Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias e emergencias. Las urgencias tienen un buen pronóstico y se tratan de forma ambulatoria con medicación oral, mientras que las emergencias requieren tratamiento parenteral inmediato para reducir el daño de órganos y la mortalidad. La evaluación incluye medición de presión arterial, examen físico y exámenes para descartar daño de órganos, y el manejo depende de la estratificación del riesgo y el uso de combinaciones de fármacos.
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Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias e emergencias. Las urgencias tienen un buen pronóstico y se tratan de forma ambulatoria con medicación oral, mientras que las emergencias requieren tratamiento parenteral inmediato para reducir el daño de órganos y la mortalidad. La evaluación incluye medición de presión arterial, examen físico y exámenes para descartar daño de órganos, y el manejo depende de la estratificación del riesgo y el uso de combinaciones de fármacos.
Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias e emergencias. Las urgencias tienen un buen pronóstico y se tratan de forma ambulatoria con medicación oral, mientras que las emergencias requieren tratamiento parenteral inmediato para reducir el daño de órganos y la mortalidad. La evaluación incluye medición de presión arterial, examen físico y exámenes para descartar daño de órganos, y el manejo depende de la estratificación del riesgo y el uso de combinaciones de fármacos.
Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias e emergencias. Las urgencias tienen un buen pronóstico y se tratan de forma ambulatoria con medicación oral, mientras que las emergencias requieren tratamiento parenteral inmediato para reducir el daño de órganos y la mortalidad. La evaluación incluye medición de presión arterial, examen físico y exámenes para descartar daño de órganos, y el manejo depende de la estratificación del riesgo y el uso de combinaciones de fármacos.
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OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:
• Actualizar la información en relación con el abordaje de las crisis hipertensivas. • Establecer la diferencia entre urgencia y emergencia hipertensivas. • Realizar la evaluación diagnóstica. • Establecer el tratamiento en función de los fármacos utilizados.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) constituye un problema creciente de salud pública. A menos que sea reconocida de forma temprana y tratada oportunamente, puede llevar a secuelas devastadoras, como insuficiencia renal, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, ictus o muerte.
En la presente clase se describirá la crisis hipertensiva, estableciendo diferencias entre urgencia y emergencia hipertensivas. También se abordará el diagnóstico y el manejo, para finalmente profundizar en los fármacos más utilizados.
DEFINICIÓN
Aunque no existe una definición estándar, las crisis hipertensivas se definen como un aumento abrupto y grave de la presión arterial, con daño agudo inminente y progresivo de los órganos diana.
Las crisis hipertensivas se dividen en urgencias y emergencias. Aproximadamente el 75% de ellas corresponden a urgencias, mientras que solo el 25% constituyen emergencias.
La hipertensión maligna es un término antiguo que se utilizaba para definir elevaciones graves de la presión arterial con daño acelerado de órganos diana, encefalopatía aguda, nefropatía aguda y retinopatía (papiledema y hemorragias retinianas).
La característica principal es la necrosis fibrinoide de las pequeñas arterias, que remite a un mal pronóstico para los pacientes si no es tratada.
EPIDEMIOLOGÍA
La elevación de la presión arterial es un motivo frecuente de consulta en urgencias y emergencias. La mayoría de
las veces se trata de individuos hipertensos conocidos, a quienes ya se les había indicado tratamiento. Los grupos demográficos predominantemente afectados por crisis hipertensivas son aquellos de sexo masculino, raza negra y ancianos.
La mala adherencia al tratamiento es probablemente el principal factor de riesgo para el desarrollo de una crisis hipertensiva.
