Guia Dengue Inicio de Modificaciones 281019

Guía para el Manejo Clínico del Dengue
MINISTERIO DE SALUD
Normativa #147
-
GUÍA PARA EL MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE
MANAGUA, 2018
1
N Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad

Nacional.
WC Ministerio de Salud. Normativa # 147: Guía para
el
528 manejo clínico del dengue. Managua. 2018. MINSA
0040 110 pag. Tab, graf, ilus
1.- Dengue- clasificación

2.- Dengue- complicaciones
3.- Dengue- diagnostico
4.- Dengue- prevención
5.- Dengue- transmisión
6.- Virus del Dengue- clasificación
7.- Guía Clínica de Atención a Pacientes Afectados por
el Virus del Dengue
8.- Uso de Aminas
9.- Manejo del Sangrado y Hemocomponentes
10.- Uso de la Solución Hipertónica
11.- Diagnóstico Diferencial con Otros Arbovirosis
Ficha catalografica elaborada por la Biblioteca Nacional de

Salud
©MINSA. Junio, 2018
2
Índice
Introducción 4
Objetivos General y específicos 5
Glosario de términos 6
Acrónimos 7
Población Diana 8
Actividades a realizar 8
Definición 9
Clasificación Clínica 13
Factores de riesgo 18
Diagnóstico 19
Procedimiento 23
Tratamiento
•En adultos 26
•En niños 42
Complicaciones 60
Definiciones de roles por nivel de atención 66
Educación, Promoción y Prevención 76
Algoritmos 78
Bibliografía 79
Anexos 82
3
Introducción
Como parte del compromiso del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional
(GRUN) de atender a la población el Ministerio de Salud ha procedido a realizar la
actualización de la guía de clínica para atender a las personas afectadas virus del
dengue; las que estarán disponibles en las unidades de salud.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito mediante la picadura del

mosquito Aedes Aegypti infectado, el cual pertenece a la familia flaviviridae. En los
últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión
geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales.
Para la actualización de la guía clínica se organizó un grupo de especialistas del

país con experiencia en el manejo de síndromes febriles (médicos Internistas,
Pediatras, Neonatólogo, Intensivistas, Perinatologos y Nefrologos.) que han
cursado por un proceso de formación en el manejo clínico de los síndromes
febriles, a los cuales se le ha denominado genéricamente como Puntos Focales.
Aprovechando la experiencia acumulada se procedió a clarificar o introducir nuevos
aspectos que fueron analizados por un grupo de especialistas en cuidados
Intensivos e Infectología; las que fueron discutidas hasta lograr un consenso;
quienes identificaron los siguientes elementos a incorporar: descripción de las
manifestaciones clínicas, uso de las Aminas, manejo de sangrado y hemo
componentes, uso de la solución hipertónica, y diagnóstico diferencial con otras
arbovirosis, así como criterios y mecanismos de traslado.
En la actual revisión se incluyeron nuevos elementos del abordaje de la

enfermedad que no se contemplaron en la primera guía tales como; dengue en el
embarazo, en el recién nacido y en el adulto mayor, así como dengue y la
presencia de enfermedades concomitantes (infecciones asociadas, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y enfermedades
osteoarticulares. Además de las orientaciones a la población sobre mantener limpio
y sin criaderos, nuestras casas y comunidad, recordando que sin mosquito no hay
dengue. Tambien se incluyen elementos de apoyo a la evaluación clínica del
estado hemodinámico.
Durante el proceso de elaboración se consultaron los siguientes documentos: Guía

Nacional de Prevención, Manejo y Control del Dengue del año 2011. Guía Dengue
para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control, Primera edición 2009
OPS/OMS. Guía Dengue para la atención de los enfermos en la región de las
Américas, Segunda edición 2015 OPS/OMS y otros documentos internacionales
existentes tales como: Guías con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado
y difundido a nivel internacional, con enfoque prevención, captación, diagnóstico y
tratamiento entre otros documentos actualizados sobre la temática del dengue.
La finalidad de este documento es que el personal de salud tenga en sus manos

una guía de manejo clínico y que hagan un uso práctico sirviendo de herramienta
para tratar los casos sospechosos de dengue de manera oportuna, desde la
atención primaria de salud hasta las unidades hospitalarias.
4
Objetivos
Objetivo General
Establecer las pautas para abordaje clínico, diagnóstico, tratamiento y seguimiento en

los casos sospechosos de dengue en niños y adultos.
Objetivos Específicos
1. Aplicar los criterios clínicos y de laboratorio de sospecha de Dengue para el

diagnóstico oportuno de los casos.
2. Implementar las pautas de manejo clínico, conducta y tratamiento a seguir de los

casos sospechosos de Dengue.
3. Realizar las acciones que permiten detectar y atender las posibles complicaciones por
infección por virus del Dengue.
4. Orientar las medidas de prevención de la infección por Virus del Dengue.
5
Glosario de Términos
1. Diagnóstico diferencial: Proceso por medio del cual se establecen similitudes

y diferencias entre enfermedades parecidas a fin de tener una aproximación
diagnostica al cuadro clínico presente.
2. Evaluación Hemodinámica: Es una actividad clínica que interpretando las
diferentes expresiones biológicas permiten tener una aproximación del estado
hemodinámico del paciente considerando su adecuada dinámica circulatoria o
inestabilidad de la misma.
3. Miocarditis por dengue: Es la afectación del musculo cardiaco como
consecuencia por la infección por dengue ya sea directamente o mediada por
anticuerpos y se expresa principalmente con alteraciones del ritmo cardiaco
(taquiarritmias y bradiarritmias), inversión de la onda T e infra desnivel del
segmento ST con disfunción ventricular (disminución de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo). Tambien debe considerarse la disfunción ventricular
en caso de sobrecarga de volumen con edema del miocardio.
4. Presión diferencial o presión del pulso: la diferencia entre las presiones
sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg
5. Encefalitis: proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una
evidencia clínica de una disfunción neurológica, debido a múltiples agentes
etiológicos, fundamentalmente virus. La triada clínica de la encefalitis es:
Cefalea, fiebre y alteraciones del sensorio. El cuadro clínico es similar al que se
presenta secundario a hipoxia del sistema nervioso central como consecuencia
de la hipotensión, posibilidad que debe tomarse en cuenta como primer
diagnostico.
6. Lipotimia: Sensacion de debilidad y malestar general, acompañado de palidez,
y sensación de pérdida del conocimiento. Esto sucede después de levantarse
de la cama, secundario a un trastorno vasomotor.
7. Respiración de Kussmaul: patrón de respiración extremadamente profundo y
laborioso, en la cual el individuo inhala tan profundo que el nivel de dióxido de
carbono disminuye en la sangre, que se ve sobre todo en acidosis metabólica
donde la respiración se vuelve extremadamente rápida y poco profunda y como
la condición empeora la respiración se vuelve superficial y profunda).
6
ACRÓNIMOS
AINE Antinflamatorio no esteroideo
UAF Unidad de atención a febriles
AST Aspartato Amino Transferasa
ALT Alanina Amino Transferasa
ASC Área de Superfície Corporal
°C Grado Celsius
BHC Biometria Hemática Completa
d/k/h Diuresis/kilogramo/hora
d/mt2/H Diuresis metro superfície cuadrada por hora
DSSA Dengue sin signos de alarma
DCSA Dengue con signos de alarma
DG Dengue Grave
HTO Hematócrito
IM Intramuscular
IGM Imunoglobulina M
LCR Líquido Céfalo Raquídeo
Nacl Cloruro de Sodio
PVC Presión Venosa Central
PA Presión Arterial
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
PP Presión de Pulso
PAM Presión arterial media
PCR-TR Reacción en cadena de la polimerasa
SRO Sales de rehidratación oral
SaO2 Saturación de Oxigeno
RVS: Resistencia Vascular Sistémica
SSN: Solución Salina Normal
SIRA: Síndrome de Distrés Respiratorio en el Adulto
UAF: Unidad de Atención a Febriles
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Población Diana
Toda persona con manifestaciones clínicas sospechosas de Dengue que acude a
los establecimientos de salud público y privado .
Actividades a realizar
Todo establecimiento de salud, independientemente de su nivel de resolución debe
cumplir con las siguientes pautas de atención de los pacientes febriles:
1. Garantizar la organización de los servicios que incluya:

• Atender en el área de triage ubicada en la entrada de la unidad, a fin de
identificar rápidamente a los pacientes según su gravedad y agilizar los
procesos de atención, que acuden en forma espontánea o referida.
• Trasladar inmediatamente al área de choque, si la condición del paciente lo
amerita (datos de alarma y/o alteración hemodinámica) para lo cual esta
área deberá ser organizada a lo inmediato en caso de no contar con ella.
• Derivar a la sala de febriles o de cuidados intensivos. una vez estabilizado el
paciente en el área de choque, para lo cual deberá estar organizado.
• Ingresar a la UAF aquellos pacientes que no presenten alteración
hemodinámica. (Resolución número 173-2016, a través de la cual crea
las Unidades de Atención a Febriles (UAF) en todos los hospitales y
centros de salud, “Toda persona que acude a un centro de salud o un
hospital presentando fiebre o con antecedente de haber tenido fiebre en los
días anteriores no será rechazado y deberá ser atendido y vigilado en la
Unidad de Atención a Febriles durante 24 horas”.,
2. Asegurar el abastecimiento de insumos médicos y no médicos para la
atención de los pacientes con síndrome febril agudo.
3. Asegurar que el personal de salud esté actualizado en el manejo de
síndrome febril y vigilancia de los parámetros hemodinámicos según normas
y protocolos de atención del MINSA.
8
Definición
El dengue constituye un problema de salud mundialmente importante. Se estima que 3.000
millones de personas viven en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que,
aproximadamente, se dan unos 390 millones de infecciones (96 millones de ellas
sintomáticas) y 20,000 muertes por dengue al año. En la Región de las Américas, el dengue
representa uno de los principales motivos de consulta médica en las unidades de salud y,
ante el hecho de que no hay un tratamiento específico para la enfermedad, es necesario
contar con guías clínicas que permitan atender correctamente a los casos y en pacientes
con morbilidades asociada aumenta la mortalidad por eso la importancia del diagnóstico
oportuno para un manejo adecuado. (18). En Nicaragua en el año 2016 se registraron 6,624
casos confirmados y 15 fallecidos y en el año 2017 se reportan 2,508 casos confirmados y 2
(Mapa de padecimientos de Salud de Nicaragua Año 2016-2017) fallecidos.
El Dengue es causado por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados
(DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis humana transmitida por artrópodos más
importante. Es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que habitualmente se
expresa por el inicio súbito de un síndrome febril, tiene un espectro clínico amplio que incluye
formas graves y no graves de manifestaciones clínicas. Tras el período de incubación (4-10
días), la enfermedad comienza abruptamente y se caracteriza por 3 fases: febril, crítica y
recuperación. A pesar de que la mayoría de los pacientes cursan con las tres fases, en
algunos casos las manifestaciones de dengue grave se presentan al inicio de la
enfermedad.
Fuente: Guía para la atención de enfermos en la región de las Américas.

2 Segunda edición 2015 OPS/OMS.
9
Curso de la enfermedad.
Fase febril: Generalmente los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que
puede ser bifásica. Habitualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele
acompañarse de cefalea, dolor retro orbitario, dolor corporal generalizado, mialgia,
artralgia; puede presentar enrojecimiento facial y exantema.
Los pacientes también pueden presentar

• Odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas.
• Los trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito y evacuaciones
diarreicas que pueden presentarse antes de las manifestaciones febriles)
Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa, también pueden
presentarse manifestaciones hemorrágicas menores en la piel (petequias y
equimosis) y en mucosas (epistaxis y sangrado transvaginal). Asimismo, puede
haber un aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la palpación.
La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento
total de glóbulos blancos; De igual forma una prueba de torniquete positiva en esta
fase aunmenta la probabilidad diagnostica de dengue y estos hallazgos deben
alertar al medico. (Anexo 1)
Es importante reconocer que estas manifestaciones clínicas de la fase febril del

dengue son iguales en los pacientes que presentarán la forma grave y no grave de
la enfermedad. Por lo tanto, cuando el paciente se detecte en esta fase, es crucial
la vigilancia dinámica y continua de los signos de alarma clínicos y de laboratorio
que nos indican la progresión de la fase febril a la fase crítica.
Fase crítica: Inicia defervescencia de la fiebre, se produce entre el día 3 - 7 de la

enfermedad, cuando la temperatura desciende y se mantiene a 37.5°C o menos.
Alrededor del tiempo de defervescencia, los pacientes pueden mejorar o empeorar.
• Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la

fiebre) generalmente cursan Sin Signos de Alarma.
• Algunos pacientes pueden progresar a la Fase Crítica aún sin desaparición

de la fiebre; en esta fase ocurre un aumento de la permeabilidad capilar en
paralelo con el aumento de los niveles de hematocrito y descenso de las
plaquetas hasta su punto más bajo. Esto marca el comienzo de la Fase
Crítica del Dengue.
10
El período de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 48 a

72 horas o más tiempo y frecuentemente se presenta entre el 3ro y 7mo día de la
enfermedad; sin embargo, existen casos en que las alteraciones se presentan
desde el primer día.
Así mismo, los pacientes con permeabilidad capilar leve, mejorarán mientras que
aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de
grandes reducciones en el volumen plasmático por la fuga capilar. Siempre
considerar que:
• El grado de extravasación del plasma es variable.

• El derrame pleural, pericardico y ascitis pueden ser clínicamente
detectables en función de la cantidad de plasma fugado.
• La magnitud de la caída de la presión arterial media (PAM), concomitante
con aumento del hematocrito y del estrechamiento de la presión de pulso
(PP) refleja fielmente la intensidad de la extravasación de plasma.
El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmático (igual
o mayor al 40 % del volumen circulante). Casi siempre es precedido por la
aparición de Signos de Alarma y se acompaña generalmente por una temperatura
corporal inferior a la normal. Si el período de choque es prolongado y recurrente,
conduce a disfunción de órganos, acidosis metabólica, coagulopatía de consumo y
hemorragias graves, que causan disminución del hematocrito y leucocitosis, que a
su vez agravan el choque y contribuyen al deterioro del paciente. En algunos
pacientes, el deterioro severo de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis,
insuficiencia renal aguda, neumonitis, pancreatitis, enterocolitis, sangrados
importantes), puede desarrollarse sin evidente extravasación del plasma o choque,
esto es debido a la acción directa del virus.
Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de Alarma, se clasifican como

Dengue Con Signos de Alarma. La gran mayoría de estos pacientes casi siempre
se recuperará con la hidratación intravenosa oportuna y adecuada; sin embargo,
unos pocos se deteriorarán y serán clasificados como Dengue Grave. La ecografía
abdominal es una herramienta útil para identificar la extravasación de plasma a
nivel abdominal y toraxica asi mismo para valorar los índices relativos a la vena
cava inferior. La radiografia de torax debe limitarse a fin de no movilizar al paciente.
En los niños es importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o

letargia) y taquipnea además de taquicardia.
11
Fase de Recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la Fase Crítica, tiene

lugar una reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular al
intravascular (durante 48 a 72 horas), a esto se le denomina Fase de
Recuperación del Dengue.
Durante esta Fase de Recuperación:
• Hay una mejoría del estado general

• Vuelve el apetito
• Mejoran los síntomas gastrointestinales
• Se estabiliza la condición hemodinámica
• Se incrementa la diuresis, la cual si alcanza el rango de poliuria presenta riesgo de
hipokalemia
En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en

un mar de rojo”; también puede coincidir o no con prurito generalizado. En esta
fase es común la bradicardia y alteraciones electrocardiográficas leves. El
hematocrito se estabiliza o puede ser menor a la inicial debido al efecto de dilución
del líquido reabsorbido y/o a los líquidos administrados. Los leucocitos y los
neutrófilos comienzan a subir, a veces con disminución de los linfocitos. La
recuperación del recuento plaquetario suele ser posterior a la del conteo
leucocitario y en ocasiones puede durar varios días.
Tener presente que la dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis pueden

persistir y/o agravarse si la administración de líquidos parenterales es excesiva o
prolongada durante la Fase Crítica o la Fase de Recuperación, puede dar lugar a
edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva si el balance acumulado es
mayor del 5 %. Si en esta fase el paciente persiste febril o reinicia fiebre se debe
considerar una sobreinfección bacteriana. Ver cuadro 1.
Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del

dengue.
Problemas clínicos
Fase
Deshidratación, la fiebre alta puede
Febril asociarse a trastornos neurológicos y
convulsiones en niños
Choque por la extravasación de
Crítica plasma; hemorragias graves,
compromiso grave de órganos
Hipervolemia (si el Tratamiento

Recuperación intravenoso con líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta
fase), infección bacteriana, edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca
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CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
De acuerdo a las manifestaciones clínicas, parámetros de evaluación
hemodinámica y datos de laboratorio; la clasificación clínica está definida de la
siguiente manera:
o Dengue sin signos de Alarma (DSSA), paciente este hemodinamicante
estable.
o Dengue con signos de Alarma (DCSA); paciente con cambieos
hemodinámicos leves.
o Dengue Grave (DG); paciente hemodinamicante inestable y este a su vez se clasifica
como dengue grave con choque inicial y dengue grave con choque hipotensivo.
Ver resumen en Figura No.2
Figura No.2 Clasificación según la gravedad del dengue
13
Dengue sin signos de alarma (DSSA)
Persona que presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más

de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro orbitario, dolor corporal
generalizado, mialgia, artralgia; pueden presentar enrojecimiento facial, exantema
(no tiene características patognomónicas puede ser morbiliforme es de aparición
centrífuga, se presenta con mayor frecuencia en los primeros 2 a 4 días de fiebre y
demora 4 días), enantema (faringe hiperémica, petequia en paladar blando sin
exudado), petequias o prueba del torniquete positiva y Leucopenia.
También es posible considerar que un cuadro agudo sujetivo de dengue puede

concomitar con otras infecciones; sin embargo aun encontrando un foco aparente
siempre se deberá continuar la vigilancia estrecha de los parámetros
hemodinámicos, recordando que las infecciones virales o bacterianas pueden
producir cambios importantes.
Dengue con signos de alarma (DCSA)
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la

enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el
paciente no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la
enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de
mayor gravedad.
La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la

permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos
son los siguientes:
Dolor abdominal referido por el paciente o referido durante el interrogatorio

y/o dolor a la palpación del abdomen.
El dolor abdominal significa que el paciente puede evolucionar o ya está

evolucionando hacia el choque por dengue y sus complicaciones.
El dolor abdominal en el adulto puede localizarse en el epigastrio, en cambio en los
niños es más difuso. Una hipótesis es que el dolor producido por la presencia de
líquido extravasado en retroperitoneo, que irrita los plexos nerviosos.
En casos aislados, el dolor abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis o

pancreatitis, alteraciones que sufren algunos pacientes con Dengue, en estos
casos, el dolor abdominal no está asociado a la extravasación de plasma.
Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula

biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para
producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un
signo de alarma. Algunos lo han interpretado erróneamente como colecistitis
alitiásica o sin cálculos.
La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forma

edema y aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de
14
la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia de los

fallecidos por dengue, y que provoca dolor abdominal de cualquier localización.
Ese dolor llega a ser tan intenso que puede asemejarse a cuadros de abdomen
agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, embarazo ectópico o infarto intestinal),
los cuales ocasionalmente pueden coincidir con Dengue.
Manifestaciones clínicas importantes en el Dengue con signos de alarma
Vómito único o persistente: Vomito referido por el paciente o referido durante el

interrogatorio y/o presente al momento de la consulta. Puede ser un episodio
único o persistente. El vómito persistente se define como tres o más episodios en
1 hora o cuatro en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y
contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un
signo clínico de gravedad.
Acumulación de Líquidos: Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o

derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, por radiología o por
ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinámico. La suma totale de los volúmenes identificados por
ultrasonido constituyen un tercer espacio en ese momento. (Ver Anexo no 18)
Sangrado activo de mucosas: Suele presentarse en las encías y la nariz, pero

también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato
digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria
macroscópica). El sangrado de mucosas acompañado de alteración
hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave.
Hepatomegalia: El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del

reborde costal derecho. Puede deberse al aumento del órgano como tal (por una
combinación de congestión, hemorragia intrahepática) o por desplazamiento del
hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización
intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal. Ha sido factor de riesgo significativo de
choque en niños con dengue.
Aumento progresivo del hematocrito: Es el incremento del hematocrito en al

menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente. El
tiempo para definir la consecutividad entre un hematocrito y otro debe ser al
menos 4 horas de diferencia. Si la relación hematocrito/hemoglobina es mayor de
3 puede considerarse hemoconcentración.
Lipotimia: El paciente presenta sensacion de debilidad y malestar general,

acompañado de palidez, y sensación de pérdida del conocimiento. Esto sucede
después de levantarse de la cama, secundario a un trastorno vasomotor.
15
Dengue Grave
Es un paciente con alteración de los parámetros hemodinámicos ya sea en

fase de choque inicial o hipotensivo. (Ver Cuadro Numero 2)
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
–– Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma
–– Sangrado considerado clinicamente importante o
–– Compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis)
Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que

mantiene la presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y
vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea, lo que da
lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. Al tomar la
presión sistólica y encontrarla normal se puede subestimar la situación crítica
del enfermo.
Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen

conscientes y lúcidos sin embargo puede presentarse alteraciones del estado
de consciencia expresada por: irritabilidad (inquietud) o somnolencia
(letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15
(Anexo 2). Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la
hipoperfusión cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la
extravasación de plasma. Si en algunos pacientes una vez corregida la
hipovolemia el cuadro neurológico persiste considerar la posibilidad de
encefalitis por dengue. El compromiso grave del sistema nervioso central se
manifiesta principalmente con convulsiones y trastornos de la conciencia.
Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión

diastólica aumenta, lo que resulta en disminución de la presión del pulso o de
las presiones arteriales medias o ambas. La comparación de los pulsos pedio
y radial puede ser muy útil para valorar la intensidad del flujo vascular, en
este caso la intensidad del pulso pedio es más determinante para la
valoración.
En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta

desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden
generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un
curso clínico muy difícil de manejar. El choque es netamente hipovolémico, al
menos en su fase inicial.
Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o

presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y
diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y débil y se presentan al
menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías,
llenado capilar lento > 2 segundos, piel moteada); esto es igual para los niños
y los adolescentes. La hipotensión debe considerarse un signo tardío de
choque que suele asociarse a choque prolongado, a menudo complicado con
sangrado significativo.
Se recomienda que la evaluación del pulso se realice en forma simultánea

palpando tanto el pulso pedio como el radial; la intensidad del pulso debe ser
igual en ambos sitios.
16
También es útil hacer seguimiento de la presión arterial media para determinar

la presencia de hipotensión. La presión media más baja que la mínima esperada
para la edad y sexo del niño puede asociarse con choque o conducir a él.
(Anexo 3,4). El signo temprano de hipovolemia es la taquicardia.
En el dengue grave pueden presentarse alteraciones de la coagulación, aunque

no suelen ser suficientes para causar hemorragia grave. Las hemorragias
graves son multicausales ya que a ellas contribuyen factores vasculares,
desequilibrio entre coagulación y fibrinólisis y trombocitopenia, entre otros.
Si el sangrado es severo, se asocia a estado de choque, en combinación con
hipoxia y acidosis metabólica, que pueden conducir a falla multiorgánica y
coagulopatía de consumo.
Los pacientes también pueden sufrir de insuficiencia hepática aguda,

miocarditis, encefalitis o insuficiencia renal, incluso en ausencia de
extravasación grave del plasma o choque. Este grave compromiso de órganos
es por sí solo criterio de dengue grave. El cuadro clínico es similar al que se
observa cuando esos órganos son afectados por otras causas.
La miocarditis por dengue se expresa principalmente con alteraciones del ritmo

cardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias), inversión de la onda T e infra desnivel
del segmento ST con disfunción ventricular (disminución de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo).
Todas estas alteraciones graves de los órganos pueden ser de tal intensidad
que pueden llevar al paciente a la muerte. Sin embargo, la mayoría de las
defunciones por dengue corresponden a pacientes con choque grave, a veces
complicado con edema pulmonar y a menudo, aunque no siempre, debido a
sobrecarga de líquidos. La persistencia de la hipoperfusión incrementa la
reacción inflamatoria sistémica, la cual conduce a falla multiorgánica.
17
Factores de riesgo
Específicos: Factores individuales del huésped:
• Extremos de la vida
• Grado de inmunidad
• Condiciones de salud específicas
• Antecedentes de enfermedades crónicas
• Desnutrición y obesidad
• Embarazo: Algunas características fisiológicas del embarazo, podrían dificultar el
diagnóstico y manejo del dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución). En
algunos casos pudiera presentarse amenaza de aborto o aborto del mismo, al igual
que amenaza de parto prematuro, durante la etapa febril o posterior a ella. En casos de
dengue grave existe la posibilidad de confusión con Síndrome de Hellp, Hígado graso
agudo del embarazo y otras.
• Puerperio
Factores de mal pronóstico para la evolución:
• Choque persistente (de 1 hora).

• Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración de volumen y de
vasopresores).
• Choque recurrente.
• Insuficiencia respiratoria.
• Persistencia de alteraciones neurológicas.
• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.

• Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).
18
Diagnóstico: La sospecha temprana del dengue es importante para la

atención médica, la identificación de los cambios hemodinámicos y la detección de
los casos graves pueden con el correcto manejo la buena evolución de los
pacientes.
Cuando se sospecha la presencia de un caso de dengue, no se debe esperar el

diagnóstico de laboratorio para iniciar su tratamiento; el personal de salud
deberá realizar una historia clínica y examen físico completo que incluye la
evaluación hemodinámica; para esto el personal de salud deberá utilizar la Tabla de
evaluación hemodinámica, que contiene los parámetros de evaluación clínica que
permite determinar la condición de la circulación del paciente si es estable o inestable
y de esta manera actuar oportunamente; con uno o más parámetros de evaluación
hemodinámica alterados se considera que el paciente tiene Circulación Inestable.
Cuadro 2. Además, realizar evaluación neurológica completa para esto evaluar
escala de Glasgow (Anexo 2).
Cuadro No.2 Tabla de evaluación hemodinámica
19
Consideraciones importantes:
• *En los niños de hasta 10 años de edad, el percentil 5 para la presión arterial
sistólica se puede determinar mediante la fórmula: 70 + (edad x 2) mmHg, se
considera hipotensión cuando es menor de este valor.
• En los niños mayores de 10 años de edad y adultos se considera hipotensión

cuando la presión sistólica es menor de 90 mmHg.
No olvidar la medición de la **Densidad urinaria: indica la cantidad relativa de soluto que

contiene un volumen definido de orina. Es importante medir densidad urinaria en las
unidades de salud donde haya disponibilidad de la cinta urinaria; se considera elevada
cuando su valor es mayor de 1,025 g/l en ausencia de otros factores osmóticamente activo
(glucosuria, medios de contrastes, manitol) la cual es de utilidad para completar la
evaluación hemodinámica del paciente y decidir la administración de líquidos intravenoso.
Rango normal: Recién nacidos y lactantes 1005 g/l a 1015 g/l, mayores de 10 años y
adultos: 1010 g/l a 1025 g/l.
Para determinar la densidad urinaria la recolección de la orina debe hacerse un frasco

totalmente seco ya que la humedad o residuos de agua pueden alterar el resultado
disminuyendo fictisiamente la densidad
En la evaluación de los 8 parámetros de evaluación hemodinámica la valoración del gasto

urinario es importante considerar en la historia clínica frecuencia en las últimas 24 horas,
volumen y hora de la última micción.
20
Diagnóstico diferencial.
Al inicio de la enfermedad no se puede distinguir de otras infecciones víricas,

bacterianas o protozoarias. Se debe elaborar historia clínica tratando de buscar
datos relevantes para realizar diagnóstico diferencial, así como un examen físico
completo. Ver cuadro No.3
Se debe considerar como diagnóstico diferencial infección por Malaria a todo

paciente febril y enviar Gota Gruesa; realizarlo de acuerdo a conformidad de la
norma de malaria vigente.
Importante recordar que la vigilancia de los pacientes febriles en las diferentes

unidades de salud es la clave del éxito.
Cuadro 3. Diagnóstico Diferencial según la etapa de la enfermedad

Condiciones que se parecen a la fase febril de la infección del
Dengue
Enfermedad tipo influenza Influenza, sarampión, fiebre De
Chikungunya, Mononucleosis
infecciosa, enfermedad Por
Enfermedades con erupción seroconversión de VIH
cutánea
Rubéola, sarampión, escarlatina,
infección meningocócica, fiebre de
Enfermedades diarreicas Chikungunya, Zika, Reacciones
secundarias a medicamentos.
Enfermedades con
manifestaciones neurológicas Rotavirus, Otras Infecciones
entéricas
Meningoencefalitis, en su etapa
inicial.
Condiciones que se parecen a la fase crítica de la infección del Dengue
Infecciosas Gastroenteritis aguda, malaria,
leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus,
hepatitis viral, enfermedad Por
seroconversión aguda de VIH,
Condiciones malignas sepsis bacteriana, choque séptico.
Otras situaciones clínicas Leucemia aguda y Otras

condiciones malignas
Abdomen agudo
– apendicitis aguda
– colecistitis aguda
– intestino perforado
Cetoacidosis diabética
Insuficiencia renal
Otros datos importantes Insuficiencia Respiratoria
(respiración de Kussmaul)
Lupus eritematoso sistémico
Leucopenia y trombocitopenia con
o sin sangrado
Disfunción plaquetaria
21
Cuadro 4. Principales signos y síntomas por arbovirosis

Signos y síntomas Dengue Chikungunya Zika
Motivo de consulta
Fiebre, mialgias Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
más frecuente
Moderada Intensa Leve
Fiebre Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 4 a 10 días ª Duración: 3 a 5 días Duración: 1 a 3 días
Aparece del 2° al 3 ͤͬ Típicamente desde
Aparece del 5° al 7° día Día el día 1
Exantema
Maculo-papular,
No característico No característico
céfalo-caudal
Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso
Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente ᵇ Muy frecuente
Pocofrecuente
Manifestaciones
Poco frecuente (puede ser frecuente Posible y grave
Neurológicas
y grave en neonatos)
Cefalea Intensa y frecuente Leve a moderada Leva a moderada
Dolor retroocular Intenso y frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poliartralgia Ausente Muy frecuente Frecuente
Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema de manos y Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
pies
Evolución a
No Muy frecuente No descrito
cronicidad
Frecuente
Mialgias Muy frecuente e intensa Moderada a intensa Poco frecuente
Hepatomegalia Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal
Signo de alarma No se presenta No se presenta
intenso
Sangrado de la piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Muy poco frecuente
Sangrado de
Signo de alarma (cuando se presenta Muy poco frecuente
mucosas
es grave)
Es la forma grave más
Choque Poco frecuente No se conoce
frecuente ͨ
Leucopenia Moderada a intensa Leva a moderada Leve a moderada
Proteína C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a muy bajo Normal a bajo Normal a bajo
Riesgo de Infección
Consideraciones Puede a evolucionar congénita
Riesgo de muerte
particulares a artropatía crónica Síndrome de Guillain
Barré
ª En el dengue, la caída de la fiebre es entre el tercer y el quinto día de la enfermedad, puede asociarse al inicio de la
gravedad, aunque esta puede presentarse desde el primer día y en la etapa febril
ᵇ La conjuntivitis es poco común en la infección por CHIKV, sin embargo, en los niños este síntoma es más frecuente. ͨEl
choque es de rápida instauración y aparece más frecuentemente entre el tercer y séptimo día de la enfermedad.
22
Procedimientos
Conducta a seguir
Al momento de la evaluación diagnóstica considerar las manifestaciones clínicas y

varias circunstancias que le ayudaran a decidir la mejor conducta de abordaje.
a. Qué aspectos se deben considerar

• ¿Tiene dengue?
• ¿En cuál fase del dengue se encuentra?: Febril- Critica- Recuperación
• ¿Tiene enfermedades co- existente o factores de riesgo?
• ¿Acudió a otra unidad de salud, recibió algún tratamiento, se auto médico?
• ¿Presenta signos de alarma?
• ¿Cuál es el estado hemodinámico? (ver cuadro 2, de Evaluación Hemodinámica)
• ¿El paciente requiere hospitalización? Cuáles son los criterios de hospitalización
• Recuerde que se debe notificar el caso
• Fecha del inicio de los síntomas
• Búsqueda, interrogar y preguntar por:
- Signos de alarma (Ver Tabla de

clasificación)
- Diarrea
- Cambios del estado de conciencia
- Cantidad de líquidos ingesta por la vía oral
- Diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de la última micción)
- Relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción (considerar el
síndrome de seroconversión del VIH)
- Recibió medicamentos tipo AINE o el uso de dipirona o uso de automedicacicón
- Considerar como diagnóstico diferencial infección por Chikungunya, Zika ( Ver
Cuadro 4)
- Recibió atención previa y donde y cuando; ¿qué le indicaron, se lo administro, que
manifestaciones presento después que se lo aplicaron?
- Si el paciente es mujer valorar la posibilidad de embarazo. Pregunte la fecha de la
última menstruación y además que método anticonceptivo utiliza. O en estado
de puerperio.
- Otras características del paciente, por ejemplo, obesos, asmáticos, tienen
diabetes mellitus o hipertensión, otras
- Caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados o represas
(considerar diagnóstico diferencial de leptospirosis, malaria, fiebre amarilla,
fiebre tifoidea)
Examen Físico, se debe evaluar:

23
• Todos los parámetros de la tabla de evaluación hemodinámica. (Ver cuadro 2)

Estado de conciencia con la escala de Glasgow. (Anexo 2)
• Valoración del estado nutricional: cálculo del IMC o datos antropométricos en niños
• Peso ideal para la talla
• Estado de hidratación, calidad del pulso pedia, llenado capilar, palidez y/o frialdad de las
extremidades
• Auscultasion de torax
• Presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul.
• Examen de abdomen en busca de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
• Posibilidad de exantema, petequias o signo de Herman (mar rojo con islas
blancas).
• Posibilidad de manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas (prueba
del torniquete, la cual frecuentemente es negativa en personas obesas y pacientes
en choque).
• Revise la posibilidad de sangrado transvaginal.
• En embarazadas además de los controles de los signos vitales se deberá realizar
control de la vitalidad fetal, monitoreo hemodinámico estricto (frecuencia cardiaca
fetal y movimiento fetales) y actividad uterina.
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Exámenes solicitados al inicio de la presentación de la enfermedad
• Biometría hemática completa más plaquetas:

- El hematocrito determinado en la fase febril temprana corresponde al valor basal
del paciente (Anexo 6). Si la relación entre el hematocrito/hemoglobina es mayor
de 3 considerar hemoconcentración.
- Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del diagnóstico
de dengue.
- Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas
indica enfermedad activa en evolución.
- Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave.
• Examen general de orina, densidad urinaria que permite valorar el estado de
hidratación del paciente.
Análisis adicionales a considerar de ACUERDO a la presentación clínica:
• Pruebas de funcionamiento hepático

• Glucemia
• Albúmina
• Colesterol y Triglicéridos
• Electrolitos séricos
• Urea y creatinina séricas
• Gases arteriales
• Enzimas cardiacas
24
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales

para iniciar el manejo clínico de los pacientes, salvo en presencia de manifestaciones
poco comunes. Sin embargo, el manejo en los cambios hemodinámicos debe hacerse
siempre. Una vez se haya diagnosticado el caso solo por la sospecha clínica, se debe
notificar de forma inmediata a epidemiología.
Exámenes solicitados para diagnostico etiológico del dengue:

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR-TR) en casos de dengue grave hasta el
quinto día de inicio de los síntomas (de preferencia en los primeros 3 días de inicio de
los síntomas).
• SEROLOGÍA IGM DENGUE A PARTIR DEL SEXTO DÍA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS
Exámenes solicitados para el seguimiento de los pacientes con Dengue

• BHC con plaquetas cada 24 horas
• Hematocrito capilar cada 4-2-ó 1 hora, según severidad si se encuentra
disponible
• Albúminas cada 24 horas, según evolución del paciente
• Colesterol y triglicéridos
• ALT, AST
• TP-TPT y Fibrinógeno (de acuerdo a evolución del paciente)
• Ultrasonido abdominal y/o Radiografía de tórax (de acuerdo a evolución)
• Opcionales: Tipo y Rh si es necesario, Perfil de coagulación (de acuerdo a
evolución del paciente)
Exámenes solicitados según la severidad del dengue:
• Electrolitos Na, Cl, K.
• Glicemia
• Colesterol y triglicéridos
• Albumina
• Calcio sérico
• PCR
• Procalcitonina
• Gasometría
• Lactato
• LDH
• Troponinas, CPK total y CK-MB (en donde este la posibilidad)
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma
• Ultrasonido de abdomen. Se debe de realizar si es posible de acuerdo a
evolución del paciente y disponibilidad del equipo, en busca de:
- Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado)
- Engrosamiento de pared vesicular (mayor de 4.2 mm)
- Ascitis y cuantificar su volumen
- Derrame pleural y/o pericardio cuantificando su volumen
- Tamaño de los riñones y relación cortico medular.
- Indices de la vena Cava
• Radiografía de Tórax, en las unidades de salud donde hay disponibilidad de
quipo y si las condiciones hemodinámicas del paciente lo permiten, buscando
derrame pleural y/o redistribución del flujo. NO SE RECOMIENDA REALIZAR
TORACENTESIS
25
Tratamiento en el adulto
MANEJO DE CASOS: Pacientes del Grupo A
Corresponde a los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma

con circulación estable es decir sin alteración de los parámetros de
evaluación hemodinámica, sin condiciones médicas asociadas, sin
riesgo social, con tolerancia plena a la administración de líquidos por vía
oral, registra micción normal en las últimas 6 horas.
En la actualidad la conducta es ingresar a la Unidad de Atención a

Fébril. (UAF) según resolución número 173-2016, para atención y
vigilancia por 24 horas.
¿Qué evaluar?
• Parámetros hemodinámicos cada hora
• Cambios bruscos de temperatura (defervescencia)
• Presencia de señales de alarma.
¿Qué hacer?
• SRO de acuerdo al ASC: por lo menos, cinco vasos (de 250ml) o
más al día
• Adecuada ingesta de líquidos por vía oral (Leche, jugo de frutas,
(precaución en diabéticos) agua de arroz, cebada, sopas.
recuerde que dar solo agua puede causar desbalance
hidroelectrolítico
• Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis horas.
(máximo hasta 4 gramos en 24 horas) si la temperatura es mayor
de 38.C grados centígrados.
• Bajar fiebre por medios físicos en cama (usar agua tibia) (no
realizar baño en ducha). La fiebre se controla frotando la piel
con un paño con agua tibia hasta lograr rubicundez o
enrojecimiento de la piel.
• No movilizar fuera de cama para bajar la fiebre, ni movilizar al
paciente a bañarse ni al servicio higiénico.
• Orientar sobre las señales de alarma ante lo cual debe regresar
de inmediato a la unidad de salud o buscar ayuda y reposo en
cama al menos por 1 semana Uso de mosquiteros durante todo
el periodo febril.
Una vez que el paciente es dado de alta se debera realizar seguimiento

clínico por los ESAFC, cada 24 horas haciendo enfasis en cambios
hemodinamicos (Biometría hemática completa si es posible), hasta que
estén fuera del periodo critico.
26
Recomendar al paciente una vez que fue dado de alta que si aparece alguno
de los siguientes síntomas o signos, acudir de inmediato a la unidad de salud
más cercana a su comunidad:
• Vómitos
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen
• Somnolencia, confusión mental, lipotimia, convulsiones
• Sangrado, petequeias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
• Metrorragia o polimenorrea
• Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
• Dificultad para respirar
¿Qué es lo que NO se debe hacer?

