CURSO TECNICO / CLINICO DE

DESFIBRILADORES – CARDIOVECTORES

I- INTRODUCCIÓN.

El presente folleto es un consolidado de procesos, técnicas, recomendaciones y cuidados que se deben tener siempre a
la mano en el uso de las tecnologías de desfibrilación externa. Se repasa el sistema de conducción cardiaca junto con
la patofisiología de la fibrilación ventricular. Se estudian en detalle los elementos que influyen en el resultado de la
desfibrilación, los procedimientos recomendados por la Asociación Cardiaca Americana (American Heart
Association, AHA), se describen paso a paso como llevara a cabo la desfibrilación externa y la cardioversión
sincronizada, y al final presentamos situaciones particulares sobre el uso de las técnicas en escenarios especiales así
como recomendaciones en el uso de está tecnología.

II- QUE ES LA DESFIBRILACIÓN.

Es la transmisión de corriente eléctrica al músculo cardíaco, ya sea directamente a través del tórax abierto, o
indirectamente a través de la pared torácica, para poner fin a la fibrilación ventricular. Fibrilación ventricular es una
arritmia que amenaza la vida de un paciente, caracterizado por un desincronismo o desorden eléctrico y mecánico.
La fibrilación se asocia comúnmente con enfermedades de la arteria coronaria, infarto del miocardio y taquicardia
ventricular, pero puede también ocurrir debido a descarga eléctrica, toxicidad y sensibilidad a las drogas,
ahogamiento, o alteración del equilibrio ácido/base. El tratamiento más efectivo en caso de fibrilación ventricular es
un contrachoque eléctrico inmediato (desfibrilación).

III- HISTORIA DE LA DESFIBRILACIÓN.

Desde 1899 a través de estudios realizados por los físicos Prevost y Batelli, se introdujeron los primeros conceptos de
desfibrilación eléctrica después de experimentar que grandes voltajes aplicados a través del corazón de un animal
podían poner fin a la fibrilación ventricular. Pero desde 1947, el Dr. Claude Beck presentó un informe sobre la
primera desfibrilación exitosa en un ser humano mediante la aplicación directa al corazón de 110V/60 Hz. de
corriente alterna (c.a.) en el corazón de un paciente a quien se estaba practicando cirugía. Pero fue hasta el año 1956,
que el físico Zoll desfibrilo un ser humano aplicando choques de c.a. desde la caja torácica, por medio de electrodos.
Los primeros desfibriladores de corriente continua (c.c.) o desfibriladores de impulso, como se les conocieron
inicialmente, eran más efectivos y producían menos efectos secundarios que los defibriladores de c.a., pero fue a
partir del año 1960 que se perfeccionaron dichos equipos y sus técnicas, tanto en desfibrilación como cardioversión.
En el año 1970 fueron diseñados instrumentos experimentales internos y externos para detectar fibrilación ventricular
automáticamente, pero fue hasta el año de 1980 que se implanto el primer desfibrilador interno automático en un ser
humano. Finalmente desde el año 1990 se emplean tecnologías con modelos de desfibriladores automatizados.
 IV- REAPASO DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACA

Para entender la desfibrilación y la cardioversión sincronizada es necesario comprender la conducción cardiaca

normal. El sistema de conducción cardiaca es una red de tejido especializado en el corazón, cuya función es generar
impulsos eléctricos y transmitirlos a través del corazón, produciendo la contracción del miocardio y creando un pulso.

El marcapasos natural del corazón es el nódulo sino-auricular (SA) ubicado en la aurícula derecha. Normalmente el
nódulo SA inicia un impulso eléctrico 60 a 100 veces por minuto. Este impulso se extiende a través de la aurícula por
medio de los pasajes inter-auriculares, despolarizando las fibras del músculo auricular. Esta actividad eléctrica se ve
como la onda-P en un electrocardiograma (ECG). Durante la despolarización auricular, las fibras del músculo
auricular se contraen, impulsando la sangre hacia los ventrículos.

Desde la aurícula, el impulso viaja hacia el nódulo aurículo-ventricular (AV) en donde se decelera la conducción para
dar tiempo a la sangre de fluir desde la aurícula hacia los ventrículos. El impulso continúa a través del Haz de His y
sigue hasta el sistema de conducción ventricular. Aquí, el impulso se extiende, bajando por las ramas derecha e
izquierda del haz y finalmente a través de la Red de Purkinje, ocasionando la despolarización ventricular. Esta
despolarización resulta en la contracción del músculo ventricular, lo cual crea un pulso.

El retardo en la conducción entre la despolarización auricular y ventricular, se ve en el ECG como el intervalo P-R.
El complejo QRS representa la despolarización ventricular.

Después de contraerse, las fibras del músculo no pueden responder a un impulso eléctrico durante un corto tiempo
conocido como el período refractario. Durante este tiempo las fibras del músculo se repolarizan y regresan al estado
de reposo. El período refractario ventricular ocurre durante la primera mitad de la onda-T en el ECG. Durante este
período, conocido también como el período vulnerable, el corazón está particularmente propenso a la fibrilación
ventricular. El período vulnerable dura aproximadamente 30 milisegundos, si se presenta isquemia miocárdica, el
período vulnerable puede incluir no solamente la elevación de la onda-T, sino que también puede persistir después
del ápice de la onda-T.
El tejido del sistema de conducción y la mayoría de las células miocárdicas poseen la habilidad de generar un impulso
eléctrico; esta propiedad se conoce como automaticidad. Cada área en el sistema de conducción tiene una frecuencia
inherente de automaticidad. El nódulo sinusal genera normalmente impulsos a una frecuencia de 60 a 100 veces por
minuto, el nódulo AV, de 40 a 70, y el sistema de conducción ventricular, de 20 a 40. En general, cuanto más abajo
esté el sistema de conducción, tanto más lenta es la frecuencia inherente. Si el nódulo SA no genera un impulso, la
automaticidad sirve como mecanismo de refuerzo para mantener la frecuencia cardíaca.

De este modo, el corazón tiene muchos marcapasos potenciales los cuales pueden funcionar como sistema de refuerzo
del nódulo SA. Sin embargo, algunas veces estos marcapasos "ectópicos" transmiten descargas prematuramente y
producen una contracción aún cuando el nódulo SA esté funcionando correctamente. Todas las personas hemos
experimentado ocasionalmente algunos de estos latidos adicionales del corazón. Dependiendo de su origen, estos
latidos son conocidos como contracciones prematuras auriculares, nodulares, o ventriculares.

En un corazón normal, un impulso ectópico que interrumpe el ciclo cardíaco durante el período vulnerable (el
momento de la repolarización ventricular en la elevación de la onda-T), es generalmente bien tolerado y el nódulo
sinusal recobra el control. Sin embargo, en un corazón enfermo, un impulso ectópico puede algunas veces, aunque no
siempre, provocar fibrilación ventricular. La recuperación de las células del músculo ventricular no es uniforme ni
homogénea durante la fase de repolarización; esto puede fragmentar la respuesta del ventrículo en general, lo cual
puede resultar en fibrilación ventricular o en caos eléctrico. Puesto que el ventrículo está eléctricamente
desorganizado en su respuesta, está también desorganizado mecánicamente y, por lo tanto, no hay pulso. Muchos han
descrito el corazón fibrilante como parecido a una "bolsa de gusanos". La fibrilación Ventricular no se corrige "a sí
misma", sino que persiste y ocasiona la muerte si la desfibrilación no se lleva a cabo rápidamente.

Algunos pacientes están especialmente expuestos a la fibrilación ventricular. Pacientes con infarto agudo del
miocardio (ataque cardíaco), corren el riesgo de fibrilación ventricular, especialmente durante las primeras 48 horas,
y continúan en peligro aún después que salen del hospital. Los estudios de ECG y los estudios enzimáticos
demuestran que los pacientes que sobreviven a los paros cardíacos y quienes no muestran evidencia de infarto del
miocardio, están también en peligro de fibrilación ventricular. La causa no se comprende totalmente, pero un factor
común en la mayoría de estos pacientes es la alta frecuencia de arritmias ventriculares.

