sintomatología, exploración física actual y
resultados de los paraclínicos que sustenten la
presencia de la(s) secuela(s) o el motivo de la
defunción.
Clave: 3A21-009-011
Página 308 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
29 (Continúa) Si el patrón donde se generó la probable

enfermedad de trabajo es diferente al patrón
actual, iniciar el campo anotando la siguiente
leyenda: Fecha de baja del trabajador con la
empresa donde ocurrió la exposición:
dd/mm/aaaa. Esta fecha debe de obtenerse de
la cuenta individual de SINDO o de la Consulta
de Vigencia.
30 Diagnóstico(s) nosológico(s) El diagnóstico de acuerdo con el CIE vigente en el

(CIE) IMSS.
31 Diagnóstico(s) de la(s) El diagnóstico de la(s) incapacidad(es)

incapacidad(es) permanente(s) secuela(s) del accidente o de la(s)
organofuncional(es) de enfermedad(es) de trabajo. Se debe(n) enunciar
acuerdo con la tabla como se encuentra(n) mencionada(s) en la tabla de
valuación de incapacidades valuación de incapacidades permanentes.
permanentes
En caso de defunción se colocará la palabra
Defunción.
32 Fracción(es) y porcentaje En el mismo orden en que fueron descritas en el

inciso 31, se les asignará el número de la fracción
de la tabla de valuación de incapacidades
permanentes y el porcentaje que le corresponda.
En caso de defunción en dictamen manual colocar

0%.
33 Incapacidad Con letra y número el porcentaje total otorgado a la

órganofuncional (suma de incapacidad permanente valuada.
los porcentajes parciales
con letra y número) En dictamen manual si la suma de porcentajes
rebasa el 100% colocar 100%.
En dictamen manual por defunción colocar No

aplica.
Clave 3A21-009-011
Página 309 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
34 Se sugiere aplicar la Tabla Una X según corresponda si se sugiere o no aplicar

“C” del Art. 4 del RJP Tabla “C” de acuerdo con los “Criterios para la
IMSS/SNTSS aplicación de la Tabla C del artículo 4 del Régimen
de Jubilaciones y Pensiones del Contrato Colectivo
de Trabajo IMSS/SNTSS”, clave 3A21-018-002
(Anexo 15) para los casos de trabajadores IMSS.
35 Observaciones La aptitud para el trabajo, la carga de trabajo

(liviano, moderado y pesado), si recibió prótesis y
órtesis. Además de información que se considere
de importancia.
36 Fecha de inicio de pensión El día, mes, año según corresponda:
a) La fecha que corresponde al día siguiente del

último día subsidiado por incapacidad temporal,
lo cual deberá estar dentro del término de 52

una “OCITT” o esté dado de baja, deberá
anotar la fecha de la primera consulta por
probable enfermedad de trabajo en el Servicio
de Salud en el Trabajo.
c) En caso de revaloración, anotar como fecha de

inicio de pensión, el día siguiente del término
del dictamen previo.
d) En caso de defunción por accidente o

enfermedad de trabajo, anotar la fecha
registrada en el acta de defunción
independientemente de los días subsidiados en
caso de existir incapacidad temporal.
Clave 3A21-009-011
Página 310 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 6
No. DATO ANOTAR
37 Fecha de vencimiento del Día, mes y año que debe ser un día previo al de
dictamen provisional inicio de pensión y hasta 2 años posteriores del
dictamen inicial. Por ejemplo: si en el dictamen la
pensión inicia el 1 de enero del 2021, la fecha de
vencimiento a dos años será 31 de diciembre del
2022.
38 Fecha de elaboración Día, mes y año en que se elaboró el “ST-3”.
39 Nombre completo del Nombre completo del MSST que elaboró el “ST-3”
médico que elaboró el
dictamen En caso de “ST-3” manual, además del nombre
colocar firma.
40 Matrícula Matrícula del MSST que elaboró el “ST-3”.
41 Unidad Médica La Unidad de adscripción del Servicio de Salud en

el Trabajo que elaboró el “ST-3”.
42 OOAD El OOAD de la Unidad Médica del IMSS donde se

elaboró el “ST-3”.
43 Nombre completo, cargo, El nombre completo, cargo, firma y matrícula en el

matrícula y firma del siguiente orden (en caso de haber otorgado su
personal de salud en el aprobación): primero el CCST o JSST, luego el
trabajo que Jefe CEST y finalmente CDST o CADST que
aprueba/autoriza el autoriza el dictamen. La firma autógrafa debe ser
dictamen colocada sobre el nombre.

Nombre y firma del Nombre completo y firma del asegurado,

asegurado, beneficiario o beneficiario o familiar o representante del
familiar o representante del asegurado que recibe los dos tantos del “ST-3”.
asegurado.
Fecha Día, mes y año de recepción.