• Administrar: Esteroides, AINE, Ácido Acetil Salicílico, Ibuprofeno, Diclofenac,
Naproxeno, Dipirona, Dimenhidrinato ó Metoclopramida
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal
• Indicar antibióticos (solo en casos de coinfección bacteriana)
MANEJO DE CASOS: Pacientes del Grupo B1
Grupo B1: Dengue sin signos de alarma con circulación estable es decir sin
alteración de los parámetros de evaluación hemodinámica pero que presenta una
condición médica asociada o riesgo social.
Este grupo de pacientes presenta condiciones médicas a considerar tales como:

mayores de 60 años, embarazadas o puérperas, obesidad, asma, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía
crónica. Paciente que recibe tratamiento anticoagulante, enfermedades
hematológicas, enfermedad pulmonar crónicas, cardiopatías, enfermedades
autoinmunes, paciente inmunodeprimido, alteración en el desarrollo psicomotor u
otras patologías crónicas.
En otros casos puede presentar riesgo social: vive solo o lejos de donde puede
recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema, persona de la calle o
persona que no pueden valerse por sí mismo.
La conducta a seguir con estos pacientes es que deben ser hospitalizados y con
evaluación de parámetros hemodinámicos cada hora y atentos a las señales de
alarma.
Consideraciones especiales con el cálculo de los líquidos:
• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de los líquidos

con el peso real para la talla.
• Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso ideal para la talla.
27

Naproxeno, Dipirona, Dimenhidrinato ó Metoclopramida
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal
Tratamiento
Mantener hidratado al enfermo con Sales de Rehidratación Oral
• Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A
• Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos cada hora
• Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que orina)
• Vigilar por signos de alarma (principalmente el día que cae la fiebre)
• Educación sobre los signos de alarma
• Para la condición asociada dar atención específica con equipo
multidisciplinario.
• Laboratorio: según el tipo de condición asociada y hematocrito, plaquetas y leucocitos
cada 24 a 48 horas
• Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis horas. (máximo
hasta 4 gramos en 24 horas) si la temperatura es mayor de 38 grados
centígrados. Bajar Fiebre por medios físicos en cama (usar agua tibia)
(no realizar baño en ducha). No movilizar fuera de cama para bajar la
fiebre, ni movilizarlo al paciente a bañarse
• En los casos de poca ingesta oral o rechazo, iniciar tratamiento
intravenoso con cristaloides (Hartman o Solución Salina 0.9%) a dosis
de mantenimiento. Reiniciar la vía oral lo más pronto posible. En caso
de embarazo procurar el decúbito lateral izquierdo a fin de no disminuir
el retorno venoso.
Todo paciente del grupo B 1 captado en el primer nivel de atención,

deberá ser referido para ser ingresado en la sala de febriles. O en caso
necesario de acuerdo al criterio trasladar ( Ver criterios)
MANEJOS DE CASOS DEL GRUPO B2
Pacientes del Grupo B2: Dengue con signos de alarma que presente uno o
más de los siguientes signos o síntomas cerca de la caída de la fiebre y
preferentemente a la caída de la fiebre. Pueden presentar dolor abdominal
intenso referido o a la palpación del abdomen, vómitos persistentes pueden
ser referidos, acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico),
sangrado de mucosas, Lipotimia, Hepatomegalia > 2 cm y aumento
progresivo del hematocrito.
TRATAMIENTO:
• Estos pacientes deben permanecer acostados en reposo absoluto para evitar la

hipotensión postural y realizar evaluación de los parámetros hemodinámicos
cada hora.
• Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluido terapia. El

no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
(Anexo 6)
28
• Recuerde asegurar el monitoreo hemodinámico horario por cada carga volumétrica

que se indica.
Administrar solo cristaloides: Hartman, Solución Salina Normal o Lactato de Ringer

(Anexo 8)
PASO NUMERO 1. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado

hemodinámico y datos de alarma.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o persiste algún

signo de alarma
a) Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, proceder a

descender las cargas volumétricas de manera progresiva:
-7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
Si al aplicar cualquiera de cada una de las cargas el paciente mejora su

condición clínica no es necesario repetir y se puede continuar con un
descenso
En caso contrario se puede repetir cada carga hasta 4 veces
considerando la de la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades
en grupos B2
Si se observa mejoría clínica y al repetir el hematocrito la evolución es

satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad de
líquidos para pacientes de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y
Seagar, con SSN 0.9% más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7).
Y mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2
(calcular el ASC, ver Anexo No.3). Con (Hartman o solución salina normal 0.9%)
más cloruro de potasio 3 meq/100 ml; para líquidos de 24 horas durante 48 a 72
horas.
Recordar el riesgo de hipercloremia con administración exclusiva de
solución salina normal.

b) Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga ,

administrar un segundo bolo con Hartman, solución salina 0.9% o lactato de
Ringer a 10 ml/ kg en 1 hora. Si hay mejoría después de la segunda carga,
realizar descenso de las cargas volumétricas
29

descenso
En caso contrario se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerand
la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2
Si se observa mejoría clínica y al repetir el hematocrito la evolución es satisfactoria,

continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. Pacientes de 10 a 50 kg
administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman o SSN 0.9%)
más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y mayores de 50 kg pasar
líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver Anexo
No.3). con solución salina normal 0.9% más cloruro de potasio 3 meq/100 ml; para
líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta completar estabilidad

hemodinámica y valorar la vía oral de 12 -24 horas posterior a la estabilización.
Si el paciente después de 2 cargas de 10ml/kg/hora persiste con signos de

alarma, administrar la tercera carga a 10 ml/kg/hora; si a pesar de la tercera
carga persisten los signos de alarma reclasificar como grupo C.
Considerar que RECLASIFICACION como grupo C implica la administración

de cargas a 20ml/kg/hrs lo cual sumado a las cargas anteriores puede
condicionar a una sobrecarga de volumen y por lo tanto se debe valorar
tempranamente el uso de las aminas
¿Qué parámetros deben ser monitoreados?

• Signos vitales y perfusión periférica cada hora (Anexo 10)
• Diuresis cada hora.
• Balance Hídrico cada 4 horas.
• Hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos, luego cada 12 a 24
horas.Si está disponible.
• Glicemia y o Glucosa al pie de la cama. Si está disponible.
• Colesterol y Triglicéridos. Si está disponible.
• No se recomienda el uso de esteroides
• Se contraindica el uso de heparina y AINE
• En el paciente con compromiso (derrame Pleural o afectación de parénquima) y cambios
hemodinámicos se debe medir saturación de oxígeno.
✓ Paciente con saturación mayor del 95% se observa solamente.
✓ Paciente con saturación menor del 95% administrar oxigeno por catéter nasal (2 – 3 lts).
• Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.

• Paciente que ya se encuentra con líquidos de mantenimiento, continuar con la
evaluación hemodinámica horaria y seguimiento a los resultados de exámenes
de laboratorio, y condición clínica del paciente.
30
Reevaluación clínica y seguimiento (una vez estabilizado):
Pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase y
manejar con líquidos de mantenimiento hasta 48 0 72 horas después de
desaparecer la fiebre, si el paciente está estable, omitir líquidos IV, si tolera la vía
oral, administrar sales de hidratación oral de acuerdo al esquema de Holliday
Seagar.
• Iniciar la vía oral lo más pronto posible, probar y verificar que no hay
complicaciones.
• Evaluar la tolerancia de las SRO antes de omitir los líquidos IV.
• Verificar el estado clínico, repita el hematocrito y adecue el volumen de la
infusión de cristaloides.
• Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una adecuada
perfusión (frecuencia cardiaca, presión arterial media adecuada para su edad
y volumen urinario ≥1 ml/kg/h).
¿Cuándo reducir los líquidos intravenosos?

Reducir gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye, la cual
esta evidenciado por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de la sintomatología general
• Signos vitales estables
• Diuresis normal o aumentada
• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable
• Buena tolerancia a la vía oral (si no la tolera o la rechaza valorar el uso de
líquidos intravenosos)
• Recuperación del apetito
MANEJO DE PACIENTES DEL GRUPO C
Pacientes del Grupo C: Dengue grave: estos pacientes presentan circulación

inestable con evidencia de alteración de los parámetros de evaluación
hemodinámica y con manifestaciones clínicas de choque en fase inicial o choque
hipotensivo.
Estos pacientes además presentan una o más de las siguientes manifestaciones:
- Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque

evidente, pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado
capilar >2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg, hipotensión en fase tardía.
- Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central).
- Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000 UI), sistema
nervioso central (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos.
31
TRATAMIENTO: Estos pacientes deben permanecer acostados en reposo

absoluto para evitar la hipotensión postural.
A. Choque inicial (Anexo 11)
Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos en la primera hora y luego

continuarlo vigilando cada 30 minutos hasta que el paciente salga del choque.
• Oxigenoterapia (mantener SaO2 ≥96%)
• Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al paciente. No
obstante, no disponer del Hematocrito no debe retrasar el inicio de la
hidratación.
PASO NUMERO 1 Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: Hartman,

solución salina 0.9% o Lactato de Ringer, a razón de 15-20 ml/kg/h por una hora.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten los

signos de choque
a)Si mejoran los signos de choque , continuar con una carga de volumen de líquido
a 10 ml/kg/hora; por 1 hora y después repetir el hematocrito. Si la evolución es
satisfactoria proceder a descender las cargas volumétricas de manera progresiva:
-7-5 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, con vigilancia horaria y dinámica
-3- 2 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, con vigilancia horaria y dinámica

descenso
en grupos C

continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad de líquidos para
pacientes de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con
(Hartman o SSN 0.9%) más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y
mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 ml por ASC
con (Hartman o Solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml.
por un periodo de 48 a 72 horas con evolución clínica satisfactoria, para líquidos de
24 horas durante 48 a 72 horas. De acuerdo al juicio clinico si presenta buena
peristalsis, canalisa gases y no hay vómito, valorar el uso temprano de la vía oral.

32
b) Si no hay mejoría de los signos de choque después de la primera carga,

administrar un segundo bolo con Hartman o solución salina 0.9% o lactato de
disminuir el goteo a 10 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas. Si la evolución es
satisfactoria, realizar descenso de las cargas volumétricas:
-5 -3 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, con vigilancia horaria y dinámica

descenso
en grupo C

(Hartman o SSN 0.9% más cloruro) de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y
mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2
(calcular el ASC, ver Anexo No.3). con (Hartman o solución salina normal 0.9%)
más cloruro de potasio 3 meq/100 ml, para líquidos de 24 horas durante 48 a 72
horas.

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta completar

estabilidad hemodinámica y valorar la vía oral de 12 - 24 horas posterior a la
estabilización.
Si el paciente después de 2 cargas de 15ml/kg/hora persisten las

alteraciones hemodinámicas y evoluciona a choque hipotensivo tratar
como tal.
Considerar
• Nuevos bolos de cristaloide pueden ser necesarios durante las siguientes 24-
48h
• Si el hematocrito disminuye con relación a la inicial en más del 40%, esto
puede significar sangrado y la necesidad de transfusión sanguínea.
• Tomar el hematocrito, calcio y glucemia, y monitorear de acuerdo a evolución.
B) Choque Hipotensivo: (Anexo 12)

• Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos
• Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al paciente; el no
disponer de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
33
PASO NUMERO 1 Iniciar reanimación con cristaloide: Hartman, solución salina

0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15 – 20 minutos.
NOTA**En adultos mayores de 60 años el bolo de cristaloide será calculado a

10m/kg/ en 15 – 20 minutos.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejora signos de choque o si persisten signos

de choque
a) Si mejoran los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 15

ml/kg/hora. y repetir el hematocrito. Si la evolución es satisfactoria o hay
mejoría, disminuir el goteo a razón de 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y realizar
descenso de las cargas volumétricas:

descenso
en grupo C

(calcular el ASC, ver Anexo No.3). con (Hartman o solución salina normal 0.9%) más
cloruro de potasio 3 meq/100 ml. Líquidos IV para 24 horas durante 48 a 72 horas.


b) Si no hay mejoría, repetir un segundo bolo con Hartman, solución salina

0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15 -20 minutos. Si hay mejoría,
disminuir el goteo a 15 ml/ kg/hora por 1 hora. Si continúa la mejoría, disminuir
el goteo a 10 ml/kg/hora, por 1 a 2 horas y realizar descenso de las cargas
volumétricas:

descenso
en grupos C
34

SSN 0.9% más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y mayores de
50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver
Anexo No.3). Con (Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3
meq/100 ml. Líquidos para 24 horas durante 48 a 72 horas.


c) Si después de la segunda bolo 20 ml/kg/ en 15 minutos el paciente

continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el
hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, repetir un tercer
bolo con (Hartman o solución salina 0.9% o Lactato de Ringer) a 20 ml/kg en 30
minutos y de manera simultánea inicie el uso de aminas (ver dosificación en
cuadro 5) y si continua inestable considere el uso de soluciones hipertónicas
(512) 5 a 7 ml/kg/hora. Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/ kg/hora por 1
a 2 horas; luego continuar con el descenso de las cargas volumétricas:


descenso
en grupos C

mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular
el ASC, ver Anexo No.3). con (Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro
de potasio 3 meq/100 ml. para líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta completar

estabilidad hemodinámica y valorar la vía oral de 12 -24 horas posterior a la
estabilización.
35
Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito tomado después

de cualquier bolo anterior. El hematocrito que ha disminuido
bruscamente y la inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la
necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir paquete
globular 5-10 ml/kg.
✓ Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba

cardiaca (disfunción de bomba, miocardiopatía, miocarditis) y valorar
el uso de Dobutamina.
✓Ventilación
Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación de
Mecánica Invasiva.
ENFOQUE DE LA HEMODINAMIA
EL INDICE COLAPSO: le proporciona mas seguridad en la evaluación hemodinámica posreanimación, sin
embargo en ausencia de esta el resto de los parámetros sigue siendo válido
Consideraciones
* El lactato: especiales:
en donde este disponible. en la interpretación
Su ausencia no invalida elde Hematocrito
manejo (si al dividir el Hto
hemodinámico
* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños una vez que no se evidencia respuesta a las aminas o
entrecon
simultáneamente la hemoglobina
ellas. es mayor de 3, se debe considerarse la hemoconcentración)
- Un aumento o persistencia del hematocrito alto más signos vitales
inestables (particularmente la reducción de la presión de pulso) indica
fuga plasmática activa y que necesita reposición de líquidos.
- Un aumento o persistencia del hematocrito alto con un estado
hemodinámico estable y adecuado gasto urinario, no requiere líquidos
extra.
- Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración
persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno o falla
miocárdica.
Los pacientes con dengue grave, deben recibir atención inmediata,
dinámica y efectiva en el lugar donde se identifique la gravedad y
trasladarse adecuadamente una vez estabilizado el paciente (el
traslado con personal médico al lado del paciente).
Colocar catéter venoso central de 2 lumen, para la infusión de aminas
y eventualmente la medición de PVC. Si el catéter es de un lumen
utilícelo sola para la infusión de aminas. ( Ver Anexo 19)
Considerar las siguientes situaciones

Dengue del adulto mayor
Aunque la edad no conlleva mayor riesgo de contraer el dengue, la infección por
dengue en personas mayores de 60 años de edad se asocia con un riesgo más alto
de complicaciones, en comparación con otros grupos de edad. Esa característica se
debe principalmente a una mayor incidencia de enfermedades concomitantes,
presentaciones inusuales y complicaciones asociadas al dengue y particularidades
fisiológicas e inmunológicas de la población de más edad (110). Los adultos mayores
son especialmente susceptibles a la deshidratación durante la fase febril del dengue.
Es más, muchos de ellos, por sus creencias o costumbres, son renuentes a solicitar
atención médica temprana y recurren a la medicina tradicional y a la automedicación,
con lo cual se retrasa la búsqueda de atención médica. El aislamiento social también
contribuye con este retraso. La incidencia de enfermedades crónico-degenerativas
incrementa proporcionalmente con la edad. Por esa razón, el control estricto de los
parámetros hemodinámicos y metabólicos reviste gran importancia. De igual manera,
será necesario determinar los medicamentos que toman estos pacientes, ya que es
36
propio de la edad que tomen antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes,

esteroides y fármacos antihipertensivos, hipoglucémicos, entre otros.
Recordar que un paciente previamente hipertenso al presentar descenso de su

hipertensión puede interprertarse erróneamente como normotensión. Ej: Una persona
que mantiene presión arterial entre el rango 140/90 y se detecta una presión arterial
entre 130/70 esta cursando una hipotensión relativa.
Infecciones asociadas
Se ha informado de infecciones bacterianas asociadas al dengue en adultos y niños y
de algunas otras infecciones virales, como la influenza H1N1 y la fiebre chikungunya
(20, 23, 111, 112). Dado que esas infecciones comparten manifestaciones clínicas
similares, con frecuencia se subestima la concurrencia de tales enfermedades de
causa infecciosa en el mismo paciente, se ha notificado que hasta 5,5% de los casos
de dengue tienen bacteriemia concomitante (111). Como es de suponer, la
bacteriemia agrava el curso natural del dengue.
Al tratar a los pacientes con dengue que presenten una forma inusual de la enfermedad
habrá que sospechar la presencia de infección concurrente (20, 23). Eso es
especialmente cierto cuando la fiebre dura más de 7 días, se observan alteraciones del
estado de conciencia, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria o esplenomegalia
de cierta importancia.
Hipertensión arterial
Se recomienda controlar con mayor frecuencia la presión arterial y, especialmente,
otros signos de descompensación hemodinámica que pueden ocurrir durante el
dengue. Es razonable suspender los antihipertensivos a todos los pacientes
quepresenten manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la fase
crítica del dengue.
En los pacientes que utilizan bloqueadores beta-adrenérgicos puede verse agravada la

bradicardia propia del dengue o puede enmascararse el efecto adrenérgico del choque.
Asimismo, los pacientes con dengue y miocarditis pueden presentar bradicardia hasta
en 98% de los casos de manera similar, los antagonistas de los canales de calcio
pueden producir taquicardia y por ello esa condición deberá interpretarse con
precaución. La evaluación del paciente hipertenso con dengue se complica aún más,
ya que siempre hay que considerar que la hipertensión arterial se asocia con
alteraciones en diversos órganos y así determinar o contribuir a que el paciente
presente insuficiencia renal, eventos vasculares cerebrales, síndrome metabólico y
otras complicaciones (11,3).
Diabetes mellitus
En los casos de dengue grave y mortal, se ha determinado que la diabetes es uno de
los principales factores de riesgo.
La hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmótica y deshidratación y esa

última, a su vez, lleva a la acidosis metabólica las personas que debido al dengue
tienen pobre ingesta oral y continúan tomando sus medicamentos contra la diabetes
podrían presentar hipoglucemia. Ese resultado empeora cuando se asocia a trastornos
del hígado o del páncreas o de ambos órganos. La absorción gastrointestinal de los
fármacos hipoglucemiantes orales es errática debido al vómito y la diarrea durante el
dengue. La metformina causa acidosis láctica y hepatotoxicidad
37
Falla renal aguda

