CAPÍTULO 75 - FRACTURAS TERCIO PROXIMAL DE FÉMUR - FRACTURA DE

CADERA DEL ANCIANO

Autores: Ricardo Vethencourt Koifman, Juan Pablo Sánchez Shupis
Coordinador: José Antonio Matas
Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

1.- EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA DE CADERA

DEL ANCIANO

La fracturas de cadera suponen un gran impacto sanitario,

social y económico debido a su elevada frecuencia en
ancianos (mayores de 65 años). A escala mundial, en 1990
la incidencia se estimaba en 1.700.000 casos, con un 70% de
mujeres. La evolución de la pirámide etaria hace esperar
un crecimiento constante de las fracturas de cadera, y se Figura 1. clasificación de Pipkin.
considera que en el 2050 alcanzará la cifra de 6.300.000
casos. En España se producen unas 40000 fracturas de
cadera al año, con una incidencia de 500 casos/100000 cuatro tipos de fracturas según su desplazamiento y el
pacientes /año (1). consecuente compromiso vascular (Figura 2):

La edad media de aparición es de 82 años para las mujeres • Tipo I: fractura no desplazada, incompleta o
y 79 años para los hombres. Una de cada 3 mujeres y uno impactada en valgo.
de cada 9 hombres mayores de 80 años sufrirán una • Tipo II: fractura completa, no desplazada.
fractura de cadera en su vida. Este tipo de fracturas son • Tipo III: fractura completa con desplazamiento parcial
una de las principales causas de mortalidad en el anciano en varo y generalmente en retroversión.
(hasta el 30% en el primer año tras la fractura), mientras • Tipo IV: fractura completa y desplazamiento total.
que un 50% de los pacientes independientes antes de la
fractura de cadera son incapaces de recuperar de forma
completa la funcionalidad (2).

2.- DEFINICIÓN Y CLASIFICACIONES

Las fracturas de la extremidad proximal del fémur son

aquellas que se producen en los 5 cm proximales del
mismo, existiendo numerosas clasificaciones descritas. En
el sistema de clasificación de la AO se incluyen en las
fracturas del grupo 31 (Tabla 1). Sin embargo, desde el
Figura 2. clasificación de Garden.
punto de vista terapéutico y pronóstico, lo más importante
es diferenciarlas en dos grupos: intracapsulares y
extracapsulares, según su localización proximal o distal a la
4.- FRACTURAS EXTRACAPSULARES
inserción femoral de la capsula articular (3).
Representan hasta el 60 % de las fracturas de cadera en el
3.- FRACTURAS INTRACAPSULARES anciano, afectando al macizo trocantéreo, el trazo puede
ser intertrocantéreo o subtrocantéreo está última cuando el
Afectan al cuello femoral anatómico. Representan un trazo se sitúa entre el trocánter menor y el inicio de la
problema biológico debido la interrupción del aporte morfología cilíndrica de la diáfisis. Son fracturas extra-
vascular de la cabeza femoral por afectación del anillo articulares, metafisarias sobre hueso esponjoso bien
arterial extracapsular y la vascularización intraósea. vascularizado con múltiples inserciones musculares,
representando un problema mecánico más que biológico,
3.1. Clasificación siendo raro los trastornos de consolidación (5).

Según Delbet se clasifican en subcapitales, transcervicales Pueden ser estables o inestables, si una vez reducida la
y basicervicales estas últimas con mejor pronóstico por ser fractura, existe o no contacto de la cortical medial y
distales al anillo vascular. Un sistema de clasificación posterior. El 60% son inestables debido a la conminución,
específico para las fracturas de la cabeza femoral es el de fragmentos intermedios desplazados o un trazo de
Pipkin, que divide estas fracturas en cuatro grupos: oblicuidad inversa (5).
fracturas inferior a la fóvea, fractura superior a la fóvea,
fractura de la cabeza asociada a la fractura del cuello 4.1. Clasificación
femoral y fractura de la cabeza femoral asociada a fractura
acetabular (4) (Figura 1). La más utilizada es ladeBoyd y Griffi, que las divide en
cuatro tipos:
Actualmente la clasificación más utilizada para las
fracturas subcapitales es la de Garden, que distingue

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 Tabla 1. Clasificación de la AO para fracturas de fémur proximal (31)
A= TROCANTERÉA B= CUELLO C= CABEZA
A1: pertrocantérea simple B1: subcapital, desplazamiento leve C1: fractura de la cabeza con separación

A2: pertrocantérea multifragmentaria B2: transcervical C2: fractura de la cabeza con depresión

A3: intertrocantérea B3: subcapital, no impactada, desplazada C3:fractura de la cabeza con fractura cervical

• Tipo I: no desplazada, estables y sin conminución (21% acortamiento y una actitud en rotación externa del
de las fracturas). miembro afectado, aunque no siempre está presente. En los
• Tipo II: estables, con mínima conminución (31%). casos de fractura de cabeza femoral, asociadas a luxaciones
• Tipo III: gran área posteromedial conminuta (28%). de cadera, la posición del miembro más habitual es en
• Tipo IV: intertrocantérea y subtrocantérea (15%). flexión, aproximación y rotación interna, como resultado de
una luxación posterior (actitud de “bañista sorprendido”).
5.- FACTORES DE RIESGO Y MECANISMO DE LESIÓN
Las serie radiográfica estándar consiste en proyecciones
Las fracturas de cadera se producen frecuentemente por la anteroposterior y axial de la cadera. En algunos casos, se
coincidencia de un factor predisponente (osteoporosis) y realiza una TC para valorar la afectación acetabular o de la
de un factor precipitante (caídas). Según la Osteoporosis cabeza femoral. Esta prueba se realizará de forma
Fractures Research Group, se han identificado una serie de sistemática tras una reducción de cadera con fractura de
factores de riesgo, entre estos, los 4 más prevalentes son: cabeza femoral.
antecedente de fractura por traumatismo leve después de
los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera 7.- TRATAMIENTO
(por parte materna), tabaquismo activo e índice de masa
corporal bajo (<19 kg/m2 ). Así mismo, se han identificado 7.1. Fracturas de la cabeza femoral
otros factores de riesgo, tales como el permanecer
encamado durante un período de tiempo superior a 4 Suelen ser fracturas asociadas a luxaciones de cadera en
semanas. la existencia de deterioro cognitivo, la lentitud pacientes jóvenes, en traumatismos de alta energía. Lo más
en la velocidad de la marcha y la presencia de enfermedad importante en estos casos y que se ha de realizar de forma
de Parkinson (grado de recomendación A) (5). urgente es la reducción de la luxación. En algunos casos
esta reducción no es posible por la interposición de un
En cuanto al mecanismo de lesión, suelen estar producidas fragmento de fractura por lo que debe procederse a la
por traumatismos de baja energía, que pueden ser directos reducción abierta de la misma y posterior síntesis o exéresis
(sobre el trocánter mayor), indirectos en rotación externa según el tamaño del fragmento. Como regla general, la
de la extremidad (fracturas intracapsulares), indirectos por mayor parte de estas fracturas son tratadas de forma
tracción de los músculos iliopsoas y abductores quirúrgica, realizando reducción abierta y síntesis con
(extracapsulares) o por cargas cíclicas que ocasionan tornillos sin cabeza (6).
microfracturas (3,4).
7.2. Fracturas intracapsulares en el paciente joven
6.- DIAGNÓSTICO
En este grupo de pacientes va dirigida especialmente a
El antecedente traumático nos orienta tanto en el paciente conservar la integridad de la vascularización destinada a la
anciano (caída desde su propia altura) como en el joven cabeza femoral. Se han observado mayores tasas de
(traumatismo de alta energía como accidente vial o necrosis de cabeza femoral (de 12% a 86%) y de
deportivo). En la exploración física suele destacar un pseudoartrosis en estos pacientes, con el consiguiente