Clave 3A21-009-011
Página 311 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 7
Riesgos de trabajo ocurridos y terminados y casos de invalidez ST-5

3A20-009-018
Página 312 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave: 3A20-009-018
Página 313 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
1 Clave de OOAD Los dos dígitos del OOAD conforme al listado de

claves de la Tabla 1.
2 Número de serie El número consecutivo de “ST-5”, asignado por el

CDST del OOAD. No deberá reiniciarse cada año.
3 Riesgos de trabajo o Una X en el recuadro de riesgos de trabajo.

invalidez
4 OOAD La clave del OOAD a la cual corresponde la UMF

de adscripción del asegurado, conforme al listado
de claves de la Tabla 1.
5 Unidad médica de El número de Unidad Médica de adscripción del

adscripción del asegurado asegurado. Si el número de la Unidad tiene menos
de 3 dígitos, dejar el(los) espacio(s) en blanco a la
izquierda.
social de la empresa que esté registrado en el “ST-7”, “ST-9”, “ST-8”,
“ST-3” o en la “Ficha técnica para el pago e
inclusión de laudo o convenio a nómina”.
7 Nombre del asegurado El nombre completo y apellidos del asegurado del

caso dictaminado.
8 Registro patronal Registro patronal del caso dictaminado o referido

en la “Ficha técnica para el pago e inclusión de
laudo o convenio a nómina”. Empezar a llenar de
izquierda a derecha. El primer dígito puede ser
numérico o alfabético, del dígito 2 a 10 deben ser
sólo números, los dígitos 9 y 10 corresponden a la
modalidad y solo pueden ser: 10, 13, 14, 17, 30, 35
y 42 (que otorgan prestaciones económicas en el
seguro de riesgos de trabajo), excepto para laudo o
convenio.
Es obligatorio colocar el dígito verificador en el

apartado denominado DV.
Clave: 3A20-009-018
Página 314 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
9 Número de seguridad social El número de seguridad social del caso dictaminado

o referido en la “Ficha técnica para el pago e
inclusión de laudo o convenio a nómina”. Empezar
a llenar de izquierda a derecha. Es obligatorio
colocar el dígito verificador en el apartado
denominado DV.
10 Matrícula Solo se llenará este dato en caso de ser trabajador

del IMSS activo. Si la matrícula tiene menos de 8
dígitos, dejar en blanco a la izquierda el número de
caracteres necesarios para completar 8, si tiene
más de 8 dígitos anotar los 8 primeros dígitos
tomados de izquierda a derecha.
Anotar 99999999 si se trata de notificadores o en

caso de que el trabajador IMSS todavía no cuente
con matrícula.
11 Sexo (1) Hombre

(2) Mujer
12 Ocupación La clave de la ocupación que corresponda al

Sistema Nacional de Clasificación de Ocupaciones
(SINCO) vigente en el IMSS. La codificación de la
ocupación se realizará con base en las actividades
referidas por el trabajador para el caso.
En todos los casos debe codificarse la ocupación, a

excepción de laudos, convenios, recaídas y
revaloraciones, en estos casos se debe codificar
con 9999.
13 CURP La Clave Única del Registro de Población asignada

al asegurado, en caso de no tener dejar en blanco.
14 Clave presupuestal, unidad En caso de trabajadores del IMSS, registrar la clave

de adscripción presupuestal de la unidad de adscripción laboral del
laboral trabajador. Se deben llenar todos los espacios. En
laudo o convenio registrar 999999999999.
Clave: 3A20-009-018
Página 315 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
15 Antigüedad en el puesto El tiempo que acumuló el trabajador en el puesto

hasta el momento de la ocurrencia del riesgo de
trabajo.
En la primera posición de izquierda a derecha, se

anotará el código de tiempo:
(1) Para días

(2) Para meses
(3) Para años
En las siguientes dos posiciones el valor según

corresponda en días (hasta 29), meses (hasta 11) o
años (de 01 en adelante).
En todos los casos deberá codificarse la

antigüedad, a excepción de laudos o convenios, en
estos casos se debe codificar con 999.
Recaídas y revaloraciones se debe codificar con

000.
16 Beneficiario Dejar en blanco.
17 Tipo de riesgo En la primera posición de izquierda a derecha

colocar el tipo de riesgo:
(1) Accidente de trabajo

(2) Accidente de trabajo en trayecto
(3) Enfermedad de trabajo
En la segunda posición de izquierda a derecha la

consecuencia:
(0) Sin días de incapacidad temporal y sin secuelas

(1) Con días de incapacidad temporal y sin
secuelas
Clave: 3A20-009-018
Página 316 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
17 Tipo de riesgo (2) Valuación inicial provisional: Se anotará esta

(Continúa) consecuencia aun cuando la valuación derive de
una recaída, en este caso anotar siempre la fecha
de recaída.
(3) Valuación inicial definitiva: Anotar esta

consecuencia aun cuando la valuación derive de
una recaída, en este caso anotar siempre la fecha
de recaída
En caso de laudo y convenio, si no se menciona

que el carácter de la valuación es provisional,
invariablemente anotar esta consecuencia en el
segundo espacio.
(4) Defunción.
(5) Recaída: Cuando exista un agravamiento o

complicación de la lesión inicial y amerite días de
incapacidad temporal, sin valuación ni revaluación
de secuelas.
Siempre que se anote consecuencia 5, registrar en

la “ST-5” la fecha de recaída y sólo llenar los
campos: 1 al 9, 17, 19, 25, 26, 30 y del 34 al 36.
(6) Valuación inicial provisional posterior a la fecha

de alta.
Aplica en casos de excepción de riesgo de trabajo

que al ser dados de alta no fueron valuados y en
fecha posterior reclaman y se confirma(n) la(s)
secuela(s) valuable(s).
(7) Revaluación provisional: Se anotará esta

consecuencia cuando dentro del periodo de
adaptación de dos años, se incremente, disminuya
o se mantenga el porcentaje de valuación inicial,
aun cuando la revaluación derive de una recaída,
en este caso deberá anotarse siempre la fecha de
recaída.
Clave: 3A20-009-018
Página 317 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
17 (Continúa) (8) Recaída Administrativa. Se utiliza cuando no se

cuente con “OCITT” después de una alta
administrativa. Anotar en la “ST-5” la fecha de
recaída (Campo 30). Sólo llenar los campos: 1 al 9,
17, 19, 25, 26, 30 y del 34 al 36.
(9) Revaluación definitiva. Anotar esta

consecuencia cuando se incremente, disminuya o
se mantenga el porcentaje de valuación inicial, aun
cuando la revaluación derive de una recaída, en
este caso anotar siempre la fecha de recaída.
18 Nombre del beneficiario Dejar en blanco.
19 Fecha del accidente o En accidente de trabajo o de trabajo en trayecto

enfermedad anotar la fecha de ocurrencia del mismo.
En enfermedad de trabajo, cuando no existe una