V- FISIOLOGÍA DE LA DESFIBRILACIÓN.

Así como el corazón responde a un impulso eléctrico intrínseco del nódulo SA o marcapasos ectópico, responderá
también a un impulso eléctrico extrínseco. Si se descarga suficiente corriente en el pecho durante la fibrilación
ventricular, la mayoría de las células ventriculares serán despolarizadas. Si una masa crítica de células (75 a 90%)
está en la misma fase (recuperación o repolarización) al retirar la corriente, se produce la desfibrilación y el nódulo
SA u otro marcapasos intrínseco pueden entonces recuperar el control.

La probabilidad de que un marcapasos intrínseco recupere el control del corazón después de la desfibrilación está
directamente relacionada con la duración de la fibrilación ventricular. El estado metabólico del músculo del corazón,
incluyendo el equilibrio ácido/base y la oxigenación, es también un factor crucial en el retorno de la automaticidad
natural.
 VI- INTRODUCCIÓN AL DESFIBRILADOR.

El desfibrilador de c.c. está diseñado para transmitir un impulso eléctrico al pecho del paciente a través de electrodos
tipo pala o electrodos desechables de desfibrilación. El operador coloca los electrodos en el pecho para que el
impulso pase a través del corazón. El desfibrilador contiene un capacitor o condensador, que acepta una carga,
almacena la energía y la transmite al paciente en una descarga corta y controlada. La duración típica del impulso del
desfibrilador es de 3 a 9 milisegundos con una carga de 50 ohmios, pero puede variar según el modelo del
desfibrilador y puede durar hasta 40 milisegundos. Para cargar el desfibrilador a su nivel de energía máxima se
necesitan normalmente de 7 a 15 segundos. La mayoría de los desfibriladores retienen la carga durante 1 ó 2 minutos,
pero esto puede variar según el fabricante del equipo.

Energía almacenada y energía transmitida

La energía de desfibrilación se mide en julios (anteriormente llamados segundos-vatio). La energía almacenada es

diferente de la energía transmitida. Energía almacenada es la cantidad de energía realmente producida en el
desfibrilador. Energía transmitida es la cantidad suministrada al paciente. La energía transmitida varía según la
cantidad de impedancia o resistencia al flujo de energía. La mayoría de los desfibriladores están diseñados para una
impedancia normal del paciente de 50 ohmios, la cual puede ser o no ser la impedancia real del paciente. Algunos
desfibriladores indican únicamente la energía almacenada cuando son cargados (generalmente modelos antiguos) y
algunos indican la energía disponible, que es la cantidad de energía que será transmitida a un paciente cuya
impedancia es de 50 ohmios. Cuando están descargados, algunos desfibriladores indican la energía realmente
transmitida al paciente. La indicación de la energía se encuentra en el selector de energía o medidor, o en la
presentación visual del monitor.

Aislamiento para seguridad eléctrica

En términos eléctricos, aislamiento se refiere a una característica deseable de seguridad. Nosotros utilizamos el
término aislamiento en dos situaciones: aislamiento de entrada y aislamiento de salida. Una entrada eléctrica, tal
como es un cable del paciente del ECG al monitor/desfibrilador, se llama frecuentemente "conexión del paciente,
aislada eléctricamente". La conexión del cable del paciente es aislada de cualquier circuito que regrese a tierra (como
es el chasis en donde el cordón eléctrico se conecta a una línea de alimentación de c.a.). La Corriente eléctrica no
fluirá mientras exista este aislamiento; la corriente no fluirá desde el punto "A" (ver Unidad A en la figura siguiente)
sin un camino (circuito) y una fuente de energía. Aislamiento de entrada, por lo tanto, significa que una corriente
desviada (quizás proveniente de otros instrumentos eléctricos usados en el paciente), no puede encontrar un camino
para retornar a tierra a través del cable del paciente conectado al desfibrilador.

Este diagrama ilustra cómo una unidad no aislada puede completar un circuito eléctrico y
exponer al paciente a una peligrosa corriente eléctrica. Si la unidad "B" estuviese
eléctricamente aislada, el paciente no podría convertirse en un camino para la corriente que
fluye entre las unidades "A" y "B" porque no podría completarse un circuito eléctrico a la
unidad "A".
El sistema de circuitos de su monitor/desfibrilador también puede aislarse. Esto significa que
los electrodos tipo pala (padles) o los electrodos desechables de desfibrilación no tienen
conexión con otros circuitos eléctricos a tierra en el interior del mismo instrumento. Esto se
llama aislamiento de salida. No es muy probable que se forme un camino alterno para el
impulso desfibrilador terapéutico. En este circuito cerrado la corriente se transmite a través
de los electrodos a la carga (el paciente). Pasa desde un electrodo a través del pecho y
regresa al otro electrodo.

Aislamiento de Salida

Mientras el condensador del desfibrilador se está cargando, los terminales (A) están
alineadas con el circuito generador y completa el camino entre el circuito generador y el
condensador. Durante la descarga de desfibrilación, las compuertas se mueven hacia
adelante (como se muestra) y completan un circuito entre el condensador las palas y el
paciente. Ya no existe una conexión con el circuito generador. La corriente no puede seguir
un camino alternativo de regreso al desfibrilador o a tierra porque no existe otro camino.

Cuando se utiliza un desfibrilador con aislamiento de salida, deben existir dos puntos de contacto con el paciente (es
decir, los padles) para que fluya la corriente del desfibrilador. Sin embargo, en unidades antiguas, no aisladas, era
necesario un solo punto de contacto para que se formara un camino alterno de corriente. Por lo tanto, aislamiento de
salida significa mayor seguridad tanto para el paciente como para el operador.

Controles

Los controles básicos que se encuentran en un desfibrilador son esencialmente estándar. Generalmente existe un
control de alimentación (Encendido/ Apagado - rotulado algunas veces con la designación internacional I/O), un
control de selección de energía, un botón de carga y por lo menos un botón de descarga (en las palas o en el tablero
de control del instrumento). Algunos desfibriladores tienen un control de sincronización y un control especial de
descarga para palas internas o auxiliares, o electrodos desechables de desfibrilación. El operador deberá
familiarizarse muy bien con los controles de cualquier desfibrilador que vaya a utilizar.

Palas, Padles o Electrodos de Desfibrilación

Los desfibriladores transmiten energía al paciente a través de electrodos. Existen varios tipos de electrodos
incluyendo los de palas normales manuales, palas internas o "cucharas" y electrodos de desfibrilación desechables,
autoadhesivos, impregnados con gel.

Los electrodos desechables de desfibrilación fueron producidos para ser utilizados con desfibriladores externos
automatizados tanto para monitorización como para desfibrilación. Las investigaciones indican que es posible que
estos electrodos se comporten mejor que los electrodos tipo pala en la desfibrilación no hospitalaria pues aumentan la
rapidez de suministro del choque y mejoran la técnica de desfibrilación. El tiempo entre los choques se reduce al
eliminar la aplicación del gel y la colocación de las palas. La técnica de desfibrilación se mejora al reducirse la
variabilidad en la colocación y presión de los electrodos. Los electrodos desechables de desfibrilación también
aumentan la seguridad del operador y del paciente al reducir la posibilidad de descarga eléctrica accidental al
operador. El operador no se tiene que inclinar con la pala sobre el paciente, y los botones de descarga generalmente
están ubicados en un cable a distancia, un adaptador, o en el desfibrilador mismo; a esto se debe el término
desfibrilación "a manos libres" o "remota". Los electrodos desechables de desfibrilación son particularmente
convenientes en el laboratorio de fisiología eléctrica o en la sala de operaciones, en donde la necesidad de retirar las
sábanas estériles y mover el equipo a un lado para aplicar las palas comunes podría demorar la desfibrilación. Las
posibles desventajas del uso prolongado de electrodos desechables incluyen la posibilidad de que el electrodo
posterior sea desconectado inadvertidamente y la interferencia con el examen físico o radiografías del pecho; si bien
algunos electrodos son transparentes a la radiografía (radio-transparentes). En términos generales, los electrodos
deben cambiarse después de 24 horas o 50 choques, pero esto puede variar según el fabricante del electrodo.

