Kinesioterapia Respiratoria.

Existen diferentes corrientes en el mundo respecto al tema, hay dos principales una convencional que
es llamada la corriente anglosajona y una no tradicional que es la franco.. del lado de Bélgica.
En el caso de Chile tenemos una mixtura de esas dos corrientes.
En la atención primaria el rol del kinesiólogo va mucho más allá de las técnicas kinésicas respiratorias,
no es lo más importante, pero si se debe conocer.
Objetivos terapéuticos
• Mantener y/o mejorar la permeabilidad de la vía aérea.
• Mantener y/o mejorar una adecuada ventilación alveolar.
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Reexpedir zonas colapsadas
• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia a la fatiga de los músculos respiratorios.
• Evitar, retardar y/o prevenir las deformaciones torácicas y las alteraciones posturales.
• Estimular la actividad físico-recreativa y la práctica deportiva.
• Funcionalidad es lo más importante, todo lo anterior va a la funcionalidad del usuario.
Objetivos principales a lograr
1. Permeabilizar la vía aérea. En los casos de hipersecreción bronquial, ocupando técnicas de
depuración de la Vía respiratoria
2. Optimizar la ventilación y la distribución alveolar, para tratar áreas con pérdida de volumen pulmonar
como técnica de reexpansión y de redistribución de la ventilación.
3. Mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios como entrenamientos específicos y
de la musculatura respiratoria.
4. Mejorar la capacidad aeróbica y anaeróbico Porque hay que mejorar la capacidad física y disminuir
la disnea del esfuerzo, en el entrenamiento de las extremidades, especialmente de la musculatura
inferior.
Técnicas Kinésicas
VA extra torácica: Van estar las inspiraciones forzadas.
Bronquios proximales: Espiraciones forzadas.
Bronquio medio: Espiraciones lentas
Pulmón profundo (Parénquima): Inspiraciones lentas
ETGOL: Espiración lenta con glotis abierta infra lateral.
ELPr: Espiración lenta prolongada.
DA: Drenaje Autógeno.
AFE: Aceleración del flujo espiratorio.
TEF: Técnica de espiración forzada.
TÉCNICAS KINÉSICAS MANUALES
 Espiración lenta prolongada (ELPr)
Asistencia espiratoria pasiva para permeabilizar la vía aérea en hipersecreción bronquial.
Recomendada para lactantes
Se recomienda según puntaje clínico, obstrucción bronquial leve o moderada también en severa pero
siempre en que este resuelta primero, primero se estabiliza con nebulización, o2, corticoides según el
caso y cuando este estabilizado y pase a moderado o leve ocupamos esta técnica.
Fisiología y bases racionales
Su objetivo es lograr desplazar las secreciones bronquiales a través de un volumen espiratorio mayor
al de una respiración habitual. Disminuyendo la hiperinsuflación pulmonar secundaria a la obstrucción
de las vías aéreas.
Evita la aparición de una zona de estrechamiento bronquial como en las técnicas de espiración forzada,
donde existe el fenómeno de compresión dinámica, acá estamos trabajando a bajos flujos.
Promueve el flujo bifásico y el reflejo de Hering- Breuer, contribuyendo a la depuración preferente de
secreciones desde la periferia pulmonar hasta las zonas más centrales.
Porcentaje de vaciamiento pulmonar inversamente proporcional a la edad.
Aspectos técnicos de la ejecución
Posición Fowler, sobre una superficie semirrígida.
Presión manual toraco- abdominal lenta que se inicia al final de la espiración espontánea y continua
hacia el volumen residual.
Esta presión es lenta y se mantiene por 2 a 3 ciclos respiratorios.
Las vibraciones pueden acompañar a la maniobra.
El kinesiólogo debe posicionar la porción hipotenar de una mano sobre el tórax del niño bajo la horquilla
esternal y la región hipotenar de la otra mano en el abdomen bajo el reborde costal.
En los prematuros extremos la mano que va dirigida en la zona abdominal en realidad lo que hace es
formar como una horquilla, busca estabilizar la zona abdominal, mientras que la otra mano es la que
genera la compresión a nivel de tórax.
Otra variante en pre escolares.
Contraindicaciones absolutas
Reflujo gastroesofágico (RGE) patológico sin tratamiento, cirugía abdominal o torácica con abordaje
anterior y fracturas costales.
Contraindicaciones relativas
Gran quemado de tórax y procesos neoplásicos en la zona de aplicación de la técnica.