“OCITT” o el trabajador esté dado de baja, anotar la
fecha de la primera consulta por probable
enfermedad de trabajo en el Servicio de Salud en el
Trabajo. Cuando existe una o más “OCITT”, anotar
la fecha de inicio de la primera “OCITT” de la
20 Tipo de jornada y rotación En la primera posición de izquierda a derecha:

(1) Si es jornada continua
(2) Si es jornada discontinua (más de dos horas de
interrupción)
(3) Si es jornada acumulada
En la segunda posición de izquierda a derecha:
(0) Jornada acumulada
(1) Turno matutino
(2) Turno vespertino
(3) Turno nocturno
(4) Rotación de turno
En laudos y convenios anotar 00.
Clave: 3A20-009-018
Página 318 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
21 Causa externa De acuerdo con el catálogo de causa externa,

anota 4 dígitos alfanuméricos, con base a la CIE
vigente en el IMSS.
En laudos, convenios, recaídas y revaluaciones se

dejará en “blanco”.
22 Naturaleza de la lesión La correspondiente al diagnóstico del dictamen que

se está emitiendo, anotar los 4 dígitos
alfanuméricos cuando así lo indique la CIE vigente
en el IMSS.
El mismo criterio aplicará para laudos, convenios

(colocar el diagnóstico relacionado con la valuación
referida en la “Ficha técnica para el pago e
inclusión de laudo o convenio a nómina”), recaídas
y revaloraciones.
23 Riesgo físico Los tres últimos dígitos de la clave correspondiente

a la clasificación general de riesgo físico.
En laudos, convenios, recaídas y revaloraciones

anotar 000.
24 Acto inseguro Los tres últimos dígitos de la clasificación general

del acto inseguro En laudos, convenios, recaídas y
revaluaciones anotar 000.
25 Días de incapacidad El total de días registrados en el Nuevo Sistema de

Subsidios y Ayudas (NSSA), si no generó
incapacidad temporal anotar 0000.
En caso de recaídas o valuaciones derivadas de

una recaída, solo anotar los días de incapacidad
relacionados con la recaída que se está
registrando.
Clave: 3A20-009-018
Página 319 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
26 Fecha de inicio de pensión La fecha que corresponde al día siguiente del

o de alta último día cubierto por incapacidad temporal, la
cual deberá estar dentro del término de 52
En enfermedad de trabajo, cuando no existe una

“OCITT” o el trabajador esté dado de baja, deberá
anotar la fecha de la primera consulta por probable
enfermedad de trabajo en el Servicio de Salud en el
Trabajo.
En caso de revaloración, se anotará como fecha de

inicio de pensión, el día siguiente del término del
dictamen previo.
En caso de defunción por accidente o enfermedad

de trabajo se anotará la fecha en que ocurrió la
misma.
En caso de laudo o convenio, anotar la fecha de

inicio del derecho al otorgamiento de la pensión
indicada en la “Ficha técnica para el pago e
inclusión de laudo o convenio a nómina”.
27 Valuación (1) El número de la fracción correspondiente a la Tabla

de valuación de incapacidades permanentes.
En los casos de “ST-9” con consecuencias 0 y 1,

anotar en este campo la fracción de la Tabla de
Enfermedades de Trabajo que se utilizó para la
calificación.
28 Valuación (2) El número de la segunda fracción correspondiente

a la Tabla de valuación de incapacidades
permanentes.
Cuando sean más de 2 fracciones registrar las dos

que otorguen el porcentaje de valuación más alto.
Clave: 3A20-009-018
Página 320 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 7
No. DATO ANOTAR
29 Valuación (3) Resultado de la suma de los porcentajes de las

fracciones utilizadas, sin exceder el 100%.
30 Fecha de recaída Día, mes y año de la probable recaída del apartado

Dictamen de calificación del “ST-8”.
En caso de laudo o convenio anotar la fecha de

elaboración de la “ST-5”, para efectos de
clasificación de empresas, se toma como fecha de
alta.
31 Laudo o convenio (0) Para los casos de trámite ordinario