367
colapso de la cabeza femoral y futura coxartrosis. Dado que cutánea previa a la cirugía, con el fin de realinear el
los procedimientos de rescate como las osteotomías tienen miembro y disminuir el dolor, pero no existe evidencia en la
altas tasas de fracaso y la artroplastia no es el método de actualidad que recomiende la utilización de este dispositivo
tratamiento de elección en este grupo, los esfuerzos deben (8).
dirigirse a una reducción anatómica y una fijación estable
se hacen imperativos. El momento de la cirugía, el papel de El tratamiento habitual de estas fracturas consiste en una
la capsulotomía y los diferentes métodos de estabilización reducción cerrada mediante tracción en mesa de fracturas,
son cuestiones aún en debate (6).Posterior a la cirugía se y estabilización mediante tornillo-placa deslizante o
recomienda un período variable de semanas, por regla enclavado endomedular (Figura 4). Como norma general, se
general 6 a 8, en descarga, con apoyo progresivo posterior. recomienda el enclavado endomedular como tratamiento
de elección dadas sus ventajas biomecánicas, aunque en
• Fracturas no desplazadas: síntesis con tornillos fractura estables y/o poco desplazadas la relación
canulados de esponjosa. coste/beneficio se inclina hacia el primer implante. Hay
• Fracturas desplazadas: se recomienda la reducción que destacar una serie de factores para la obtención de un
bien cerrada o abierta y fijación interna con tornillos mejor resultado en este tipo de fracturas (9):
canulados, esta se realiza de forma intraoperatoria,
en decúbito supino, bajo control fluroscópico, • Distancia punta-ápex: se recomienda una colocación
partiendo de una leve flexión y separación hacia una centro-centro (en planos frontal y sagital) del tornillo
extensión y rotación interna. Si la reducción no se cervicocefálico, y una distancia menor de 25 mm de
considera anatómica, se procederá a reducción la punta del tornillo al ápex de la cabeza femoral.
abierta, preferiblemente mediante un abordaje • Integridad de cortical lateral: en las fracturas
anterolateral de Watson-Jones. La configuración de intertrocantéreas y oblicuas invertidas, la afectación
tornillos más aceptada es la de 3 tornillos paralelos de este importante soporte desaconseja la utilización
(más no aportan mayor estabilidad mecánica y menos de dispositivos de placa-tornillo deslizante, por las
se ha demostrado que son insuficientes) y en altas tasas de fracaso.
configuración triangular con ápex inferior (Figura 3). • Patrones de fracturas inestables: fracturas oblicuas
invertidas, fracturas transtrocantéricas, fracturas con
gran fragmento posteromedial con compromiso del
cálcar (distinguir de pequeño fragmento de trocánter
menor, que no implica inestabilidad) y fracturas con
extensión subtrocantérea.
• Utilización de un clavo largo y con bloqueo distal del
clavo en los casos de inestabilidad.
• Mención aparte merecen las fracturas basicervicales,
que se tratan en general con enclavado, siendo
importante diferenciarlas de las fracturas
transcervicales, en las cuales no está indicada en
principio el enclavado o la utilización de tornillo-
placa.

Figura 3 . Síntesis con tornillos canulados.

7.3. Fracturas intracapsulares en el paciente

anciano

En pacientes de este grupo de edad o con baja demanda

funcional, el tratamiento de elección es la artroplastia
parcial de cadera. Se recomiendan los implantes
cementados, con mejores resultados de satisfacción y
movilidad. No existe tanta unanimidad en cuanto a la
modularidad del implante, aunque en la práctica habitual
los implantes bipolares son los más utilizados. No existe
consenso respecto al abordaje quirúrgico (7). Sólo en
determinados casos, como en pacientes pluripatológicos o
no deambulantes, se podrá optar por un tratamiento menos
agresivo, bien de forma ortopédica o mediante una síntesis
con tornillos canulados (fracturas no desplazadas o
impactadas).

Fracturas extracapsulares: dentro de este grupo se incluyen

las fracturas pertrocantéreas y las subtrocantéreas, con
diferentes combinaciones y variantes.Los principios del
tratamiento de estas fracturas no difieren en gran medida
entre grupos de edad, aunque la incidencia es mucho mayor
en personas ancianas. Existe el uso extendido de la tracción Figura 4. Enclavado endomedular.

368
BIBLIOGRAFÍA

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369
 CAPÍTULO 79 - FRACTURAS DIAFISARIAS DE FÉMUR
Autores: Guillem Molina, Jordi Espona
Coordinador: Antonio Gómez
Hospital Universitario de Lleida “Arnau de Vilanova” (Lleida)

1.- INTRODUCCIÓN Debido a la alta energía, frecuentemente encontramos

lesión de partes blandas y consecuente exposición ósea.
1.1. Conceptos anatómicos Deberemos utilizar la conocida clasificación de fracturas
abiertas de Gustilo-Anderson (2). Por el mismo motivo, se
La diáfisis femoral se extiende desde el trocánter menor debe sospechar la presencia de lesiones óseas asociadas a
hasta el inicio del ensanchamiento metafisario distal, al otros niveles tales como rodilla, fémur proximal (incluso el
nivel del tubérculo aductor. Presenta anatómicamente un 40% no se diagnostican) o acetábulo.
antecurvatum fisiológico, que deberemos entender y
mantener tras los eventuales tratamientos. El tercio central 2.2. Diagnóstico por la imagen
presenta un corte axial prácticamente cilíndrico. Las
inserciones musculares determinaran la deformidad que La radiología simple a través de proyecciones
aparece en las fracturas diafisarias, siendo la tendencia anteroposterior y lateral de fémur completo y no solo de la
natural al acortamiento, pero en las fracturas altas se diáfisis, nos permite valorar adecuadamente la fractura
añade el desplazamiento flexión, abducción y rotación diafisaria, localización, grado de conminución, patrón y
externa del fragmento proximal, y en las del tercio medio y cantidad de pérdida ósea. En el contexto de un paciente
distal se desplaza en aducción y flexión dorsal del segmento politraumatizado la mayoría de protocolos incluyen la
distal. realización de Body-TC para estudio de lesiones en órganos
internos. Se ha demostrado ser útil además para evaluación
1.2. Conceptos epidemiológicos de pelvis y fracturas de cuello femoral no desplazadas
asociadas (3).
Se puede considerar que la incidencia de este tipo de
fracturas se produce con dos picos bien diferenciados en 2.3. Clasificación
cuanto a su etiología:
No hay una única clasificación aceptada universalmente, sí
• En los adultos jóvenes, que serán provocadas por hay consenso en describir las fracturas de diáfisis de fémur
lesiones traumáticas de alta energía, ya sean por según la localización (tercio proximal, medio o distal), el
accidentes de vehículos a motor, como por accidentes patrón de fractura (transverso, oblicuo o espiral) y grado de
laborales o deportivos (1). conminución.
• En los ancianos, en las que el hueso porótico se
lesiona por mecanismos de baja energía. Cabe destacar los dos sistemas de clasificación más
• Como tercera etiología, y también en aumento, se utilizados: clasificación de Winquist y Hansen, basada en el
podría incluir las fracturas patológicas por tumores diámetro de hueso conminuto, y clasificación de la
primarios o secundarios. Dentro de las patológicas, Asociación para el Estudio de la Fijación Interna (AEFI) que
deberemos incluir las fracturas provocadas por los coincide con el de la AO (4).
fármacos antirresortivos (equivalentes a fracturas de
estrés). 3.- TRATAMIENTO

