FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA

TRABAJO DE PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA (PAE)

Presentado por:
Doris Gloria Sayritupac Miranda

Ica, 2021

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 DEDICATORIA

Dedico principalmente a Mi Dios, por estar siempre a mi lado, siendo mi guía en cada
paso, para continuar en lo adverso, por la paciencia para tolerar y salud para continuar
aquí de pie , fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante el periodo de estudio
dándome fuerzas en momentos duros de la vida, por la Fé y motivación cada día a seguir
adelante, por Bendecirme y haber permitido llegar hasta aquí.

Mi padre por su ejemplo de dedicación, perseverancia y esfuerzo quien a lo largo de mi

vida ha velado por mi bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento, tu mi
motivación diaria de superarme y alcanzar mis metas.

A mi familia que ha sido para mí el pilar fundamental con su apoyo incondicional cada
instante que lo necesité, y todo el tiempo confiaron en mi dándome ánimos para no
decaer.

Gracias a todos ustedes he llegado a cumplir esta meta tan anhelada que muchas veces
durante el camino se tornaba difícil, pero con Dios y ustedes he logrado llegar a mi meta.

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 RESUMEN

La Cirugía de cadera es una cirugía para reemplazar toda o parte de la articulación de

la cadera con una articulación artificial. La articulación artificial se denomina prótesis. Se
presenta el desarrollo de un plan de cuidados de enfermería de una persona del sexo
masculino de 67 años con una cirugía de cadera, al ser ésta la edad, el sexo y el tipo más
común. Tras la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory
Gordon en su segundo día de hospitalización, se determina que los diagnósticos de
enfermería prioritarios son: dolor agudo, Ansiedad por hospitalización, deterioro de la
movilidad y riesgo de estreñimiento.

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 I. CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCION DEL CASO

1.1.1 Datos de Filiación
1.1.2 Datos de hospitalización
1.1.3 Motivo de Ingreso
1.1.4 Antecedentes Patológicos
1.1.5 Diagnóstico Médico
1.1.6 Tratamiento Médico

1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos Subjetivos
1.2.2 Datos Objetivos
1.2.3 Documentos o Medición

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

II. CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1 REDACCIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (ETIQUETA/
FACTOR ETIOLÓGICO)

III. CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO

IV. CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÓN

4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

V. CAPITULO V: FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

VI. BIBLIOGRAFÍA
VII. ANEXOS

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 CARACTERÌSTICA DE FORMATO PARA EL TRABAJO DE PROCESO DE
ATENCIÒN DE ENFERMERÌA (PAE)

CARÁTULA – según formato inicial

PAPEL, TAMAÑO, MARGEN:

 Papel bond A4
 Impresión en una sola cara
 Márgenes superior e inferior: 2.5 cm;
 Margen Izquierdo: 3 cm; margen derecho: 2.5cm
 Interlineado 1.5

FUENTE

 Letra Arial Nº 11 para todo el texto

 Títulos en mayúsculas y negrita Nº 12

PAGINACIÓN

 Números arábigos para el contenido del trabajo, ubicado en la parte

inferior derecha.
 Se enumera desde el cap. I

BIBLIOGRAFIA

 Todas las citas deben ser precisadas al final en la referencia bibliográfica.

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 CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCIÓN DEL CASO

1.1.1 Datos de filiación:

Nombres : Roberto Elìas Hurtado

Sexo : masculino
Etapa de vida : adulto mayor
Edad cronológica : 67 años 11 meses 29 dias
Lugar de nacimiento : Ica
Fecha de nacimiento : 11/03/1953
Grado de instrucción : secundaria
Ocupación : Albañil
Estado civil : casado
Número de hijos :2
Religión : católico
Domicilio : pasaje del valle A-53