VII- PROCEDIMIENTO DE DESFIBRILACIÓN.

A continuación se describen los pasos a seguir para llevar a cabo la desfibrilación.

1. Encienda el monitor/desfibrilador. Cerciórese de que el desfibrilador no esté en modo sincronizado.

2. Aplique gel o pasta conductora a los electrodos tipo pala. Si está utilizando electrodos de desfibrilación
desechables autoadhesivos en lugar de las palas, colóquelos en el pecho del paciente (en la posición descrita
en el paso 5) y conéctelos al desfibrilador.
3. Seleccione la energía que se va a transmitir.
4. Cargue el desfibrilador con la energía deseada.
5. Si está utilizando palas, colóquelas firmemente en el pecho desnudo del paciente. La Asociación Cardíaca
Americana recomienda aproximadamente 25 libras de presión en cada pala. Coloque la pala del esternón en
la parte superior derecha del pecho del paciente, a la derecha del esternón debajo de la clavícula. Coloque la
pala del ápex en la parte inferior izquierda del pecho del paciente, sobre el ápex (ápice) del corazón, hacia
la izquierda del pezón en la mitad de la línea axilar. Si está utilizando gel o pasta, no permita que ésta se
vuelva continua entre los puntos de colocación de cada pala, ni que llegue a los mangos de las palas, ya que
esto podría ocasionar arqueo de la corriente y quemaduras.
6. Asegúrese de que todo el personal, incluyendo el operador, estén alejados del paciente, de la cama y de
cualquier equipo que pudiera estar conectado al paciente.
7. Descargue el desfibrilador empujando simultáneamente los dos botones de descarga de las palas. Suelte los
botones
8. Observe al paciente y la presentación visual del monitor para determinar los resultados. Durante cualquier
demora, continúe administrando soporte vital básico (RCP).
9. En caso de fibrilación ventricular persistente, desfibrile 3 veces en rápida sucesión, repitiendo los pasos 3 a
9 y considere la necesidad de terapia farmacológica.
10. Cuando termine, apague el desfibrilador y limpie las palas meticulosamente con un paño húmedo (NO
MOJADO), antes de guardarlas en sus compartimientos.

Desfibrilación de pacientes con marcapasos permanentes

Desde 1964 los marcapasos han empleado circuitos de protección interna para minimizar su
mal funcionamiento después de la desfibrilación. Sin embargo, aún con estos circuitos
protectores, aunque no es frecuente, la desfibrilación puede causar interferencias en el
marcapasos incluyendo pérdida de capacidad, detección inadecuada, reprogramación
inadvertida y quemaduras del endocardio las cuales pueden aumentar el umbral de
estimulación del marcapasos y causar pérdida de captura.

Cuando esté desfibrilando un paciente que tiene un marcapasos implantado, coloque las palas del desfibrilador o
electrodos tan alejados del generador de impulsos como sea posible. Aunque la colocación común antero-lateral de
las palas es generalmente más conveniente, la energía de desfibrilación se transmite en la misma dirección del vector
sensorial del marcapasos y podría dañar el marcapasos. Colocando las palas en la posición antero-posterior, la energía
de desfibrilación se transmite perpendicularmente al vector sensorial reduciendo la posibilidad de daños del
marcapasos. No es necesario hacer ajustes en la energía de desfibrilación; use la energía más baja que sea
clínicamente apropiada. Después de la desfibrilación, debe verificarse el desempeño del generador de impulsos.

Si el paciente tiene un marcapasos transvenoso conectado a un generador externo de impulsos, es posible que usted
desee apagar o desconectar el generador de impulsos antes de la desfibrilación; en este caso consulte las instrucciones
de uso del fabricante del marcapasos para obtener información específica, por el soporte de descargas de alto voltaje.
Desfibrilación de pacientes con desfibriladores implantables

A algunos pacientes en grave peligro de muerte cardíaca súbita se les han implantado quirúrgicamente desfibriladores
automáticos. Para la desfibrilación segura de estos pacientes es importante comprender algunos de los detalles
fundamentales sobre desfibriladores implantables. Un desfibrilador implantable analiza el ritmo cardíaco del paciente
y descarga automáticamente un número limitado de choques por cada episodio de taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular. Después de transmitir su serie de choques, el desfibrilador implantable no se reestablece sino hasta
después de detectar un período de ritmo que no debe recibir choque. Si un paciente inconsciente recibe choques del
desfibrilador implantable, pero la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular persisten, se debe administrar un
contrachoque externo; es posible que la limitada energía descargada por el desfibrilador implantable no haya sido
suficiente para desfibrilar el corazón.

Si los intentos iniciales de desfibrilación externa no tienen éxito en un paciente con un desfibrilador implantable,
cambie la colocación de los electrodos tipo pala. Por ejemplo, si los primeros choques fueron administrados con las
palas en la posición antero-lateral (esternón-ápex), cambie a la posición antero- posterior, o viceversa. Los
desfibriladores implantables usan típicamente electrodos de parche que se colocan directamente en el músculo del
corazón. Estos electrodos pueden aislar el corazón de cualquier choque de desfibrilación aplicado externamente y por
lo tanto, el cambiar la posición de las palas puede permitir que la energía alcance el corazón y se logre la
desfibrilación del paciente.

Se deben usar niveles normales de energía de desfibrilación. No se ha recomendado un aumento en los niveles de
energía para pacientes con desfibriladores implantables. La desfibrilación externa no causará daño a los circuitos del
desfibrilador implantable si se usan los niveles de energía recomendados. Sin embargo, la desfibrilación interna
puede dañar el generador de impulsos y debe llevarse a cabo únicamente cuando el generador de impulsos del
desfibrilador implantable esté desconectado de sus electrodos. Lo mismo que con el marcapasos implantado, el
desempeño del desfibrilador implantable debe comprobarse después de la desfibrilación externa.

El choque de un desfibrilador implantable no deberá ocasionar ningún daño de consideración a una persona
suministrando RCP, ni al equipo de monitorización externa conectado al paciente. Sin embargo, es posible que la
persona que esté suministrando los primeros auxilios sienta el choque si sus manos están en el pecho del paciente; si
usted lo desea, puede usar guantes de caucho como aislamiento.

Desfibrilación interna

Las palas utilizadas para la desfibrilación interna, así como su colocación, son muy diferentes a las utilizadas en la
desfibrilación externa. Las palas, los mangos y los cables deben ser esterilizables. Dependiendo del fabricante, las
palas, los mangos y los cables pueden ser esterilizados con gas o en autoclave. Las palas y los mangos normalmente
se pueden separar para permitir el uso de palas de diferentes tamaños. Las palas deben cubrir la mayor parte de la
superficie del músculo ventricular, pero no deben ser tan grandes y que se extiendan fuera del corazón permitiendo
que sus bordes hagan contacto; la corriente entonces fluiría directamente de una pala a la otra en lugar de fluir a
través del corazón. El área mínima de superficie de contacto de las palas internas, recomendada por la AAMI
(Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Asociación para el Avance del Instrumental Médico),
es 32 cm2 (2,9 pulgadas de diámetro) para adultos y 9 cm2 (1,5 pulgadas de diámetro) para pediatría. Para máxima
efectividad utilizando la energía más baja, las palas se colocan en el ápex del ventrículo izquierdo y la base del
ventrículo derecho.