2.- DIAGNÓSTICO 3.1. Manejo inicial

2.1. Diagnóstico clínico Comienza en el lugar del accidente, con las medidas
estándares del politraumatizado. Hay que recordar que
Habitualmente, las fracturas de diáfisis de fémur estarán existe un doble mecanismo de posible shock hemodinámico:
asociadas a traumatismos de alta energía, con posible el hipovolémico y el shock doloroso.
presencia de lesiones de órganos internos asociadas, de
manera que la valoración inicial del paciente debe ser En cuanto a la extremidad lesionada, debemos evaluar las
ordenada y sistemática según los principios del Advanced posibles lesiones locales neurovasculares, y descartar la
Trauma Life Support orientada a buscarlas (importante existencia de complicaciones precoces.
recordar la mnemotecnia ABCDE). Se necesita mantener
control estricto de hemoglobina y hematocrito por sangrado El tratamiento inicial consistirá en sueroterapia, analgesia e
(hasta 1litro en fracturas cerradas). En una segunda fase de inmovilización. La inmovilización inicial se puede conseguir
evaluación, se explora al completo el aparato locomotor. mediante tracciones cutáneas o transesqueléticas, y sirven
Debe estudiarse la existencia de posibles lesiones para disminuir le dolor, aunque no hay evidencia clínica de
vasculonerviosas (principalmente el nervio ciático) y de un beneficio claro de su uso. En caso de fracturas abiertas
partes blandas. Sospechamos una lesión arterial ante signos será necesario el uso de tracciones que pueden aumentar el
como hematoma expansivo; ausencia, disminución o riesgo de contaminación.
asimetría de pulsos distales; progresión de signos
neurológicos en fracturas cerradas; dolor intenso
progresivo.

381
3.2. Tratamiento definitivo fracturas. Hay de diferentes materiales y tipos:
ranurados y no ranurados; rígidos y elásticos (estos
El tratamiento definitivo de estas fracturas suele ser últimos suelen utilizarse en la edad infantil, como
quirúrgico. Pero en algunas ocasiones el tratamiento puede tutores intramedulares); canulados y macizos;
ser ortopédico. El quirúrgico permite una movilización fresados y no fresados; anterógrados (fosa piriforme) y
precoz una RHB más rápida y evita malalineaciones que se retrógrados (entran por la escotadura intercondílea,
podrían provocar con el tratamiento conservador. muy útiles en fracturas periprotésicas de rodilla).

3.2.1. Tratamiento Ortopédico 3.2.3. Cuestiones conflictivas en relación al tratamiento

definitivo
Consiste en el uso de tracciones y férulas ortopédicas para
conseguir una adecuada reducción de la fractura y una 3.2.3.1. ¿Cuándo hay que realizar el tratamiento
inmovilización del foco. definitivo?

Las indicaciones pueden ser: algunas fracturas en la edad El tratamiento de las fracturas femorales del
infantil, pacientes con contraindicación absoluta para la politraumatizado en las primeras 24-48 h reduce la
intervención, o la falta de medios técnicos para el mortalidad, las infecciones respiratorias, los fallos
tratamiento quirúrgico de esa fractura. multiorgánicos…, si presentan lesiones asociadas pero
estables.
Las férulas pueden utilizarse solas (férula de Thomas) o
asociadas a tracciones en la cama (férulas de Böhler-Braun, En cambio, la cirugía precoz mediante ECM en
o sistema de tracción suspensión de Neufeld). politraumatizados inestables aumenta el riesgo de
mortalidad por embolia grasa y SDRA. En pacientes con
Los sistemas de tracción pueden ser cutáneos (menos peso fractura de fémur aislada, la cirugía precoz no parece tener
y posibles lesiones cutáneas) o transesqueléticos (en tibia tanta importancia, por lo que deberíamos realizar el ECM
proximal o fémur distal). en las primeras 24 h, una vez estabilizado el paciente.

3.2.2. Tratamiento quirúrgico 3.2.3.2. ¿Cuándo pasar de un tratamiento con FE a un ECM?

El tratamiento elegido, de entre los diferentes sistemas de Podemos considerar, además de la evolución clínica, que:
los que se dispone en la actualidad, dependerá de
múltiples factores: edad, tipo de fractura, estado general • El FE se puede utilizar de forma definitiva
del paciente… Actualmente el tratamiento más aceptado es • En los primeros 14 d de la osteotaxis, se puede hacer
el enclavado centromedular (ECM) anterógrado fresado y un paso directo a ECM tras retira el fijador.
bloqueado (4), consiguiéndose tasas del 98 % de uniones y • Si el FE lleva más de dos semanas, o los clavos
solo un 1-2 % de infecciones si se utilizan de forma roscados están infectados, habrá que realizar el paso a
correcta. ECM dejando un periodo ventana de 10-15 d tras la
retirada del fijador.
• Fijación externa –osteotaxis-: Se suele utilizar en:
niños, control inicial de politraumatizados, o en 3.2.3.3. ¿Hay que fresar siempre?
fracturas abiertas III B y III C de Gustilo ( en las de tipo
III A existe controversia sobre la superioridad del FE al Hay controversia, pero lo más aceptado parece ser el uso
ECM. del fresado. Hay que evitarlo en las fracturas abiertas III A,
• Osteosíntesis con placa atornillada: La principal por el riesgo de infección, en pacientes con distrés
indicación es en las fracturas periprotésicas, donde no respiratorio agudo y politraumatizados inestables (por
es posible acceder a la cavidad medular. riesgo de embolia grasa durante el fresado).
Las placas pueden utilizarse de diversas formas:
El fresado mecánico nos permite introducir clavos de mayor
a) Placas puente o “en onda”: se utilizan atornillado diámetro, con mayor zona de contacto en el itsmo,
la placa a los segmentos sanos del fémur, saltando aumentando el ajuste del clavo a la cortical. Provoca una
el foco de fractura pérdida de la vascularización endóstica (que se recupera a
b) Placas a compresión: necesitan más exposición las tres semanas), pero aporta factores biológicos al foco de
ósea y la consiguiente pérdida de vascularización, fractura.
con un aumento del riesgo de infección. La
apertura del foco y pérdida del hematoma Conviene fresar un diámetro 1 o 1,5 mm superior al del
primario de fractura provocan una mayor tasa de clavo, para evitar las fracturas perimplante durante la
pseudoartrosis. A cambio, permiten una reducción introducción.
anatómica y una consolidación primaria. Están
principalmente indicadas en las fracturas con Deberemos fresar sólo la parte diafisaria del hueso, y evitar
extensión epifisaria (5). fresar en los fragmentos intermedios.
c) Placas percutáneas o mínimamente invasivas
(MIPO), que tienen la posibilidad de reducción 3.2.3.4. ¿Bloquear los clavos: cuándo y dónde?
anatómica en un segmento y fijación percutánea
en otro. El bloqueo proporciona más estabilidad, además de un
control rotacional y longitudinal sin disminuir las tasas de
• Enclavado centromedular o intramedular: Es el no-unión, aunque el bloqueo provoca pérdida de las fuerzas
tratamiento de elección en la mayor parte de las de compresión.