1.1.2 Datos de hospitalización

Hospital : Hospital Santa Marìa del Socorro

Servicio : cirugía
Nro. H. Cl : 22172
Nro. De cama : 33 A

1.1.3 Motivo de ingreso : caída

1.1.4 Antecedentes Patológicos : ninguno
1.1.5 Diagnóstico Médico: fractura de cadera
1.1.6 Tratamiento médico : ClNa 9% 30 gtas x min
Tramadol mas metroclopramida en clna c/ 8h
Keterolaco condicional para dolor intenso
Omeprazol 40 mg c/ 24 h
Colocación de sonda Foley
CFV BHE

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1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos subjetivos:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Roberto Elìas Hurtado Fecha de Nacimiento: Edad:

67 Fecha de ingreso al servicio: 12/05/ 2021 Hora: 13/40 Persona de referencia:
Teléf.:
Procedencia: Admisión ( ) Emergencias ( X) Otro ( ).
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( X ) Camilla ( ) otro ( )
Peso: 72 Estatura: 1.62 . PA: 130/70 FC.: 72 ´ Tº: 36.2
Fuente de información: Paciente (X ) familia/amigo ( ) Otro.........................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

 HTA ( ) DM ( ) Gastritis / Úlceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( ) comentarios:………
NO……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..Cirugías: Si ( )
No ( X ) comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
Alergias a otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
 Signos y síntomas:………………………

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
 Ud. cuida su salud: Si ( X ) No ( ) comentario:
…………………………………………………………………………………………………………
Autocuidado :
Estado de higiene: …bueno……..
Corporal: ………………
Hogar: ……………….
Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Comunidad: ………………
 Realiza sus controles médicos periódicos Si ( ) No ( X )
 Frecuencia:…………………………………………………………………………………………
 Estilos de vida /Hábitos :
USO DE TABACO Si ( ) No (X ) USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.:............................ Can. / Frec:…………….
Comentarios:
………………………………………………………………………………....................................C
onsumo de Medicamentos con o sin indicación:
 ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Dosis………………………………………………………………………………………………….
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:
………………………………………………………………………………………………………….
Está en algún programa de atención integral. Si ( ) No ( )
 Cumple con sus citas……………………… Si ( ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado………. . . . Si ( ) No ( )
 Cumple con las sesiones educativas de salud…… Si ( ) No ( )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

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Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
 Cambio de peso durante los últimos seis meses Si ( ) No (X)
 Apetito: Normal (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
 Dificultad para deglutir: Si ( ) No (X )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )
 SNG: si () no ( X), alimentación ( ) drenaje ( )
 Abdomen: normal (x) distendido ( ) doloroso ( )
 Drenaje: si ( ) no ( x) características ( )
 Comentarios adicionales:
…………………………………………………………………………....
 Dentadura: completa ( ) Ausente (x) Incompleta ( ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta (X ) lesiones ( )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 Clase 4: Metabolismo
 Piel Normal si (X) no ( )enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
Comentarios………………………………………………………………………………………….
Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes (X )
 Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
 Problemas congénitos: si ( ) no (X )
Comentarios:
………………………………………………………………………………………………………….
.Lactante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succión ( ) ictericia ( ) deglución ( )
Comentarios: ……………………………….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: función Urinaria
 Hábitos vesicales:
frecuencia:
 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia () Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
 Pañal ( ) Sonda ( X ) Fecha de colocación: ……11/03/2021…………..
Colector ( ) Fecha de colocación:
Comentarios: sonda Foley para control de diuresis
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Clase 2: función Gastrointestinal.
 Hábitos intestinales: Número de deposición por día: ……1………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Características:…
heces…..completamente…..normales……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía abdominal ( )
intolerancia abdominal ( )
Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
.
Clase 4: Función Respiratoria
 Respiración: Oximetría a de Pulso ( )
 Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Aleteo nasal ( ) Tos: si () no( )
Tipo: ……………..Cianosis ( ) taquicardia ( )
 Secreciones…No( ) Si()

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 Características:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ()
 Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Comentarios:………………………………………...