La desfibrilación interna o directa requiere mucho menos energía que la desfibrilación externa. Como medida de
seguridad, la mayoría de los desfibriladores limitan la energía que puede transmitirse cuando los mangos internos
están conectados. La desfibrilación durante cirugía cardíaca está influenciada por un número de variables tales como
la temperatura de perfusión, la oxigenación, los niveles de electrólitos del suero y el proceso de la enfermedad. Los
estudios llevados a cabo por el Dr. Kerber y asociados han mostrado que la óptima energía inicial para desfibrilación
interna "a pecho abierto" es de 10 a 20 julios. Esta dosis puede repetirse si fuera necesario. Dosis más pequeñas (5
julios) pueden ser menos efectivas, mientras que dosis más grandes (mas de 20 julios) o dosis repetidas, pueden
causar necrosis del miocardio.

Procedimiento de desfibrilación interna

Preparación:

1. Conecte las palas internas y los mangos al desfibrilador (el conector y el cable distal se contaminan durante
este proceso y ya no son estériles).
2. Si las palas no están conectadas a los mangos, conéctelas empleando técnica estéril.
3. Guarde los mangos y las palas esterilizadas en condiciones estériles hasta que se necesiten.
Uso:

4. Coloque una pala sobre el ápex del ventrículo izquierdo y la otra sobre la base del ventrículo derecho.
5. Encienda el desfibrilador y asegúrese de que no esté en modo sincronizado.
6. Seleccione la energía que se va a transmitir.
7. Cuando se le indique, cargue el desfibrilador.
8. La energía es descargada del desfibrilador cuando el cirujano lo indique (o por el cirujano mismo si los
mangos internos tienen botones de descarga).

VIII- CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

Cardioversión sincronizada es otro tipo de terapia eléctrica, utilizada en el tratamiento de ciertas arritmias diferentes a
la fibrilación ventricular. La cardioversión sincronizada puede algunas veces interrumpir un marcapasos ectópico
para que el nódulo SA pueda recobrar el control del corazón. Técnicamente hablando, la palabra "sincronizada"
debería anteceder siempre a "cardioversión" puesto que cardioversión significa simplemente convertir el ritmo
cardíaco y puede aplicarse también a la desfibrilación. Sin embargo, en lenguaje común, cardioversión se refiere
usualmente a la conversión eléctrica de ritmos y no a la fibrilación ventricular y por lo tanto así utilizaremos el
término en este folleto.

Durante la fibrilación ventricular, el ECG es irregular y caótico. No existen ondas "P", "Q", "R", "S", o "T" que
puedan identificarse y por lo tanto la estimulación desfibrilante puede transmitirse sin un orden específico puesto que
no hay período vulnerable (onda-T). Otras arritmias tienen formas de onda identificables y un período vulnerable
durante el ciclo cardíaco. Se debe tener cuidado de evitar descargar el desfibrilador durante el período vulnerable
pues esto podría inducir la fibrilación ventricular.

A diferencia de la desfibrilación, la cual suministra energía sin un orden específico con relación al ciclo cardíaco, un
contrachoque sincronizado suministra energía durante la despolarización ventricular. La sincronización se logra
mediante detección QRS, que es el método utilizado por el monitor para identificar los complejos QRS del paciente.
Cuando se habla de cardioversión sincronizada, al complejo QRS se le llama simplemente "onda-R". El monitor
busca ciertos parámetros, tales como la inclinación y amplitud que distinguen la onda-R de otras partes del ECG
como son las ondas "P" o "T". En general, una onda-R alta y angosta es más fácil de detectar por el monitor que una
onda corta y ancha. Cuando se detecta una onda-R, el monitor coloca una bandera o marca de sincronización,
"marcador sinc", en dicha onda-R. Dependiendo del monitor, la marca puede aparecer como una línea o como un
triángulo, un óvalo o un cuadrado resaltados en la presentación visual del ECG.

Cuando el desfibrilador se carga en modo sincronizado, transmitirá energía solamente cuando se opriman los botones
de descarga y el monitor indique al desfibrilador que se ha detectado una onda-R. Este mecanismo de respuesta es el
motivo de la corta demora entre el momento en que se oprimen los botones de descarga y el momento en que la
energía es transmitida. Si el ritmo a ser convertido es rápido, es posible que el monitor no identifique ni marque cada
onda-R; con frecuencia será identificado únicamente cada segundo, tercero o cuarto complejo. Esto es normal y no
debe ser motivo de inquietud. Mientras que los botones de descarga estén oprimidos, el desfibrilador simplemente
esperará que la siguiente onda-R sea detectada y entonces efectuará la descarga.

La cardioversión puede usarse para el tratamiento de la fibrilación auricular o flutter auricular con respuesta
ventricular rápida y ciertas taquicardias auriculares, nodulares o ventriculares. Si estas arritmias se deben a toxicidad
por digitalis, la cardioversión no es indicada a menos que la arritmia amenace la vida del paciente. La cardioversión
puede ser un procedimiento tanto de emergencia como electivo. Si la taquicardia está acompañada de dolor en el
pecho, hipotensión, dificultad para respirar o disminución del nivel de conciencia, la cardioversión de emergencia es
usualmente indicada. Si la taquicardia ventricular es rápida y las ondas "R" son anchas y anormales, puede ser difícil
para el monitor distinguir una onda-R de una onda-T. Las investigaciones han indicado que en este caso existe una
mayor posibilidad de que una descarga sincronizada ocurra en la onda-T (debido a la identificación errónea por el
monitor), que una descarga indiscriminada no sincronizada. Por este motivo, en esta situación la desfibrilación es más
segura. Si un paciente con taquicardia ventricular pierde el pulso, no se debe perder tiempo valioso en las
preparaciones para una cardioversión sincronizada, sino que debe procederse inmediatamente a la desfibrilación.

Sin embargo, en términos generales, es más probable que la cardioversión sea un procedimiento electivo. El
procedimiento se revisa y discute con el paciente, quien es vigilado antes, durante y después de la cardioversión. Se
administra un sedante y se mantiene la vía respiratoria. Se suministra el contrachoque en forma muy similar a la
desfibrilación. La cardioversión electiva puede ser diferida si el paciente está tomando actualmente cierta clase de
drogas cardíacas (tales como el digitalis), puesto que esto podría predisponerlo a sufrir taquicardia ventricular y
fibrilación ventricular. Sin embargo, puede ser necesaria la cardioversión de urgencia en estos pacientes; para este
caso se ha sugerido el uso de energías más bajas.
Los niveles de energía utilizados en cardioversión varían de acuerdo con la arritmia que se esté tratando. Algunas
arritmias, tales como la taquicardia ventricular o flutter auricular, han sido cardiovertidas con 10 julios o menos,
mientras que otras, tales como la fibrilación auricular, normalmente requieren 100 julios o más. Aunque se han
publicado recomendaciones sobre energía, la energía realmente requerida puede variar con la duración de la arritmia,
la fisiología patológica subyacente, etc. En una situación electiva, es práctica común empezar con energías bajas y
aumentarlas si es necesario.

Las complicaciones asociadas con el procedimiento de cardioversión incluyen arritmias, hipotensión, depresión
respiratoria y embolización sistémica. La fibrilación ventricular inmediata está usualmente relacionada con una
sincronización inadecuada, mientras que fibrilación ventricular tardía puede ser causada por toxicidad por digitalis o
quinidina; también pueden ocurrir bradicardia o asístole. La duración de estas arritmias parece estar relacionada con
la cantidad de energía utilizada (cuanto más elevada la energía, tanto más larga la duración de la arritmia).

Hipotensión y depresión respiratoria pueden acompañar estas arritmias o pueden ser ocasionadas por medicamentos
administrados durante el procedimiento. Embolización sistémica es una complicación de la conversión de una
fibrilación auricular de larga duración y puede evitarse administrando anticoagulantes al paciente durante varias
semanas antes y una semana después de la cardioversión.