382
4.- COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS BIBLIOGRAFIA
DIAFISARIAS DE FÉMUR
1. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the
En cómputo global, las fracturas diafisaria de fémur no treatment of one thousand and twenty-five open
presentan un riesgo muy elevado de complicaciones. Entre fractures of long bones: Retrospective and prospective
las más frecuentes destacan la infección, la malunión o analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–8
pseudoartrosis y el dolor asociado al implante de material
de síntesis. Menos frecuentes son la hemorragia, la lesión 2. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the
neurológica, el síndrome compartimental, la refractura y el management of type III (severe) open fractures: A new
fallo de material. El riesgo de complicaciones más graves se classification of type III open fractures. J Trauma.
asocia con pacientes politraumatizados, consistente en 1984;24:742–6.
fallos multiorgánicos, embolismos pulmonares o distress
respiratorio agudo. 3. Tornetta P III, Kain MS, Creevy WR. Diagnosis of
femoral neck fractures in patients with a femoral
• Infección: existe un incremento del riesgo de shaft fractures. Improvement with a standard
infección en pacientes con fracturas abiertas, protocol. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:39-43
fracturas conminutas y fracturas de mayor extensión
(por requerir abordajes más agresivos). El estado 4. Müller M, Allgower M. Schneider R, Willenegger H.
inmunitario tanto pre como postquirúrgico juega un Manual de osteosíntesis. Barcelona: Springer-Verlag
papel capital en este caso. Ibérica, 1992.
• Malunión y no unión: 3-5%. La primera, caracterizada
por una consolidación más lenta de lo normal. La 5. Streubel PN, Moustoukas MJ, Obremskey WT,
segunda, la falta de unión clínico-radiológica pasado Mechanical failure after locking plate fixation of
el periodo considerado como aceptable para conseguir unstable intertrochanteric femur fractures. J Orthop
la consolidación. De todos los factores de riesgo para Trauma. 2013 Jan;27(1):22-8.
estas entidades, el más importante parece ser la
cantidad de lesión de tejidos blandos y la lesión de la
vascularización ósea.
• Dolor asociado la implantación de material de
síntesis: potenciado aunque no específico de la mala
reducción o de una técnica incorrecta, podría requerir
la reintervención para la retirada total o parcial del
material, siendo en ocasiones de carácter temporal.
• Lesión neurovascular: los nervios más afectados
suelen ser el pudendo y ciático. La mayoría de las
lesiones son por mecanismo de fuera adentro en
fracturas abiertas, aunque también existen las
neuroapraxias iatrogénicas por las maniobras de
reducción o por almohadillado insuficiente perineal.
Las lesiones vasculares ocurren también con más
frecuencia en traumatismos penetrantes. Pueden ser
por arrancamiento, trombosis o espasmo arterial. La
lesión arterial requiere actuación inmediata para la
preservación de la viabilidad de la extremidad. Se
debería hacer despistaje de signos como parestesias,
parálisis, dolor o falta de pulso, o sangrados masivos,
hematomas expansivos e incluso pulsátiles. Pruebas
complementarias como el ECO doppler o la angiografía
están indicadas.
• El síndrome compartimental es infrecuente en una
fractura femoral por el gran volumen del muslo. Es
más frecuente en fracturas cerradas y cabe recordar
que la presencia de pulso no descarta el diagnóstico.
• Refractura o fallo de material: entidades poco
habituales con indicaciones y técnicas quirúrgicas
depuradas. Pueden aparecer también en el contexto
de nuevos traumatismos o de falta de unión del foco
de fractura.
• Complicaciones pulmonares tales como el
embolismo, más frecuente en fracturas bilaterales o el
síndrome de distress respiratorio. La estabilización de
la fractura en entre 8 y 24h ha demostrado disminuir
significativamente dichos cuadros.

383
 CAPÍTULO 86 - FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR
Autores: Francisco Javier Carrillo Piñero, Mario López Antón.
Coordinador: Miguel Ángel Moltó Precioso.
Hospital Universitario Virgen Arrixaca (Murcia)

1.- INTRODUCCIÓN • Grupo A: fracturas extraarticulares:

Estas fracturas suponen en torno a un 10% de las lesiones a) A1: trazo metafisario simple, incluyendo en este
óseas de fémur, siendo materia de interés en los últimos grupo las avulsiones.
años por su mayor morbilidad y complejidad (accidentes de b) A2: fracturas con cuña metafisaria lateral o
alta energía, incremento de población con osteoporosis, medial.
mayor frecuencia de procedimientos ortopédicos alrededor c) A3: fracturas complejas o multifragmentarias,
de la rodilla) y la diversidad de estrategias terapéuticas por limitadas a la metáfisis o con extensión
la aparición de nuevos implantes de osteosíntesis. En los diafisaria, sin afectación articular.
pacientes ancianos estas fracturas suponen mayor riesgo de
mortalidad y pronóstico funcional posterior (1). La región • Grupo B: afectación parcial de la articulación; por lo
anatómica comprende desde el ensanchamiento previo a la menos una parte de la articulación mantiene su
metáfisis hasta la línea articular, con importantes continuidad con la diáfisis.
relaciones anatómicas: nervio ciático y arteria poplítea.
a) B1: fractura sagital del cóndilo lateral; la línea
2.- CLASIFICACIÓN de fractura puede atravesar la escotadura
intercondílea o pasar a través de la superficie de
carga del cóndilo. – B2: fractura sagital del
cóndilo medial. Equivalente medial a la B1.
b) B3: Fractura de trazo frontal, ya sea en la región
anterior (con/sin luxación femoropatelar) o bien
posterior, afectando a un cóndilo (fractura de
Hoffa) o a los dos. Pueden pasan desapercibidas
si se asocian a fracturas diafisarias.

• Grupo C: el trazo supracondíleo alcanza la línea

articular:

a) C1: trazo intercondíleo simple en T o Y, más o

menos desplazada.
b) C2: fracturas con trazo articular simple y
conminución metafisaria.
c) C3: fracturas complejas multigragmentarias
articulares.

Es una clasificación práctica, que permite localizar la

lesión, indicar su severidad, presumir el mecanismo del
trauma, orientar el tratamiento, valorar el pronóstico y ser
comprensible en cualquier idioma por ser alfanumérica.