(1) Para laudo condenatorio
(2) Para convenio
32 Diagnósticos El (los) diagnóstico(s) nosológico(s).
33 Observaciones Aclaraciones pertinentes.
34 Firma del médico Firma autógrafa del MSST que llenó el “ST-5”.
35 Nombre completo del Nombre(s) y apellido(s) del MSST que llenó el “ST-
médico 5”.
36 Matrícula Número de la matrícula del MSST que elaboró la

tarjeta. Si la matrícula tiene menos de 8 dígitos,
dejar en blanco a la izquierda el número de
caracteres necesarios para completar 8, si tiene
más de 8 dígitos anotar los 8 primeros dígitos
tomados de izquierda a derecha.
37 Control de incapacidades Número de folio, número de días amparados y

fecha de inicio del(os) certificado(s) de la
incapacidad inicial y subsecuentes otorgados.
NOTA: Para la codificación del “ST-5” utilizará los siguientes documentos:
• Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE)
vigente en el IMSS (OMS/OPS).
• La clave de la ocupación que corresponda al Sistema Nacional de Clasificación de Ocupaciones (SINCO)
vigente en el IMSS.
• Catálogos del Riesgo Físico y Acto Inseguro vigentes en el IMSS.
Clave: 3A20-009-018
Página 321 de 371 Clave: 3A21-003-003
TABLA 1. Claves de los OOAD
Clave Nombre
01 Aguascalientes
02 Baja California
03 Baja California Sur
04 Campeche
05 Coahuila
06 Colima
07 Chiapas
08 Chihuahua
10 Durango
11 Guanajuato
12 Guerrero
13 Hidalgo
14 Jalisco
15 México Oriente
16 México Poniente
17 Michoacán
18 Morelos
19 Nayarit
20 Nuevo León
21 Oaxaca
22 Puebla
23 Querétaro
24 Quintana Roo
25 San Luis Potosí
26 Sinaloa
27 Sonora
28 Tabasco
29 Tamaulipas
30 Tlaxcala
31 Veracruz Norte
32 Veracruz Sur
33 Yucatán
34 Zacatecas
39 Norte Cd. Mx.
40 Sur Cd. Mx.
Clave: 3A20-009-018
Página 322 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 8
Dictamen de probable recaída por riesgo de trabajo ST-8

3A21-009-012
Página 323 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave: 3A21-009-012
Página 324 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 8
No. DATO ANOTAR
DATOS DEL TRABAJADOR

1 Apellido paterno, materno y Apellidos paterno, materno y nombre(s) del
nombre(s) asegurado que reclama la recaída por riesgo de
trabajo.
2 Número de Seguridad Número de Seguridad Social del asegurado con

Social dígito verificador (11 dígitos).
3 CURP La Clave Única de Registro de Población del

asegurado.
5 Domicilio: calle y número Calle y número donde se ubica el domicilio del

asegurado.
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento donde se ubica el

domicilio del asegurado.

asegurado.

asegurado.
Código postal Código postal donde se ubica el domicilio del

asegurado.
6 Teléfono fijo Número de teléfono fijo del asegurado (10 dígitos).
Celular Número de teléfono celular del asegurado (10

dígitos).
7 Matrícula En caso de ser un trabajador IMSS, anotar la

matrícula.

Clave: 3A21-009-012
Página 325 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 8
No. DATO ANOTAR
DATOS DEL PATRÓN
social de la empresa donde ocurrió el riesgo de trabajo asociado a la
probable recaída.
10 Registro patronal Número del registro patronal de la empresa ante el

IMSS con dígito verificador (11 dígitos).
11 Domicilio: calle y número Calle y número donde se ubica el domicilio de la

empresa.
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento donde se ubica el

domicilio de la empresa.
Alcaldía o Municipio Alcaldía o Municipio donde se ubica el domicilio de

la empresa.
Ciudad y Estado Ciudad y Estado donde se ubica el domicilio de la

empresa.
NOTA: En empresas con Registro Patronal Único (RPU),

anotar clave del Municipio (3 dígitos).
12 Código postal Código postal donde se ubica el domicilio de la

empresa.
13 Teléfono fijo Número de teléfono de la empresa (10 dígitos).
14 Correo electrónico Correo electrónico de la empresa.
ANTECEDENTE DE LA CALIFICACIÓN DEL RIESGO DE TRABAJO

(ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7 O ST-9)
15 Fecha del accidente o de la Día, mes y año en que ocurrió el riesgo de trabajo
enfermedad de trabajo asociado a la probable recaída.
16 Diagnóstico(s) nosológico(s) Especificar el diagnóstico nosológico registrado en

del accidente o enfermedad el dictamen de calificación del “ST-7” o “ST-9”
de trabajo asociado a la probable recaída.
Clave: 3A21-009-012
Página 326 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 8
No. DATO ANOTAR
17 El riesgo se calificó como: Una X el tipo de riesgo calificado asociado a la

probable recaída accidente de trabajo o accidente
de trayecto o enfermedad de trabajo.
18 Unidad Médica Número de la Unidad Médica donde se calificó el

riesgo de trabajo asociado a la probable recaída
.
19 OOAD OOAD donde se calificó el riesgo de trabajo
asociado a la probable recaída.
20 Fecha de calificación del Día, mes y año de la calificación del riesgo de

accidente o enfermedad de trabajo asociado a la probable recaída.
trabajo
DICTAMEN DE CALIFICACION
21 Diagnóstico(s) nosológico(s) Diagnóstico(s) CIE que se reclama(n) como
en relación con el accidente probable recaída.
o enfermedad de trabajo
inicialmente calificado
22 Fecha de la probable Día, mes y año en que inicia la recaída.

recaída
Anotar según corresponda:
a) Si generó incapacidad temporal para el trabajo;

día, mes y año de la incapacidad inicial del
periodo reclamado como probable recaída.
b) Si no generó incapacidad temporal para el

trabajo; día mes y año de la “Nota médica” que
motivo la recaída.
23 Se acepta recaída Una X según corresponda si se acepta o no la

recaída.
24 Número de recaída Con letra el número ordinal de recaída calificada.