Procedimiento de cardioversión sincronizada

(En cardioversión de emergencia, algunas veces se omiten los pasos 1 y 2)

1. Limite la comida y el agua por lo menos 6 horas antes del procedimiento.

2. Explique el procedimiento al paciente, obtenga certificación de conocimiento y consentimiento por escrito
y obtenga un ECG de 12 derivaciones. (Lo anterior según procedimientos de cada institución).
3. Encienda el monitor/desfibrilador y conecte el cable del paciente y los electrodos del ECG para vigilar el
ECG del paciente. Coloque los electrodos del ECG lejos de los puntos de colocación de las palas del
desfibrilador. Algunos instrumentos permiten la monitorización y la cardioversión a través de electrodos
desechables de desfibrilación; en este caso no son necesarios los electrodos adicionales del ECG.
4. Seleccione una derivación que proporcione una onda-R alta o, si está vigilando a través de electrodos
desechables de desfibrilación, seleccione la derivación "palas". No deben utilizarse las palas estándar para
monitorización del ECG pues el artefacto causado por el movimiento de las palas en el pecho puede ser
identificado erróneamente por el monitor como una onda-R.
5. Seleccione el modo sincronizado. Deben aparecer marcadores de sincronización ("Marcadores Sinc") en
cada onda-R. Si no aparecen, o aparecen en cualquier otro lugar en el ECG, ajuste el tamaño o la ganancia
del ECG hacia arriba o hacia abajo hasta que aparezcan en cada onda-R. Si esto no ayuda, seleccione otra
derivación o coloque de nuevo los electrodos del ECG.
6. Suministre un sedante al paciente y mantenga la vía respiratoria. Normalmente se obtienen mejores
resultados cuando este procedimiento es ejecutado por un anestesiólogo o una persona especializada en
terapia respiratoria.
7. Aplique gel o pasta para desfibrilación en las palas y coloque éstas en el pecho, en posición antero-lateral o
antero-posterior, según lo prefiera el médico. Se pueden utilizar también almohadillas de gel si se están
utilizando palas estándar. Se pueden utilizar electrodos desechables de desfibrilación en cualquiera de las
posiciones (en lugar de los electrodos tipo pala).
8. Cargue el desfibrilador con la energía deseada.
9. Cuando el desfibrilador esté cargado, verifique de nuevo que los marcadores de sincronización estén
ubicados correctamente. Presione y mantenga presionados los dos botones de descarga de las palas hasta
que el desfibrilador descargue en la siguiente onda-R identificada.
10. Después de la descarga, evalúe el ritmo del paciente y obtenga sus signos vitales. Si se necesita una
segunda cardioversión, es posible que sea necesario seleccionar de nuevo el modo sincronizado. Muchos
desfibriladores regresan a su modalidad de desfibrilación asincrónica después de una carga sincronizada;
otros permanecen en modo sincronizado. ¡Conozca su equipo!
11. Si el ritmo del paciente cambia a fibrilación ventricular, cambie a modo de desfibrilación asincrónica,
cargue el desfibrilador a 200 julios (de acuerdo con el algoritmo de la AHA para la fibrilación ventricular)
y proceda inmediatamente a la desfibrilación.
12. Limpie las palas meticulosamente con un paño húmedo (NO MOJADO) antes de guardarlas en sus
compartimientos.
13. Controle los signos vitales y el estado respiratorio del paciente hasta que él o ella esté consciente de nuevo.
Algunas veces el ritmo del paciente debe controlarse durante varias horas después de la cardioversión.
 IX- FACTORES PARA EL ÉXITO DE LA DESFIBRILACIÓN.

Muchos factores relacionados con el paciente, y operativos, pueden afectar el resultado de la desfibrilación. Los
factores relativos al paciente incluyen la duración de la fibrilación ventricular antes del choque y RCP, el estado
funcional del miocardio, el equilibrio ácido/base, la hipoxia y ciertas drogas antiarrítmicas. Es posible que la
probabilidad de éxito de la desfibrilación se aumente mediante la administración de ciertas drogas tales como la
epinefrina. Los factores operativos incluyen tiempo, posición de las palas, nivel de energía e impedancia
transtorácica. A continuación se discuten en detalle cada uno de estos factores.

Tiempo

Uno de los factores más importantes que afecta el éxito de la desfibrilación es el tiempo: cuanto más largo el tiempo
entre el comienzo de la fibrilación y la desfibrilación, tanto menor es la probabilidad de éxito. La pronta iniciación de
RCP apropiada puede aumentar las posibilidades de éxito de la desfibrilación y puede extender el período de tiempo
durante el cual el éxito de la desfibrilación es más probable, pero no pondrá fin a la fibrilación ventricular. Los
procedimientos básicos de mantenimiento vital deben iniciarse cuando un desfibrilador no está disponible
inmediatamente, cuando se está preparándo la desfibrilación, o después que los choques iniciales no han logrado
desfibrilar al paciente. La desfibrilación que se demora más de 8 minutos presenta algunos riesgos, ya que es
probable cierto daño neurológico; y la desfibrilación que se demora más de 10 minutos ofrece muy baja probabilidad
de supervivencia. Parece que en algunos casos el impacto del factor tiempo disminuye, tal como en ahogamiento en
agua fría. Los médicos deben tener en cuenta las circunstancias del paro cardíaco.

Posición de las palas

El segundo factor de éxito de la desfibrilación es la posición de las palas. Las palas deben colocarse en forma tal que
el corazón (principalmente los ventrículos) esté en la trayectoria de la corriente. Debido a que el hueso no es un buen
conductor de electricidad, las palas no deben colocarse sobre el esternón.

La AHA recomienda dos posiciones para las palas: antero-lateral y antero-posterior. No parece que la posición afecte
la eficacia de la desfibrilación siempre y cuando los electrodos estén colocados correctamente para la posición
escogida. La posición antero-lateral o posición esternón-ápex, es la que se usa más frecuentemente puesto que la parte
anterior del pecho es fácilmente accesible. La pala del esternón se coloca en la parte superior derecha del pecho del
paciente, a la derecha del esternón debajo de la clavícula. La pala del ápex se coloca en la parte inferior izquierda del
pecho sobre el ápex del corazón, a la izquierda del pezón en la mitad de la línea axilar.
Para la colocación de las palas en posición antero-posterior, la pala anterior se coloca sobre el ápex del corazón justo
a la izquierda del borde izquierdo del esternón y la pala posterior se coloca en el lado izquierdo de la parte posterior
del pecho del paciente, debajo de la escápula y lateral a la columna vertebral. La resistencia al flujo de la corriente
puede ser menor en esta posición puesto que el peso del torso del paciente hace presión sobre la pala posterior,
mejorando posiblemente el contacto piel-electrodo. La pala posterior es un electrodo grande y plano diseñado para
que su colocación sea lo más fácil posible. En una urgencia puede ser difícil colocar la pala posterior, particularmente
si el paciente es obeso. En la posición antero-posterior se pueden utilizar también electrodos desechables de
desfibrilación. Pueden utilizarse palas externas estándar para administrar un choque antero-posterior si el paciente
puede ser sostenido de lado, pero es difícil hacerlo sin hacer contacto con el paciente durante el contrachoque. Este
método se utiliza algunas veces en recién nacidos, cuando aún las palas pediátricas son demasiado grandes para
colocar las dos palas en la parte anterior del pecho.

Algunas veces las palas están marcadas de acuerdo con la parte del pecho en donde deben colocarse (esternón y ápex)
o de acuerdo con su polaridad (positiva y negativa). Respecto a la eficacia de la desfibrilación, invertir la posición de
las palas no es importante. Sin embargo, si las palas se están utilizando para la monitorización del ECG, invertir la
posición de las palas resultará en un complejo QRS invertido. Marcar la colocación en las palas identifica la posición
que se recomienda para éstas y permite al usuario ver una aproximación de derivación. La rotulación de la polaridad
sirve principalmente para la colocación de las palas durante la monitorización del ECG.

Los electrodos desechables autoadhesivos de desfibrilación/ECG pueden aplicarse en cualquiera de las posiciones
descritas anteriormente. Cuando se utilice la posición posterior, es importante verificar que la conexión entre el cable
y el electrodo esté intacta para asegurar que la energía será transmitida.