Las personas mayores son más susceptibles a la fuga capilar, deshidratación e falla
renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la función miocárdica y de la reserva
pulmonar son consideraciones importantes de tomar en cuenta al momento de
instaurar la reposición hídrica. El edema agudo de pulmón y la insuficiencia cardíaca
congestiva son complicaciones frecuentes entre los pacientes con dengue.
Los diuréticos tienen un efecto limitado en la enfermedad renal crónica y los pacientes
que los consumen son más susceptibles a la sobrecarga de líquidos. Los pacientes con
enfermedad renal crónica tienen riesgo de acidosis metabólica y desequilibrio
electrolítico, que podría empeorar durante el choque por dengue, incluso al punto de
necesitarse diálisis.
Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes

Durante el episodio de dengue, se aconseja suspender los AINE y sustituirlos por
paracetamol. El uso de dipirona en los primeros días de la enfermedad se asocia a
recuentos plaquetarios más bajos y aumento del riesgo de dengue grave (16, 11 ,8). El
uso de ácido acetil salicílico en dosis de prevención cardiovascular quedará a criterio
del médico de cabecera del paciente, y habrá que considerar la relación riesgo-
beneficio. El uso de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del
dengue, pero no hay razón para suspendérselos a los pacientes que ya los están
tomando por un periodo prolongado.
Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han tenido
algún evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses más
recientes, puede valorarse la supresión de la anticoagulación o, si el riesgo es muy
alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.
Equilibrio electrolítico
Durante la infección por dengue puede presentarse hiponatremia, hipocalemia,
hipercalemia o hipomagnesemia. Se recomienda que la corrección de estos
trastornos electrolíticos se realice de acuerdo a las mediciones de electrolitos en la
sangre y a las enfermedades concomitantes.
DENGUE Y EMBARAZO
Algunas características fisiológicas del embarazo, podrían dificultar el diagnóstico y manejo

del dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución).
Las complicaciones del dengue relacionadas al embarazo según la literatura reportada son:
• Maternas: amenaza de parto pre término (40%), parto pre término (9%), hemorragia
durante el parto (9.3%) y hematoma retro placentario (1.9%).
• Fetales: prematurez (20%), muerte fetal (3.8%), aborto (3.8%), transmisión
vertical (5.6%), muerte neonatal (1.9%).
• En una proporción variable de casos de dengue (4% a 17%) entre las embarazadas
se da un retraso del crecimiento fetal (18).
Por lo tanto, en toda mujer embarazada con sangrado se debe indagar la presencia de
fiebre o antecedentes de fiebre durante los siete días más recientes.
38
El manejo de la mujer embarazada es igual que en la mujer no embarazada, sin embargo, se

deben considerar en el manejo de los líquidos, los cambios fisiológicos del embarazo
(hipervolemia, anemia fisiológica, disminución fisiológica de la presión arterial del embarazo y
algunas complicaciones propias del embarazo como: preeclampsia, eclampsia, el síndrome
de hemolisis, elevación de las enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario (síndrome
HELLP), hígado graso agudo del embarazo, etc.). Otros diagnósticos que habrá que descartar
son neumonía, embolia pulmonar, diversas causas de sangramiento vaginal y otras causas
infecciosas (18). La embarazada con diabetes u otra enfermedad de base deberá recibir
atención para esa enfermedad para lograr la máxima compensación posible, además del
manejo específico del dengue.
Está indicada la ultrasonografía fetal para evaluar el volumen del líquido amniótico, ya que en
algunos casos podría presentarse oligohidramnios, y se tomen medidas pertinentes.
Se recomienda continuar con el embarazo hasta el término, prefiriendo la vía vaginal salvo
alguna indicación obstétrica absoluta en donde se podrá realizar cesárea, para lo cual se
requiere valoración del equipo multidisciplinaria para decidir abordaje. Cuando se trata de una
embarazada con dengue, una complicación importante en torno al parto es el sangrado
uterino, particularmente si se realizan procedimientos quirúrgicos que pueden asociarse con
hemorragia grave. Pueden presentarse casos de evolución fatal, la mayor parte de los casos
de sangrado por herida quirúrgica y posquirúrgico son controlables (18).
Durante el puerperio, las embarazadas que tuvieron dengue y fueron atendidas

oportunamente no tienen más complicaciones que el resto de las puérperas, garantizando la
vigilancia y cumplimiento del MATEP que incluye la vigilancia cada 15 minutos en las primeras
2 horas del puerperio además del seguimiento del equipo multidisciplinario. Es necesario la
valoración por pediatría a todo recién nacido de madre con dengue al momento del parto, ya
que el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento.
· La lactancia materna debe ser continua y habrá que estimularla.
Suministro de líquidos en la mujer gestante, diagnosticadas con dengue:
• Si se encuentra en el grupo B, efectuarlo bajo las recomendaciones generales de

mujeres no embarazadas.
• Para las gestantes que se encuentren dentro del grupo C, se recomienda la

administración de líquidos endovenosos a razón de 10 ml/kg en 30 minutos.
Observe la evolución del paciente; si desaparecen los signos choque, disminuya el
volumen de líquidos a 10 ml – kg en 1 hora, por 1-2- horas, evalúe signos clínicos y
repita Hto.
- Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo Hto disminuye respecto al primero,

disminuya el volumen de hidratación a razón de 7-5 ml, kg por hora durante 4-6 horas,
en adelante mantenga la hidratación de acuerdo con el estado del paciente. Prestar
atención especial a los signos de sobrecarga hídrica (taquipnea, crépitos en las bases
pulmonares, signos ultrasonográficos o radiológicos de sobrecarga hídrica entre otros).
Se recomienda mantener a la paciente en decúbito lateral izquierdo para mejorar
perfusión materna y fetal. Es importante dar seguimiento cercano al gasto urinario
como un criterio de adecuada perfusión.
- En el uso de aminas se recomienda seguir los criterios establecidos para las mujeres
no gestantes.
39
- La transfusión de unidades plaquetarias, en caso del embarazo se pueden utilizar de la

siguiente manera
1. Si el parto se espera por via vaginal, las plaquetas se encuentran en menos de 20,000
u/mcl, esta en fase activa del trabajo de parto con actividad que alcance los 5 cms de
dilatación con dinámica uterina regular, transfundir plaquetas según necesidad
2. Si el parto se espera por via cesarea y las plaquetas se encuentran menos de 50,000
u/mcl, transfundir plaquetas durante inducción anestésica y Valorar el uso de
metilpredisnisolona dosis altas a fin de bloquear la reacción de anticuerpos contra plaquetas.
3. Cuando los valores de plaqueta están por encima de estos valores antes
recomendados, sugerimos realizar manejo conservador con control periódico plaquetario.
40
TRATAMIENTO EN EL NIÑO
Los niños menores de 2 años infectados por el virus del dengue pueden presentar
manifestaciones clínicas que conforman cuadros de intensidad leve a moderada e, incluso,
enfermedad grave. En ese grupo de edad, la mortalidad es más elevada y algunos síntomas
pueden considerarse infrecuentes en el dengue, tales como las manifestaciones relativas al
tracto respiratorio superior (4), diarrea o convulsiones; las últimas casi siempre se diagnostican
inicialmente como convulsiones febriles, aunque pueden deberse a encefalopatía aguda por
dengue (5,6,10).
El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente por edema palpebral
y podálico, aunque todo el tejido celular subcutáneo es afectado por esta situación. Los
trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en el lactante, tal vez porque,
proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor volumen de líquidos que el niño de más edad y el
adulto. También son frecuentes entre los menores de 1 año de edad la hepatomegalia y la
esplenomegalia, que es hasta siete veces más frecuente que en el niño de más edad (7). El
choque en los niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media tiende a
descender.
Recordar que los niños menores de 2 años son de alto riesgo y de acuerdo a la
clasificación deben ser hospitalizados para vigilancia estricta.
MANEJO: NEONATAL
El incremento en el número de casos de infección por virus del dengue ha permitido encontrar
presentaciones poco frecuentes como la infección neonatal, la infección por el virus puede
adquirirse por transmisión vertical de madres infectadas o forma horizontal, el dengue neonatal
ha sido poco estudiado, en los casos reportados puede abarcar desde cuadros asintomáticos
hasta formas graves con alta morbimortalidad. 1,3. La frecuencia que se reporta varia desde
0.3 hasta 10.5%. Considerando las condiciones endémicas de nuestra región y sin excluir las
probabilidades de que las embarazadas adquieran la infección, es necesario ampliar el
conocimiento al respecto y ofrecer la atención oportuna.
El riesgo de dengue neonatal estará presente cuando la madre presenta manifestaciones de

dengue entre los 7 a 12 dias previos al parto o la inicia 24 horas después del mismo. Puede
ocurrir una viremia in útero y el feto presentar seroconversión a partir del sexto día después
del nacimiento (en algunas series entre el 4º y el 12º días) 4,5.
Los recién nacidos de madres con dengue (o de una madre que tuvo la infección hasta una
semana antes del parto) que presentan trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados
variables de insuficiencia circulatoria durante la primera semana de vida, pueden recibir
erróneamente un diagnóstico de sepsis neonatal; para evitarlo, habrá que tener en cuenta el
nexo epidemiológico (7).
Los recién nacidos de madres que tuvieron la infección por dengue antes o durante el
embarazo han recibido anticuerpos maternos (Ig G) contra el dengue a través de la placenta y
estos niños tienen riesgo de contraer dengue Grave al ser infectado por un serotipo diferente.
(“amplificación inmunitaria”). 1, 2, 4,5. ·
41
Asimismo, los recién nacidos de madres que contrajeron la enfermedad en torno al parto
pueden llegar a presentar dengue y dengue grave si son infectados por un serotipo diferente
del virus, aún meses más tarde.
Las manifestaciones clínicas de la trasmisión vertical, depende del momento de la gestación

en que aparezca la enfermedad en la madre. (1,5,6,7).
Los efectos en el primer y segundo trimestres son:

Incremento en el número de amenazas o de abortos, muerte fetal (4.6%).
Retraso en el crecimiento fetal (4-17%) (5)
Bajo peso y parto pretérmino (13% - 50%) (5,11)
Manifestaciones clínicas en los recién nacidos

Los Recién nacidos infectados por el virus dengue pueden presentar manifestaciones clínicas
que conforman cuadros de intensidad variable, desde asintomáticos a leve o moderada e
incluso enfermedad grave, esta gama de signos y síntomas pueden aparecer desde el primer
día de nacimiento hasta el día 11. (1, 2, 5, 7,8,)
✓ Fiebre
✓ Hipotermia en lugar de fiebre.
✓ Equimosis
✓ Sangrado: digestiva, mucosas, hemorragia intracraneal.
✓ Exantemas cutáneos morbiliforme
✓ Petequias
✓ Hepatomegalia
✓ Esplenomegalia
✓ Fuga capilar desde leve edema palpebral hasta grave como derrame pleural, pericárdico ascitis.
✓ Shock:
• Síntomas inespecíficos que puede llegar a confundir con diagnóstico de sepsis
bacterianas: hipo actividad, hiporeactividad, deficiente tolerancia a la alimentación,
ictericia, convulsiones, diarrea, congestión nasal, secreción nasal, disnea. (3,5)
• Alteraciones en exámenes de laboratorio: Trombocitopenia, leucopenia, incremento
del hematocrito entre dos tomas, aumento de las transaminasas 4-5 veces su valor
normal, trastornos hidroelectrolítico (1,2,5)
Por lo general la evolución clínica en estos pacientes es favorable con el manejo adecuado,
con sintomatología autolimitada y normalización de los parámetros clínicos y de laboratorio
entre los siete y diez días posteriores al diagnóstico
Recuerde que todo neonato que nazca de madre con síndrome febril deberá
ser ingresarlo a servicio de neonatología por 7 días, aunque no presente
manifestación clínica alguna y dar alta cuando tenga criterios clínicos.
42
Datos clínicos y de laboratorio que hacen sospechar gravedad:
• Taquicardia persistente (más de 30 minutos)

• Extremidades frías
• Llenado capilar mayor de 2 segundos.
• Piel marmorea
• Diuresis menor de 1ml/kg/h
• Irritabilidad o letargia
• Hipotermia
• Fuga capilar: derramen pleural, pericárdico, ascitis.
• Hipotensión
• Apnea o dificultad respiratoria
• Hepatomegalia mayor de 2cm.
• Aumento progresivo de hematocrito
Diagnóstico: Se define caso de dengue neonatal SI CUMPLE con los siguientes criterios
(1)
Transmisión vertical
• Mujer que cursa embarazo con diagnóstico confirmado de dengue, con estudio de
reacción en cadena de polimerasa (PCR) para dengue o IgM específica para dengue.
• Recién nacido con PCR para dengue positiva en sangre del cordón o sangre
periférica antes del quinto día de inicio de los síntomas o quinto día de vida (de
preferencia en los primeros 3 días).
• Serología IgM Dengue a partir del sexto dia de inicio de los síntomas
Transmisión horizontal:
• Nexo epidemiológico, Síntomas y signos sugestivos de infección virus dengue.

Recién nacido con PCR para dengue positiva en sangre del cordón o sangre
periférica antes del quinto día de inicio de los síntomas (de preferencia en los
primeros 3 días).
• La enfermedad será clasificada en dengue sin signos de alarma, dengue con signos de
alarma y dengue grave. Aunque en el recién nacido no se cumplan los criterios
diagnósticos como en otros grupos etarios, es importante mantener el sistema de
clasificación a fin de su comunicación, criterios epidemiológicos. 3
Exámenes complementarios (después de las 6 horas)

• BHC-plaquetas, Bandas. (Diario y según situación clínica se adecuarán los demás
exámenes a solicitar)
• PCR
• Gasometría, glucosa, calcio, albúmina
• Hemocultivo.
• Tiempos e coagulación
• TGO, TGP. Colesterol
• Electrolitos séricos
• Radiografía tórax
• Ultrasonido transfontanelar y abdominal
43
Tratamiento:
• El área de hospitalización del recién nacido se adecuará según la situación clínica.

• El recién nacido asintomático será internado en un área que asegure el aislamiento,
con el control, monitorización estricta y permanente. No tiene por qué separarse de
la madre si la clínica lo permite y se mantienen los controles adecuados en el
alojamiento conjunto.
• Si continua asintomático durante el periodo de una semana, se valorara su alta con
seguimiento cada 48 horas, durante los 7 días posterior a su egreso, por pediatra de
la unidad de salud a la cual corresponda.
• Iniciar la lactancia materna a libre demanda si la situación clínica materna y neonatal
lo permite. Ofrecer suero oral 100ml/kg/día cada hora y acetaminofén 10mg/kg/dosis
por fiebre cada 6 hrs.
Dengue grave: Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluidoterapia.

El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
Objetivos de la terapia:
• Monitorización hemodinámica continua: diuresis > 1ml/kg/hr, Llenado capilar< 2 seg,
extremidades cálidas y pulsos normales, FC: 110-160 X´, Presión arterial normal
según edad
• Temperatura 36,5 a 37,5˚C
• Oximetría pre ductal y pos ductal < 5%( Oximetria pie izquierdo y mano derecha)(Ver
grafico)
• Monitor continuo de EKG
• Gasometría mantener lactato menor de 2.5 mmoml/L
• Glucosa 60-120mg/dl
• Saturación de O2 entre 90 -94%
• Vigilar por Alteración conciencia: letargia, irritabilidad, somnolencia.
• FR 40-60 x´
En el recién nacido sintomático que presenta datos de hemoconcentración (incremento del

hematocrito en dos pruebas seriadas), se indicará carga de solución salina normal 0.9% a
10ml/kg/hr, y reevaluar realizando nuevo hematocrito, de continuar incrementado pasar una
segunda carga de solución salina normal 0.9% e iniciar líquidos a requerimiento según edad.
Se debe de corregir todas las causas de inotropismo negativos (hipocalcemia, hipoglicemia,
hipoxia, hipovolemia, hipokalemia e hiperkalemia)
En recién nacido sintomático con datos de shock, administrar Solución Salina Normal 0.9% 10
a 20ml/kg/ a pasar un máximo de 40mlkgh en la primera hora y reevaluando estado
hemodinámico posterior a cada carga volumétrica, para identificar precozmente datos de
sobrecarga hídrica. (Ver algoritmos)
Reevaluar:
Si persisten con datos de shock luego de 3 cargas volumétricas, iniciar manejo con aminas
vasoactivas: dopamina < 8mcg/kg/min y dobutamina hasta 10mcg/kg/min. Si no hay mejoría
manejar como paciente con shock refractario a líquido y dopamina e iniciar epinefrina 0.05-
0.3mcg/kg/min. (Ver algoritmo según sea recién nacido de término o pretérmino). Deben
evitarse los cambios bruscos de osmolaridad y flujo, dado el alto riesgo de sangrado
intracraneano. De persistir shock reevaluar causas de shock refractario: neumotórax, acidosis
metabólica, insuficiencia adrenal, efusión pleural, derrame pericárdico, hipotiroidismo, PDA,
ventilación mecánica con alta presión media de la vía aérea, disfunción miocárdica e
44
hipertensión pulmonar arterial persistente del recién nacido y Manejar según causa
determinada.
Otras causas de shock a tomar en cuenta son: asfixia, hipovolemia por perdidas sanguínea
materna (DPPNI, placenta previa sangrante), errores innatos del metabolismo y shock séptico.
Los pacientes con datos de gravedad deben ser vigilados continuamente hasta que el riesgo
pase y manejar con líquidos de mantenimiento según requerimiento con aporte de glucosa a 4-
6mg/kg/min, electrolitos a requerimiento con aporte de calcio por lo menos 48 horas después
de desaparecidos los datos de shock y según su condición clínica. Si el paciente está estable,
omitir líquidos IV, continuar con lactancia materna a libre demanda y suero oral 100ml/kg/día.
Evolución
Si el recién nacido con dengue permaneció separado de su madre y asintomático en los

primeros 7 días, podrá continuar su control y seguimiento en alojamiento madre hijo con las
medidas de aislamiento ya mencionada para el binomio madre hijo. Podrá iniciarse pecho
directo según evolución de la enfermedad materna.
A los 15 días se otorgará el alta a domicilio con control domiciliario a las 24 a 48 horas con el
equipo de salud que habitualmente lo realiza.
Pilares del tratamiento del shock

• Adecuada oxigenación y ventilación: Garantizar una vía aérea permeable,
adecuada oxigenación central y tisular evitando siempre la hiperoxia, sobre
todo en los En Recién Nacido Pretérmino ( RNPr); utilización precoz ventilación
mecánica de ser necesario
• Asegurar la volemia: Mantener o restaurar la circulación, definida como la
perfusión normal y la presión arterial:
• Cristaloides SSN 0.9%: Dosis: 10 - 20 ml/kg en 10 min, repetir de acuerdo a la
respuesta hasta máximo de 40- 60mlkg en la primera hora vigilando
sobrecarga de volumen con cada bolo (iniciar fluidos dentro de los primeros
30m.).
• En Recién Nacido Pretérmino: los bolos de suero fisiológico 10-20 ml/ kg debe
pasarse en 30 m en una ocasión si no hay mejoría se pasa directamente al uso
de inotrópicos.
Corregir factores negativos

• Corregir hipoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo o
hiperpotasemia, Corregir acidosis metabólica persistente en el RNT luego de
restablecer la volemia.
• Mantener o restaurar el umbral FC: Apoyo con inotrópicos
• Luego del manejo con volumen si no hay respuesta se recomienda una
combinación de Dopamina Dosis: 8 ug/kg/min más Dobutamina hasta
10mc/kg/m (ver esquema de choque).
• Dobutamina de elección en shock cardiogénico por disfunción cardiaca.
• Si no hay respuesta iniciar Adrenalina: Dosis 0,05-0.3ug/kg/min.
• Noradrenalina: (si se dispone) usar preferentemente en el shock refractario.
Dosis: 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• En choque refractario se debe buscar complicaciones asociadas: la Ventilación
mecánica con altas PMVA, acidosis refractaria, Taponamiento cardiaco,
Hipotiroidismo, Neumotórax, Insuficiencia adrenal, falla de múltiple órgano
45
Cuadro 6. Objetivos de la terapia hemodinámica
Parámetro Valores
• Frecuencia cardiaca 110-160 /min
• Saturación de O2 90-94%
RNT≥ 40mmhg
• Presion arterial media
RNPr≥ 30mmhg
• Presión venosa central 4-6 cm H2O
• Temperatura 36.5-37.4
• ≠ Oximetría pre - ductal Menor 5%
• Diuresis > 1 ml/kg/h
• Ph 7,25-7,35
• PaO2 50-80 mmHg
• PCO2 40-55mmhg
• Lactato Menor 2.5 mmol
MANEJO: PEDIÁTRICO
PACIENTES DEL GRUPO A:
Dengue sin signos de alarma con circulación estable es decir sin alteración de
los parámetros de evaluación hemodinámica, sin condiciones médicas
asociadas, sin riesgo social, con tolerancia plena a la administración de líquidos
por vía oral, registra micción normal en las últimas 6 horas.
En la actualidad la conducta es ingresar a la Unidad de Atención a Fébril. (UAF)

según resolución número 173-2016, para atención y vigilancia por 24 horas.
¿Qué hay que evaluar?