CAUSAS
Las causas más frecuentes son las siguientes:
→ Enfermedad renal, dado que el sistema renal tiene un papel esencial en la regulación de la presión arterial: tanto las afecciones del parénquima como las arteriales pueden desencadenar hipertensión. Insuficiencia renal aguda y crónica, diálisis insuficiente, inmunosupresores después del trasplante renal, ateromatosis/estenosis de arterias renales, etc. → Efecto rebote: mala adherencia al tratamiento, supresión brusca de agentes de acción central (p. ej., clonidina) o betabloqueantes. → Drogas recreativas: su mecanismo básico es la vasoconstricción; por ejemplo, cocaína, fenciclidina, anfetaminas, etc. → Fármacos: corticoides, anabólicos, gotas nasales con acción alfa-1, antiinflamatorios no esteroideos, quimioterápicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación de serotonina. → Estresores agudos: dolor, estrés piscosocial. → Causas raras: feocromocitoma, paraganglioma, síndrome carcinoide, esclerodermia.
FISIOPATOLOGÍA
Si bien la base fisiopatológica no parece conocerse con exactitud, se han identificado varios mecanismos: → Disfunción endotelial. → Desregulación del sistema del óxido nítrico. → Sobreactivación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. → Inflamación. → Trombosis microangiopática.
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COMPLICACIONES
Las complicaciones mayores de las crisis hipertensivas son:
En relación con la evaluación diagnóstica, se debe proceder a realizar:
→ Anamnesis. → Medición de la presión arterial con el brazalete correspondiente según el paciente y la técnica adecuada en ambos brazos. → Examen físico completo/fondo de ojo. → Laboratorio. → Electrocardiograma. → Otros: radiografía de tórax, ecocardiograma, tomografía computarizada.
Se debe practicar un interrogatorio enfocado a saber el tiempo de evolución de la hipertensión y la medicación que utiliza el paciente, dosis y posologías.
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Además, se debe medir la presión arterial en ambos brazos para descartar disección y coartación de aorta.
De existir mucha diferencia de presión arterial, hay que considerar siempre el brazo con cifras más altas.
También se debe realizar un examen físico completo, desde comprobar el estado neurológico, con maniobras para descartar un posible accidente cerebrovascular, hasta una exploración cardiovascular (ritmo cardíaco, pulsos, soplos) y respiratoria (broncoespasmo, crepitantes). En algunos sujetos será necesario realizar un examen de fondo de ojo para observar las arterias retinianas y estimar el daño provocado por la hipertensión.
Por su parte, el laboratorio debe incluir hemograma, coagulograma, función renal, ionograma, hepatograma, glucemia, biomarcadores cardíacos (troponina, péptidos natriuréticos), sedimento urinario y, a veces, la pesquisa de metanfetaminas y metabolitos de la cocaína.
Es importante realizar un electrocardiograma (ECG) para determinar si hay ritmo sinusal o no, así como también para evaluar hipertrofias o bloqueos y, especialmente, descartar síndromes coronarios agudos.
La radiografía de tórax puede evidenciar cardiomegalia, ensanchamiento del mediastino (p. ej., en la disección aórtica) o congestión pulmonar.
De estar disponible, el ecocardiograma mostrará la función ventricular o la presencia de trastornos de la motilidad
parietal, y podrá también ayudar en el diagnóstico de una disección proximal de aorta torácica.
La tomografía computarizada o la resonancia magnética de cerebro tienen utilidad ante la sospecha de accidente cerebrovascular agudo. Por su parte, la exploración del tórax con estas técnicas no es de primera elección, sino solo cuando se sospecha disección aórtica.
Las guías europeas de hipertensión sugieren la práctica de ecografía renal cuando se sospecha hipertensión renovascular.
MANEJO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
En este punto, se debe considerar:
→ Distinción entre urgencia y emergencia hipertensivas. → Estratificación del riesgo. → Prevención/regresión del daño de órgano diana. → Plan terapéutico a mediano y largo plazo.
Urgencia hipertensiva La urgencia hipertensiva posee un buen pronóstico, con una mortalidad del 0,2% a 30 días. Existe un gran consenso en el manejo ambulatorio con medicación oral, aunque siempre en manos de expertos.