Dominio 4: Actividades y Reposo

Clase 1: Reposo y sueño
 Horas de sueño:……8 hrs……….. Se despierta temprano (X )
 Sueño: Tranquilo (X) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
 Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamentos para dormir ( )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………….
 Insatisfacción del sueño: si ( ) no(X )
Clase 2: Actividades y ejercicios
 Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) comentarios:
……………………………………………
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
 Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( )
 Comentarios adicionales:
…………………………………………………………………………………………………………
Clase 3: Equilibrio de la energía:
 Cambios visuales: imagen: ………………………………..Color: …………………………….
 Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
 Sonido: Tono:…………………… palabras: …………………………….
 Comentarios…………………………………………………………………………………………
……..Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovascular respiratorias:
 Pulso: Regular (X ) Taquicardia ( ) Bradicardias ( ) Arritmia ( )
 Respiración: Regular (X ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ()
 Piel: Fría ( ) Sudorosa (X ) Pálida ( ) Cianótica ( )
 Llenado capilar : ……2 segundos…………………………
 Hipotensión ( ) hipertensión arterial ( ) agitación (x ) fatiga ( )
 Respuesta disfuncional al destete del ventilador: si ( ) no( x)
Hipovolemia ( ) infección ( ) embolismo ( ) traumatismo cerebral ( ) anemia ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………………

Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ()
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama x
Deambula x
Ir al Baño / Bañarse x
Tomar Alimentos x
Vestirse x

Dominio 5: Percepción y cognición

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Clase 1: Atención;
 Alteración de respuestas motoras: si( ) no(x )
 Comprensión de información recibida : si( x ) no( )
 Comentarios: se expresa con normalidad
 Lagunas mentales: si( ) no( x) frecuentes () Espaciadas ( )
 Percepción de entorno: si ( x) no ()
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
Clase 2: orientación
 Orientado: tiempo ( x) espacio (x ) persona ( x)
 Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno si( ) no ( )
Comentario: ……………………………………………………………………………………..
Clase 3: Sensación y Percepción:
 Alteraciones Cenestésicas Si ( ) No (x)
Clase 4: Cognición.
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ()
 Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ()
 Toma decisiones frente al tratamiento: si( x ) no( )
 Alteraciones: auditivas( ) visuales( ) olfatorias( ) táctiles( ) gustativas( )
Clase 5: Comunicación.
 Dificultad de expresión …….si() no( x)
 Alteración del habla: Afonía Si () No ( x); Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo Si ( ) No ( )
 Dificultad para procesar los pensamientos: si ( ) no( x )
 Defectos del lenguaje:………………………………………………………………………………
 ¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios: …………………………………………………………………………..

Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
 Falta de iniciativa: Si ( ) No (x )
 Participación en el auto cuidado: Si (x) No ( ) …………………………
 Sentimientos de culpa: Si ( ) No (x )
 Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Resentimiento: Si ( ) No ( )
 Cólera: Si ( ) No ( )
 Temor: Si ( x) No ( )
 Expresiones de duda; Si ( x ) No ( ); Apatía Si () No ( ) Ansiedad Si ( ) No ()
 Falta de iniciativa Si ( ) No (x )
 Desesperanza: si (x ) no ( )
 Acepta sus puntos fuertes Si (x ) No ( )
 Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )
 Está satisfecho consigo mismo: si ( ) no (x )
Comentarios:…………………………………………………...
 Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No (x )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No x( ); Autoestima: Alta ( ) media( ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si (x ) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x )
 Trastorno de la imagen corporal: si ( ) no ( x)
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( x ) No ( )
Comentarios:…………………………………………………………………………...
 Temor a la soledad: refiere tener miedo quedarse solo en el hospital

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones familiares; clase 3: desempeño del rol.
 Estado civil: casado profesión/ oficio:carpintero

