Plan Vida SANNA

Límite de edad para ingreso: Hasta 64 años inclusive

Límite de permanencia: Sin límite
Beneficio máximo anual: S/ 200,000.00

Centro Clínico Centro Clínico Centro Clínico

Clínica San Borja Clínica El Golf Chacarilla La Molina Miraflores
Sedes Lima
Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al
Emergencia (1)
Emergencia accidental ambulatoria - 100% - 100% No aplica No aplica No aplica
Emergencia médica ambulatoria - 100% - 100% No aplica No aplica No aplica
Urgencia médica s/65 70% s/65 70% No aplica s/65 70% No aplica
Post atención emergencia médica o
Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias
accidental
Emergencia Hospitalaria / Accidental 1d Hab 85% 1d Hab No aplica No aplica No aplica
85%
Hospitalario
Ambulatorio (2)
Medicina Interna, Ginecología y
s/45 80% s/45 80% s/45 85% s/45 85% s/45 85%
Pediatría
Otras especialidades ambulatorias s/65 70% s/65 70% s/45 85% s/45 85% s/45 85%
Telemedicina s/45 85% s/45 85% s/45 85% s/45 85% s/45 85%
Nutrición - - s/45 - s/45 - s/45 - s/45 -
Psicología - - - - s/65 - s/65 - s/65 -
Oftalmología s/45 80% s/45 80% s/45 85% s/45 85% s/45 85%
Farmacia ambulatoria (3) Tarifa preferencial Tarifa preferencial Tarifa preferencial Tarifa preferencial Tarifa preferencial
Procedimiento Endoscopía -
- 70% - 70% - - -
Colonoscopía (4)
Resonancia Magnética (5)
Crédito (previa consulta) - 60% - 60% - - -
Tomografía
Crédito (previa consulta) - 60% - 60% - - -
Densitometría
Crédito (previa consulta) s/150 - - - - -
Mamografía
Crédito (previa consulta) s/95 - No aplica No aplica No aplica No aplica
Hospitalario (6)
Crédito (sujeto a periodos de carencia
y espera) 1d Hab 85% 1d Hab 85% - - -

Maternidad (7)
Control Pre-natal y Post-natal (7.1) s/0 - s/0 100% - - -
Perfil Pre-natal s/0 100% s/0 100% - - -
Parto normal (sin complicaciones) s/0 100% - -
s/0 100% -
Cubierto hasta s/10,000
 Clínica San Borja Clínica El Golf Centro Clínico Centro Clínico Centro Clínico
Sedes Lima Chacarilla La Molina Miraflores
Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al
Cesárea 1d Hab 85% 1d Hab 85% - - -
Complicaciones ambulatorias s/45 80% s/45 80% - - -
Complicaciones hospitalarias 1d Hab 85% 1d Hab 85% - - -
Parto Múltiple 1d Hab 85% 1d Hab 85% - - -
Consulta por Lactancia Materna - - s/45 - - - -
Control del Niño Sano (7.2) s/0 - s/0 100% - - -
Pre-existencias (8)
Ambulatorio s/70 20% s/70 20% s/70 20% s/70 20% s/70 20%
Hospitalario 1d Hab 30% 1d Hab 30% - - -
Chequeo Preventivo **
Chequeo preventivo No aplica No aplica - 100% No aplica - 100%