• Parámetros hemodinámicos cada hora
• Cambios bruscos de temperatura (defervescencia).
• Presencia de señales de alarma.
¿Qué hacer?
• Adecuada ingesta de líquidos
• Pecho materno en caso de lactantes, leche, jugo de frutas, (precaución
en diabéticos) agua de arroz, cebada, sopas.
• SRO en niños de acuerdo Holliday Seagar-Anexo 7,
• Recuerde que dar solo agua puede causar hiponatremia por dilución e hiperkalemia
por poliuria.
• Acetaminofén: niños 10mg/kg/dosis, cada seis horas (hasta 4 dosis al día), si

la temperatura es mayor de 38.C grados centígrados. Bajar Fiebre por
medios físicos en cama (usar agua tibia) (no realizar baño en ducha). La
fiebre se controla frotando la piel con un paño con agua tibia hasta
lograr rubicundez o enrojecimiento de la piel
• No movilizar fuera de cama para bajar la fiebre, ni movilizarlo al paciente a
bañarse ni al servicio higiénico.
• Uso de mosquiteros durante todo el periodo febril.
46
Una vez que el paciente es dado de alta se debera realizar seguimiento clinico
cada 24 horas haciendo enfasis en cambios hemodinamicos (Biometría hemática
completa si es posible), hasta que estén fuera del periodo critico.
Recomendar al paciente una vez que fue dado de alta si aparece alguno de
los siguientes síntomas o signos, acudir de inmediato a la unidad de salud
más cercana a su comunidad:
• Vómitos
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen
• Sangrado, petéquias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
metrorragia o polimenorrea
• Somnolencia, confusión mental, desmayo, convulsiones
• Manos o pies pálidos, fríos o húmedos
• Dificultad para respirar
➢ ¿Qué es lo que NO se debe hacer?

Naproxeno, Dipirona, Dimenhidrinato ó metoclopramida.
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido.
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal.
Grupo B1: Dengue sin signos de alarma con circulación estable; es decir sin
alteración de los parámetros de evaluación hemodinámica pero que presenta una
condición médica asociada o riesgo social.
Este grupo de pacientes presenta condiciones médicas a considerar tales como:

menores de 2 años, obesidad, asma, hipertensión arterial, diabetes mellitus, daño
renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, paciente que recibe
tratamiento anticoagulante, enfermedades hematológicas, enfermedad pulmonar
crónicas, cardiopatías, enfermedades autoinmunes, paciente inmunodeprimido,
alteración en el desarrollo psicomotor u otras patologías crónicas.
En otros casos puede presentar riesgo social: vive solo o lejos de donde puede
recibir atención médica, falta de transporte, pobreza extrema, persona de la calle ,
persona que no pueden valerse por sí mismo.
La conducta a seguir con estos pacientes es que deben ser hospitalizados en la

sala de febriles y con evaluación de parámetros hemodinámicos cada hora y
atentos a las señales de alarma.
Consideraciones especiales con el cálculo de los líquidos:

47

 Administrar: Esteroides, AINE, Ácido Acetil Salicílico, Ibuprofeno, Diclofenac,
Naproxeno, Dipirona, Dimenhidrinato ó metoclopramida.
 Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido.
 Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal.
 Indicar antibióticos (solo en casos de coinfección bacteriana)
Tratamiento
Mantener hidratado al enfermo con Sales de Rehidratación Oral

• Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A
• Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos cada hora
• Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que orina)
• Vigilar por signos de alarma (principalmente el día que cae la fiebre)
• Laboratorio: según el tipo de condición asociada.
• Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas
• Educación sobre los signos de alarma
• Para la condición asociada dar atención específica con equipo multidisciplinario.
• Acetaminofén: niños 10mg/kg/dosis, cada seis horas (hasta 4 dosis al día), si la
temperatura es mayor de 38 grados centígrados. Bajar Fiebre por medios físicos
en cama (usar agua tibia) (no realizar baño en ducha). La fiebre se controla
frotando la piel con un paño con agua tibia hasta lograr rubicundez o
enrojecimiento de la piel.
• No movilizar fuera de cama para bajar la fiebre, ni movilizarlo al paciente a
bañarse.
En los casos de poca ingesta oral, iniciar tratamiento intravenoso con cristaloides (Hartman o
solución salina 0.9%) a dosis de mantenimiento. La cantidad de líquido para el paciente con
peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día, con solución 77 por el riesgo de hipoglucemia
en este grupo de edad, pacientes de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y
Seagar, con (Hartman o SSN 0.9%) más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No.
7). y mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el
ASC, ver Anexo No.3). con (Hartman o solución salina normal) 0.9% más cloruro de potasio 3
meq/100 ml; para líquidos de 24 horas durante 48 horas o hasta controlar
hemodinamicamente.
• Reiniciar la vía oral lo más pronto posible.
Todo paciente del grupo B 1 captado en el primer nivel de atención,

deberá ser referido para su hospitalización y garantizar la evaluación
hemodinámica cada hora.
Pacientes del Grupo B2: dengue con signos de alarma que presente uno o
más de los siguientes signos o síntomas cerca de la caída de la fiebre y
preferentemente a la caída de la fiebre, pueden presentar dolor abdominal
intenso referido o a la palpación del abdomen, vómitos persistentes pueden
ser referidos, acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o
pericárdico),sangrado de mucosas, Lipotimia , Hepatomegalia > 2 cm y
aumento progresivo del hematocrito.
48

absoluto para evitar la hipotensión postural y evaluación de los parámetros
hemodinámicos cada hora.
Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluidoterapia.

El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la
hidratación. (Anexo 6)
Administrar solo cristaloides: Hartman, Solución Salina Normal o Lactato de Ringer

(Anexo 8)
PASO NUMERO 1. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado

hemodinámico y datos de alarma.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o persiste algún

signo de alarma
a) Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, proceder a

descender las cargas volumétricas de manera progresiva:

continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad de líquido para el
paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día, con solución 77 por el
riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad, pacientes de 10 a 50 kg administrar
según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman o SSN 0.9%) más cloruro de
potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y mayores de 50 kg pasar líquidos de
mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver Anexo No.3). con
(Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml; para

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 a 72 horas hasta su completa

estabilización
b) Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga,
realizar descenso de las cargas volumétricas:
- 7-5 ml/kg/ hora por 2 a 4 horas, con evaluación horaria y dinámica
- 5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con evaluación horaria y dinámica

descenso
En caso contrario se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando
la de la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2
49

según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman o SSN 0.9%) más cloruro de
potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y mayores de 50 kg pasar líquidos de
(Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml; para


estabilización.
Si el paciente después de 2 cargas de 10ml/kg/hora persisten los

signos de alarma, administrar la tercera carga a 10 ml/kg/hora; si a
pesar de la tercera carga persisten los signos de alarma
reclasificar como grupo C.
¿Qué parámetros deben ser monitoreados?

• Signos vitales y perfusión periférica cada hora (Anexo 10)
• Diuresis cada hora.
• Balance Hídrico cada 4 horas.
• Hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos, luego
cada 12 a 24 horas.
• Glicemia y o Glucosa al pie de la cama.
• Colesterol y Triglicéridos
• No se recomienda el uso de esteroides
• Se contraindica el uso de heparina y AINE
• En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturación de oxígeno.
✓ Paciente con saturación mayor del 95% se observa solamente.
✓ Paciente con saturación menor del 95% administrar oxigeno por catéter nasal (2 –
3 lts).
• Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.
• Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta completar
estabilidad hemodinámica y valorar la vía oral de 12 -24 horas
posterior a la estabilización, continuar con la evaluación
hemodinámica horaria y seguimiento a los resultados de exámenes de
laboratorio, y condición clínica del paciente.
Reevaluación clínica y seguimiento (una vez estabilizado):
50
Pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el

riesgo pase y manejar con líquidos de mantenimiento hasta 48 0 72
horas después de desaparecer la fiebre, si el paciente está estable,
omitir líquidos IV, si tolera la vía oral, administrar sales de hidratación
oral de acuerdo al esquema de Holliday Seagar.
• Iniciar la vía oral lo más pronto posible, probar y verificar que no hay
complicaciones.
• Evaluar la tolerancia de las SRO antes de omitir los líquidos IV.
• Verificar el estado clínico, repita el hematocrito y adecue el volumen
de la infusión de cristaloides.
• Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener una
adecuada perfusión (frecuencia cardiaca, presión arterial media
adecuada para su edad y volumen urinario ≥1 ml/kg/h).
¿Cuándo reducir los líquidos intravenosos?
Reducir gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye,

la cual esta evidenciado por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de la sintomatología general
• Signos vitales estables
• Diuresis normal o aumentada

• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable
• Buena tolerancia a la vía oral (si no la tolera o la rechaza valorar el uso de
líquidos intravenosos)
• Recuperación del apetito
MANEJO DE PACIENTES DEL GRUPO C
Pacientes del Grupo C: Dengue grave: estos pacientes presentan circulación

inestable con evidencia de alteración de los parámetros de evaluación
hemodinámica y con manifestaciones clínicas de choque en fase inicial o choque
hipotensivo.
Estos pacientes además presentan una o más de las siguientes manifestaciones:

- Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque
evidente por, pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado
capilar >2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg, hipotensión en fase tardía.
- Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central).
- Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000
UI), sistema nervioso central (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u
Otros órganos.

absoluto para evitar la hipotensión postural.
A. Choque inicial (Anexo 11)
51
Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos en la primera hora y luego

continuarlo vigilando cada 30 minutos hasta que el paciente salga del choque.
• Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al paciente. No obstante,
no disponer del Hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
PASO NUMERO 1 Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: Hartman,

Solución salina 0.9% o Lactato de Ringer, a razón de 15 – 20 ml/kg/h por una
hora.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejoran los signos de choque o persisten los

signos de choque
c)Si mejoran los signos de choque , continuar con una carga de volumen de
líquido a 10 ml/kg/hora; por 1 hora y después repetir el hematocrito. Si la
evolución es satisfactoria proceder a descender las cargas volumétricas de
manera progresiva

descenso
la de la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos C

líquido para el paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día, con
solución 77 por el riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad, pacientes de 10
a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con SSN 0.9% más
cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). Y mayores de 50 kg pasar
líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver Anexo
No.3). Con solución salina normal 0.9% más cloruro de potasio 3 meq/100 ml;
para líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta su completa

estabilización.
d) Si no hay mejoría de los signos de choque después de la primera carga,

disminuir el goteo a 10 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas. Si la evolución es
satisfactoria, realizar descenso de las cargas volumétricas:
-7-5 ml/kg/ hora por 4 a 6 horas, con evaluación horaria y dinámica
-5-3 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, con evaluación horaria y dinámica
-3-2 ml/kg/hora por 4 a 6 horas, con evaluación horaria y dinámica
52

descenso

líquido para el paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día, con
solución 77 por el riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad, pacientes de 10
a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman o SSN
0.9%) más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). Y mayores de 50
kg pasar líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver
Anexo No.3). Con solución (Hartman o salina normal 0.9%) más cloruro de
potasio 3 meq/100 ml; para líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.


estabilización.
Si el paciente después de 2 cargas de 15ml/kg/hora persisten las

alteraciones hemodinámicas y evoluciona a choque hipotensivo tratar
como tal.
Considerar
• Nuevos bolos de cristaloide pueden ser necesarios durante las siguientes

24-48h
• Si el hematocrito disminuye con relación a la inicial en más del 40%, esto
puede significar sangrado y la necesidad de transfusión sanguínea.
• Tomar el hematocrito, calcio y glucemia, y monitorear de acuerdo a
evolución
B) Choque Hipotensivo: (Anexo 12)

• Monitoreo de signos vitales cada 15 minutos
• Obtener un hematocrito si es posible antes de hidratar al paciente; el no
disponer de hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
PASO NUMERO 1 Iniciar reanimación con cristaloide: Hartman, solución salina

0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15 – 20 minutos
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejora signos de choque o si persisten signos

de choque
a) Si mejoran los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 15

ml/kg/hora. y repetir el hematocrito. Si la evolución es satisfactoria o hay
53
mejoría, disminuir el goteo a razón de 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y realizar


descenso

satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad
de líquido para el paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día,
con solución 77 por el riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad, pacientes
de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman
o SSN 0.9%) más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y
horas.


estabilización.
b) Si no hay mejoría, repetir un segundo bolo con solución salina 0.9% o

Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15 minutos. Si hay mejoría, disminuir el goteo a
15 ml/ kg/hora por 1 hora. Si continúa la mejoría, disminuir el goteo a 10
ml/kg/hora, por 1 a 2 horas y realizar descenso de las cargas volumétricas:

descenso

satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. La cantidad
de líquido para el paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día,
con solución 77 por el riesgo de hipoglucemia en este grupo de edad, pacientes
de 10 a 50 kg administrar según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman
o SSN 0.9%) más cloruro de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y
54

horas.

estabilización
c) Si después del segundo bolo 20 ml/kg/ en 15 minutos el paciente continúa

con signos vitales inestables y el hematocrito se mantiene elevado en
relación con el de base, repetir un tercer bolo con Hartman o solución salina
0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 30 minutos y si hay mejoría continuar
con descenso de los líquidos a 15 ml/ kg/h por 1 hora. Si continúa la mejoría,
disminuir el goteo a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas luego continuar con el

descenso

según el esquema de Holliday y Seagar, con (Hartman o SSN 0.9%) más cloruro
de potasio a 3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). y mayores de 50 kg pasar líquidos de
(Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml;
Para la administración de cargas o líquidos de mantenimiento en los pacientes

obesos calcularlos según el peso ideal para la talla. (Anexo 9)

estabilización
d) Si después del tercer bolo el paciente continúa con signos vitales

inestables (choque persistente) y el hematocrito se mantiene elevado en
relación con el de base, a pesar del tratamiento con cristaloides en las dosis
referidas, es el momento de sopesar solución hipertónica (512) de 5-7ml/kg/h en
1 hora. (Anexo, 13) e inicie el uso de aminas. Ver dosificación en Anexo. Luego
de esa dosis se evalúa al paciente nuevamente. Si se observa mejoría clínica y
el hematocrito disminuye, se administra solución cristaloide a razón de 10
ml/kg/hora, por 1 a 2 horas luego continuar con el descenso de las cargas
volumétricas:
55


descenso

paciente con peso ≤ 10 kg calcularlo de 100 -150 ml/kg/día, conolución 77 por el
según el esquema de Holliday y Seagar, con SSN 0.9% más cloruro de potasio a
3meq/100ml. (Ver Anexo No. 7). Y mayores de 50 kg pasar líquidos de
mantenimiento de 1,500 a 1,800 mL/m2 (calcular el ASC, ver Anexo No.3). Con
solución (Hartman o salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml;

Se debe de mantener con líquidos IV por 48 horas o hasta su completa estabilidad

hemodinámica y valorar la vía oral de 12 -24 horas posterior a la estabilización
Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito tomado después de cualquier

bolo anterior. El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la inestabilidad
hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba
cruzada y transfundir paquete globular 5-10 ml/kg.
✓ Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba cardiaca

(disfunción de bomba, miocardiopatía, miocarditis) y valorar el uso de
Dobutamina.
✓ Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación de Ventilación
Mecánica Invasiva
56
EL INDICE COLAPSO: le proporciona más seguridad en la evaluación hemodinámica posreanimación, sin

embargo en ausencia de esta el resto de los parámetros sigue siendo válido
* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños
ENFOQUE DE LA HEMODINAMIA
57
Consideraciones especiales: en la interpretación de Hematocrito

• Un aumento o persistencia del hematocrito alto más signos vitales inestables
(particularmente la reducción de la presión de pulso) indica fuga plasmática activa
y que necesita reposición de líquidos.
• Un aumento o persistencia del Hematocrito alto con un estado hemodinámico
estable y adecuado gasto urinario, no requiere líquidos extra.
• Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración persiste el estado de
choque, se debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica.
• Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentración persiste el
estado de choque, se debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica.
Los pacientes con dengue grave, deben recibir atención inmediata, dinámica
y efectiva en el lugar donde se identifique la gravedad y trasladarse
adecuadamente una vez estabilizado el paciente (el traslado con personal
médico al lado del paciente).
Colocar catéter venoso central de 2 lumen, un lumen para medir PVC * y el otro
para la infusión de aminas. Si el catéter es de un lumen utilícelo sola para la
infusión de aminas. (Ver Anexo 19)
58
COMPLICACIONES
Complicaciones Hemorrágicas
• Sangrado de mucosas:
- Puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente se mantiene
estable con la reanimación de líquidos, su caso debe considerarse sangrado de
bajo riesgo.
- Los pacientes con trombocitopenia marcada, cuyo recuento plaquetario puede
llegar a menos de 10.000 mm3, tomar con ellos medidas para protegerlos de
traumatismos y reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones
intramusculares para evitar hematomas.
- Habrá de tenerse presente que casi siempre la trombocitopenia en el dengue es
transitoria y autolimitada y no requiere la administración de corticoides ni otra
medicación.
• Sangrados mayores:
- Cuando el sangrado es significativo, generalmente es de origen digestivo o
transvaginal. El sangrado del tracto digestivo superior puede no ser aparente por
muchas horas, hasta que ocurra la primera evacuación negruzca o melena.
También pueden presentarse hemorragia pulmonar o intracraneal, ambas de mal
pronóstico, por cuanto pueden constituir el inicio de la fase final del paciente. Debe
recalcarse que, la mayoría de las veces, las grandes hemorragias se presentan
durante o después del choque, por lo cual evitar el choque o tratarlo eficaz y
tempranamente previene complicaciones de esa naturaleza.
¿Quiénes tienen mayor riesgo de hemorragia grave?
• choque prolongado o resistente al tratamiento
• choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis
metabólica grave y persistente
• uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
• enfermedad ulcerosa péptica preexistente
• tratamiento anticoagulante
• alguna forma de trauma, entre ellas, la inyección intramuscular
Los pacientes con anemia hemolítica (anemia Drepanocítica) que contrae dengue
pueden tener una evolución muy tórpida y fatal; y podrían necesitar transfusión de
paquete globular.
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

 hemorragia persistente, en presencia de inestabilidad hemodinámica,
independientemente del nivel de hematocrito
 descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con inestabilidad
hemodinámica
 choque persistente que no responde al tratamiento con líquidos consecutivos de 60 ml/kg
 choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con líquidos
59
Si la gravedad del paciente amerita transfusión de paquete globular, esta no debe

retrasarse; sin embargo, debe realizarse con precaución por el riesgo de sobrecarga
hídrica. La decisión de transfundir no debe basarse solamente en los valores del
hematocrito, ya que con frecuencia los sangrados que ponen en peligro la vida
ocurren después de un período prolongado de choque con hemoconcentración. La
principal pauta para considerar la transfusión de paquete globular es el estado
hemodinámico del paciente en presencia de sangrados activos importantes, que
suele acompañarse de disminución de la hemoglobina y/o aumento de la respuesta
eritrocitaria.
Debe evitar colocar una sonda nasogástrica, pues ella puede causar hemorragia
grave y bloquear las vías respiratorias; es preferible usar una sonda orogástrica. Si se
va a cateterizar la vejiga, una sonda bien lubricada minimiza el trauma durante su
introducción. Debe evitarse al máximo la inserción de catéteres subclavios o
yugulares, cuando sea indispensable tomar la presión venosa central, se sugiere
colocar un catéter por vía periférica o por venodisección en la región ante-cubital.
Manejo del sangrado que compromete la vida asociado al estado de Choque