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  Con quien vive: solo ( ) con su familia (x) otros ( ) comentarios: …………………..
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )
 Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
…………………………………………………………………………………………………………
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: si ( ) no(x)
 Vínculo familiar estable: si (x) no ( )
 Antecedentes de maltrato: si ( ) no ( x)
 Comentarios:………………………………….
 Embarazo no planificado: si ( ) no ( x)
 Problemas de alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )
 Problemas económicos: si ( x) no ( )
 Respeto mutuo con la pareja: si (x ) no ( )
 Relación con la pareja para mejorar: Comunicación ( ) respeto ( ) comprensión ( )

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función sexual; clase 3 reproducción.
 Problemas sexuales: Si ( ) No ( x ) comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( ) no (x )
 Satisfacción sexual:………………………………………………….
 Disfunción sexual: si ( ) no( x)
 Motivo de disfunción sexual enfermedad : biológica ( ) psicológica ( )
 Usa algún medicamento: si( ) no(x )
 Acudió al taller de psicoprofilaxis: si ( ) no( )
 Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( )
 Su embarazo fue planificado: si ( ) no( )
 Cuantos controles se realizó durante su embarazo: ……………….
 Qué tipo de parto le realizaron:
Cesárea ( ) ectópico ( )
 Colaboro durante el parto: si ( ) no( )
 Complicaciones durante el embarazo: si ( ) no ( )
 Consume algún agente nocivo: si ( ) no ( )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: ……………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post traumática; clase 2: respuestas de afrontamiento; clase 3:
stress neuro comporta mental.
 Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano () Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
…………………………………………………………………………………………………………
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual
Especifique:....................... Fobias: ……………………………………………………………….
 Intento de Suicidio: Si ( ) No (x ) Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………………
Sistema nervioso simpático: Normal(x ) alterado ( )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………….
 Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) ( ) Diaforesis ( ) otros ( )
 Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
 Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto (x ) flacidez ( )
 Movimientos coordinados ( ) Incordinados ()

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  Temor: si( x ) no( )
Especifique: paciente
refiere…………………………………………………………………………………………………
Depresión: si ( ) no (x ) Especifique:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 Ansiedad: si ( ) no (x) Especifique: ……………………………………………………………...
 Afrontamiento familiar incapacitante: ……Si ( ) No ( x)

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con
los valores y las creencias.
 Conexiones con arte: si ( ) no ( ) música: si ( ) no( )
Literatura: si ( ) no ( ) Vacilación: si ( ) no ( )
 Cuestionamiento de valores: si ( ) no ( )
 Religión: católico Practica Si ( x) No ()
 Comentarios: ………………………………………………………………………….
 Expresiones de rechazo a su religión: si ( ) no (x )
 Solicita el apoyo de su líder espiritual: si ( ) no(x)
 Expresiones de desesperanza: si ( ) no( x)
 Incapacidad para perdonar: si ( ) no (x )
 Miedo a la muerte: si ( ) no( x )

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Ambientales
 Integridad cutánea: Si (x) No ( ); Lesiones: Si (x ) No ( )
 Comentarios: ………………lesiones por caída ………………………………………………
 Zonas de presión: Si (x ) No (); Catéteres: Periférico Si ( x) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( x) No ( )
Especificar sonda Foley y catéter periférico…………………...
 Sujeciones: Si ( ) No ( x) barandas: Si ( x ) No ( )
 Acumulo de secreciones: si () no(x )
Clase 2: Lesión física;
 Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de el: si ( ) no(x )
Especifique:……………………………………………………………………………………….
Clase 3: violencia
 Pensamiento suicida: si ( ) no(x )
Comentario:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Clase 4: peligros ambientales
 Ambiente adecuado
Hospitalario: si(x ) no ( ) laboral: si ( ) no () comunitario: si ( ) no ( ) comentario:
…………………………………………………………………………………………………………
Clase 5:
 Alergia o reacción al látex: si ( ) no ( x)
Clase 6:
 Alteraciones de la temperatura corporal:
Hipotermia: si ( ) no (x ) hipertermia: si ( ) no (x )

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; clase 2: confort ambiental; clase 3 confort social.
 Dolor / Molestias: Si (x ) No ( )
 Especificar intensidad : …………según la escala de EVA es … de … 8/10 …… …………
…………………………………… comentarios: …………dolor en zona de la fractura
………………………………………………..