Clínica Belén - PIURA Clínica Sanchez Ferrer - TRUJILLO Clínica Del Sur - AREQUIPA
Sedes Provincia
Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al
Emergencia (1)
Emergencia accidental ambulatoria - 100% - 100% - 100%
Emergencia médica ambulatoria - 100% - 100% - 100%
Urgencia médica s/65 70% s/65 70% s/50 75%
Post atención emergencia médica o
Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias Según cond. ambulatorias
accidental
Emergencia Hospitalaria / Accidental 1d Hab 85% 1d Hab 85% 1d Hab 80%
Hospitalario
Ambulatorio (2)
Medicina Interna y Pediatría s/65 70% s/55 80% s/35 75%
Ginecología s/65 70% s/55 80% s/50 75%
Otras especialidades ambulatorias s/65 70% s/65 70% s/50 70%
Telemedicina s/45 85% s/55 80% s/50 70%
Nutrición s/50 - s/65 - s/45 -
Psicología s/65 - s/65 - s/45 -
Oftalmología s/65 70% s/55 80% s/50 70%
Farmacia ambulatoria (3) Tarifa preferencial Tarifa preferencial Tarifa preferencial
Procedimiento Endoscopía - - - -
Colonoscopía (4) 70% 70% 75%
Resonancia Magnética (5)
Crédito (previa consulta) No aplica No aplica No aplica
Tomografía
Crédito (previa consulta) - 70% s/400 - No aplica
Densitometría
Crédito (previa consulta) - 70% - 50% - 75%
Mamografía
Crédito (previa consulta) - 70% - 50% - 75%
Hospitalario (6)
Crédito (sujeto a periodos de carencia
y espera) 1d Hab 85% 1d Hab 85% 1d Hab 80%
Maternidad (7)
Control Pre-natal y Post-natal (7.1) s/0 100% s/0 100% s/0 100%
Perfil Pre-natal s/0 100% s/0 100% s/0 100%
Parto normal (sin complicaciones) - - -
100% 100% 100%
Cubierto hasta s/10,000
 Clínica Belén - PIURA Clínica Sanchez Ferrer - TRUJILLO Clínica Del Sur - AREQUIPA
Sedes Provincia
Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al Copago fijo Cubierto al
Cesárea 1d Hab 85% 1d Hab 85% 1d Hab 80%
Complicaciones ambulatorias s/65 70% s/55 80% s/35 75%
Complicaciones hospitalarias 1d Hab 85% 1d Hab 85% 1d Hab 80%
Parto Múltiple 1d Hab 85% 1d Hab 85% 1d Hab 80%
Consulta por Lactancia Materna No aplica s/55 80% s/50 80%
Control del Niño Sano (7.2) s/0 100% s/0 100% s/0 100%
Pre-existencias (8)
Ambulatorio s/70 20% s/70 20% s/70 20%
Hospitalario 1d Hab 30% 1d Hab 30% 1d Hab 30%
Chequeo Preventivo **
Chequeo preventivo No aplica No aplica No aplica

Beneficios Adicionales
Copago fijo Cubierto al
Servicio dental con COA: Lima y Provincias (9)
Atenciones odontológicas (pieza tratada y terminada) s/35 80%
Emergencia accidental (hasta s/ 1350) - 100%
Médico a domicilio con Dr +: Solo Lima, no aplica en Provincias (10)
Zona 1: Surco, La Molina, Miraflores, San Borja, San Isidro, Surquillo, Barranco, Chorrillos, San Miguel, Pueblo Libre, Magdalena, Jesús María, Lince,
s/85 -
La Victoria, Breña, San Luis y Lima.
Zona 2: Los Olivos, San Martín Porres, San Juan de Lurigancho, Bellavista, Callao, Comas, La Perla, Independencia, La Punta, Carmen de la Legua,
s/100 -
Ate, Rimac, S.J.M., Santa Anita y El Agustino.
Zona 3: Villa María del Triunfo, Villa El Salvador, Ventallina, Carabayllo, Lurigancho, Chosica, Chaclacayo, Puente Piedra, Lurín, Cieneguilla,
s/150 -
Ancón, Otros.
Ambulancia para emergencias: Solo Lima, no aplica en Provincias (11)
Servicio brindado por Dr+ - 100%
Sepelio: Lima y Provincias (12)
Fondo de ayuda hasta S/ 2,700 (emitir la factura de la funeraria a nombre de LA ESPERANZA DEL PERÚ S.A. RUC 20100176964) - 100%

Aportes (incluye IGV)