Publicaciones
En un estudio realizado por Postiaux y cols, se aleatorizaron 20 lactantes con puntaje clínico de
severidad de obstrucción bronquial mayor a 3, en dos grupos: el grupo intervención, recibió ELPr y tos
provocada con nebulización de solución hipertónica (3%) y el grupo control sólo recibió nebulización
hipertónica (3%).
Los resultados mostraron que el puntaje clínico de severidad disminuyó en el grupo intervención a la
media hora y a las dos horas y media post intervención.
Esto determinó un restablecimiento precoz del cuadro clínico del grupo intervención en comparación
con el grupo control, evidenciado por la disminución significativa día por día del puntaje clínico de
severidad de la obstrucción bronquial
Gómez y cols. realizaron un ensayo clínico aleatorizado y evaluaron 30 lactantes hospitalizados (edad
media de 4 meses) previamente sanos con BA por virus respiratorio sincicial (VRS) que fueron
aleatorizados en tres grupos:
• grupo 1 con técnicas de espiración prolongada más desobstrucción rinofaríngea retrógrada.
• grupo 2 con vibraciones, compresiones espiratorias, drenaje postural modificado en decúbito
lateral y percusiones.
• grupo 3 sólo con aspiración de secreciones.
Se logró reducir el puntaje clínico de severidad, sibilancias y retracciones inmediatamente después de
la realización de la técnica en el grupo 1 y 2, a las 48 horas nuevamente en el grupo 1 y 2, sin cambios
en el grupo 3, y siendo sólo el grupo 1 efectivo a las 72 horas. La revisión de la colaboración Cochrane
de 2016, destaca que las técnicas de flujos lentos proporcionan disminución de la puntuación en el
puntaje clínico de severidad a corto plazo y disminución de requerimientos de oxígeno en pacientes
con BA moderada.
Existen otros reportes que no han demostrado beneficios de algunos protocolos de kinesiología
respiratoria en BA, pero éstos han utilizado una combinación de técnicas, con diferentes mecanismos
de acción o han utilizado muestras de pacientes heterogéneos y con diferentes niveles de severidad.
Espiración lenta total con glotis abierta (ELTGOL)
Técnica pasiva o activa- asistida que se realiza a partir de la (CRF) y continúa hasta el VR.
Ejecución de la técnica
El kinesiólogo toma la precaución de situar la región que se desea permeabilizar en el lado del plano
de apoyo, es decir, en infra lateral.
La elección del decúbito lateral para su ejecución se debe a la búsqueda de la mejor des insuflación
que se produce en el pulmón infra lateral.
Se recomienda su utilización en pacientes desde los 8 años en adelante y en pacientes con
hipersecreción independiente de la causa
Se basa en dos principios fisiológicos:
- Modelo morfométrico de Weibel que describe cómo se distribuyen las diferentes generaciones del
árbol bronquial, así como las formas de cada uno de sus componentes.
- Fórmula matemática de la ecuación motriz de Röhrer, que relaciona las variaciones de flujo y
volumen en el sistema respiratorio, teniendo en cuenta su resistencia y elasticidad.
Busca una des insuflación, favoreciendo la eliminación de secreciones del árbol bronquial medio y
distal.
Lentamente, se evita el colapso bronquial consiguiendo un desplazamiento mayor del diafragma infra
lateral hacia proximal.
El estrechamiento de la luz bronquial del pulmón infra lateral junto con el aumento de su ventilación,
permite una mayor fricción del aire sobre el mucus y, por tanto, desplazamiento de las secreciones
hacia las vías aéreas centrales.
Pulmón dependiente, es preferentemente ventilado debido a que la hemidiafragma, al final de la
espiración, queda con un radio de curvatura que aumenta la contractilidad de la inspiración siguiente,
esto crea una presión pleural negativa.
Ejecución:
El kinesiólogo se coloca de pie detrás del paciente, que se encuentra en decúbito lateral y ubicado lo
más cercano al borde de la camilla, con el pulmón a tratar en infralateral.
El miembro inferior infralateral debe estar en ligera flexión de cadera y rodilla para garantizar la
relajación de la prensa abdominal y dar estabilidad a la posición del paciente.
El miembro superior infra lateral debe permanecer en ligera flexión de hombro, sin sobrepasar los
90o.
La aplicación de esta técnica se realiza colocando una mano del terapeuta en la parrilla costal superior,
a la altura de los arcos costales anteriores de la 4ta y 5ta costilla, ubicando la otra mano bajo el reborde
costal del hemitórax apoyado, ejerciendo una presión abdominal infra lateral.