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  Tiempo de frecuencia: …………………si deja de colocarse los medicamentos
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
 Nauseas: si ( ) no( x )
 Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) ……………………….
 Retraimiento: si ( ) no ( )
 Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
 Relaciones sociales y familiares:…………………………………...
Comentario:
…………………………………………………………………………………………………………
Fobias: si ( ) no ( x) especifique: ……………………………………………………………….
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:
Clase 1: Crecimiento;
 Actividades psicomotrices en relación con la edad:……………………………………
Normal ( ) retraso ( ) incapacidad ( )
 Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ) desnutrición global ( ) moderada ( ) crónica reaguda ( )
 Riesgos nutricionales:
obesidad ( ) anemia ( ) anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo.
 Diagnóstico de desarrollo
Normal ( ) riesgo ( ) retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
 Lenguaje normal: si () no ( ) comentarios: ………………………………….
 Social- normal: si () no ( ) comentarios: ……………………………….
 Factor de riesgo: nutricional ( ) ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral ( )
alteración neurologica ( ) ……………………………………...
 Adulto: nutrición: índice de masa corporal: ……24……………………………..
Normal ( x) desnutrido ( ) obeso ( ) palidez ( )
 Declinación física: si ( ) no ( x)
Por: Fatiga ( ) deshidratación ( ) incontinencia ( )
 Disminución de habilidades sociales: si ( ) no ( x)
 Problemas de memoria: si ( ) no (x )
 Dificultad para tomar decisiones: si ( ) no (x )
 Trastornos genéticos: ………………
 Depresión: si ( ) no (x )
 Violencia: si ( ) no (x ) del tipo:
Social ( ) familiar ( ) autoagresión ( ) coordinación: si ( ) no ( )

1.2.2 Datos objetivos:

SIGNOS VITALES:
 P.A : 110/70mmhg
 F.C : 82
 F.R : 20
 T° : 36.5

ASPECTO GENERAL: PACIENTE ADULTO MADURO CON UN PESO DE 75 KG SE

ENCUENTRA ANSIOSO , CON MUCHO DOLOR EN LA CADERA ADEMÁS DE PRESENTAR
INCAPACIDAD PARA MOVILIZARSE Y LUEGO DE SER TRASLADADO A HOSPITALIZACIÓN A LOS
5 DÍAS PRESENTA SÍNTOMAS DE CONSTIPACIÓN ABDOMINAL

.
EXAMEN FÍSICO:
 Cabeza: Normo céfalo sin lesiones.
 Cara: Simétrica no presenta lesiones.
 Ojos: Simétrico pupilas foto reactivas, movimientos oculares conservados.

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  Oídos: Pabellón auriculares de buena implantación, en buen estado de higiene.
 Nariz: Fosas: Nasales permeables no presenta desviaciones.
 Boca: Mucosas orales normales, piezas dentarias completas
 Cuello: Cilíndrico con movilidad conversada.

SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:

 Inspección: Piel hidratada, húmeda, extremidad acortada y movilidad limitada
 Palpación: dolor localizado en la cadera
SISTEMA RESPIRATORIO:
 Inspección: Fosas nasales sin aleteo nasal, diámetro del tórax normal y
respiración normal.
 Palpación: Expansión torácica.
 Percusión: Sonido bajo
 Auscultación: Ruidos respiratorios normales

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Inspección:. Choque de la punta en el 5 to espacio intercostal
 Palpación:. Choque de la punta del corazón en el mismo lugar
 Percusión: Matidez cardiaca normal
 Auscultación: Ruidos cardiacos normales