Ejemplo: Tercera.
Clave: 3A21-009-012
Página 327 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 8
No. DATO ANOTAR
25 Elementos médico-técnico- Los elementos médico-técnico- administrativos

administrativos relevantes relevantes que sustentan la calificación de la
que apoyan la calificación. recaída.
26 Fundamento legal de la Fundamento(s) legal(es) que sustentan la

calificación calificación.
27 Nombre completo y firma Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (sin

del médico que elaboró este abreviaturas) y firma del MSST que calificó el “ST-
dictamen 8”.
28 Matrícula Matrícula del MSST que calificó el “ST-8”.
29 Fecha de calificación Día, mes y año en que se calificó el “ST-8”.
30 Unidad Médica Número de la Unidad Médica donde se calificó el

“ST-8”.
31 OOAD OOAD donde se calificó el “ST-8”.

Nombre y firma del Nombre completo y firma del asegurado o

asegurado o beneficiario o beneficiario o familiar o representante del
familiar o representante del asegurado que recibe los dos tantos del “ST-8”.
asegurado
Fecha Día, mes y año de recepción.
33 Observaciones posteriores La información referente a la modificación a la

a la fecha de calificación del dictaminación.
inciso 29
34 Nombre completo, firma y Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (sin

puesto de trabajo del abreviaturas), puesto de trabajo y firma del médico
médico que realiza las que realiza las observaciones del inciso 33.
observaciones del inciso 33
Clave: 3A21-009-012
Página 328 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 8
No. DATO ANOTAR
35 Matrícula Matrícula del médico que coloca las observaciones.
36 Fecha Día, mes y año en que se realizan las

observaciones.
37 Unidad Médica Número de la Unidad Médica donde se realizan las

observaciones.
38 OOAD OOAD donde se realizan las observaciones.
Clave: 3A21-009-012
Página 329 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 9
Aviso de atención médica y calificación de probable enfermedad de trabajo ST-9

3A20-009-006
Página 330 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave: 3A20-009-006
Página 331 de 371 Clave: 3A21-003-003

Clave: 3A20-009-006
Página 332 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
DATOS DEL PATRÓN O LA EMPRESA QUE OCASIONÓ LA EXPOSICIÓN

RELEVANTE
social de la empresa donde se sospecha se ocasionó la exposición
relevante que causó/exacerbó o se relacionó con
la(s) probable(s) enfermedad(es) de trabajo que se
reclama(n) (sin importar si el patrón está en alta o
en baja).
2 Domicilio de la empresa, Calle y número donde se ubica la empresa.

calle y número
Colonia o fraccionamiento, Colonia o fraccionamiento, Alcaldía o Municipio,

Alcaldía o Municipio, Ciudad Ciudad y Estado donde se ubica la empresa.
y Estado
3 Código postal Código postal de la empresa.
4 Teléfono (10 dígitos) Número de teléfono de la empresa.
5 Registro patronal (D.V.). Número del registro patronal de la empresa ante el

IMSS con dígito verificador (D.V.).
6 Número de seguridad Número de seguridad social del asegurado con

Social (D.V.) dígito verificador (D.V.)
7 Apellidos paterno, materno Apellido paterno, materno y nombre(s) del

y nombre(s) asegurado que presenta la(s) probable(s)
enfermedad(es) de trabajo.
8 CURP Clave Única de Registro de Población del

asegurado.
9 Edad (años) Edad en años del asegurado.
10 Sexo Una X en M para masculino y en F para femenino.
11 Estado civil Estado civil del asegurado.
Clave: 3A20-009-006
Página 333 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
12 Teléfono fijo Número de teléfono fijo del asegurado (10 dígitos).
13 Teléfono celular Teléfono celular del asegurado (10 dígitos).
15 Domicilio: calle y número Calle y número donde se ubica el domicilio del

asegurado.
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio del

asegurado.

asegurado.

asegurado.
16 Código postal Código postal del domicilio del asegurado.
17 UMF de adscripción Número de Unidad de Medicina Familiar de

adscripción del asegurado.
18 OOAD (IMSS) OOAD donde se encuentra la Unidad de Medicina

Familiar de adscripción del asegurado.
19 Fecha de la primera Día, mes, año y hora de la primera consulta por

consulta por probable probable enfermedad de trabajo con el MSST.
enfermedad de trabajo en el
servicio de Salud en el
Trabajo
20 Descripción detallada del Si el patrón donde se sospecha la exposición

(de los) puesto(s) de trabajo relevante para la(s) probable(s) enfermedad(es) de
y de la(s) exposición(es) trabajo es diferente al patrón actual se deberá
relevante(s) al(los) iniciar el campo con la siguiente leyenda “Fecha de
factor(es) de riesgo baja del trabajador con la empresa donde ocurrió la
(duración, intensidad y exposición: dd/mm/aaaa” dicha fecha deberá de
frecuencia), relacionado(s) obtenerse de la cuenta individual de SINDO o de la
con la(s) enfermedad(es) Consulta de Vigencia.
Clave: 3A20-009-006
Página 334 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
20 (Continúa) Realizar la descripción del (de los) puesto(s) de

trabajo relacionado(s) con la enfermedad(es) de
trabajo (tipo, actividades, antigüedad, horario,
jornada, etc.).
Especificar la(s) exposición(es) relevante(s) al(los)

