Formulario N°1 Ficha Clínica Epidemiológica 1

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Nº000000

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS 1
POR VECTORES (LEISHMANIASIS)
FICHA CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA (DIAGNÓSTICO) Formulario N° 1 (Hoja 1)
1. DATOS DEL PACIENTE Edad/Sexo Peso
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres M F Kg
MIRANDA NOGALES ABRAHAM 26 65
Carnet de Identidad 8714389 Teléfono 73787359 Si

Semanas de
Embarazo
gestación
Ocupación AGRICULTOR Fecha de nacimiento 16/06/1996 No X
2. RESIDENCIA ACTUAL DEL PACIENTE

País Departamento Municipio Localidad
BOLIVIA COCHABAMBA ENTRE RIOS ENTRE RIOS

3. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
LUGAR Y FECHA PROBABLE DE INFECCIÓN (picadura del mosquito, inicio de clínica) CASO BÚSQUEDA
Fecha Departamento Municipio Localidad Autóctono Importado Activa Pasiva
15/07/2022 COCHABAMBA ENTRE RIOS CENTRAL ICHOA X X
FECHA DE NOTIFICACIÓN: Día: 26 Mes: 08 Año: 2022
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
NO REFIERE
a) Metabólico b) Cardiológico c) Nefrológico e) Otro (Patología de base) …………………………………………....……………………………………..
Leishmaniasis anterior: Cutánea Mucosa Cutánea mucosa Visceral Ninguno
Clasificación del caso: Nuevo X Re-infección Recaída Fracaso Terapeútico

4. DATOS CLÍNICOS: Describa las características de las lesiones
Dibujar el (los) lugar(es) y el diámetro FORMA CLÍNICA NÚMERO Y UBICACIÓN DE LAS LESIONES
Inicial de la lesión
Extremidades Superiores Cabeza
Cutánea Extremidades Inferiores X Cara
Tórax Abdomen Cuello
Tabique Nasal Paladar
Mucosa
Orofaringe Labios
Breve descripción de las lesiones encontradas
Muco-cutánea
Descripción inicial, seguimiento y evolución de la lesión:
SE OBSERBA ULCERA DE 1.3X1. CM EN DORSO DE PIE IZQUIERDO

5. EXÁMENES DE LABORATORIO 6. LEISHMANIASIS VISCERAL
Breve descripción del cuadro clínico de la
FECHA DE TOMA DE MUESTRA: 25 / 08 / 2022 SINTOMAS SI - NO Leishmaniasis Visceral:
FECHA RESULTADO
TIPO DE PRUEBA DIA MES AÑO
POSITIVO NEGATIVO
Fiebre:
FROTIS 25 08 22 X
HISTOPATOLOGÍA Hepatomegalia:
CULTIVO Esplenomegalia:
PCR Otros síntomas:
INMUNOCROMATOGRAFÍA
Otros
7. DATOS DEL SERVICIO DE SALUD Y DEL PERSONAL ENCARGADO DE LABORATORIO
Servicio de Salud C.S. ENTRE RIOS Red de Salud V- IVIRGARZAMA
Responsable de la
DRA. LIDIA TERRAZAS SALDAÑA
atención del paciente Firma y sello
Adjuntar con la Ficha Clínica Epidemiológica:

a) Carnet de identidad (Fotocopia)
b) Reporte de laboratorio
c) Consentimiento informado (Firmado)
Sello de la Institución Nombre y firma del paciente
INSTRUCTIVO DE LLENADO
FICHA CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA (DIAGNÓSTICO)
La ficha clínica epidemiológica debe ser llenada para todo paciente sospechoso y confirmado con resultado de laboratorio positivo para leishmaniasis.
INSTRUCCIONES DELLENADO
1. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres del paciente, Edad/Sexo: Anotar en la casilla que corresponda según el sexo, la edad de forma numérica.
Peso: anotar el peso actual en kilogramos.
Carnet de Identidad, Teléfono o celular personal o familiar: Anotar de forma numérica. Ocupación: Anotar la ocupación actual. Fecha
de nacimiento, Embarazo: Anotar sí la paciente está o no embarazada y las semanas de gestación de manera numérica, es importante
consultar este dato por el tipo de tratamiento que pueda recibir.
2. RESIDENCIA ACTUAL DEL PACIENTE