3.- DIAGNÓSTICO

En el contexto del paciente politraumatizado, estas

fracturas pueden ir acompañadas de afectación sistémica
general por la severidad del trauma. En el examen físico, el
miembro afectado suele presentar acortamiento,
tumefacción de la mitad distal del muslo y una alteración
de su eje, en mayor o menor medida, en función del
desplazamiento fracturario. La comprobación de la
Figura 1. Clasificación propuesta por AO/OTA para indemnidad vascular y neurológica en estas lesiones es de
fracturas del fémur distal. importancia extrema. En caso de duda, la arteriografía
debería de ser una prioridad. Debemos valorar con detalle
el estado de la piel y partes blandas. Un conocimiento del
estado funcional del paciente previo al traumatismo nos
Quizá la más usada actualmente es la de AO/OTA. Divide podrá orientar al tipo de tratamiento a realizar. Además de
las lesiones en tres grandes grupos según la afectación obtener dos proyecciones radiológicas ortogonales (AP y
articular, con subdivisiones numeradas del 1 al 3 según la lateral), deberíamos visualizar toda la diáfisis del fémur, la
complejidad de la fractura. articulación coxofemoral y la rodilla. La utilidad de la
Tomografía Computarizada para completar el estudio

412
preoperatorio parece menor que en otras extremos En la actualidad queda restringido para fracturas con un
articulares de interpretación tridimensional más compleja desplazamiento mínimo, o situaciones clínicas que
(meseta o pilón tibial, calcáneo, pelvis), pero debe desaconsejen la cirugía. La inmovilización no impide el
considerarse para fracturas con lesión articular compleja desplazamiento 2º de los fragmentos, no siempre es bien
(C3) o ante dudas diagnósticas (fracturas B3). tolerada y puede provocar rigideces articulares tras un
tratamiento prolongado. La evolución en los últimos años
4.- ABORDAJES QUIRÚRGICOS de las técnicas operatorias, y el aumento del nivel de
actividad y exigencia de los pacientes afectados, ha
reducido su aplicación; así mismo, estudios más recientes
que comparan el tratamiento ortopédico con el quirúrgico
muestran peores resultados, y mayor tasa de
complicaciones, en el tratamiento conservador (1).

5.2. Tratamiento quirúrgico

La mejora de los implantes y el desarrollo de las técnicas

quirúrgicas ha hecho de la fijación interna el tratamiento
de elección en la mayoría de estas fracturas. La reducción
abierta facilita la reconstrucción precisa de la superficie
articular. Además la movilización articular y la
deambulación precoz son otras de las ventajas que ofrece
este tipo de tratamiento. Como posibles desventajas con
respecto al tratamiento conservador se encuentra la lesión
del aporte vascular durante la cirugía o el riesgo de
infección. A continuación repasaremos las diferentes
opciones quirúrgicas de las que se dispone en la actualidad
para tratar estas fracturas.

5.2.1. Tornillos a compresión interfragmentaria

Como tratamiento aislado se limita su uso a fracturas del

grupo B, aunque se suelen asociar al resto de implantes
para mantener la reducción articular en las del grupo C.

5.2.2. Placa condílea

Uno de los primeros implantes específicos usados para

tratar este tipo de fracturas. Es un dispositivo de una sola
pieza angulado a 95º con el que se puede realizar una
fijación interna de la fractura, proporcionando estabilidad
Figura 2. abordajes quirúrgicos para fracturas del fémur angular a la fijación. Se suele asociar a tornillos a
distal; 1) anterolateral (de TTA a diáfisis femoral, compresión interfragmentaria. Técnicamente exigente al
curvándose en el tubérculo de Gerdy y epicóndilo lateral) y ser un dispositivo de ángulo fijo, por la posibilidad de
2) anterior para reducción de trazos articulares complejos. perder reducción al introducir la lámina, ha sido relegado
su uso hoy en día a casi testimonial, a pesar de resultados
comparables o mejores en pacientes jóvenes a las placas de
El abordaje anterolateral es, probablemente, el más usado. estabilidad angular (3).
Permite un fácil acceso para el emplazamiento de muchos
de los implantes de fijación interna, pero la visualización 5.2.3. Placas anguladas con tornillo intercondíleo
de la porción medial de la articulación y el manejo de
fragmentos articulares es restringido. El abordaje anterior, Los trazos intercondíleos deben ser sintetizados primero
con artrotomía parapatelar externa y eventual luxación con tornillos a compresión mediante técnica convencional,
medial de la rótula, asegura una mejor acceso a la aunque la compresión intercondílea también se puede
superficie articular para obtener una reducción anatómica alcanzar mediante el propio tornillo del implante. Se han
de la fractura a ese nivel, y permite la colocación de publicado resultados comparables en pacientes jóvenes con
muchos de los sistemas de fijación para estabilizar el placas de estabilidad angular. Sin embargo el volumen del
componente metafisario de la lesión. Además puede ser tornillo intercondilar puede provocar una relativa pérdida
reutilizado en caso de necesidad de artroplastia de de hueso al brocado que puede provocar pérdida de rigidez
sustitución en un segundo tiempo. Recientemente se han del sistema en huesos osteoporóticos; para paliar este
propuesto variantes para mejorar la visión articular, como efecto se han diseñado sistemas que sustituyen el tornillo
la osteotomía de polo inferior rótula o de la tuberosidad por una lámina espiral, que puede aumentar su fijación con
tibial anterior, no sin controversia (2). la inyección de cemento, pensando en este tipo de
paciente.
5. MODALIDADES DE TRATAMIENTO

5.1. Tratamiento ortopédico

413
5.2.4. Placa de neutralización

Diseñadas para fracturas multifragmentarias difíciles de

reconstruir con los anteriores implantes, su forma
anatómica permiten la utilización de múltiples tornillos en
la región condílea. Su menor capacidad para soportar
cargas axiales aumenta la tasa de fracasos mecánicos, y
junto al desarrollo de los sistemas de estabilidad angular,
ha limitado su uso actual.