factor(es) de riesgo (duración, intensidad y
frecuencia), relacionado(s) con la(s)
enfermedad(es), la cercanía o contacto directo con
sus fuentes generadoras y otros datos que
considere necesarios para caracterizar la
exposición.
21 Descripción de la evolución Describir detalladamente el inicio y evolución del

del padecimiento, padecimiento(s) (semiología en el tiempo),
sintomatología y exploración sintomatología y exploración física actual realizada
física actual, así como por el MSST (uso de clasificaciones funcionales,
estudios paraclínicos e entre otras), así como estudios paraclínicos
interconsultas congruentes con la(s) probable(s) enfermedad(es)
de trabajo (usar estadificaciones en caso necesario)
e interconsultas.
22 Diagnóstico(s) nosológico(s) El diagnóstico de certeza (seguido entre paréntesis

de su código CIE), completo(s) y congruente(s) con
la exposición laboral y la descripción médica de la
probable enfermedad de trabajo.
En caso de identificar varios diagnósticos

nosológicos de certeza derivados de una misma
exposición relevante al factor de riesgo, latencia y/o
fisiopatología, se elaborará un solo “ST-9”.
De presentar múltiples probables enfermedades de

trabajo con diferentes exposiciones relevantes a los
factores de riesgo, latencias y/o fisiopatologías se
elaborará un formato por cada una
Clave: 3A20-009-006
Página 335 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
23 Amerita o ameritó Una X en Sí o en No según corresponda.

incapacidad temporal
Fecha de inicio de la Día, mes, año, número de folio y número de días

incapacidad inicial, número autorizados del primer “OCITT” expedido por el
de folio, número de días diagnóstico de enfermedad que se está estudiando
autorizados como probable enfermedad de trabajo hasta por un
máximo de 2 años previos a la fecha de la
calificación.
NOTA: Lo anterior, en caso de existir varios periodos

discontinuos de “CITT” otorgados.
24 Fecha de elaboración de Día, mes, año en que se elaboró el “ST-9”.

esta ST-9
25 Unidad Médica y OOAD del Unidad Médica y OOAD del Servicio de Salud en el
servicio de Salud en el Trabajo donde se elaboró el “ST-9”.
Trabajo
26 Nombre completo y firma Nombre(s), apellido paterno y materno y la firma

del médico que elaboró el del médico que elaboró el “ST-9”.
dictamen
27 Matrícula Matrícula del médico que elaboró el “ST-9”.
28 Nombre y firma del Nombre completo y firma del asegurado.

asegurado
Nombre, firma y teléfono del Nombre completo, firma y teléfono del beneficiario
beneficiario o representante o representante del asegurado, cuando éste sea el
del asegurado que proporcione la información del anverso.
Clave 3A21-009-006
Página 336 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE

ENFERMEDAD DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1 Nombre del patrón o razón Nombre del patrón o razón social de la empresa.
social de la empresa
2 Actividad o giro Actividad o giro de la empresa.
3 Registro patronal Número del registro patronal de la empresa ante el

IMSS con dígito verificador (D.V.).
4 Domicilio: calle y número Calle y número donde se ubica la empresa.
Colonia o fraccionamiento Colonia o fraccionamiento del domicilio de la

empresa.
Alcaldía o Municipio Alcaldía o Municipio donde se ubica el domicilio de

la empresa.
Ciudad y Estado Ciudad y Estado donde se ubica el domicilio de la

empresa.
5 Código postal Código postal del domicilio de la empresa.
6 Teléfono fijo Número de teléfono de la empresa (10 dígitos).

7 Correo electrónico Correo electrónico de la empresa.
8 Nombre del trabajador Nombre y apellidos del trabajador.
9 Número de seguridad social El número de seguridad social del asegurado con

dígito verificador.
10 Antigüedad en la empresa Años y meses que desempeña o desempeñó el

asegurado en la empresa.
11 Ocupación que desempeña La ocupación que desempeña o desempeñó el

o desempeñó asegurado.
Clave 3A21-009-006
Página 337 de 371 Clave: 3A21-003-003

ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
12 Jornada Tipo de jornada que desempeña o desempeñó el

asegurado.
13 Horario de trabajo Horario de trabajo que tiene o tenía el asegurado.
14 Matricula Matrícula en caso de ser trabajador IMSS.

16 Descripción precisa del (de Descripción precisa por parte del patrón del (de los)
los) puesto(s) de trabajo puesto(s) de trabajo (antigüedad, horarios,
(antigüedad, horarios, actividades, etc.) y de la(s) exposición(es)
actividades, etc.) y de la(s) relevante(s) al(los) factor(es) de riesgo que este(n)
exposición(es) relevante(s) relacionado(s) con la(s) enfermedad(es) del
al (a los) factor(es) de trabajador.
riesgo que este(n)
relacionado(s) con la(s) De ser necesario puede adjuntar “Carta
enfermedad(es) de trabajo. complementaria” con firma y sello de la empresa,
De ser necesario puede que contenga la información que se juzgue
adjuntar carta pertinente.
complementaria con firma y
sello de la empresa, que
contenga la información que
se juzgue pertinente.
17 Nombre del patrón o su Nombre del patrón o de su representante legal.

representante legal
18 Lugar y fecha Sitio y fecha del llenado de los datos

complementarios del formato “ST-9”.
19 Firma del patrón o su Firma del patrón o su representante legal.

representante legal
20 Sello (en caso de no contar Estampar el sello del patrón o empresa, de no

con sello firma autógrafa del contar con sello poner firma autógrafa del patrón o
patrón) su representante legal.
Clave 3A21-009-006
Página 338 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE

SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
21 Calificación Una X si se califica como Sí o No enfermedad de

trabajo.
22 Elementos médico-técnico- Elementos médicos-técnico-administrativos

administrativos relevantes relevantes que apoyan la calificación, tales como la
que apoyan la calificación historia clínica y laboral del trabajador, patología
presentada y latencia de esta, resultados de
laboratorio y gabinete, caracterización de la
exposición (intensidad, duración y frecuencia),
resultado del “Informe de investigación del puesto
de trabajo”, clave 3A23-009-035 (documental y/o
evaluación del ambiente de trabajo), en su caso.
23 Diagnóstico(s) y El código(s) CIE con su diagnóstico(s)

fundamento legal de la nosológico(s) y su respectivo diagnóstico(s) de la
calificación. Tabla de Enfermedades de Trabajo con su
fracción.
Anotar el código(s) CIE con
su diagnóstico(s) En caso de ser varios diagnósticos, éstos deben
nosológico(s) y su estar relacionados con el mismo daño
respectivo diagnóstico(s) de fisiopatológico del(os) factor(es) de riesgo
la Tabla de Enfermedades identificado(s).
de Trabajo con su fracción.
En caso de no enfermedad
de trabajo solo anotar el
código(s) CIE con
diagnóstico(s) nosológico(s)
24 Fundamento legal adicional De considerarse necesario, colocar los preceptos

legales aplicables al caso, tales como otros
artículos de la Ley Federal del Trabajo, Ley del
Seguro Social, jurisprudencias, tesis aisladas, etc.
Clave 3A21-009-006
Página 339 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
25 Nombre completo y firma Nombre completo y firma del MSST que elaboró el
del médico que elabora este dictamen.
dictamen
26 Matrícula Matrícula del MSST que calificó la “ST-9”.
27 Fecha de calificación Día, mes y año en que se emitió la calificación de la

“ST-9”.
28 Unidad Médica Unidad Médica donde se calificó la “ST-9”.
29 OOAD OOAD donde se dictaminó la “ST-9”.

Nombre y firma del Solicitar que anote nombre completo y la firma

asegurado, beneficiario o autógrafa al asegurado, beneficiario o
representante del representante del asegurado al recibir dos tantos
asegurado del “ST-9”.
Fecha Día, mes y año en que el asegurado, beneficiario o

representante del asegurado recibe dos tantos del
“ST-9”.
31 Observaciones posteriores Observaciones tales como recalificación,

a la fecha de calificación del rectificación de la calificación o complementación
inciso 27. diagnóstica en relación con la calificación de la(s)
enfermedad(es) de trabajo realizada en la fecha
referida en el inciso 27 del “ST-9”.
32 Nombre completo, firma y Nombre completo, firma y puesto de trabajo del

puesto de trabajo del Médico que realiza las observaciones del inciso 31.
médico que realiza las
observaciones de inciso 31.
33 Matrícula Matrícula del Médico que realiza las observaciones

de inciso 31.
Clave 3A21-009-006
Página 340 de 371 Clave: 3A21-003-003
ANEXO 9
No. DATO ANOTAR
34 Fecha Día, mes y año en que se emiten las

observaciones.
35 Unidad Médica Unidad Médica donde se emiten las observaciones.
36 OOAD OOAD donde se emiten las observaciones.
Captura del formato “ST-9” en el SIMF.
En los casos que se califiquen sin información complementaria del patrón o que el patrón
se encuentra en baja; estos deberán ser capturados en el SIMF al momento de la
calificación, debiendo considerar las disposiciones siguientes:
Pantalla 1 de 4
• En todos los campos deberá registrar la información contenida en el anverso del “ST-
9”.
• Solo en caso de que no se encuentre el trabajador durante la calificación y que la

atención inicial se haya registrado en el formato “ST-7”, información con la cual se llenó el
anverso del formato “ST-9”, y que los datos estén incompletos, se colocará en las partes
donde falte texto “Sin datos”, excepto en teléfono y código postal donde se colocará
“99999”. En el apartado de “Datos del Asegurado al día del Accidente”, en el campo de
“Ocupación” registrar la opción “Ocupaciones no especificadas”, en horario de trabajo
registrar “00:00 a 00:00”; en “Antigüedad en dicha ocupación” registrar “0” años “0” meses
“1” día; “Día de Descanso Previo al Accidente”, colocar el que se encuentre en el formato
“ST-7” o en caso de no contar con este dato registrar el día anterior al accidente; en
“Salario Diario” anotar 1.00.
Pantalla 2 de 4
• En el apartado “Datos del Riesgo de Trabajo”, en los campos correspondientes a:
✓ Fecha y hora en que ocurrió el accidente

✓ Fecha y hora en que suspendió labores
✓ Fecha y hora de comunicación
✓ Fecha cuando el patrón emitió la forma
Clave 3A21-009-006
Página 341 de 371 Clave: 3A21-003-003
• Si se cuenta con “OCITT”, anotar en el campo “Fecha y hora en que ocurrió el
accidente” la fecha del “OCITT”, plasmada en el anverso del formato “ST-9”; de no contar
con OCITT colocar la fecha de la primera consulta por probable enfermedad de trabajo en
el Servicio de Salud en el Trabajo anotada en el anverso de este formato. En los tres
casos los campos relacionados con “hora” deberán llenarse con la hora de la primera
consulta por probable enfermedad de trabajo en el Servicio de Salud en el Trabajo.
• En el campo “Descripción precisa de la forma y el sitio o área en los que ocurrió el