Parámetros a evaluar Administrar Dosis y Frecuencia
Trombocitopenia menor Unidades 0.1 U/kg/dosis
de 10,000 mm³ y Plaquetaria (1U/10kg) IV en
TP,TPT y Fibrinógeno s 30 minutos cada 8
normales horas
TP y TPT alterado Plasma 10ml/kg/dosis IV
mayor de 1.5 veces su fresco en 30 minutos
valor y fibrinógeno congelado cada 12 o 24
mayor de 100mg/dl Vitamina K horas
0.3 mg/kg/dosis IV
(máximo 10mg)
TP y TPT alterado Crioprecipit 0.15 U/kg/dosis (1
mayor de 1.5 veces su ado y U/10kg) IV en 30
valor y fibrinógeno vitamina k minutos cada 8 o
menor de 100mg/dl (si no 12 horas
cuenta con El plasma y la vita
crioprecipit k en la dosis
ado, utilizar descrita
plasma y anteriormente
vitamina k)
La trombocitopenia por sí misma no es predictor de sangrados por lo tanto no

se recomienda el uso profiláctico de plaquetas. Ver tabla anterior.
- Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatía, neumopatía,

vasculopatía, nefropatía, diabetes, obesidad, embarazo, puerperio). Estabilizar
la afección de base. Valorar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia
oculta y tratarlas.
- Bolos de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes 24 horas.
- La frecuencia y el volumen de cada bolo deben ser evaluados, de acuerdo a la respuesta

clínica.
60
Complicaciones por sobrecarga de volumen
Sobre carga de volumen con edema agudo de pulmón es la principal causa de

insuficiencia respiratoria en el Dengue. Otras causas de insuficiencia
respiratoria pueden ser, grandes derrames pleurales, ascitis y acidosis
metabólica persistente.
Se contraindica los procedimientos invasivos para el drenaje de

volúmenes de plasma extravasados.
Recuerde que las características clínicas tempranas de la sobrecarga de

volumen son dificulta respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores
crepitantes y sibilancias, grandes derrames pleurales, ascitis a tensión,
ingurgitación yugular y aumento de la presión arterial media y taquicardia. Las
características clínicas tardías son edema pulmonar agudo y choque
irreversible (por alteración cardiaca, a veces en combinación con hipovolemia).
Al inicio de la sobrecarga de volumen se encuentran disnea, taquipnea, uso de

músculos accesorios de la respiración, grandes derrames pleurales, ascitis a
tensión e ingurgitación yugular. Si la sobre hidratación persiste, produce las
manifestaciones tardías de la sobrecarga hídrica: estertores y sibilancias,
edema agudo de pulmón, choque irreversible (fallo de bomba con disminución
del volumen efectivo circulante).
El diagnóstico se debe realizar basado en los datos clínicos y si la unidad

de salud cuenta con equipos adecuados, a estos pacientes se les debe realizar
radiografías de tórax, electrocardiograma, gases arteriales, ecocardiograma y
enzimas cardíacas. El control estricto de los ingeridos y eliminados facilitan la
evaluación del balance acumulado y si esté alcanza el 5% del peso del
paciente debe considerarse sobre carga de volumen y analizar las
consecuencias del mismo.
Causas más frecuentes de la sobrecarga de volumen:
▪ Administración rápida y/o excesiva de líquidos parenterales (la más frecuente).

sin una evaluación constante de los parámetros hemodinámicos particularmente en
los pacientes adultos mayores, embarazada, ancianos o pacientes con
comorbilidades
▪ Presencia de co-morbilidad y/o disfunción miocárdica.
▪ Uso excesivo de grandes volúmenes de líquidos intravenosos en pacientes con
sangrado grave, con riesgo de hipoxemia por disminución del hematocrito.
▪ El uso incorrecto de soluciones poli electrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas,
que pueden producir hiponatremia y a su vez complicarse con edema intra celular.
▪ La administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso en los pacientes
que no tienen una causa justificada. Transfusión no justificada e inapropiada de
plasma fresco.
▪ Continuación de líquidos intravenosos a dosis altas innecesarias, después de que la
fuga de plasma ha resuelto, cuya principal expresión clínica es el aumento de la
diuresis con mejoría del derrame pleural y de la ascitis.
▪ Rara vez, algunos pacientes presentan afectación de la función renal manifestada
por disminución de la diuresis, elevación de la creatinina y manifestación clínica de
acidosis metabólica.
61
Manejo de la sobrecarga de volumen:

■ Administración inmediata de oxígeno.
■ Omitir o reducir la administración de líquidos parenterales.
El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo a la fase de la enfermedad y

al estado hemodinámico del paciente:
Si el paciente se encuentra Hemodinámicamente estable y fuera de la Fase Crítica,

suspender los líquidos intravenosos, pero continuar la vigilancia. Si no es suficiente con
esta medida, administrar una dosis de furosemida oral o intravenosa en dosis de 0.1-
0.5 mg/kg, una a dos dosis según la respuesta clínica; o una infusión continua de
furosemida 0.1 mg/kg/por hora y aumentar la dosis según la respuesta clínica. Se debe
controlar el potasio en suero y corregir la hipokalemia resultante. Suspender la infusión
de furosemida al mejorar la condición clínica del paciente junto con el gasto urinario.
Si el paciente se encuentra Hemodinámicamente estable, pero aun en la Fase Crítica,

reducir los líquidos intravenosos, pero no omitirlos. Si no es suficiente con esta medida,
administrar una dosis de furosemida oral o intravenosa en dosis de 0.1- 0.5 mg/kg, una
a dos dosis según la respuesta clínica; o una infusión continua de furosemida 0.1
mg/kg/por hora y aumentar la dosis según la respuesta clínica.
En los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o

bajos, se debe considerar transfusión de paquete globular y si posteriormente muestra
evidencia de sobrecarga de volumen valorar uso de diuréticos.
Tener presente que el uso de los diuréticos durante la fase de fuga de plasma,
puede agravar la disminución del volumen intravascular.
Otras complicaciones
▪ Hiperglucemia o hipoglucemia, aun en ausencia de diabetes mellitus o de
agentes hipoglucemiantes.
▪ Alteraciones de los electrolitos y desequilibrios ácido-base, probablemente

relacionados con las pérdidas gastrointestinales por vómito
o diarrea o como consecuencia de la administración incorrecta de soluciones
hipotónicas para reanimar al paciente y corregir su
deshidratación. Puede presentarse: hiponatremia, hipokalemia, hiperkalemia,

hipomagnesemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis metabólica.
▪ También, hay que estar alerta para detectar infecciones concomitantes e

infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Encefalitis: Proceso inflamatorio del sistema nervioso central, asociado a una

evidencia clínica de una disfunción neurológica, debido a múltiples agentes etiológicos,
fundamentalmente virus. La triada clínica de la encefalitis es: Cefalea, fiebre y
alteraciones del sensorio.
El virus del dengue puede producir trastornos neurológicos debido a sus propiedades
neurovirulentas o a los cambios metabólicos en los cuadros graves. Las principales
manifestaciones son: Síntomas no específicos: Cefalea, mareos, delirio, somnolencia,
62
insomnio e inquietud., Síndrome de depresión severa del sensorio: Letargia, confusión,

convulsiones, meningismo, paresias, y coma. Síndrome de parálisis de extremidades
superiores, inferiores o laríngeas: convulsiones, tremor, amnesia, pérdida de la
sensación, psicosis maniaca, depresión, demencia y síndrome similar a Guillan-Barré.
El diagnóstico se basa en la detección de Anticuerpos IgM específica para dengue en

el LCR. El PCR en tiempo real puede proporcionar un diagnóstico rápido y preciso. El
LCR obtenido por la punción lumbar puede demostrar pleocitosis con predominio de
células mononucleares e incremento de proteínas plasmáticas (mayor de 45mg/dL) y
de la presión de apertura del LCR. En la fase aguda puede requerir de ingreso a
unidad de cuidado intensivo y manejo multidisciplinario, con tratamiento
anticonvulsivante y de Hipertensión endocraneal, así como el uso de corticoide e
inmunomoduladores en caso de Guillan-Barré.
Injuria Renal Aguda: El daño renal agudo puede producirse por: invasión directa del
virus, el efecto de la hipo perfusión y formar parte de la falla multi orgánica. Se expresa
clínicamente por el cuadro clínico de acidosis metabólica (respiración de Kussmaul),
oliguria, con diuresis conservada o poliuria, alteraciones electrolíticas principalmente
de sodio y potasio, frecuentemente con manifestaciones de Hipervolemia, hipertensión
arterial y retención de azoados.
Se debe sospechar en todo paciente grave que presente: diuresis < 0.5ml/kg/h durante
6 horas, disminución de la tasa de filtración glomerular de un 25% del valor normal
para su edad. Valorar estado de equilibrio acido básico y alteraciones electrolíticas
frente a las posibilidades de hiperkalemia, en cuyo caso la valoración de la onda T en
DII y V5 del electrocardiograma nos pueden apoyar en la interpretación y toma de
decisión.
El manejo es eminente (ver guía para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

renales en niños.) clínico con balance hidroelectrolítico estricto salvo la hiperkalemia
severa acompañándose o no de arritmia, la acidosis metabólica severa que no
responde a la administración de bicarbonato y el cuadro clínico de hipervolemia
acompañándose o no de falla cardiaca y/o edema agudo pulmonar. Este cuadro debe
manejarse con terapia sustitutiva renal.
Afectación Hepática: la afectación hepática en los casos de Dengue es un

fenómeno frecuente con expresiones clínicas de leves a severas. Se debe sospechar
ante un paciente que presenta alteración de las transaminasas hasta encefalopatía.
Generalmente la sola elevación de las transaminasas no se traduce en un cuadro
clínico de insuficiencia hepática sin embargo si se asocia a alteración neurológica,
trastornos de la coagulación (tiempo de protrombina cae por debajo
del 50%) y disfunción hepática grave: hipoglucemia, hipocolesterolemia, aumento
progresivo de la bilirrubina, hiperamoniemia y encefalopatía. Si el paciente presenta
lo anteriormente descrito se considera que esta en falla hepática aguda.
Los mecanismos de injuria hepática son:

Daño hepatocelular directo por virus.
Daño hepatocelular mediado por complejo inmunes.
Daño hepatocelular por hipo perfusión y mediadores de la inflamación.
Las complicaciones asociadas a falla hepática aguda son: edema cerebral,

hipertensión intracraneana, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones
metabólicas, hidroelectrolíticas y del equilibrio acido base.
63
El manejo está relacionado al grado de severidad de la encefalopatía, el daño

neurológico :
• Soporte vital básico garantizando ventilación perfusión.
• Tratamiento precoz de la hipoglicemia y trastornos electrolíticos.
• Evitar el sobre crecimiento bacteriano con gentamicina oral a razón de 5 mg/kg/día.
• Lactulosa 10 a 30 ml cada 6 horas via oral por sonda nasogástrica o enemas
evacuantes cada 8 a 12 horas.
Profilaxis de la hemorragia digestiva con omeprazol a 1mg/kg/dosis cada 12 horas.

• Restricción de la ingesta de proteica a 1gr/kg/día.
• Trastornos de la coagulación: Vitamina K 0.3 mg/kg/dosis. (Ver tabla manejo del
sangrado).
• Manitol al 20% a 0.5 a 1 gr/kg/dosis.
• Difenilhidantoina en caso de convulsiones. Dosis de impregnación, Niños de 15
a 30 mg por kilo de peso, para adultos 15 a 20 mg por kilo. Dosis de
Mantenimiento de 7 a 10 mg por kilo cada 8 horas y en adultos 5 mg por kilo
cada 8 horas.
Evitar uso de sedantes especialmente los benzodiacepinas, así mismo es importante

mencionar el uso de la Dipirona para la fiebre y el Dimenhidrinato en manejo de los
vómitos.
Definición de roles por nivel de atención

a. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN EN SALUD
Organizar de acuerdo a las disposiciones administrativas vigentes en el Ministerio

de Salud sobre las medidas en las unidades de salud para vigilar estrictamente a
los pacientes que presentan fiebre, con el fin de identificar a tiempo los signos de
peligro y así prevenir complicaciones.
64
Organización de la Unidad de Atención a Febriles (UAF): Basado en Resolución

Ministerial Número 173-2016,
• Es un área de la emergencia de la unidad de salud (centros de salud u
hospitales) en la que se observa a los pacientes que acudan presentando
fiebre o con antecedentes de haber tenido fiebre en los días anteriores, NO
SERA RECHAZADO NINGÚN PACIENTE y deberá ser atendido y vigilado
por 24 horas. Los pacientes con sospecha de Dengue, Chikungunya, Zika,
Leptospirosis, Faringoamigdalitis, así como infecciones de vías urinarias que
no presenten signos de alarma ni cambios hemodinámicos, serán observado
por 24 horas en la Unidad de Atención a Febriles (UAF) con valoración de
signos de alarma y de los 8 parámetros hemodinámicos cada hora. La UAF
se organiza con el propósito de identificar tempranamente los
síndromes febriles que presentan cambios hemodinámicos.
• En la UAF se utilizará una historia clínica que contemple enfocada al

padecimiento actual.
• Los pacientes deberán recibir una valoración médica para establecer un
diagnóstico y decidir si quedan en observación o serán remitidos de
inmediato a otras áreas correspondientes.
• Aquellos pacientes con datos claros de neumonía, abscesos, pie diabético u
otras afecciones que provoquen fiebre sin cambios hemodinámicos ni datos
de alarma serán derivados de inmediato AL SERVICIO
CORRESPONDIENTE de acuerdo con la valoración especializada según su
condición.
• LA UAF ES UNA UNIDAD DE VALORACIÓN CLÍNICA POR LO QUE LA
VIGILANCIA DEL PACIENTE NO DEPENDE DE LOS EXÁMENES DE
LABORATORIO NI DE SUS RESULTADOS. Por tal motivo se deberá dar
seguimiento a los parámetros establecidos para la evolución de los cuadros
febriles (vigilancia de signos de alarma y parámetros hemodinámicos). La
UAF debe contar sales de rehidratación oral preparadas para entregarse a
cada paciente según norma.
• Los criterios de alta de la UAF son: Ausencia de Fiebre sin administración de

antipiréticos; Mejoría del Estado Clínico evidenciado por Buen estado
General, Adecuado apetito, Estado hemodinámico normal.
• Para los pacientes observados en la UAF de los Centros de Salud, en los que se
identifiquen signos de alarma o cambios hemodinámicos, la conducta será
estabilizar al paciente, en comunicación con su punto focal y referir al hospital
acompañado de personal calificado con los insumos necesario para cualquier
eventualidad en el traslado; en el caso de las UAF de los hospitales, estos
pacientes serán ingresados en la Sala de Febriles.
• Toda UAF debe contar con personal asignado con dominio pleno de las normas
y protocolos de atención para el manejo de cuadros. Además dispondrán de las
normas y protocolos de atención para el manejo de cuadros febriles, los
insumos necesarios y de los números telefónicos de contacto de los puntos
focales de su departamento.
Al dar de alta a un paciente de la UAF se debe reportar a su Equipo de Salud

Familiar y Comunitaria y además debe aconsejársele en forma comprensible
sobre:
65
• La importancia de la cita de control de 24 horas es la valoración hemodinámica.

• La gravedad y repercusiones para la salud de los signos de alarma, enfatizando
la importancia de acudir de forma inmediata ante cualquiera dato de alarma.
• El cumplimento de las indicaciones sobre:
• Tomar Sales de rehidratación oral,
• Cumplimiento del medicamento
• Guardar el reposo indicado por el médico para evitar complicaciones.
• El mantenimiento del tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas
según la indicación médica.
• Evitar la automedicación.
• Estar pendiente si alguna persona de su familia o vecina está enferma, para
recomendarle acudir a la unidad de salud más cercana por los peligros que
representa la falta de atención.
• Toda embarazada y puérpera con fiebre debe ser hospitalizada, aunque no
tengan signos de alarma y se deben valorar cada hora asi como los pacientes
de los grupos de riesgos.
• Se debe realizar la vigilancia del neonato que nazca de madre con síndrome
febril hasta por un periodo de una semana y dar de alta según norma.
Organización de la Sala de Febriles.

• En los hospitales (Primarios, departamentales, regionales o con servicios de
referencia nacional) se designarán Salas de Febriles para ingresar a los
pacientes que presenten signos de alarma o cambios hemodinámicos
(previamente estabilizados),. En este ambiente se deberá vigilar y atender a los
pacientes según guías de abordaje de atención del MINSA.
• Todos pacientes ingresados en salas de febriles deben tener su historia clínica y
examen físico completo, valoración multidisciplinaria desde la emergencia y
durante su hospitalización hasta el alta.
• Estas Salas de Febriles estarán dotados con personal médico y de enfermería
capacitado en el manejo inmediato de los cambios hemodinámicos.
• En caso que un paciente febril con signos de alarma o con choque necesite ser
trasladado a otra unidad de salud, primero deberá estabilizarse, coordinar
previamente con el hospital donde será recibido, en consulta con su punto focal
y en el traslado deberá ir acompañado por personal de salud calificado para su
atención. EL ACOMPAÑAMIENTO SE HARA AL LADO DEL PACIENTE Y
GARANTIZANDO LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS.
El alta de pacientes de las Salas de Febriles se hará de acuerdo con los siguientes
criterios: Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos. Mejoría del
estado clínico manifestado por buen estado general, adecuado apetito. Estado hemodinámico
normal al menos por 48 horas. Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo menos por 24
horas. Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1 cc/kg/hora). Buena tolerancia de la vía
oral. sin líquidos iv. Sin dificultad respiratoria. Sin evidencia de sangrado. Control y/o manejo
de su patología de base si la tuviera. Infección agregada controlada. En el caso de
embarazadas bienestar fetal adecuado. En relación con exámenes de laboratorio debe haber:
Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos; Tendencia ascendente del número de
plaquetas mayor de 70,000 mm3;
• A todo paciente dado de alta de la Sala de Febriles se le hará cita de control

para evaluación hemodinámica a las 24 horas. Se deben retomar las mismas
orientaciones que se dan al paciente al alta de la UAF. Además, se le debe
advertir al paciente que en la fase de convalecencia puede
66
presentar astenia, adinamia y depresión.