5.2.5. Enclavado endomedular (4)

• Anterógrado: se ha utilizado para fracturas

extraarticulares altas, aunque se han publicado
aplicaciones cada vez más distales.
• Retrógrado: al igual que el anterior, también se
utiliza para fracturas extraarticulares altas, con la
ventaja de que la reducción del componente
intraarticular puede obtenerse a través del mismo
abordaje por el que se introduce el clavo; sus
aplicaciones para fracturas del tipo C sigue en
aumento.
• Supracondíleo: supone la evolución del anterior, en el
que los bloqueos distales aparecen más caudales y
próximos entre ellos con lo que se pueden utilizar
para sintetizar fracturas más distales. Los tornillos de
bloqueo se introducen guiados, haciendo el
procedimiento más cómodo y menos invasivo. Se han
publicado buenos o excelentes resultados entre el 85-
90%. Como complicaciones frecuentes se han
comunicado pérdidas de reducción (7%), ruptura de los
pernos de bloqueo (8%), protrusión intraarticular del
clavo (2%), dolor anterior de rodilla (22%) y rigidez
articular con déficit de flexión (hasta 48%). Para
mejorar la estabilidad del montaje y la reducción de
la fractura se han publicado recientemente la
asociación de tornillos de bloqueo (poller). Figura 3. fractura C3 tratada mediante placa de fijación
• Clavos elásticos: su uso actual está muy limitado por angular por un abordaje anterolateral.
falta de estabilidad, pero la sencillez de la técnica y
la mínima agresión que suponen, la hacen una opción
a considerar en pacientes inmaduros o con índice de masa corporal o placas demasiado cortas), para
enfermedades neurológicas. intentar mejorar los resultados (añadir injerto óseo, usar
placas más largas…) (Figura 4).
5.2.6. Placas de estabilidad angular
5.2.7. Fijación externa
Diseñadas como evolución de los implantes previamente
descritos, que venía utilizándose mediante técnicas de su uso sigue siendo una alternativa esencial para fracturas
mínima invasión (MIPPO) asociadas a maniobras de abiertas, pero la necesidad de reducción en trazos
reducción indirecta. Funcionan como un “fijador interno”, articulares, y la sencillez de otros implantes, con menor
cuya estabilidad no depende del contacto con el hueso, tasa de complicaciones, la desplaza a una opción a conocer
preservando el aporte vascular local. Su diseño permite la en caso de necesidad, sobre todo los diseños híbridos.
introducción submuscular con mínima disección de tejidos
blandos. Los tornillos distales son convergentes y 5.2.8. Artroplastia total de rodilla
bloqueados a la placa gracias a sus cabezas roscadas
actuando como un sistema de ángulo fijo, lo que aporta Esta alternativa se ha considerado recientemente como
mayor rigidez al sistema. Los tornillos pueden ser opción en pacientes con buena calidad ósea y gonartrosis
autoperforantes y autoterrajantes, facilitando su avanzada, asociada a osteosíntesis simultanea (6).
introducción guiada percutánea. Los tornillos diafisarios
pueden ser unicorticales, muy útil en fracturas en pacientes 6.- FRACTURAS DE FÉMUR DISTAL EN EL NIÑO
portadores de prótesis o dispositivos intramedulares. Se han
comunicado resultados buenos o excelentes en más del 80% Siguen suponiendo un gran reto para el cirujano, por la
de los casos. Su indicación fundamental es el hueso proximidad de la fisis y el limitado espacio para la fijación
osteoporótico, y su popularización ha permitido evaluar interna. La reducción articular anatómica y de la placa de
resultados y complicaciones propias de estos implantes (5) crecimiento deben ser objetivos fundamentales en estos
(19% reintervenciones por no unión) así como permitir pacientes. Es importante hacer una buena exploración
señalar los riesgos de fracaso (mayor en fracturas abiertas, neurovascular porque el desplazamiento posterior de la
conminución metafisaria, fumadores, diabéticos, mayor diáfisis femoral puede ocasionar lesiones en el hueco

414
 Supone una complicación cada día más frecuentes por el
aumento en el número de artroplastias de rodilla. Su
incidencia llega hasta el 2,5% después del primer implante,
y hasta el 38% en cirugía de revisión (7). Puede aparecer en
cualquier paciente portador de una ATR, existiendo algunos
factores de riesgo: la edad avanzada, corticoterapia
crónica, artritis reumatoide, stress-shielding, o factores
locales como la osteolisis local, rigidez articular, o el
notching anterior femoral. Cuando sucede
intraoperatoriamente debe resolverse en el mismo acto
quirúrgico. Para fracturas postoperatorias Rorabeck ha
propuesto una clasificación sencilla en tres tipos; tipo I
fractura no desplazada con prótesis estable, tipo II
desplazadas con prótesis estable, y tipo III con aflojamiento
protésico. El tratamiento conservador sólo se debe
considerar en la tipo I, aunque en la mayoría de los casos se
opta por tratamiento quirúrgico para evitar las
complicaciones de una inmovilización prolongada. En la tipo
Figura 4. fractura C2 tratada inicialmente con placa de
II (7,8,9) la cirugía es la opción a considerar, pero la
fijación angular; retardo de consolidación y rotura por presencia del implante femoral dificultan la fijación
fatiga del material de osteosíntesis (en posible relación con interna, siendo las opciones más usadas en la actualidad las
la conminución metafisaria), por lo que precisó de cirugía de cirugía mínimamente invasiva, con menores tasas de
de revisión con aporte de injerto autólogo (imagen de complicaciones (7):
consolidación a los 6 meses de la cirugía) y nueva fijación.
• Placas de fijación angular: el abordaje mínimamente
invasivo disminuye el riesgo de infección y rigidez
poplíteo. Tratando de ser lo menos agresivos posible, la postraumática, preserva el aporte sanguíneo local, y
reducción cerrada y la síntesis percutánea con clavos aporta mayor estabilidad torsional. Además
elásticos es la opción preferida, aunque precisa proporciona una buena fijación en huesos
inmovilización posterior. Si fuera necesaria una reducción osteoporóticos, y el tipo de implante no limita su
abierta de la fractura, o en niños mayores, se han usado utilización. Para algunos autores es la opción
placas puente o especificas de húmero distal de adultos. terapéutica más aconsejable (7,9).
Los dispositivos de fijación externa con agujas de Kirchner • Enclavado retrógrado: se introduce con una mínima
circulares o multiplanares también tienen sus indicaciones, incisión por la articulación y no necesita una gran
sobre todo en fracturas abiertas. La discrepancia en disección de tejidos blandos para su inserción,
longitud de los miembros no suele ser un problema considerándose biomecánicamente superior a la placa
importante en los pacientes operados. Se recomienda en la resistencia a la carga axial (8). Como desventaja
retirar el implante una vez la fractura haya consolidado. tiene el que no se puede insertar en pacientes que
porten un componente femoral que “oculte” el punto
7. FRACTURAS PERIPROTÉSICA DE FÉMUR DISTAL de entrada del clavo.

En las Rorabeck III suele ser necesaria la revisión de la

prótesis, que se puede plantear de diferentes maneras:
revisión en dos tiempos (primero osteosíntesis, segundo
para reimplante) con el inconveniente de demorar la
resolución del problema, la reconstrucción y revisión de la
prótesis simultanea (resultando una cirugía muy agresiva) o
el uso de una prótesis con aloinjerto estructural en un solo
tiempo para caso irreconstruibles, cirugía exigente para
cirujanos experimentados y que puede aumentar el riesgo
de infección, resorción del injerto y aflojamiento del
implante. En definitiva es una lesión cada vez más
frecuente, que representa un reto para el cirujano
ortopédico, y que empeora el pronóstico funcional a medio
plazo (10) y la supervivencia del implante original (7).