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Inspección: Abdomen distendido
 Palpación: No se palpan masas
 Percusión: Matidez abdominal aumentado
 Auscultación: Ruidos intestinales disminuidos

APARATO GENITOURINARIO:
 Inspección: No se visualiza distención vesical
.Palpación: vejiga con tamaño normal conservada
.
PIEL: HIDRATADA

SISTEMA NERVIOSO ( GLASGOW)

Apertura ocular: Respuesta verbal: Respuesta motora:
Espontanea 4 x Orientado 5 x Obedece ordenes 6
Al estímulo verbal 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5 x
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Evita el dolor 4
No responde 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
No responde 1 Respuesta extensora 2
No responde 1

Interpretación de la Escala de Glasgow:

Leve 14-15
Moderado 9-13
severo <8

1.2.3 Documentos o medición:

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO:
Leucocitos: 8.700

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 Eritrocito: 45%
Hb: 12.3
Htc: 36.3
Vcm: 86 micromm3
Plaquetas: 154000 mm3

FÓRMULA DIFERENCIAL:
Mielocitos: 0%
Abastonados: 0.0
Eosinofilos: 3%
Linfocitos: 0.4
Metamielocitos:0 %
Segmentados: 64%
Basófilos: 0%
Monocitos:

EXÁMENES AUXILIARES: (sedimento urinario)

Células epiteliales:
Leucocitos:
Gérmenes:
Levaduras:

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS RELEVANTES DOMINIO - CLASE

Datos subjetivos: paciente refiere ‘’me DOMINIO 12
duele mucho la cadera ‘’

Clase 1 Confort físico.

Datos objetivos: conducta expresiva
(inquietud y llanto)

Datos subjetivos: Paciente refiere “tengo DOMINIO 9

miedo”

Clase2 Respuesta
Datos objetivos: paciente con sudoración /Afrontamiento
y expresión de miedo

DOMINIO 3
Datos subjetivos: “Paciente refiere me
duele la barriga”
Clase 3

Datos objetivos Función /Gastrointestinal

disminución de la movilidad
gastrointestinal debido a inmovilización

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1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO

En el presente caso clínico se expone a un paciente con cirugía de cadera, a la

vez en su alimentación y su actividad física se ve disminuida, además de causar
diferentes limitaciones en el cual se adecua a la teoría planteada por Henderson,
“las 14 necesidades”(1).
Asimismo, el profesional de enfermería debe adoptar una tendencia de apoyo a el
paciente, al tener necesidades afectadas Las necesidades son universales para
todos los seres humanos, pero cada persona las satisface y manifiesta de una
manera (1). Son:

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adecuando la ropa y modificando el ambiente.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores
u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal.
13. Participar en actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos
disponibles .

17
18
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Subjetivos Expresión emocional Dolor agudo R/C conducta expresiva
‘’me duele mucho la debido a una fractura de Dominio 12. fractura de cadera (inquietud y llanto)
cadera ‘’ cadera(2) Confort Clase: 1 MP percepción del
Confort físico. dolor e inquietud
Código: 00132
Objetivos
conducta expresiva
(inquietud y llanto)

Subjetivos Son sensaciones de DOMINIO 7

carácter emocional debido Ansiedad R/C Conducta expresivas:
Paciente refiere“tengo a crisis situacionales (3).  Respuesta / estancia hospitalaria miedo
miedo” afrontamiento M/P miedo

CLASE 3
Objetivos
paciente con
CODIGO – 00148
sudoración y
expresión de miedo

19
DATOS RELEVANTES DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE

Subjetivos Se llama estreñimiento a la DOMINIO 3 INMOVILIDAD Y

dificultad para evacuar las FUNCION Estreñimiento R/C ACTIVIDAD FÍSICA
“Paciente refiere “ Me heces. Esta dificultad para GASTROINTESTINAL disminución de la INSUFICIENTE.
duele mi estómago” evacuar puede ser por una CLASE 2 movilidad
baja frecuencia de gastrointestinal M/P
deposición ocurre con mayor CODIGO – 00015 dolor abdominal
frecuencia cuando los
Objetivos desechos o las heces se
se evidencia mueven con demasiada
disminución de la lentitud a través del tubo
motilidad intestinal digestivo (4)
debido a
inmovilización