Nivel de energía

Se han efectuado muchas investigaciones para determinar la energía que se requiere para una desfibrilación exitosa.
Presuntos estudios de baja energía (175 a 200 julios) comparada con alta energía (300 a 400 julios) para los primeros
choques no mostraron que se obtenga ventaja con choques iniciales de más de 200 julios. La Asociación Cardíaca
Americana recomienda los siguientes niveles de energía: 200 julios para el choque inicial; si el primer choque no
tiene éxito, el segundo choque debe suministrar de 200 a 300 julios. El tercer choque y los subsiguientes deben ser a
360 julios. Si la fibrilación ventricular recurre después de haberse logrado con éxito la desfibrilación, debe usarse la
energía que inicialmente logró la conversión del paciente.

Mientras que el peso del cuerpo no parece ser un factor de importancia en la determinación de los requerimientos de
energía para la desfibrilación de adultos, los niños requieren menos energía que los adultos. La fibrilación ventricular
no es común en niños y es rara en infantes debido a la pequeña masa ventricular y porque los niños generalmente no
tienen enfermedad coronaria arterial. Sin embargo, si ocurre fibrilación ventricular, la AHA recomienda una dosis de
energía dependiente del peso de 1 julio por libra (2 julios/kg) para el choque inicial. Si el primer choque no tiene
éxito, duplique la energía para el segundo choque. Para el tercer choque y los subsiguientes, duplique la dosis una vez
más.
Impedancia transtorácica

Impedancia transtorácica (TTI) es el tercer factor en el éxito de la desfibrilación. Una desfibrilación exitosa requiere
que pase suficiente corriente eléctrica a través del pecho para despolarizar una masa importante del miocardio. TTI
(transthoracic impedance: impedancia transtorácica), medida en ohmios, es la resistencia al flujo de corriente a través
del cuerpo. Cuanto mayor sea la resistencia, tanto menor será el flujo de corriente. La energía del choque y la TTI
determinan la cantidad de corriente que realmente llega al corazón. Aunque puede ser seleccionada la energía
correcta, la técnica de desfibrilación debe también ser la correcta para superar la impedancia transtorácica y
maximizar la energía transmitida al paciente.

La impedancia transtorácica es afectada por muchas variables, incluyendo el tamaño y la colocación de los electrodos
de desfibrilación, la interfase (gel) de contacto piel-pala, la cantidad de choques anteriores y el tiempo entre choques,
la fase de ventilación cuando se suministra un choque y la presión de las palas. La sección siguiente cubre en detalle
cada una de estas variables.

Tamaño de las palas: Palas grandes reducen la resistencia al flujo de corriente, lo cual permite que más corriente
llegue al corazón. A medida que aumenta el tamaño de las palas, la posibilidad de éxito de la desfibrilación también
aumenta, mientras que la posibilidad de daño al miocardio disminuyen Por lo tanto, una pala grande ofrece ventajas.
Sin embargo, desde el punto de vista práctico, las palas no deben ser tan grandes que se toquen una con otra o que no
se ajusten apropiadamente a la pared del pecho.

La mayoría de los fabricantes ofrecen palas tanto para adultos como pediátricas. Las palas para adultos deben tener de
8 a 13 cm. de diámetro. Los electrodos pediátricos que se fabrican actualmente (4,5 cm. de diámetro) pueden
utilizarse en infantes, mientras que los electrodos para adultos, de 8 a 10 cm. de diámetro, son utilizados
generalmente en niños. Los electrodos para adultos deben utilizarse en los niños tan pronto como las palas quepan
completamente en el pecho del niño (normalmente cuando el niño llega a los 10 Kg. o 22 lb., que es el tamaño
promedio de un niño de 1 año), puesto que la impedancia transtorácica es mucho mayor cuando se utilizan las
pequeñas palas pediátricas. Para los recién nacidos con pecho muy pequeño, aún las palas pediátricas pueden ser
demasiado grandes para colocarlas en la parte anterior del pecho. En este caso, las palas pueden ser colocadas en la
posición antero-posterior, sosteniendo al infante de lado con las palas.

Interfase piel-pala: Como la piel no es un buen conductor de electricidad, se necesita un medio de interfase de
conducción para reducir la impedancia en la unión entre la piel y las palas. Sin esta interfase, la alta impedancia
puede reducir la cantidad de corriente que llegue al corazón. Además, la piel se puede quemar durante la
desfibrilación. La aplicación de gel o pasta de electrodos en las palas disminuye la impedancia en esta unión. Muy
poco gel o recubrimiento incompleto de las palas puede aumentar la posibilidad de quemaduras, mientras que el
exceso de gel o gel disperso puede permitir que la corriente eléctrica forme arco de una pala a otra (lo cual también
puede causar quemaduras). La aplicación de presión firme en las palas reduce aún más la impedancia transtorácica.
La impedancia transtorácica a la desfibrilación por c.c. en seres humanos ha sido medida en el orden de los 27 a 170
ohmios. Normalmente la impedancia a través del plano antero-posterior es menor. La piel seca sin preparar resulta en
un significativo aumento de la impedancia transtorácica.

En la mayoría de los desfibriladores modernos, los niveles de energía transmitida están basados en una "carga"
promedio de impedancia de 50 ohmios. Por lo tanto, para maximizar la corriente transmitida al corazón es importante
seguir la técnica apropiada para reducir la impedancia transtorácica tanto como sea posible. Aún utilizando la técnica
correcta y la cantidad y tipo apropiados de gel, la desfibrilación puede causar leves quemaduras en la piel.

No todos los tipos de gel son apropiados para desfibrilación. Debe usarse únicamente gel o pasta para desfibrilación o
ECG, pues gel para ecografía y otros lubricantes utilizados en hospitales pueden no ser suficientemente conductivos.
La evaluación de gel o pastas de electrodos disponibles comercialmente ha demostrado gran variación en la
impedancia. El gel y las pastas de electrodos son agentes especiales de acoplamiento que contienen sal y no deben
confundirse con otros geles que pueden aumentar la impedancia transtorácica. Entre los agentes de acoplamiento que
se ensayaron, las pastas demostraron tener la impedancia más baja.
Las almohadillas de gel son otra clase de interfase piel-pala, que se utilizan en lugar de gel o pasta de electrodos y
que han resultado ser tan efectivas como gel o pastas a pesar de su impedancia levemente más alta. Debido a que son
hechas con gel seco, estas almohadillas eliminan el problema de dispersión del gel en el pecho. Si se utilizan
almohadillas de gel, éstas deben cubrir completamente la superficie de las palas para evitar arqueo de la corriente y la
posibilidad de quemaduras.

En el pasado se utilizaban comúnmente almohadillas de gasa impregnadas en solución fisiológica, pero éstas han sido
reemplazadas en su mayoría por gel, pastas y almohadillas de gel. Las desventajas de las almohadillas fisiológicas
incluyen la inconsistencia en la saturación entre un usuario y otro y la dispersión de la solución fisiológica en el
pecho, lo cual ocasiona arqueo y quemaduras.

Los electrodos desechables de desfibrilación reemplazan las palas normales y la interfase piel-pala. Estos electrodos
constan de una "pala" de metal flexible, una capa de gel y un anillo adhesivo que las sujeta al pecho del paciente.
Recientes investigaciones han demostrado que los electrodos desechables tienen una impedancia algo más elevada,
pero son tan seguros y efectivos para desfibrilación y cardioversión como la pasta o gel de electrodo. Los electrodos
desechables eliminan los problemas asociados con la dispersión de gel y pastas, tales como arqueo de la corriente y
deslizamiento en el pecho del paciente cuando se está ejecutando RCP. Además, los electrodos desechables de
desfibrilación aumentan la seguridad de la desfibrilación pues el usuario no está inclinado sobre el paciente con las
palas; los botones de descarga están ubicados en un cable remoto o adaptador, o en el mismo desfibrilador.