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Cuando un paciente consulta por una urgencia hipertensiva, se deberá tener en cuenta: → Aparición de nuevos síntomas. → Múltiples factores de riesgo cardiovasculares. → Historia de mala adherencia al tratamiento. → Comienzo de la hipertensión.
Los pacientes con urgencias hipertensivas requerirán 2 o más fármacos para el adecuado control de la presión arterial.
Si bien las diferentes guías de tratamiento recomiendan ciertos tipos de combinaciones, no existen trabajos multicéntricos aleatorizados en este contexto. Por lo tanto, la combinación de fármacos dependerá del criterio médico, la presentación del cuadro clínico, la causa de base, la demografía y las comorbilidades.
Emergencia hipertensiva El diagnóstico y el tratamiento de forma precoz son esenciales para limitar el daño de órgano diana y reducir la morbimortalidad. Los agentes preferidos son fármacos parenterales, de acción corta y titulables. Una reducción del 20-25% de la presión arterial en la primera hora parece un objetivo razonable.
La disección aórtica es tal vez la emergencia hipertensiva por naturaleza. Una reducción inmediata de la presión arterial puede cambiar el pronóstico del paciente, que pronto deberá ir a cirugía. En el marco de un accidente cerebrovascular isquémico, existe consenso en que la reducción de la presión arterial debe ser más gradual.
Los objetivos de presión arterial son los siguientes:
→ Hipertensión maligna con o sin fallo renal: reducir la presión arterial media (PAM) un 20-25% en las próximas horas. → Encefalopatía hipertensiva: reducir la PAM un 20-25% en la primera hora. → Evento coronario agudo/edema de pulmón: reducir la presión arterial sistólica (PAS) a < 140 mmHg de forma inmediata. → Disección aórtica: reducir la PAS a < 140 mmHg y la frecuencia cardíaca (FC) a < 60 latidos por minuto inmediatamente. → Eclampsia/preeclampsia grave/síndrome HELLP: reducir la PAS a < 160 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) a < 105 mmHg de forma inmediata.
Una vez alcanzada la estabilidad, se procederá a reducir la dosis de los fármacos endovenosos agregando paulatinamente medicación oral.
Dado que en muchas ocasiones la autorregulación cerebral se encuentra alterada en estos pacientes, se tendrá especial cuidado en no reducir bruscamente la presión para evitar una disminución de la perfusión tisular y su consecuente isquemia, especialmente en el cerebro. Los pacientes con presión arterial lábil se beneficiarán de una monitorización continua de la presión con un catéter arterial. Debido a la farmacodinamia impredecible de algunos fármacos, se evitarán las vías de administración sublingual e intramuscular.
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Curva de autorregulación cerebral A continuación puede observar la curva de autorregulación cerebral.
Para mantener el flujo sanguíneo cerebral constante, es necesario tener una PAM de entre 50 y 150 mmHg. Los pacientes hipertensos tienen la curva desplazada hacia la derecha, lo cual implica que, por el daño vascular que han sufrido a lo largo de los años, han perdido la capacidad de vasodilatar adecuadamente y necesitan presiones más altas para mantener el flujo sanguíneo cerebral. Este es uno de los motivos que explican por qué al disminuir bruscamente la presión en sujetos hipertensos graves se provocan efectos neurológicos indeseados.
Los pacientes con daño vascular avanzado han perdido la capacidad de dilatar sus arteriolas cerebrales cuando el flujo sanguíneo es bajo y de contraer las mismas cuando el flujo es alto. En el primer caso ocurrirá isquemia, y en el segundo, edema vasogénico.