20
 CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1 Redacción de los diagnósticos de enfermería (etiqueta/factor

relacionado/ o de riesgo) (evidencia)

 Dolor agudo R/C fractura de cadera MP percepción del dolor e inquietud

 Ansiedad R/C estancia hospitalaria M/P miedo
 Estreñimiento R/C disminución de la movilidad gastrointestinal M/P dolor
abdominal

21
 CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

 Estreñimiento R/C disminución de la movilidad gastrointestinal M/P dolor

abdominal
 Dolor agudo R/C fractura de cadera MP percepción del dolor e inquietud
 Ansiedad R/C estancia hospitalaria M/P miedo

22
 3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO

DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO INTERVENCION EVALUACION

ENFERMERO ENFERMERIA/NOC ENFERMERIA/NIC DE ENFERMERIA
Manejo del estreñimiento/impactación  Apoyando en cambio Paciente durante
(0118): posturales el tiempo de
DOMINIO 3  Control de la Actividades:  Realizar balance estadía mejora su
eliminación (0018) Comprobar movimientos intestinales,
hídrico durante el evacuación
FUNCION incluyendo frecuencia, consistencia,
tiempo de estadía del gastrointestinal
GASTROINTESTINAL forma, volumen y color, si procede.
paciente
CLASE 2 Consultar con el médico acerca del  Aumenta la ingesta
aumento/disminución de la frecuencia de alimentos ricos en
del peristaltismo. fibra hacer las
coordinaciones con
CODIGO – 00015 Fomentar el aumento de la ingesta de nutrición
líquidos, a menos que esté  Aumentar el número
Riesgo de estreñimiento rc contraindicado. de ingesta de líquidos
disminución de la
 Educar al familiar
movilidad gastrointestinal Instruir al paciente/familia sobre la
sobre la alimentación
ep con inmovilidad y relación entre dieta, ejercicio y la ingesta
rica en vitaminas,
actividad física de líquidos para el
estreñimiento/impactación. minerales y fibras.
insuficiente. (0019)
Terapia de ejercicios: ambulación
(mencionado

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE

23
 ENFERMERIA/NOC ENFERMERIA/NIC ENFERMERÍA

Paciente disminuye la
Manejo de la administración de  Permite valor de intensidad del dolor.
medicamentos (0011) manera objetiva los
 Control del cambios en la
Dominio 12. dolor (01605) Actividades: intensidad del dolor

Confort Clase: 1  Las funciones vitales

Confort físico. - Administrar los fármacos nos indican una
prescritos alteración en el
Código: 00132 funcionamiento de
- Vigilar la eficacia de la nuestro organismo
modalidad de la administración
de medicamentos  Buscar sensibilizar al
Dolor agudo R/C paciente para que
cirugía de cadera MP tenga cuidado y su
percepción del dolor e - Observar los efectos pronta recuperaciòn
terapéuticos de la medicación
inquietud (01604)
- Administrar medicamentos
según la necesidad del dolor

24
DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
DE ENFERMERIA/NOC ENFERMERIA/NIC INTERVENCION
ENFERMERIA DE ENFERMERIA

DOMINIO 7  Desarrolla una capacidad Paciente disminuye su

de aprendizaje frente a la nivel de ansiedad
Control de la Ansiedad Disminución de la
estancia hospitalaria
(1402) ansiedad (5820)
Respuesta / Actividades  Identifica los conceptos
afrontamiento que permite que su
- Observar signos pensamiento sea utilizado
verbales y no de forma favorable
verbales de ansiedad
CLASE 3 - Crear un ambiente
 Crear una relación
de confianza
paciente - enfermero
- Ayudar al paciente
ayuda a mejorar la
identificar situaciones
CODIGO – 00148 seguridad del paciente
de ansiedad