Accidente, en caso de Enfermedad describir los agentes contaminantes y tiempo de
exposición a los mismos”, se anotarán las leyendas siguientes:
“Caso sin información complementaria, el patrón no dio aviso de la probable enfermedad

de trabajo al instituto de acuerdo con lo estipulado en el artículo 22 del Reglamento de
Prestaciones Médicas las fechas anotadas corresponden a la fecha de Incapacidad inicial
otorgada” o “Caso sin información complementaria, el patrón no dio aviso de la probable
enfermedad de trabajo al Instituto de acuerdo con lo estipulado en el artículo 22 del
Reglamento de Prestaciones Médicas, las fechas anotadas corresponden a la fecha de la
primera consulta por probable enfermedad de trabajo en el Servicio de Salud en el
Trabajo”, según sea el caso.
• En el campo “Persona de la empresa que tomó conocimiento inicial del Accidente” se

deberá anotar “99999”.
• En el resto de campos en texto libre anotar la leyenda “Sin Datos”.
• Los campos “Causa Externa”, “Acto inseguro” y “Riesgo Físico” deben codificarse
conforme a la descripción plasmada en el anverso del formato “ST-9”.
• En el campo “Estado”, especificar el que corresponda a la empresa de acuerdo con la

Consulta de Vigencia o SINDO, en su caso.
Pantalla 3 de 4 y 4 de 4
La información se obtendrá de la calificación efectuada por el MSST, inserta la leyenda “El

patrón no dio aviso de la probable enfermedad de trabajo al Instituto de acuerdo con lo
estipulado en el artículo 22 del Reglamento de Prestaciones Médicas”, en el apartado de
“Fundamentación y Motivación”.
NOTA: A estos casos se les elaborará “ST-2” electrónica y en caso de generar “ST-3” se deberá elaborar
nueva “ST-1” con la información completa.
Clave 3A21-009-006
Página 342 de 371 Clave: 3A21-003-003

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ANEXO 5

Aviso de alta por riesgo de trabajo ST-2

Página 298 de 371 Clave: 3A21-003-003

No. DATO ANOTAR

1 Apellidos paterno, materno Nombre completo del asegurado.

2 Número de seguridad social Número de seguridad social del asegurado con

3 CURP Número de la Clave Única de Registro de

4 Matrícula En caso de ser trabajador del IMSS, anotar la

5 Centro de adscripción Nombre del centro de adscripción laboral del

7 Registro patronal Número del registro patronal con dígito verificador

8 Fecha del accidente o de la Día, mes y año según corresponda:

b) En enfermedad de trabajo, cuando no existe

Página 300 de 371 Clave: 3A21-003-003

No. DATO ANOTAR

9 Inicio de labores a) En accidentes de trabajo cuando no se haya

b) En enfermedad de trabajo cuando no existe una

c) Casos de defunción. Anotar la fecha de la

10 Nombre completo y firma Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (sin

11 Matrícula Matrícula del médico que elaboró el formato “ST-2”.

13 Unidad Médica Número de la Unidad Médica del IMSS donde se

14 OOAD El OOAD de la Unidad Médica del IMSS donde se

15 Recibí dos tantos, uno para

Fecha Día, mes y año de recepción del formato “ST-2”.

Página 301 de 371 Clave: 3A21-003-003

Dictamen de incapacidad permanente o de defunción por riesgo de trabajo ST-3

Página 302 de 371 Clave: 3A21-003-003

Página 303 de 371 Clave: 3A21-003-003

No. DATO ANOTAR

1 Folio En dictámenes electrónicos será el folio asignado

En dictámenes manuales registrar el folio

DATOS DEL ASEGURADO

2 Apellidos paterno, materno Nombre completo del asegurado (el anotado en el

3 Número de seguridad social Número de seguridad social del asegurado con

4 CURP Número de la Clave Única de Registro de

5 Sexo Una X en F si es femenino o M para masculino.

6 Identificación oficial Tipo y número de identificación oficial.

7 Matrícula trabajador IMSS Matrícula en caso de trabajador IMSS.

8 Adscripción laboral Nombre del centro de adscripción laboral IMSS del

9 Ocupación Clave de la ocupación que corresponda al Sistema

10 Correo electrónico Correo electrónico del asegurado.

11 Teléfono fijo Número de teléfono fijo con 10 dígitos donde se

Celular Número de teléfono celular con 10 dígitos donde se

Página 305 de 371 Clave: 3A21-003-003

No. DATO ANOTAR

12 Domicilio: calle, número, Calle, número, colonia o fraccionamiento donde se

Alcaldía o Municipio Alcaldía o Municipio donde se ubica el domicilio del

Ciudad y Estado Ciudad y Estado donde se ubica el domicilio del

C.P. Código postal donde se ubica el domicilio del

DATOS DEL PATRÓN O DE LA EMPRESA

14 Registro patronal Registro patronal de la empresa con dígito

15 Domicilio: calle, número, Calle, número, colonia o fraccionamiento donde se

Alcaldía o Municipio Alcaldía o Municipio donde se ubica el domicilio del

Ciudad y Estado Ciudad y Estado donde se ubica el domicilio del

C.P. Código postal donde se ubica el domicilio del patrón

Página 306 de 371 Clave: 3A21-003-003

No. DATO ANOTAR

17 Revaloración Una X si se trata de un nuevo dictamen por

CARÁCTER DEL DICTAMEN