Se debe solicitar al paciente que realice una espiración lenta y prolongada con la glotis abierta después
de una respiración tranquila hasta alcanzar el volumen residual, Además, esta técnica puede ser
utilizada en forma autónoma con la precaución de realizar un control periódico para verificar su correcta
ejecución
Contraindicaciones
Pacientes con anomalía vascular unilateral como en los casos de un pulmón sometido a radioterapia,
contraindicación para adoptar la posición en decúbito.
Publicaciones
En adultos con enfermedades respiratorias crónicas. infralateral en comparación con sólo el
posicionamiento En bronquiectasias ha demostrado disminuir las exacerbaciones, mejorar la calidad
de vida y reducir el impacto de la tos.
Drenaje Autógeno (DA)
Técnica de drenaje bronquial mediante el control de la profundidad de la respiración y FR. Con el
objetivo de movilización de secreciones desde las vías aéreas medias y/o distales hacia las proximales,
facilitando su eliminación aumento de la velocidad del flujo aéreo espiratorio, previniendo así, el
colapso prematuro de la vía aérea y la generación de episodios de tos.
Se puede aplicar en hipersecreción, por ejemplo: Fibrosis quística (FQ), bronquiectasias no FQ y
bronquiolitis obliterante post-infecciosa (BOPI).
Se recomienda su uso a partir de los 5 a 6 años y en forma autónoma después de un período de
aprendizaje y entrenamiento.
El grado de autonomía y la tolerancia a la técnica, constituyen los aspectos más destacados para
garantizar que los pacientes se adhieran al tto
Fisiología y bases
Racionales interacciones entre el flujo aéreo y las secreciones adheridas en las paredes de las vías
aéreas. se deben modular los flujos inspiratorios y espiratorios.}
Durante cada ciclo respiratorio, el flujo de aire no debe ser demasiado alto para evitar el flujo turbulento
Aspectos técnicos de la ejecución
El paciente debe estar sentado o recostado con una mano en el tórax y otra en el abdomen, (percibir
la presencia de secreciones).
verificar que la vía aérea superior permeable.
Esta técnica se debe realizar en tres fases
Primera fase (inicial) desprendimiento de secreciones.
2 a 3 inspiraciones/espiraciones lentas movilizando pequeños volúmenes desde CRF, luego realizar
una espiración lenta hasta el VR 3 a 5 inspiraciones/espiraciones tranquilas con localización
diafragmática, teniendo como objetivo desprender secreciones en la periferia de las vías aéreas.
Segunda fase recolección de las secreciones.
Aumento gradual del volumen inspiratorio y espiratorio a capacidad pulmonar, con flujos lentos.
acumular secreciones a nivel de vías aéreas centrales.
Tercera fase (final) evacuación.
Se deben realizar 3 a 4 inspiraciones hasta CPT concluir con una espiración forzada con la glotis
abierta y/o una tos voluntaria. Esta técnica puede ser complementada con dispositivos mecánicos de
presión espiratoria positiva (PEP).
Contraindicaciones
Pacientes con hemoptisis e inestabilidad hemodinámica
Limitaciones de la técnica
Capacidad de colaboración del paciente y compromiso de la familia.
Publicaciones
Lindemann y cols., reportaron el uso de DA en niños entre 9 y 12 años de edad.
Se evaluó la cantidad de esputo expectorado en comparación con técnicas de kinesiología
instrumental, observando que existía mayor cantidad de expectoración con el uso de DA.
Posteriormente, Miller y cols., compararon la efectividad del drenaje autógeno con una combinación
de drenaje postural (DP) y ciclo activo, observando nuevamente que con DA, los pacientes eran
capaces de expectorar mayor cantidad de secreciones.
Respecto al drenaje autógeno asistido este demostró ser útil a la hora disminuir los días de estancia
hospitalarias en niños menores a 2 años con bronquiolitis moderada en comparación con un grupo
control
 Drenaje Postural
Definición e indicación
Fuerza de gravedad para promover la movilización de las secreciones del sistema respiratorio.
Orientar el segmento a tratar hacia una posición en que se favorezca el efecto de la gravedad.
Evacuar las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares hacia las vías aéreas
centrales donde puedan ser eliminadas mediante el mecanismo de la tos.
Se sugiere su uso en niños y adolescentes con hipersecreción bronquial tales como las
bronquiectasias y la disquinesia ciliar.
Por otro lado, existe una modificación del DP para aquellos niños que no toleren la posición de
Trendelenburg.
Contraindicaciones absolutas
Inestabilidad hemodinámica, broncoespasmo severo, trastornos de conciencia y el RGE asociado a
las posiciones que incluyen Trendelenburg.
Publicaciones
El DP, asociado a otras técnicas como vibro presiones y percusiones ha mostrado aumentar la
cantidad de secreciones eliminadas en adultos con FQ.