• Los pacientes que presenten cambios hemodinámicos y signos de alarma que
ponen en peligro inminente su vida deberán ser atendidos de forma inmediata
en Cuidados Intensivos todo con la valoración especializada que el caso
amerite.
• Son criterios para traslados al mayor nivel de resolución el choque persistente,
el choque recurrente, evidencia de dificultad respiratoria, hemorragia grave,
cualquier dato de disfunción orgánica (encefalitis, miocarditis, falla hepática,
insuficiencia renal), presencia de enfermedad concomitante.
Todo traslado de pacientes que se realice a otro nivel de mayor resolución debe
de realizarse de la siguiente manera:
• En condición estable y COORDINACION DEL PUNTO FOCAL
• Acompañado por personal con competencia en el manejo de estos casos.
• comunicarse el traslado a la unidad receptora para garantizar que se
encuentren preparados.
• Contar con insumos y equipamiento para atender cualquier eventualidad durante
el traslado.
• El Director de SILAIS y su punto focal, así como el punto focal nacional deben
estar informados.
En todo traslado debe consignarse el tipo de volumen y líquidos administrados,

la ingesta via oral, y la diuresis registrada
Los pacientes que estuvieron en observación en UAF u hospitalizados serán

monitoreados por el ESAFC de su sector para dar seguimiento a su evolución.
• Toda unidad de salud deberá reportar diariamente (incluidos fines de semana y
feriados) la situación de los pacientes febriles, ocupación de la UAF y de las
Salas de Febriles y reportará de forma inmediata (tiempo real) los pacientes
febriles graves.
• Una vez que el paciente es estabilizado en el área de choque deberá ser
ingresado a la sala de febriles o referido a la unidad de mayor resolución según
la consideración especializada.
a.1 INSUMOS PARA LA ATENCIÓN

• Solución electrolitos orales de osmolaridad reducida (245mOsmol/L).
• Acetaminofén.
1
• Omeprazol.
• Cloruro Sódico (Solución fisiológica) NaCl 0.9%.
• Hartman o Ringer.
• Dopamina ante una emergencia.
• Dobutamina, Norepinefrina, Dopamina y Adrenalina (Hospital Regional y de
Referencia).
• Difenilhidantoina
• Bránulas de diferentes calibres.
• Guías de suero.
• Microgoteros.
• Termómetros.
• Estetoscopios.
• Tensiómetros de diferentes tamaños de brazalete (neonato, niño y adulto).
• Fichas epidemiológicas.
• Vasos para administrar suero oral.
67
• Jeringas de diferentes tamaños.

• Algodón, alcohol gel, jabón, guantes, gasas.
• Centrifugas. reactivos.
• Contenedores de corto punzantes.
• Oxígeno y mascarillas.
• Manómetros de oxígeno.
• Mosquiteros.
1 Omeprazol: Tab de 20mg y amp 40mg.

Indicaciones: Reflujo gastroesofágico y enfermedad acido péptica.
Dosis oral: 0.7 a 3.3 mg/kg/día.
Dosis IV: Solamente en casos excepcionales. 1mg/Kg/día
68
a.2 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. Establecer una relación terapéutica enfermera paciente y familiar (Presentarse con

su nombre, oriente sobre las normas del servicio y explique brevemente los
deberes y derechos de pacientes)
2. Cumplir con los planes orientados por el médico. De forma inmediata
3. Realizar anotaciones en expediente clínico según normativa de expediente clínico
entre otros aspectos como letra clara, legible sin manchones. Y que se
corresponden con la vigilancia hemodinámica.
4. Elaborar nota de enfermería horaria en forma cronológica.
5. Tomar y registrar: signos vitales y valoración de los parámetros hemodinámicos.
Notificar de forma inmediato ante los cambios identificados.
6. Vigilar manifestaciones clínicas, haciendo uso de los instrumentos estandarizados,
según indicación médica.
7. En embarazadas además de los controles de los signos vitales, se deberá realizar
control de la vitalidad fetal (frecuencia cardiaca y movimiento fetales), actividad
uterina. Colocar a la Embarazada en decúbito lateral izquierdo. Y control estricto
de las puérperas.
8. Ofrecer abundantes líquidos y jugos naturales, suero oral de acuerdo a
indicaciones médicas. Es importante que este consignado en el expediente clínico,
y registro detallado del consumo de SRO como parte del registro de los ingeridos y
eliminados, así como el registro de la cantidad de orina.
9. Brindar cuidados de higiene y confort garantizando la privacidad.
10. Uso de mosquitero
11. Bajar fiebre por medio físico haciendo uso de paños húmedos y esponja y agua
tibia, los que deben frotados diligentemente por todo el cuerpo. No mandar a bañar
al paciente ni movilizar fuera de cama para bajar la fiebre. Practicar baño en cama
12. Mantener siempre una vía intravenosa permeable y aplicar norma de prevención
asociadas a la atención en salud (Técnica de asepsia durante la punción,
rotulación con fecha, hora y número de bránulas, nombre del recurso de
enfermería que canalizóó).
13. Vigilar por signos de infecciones asociadas a la atención (Flebitis, inflación del sitio
de punción venosa y otras alteraciones).
14. Durante la administración del medicamento utilizar estándares de enfermería 5
exactos (Dosis, vía, paciente, medicamento, hora)
15. Brindar un trato Digno con calidad y cariño.
16. Brindar educación para el auto cuidado y prevención de complicaciones a los
pacientes y familiares, haciendo énfasis en los siguientes aspectos;
• Riesgos de las diferentes fases de la enfermedad.
• Uso de mosquiteiro e ingesta de abundantes líquidos.
• Cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Importancia de mantener la vía permeable
• No levantarse fuera de cama
• Reportar de forma inmediata cualquier cambio en su condición de salud
• Importancia de tomar las SRO
69
17. Mantener equipado el servicio para la atención de pacientes, con énfasis en los
siguientes insumos:
• Soluciones intravenosas; DW 50%, DW 5%, solución salina.
• Material de reposición periódica; guantes, bránulas de todas las numeraciones,
Jeringas, lancetas, alcohol 70%, alcohol gel, micro capilares tubos con
heparina y sin heparina, algodón, esparadrapo o micróspora.
• Mantener siempre en buen estado y funcionando los esfigmomanómetros de
diferentes tallas, termómetros y todos los que sean necesario
• Medicamentos de carro de paro
• Mantener los equipos de reanimación limpios y ordenados, cubiertos listo a
usarse en eventualidad sin omitir que deben revisarse en cada turno
18. El personal de enfermería debe reportar de forma inmediata verbal y anotar en
expediente clínico las siguientes alteraciones en el paciente:
• Alteraciones de la conciencia.
• Intolerancia de la vía oral.
• Frecuencia de los vómitos.
• Signos de deshidratación
• Disnea.
• Cambios de temperatura (febril, afebril o hipotermia).
• Cambios de los signos vitales y signos de alarma al médico a cargo del
servicio.
• Piel fría y/o moteada
• Datos de sangrado.
• Llenado capilar lento >2seg.
• Convulsión.
• Dolor abdominal (informar inmediatamente).
• Distensión abdominal.
• Saturación de Oxígeno < 96%.
• Disminución de la orina o que no orina
• Hemoglobinuria /hematuria.
• Conteo plaquetario menor de 100.000.
• Disminución de PP (presión sistólica- presión diastólica) menor de 20
mmHg.
• Hipotensión.
• Pulsos rápidos.
• Deterioro clínico o cambio en el estado de salud del paciente.
• En la embarazada: informar presencia de sangrado, dolor abdominal,
aumento o disminución anormal de la frecuencia cardiaca fetal o
movimientos fetales así como una puérpera que presente fiebre.
• Datos de buena condición o mejoría.
70
CRITERIOS DE TRASLADO
• Choque refractario al manejo

• Choque recurrente
• Evidencia de dificultad respiratoria sin respuesta al manejo
• Hemorragia grave no controlada
• Cualquier dato de disfunción orgánica: encefalitis, miocarditis, falla hepática,
falla renal,
• Presencia de enfermedad concomitante descompensada
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR A LA PERSONA QUE SERA TRASLADA
Guía para traslado de pacientes: En el marco de mejorar la calidad de atención y la

respuesta en salud a las necesidades demandadas por la población, se deberán
cumplir las siguientes disposiciones para el proceso de traslado de dichos pacientes
entre establecimientos de salud.
Concepto de traslado: Proceso por medio del cual un paciente es reubicado de una
unidad de salud, a otra de mayor resolución.
A. Premisas Básicas:
1. El traslado de un paciente, se hará cuando el beneficio de su traslado sea mayor que los
riesgos que dicho traslado implica.
2. El traslado debe de cumplir los criterios y parámetros considerados en la norma técnica de
referencia y contrarreferencia de pacientes establecida por ministerio de salud (N - 068).
3. Se debe de garantizar la continuidad de la atención en forma ininterrumpida a los
pacientes, durante el proceso de traslado.
4. La atención durante el traslado se realizará en base a los Protocolos existentes, a fin de
que se garanticen las condiciones óptimas del mismo. (Paciente estabilizado, con vía
intravenosa periférica o central funcionando, con líquidos adecuados en calidad y
cantidad, adecuada vigilancia de parámetros vitales, aporte de medicamentos u oxígeno
según amerite el caso, etc.).
5. El establecimiento de salud receptor del paciente trasladado, debe considerarlo como una
prioridad de la atención médica.
6. Los establecimientos de salud deben de registrar los traslados de acuerdo a las
normativas.
7. Los directores de los establecimientos de salud serán los responsables del cumplimiento
de todas las normas y procedimientos de Referencia y Contrarreferencia relativa a
traslados (N-068).
8. Los Directores de los Hospitales establecerán los roles de turno mensual especificando
claramente el nombre de los jefes de turnos y números de teléfonos.
a. Los roles de turno de los hospitales de referencia nacional se harán circular a los
hospitales regionales y departamentales.
b. Los roles de turno de los hospitales regionales se harán circular a los hospitales
departamentales y primarios de su área de influencia.
c. Los roles de turno de los hospitales departamentales se harán circular a los hospitales
primarios y centros de salud de su área de influencia.
d. Los roles de turno serán remitidos al director de SILAIS, quien deberá hacerlas llegar a
las unidades de salud correspondientes.
71
B. Mecanismos de Traslado:
1. La decisión del traslado debe ser autorizada por el Jefe de Servicio correspondiente o en
su efecto con el jefe de turno de la guardia, con el visto bueno del Director del Hospital e
informar al Director de SILAIS. y coordinando con los PUNTOS FOCALES designados.
2. Realizado este trámite, el Director del Hospital referente se comunicará con el Director
del Hospital receptor, explicando la condición del o la paciente. Durante los turnos la
comunicación será de jefe de turno a jefe de turno.
3. En caso de ser necesario se solicitará apoyo en la decisión clínica previo al traslado. De
existir discrepancia en la decisión del traslado, el Director del SILAIS referente se
comunicará con el Director de SILAIS receptor.
4. Una vez acordado el traslado, se informará al paciente, familiar o tutor indicando los
beneficios que se esperan de dicho traslado y cumpliendo con el requisito del
consentimiento informado de acuerdo a la Ley General de Salud.
5. Se debe de garantizar el acompañamiento de un familiar del paciente que se traslade.
6. Todo traslado debe ser realizado con personal de salud conocedor del paciente, y en el
caso de los pacientes graves se procederá de la siguiente manera:
a. El traslado del centro de salud a hospital primario se realizará por el recurso más
calificado posible.
b. De hospital primario a hospital departamental o regional se realizará por médico general
o el recurso más calificado posible.
c. Los pacientes serán movilizados una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica y
ventilatoria. De no conseguirlo se procederá al traslado realizando las acciones
necesarias para alcanzar dicha estabilidad durante el trayecto.
7. Durante el traslado el equipo médico practicará frecuentes evaluaciones de acuerdo al
formato (Ver Anexo). La hoja de evaluación será entregada al equipo receptor a fin de
que obtenga información de las condiciones del (la) paciente durante el traslado.
8. El director del establecimiento de salud que refiere deberá registrar los números
telefónicos del responsable del equipo médico que acompaña al o a la paciente y se
comunicará con ellos al menos cada 30 minutos durante el traslado.
9. El equipo que participa en el traslado, si considera necesario solicitar apoyo podrá llamar
a la unidad receptora.
10. En caso de que se presente un evento no deseado o complicación del paciente durante
el traslado, el equipo responsable del mismo podrá tomar la decisión de auxiliarse del
establecimiento más cercano con nivel de resolución que permita la debida atención del
o de la paciente.
11. Durante el traslado, la velocidad del vehículo debe de ser moderada, garantizando que el
o la paciente reciba atención en forma continua.
12. El Director del establecimiento de salud receptor, deberá garantizar que el o la paciente
sea recibida por el jefe de emergencia o jefe de turno según corresponda.
13. El proceso de recepción o entrega de paciente contempla la entrega de su
documentación e informe verbal de parte del recurso que es responsable de entregar a
dicho paciente.
Nota: En el caso de las complicaciones obstétricas el traslado se deberá de acompañar

por anestesiólogo o técnico de anestesia, gineco - obstetra e internista.
En el caso de traslado de neonatos se procurará trasladar al bebe en una incubadora de
transporte o garantizando el abrigamiento suficiente a fin de evitar el enfriamiento, la
hipoxia y la hipoglicemia, de acuerdo a las normas. En todos los casos en el equipo de
manejo deberá formar parte personal de salud con capacidad de reanimación
cardiopulmonar.
72
RECORDAR
Todas las ambulancias al momento del traslado deberán ser habilitadas con cilindro de
oxígenos con sus correspondientes manómetros y humificadores.
En el caso de trasladar a un neonato se deberá equipar con incubadora de transporte.
Al iniciar el turno el conductor de la ambulancia deberá:
o Revisar el nivel de aceite del motor y el agua del radiador.
o Las presiones de las llantas incluyendo la de repuesto.
o Funcionamiento del parabrisas, focos, pide vía y luces de
parqueo.
o Estado mecánico en general.
o Lavar carrocería e interior del vehículo.
Aspectos que no debemos olivar en este tipo de pacientes
• Garantizar la vía aérea: permeabilizar la vía aérea, soporte de oxígeno, mantener

SaO2 ≥96%, colocar tubo endotraqueal y realizar succión de las secreciones si es
necesario.
• Garantizar acceso venoso central o periférico.
• Garantizar la infusión de líquidos intravenosos (continuamente).
• Garantizar la infusión de aminas vasoactivas de preferencia con bomba de
infusión.
• No transfundir hemo componentes durante el traslado.
• Garantizar la vigilancia y monitoreo del paciente por el personal de salud más
calificado.
• Elaborar resumen clínico con los datos completos y manejo terapéutico del
paciente
• Garantizar que la velocidad del medio de trasporte permita la continuidad del
manejo del paciente, así como la seguridad del mismo, del personal y familiar que
lo acompaña.
• Garantizar el cumplimiento de las normas administrativas para el traslado. Ver
Anexo.
• Notificar del traslado a la unidad receptora.
• Vigilar que el paciente no se recibe en condiciones de choque o inestabilidad. Los
traslados no se realizan de prisa ya que el paciente viene estabilizado. Revisar en
hoja de referencia hora de salida de la unidad que refiere y hora de llegada al
Hospital.
73
• En los centros de salud familiar y puestos de salud familiar y comunitaria sólo

se deben realizar traslados previamente concertados con la unidad que recibe y
con el paciente estable, acompañado de personal de salud calificado y con los
medios para atender en el camino cualquier eventualidad que presente el
paciente.
Nota: Aplicar los mecanismos administrativos del traslado.

El traslado del paciente debe realizarse acompañado de resumen clínico
con los datos completos y manejo terapéutico del paciente
CRITERIOS DE ALTA
(TODAS LAS CONDICIONES SIGUIENTES DEBEN ESTAR PRESENTES)
Clínicos
• Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos
• Mejoría del estado clínico manifestado por buen estado general, adecuado
apetito
• Estado hemodinámico normal al menos por 48 horas
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV por lo menos por 24 horas
• Gasto urinario normal o aumentado (mayor de 1 cc/kg/hora)
• Buena tolerancia de la vía oral. sin líquidos iv
• Sin dificultad respiratoria.
• Sin evidencia de sangrado.
• Control y/o manejo de su patología de base si la tuviera.
• Infección agregada controlada.
• En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado.
• En relación con exámenes de laboratorio debe haber:
➢Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos;
➢ Tendencia ascendente del número de plaquetas mayor de 70,000 mm3;
Nota: Algunos pacientes pueden presentar inestabilidad hemodinámica

después del séptimo día de enfermedad, que usualmente solo requieren reposo
estricto, vigilancia y líquidos de mantenimiento.
Los pacientes deberán ser citados a las 24 horas para valoración

hemodinámica y visitados diariamente en su domicilio por el Equipo de Salud
Familiar de su sector para dar seguimiento a su evolución. En el alta del
paciente debe darse consejería sobre el reposo al menos 7 días, que puede
presentar astenia, adinamia y depresión. Importancia de la ingesta de líquidos,
alimentación balanceada y que ante cualquier eventualidad regresar a la unidad
de salud.
74
Educación, Promoción y Prevención

Capacitar al personal médico y de enfermería, además de otros trabajadores de la salud,
sobre el contenido completo de la guía de manejo clínico es una de las actividades
importantes con revisión de casos clínicos que se atienden en las propias unidades de salud y
comparar con el manejo establecido a fin de reforzar los conocimientos “aprender haciendo “;
discusión de casos clínicos y realización de pases de visitas de los pacientes que están
ingresados apoyándose con el Punto Focal de medicina Interna y Pediatría o en las sesiones
de asesoría técnica a distancia que se emiten desde el nivel nacional.
La prevención la principal medida es cortar la cadena epidemiológica para lo cual los

trabajadores de la salud deberán orientar a la población en general las medidas para la
prevención de la infección por el virus del dengue en sus familias y en la comunidad, esto
deberá ponerse en práctica en las unidades de salud con el objeto de prevenir la enfermedad
• Medidas para eliminar el mosquito transmisor de la enfermedad, el mosquito Aedes

Aegypti, ya que el control del mosquito o zancudo es la única medida que puede lograr
que la transmisión de la infección por virus del Dengue se interrumpa. Esto se logra
manteniendo las viviendas y sus alrededores limpios, protegiendo los recipientes de
almacenamiento de agua para consumo de la casa (barriles, pilas, baldes) con abate para
evitar que crezcan las larvas (clavos) que reproducen al zancudo, pero además
manteniéndolos tapados; se debe buscar todo objeto que recoja o pueda recoger al
menos un poquito de agua y destruirlos y eliminarlos o en caso que se puedan ocupar,
vaciarlos del agua y colocarlos de forma tal que no puedan recoger agua.
• Medidas de protección personal, recomendar a toda la población lo siguiente:

✓ Buscar y destruir posibles focos de criaderos de mosquitos, o sea todo objeto que pueda
recolectar algunas gotas de agua, y eliminarlos en la vivienda y alrededor de ella, sea
destruyéndolos o botándoles el agua y de tal manera que no vuelvan a recoger agua.
✓ Cubrir la piel lo más que se pueda, con camisas de manga larga, pantalones y calcetines.
✓ Usar mosquiteros en las camas.
• La población también debe educarse sobre el dengue, para que tanto pacientes y
familiares sepan cómo participar en su propio cuidado, estén dispuestos a buscar atención
médica en el momento oportuno, eviten la automedicación, puedan identificar hemorragias
de la piel/ mucosas y puedan detectar tempranamente los signos de alarma. Y otras
complicaciones.
Recomendaciones para el seguimiento de las embarazadas, recién nacidos
• Para todas las embarazadas, puérperas y recién nacidos, recomendar asistir a sus
atenciones prenatales y controles de Vigilancia Crecimiento y desarrollo y que se realicen
todos los exámenes indicados por el equipo de salud.
Debido a que no hay tratamiento específico contra esta infección, lo preventivo sigue
siendo lo primordial. En tal sentido se debe seguir promoviendo la captación precoz de las
embarazadas para realizar las atenciones prenatales de acuerdo a las normas y brindar
información sobre las medidas ambientales e individuales para reducir el riesgo de
picadura del mosquito transmisor del virus Zika y en el caso de las puérperas los controles
orientados por el personal de salud, así como las citas de seguimiento a vigilancia,
promoción, crecimiento y desarrollo de los recién nacidos y menores de 5 años.
75
76
ALGORITMO DEL SOPORTE HEMODINÁMICO EN RNT