Rango etáreo Aporte mensual s/ Aporte anual s/ (**)
De 0 a 17 años s/59.00 s/649.00
De 18 a 34 años s/77.00 s/847.00
De 35 a 44 años s/106.00 s/1,166.00
De 45 a 54 años s/157.00 s/1,727.00
De 55 a 60 años s/202.00 s/2,222.00
De 61 a 64 años s/319.00 s/3,509.00
De 65 a 69 años (*) s/461.00 s/5,071.00
De 70 a 75 años (*) s/599.00 s/6,589.00
De 76 a más (*) s/716.00 s/7,876.00
Cuota única de inscripción por persona: s/ 55
(*) Solo renovaciones.
(**) Aplica descuento de una cuota.
 Términos y Condiciones
Las atenciones por Emergencia se brindarán luego de las 48 Hrs posteriores a la inscripción del Plan de Salud (Se considera un afiliado vigente, posterior al pago de
inscripción y cuota del mes correspondiente). La emergencia accidental y médica será cubierta al 100% siempre y cuando la atención por tópico de Emergencia se brinde
(1) Emergencia dentro de las 24 Hrs de ocurrido el evento y el evento haya ocurrido dentro de la afiliación del plan de salud. La emergencia no tiene continuidad en la atención. En los casos
de internamiento derivado por una atención de emergencia, la clínica brindará el internamiento médico requerido, el mismo que estará bajo la modalidad de cobertura de
Hospitalización, según condiciones hospitalarias especificadas en la Tabla de Beneficios (afecto al copago respectivo), debiendo tener en cuenta lo establecido en la carta
de garantía que se emita. Las atenciones ambulatorias posteriores, derivadas de emergencias accidentales, médicas o urgencias, se cubrirán con los copagos detalladas en
tabla de beneficios.
La atención ambulatoria tiene un periodo de carencia de treinta (30) días. Este beneficio, incluye la consulta especializada que brindan las Clínicas y Centros Clínicos de Lima,
según las especialidades disponibles en la Sede. No incluye la especialidad de Psiquiatría y Cirugía Plástica. La C. Del Sur de Arequipa, ofrece la especialidad de Medicina
(2) Ambulatorio / Especialidades Familiar, con un copago de s/35 y cobertura al 75%; Psiquiatría con un copago de s/35, no cubre psicoterapias , medicamentos, hospitalizaciones, ni tratamientos por
emergencia.
Se ofrecen las especialidades que se encuentren disponibles según la sede que escoja. No incluye las especialidades de Psicología y Nutrición. Los exámenes
(2.1) Telemedicina complementarios derivados del servicio son presenciales. No imcluye farmacia ambulatoria.
No se cubre el servicio de Farmacia Ambulatoria (medicinas, vitaminas, suplementos u otros que clalifique como prescripción médica) en las atenciones ambulatorias, pero
(3) Farmacia se ofrece tarifa preferencial a todos los afiliados al Plan de Salud. Para las atenciones hospitalarias, la farmacia si cubre según la cobertura del plan de salud contratado.
(4) Procedimiento Endoscopía - Cubierto al 70%. En SANNA Clínica San Borja tiene una cobertura tope en Endoscopía hasta s/400 y en Colonoscopía hasta s/500. En caso se realicen ambos procedimietnos,
Colonoscopía el tope máximo será de s/900.
Tiene un periodo de carencia de noventa (90) días para la resonancia magnética derivada como continuación de una emergencia accidental. Las demás órdenes médicas. De
(5) Resonancia Magnética tratarse de un diagnóstico detallado en las condiciones como tiempo de espera, debe haber transcurrido un plazo de diez (10) meses desde la fecha de inicio de vigencia del
Plan de Salud.
Todo tipo de atención hospitalaria tiene un periodo de carencia de noventa (90) -incluso la derivada de un accidente-. Diez (10) meses de espera corresponde a los
diagnósticos que están en periodo de espera detallada en el condicionado. Este beneficio será brindado en exclusividad en las sedes de las clínicas, previa aprobación de
(6) Hospitalización Carta de Garantía por Auditoría Médica, de ser aprobada, se aplicará el copago fijo y variable especificados en la Tabla de Beneficios, reconociéndose hasta los límites
contratados. En caso de hospitalizaciones programadas, el AFILIADO deberá contar con la orden de internamiento para el proceso de evaluación de la Carta de Garantía por
Auditoría médica de LA CLÍNICA. Ver tiempos de espera en condicionado.
Beneficio otorgado para las afiliadas al PLAN DE SALUD VIDA SANNA hasta el límite señalado en la Tabla de Beneficios a consecuencia del embarazo, parto y sus
complicaciones. Es condición indispensable para tener derecho a este beneficio haber estado afiliada al Plan de Salud al momento de la concepción. El Plan de Salud cubre