Cantidad de choques anteriores y tiempo entre choques: La impedancia transtorácica disminuye en un 8%

aproximadamente después del intento inicial de desfibrilación, pero sólo en un 4% con intentos repetidos. El Dr. Dahl
y asociados encontraron que la disminución en la impedancia transtorácica estaba relacionada con el tiempo de
intervalo entre choques. La impedancia transtorácica disminuye más cuando los choques son suministrados a
intervalos de 1 minuto, que cuando se suministran a intervalos de 3 minutos. Es decir, cuanto más cerca se
suministren los choques uno del otro, tanto más baja será la impedancia. En la fibrilación ventricular persistente, la
AHA recomienda suministrar choques "acumulados" o "en serie" sin retirar del pecho las palas del desfibrilador entre
el segundo y el tercer contrachoques.

Fase de ventilación cuando se transmite el choque: El aire es un mal conductor de electricidad y, por lo tanto,
cuanto mayor sea el volumen de aire en los pulmones del paciente cuando se administra el choque, tanto mayor será
la resistencia al flujo de la corriente. La impedancia transtorácica disminuye cuando los choques se administran
durante plena expiración, en comparación con la inspiración. Se ha encontrado que el éxito de la desfibrilación en
animales aumenta considerablemente cuando los choques se transmiten durante la expiración, comparado con la
inspiración.

Presión aplicada a los electrodos tipo pala: La impedancia transtorácica puede reducirse presionando firmemente
las palas a la pared del pecho cuando se están utilizando electrodos tipo pala sostenidos con las manos. Esta presión
acerca las palas, aumenta el contacto entre la superficie de la piel y las palas y también disminuye la cantidad de aire
en los pulmones. La AHA recomienda aproximadamente 25 lb. (11 Kg.) por pala. Evite inclinarse sobre el paciente
para aplicar la presión pues esto puede causar que las palas se deslicen fuera del pecho. Cuando se utilicen electrodos
desechables de desfibrilación no se aplica presión. A pesar de esta ausencia de presión, los electrodos desechables
parecen ser tan efectivos en la desfibrilación como las palas sostenidas manualmente.

X- SITUACIONES ESPECIALES

Los desfibriladores se usan no solamente en hospitales sino también en una variedad de ambientes prehospitalarios.
El crecimiento de los programas para Emergencias Médicas y Tratamientos Cardiacos, y unidades de transporte
médico ha dado como resultado un gran número de desfibriladores prehospitalarios. Como consecuencia, han surgido
interrogantes respecto a su uso seguro en condiciones que no son las más apropiadas. En general, se aplican las
precauciones generales de seguridad, tales como no tocar al paciente o la camilla, no permitir que material conductivo
esté en contacto entre sí a través del pecho del paciente, etc. Por lo anterior las siguientes situaciones son
mencionadas para minimizar dudas de operación en el tratamiento, a nivel de recomendaciones por caso, como sigue:

1. ¿Puedo desfibrilar en la lluvia?

Sí, si el desfibrilador tiene una envoltura sellada diseñada para este propósito. Como precaución adicional, seque el
pecho entre los puntos de colocación de los electrodos del desfibrilador. Aunque el agua de lluvia en sí misma no es
un buen conductor eléctrico, sí puede disolver la pasta, gel o sal de las manos aumentando su posibilidad de conducir
una corriente desviada. Por lo tanto, mantenga las manos y los mangos de las palas tan secos como sea posible. No
toque al paciente o las camillas de metal. Siempre que sea posible, lo más seguro sería buscar refugio de la lluvia.

2. ¿Puedo desfibrilar en una cubierta húmeda de metal, como por ejemplo en un barco?

Sí, mientras observe las reglas generales de seguridad. Mantenga las palas en la parte anterior del pecho. No coloque
las palas tan lateralmente en el pecho como para que la cubierta y los electrodos tipo pala se toquen o se acerquen
mucho. No toque al paciente.

3. ¿Qué me puede decir respecto a la desfibrilación en un helicóptero o un aeroplano?

El personal médico se ha preocupado acerca de la seguridad de desfibrilación en medios aéreos de transporte debido a
la posibilidad de corriente de fuga e interferencia electrónica. Se llevó a cabo un estudio para medir la corriente de
fuga resultante del contacto del operador con las palas del desfibrilador, así como la interferencia electrónica durante
el vuelo en helicópteros. Los investigadores no observaron ningún problema de corriente de fuga, interferencia
electrónica, o falta de espacio libre en el restringido interior de los helicópteros Los investigadores concluyeron que
la desfibrilación durante el transporte aéreo en helicópteros es segura. Sin embargo, consulte con el fabricante de su
equipo respecto a su uso en aeroplanos o helicópteros.

4. ¿Qué precauciones especiales se deben observar en la sala de operaciones?

Los desfibriladores no deben usarse en presencia de agentes inflamables o anestésicos, pues existe peligro de
incendio o explosión.

5. ¿Existen precauciones necesarias de seguridad alrededor de pacientes que están recibiendo oxígeno?

La técnica inadecuada de desfibrilación y el descuido en evitar que se acumulen altas concentraciones de oxígeno
cerca al paciente antes de la desfibrilación, aumentan el riesgo de incendio o explosión. Esta clase de incendio podría
lesionar seriamente al paciente o al personal médico, demorar o terminar el intento de reanimación, dañar o destruir
instrumentos médicos y poner en peligro la seguridad de otras personas en el área. Para reducir este riesgo, aplique
firmemente las palas del desfibrilador (para evitar arqueo) y evite que se formen bolsas de alta concentración de
oxígeno en las túnicas y sábanas. Mientras que no es práctico apagar la fuente de oxígeno durante la desfibrilación, el
instrumento que suministra el oxígeno (tal como un instrumento bolsa-válvula-máscara o los tubos del ventilador)
debe alejarse de la cama o camilla.

6. ¿Qué debo hacer si las palas pediátricas no caben en el pecho de un recién nacido? ¿Puedo utilizar
pequeñas palas internas de cuchara para desfibrilar un recién nacido?

Nunca deben utilizarse palas internas de cuchara para la desfibrilación externa. En esta Situación, las palas
pediátricas pueden ser colocadas en la posición antero-posterior, sosteniendo al recién nacido de lado con las palas.

7. ¿Existen consideraciones especiales para un paciente hipotérmico en fibrilación ventricular?

Sí. La fibrilación ventricular puede ocurrir espontáneamente cuando la temperatura central del cuerpo desciende por
debajo de los 28ºC (83,4ºF). Las medidas terapéuticas tales como RCP, colocación de los cables del marcapasos y
calentamiento del paciente algunas veces pueden causar FV en un paciente hipotérmico que no esté en paro cardíaco.
Los intentos de desfibrilación probablemente fracasarán mientras la temperatura central se mantenga por debajo de
los 28 a 30ºC (83,4 a 86ºF). Se debe administrar RCP para mantener perfusión coronaria en el paciente en paro. El
paciente debe ser calentado con mantas calientes, oxigeno calentado humedecido, fluidos calientes intravenosos,
lavado peritoneal caliente o circulación extracorporal. Cuando la temperatura del paciente está por encima de los 28 a
30°C es más probable que la desfibrilación sea efectiva. Los esfuerzos de reanimación deben ser agresivos y deben
prolongarse hasta que el paciente responda o hasta que esté "muerto y cálido".

8. Desfibrilación en pacientes pediátricos

La FV es poco común en niños y rara en infantes. El paro cardiaco en pacientes pediátricos en cualquiera de sus
formas (FV, asistolia, AESP) frecuentemente se encuentra asociado o es secundario a paro o insuficiencia respiratoria
grave. Cuando un niño o infante es encontrado sin pulso, las maniobras terapéuticas iniciales no contemplan como en
el adulto la desfibrilación rápida y secuenciada, sino más bien se dirigen a un adecuado soporte ventilatorio y
oxigenación y soporte circulatorio con compresiones cardiacas externas. Si se documenta FV, se recomienda
desfibrilación a razón de 2 Joules por Kg. de peso. Si este choque no es exitoso, los choques subsecuentes deberán ser
del doble de la energía programada para el primer choque. Debe haber una distancia mínima de 3 a 5 cm. (1 a 2
pulgadas) entre ambas palas del desfibrilador. En el caso de recién nacidos y neonatos, la desfibrilación será más fácil
si se coloca al paciente en decúbito lateral y se sitúan las palas en posición anterior-posterior.