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416
 CAPITULO 88 - FRACTURAS DE RÓTULA
Autores: Josep María de Bergua Domingo, María José Gutiérrez Morales
Coordinador: Pedro Cortés García
Hospital Universitario de Canarias

1.- INTRODUCCIÓN hemartros. La palpación de la rótula bajo la piel puede

mostrar la localización del punto de máximo dolor y un
La rótula es el sesamoideo más grande del cuerpo humano. defecto o separación de los fragmentos en caso de ser una
El centro de osificación normalmente aparece a los 2-3 años fractura desplazada. Debe explorarse cuidadosamente
de edad, pero puede retrasar su aparición hasta los 6 años cualquier contusión importante, abrasiones o flictenas,
de edad. La forma de la rótula es triangular, con la base para asegurarse que no existe comunicación con la
situada proximalmente y el vértice en la parte distal. Las ¾ articulación de la rodilla, indicando la presencia de una
partes proximales de la cara posterior están recubiertas de fractura abierta. La presencia de extensión activa contra
cartílago sinovial. Existen 2 zonas bien diferenciadas en gravedad indica que el mecanismo extensor está intacto
esta superficie rotuliana, la medial y la carilla lateral pero no descarta la presencia de una fractura. La
separadas por una cresta vertical (1). incapacidad para extender la rodilla en presencia de una
fractura indica una rotura de ambos retináculos a lo que se
La rótula se encuentra anclada en una estructura formada suma una flexión limitada y dolorosa (2).
por la unión del tendón del cuádriceps, la fascia lata y la
cintilla iliotibial. Estas estructuras junto con el tendón 4.- CLASIFICACIÓN
rotuliano se unen para formar la zona central del aparato
extensor y las potentes expansiones, conocidas como La Orthopaedic Trauma Association (OTA) clasifica las
retináculos medial y lateral (2). fracturas en 3 grandes grupos con individualización del
tratamiento (2,5) (Figura 1).
El aporte vascular principal proviene de un anillo arterial
dorsal que está formado por un sistema anastomótico entre • Extraarticular: mecanismo extensor lesionado.
las arterias geniculadas alrededor de la rodilla (2,3). • Intraarticular parcial: mecanismo extensor intacto.
• Articular completa: ruptura del mecanismo extensor.
2.- EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DE LESIÓN

Las fracturas de rótula suponen aproximadamente un 1% del

total de las fracturas y frecuentemente se presentan en un
intervalo de edad entre los 20 y 50 años. La incidencia en
los hombres es casi 2 veces superior que en mujeres (4).

El mecanismo de producción de las fracturas puede ser el

resultado de fuerzas directas e indirectas.

La mayoría se producen como consecuencia de lesiones

directas, como resultado de un traumatismo sobre la cara
anterior de la rodilla o un accidente de tráfico. En estas
últimas lesiones de alta energía hay que descartar otro tipo
de lesiones que pueden estar asociadas: luxación posterior
de la cadera, fracturas ipsilaterales del cuello o diáfisis
femoral y de meseta tibial (2,5). Figura 1. Patrones de fractura de rótula.

Las lesiones indirectas se producen tras una pseudocaída o

caída desde altura, en las cuales las fuerzas del mecanismo En la práctica clínica habitual se clasifican según:
extensor exceden la fuerza intrínseca de la rótula
resultando en una fractura transversal con cierto grado de • Grado de desplazamiento, lo que predice el tipo de
conminución del polo inferior. Causan un mayor daño del tratamiento a realizar. Se consideran desplazadas
retináculo en comparación con las lesiones directas, y la cuando existe un escalón de > 2mm o una diástasis del
extensión activa de la rodilla se pierde en la mayoría de los foco de fractura de > 3mm2.
casos (6). • Patrón de fractura, ofreciendo información sobre el
mecanismo de lesión.
En cuanto a las fracturas por fatiga o stress, pueden ser
debidas a microtraumatismos de repetición o a situaciones
5.- DIAGNÓSTICO
de sobrecarga continua en artroplastia de rodilla.
• Historia clínica y exploración física.
3.- CLÍNICA
• Radiología simple:
a) Anteroposterior: informa de la dirección del
En la exploración física destaca el dolor en la cara anterior
trazo de fractura, permitiendo valorar la
de la rodilla con tumefacción variable dependiendo del
presencia de lesiones óseas asociadas.
traumatismo, siendo habitual la ocupación articular por

421
 b) Lateral: valora el grado de conminución, 7.- TRATAMIENTO
desplazamiento de los fragmentos, así como la
afectación de la superficie articular. El objetivo del tratamiento es restaurar el correcto
c) Axial (Merchant View): puede identificar funcionamiento del aparato extensor y aumentar al máximo
defectos osteocondrales y fracturas de trazo la congruencia articular, para prevenir las complicaciones
vertical o longitudinal (4) (Figura 2). derivadas del daño articular.

• Resonancia Magnética (RM): puede indicarse para Las fracturas cerradas de rótula deben cumplir los
identificar fracturas marginales o fragmentos siguientes criterios para poder ser tratadas
osteocondrales libres y lesiones de partes blandas satisfactoriamente de forma conservadora (1,6,7) (Tabla 1):
concomitantes de la rodilla. Asimismo, está indicada
cuando hay sospecha de proceso infeccioso (2). • Integridad del mecanismo del aparato extensor.
• Tomografía axial computarizada (TAC): puede ser • Desplazamiento inferior a 2mm de escalón en la
útil para identificar fracturas ocultas y evaluar superficie articular.
pseudoartrosis, consolidación viciosa e incongruencias • Desplazamiento inferior a 3 mm de separación entre
articulares. los fragmentos de la fractura (diástasis).
• Gammagrafía ósea: puede ser útil para valorar
fracturas por sobrecarga o procesos infecciosos.
Tabla 1. Tratamiento de fracturas de rótula
Sin Tratamiento ortopédico: inmovilización
desplazamiento 4 - 6 semanas
Tratamiento quirúrgico
>2mm escalón
Control de la
articular • Cerclaje con alambre
reducción por
>3mm • Tornillos interfragmentarios
artroscopia
desplazamiento • Cercaje + Tornillos (opcional)
Conminución • Patelectomía parcial
severa • Patelectomía total
Fracturas • Control de la reducción por artroscopia
osteocondrales • Fijación con agujas biodegradables

7.1. Tratamiento conservador

Está indicado para todos los pacientes que cumplan los

criterios previos y en aquellos pacientes cuyo estado
general desaconseje la opción quirúrgica.

El tratamiento clásico consiste en colocar un yeso

conformado o férula de yeso posterior, en extensión casi
completa, durante 4-6 semanas. El paciente podrá realizar
carga según tolere, en fracturas longitudinales, y carga
parcial en fracturas transversales no desplazadas.
Actualmente, se propugna realizar un tratamiento funcional
precoz (7), realizando carga parcial con muletas y una
rodillera articulada cruromaleolar. El protocolo a seguir es:

• Extensión de rodilla durante 2 semanas.

• 0 a 45 grados de flexión durante 2 semanas.
• 0 a 90 grados de flexión durante 2 semanas.
• Movimiento completo de rodilla durante 2 semanas.
• Posteriormente se permite que la carga completa.

El tratamiento ortopédico adecuado de las fracturas de

rótula se traduce en buenos resultados generales, siendo la
Figura 2. Radiografía Axial de rótula (Merchant View). complicación más común la limitación de la flexión de
rodilla.

6.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 7.2. Tratamiento quirúrgico

• Rótula bi o tripartita. Es el tratamiento de elección para las fracturas que no

• Luxación de rótula. reúnen los criterios antedichos para tratamiento
• Rotura del tendón del cuádriceps o tendón rotuliano. conservador, o en caso de fracturas abiertas. Indicaciones
• Lesiones ligamentarias. quirúrgicas adicionales incluyen cuerpos libres
intraarticulares y fractura osteocondrales (2).