Sin embargo, la evidencia es aún insuficiente para recomendar el uso de esta técnica debido a que la
mayoría de los estudios han incluido un número de participantes pequeño, heterogéneo y de amplio
rango etario
Vibraciones Torácicas
Estímulo oscilatorio sobre el tórax hacia la vía aérea, favoreciendo el transporte, el desprendimiento y
eliminación de las secreciones bronquiales.
Puede ser manual o mecánica mediante un dispositivo. esta vibración debe realizarse a una frecuencia
entre 3 y 17 Hz, si no son capaces a los 3 Hz no se logra en objetivo.
Las vibraciones están indicadas en niños y adolescentes, de cualquier edad, con hipersecreción
bronquial y con secreciones viscosas.
Fisiología y bases racionales.
Las vibraciones actúan a nivel de la interacción cilio mucus ya que aumentan la frecuencia del batido
ciliar.
El efecto depende de la amplitud de la vibración y de la frecuencia a la cual se realice. Pueden
aumentar el drenaje mucociliar por incremento de las tasas de flujo espiratorio.
La frecuencia de oscilación no debe ser menor a 3 Hertz, con ello se busca que el flujo espiratorio
máximo, sea al menos un 10% mayor al flujo inspiratorio máximo, lo que permitiría aumentar el flujo
bifásico y con ello desprender y disminuir la viscosidad de las secreciones de las paredes bronquiales,
promoviendo su movilización hacia zonas en que se facilite su eliminación.
Ejecución
Posición supina o decúbito lateral. El kinesiólogo debe colocar una o ambas manos en posición
perpendicular a la superficie torácica. Movimiento manual oscilatorio por la contracción isométrica de
la musculatura de los miembros superiores y que es transmitido al tórax durante la espiración.
Contraindicaciones
• RGE patológico sin tratamiento.
• Fracturas costales.
• Alteración de la indemnidad de la piel.
Evidencia
King y cols, modelo animal, frecuencia de oscilación de 5 a 7 Hertz, mejora el drenaje de mucus
traqueal, triplicando la velocidad de la movilización de secreciones.
McCarren y cols, sujetos sanos, vibraciones entre 7 y 10 Hertz, aumentó el flujo espiratorio máximo
en un 50%.
Button y cols, frecuencias de oscilación entre 5 y 17 Hertz aumentan el transporte mucociliar de
manera significativa.
Sin embargo, aún es necesario más estudios en niños que demuestren el efecto clínico de esta
técnica.
Técnicas de espiración forzada
Buscan el drenaje de secreciones del árbol bronquial.
Se pueden subdividir en huffing, AFE y tos.
Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales a las vías aéreas medias y proximales y facilitar su
expulsión.
Estas técnicas son de origen anglosajón, y han sido evaluadas principalmente en poblaciones de niños
mayores y adolescentes afectados con FQ.
Huffing
Espiración forzada que puede ser realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar.
Contracción enérgica de los músculos espiratorios.
Basa su acción en que, al realizar una espiración forzada, se produce un punto de igual presión de la
vía aérea compresión dinámica en dirección proximal que crea un aumento del flujo espiratorio local,
desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia la boca.
Sumada a las fuerzas de cizalla, modifica las propiedades viscoelásticas de las secreciones
reduciendo su viscosidad.
Recomendada para niños mayores de 3 años, ya que está sujeta a la colaboración del paciente
Ejecución
3 a 5 respiraciones profundas inhalando por la nariz, exhalando a través de labios fruncidos con
respiración diafragmática.
Respirar profundamente y mantener por 1-3 segundos.
Exhalar desde volúmenes medios a bajos para movilizar secreciones de vía aérea periférica,
respiración normal y una contracción de los músculos abdominales y de la pared torácica con glotis y
boca abierta, diciendo la palabra huff (“empañar un cristal”). dominada la técnica, podrá realizarla sin
supervisión.
Publicaciones
Al igual que otras técnicas la evidencia es escasa.
En la reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane se concluye que las técnicas de este
tipo no han mostrado utilidad superior respecto al tratamiento estándar.
Contraindicaciones relativas:
Inestabilidad de vía aérea y presión de retracción elástica reducida, obstrucción severa del flujo aéreo
debido a la alteración mecánica del sistema respiratorio, dolor torácico, cirugía torácica o abdominal
reciente, fracturas costales, hipertensión craneal, fatiga de la musculatura respiratoria.