(7) Maternidad los servicios pre y post natales y el parto de acuerdo con las indicaciones establecidas en la Tabla de Beneficios. La consulta (01) de Lactancia Materna es posterior al parto.
A la terminación o retiro del Plan de Salud no se reconocerán gastos por este beneficio, así la gestación se hubiere iniciado durante la vigencia del Contrato. No se coberturan
vacunas ni tamizajes.
Incluye consultas y exámenes auxiliares: CONTROL PRENATAL: 1 consulta mensual en los 7 primeros meses (1 a 32 semanas de gestación). 1 consulta quincenal durante el
8vo. Mes (33 a 36 semanas de gestación). 1 consulta semanal durante el 9no. Mes (37 semanas hasta el parto). CONTROL POSTNATAL NORMAL: 2 consultas dentro de los
(7.1) Control Pre-natal y Post-natal 45 días posteriores al parto. EXAMENES AUXILIARES: 1ra. consulta: Hemograma completo, grupo sanguíneo y RH, glicemia basal, creatinina, VDRL o RPR, Elisa VIH1-VIH2,
papanicolau (sólo para gestantes que no se hayan realizado un PAP en el último año), examen de orina. 27 a 29 semana: Glicemia basal. 32 a 35 semanas: Hemograma
completo, Elisa VIH1-VIH2. 3 (tres) ecografías.
(7.2) Control Niño Sano Hasta el 01 año de vida. De 0 a 28 días: 2 consultas al mes / De 29 días a 12 meses: 1 consulta mensual
Los servicios por las preexistencias indicadas en el Plan de Salud y las que sean consideradas como tales por el Comité de Auditoría Médica de LA CLINICA en cualquier fecha
durante la vigencia del contrato, así como las enfermedades consecuentes y/o relacionadas directa y/o indirectamente de estas, serán brindados siempre que cuenten con
(8) Pre-existencias aceptación expresa de la CLINICA y se le brindará detalle de las pre-existencias las cuales no serán excluídas, sino serán atendidas con un copago y cobertura diferenciada.
También se tomarán en cuenta los diagnósticos declarados en la ficha de inscripción (declaratoria de salud).
El periodo de espera para acceder al beneficio es de 60 días. Atenciones serán brindadas exclusivamente en CENTRO ODONTOLÓGICO AMERICANO (COA) en sus sedes
(9) Odontología de Lima y Provincias, ver Anexo N° 02 del condicionado. Copago fijo S/ 35 cubierto al 80%, pieza tratada y terminada, Emergencias accidentales cubiertas al 100% hasta el
tope de S/ 1350.
Tiene un periodo de carencia de treinta (30) días. Servicio exclusivo para Lima. No aplica en provincia: C. Belén, C.Sánchez Ferrer y C.Del Sur. Se ofrece las especialidades de
(10) Médico a Domicilio Medicina General y Pediatría. La tarifa está indicada en esta tabla de beneficios y se aplica según zona de ubicación del AFILIADO. Este servicio sólo incluye consulta médica
a domicilio, no están cubiertos medicinas o exámenes de laboratorio. El servicio podrá solicitarlo a la Central de Emergencias al 6355000 opción 5.
Servicio exclusivo para Lima, sin periodos de carencia. No aplica en provincia: C. Belén, Sánchez Ferrer y Del Sur. Este beneficio cuenta con el servicio de unidades móviles a
(11) Ambulancias para Emergencias domicilio, durante las 24 horas y todos los días del año, cubierto al 100%. Exclusivo para traslados al servicio de emergencia de las Clínicas SANNA El Golf y SANNA San Borja,
ambos de Lima, según cobertura geográfica. El servicio se solicita llamando a la Central Telefónica 635-5000 Opción 9.
Periodo de carencia 90 días. Para hacer uso del beneficio deberán enviarnos carta formal con la factura emitida por la Funeraria a la razón social de la clínica (La Esperanza
(12) Sepelio del Perú S.A.), anexando copia del acta de defunción, asimismo, deberá estar al día en sus pagos al momento de la ocurrencia. El beneficio será cubierto por SANNA Clínica
San Borja, escríbanos al correo [email protected]

(*) Tomografía En SANNA Clínica Sánchez Ferrer se considera la Tomografía a s/400, en caso de requerir contraste s/236 adicionales. Urotem s/450. Angiothem s/450.

Chequeo preventivo anual, cubierto al 100%, transcurrido seis (06) meses de su afiliación. Incluye lo siguiente: Hemograma completo, Creatinina, Colesterol total, Colesterol
(**) Chequeo Preventivo HDL, Colesterol LDL, Triglicéridos, Glucosa, Transaminasas TGP, Transaminasas TGO, Consulta para lectura de resultados. Previa cita, llamando a la Central Telefónica
635-5000 anexo 5897 o escríbanos al correo: [email protected]