422
El tratamiento está dirigido a la reconstrucción anatómica La técnica consiste en utilizar tornillos canulados, en lugar
de la superficie articular y la restauración del mecanismo de agujas de Kirschner. Posteriormente se realizará el
extensor. Para la cirugía de reconstrucción rotuliana cerclaje con el alambre a través de los tornillos canulados.
existen una gran variedad de técnicas quirúrgicas, aunque
la reducción abierta y fijación interna es el tratamiento de Es una alternativa en fracturas transversas, sin conminución
elección. de rótula, en pacientes con buena calidad ósea,
demostrando superioridad biomecánica al sistema clásico
Para las fracturas conminutas de rótula, donde no es con agujas de kirschner, resistiendo fuerzas más grandes y
posible la reconstrucción, se recurre a la patelectomía menos porcentaje de pérdidas de reducción al realizar
parcial o total. Los métodos que implican el uso de cirugía carga de la extremidad afecta (6).
artroscópica o fijación externa no han alcanzado un uso
generalizado. Por otro lado, la fijación con tornillos o agujas de Kirschner
adicionales puede utilizarse para convertir patrones de
7.2.1. Abordaje quirúrgico fracturas más conminutas, en patrones simples transverso,
que puedan tratarse mediante el principio de banda de
El abordaje más aceptado es la incisión longitudinal tensión (7).
centrada en la línea media rotuliana, que permite la
perfecta visualización del aparato extensor proximal y 7.2.4 Patelectomía parcial
distal, así como la palpación de la superficie articular que
confirma la correcta reducción. Este abordaje permite Esta técnica está indicada en aquellas fracturas parcelarias
también que se pueda utilizar la incisión previa en futuras cuyo grado de conminución es tan elevado que no resulta
cirugías en esa rodilla (ventaja sobre el abordaje semicurvo posible la osteosíntesis. Consiste en la exéresis parcial de la
transversal) (3,4,7). rótula y el reanclaje del aparato extensor de la rodilla.
Frecuentemente, la conminución se produce en los polos de
7.2.2. Fijación con cerclaje de alambre en banda de la rótula, siendo más frecuente la destrucción del polo
tensión inferior de la rótula.

Es el tratamiento de elección para estabilizar las fracturas 7.2.5 Patelectomía total

transversas sin conminución de rótula, combinando la
reducción de la fractura mediante agujas de kirschner y el Solo se debe de practicar en fracturas en las que la
cerclaje con alambre. Este sistema permite convertir las conminución es de tal grado que no se puede conservar
fuerzas de distracción (que tienden a separar los ningún fragmento. A diferencia de las patelectomias
fragmentos) en fuerzas de compresión a través del foco de parciales, donde los resultados clínicos generalmente son
fractura (Figura 3). buenos, en esta técnica, la función del aparato extensor
queda comprometida (opción paliativa).

7.3. Tratamiento postoperatorio

El tratamiento postoperatorio variara en función del tipo de

fractura y de la estabilidad de la osteosíntesis, aunque
actualmente se desaconsejan las inmovilización prolongada.
En pacientes con fijación estable, se permite la carga
parcial durante las primeras 6 semanas con ayuda de
bastones y ortesis articulada (3). En este tiempo, los
ejercicios activos de arco de movilidad deben ser
crecientes, e iniciarse después de la cicatrización de la
herida. La carga total (sin bastones ni ortesis articular) se
debe iniciar cuando se vean signos radiológicos de
consolidación de la fractura, nunca antes de las 6 semanas
(7).
Figura 3. Fractura transversa de rótula tratada con cerclaje.
Así mismo, en aquellos pacientes donde la seguridad de la
estabilidad de la reparación no esté garantizada, se deberá
Una vez reducida la fractura, la técnica consiste en realizar ser más prudente en la recuperación y retrasar los tiempos
la osteosíntesis con dos agujas de Kirschner de 1.6-2 mm de rehabilitación.
desde el lado proximal o distal atravesando el foco de
fractura. Se deben introducir las agujas en paralelo a unos 8.- PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
5 mm respecto a la superficie anterior de la rótula. A
continuación, se realiza el cerclaje con el alambre, Para las fracturas de menos de 2 mm de desplazamiento, la
pasando por debajo de las agujas a través de la inserción inmovilización en extensión ha dado buenos resultados con
del tendón del cuádriceps y rotuliano, y anterior a la mínimo dolor y muy poca pérdida de la movilidad en
superficie rotuliana, realizando un cruce en 8 en la cara estudios a largo plazo de aproximadamente el 90% de los
anterior de la rótula (4,7). tratados (1,7).

7.2.3. Fijación con tornillos canulados en banda de Los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico
tensión modificado varían según la técnica utilizada. Los resultados funcionales
a largo plazo de los pacientes tratados, con sistema de

423
cerclaje con bandas de tensión, son equiparables a la 7. Benjamin J, Sontich JK. Open Reduction and Internal
población normal de la misma edad. En cambio, en los Fixation of the Patella. In: Wiesel, Sam W. Operative
pacientes que se realizo patelectomia, los resultados son Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia;
más pobres (8,10). 2011. p 604-612.

Aunque no es habitual que se produzcan, el manejo de esta 8. Schemitsch EH, Weinberg J, McKee MD, et al.
patología no está exento de complicaciones, destacando: Functional outcome of patella fractures following
open reduction and internal fixation. JOrthop Trauma
• Rigidez articular: Es la complicación más frecuente, 1999;13:279.
en la mayoría de ocasiones hay pérdida de los últimos
grados de flexión. A veces esta disminución de la 9. Smith ST, Cramer KE, Karges DE, et al. Early
movilidad puede ser debida a adherencias complications in theoperative treatment of patella
intraarticulares y, en este caso, se debería realizar fractures. J Orthop Trauma 1997;11:183–187
liberación artroscópica.
• Intolerancia al material de osteosíntesis: Muy 10. Uvaraj NR, Mayil Vahanan N, Sivaseelam A, Mohd
frecuente por la utilización de los cerclajes y debido Sameer M, Basha IM. Surgical management of
al poco espesor de partes blandas que recubren la neglected fractures of the patella. Injury. 2007
rótula. La retirada del material alivia los síntomas. Aug;38(8):979-83.
• Pérdida de reducción: Hasta un 22% de los pacientes
tratados quirúrgicamente sufrieron un pérdida de la
reducción de más de 2mm (7,9) La inmovilización
hasta que consolide la fractura suele ser suficiente,
aunque si la incongruencia articular o el
desplazamiento es inaceptable, se deberán de
reintervenir.
• Infección: La incidencia de infección es baja y puede
reducirse al mínimo con el uso de antibióticos
perioperatorios y un manejo cuidadoso de los tejidos
blandos.
• Pseudoartrosis: La falta de consolidación con el
sistema en banda de tensión es una complicación poco
frecuente, ocurre en menos del 1% de las fracturas
sintetizadas de esta forma (2,7).
• Artrosis postraumática: Es una complicación tardía
debido al daño articular producido durante el
traumatismo, o a la incongruencia articular
persistente tras el tratamiento (2).

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