Contraindicaciones absolutas: crisis de broncoespasmo, hemoptisis o riesgo de sangrado
Limitaciones:
Fatiga al realizar esta técnica, cautela en pacientes respiratorios crónicos, donde la estabilidad de las
paredes bronquiales esté muy alterada ya que la compresión podría llevar al colapso de la vía
respiratoria con la consiguiente impactación de secreciones a nivel distal.
AFE
Aceleración del flujo espiratorio: en una variante que se realiza en paciente no colaborador, técnica
pasiva, La evidencia no soporta el uso de esta técnica en lactantes, de 3 a 4 años en adelante.
TOS
dentro de los mecanismos de defensa pulmonar mantener las vías aéreas permeables libre.
La tos puede ser desencadenada en forma refleja a través de la activación de receptores de irritación
vagal multimodales y también en forma voluntaria por el paciente o provocada por un profesional
constituyendo una herramienta de drenaje de secreciones.
Etapas de la tos
- Irritativa: Inicia el reflejo de la tos, al activar los receptores irritativos presentes en el árbol bronquial.
Esta etapa puede no estar presente.
- Inspiratoria: Se realiza una inspiración profunda con glotis abierta hasta capacidad pulmonar total.
- Compresiva: Comienza con el cierre de la glotis y continua con la contracción de los músculos
espiratorios.
- Expulsiva: se inicia con la apertura de repentina de glotis, lo que permite la expulsión a gran
velocidad del volumen de aire inhalado.
La indicación de la tos, esta descrita para pacientes con alteración de la fuerza muscular Respiratoria
e hipersecreción bronquial.
Tipos de tos:
- Espontánea.
- Dirigida: solicitando verbalmente
- Asistida: en forma manual o a través de respiración glosofaríngea o en forma instrumental.
- Provocada: Consiste en desencadenar el reflejo tusígeno a través de un estímulo mecánico
La efectividad
Se puede evaluar mediante la medición de los flujos través de un flujómetro.
En sujetos normales su valor normal es generalmente mayor a 500 l/min y valores bajo 160 l/min se
consideran inefectivos.
Nos permite: permeabiliza la vía aérea central hasta aproximadamente 5-6a generación bronquial
Publicaciones
Tos asistida manual en sujetos con enfermedades neuromusculares. La compresión manual
abdominal y/o torácica ha mostrado mejorar el pico flujo de tos en pacientes con distrofia muscular de
Duchenne (DMD).
Respiración glosofaríngea ha mostrado mejorar el flujo pico de tos y la capacidad inspiratoria máxima
en comparación con la tos espontánea en niños con patologías neuromusculares.
Nygren-Bonnier et al, evaluaron a 11 niños con atrofia espinal tipo 2, mostrando que
aproximadamente el 50% era capaz de entender las instrucciones.
Contraindicaciones síndrome coqueluchoideo agudo y obstrucción severa.
Limitaciones RGE sin tratamiento, especialmente en la tos provocada y su efectividad depende del
desarrollo de los receptores traqueales.
Ejercicios respiratorios
Buscan modificar los patrones y el movimiento toraco abdominal, modificando el grado de participación
de los diferentes músculos respiratorios.
Respiración diafragmática: restablecer el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad
fisiológica.
Husmeos: serie de inspiraciones lentas y escalonadas, desde la CRF hasta CPT, incluyendo una
pausa al final de la inspiración.
Ambos están indicados en exacerbaciones de tipo obstructivas, como por ejemplo crisis asmáticas o
enfermedades con patologías en que se busque aumentar el volumen pulmonar.
También se han descrito diferentes modalidades de ejercicios respiratorios como la técnica Buteiko y
el método Papworth o la respiración de Yoga Pranayama, entre otros
Técnicas de inspiración lenta.
En neumonías grandes, atelectasias etc.
Inspirometría de Incentivo: inspiraciones lentas y profundas para prevenir o tratar alteraciones
restrictivas.
Incentivadores volumétricos de 500cc a 4.000cc. o flujos métricos desde 200 cc/seg a 1200 cc/seg.
Se le indica al paciente que movilice un 25-30% de su capacidad inspiratoria y que de vez en cuando
realice inspiraciones y espiraciones profundas.
Reexpansión de zonas colapsadas y secundariamente permeabilización de la vía aérea
Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC):
Maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral, situando la región a tratar
en supra lateral.
Se realizan ejercicios inspiratorios a bajo flujo y alto volumen con una pausa al final de la inspiración.
La posición en decúbito lateral de los EDIC aprovecha los efectos de expansión pasiva de los espacios
aéreos más periféricos que resulta de la hiperinsuflación relativa del pulmón supra lateral y el aumento
del diámetro transversal del tórax obtenida por la posición del paciente y la inspiración profunda y
sostenida