Fármacos usados Los fármacos más usados son: → Nicardipino: bloqueante cálcico dihidropiridínico. Comienzo de acción 3-5 minutos; duración de acción 3 horas; metabolismo hepático; dosis 5-15 mg/h. Muy selectivo para la vasculatura cerebral y coronaria. Efectos adversos: taquicardia, cefalea, edemas, angina. → Esmolol: betabloqueante selectivo. Comienzo de acción 1-2 minutos; duración de acción 10-30 minutos; metabolismo por esterasas de glóbulos rojos; dosis 0,5-1 mg/kg en bolo, 50-300 mg/kg/min en infusión continua. Reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad, sin efecto vasodilatador. De elección en la coartación de aorta. Efectos adversos: bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, broncoespasmo, falla sistólica. → Labetalol: betabloqueante no selectivo y bloqueante alfa. Comienzo de acción 5-10 minutos; duración de la acción 3-6 horas; metabolismo hepático; dosis 0,25-0,5 mg/kg o 2-4 mg/min hasta el objetivo deseado y luego 5-20 mg/h. Fármaco de elección en el embarazo. Efectos adversos: bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, broncoespasmo, falla sistólica.
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→ Nitroglicerina: nitrato. Comienzo de acción 2-5 minutos; duración de la acción 3-5 minutos; metabolismo hepático; dosis 5-200 mg/min, puede aumentarse 5 mg/min cada 5 minutos. Venodilatador y vasodilatador coronario y sistémico. Disminuye la precarga y la poscarga, mejora el flujo coronario y disminuye el consumo de oxígeno miocárdico. De elección en síndromes coronarios agudos, el edema agudo de pulmón y la disección aórtica, asociado a un betabloqueante. Efectos adversos: taquicardia refleja, cefaleas. → Nitroprusiato: nitrato. Comienzo de acción inmediato; duración de la acción 1-2 minutos; metabolismo hepático, renal y esterasas de glóbulos rojos; dosis 0,3-10 mg/kg/min, puede aumentarse a 0,5 mg/kg/min o hasta conseguir el objetivo de presión arterial. Dilatador venoso y arterial. Disminuye la precarga y la poscarga. Precaución en falla renal o hepática. Puede provocar fenómeno de robo coronario o empeorar hipertensión intracraneal. → Enalaprilato: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Comienzo de acción 5-15 minutos; duración de la acción 4-6 horas; metabolismo hepático; dosis 0,62-1,25 mg intravenosos. No usar en insuficiencia renal, hiperkalemia o alergia a IECA. → Urapidil: bloqueante alfa. Comienzo de acción 3-5 minutos; duración de la acción 4-6 horas; metabolismo hepático; dosis 12,5-25 mg en bolo y luego 5-40 mg/h en infusión continua. Sin efectos adversos importantes ni precauciones. → Fentolamina: bloqueante alfa. Comienzo de acción 1-2 minutos; duración de la acción 10-30 minutos; metabolismo hepático; dosis 0,5-1 mg/kg en bolo o infusión continua 50-300 mg/kg/min. De elección en las emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas. Efectos adversos: cefaleas, taquicardia.
CONCLUSIONES
La clave en el manejo de las crisis hipertensivas es saber establecer desde el inicio la diferencia entre urgencia y emergencia. La presencia de daño de órgano implica un aumento significativo del riesgo de eventos adversos y, por lo tanto, necesitará hospitalización y tratamiento precoz.
BIBLIOGRAFÍA
Adebayo O, Rogers RL. Hypertensive emergencies in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2015;33:539-51. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006;24:135-46. Johnson W, Nguyen M Le, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin 2012;30:533-43. Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies. Curr Opin Crit Care 2011;17:569-80. Mouhayar E, Salahudeen A. Hypertension in cancer patients. Tex Heart Inst J 2011;38:263-5. Muiesan ML, Salvetti M, Amadoro V, et al. An update on hypertensive emergencies and urgencies. J Cardiovasc Med 2015;16:372-82. Pinna G, Pascale C, Fornengo P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One 2014;9:1-6. Tsai TT. Acute aortic syndromes. Circulation 2005;112:3802-13. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021-104. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996;27:144-147.
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