9. Paro cardiaco en paciente embarazada

.La RCP debe realizarse con la paciente parcialmente recostada sobre su lado izquierdo, empleando para ello una
almohada, toalla o sábanas enrolladas o una cuña obstétrica (cuña de Cardiff). En su defecto, un segundo reanimador
asiste la RCP desplazando manualmente el abdomen de la paciente hacia la izquierda. La desfibrilación, intubación y
manejo farmacológico se realizan de modo usual. Finalmente, si el pulso no ha sido restablecido en 4 a 5 minutos
debe valorarse la necesidad de realizar operación cesárea de emergencia. Para la toma de esta decisión deben
considerarse: la viabilidad potencial del producto, el que se disponga de personal entrenado para el procedimiento y
existan las facilidades para manejar a la madre y al producto durante y después de la cirugía.

10. Desfibrilación en el paciente hipotérmico severo.

Si un paciente con temperatura corporal inferior a 30°C llega a presentar FV, se le deben administrar los tres choques
eléctricos secuenciados conforme a lo ya descrito antes. Si luego de esto la FV persiste, deben evitarse choques
eléctricos subsecuentes hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas superiores por lo menos a 30°C.
Maniobras de RCP, de recalentamiento y transporte urgente a una área hospitalaria donde pueda manejarse y
recalentarse adecuadamente, deben proseguir a los tres choques eléctricos iniciales. Mientras la temperatura corporal
sea inferior a 30°C, la desfibrilación tiene altas probabilidades de continuar siendo fallida, por lo que no deben
abandonarse en el paciente hipotérmico las maniobras de RCP hasta haber completado el protocolo de
recalentamiento.

XI- PRE-REQUISITOS PARA CARDIOVERTIR UNA ARRITMIA.

Aparte de que el procedimiento para realizarse debe tener una clara y justificada indicación, deben enfatizarse los
siguientes puntos:

Antes de aplicar cardioversión eléctrica, el médico o quien esté a cargo del procedimiento, debe verificar que se
encuentre disponible y a la cabecera del enfermo:

a) Una fuente de oxígeno, e iniciar éste en forma suplementaria por puntas nasales o mascarilla,
preoxigenando al paciente antes de la cardioversión.
b) Todo lo requerido para succión con aire para aspiración de secreciones orofaríngeas del paciente.
c) Una línea intravenosa permeable.
d) Equipo para intubación y equipo -carro- de paro disponible en el sitio donde se va a realizar la
cardioversión; si bien la intubación no es obligatoria para cardiovertir y, de hecho, si el paciente no está
previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubación en la mayoría de esos casos, siempre y
cuando las condiciones del paciente así lo permitan.

Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna arritmia (de hecho lo deseable
es que esto siempre ocurra). Los esquemas de sedación recomendados (no hay alguno que haya demostrado ser
superior a los otros) han incluido: midazolam, diacepam, barbitúricos, etomidato, propofol, ketamina, etc, con o sin
algún analgésico -habitualmente opiode: fentanyl, buprenorfina, nalbufina, meperidina, etc.

XII- RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

En algunos desfibriladores, antes de cada intento de cardioversión sincronizada, el operador debe volver a oprimir el
botón o control de sincronización, pues de otra forma el equipo automáticamente queda en modo no-sincronizado.
Dado que esto no ocurre en todos los desfibriladores, lo ideal es que el operador conozca bien el equipo de
desfibrilación- cardioversión que tiene disponible en su área de trabajo.
Debe insistirse en que si en modo sincronizado la descarga no se produce, o bien se observa mucho retraso para la
misma y el paciente se encuentra en condiciones de gravedad o riesgo significativo, debe pasarse de inmediato a
modo no-sincronizado.

Una regla general es: para el paciente hemodinámicamente inestable y con una taquiarritmia debe emplearse la
cardioversión antes que la terapia farmacológica antiarrítmica. Los signos y síntomas para identificar clínicamente la
condición de inestabilidad hemodinámica incluyen entre otros: dolor torácico, excursiones respiratorias acortadas,
disminución del nivel del estado de alerta, hipotensión arterial; además de uno o varios de los siguientes síndromes o
entidades: estado de choque, congestión pulmonar -insuficiencia cardiaca congestiva-, infarto agudo del miocardio (o
bien angor pectoris de origen hemodinámico).

XIII- CONSEJOS FINALES.

Dada la extraordinaria importancia para la vida de un paciente que tenga indicación para recibir desfibrilación o
cardioversión eléctrica, resulta obligatorio un mantenimiento preventivo con características de excelencia. Asimismo
el equipo debe estar conectado a la corriente -instalación- eléctrica del área donde se encuentre, de tal manera que la
batería del desfibrilador se encuentre cargando continuamente y el equipo siempre debe de estar en condiciones de ser
empleado en el instante mismo que sea requerido. Se han diseñado listas de cotejo para verificar frecuentemente y de
manera sistemática el adecuado estado y funcionamiento de todos y cada uno de los componentes del monitor-
desfibrilador y es deseable que en cada hospital existan rutinas de 'chequeo' de estos equipos, que incluyan el empleo
de una de estas listas de cotejo (mantenimiento preventivo programado).

La cardioversión y la desfibrilación eléctricas son recursos terapéuticos que bien aplicados han revolucionado las
opciones de corrección de arritmias y las posibilidades de sobrevida de pacientes en FV, respectivamente. Su
adecuada, pertinente y eficiente aplicación en las situaciones clínicas en las que están indicadas, pueden representar
en muchos casos la diferencia entre la vida y la muerte (o bien entre la conciencia y el estado vegetativo persistente),
por tanto, se añaden a las responsabilidades y privilegios de quienes en el ejercicio de la Medicina, la Enfermería o la
actividad Técnica de Paramédico, tendrán tarde o temprano a su cargo a pacientes con arritmias graves o en paro
cardiaco por FV. El médico del área crítica que comprende los quirófanos, sala de recuperación quirúrgica-anestésica,
emergencia, hospitalización, consultorio de cardiología, área de coronarios, entre otros ambientes críticos, debe ser
un experto en los protocolos de manejo de las condiciones clínicas que son indicación para cardioversión o
desfibrilación eléctricas y no sólo alguien que técnicamente se encuentre familiarizado con estos procedimientos.
Para tal dominio integral y avanzado de dichos protocolos de manejo, la currícula de los estudiantes de Medicina y de
los médicos de Postgrado, en lo general, y en lo particular en la de los médicos del Área Crítica hospitalaria:
Urgenciólogos, Anestesiólogos, Intensivistas, Cirujanos, Internistas, Pediatras, Neonatólogos, Cardiólogos, etc, debe
incluir un curso formal en RCP básico y avanzado. Para los estudiantes, residentes y para los anestesiólogos, como
médicos de dicha área crítica resulta un privilegio y un compromiso moral responder a las exigencias de capacitación
en soporte cardiaco vital avanzado que el ejercicio de su profesión le impone. Los cursos o programas de educación
médica continúa para los médicos, deben desarrollarse en cada institución con cierta frecuencia, dado que es un buen
punto de arranque formal para aquel médico que perciba en sí mismo una necesidad de actualización y capacitación
formal en este campo.

Propiedad intelectual de la Universidad Don Bosco.

Cualquier consulta sobre su contenido, consultar a: Ing. Luis Roberto Barriere, Director de Escuela de Ingeniería
Biomédica, Universidad Don Bosco, Facultad de Ingeniería, Telf. 2251-5054, Ext. 1751.
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