25
 CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÒN

4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

S Paciente refiere “ Me duele mi estómago”

O Se evidencia disminución de la motilidad intestinal debido a inmovilización

A Riesgo de estreñimiento rc disminución de la movilidad gastrointestinal ep con

inmovilidad y actividad física insuficiente. (0019)

P Control de la eliminación (0018)

I Manejo del estreñimiento/ impactaciòn (0118)

E Objetivo logrado: Se mejora su evacuación gastrointestinal.

26
S Paciente refiere “ tengo miedo”

O Paciente con sudoración y expresión de miedo

A Ansiedad R/C estancia hospitalaria M/P miedo (00146)

P Control de la ansiedad (1402)

I Disminución de la ansiedad (5820)

27
E Objetivo logrado: Paciente disminuye nivel de ansiedad .

S Paciente refiere “ Me duele mucho la cadera”

O Conducta expresiva

A Dolor agudo r/c cirugía de cadera e/p percepción del dolor e inquietud (01604)

P Control del dolor (01605)

28
I Manejo de la administración de medicamentos (0011)

E Objetivo logrado: Paciente disminuye intensidad del dolor.

29
30
 CAPÍTULO V: FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE

CONSIDERACIONES EN LA EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION

Esta etapa se realizó con algunos inconvenientes debido al estado del

paciente, se recaudó la información, historia clínica, exámenes
complementarios. Por la cual fue exitosa la recaudación de datos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Para la formulación de diagnósticos se realizaron en base a los síntomas y

signos que presento el paciente, con ayuda de los datos y el problema del
paciente basándonos en los conocimientos científicos, para luego priorizar
según las necesidades, las cuales se complementó con el libro NANDA para
verificar las características de los diagnósticos empleados.
PLANIFICACION

En esta etapa se planificaron cumplir objetivos para cada diagnóstico, mediante

las actividades lograr mantener una estabilidad física y mental del paciente
para mejorar su estado.
EJECUCION

Se ejecutó mediante cada intervención que fue planificado para mejorar la

salud del paciente, teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad, las cuales
se ejecutó en un 70%.
EVALUACION

En la evaluación verificamos que las etapas del proceso de atención enfermería,

la recolección de datos y en un tiempo planificado se logró cumplir en un 70% de
nuestras actividades junto con el personal de salud, el paciente

31
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

 En primer diagnóstico denominado (0019) Disminución de la movilidad

gastrointestinal e/p inmovilidad y actividad física insuficiente, se planteó como
objetivo principal el control de la eliminación tuvo como resultado un objetivo
logrado se mejoró evacuación gastrointestinal durante la hospitalización.

 El segundo diagnóstico que se priorizó fue, (01604) Dolor agudo R/C cirugía de
cadera e/p percepción del dolor e inquietud. A la vez, se propuso un segundo
objetivo, control del dolor. El resultado fue un objetivo logrado, se logró disminuir
el dolor del paciente.

 En tercer lugar, se priorizó el diagnóstico, (00146) Ansiedad r/c estancia

hospitalaria e/p miedo, se propuso el siguiente objetivo principal, control de la
ansiedad. Teniendo como resultado final, un objetivo logrado, Se disminuyó nivel
de ansiedad del paciente en un 60%

32
BIBLIOGRAFÍA

1. Sprauve D. Fractura de cadera. Nursing. 2004;22(5):7.

2. Fractura de cadera [Internet]. Paho.org. [citado el 25 de julio de 2021].

Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/diabetes

3. Who.int. [citado el 25 de julio de 2021]. Disponible en:

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254649/9789243565255-
spa.pdf?sequence=1

4. Fractura de cadera: Registro de accidentes en el hogar - 110 Paginas.

Independently Published; 2019.

ANEXOS

33