País, Departamento, Municipio, Localidad: Anotar los datos donde el paciente se encuentre viviendo.
3. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Lugar y fecha probable de infección (picadura del mosquito, inicio de clínica): Anotar la fecha más aproximada en relación a la primera
manifestación clínica de lesión en piel y/o mucosa, en que departamento, municipio y localidad.
Caso: Autóctono: Si la transmisión fue en área endémica donde actualmente reside el paciente. Importado: Si el paciente estuvo en área
endémica tiempo atrás pero actualmente reside en zona no endémica. Búsqueda: Activa: Anotar si el paciente es captado fuera del
servicio de salud o Pasiva si el paciente es captado en el servicio de salud. Fecha de notificación: Anotar la fecha en que se reporta al
sistema de salud o captación del paciente. Antecedentes patológicos: Encerrar en un círculo, el inciso correspondiente y en el espacio
punteado, anotar la patología descrita por el paciente. Identificar si tuvo Leishmaniasis en alguna de sus formas tiempo antes, de la misma
manera encerrar en un círculo, si así lo refiere. Clasificación del caso: NUEVO: Todo caso que por primera vez presenta una lesión
cutánea, mucocutánea o mucosa confirmado por laboratorio, RE-INFECCIÓN: Todo caso que presenta una lesión cutánea en sitio diferente
a una lesión inicial. RECAÍDA: Todo paciente que reactiva la lesión previamente curada independientemente del tiempo de evolución.
FRACASO TERAPÉUTICO: Todo caso de leishmaniasis que después de haber recibido tratamiento completo de acuerdo a norma, no
muestra evolución favorable. (3 meses LC y 6 meses MC y 12 meses LV).
4. DATOS CLÍNICOS (Describa las características de las lesiones)

Dibujar la lesión y el lugar de esta; indicando su diámetro: Referencia del lugar de la lesión en el cuerpo del paciente y el diámetro con el
que inicia el tratamiento. Forma Clínica: encerrar en un círculo el tipo de lesión. Número y ubicación de las lesiones: Anotar de forma
numérica el número de lesiones según la localización anatómica. En el tipo mucocutánea realizar una breve descripción de las lesiones.
5. EXAMENES DE LABORATORIO.
Anotar la fecha de toma de muestra: día, mes y año
Tipo de Prueba: Frotis, Histopatología, Cultivo, PCR, Prueba Rápida para Leishmaniasis visceral, Otros tipos de prueba. Fecha de
resultado: Anotar la fecha del resultado en día, mes y año. Resultado: Positivo, Negativo: De acuerdo al examen de laboratorio solicitado,
se marcará en la casilla de positivo o negativo el resultado correspondiente.
6. LEISHMANIASIS VISCERAL
Paciente sin lesión visible: Encerrar en un círculo si el paciente presenta síntomas de Leishmaniasis Visceral y anotar Fecha de inicio de Fiebre,
Hepatomegalia, Esplenomegalia: día, mes, año en que aproximadamente iniciaron estos síntomas. Breve descripción del cuadro clínico de
la lesión: Describir los probables síntomas y signos desde su inicio y evolución. Anotar todos los antecedentes posibles y clínica del paciente que
orienten mejor el diagnostico presuntivo y laboratorial.
7. DATOS DEL SERVICIO DE SALUD Y DEL PERSONAL ENCARGADO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
Anotar: Nombre del Centro de Salud, Red de Salud y la Red de Salud a la que corresponde. Sellos de la Institución. Adjuntar los sellos
Institucionales. A la firma de la presente ficha, el paciente ha presentado los siguientes documentos: Es importante que al proceder a
firmar la presente ficha, el paciente haya presentado la documentación señalada, (Fotocopia legible del Carnet de identidad y firmada por
el paciente, Reporte de Laboratorio de referencia y Consentimiento Informado del tratamiento a recibir) como constancia de que es un
paciente que presenta la enfermedad y el beneficio de recibir tratamiento gratuito, el médico o personal de salud debe explicar todo el
procedimiento del tratamiento y la obligación de concluirlo.
Firma y aclaración de nombre del paciente: El paciente deberá firmar dando su aprobación a las recomendaciones sobre el tratamiento
y en señal de haber otorgado la documentación respectiva. El documento podrá ser utilizado como una Declaración Jurada de
cumplimiento de requisitos y beneficio de tratamiento gratuito.
Nombre del Responsable de la atención al paciente, firma y sello del mismo: Deberá ser llenado, firmado y sellado por el responsable
de la atención al paciente en señal de conformidad de lo que todo lo que se expresa en la presente ficha.
REMISIÓN DE COPIAS:
Copia N°1 (Original) Debe ser remitida al Ministerio de Salud y Deportes

Copia N°2 (Copia) Se queda con el paciente
Copia N°3 (Copia) Debe ser remitida al Servicio Departamental de Salud
Copia N°4 (Copia) Se encuentra en archivo del Servicio de Salud

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2. RESIDENCIA ACTUAL DEL PACIENTE

BOLIVIA COCHABAMBA ENTRE RIOS ENTRE RIOS

Clasificación del caso: Nuevo X Re-infección Recaída Fracaso Terapeútico

Descripción inicial, seguimiento y evolución de la lesión:

SE OBSERBA ULCERA DE 1.3X1. CM EN DORSO DE PIE IZQUIERDO

Servicio de Salud C.S. ENTRE RIOS Red de Salud V- IVIRGARZAMA

Adjuntar con la Ficha Clínica Epidemiológica:

1. DATOS DEL PACIENTE

2. RESIDENCIA ACTUAL DEL PACIENTE

4. DATOS CLÍNICOS (Describa las características de las lesiones)

Copia N°1 (Original) Debe ser remitida al Ministerio de Salud y Deportes

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