0 Reconocer datos de mala perfusión, cianosis, dificultad respiratoria, mantener vía aérea y H
MIN. acceso vascular según las guías de NPR. Hipoxia
Hipovolemia
*Bolo de SSN 10cc20/kg, con evaluación estricta repetir a la respuesta, hasta 40-60 Hipotermia
cc/kg vigilar Distress respiratorio o hepatomegalia, corregir cronotrópicos negativos Hipoglicemia
5M
(corregir H) Hipocalcemia
Hiper e
Hipokalemia
15 - *Shock refractario a fluidos: dopamina 8mcgr/kg/m ± Dobutamina hasta 10mcg/kg/m
30M
Otras causas de
*Shock refractario a dopamina: epinefrina 0.05-0.3mcg/kg/m shock a tomar en
cuenta son:
*Shock refractario a catecolaminas: monitorizar PVC, SVO2 mayor de 70%, Flujo de asfixia, sepsis
60 M SVC mayor de 40ml/kg/m CI3.3L/m2/m, Gasometria hipovolemia por
perdidas
sanguínea
*Shock refractario: Buscar: insuficiencia Adrenal, T3 por hipotiroidismo, corregir efusión pericárdica, materna –fetales
neumotórax, VMC CON PMVA alta, acidosis metabolica. HPPRN y considerar cierre de Ductus arterioso
(DPPNI, placenta
persistente hemodinamicamente significativo, patologías cardiacas dependientes de Ductis
previa sangrante),
*Continúe con el siguiente paso si el choque persiste-
HPPN; hipertensión pulmonar persistente del RN.
PMVA: presión media de la vía aérea.
Figura 1. Algoritmo, dirigido al manejo escalonado del soporte hemodinámico en los recién nacidos. L. Davis. J, Carcillo J. ed al junio.2017.
Figura 1. Algoritmo, dirigido al manejo escalonado del soporte hemodinámico en los recién nacidos. L. Davis. J, Carcillo J. ed al junio.2017 .
77
XVII. BIBLIOGRAFIA
1. Alam H, et al. New developments in fluid resuscitation. Surg Clin N Am 87(2007)55-

72
2. Akech S, et al. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and
shock: Systematic review. BMJ 2010; 341:c4416.
3. Avni T, et al. (2015) Vasopressors for the treatment of septic shock: Systematic
review and Metanalysis.PLos ONE 10(8):
e0129305.doi:10.1371/journal,pone.0129305 August, 2015
4. Barrera O, et al. Reanimación con solución salina hipertónica, una alternativa en
cirugía. Rev. Cubana Cir 2005; 44(2-3)
5. Cantelar de F. N. 1981. Circulación de dengue en Cuba. 1978-1979. Rev Cub Med
Trop 33(1): 72-78.
6. Center for Disease Control 1986. Dengue-The Americas, 1984. MMWR 35 (4): 51-
57.
7. Center for Disease Control (San Juan Laboratories Dengue Branch, San Juan, P.
Rico). 1986. Dengue Hemorrhagic Fever in St Lucia and Dominican Republic.
Dengue Surveillance Summary 38: 1-3.
8. Center for Diseases Control. 1982. Dengue Fever in Puerto Rico. 1981. MMWR 31:
103-104.
9. Center for Diseases Control (San Juan) 1986. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever in
Puerto Rico. Dengue Surveillance Summary, 39: 1-2.
10. Center for Disease Control (San Juan). 1988. Dengue in Jamaica. Dengue
Surveillance Summary 52: 2.
11. Center for Disease Control (San Juan). 1988. Epidemic Dengue in Ecuador. Dengue
Surveillance Summary 52 2:1.
12. Cuba. 1978-1979. Rev Cub Med Trop 33 (1): 72-78.
13. De Backer Daniel, et al. Comparision of Dopamine and Norepinefrine in el Treatment
of shock. N Engl J Med 2010;362:779-89
14. Dengue guidelines for diagnosis treatment, prevention and control. New edition
2009. Ajan Publication of World health Organization (WHO) and the special
programs for research and training in tropical diseases (TDR)
15. Ehrenkranz NJ. 1971. Pandemic dengue in Caribbean countries and the Southern
Unites States-past, present and potentials problems. N Eng J Med 285 (26): 1460-
1469.
16. Gubler DJ. 1997. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and resurgence
as a global public health problem. In: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever,
Gubler DJ, Kuno G, ed. CAB International, New York, USA, and Wallingford, UK, pp.
1-22.
17. Gubler DJ. 1997. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and resurgence
as a global public health problem. In: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever,
Gubler DJ, Kuno G, ed. CAB International, New York, USA, and Wallingford, UK, pp.
1-22.
78
2
18. Guía para la atención de enfermos en la región de las Américas. Segunda edición
2015 OPS/OMS. pp 5,
19. Guzmán MG, Triana C, Bravo J, Kourí G. 1992. Estimación de las afectaciones
económicas causadas como consecuencia de la epidemia de dengue hemorrágico,
ocurrida en Cuba en 1981. Rev Cubana Med Trop 44 (1)13-17.
20. Handbook for clinical management of dengue. World Health Organization 2012
21. Havel C, et al. Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database of
Systematic Review 2011, Issue 5. Art. No.: CD003709. DOI: 10.1002/14651858.
CD003709.pub3.
22. Horstick, Olaf, et al. Comparing the usefulness of the1997 and 2009 WHO Dengue
case classification: A Systematic Literature Review. Am. J. Trop. Med. Hyg., 91(3),
2014, pp621-634.doi:10.4269/qjtmh.13-0676
23. Halstead SB. 1982. Dengue hemorrhagic fever, a public health problem and a field
for research. Bull WHO 58 (1): 1-21.
24. Halstead SB. 1981. Viral hemorrhagic fevers. J Infect Dis 143 (1): 127-129.
25. Hoffman WH. 1946. La endemicidad pandémica del dengue 1946. Rev Cubana Med
Trop 6(1): 11-15.
26. James A, et al. Ultrasound measurement of gallbladder wall thickening as a
diagnostic test and prognostic indicator for severe dengue in pediatric patients.
27. Lede Roberto, Capurro Haroldo, Rosanova Maria Teresa, Petrungaro Virgilio.
Revisión sistemática sobre la eficacia de los fluidos coloides y cristaloides en la
reposición inicial de volumen intravascular en el tratamiento del Dengue hemorrágico
con Shock. Revista Argentina de Salud Pública/vol1-No2-Marzo2010.
28. Martínez E. 1992. Dengue Hemorrágico em Criancas. Editora José Martí,
Publicaciones en lenguas extranjeras, La Habana, p.p. 1-180.
29. Marzochi KBF 1987. Dengue -a mais nova endemia de estimacao. Editora
Cuadernos de Saude Pública Fundacao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 3(2): 137-
141.
30. Pinheiro FP, Chuit. 1998. Emergence of Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas.
Infect Med 15(4):244-251.
31. Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic
fever, and its emergence in the Americas. Wld hlth statis quart 50: 161-169.
32. Pinheiro FP 1989. El dengue en las Américas. 1980-87. Boletín Epidemiológico,
Organización Panamericana de la Salud 10 (1): 1-8.
33. Pons P 1960. Tratado de Patología y Clínica Médica, vol IV, 2ª ed., Barcelona,
Salvat, p.p. 647-650.
34. Ranjin Suchitra, et al. Dengue vital infections and shock syndromes: An overview.
Journal of pediatric Infections Diseases 4 (2009)107-117.DOI.:10.3233JPI-2009-
0164
35. Simmoms Cameron, et al. Review article. Current concepts Dengue. N EngJ Med
2012;366:1423-32.
36. Teixeria Maria Gloria, Barreto Marucio. Diagnosis and management of dengue. BMJ
2009; 339:b4338.doi:10.1136/bmj.b4338
37. World Health Organization. 1997. Dengue Haemorrhagic Fever. Diagnosis,
treatment, prevention and control. Geneva. P.p. 1-84.
79
38. Wardab Waraman, Suphapeetiporn Kanya, and Thisyakor Usa. Pathogenesis of

dengue hemorrhagic fever: From Inmune to genetics. Journal of Pediatrics Infections
Diseases3 (2008) 211-227
39. Yacoob Sophie, Griffiths Anna, Chau Tran, Thi Hong, Simmons Cameron, Wills
Bridget, Hien Tran Tinh, Henein Michael and Farrar Jeremy. Cardiac function in
Vietnamese patients with differents dengue severity grades. Crit Care Med. 2012,
February; 40(2): 477-483.doi.:10.1097/CCM.Ob13e318232d966.
40. Zhang F, Kramer CV, Corticosteroids for dengue infection. Cochrane Database Of
Systematic Review 2014, Issue 7. Art. No.: CD3488. DOI: 10.1002/14651858.
CD003488.pub3.
41. . Romero e, Lira J et al. Dengue neonatal. Presentación de casos clínicos Ginecol
Obstet Mex 2015; 83:308-315.
42. Fonseca C, Bayona M. Dengue en embarazadas y recién nacidos: presentación de
casos presentación de casos y revisión de literatura revista colombiana de
ginecología y obstetricia vol. 61 2010)
43. Morales M. Mayans E. Neonatal dengue infection Arch Pediatr Urug 2016; 87(3):269-
271
44. wordl Health Organization: Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention
and control-New edition. 2009.
45. OPS-OMS Dengue. Guías para la atención de enfermos en la región de las américas
2da ed. 2015.
46. Friedman E, Dallah F, Hartville E, Myers L, Buekens P, Breart G, et al. Symptomatic
Dengue infection during pregnancy and infant outcomes: a retrospective cohort
study. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(10):e3226
47. Basurko C, Carles G, Youssef M, Guindi W. Maternal and fetal consequences of
dengue fever during pregnancy. Eur J Obstet Gynecology Reprod Biol 2009;
147(1):29-32.
48. Ribeiro CF, Lopes VG, Brasil P, Coelho J, Muniz AG, Nogueira RM. Perinatal
transmission of dengue: a report of 7 cases. J Pediatr. 2013; 163:1514-6
49. OMS Handbook for Clinical Management of Dengue 2012
50. Balcázar Rincón LE, Ramírez Alcántara YL. Dengue neonatal: a propósito de un
caso. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016; 18:e217-e221
51. Salgado D, Rodríguez J, Lozano L, Zabaleta T. Dengue Perinatal. Biomédica 2013;
33: 14-21.
52. Golombek et al. Consenso SIBEN sobre manejo hemodinámico del recién nacido.
Rev Panam Salud Publica 29(4), 2011.
53. Larsen M et al, Inotropic Therapy in Newborns, A Population-Based National Registry
Study Neonatal Intensive Care. October 2016, Volume 17. Number 10.
54. Kalish, B MD, McPherson Ch, PharmD Manejo de hipotensión neonatal. Neonatal
Network. January- february 2017, VO L . 36, N O . 1
55. Davis L, Carcillo, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock.
Critical Care Medicine. June 2017. Volume 45 . Number 6.
56. Finn D, Roehr Ch, Ryan A. Optimsing intravenous volumen resuscitation of the
newborn in the delivery room: Practical considerations and gaps in Knowledge.
Neonatology 2017; 112 :163-171.
57. Aurpibul L, et al Dengue shock Syndrome in an infant, BMJ case Rep 2014
80
ANEXOS
Anexo 1. PRUEBA DEL LAZO O DEL TORNIQUETE
Prueba de Lazo o del torniquete (+)
• Debe ser medido usando la presión arterial media (PS + [2 PD]) /3, con adecuada talla del
brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo). Pinzar durante 3 min., en donde
se establezca presión arterial media. Liberar y esperar durante un minuto para evaluación.
• Debe ser considerado positivo cuando en un diámetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan

más de 20 petequias.
81
Anexo 2. ESCALA DE GLASGOW ESTÁNDAR PARA MAYORES DE 5 AÑOS Y ADULTOS
Escala de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Puntos Puntos Puntos
Orientado Obedece órdenes
Espontánea 4 correctamente 5 Correctamente 6
Paciente Localiza estímulos

A la orden 3 confuso 4 Dolorosos 5
Anteun Lenguaje Evita estímulos

estímulo 2 3 4
inapropiado Dolorosos
doloroso
Ausencia Respuesta con flexión
Lenguaje
de apertura 1 2 anormal de los 3
incomprensible
ocular Miembros
Respuesta con
Carencia de 1 extensión anormal de 2
actividad verbal los miembros
Ausencia de respuesta
motora 1
ESCALA DE GLASGOW PARA LACTANTES
Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow para lactantes

Respuestas Hallazgos Puntos
Espontanea 4
Aperturas de ojos A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Balbuceo 5
Llanto Irritable Consolable 4
Respuesta verbal Llanto al dolor 3
Quejidos al dolor 2
Ausencia 1
Movimientos espontáneos 6
Retirada al tocar 5
Respuesta motora Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ninguna 1
82
Anexo 3. TABLA DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN EDAD Y SEXO (Mujeres)
Presión arterial de mujeres es de 1 semana a 18 años de edad
Presión arterial sistólica/diastólica Presión arterial media

EDAD
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 62,5 / 42,1 71,8 / 50,5 81,1 / 58,9 48,9 57,6 66,3
8-30 días 69,7/ 39,2 81,7 / 50,7 93,7 / 62,2 49,4 61,1 72,7
1-5 meses 79,8 / 38,9 92,0 / 49,5 104,2 / 60,1 52,5 63,7 74,8
6-11 meses 79,9 / 42,9 94,5 / 52,5 109,1 / 62,1 55,2 66,5 77,8
1 año 80,2 / 43,2 93,0 / 52,4 105,8 / 61,6 55,5 65,9 76,3
2 años 83,7 / 48,2 94,6 / 57,0 105,5 / 65,8 60,1 69,5 79,1
3 años 79,9 / 45,3 92,6 / 55,1 105,3 / 64,9 56,8 67,6 78,4
4 años 77,6 / 45,3 90,7 / 54,5 103,8 / 63,7 56,1 66,6 77,1
5 años 83,5 / 47,4 94,1 / 57,3 104,7 / 67,2 59,4 69,6 79,7
6 años 84,9 / 49,1 95,5 / 59,3 106,1 / 69,5 61,1 71,4 81,7
7 años 86,1 / 49,4 96,4 / 59,7 106,7 / 70,0 61,6 71,9 82,2
8 años 88,0 / 50,9 98,3 / 61,0 108,6 / 71,1 63,3 73,4 83,6
9 años 89,4 / 52,5 100,2 / 62,7 111,0 / 72,9 64,8 75,2 85,6
10 años 90,9 / 53,2 101,8 / 63,1 112,7 / 73,0 65,8 76,1 86,2
11 años 93,5 / 54,4 104,6 / 64,5 115,7 / 74,6 67,4 77,9 88,3
12 años 96,0 / 57,4 107,5 / 67,1 119,0 / 76,8 70,3 80,6 90,7
13 años 95,1 / 56,7 107,2 / 67,4 119,3 / 78,1 69,5 80,7 91,8
13 años 95,1 / 56,7 107,2 / 67,4 119,3 / 78,1 69,5 80,7 91,8
14 años 96,0 / 57,0 107,8 / 67,6 119,6 / 78,2 70,1 81,1 92,1
15 años 96,1 / 56,0 107,5 / 66,2 118,9 / 76,4 69,4 80,1 90,6
16 años 97,9 / 56,3 109,1 / 67,0 120,3 / 77,7 70,2 81,1 91,9
17 años 98,8 / 57,5 109,9 / 67,6 121,0 / 77,7 71,3 81,7 92,1
18 años 99,1 / 57,0 110,0 / 67,4 120,9 / 77,8 71,1 81,6 92,2
FUENTE:
Guía para la atención de enfermos en la región de las Américas, Segunda edición 2015. OMS/OPS
Anexo 4. TABLA DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN EDAD Y SEXO (Varones)
83
Presión arterial de hombres de 1 semana a 18 años de edad
Presión arterial sistólica/diastólica Presión arterial media

EDAD
Mínima Media Máxima Mínima Media Máxima
<7 días 63,1 / 42,2 72,5 / 51,1 82,3 / 60,0 49,2 58,3 67,4
8-30 días 79,9 / 39,1 82,0 / 50,3 93,1 / 61,5 52,7 60,9 72,1
1-5 meses 81,8 / 36,6 93,0 / 47,8 105,9 / 59,0 51,1 62,9 74,6
6-11 meses 80,6 / 43,3 95,4 / 53,3 110,2 / 63,2 55,8 67,3 78,9
1 año 81,4 / 44,0 93,6 / 53,0 105,8 / 62,0 56,5 66,5 76,6
2 años 84,2 / 47,9 95,0 / 56,5 105,8 / 65,1 60,1 69,3 78,7
3 años 80,8 / 44,9 93,5 / 54,3 106,2 / 63,7 56,9 67,4 77,9
4 años 78,7 / 44,5 90,8 / 53,9 102,9 / 63,3 55,9 66,2 76,5
5 años 83,4 / 47,7 94,3 / 57,4 105,2 / 67,1 59,6 69,7 79,8
6 años 86,1 / 48,5 96,2/ 58,5 106,3 / 68,5 61,1 71,1 81,1
7 años 87,4 / 50,5 97,8 / 60,7 108,2 / 70,9 62,8 73,1 83,3
8 años 88,7 / 51,6 98,7 / 61,6 108,7 / 71,6 64,1 74,1 84,1
9 años 90,6 / 52,6 100,7 / 62,6 110,1 / 72,6 65,3 75,3 85,1
10 años 91,4 / 54,1 101,9 / 63,6 112,4 / 73,1 66,5 76,4 86,2
11 años 92,4 / 53,6 103,2 / 63,4 114,0 / 73,2 66,5 76,7 86,8
12 años 95,0 / 55,8 105,8 / 65,6 116,6 / 75,4 68,9 79,1 88,9
13 años 95,2 / 54,7 107,8 / 65,5 120,4 / 76,3 68,2 79,6 91,1
13 años 95,2 / 54,7 107,8 / 65,5 120,4 / 76,3 68,2 79,6 91,1
14 años 97,2 / 55,3 110,1 / 66,2 123,0 / 77,1 69,3 80,8 92,4
15 años 100,5 / 55,2 113,0 / 66,2 125,5 / 77,2 70,3 81,8 93,3
16 años 102,4 / 56,3 114,7 / 67,4 127,0 / 78,5 71,7 83,2 94,7
17 años 105,4 / 59,8 117,6 / 70,2 129,8 / 80,6 75,1 86,1 97,1
18 años 106,3 / 61,8 118,7 / 71,9 131,1 / 82,0 76,6 87,5 98,4
FUENTE:
84
Anexo 5. TABLA DE FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA SEGÚN EDAD.
Edad Peso Frecuencia Frecuencia Frecuencia Nivel de

corporal cardiaca cardiaca respiratoria Hipotensión
estimado normal promedio normal (Presión
Arterial
sistólica)
1 mes 4 Kg 110-180 145 40-60 <70
6 meses 8 Kg 110-170 135 25-40 <70
12 meses 10 Kg 110-170 135 22-30 <72
2 años 12 Kg 90-150 120 22-30 <74
3 años 14 Kg 75-135 120 22-30 <76
4 años 16 Kg 75-135 110 22-24 <78
5 años 18 Kg 65-135 110 22-24 <80
6 años 20 Kg 60-130 100 22-24 <82
8 años 26 Kg 60-130 100 18-24 <86
10 años 32 Kg 60-110 85 16-22 <90
12 años 42 Kg 60-110 85 16-22 <90
14 años 50 Kg 60-110 85 14-22 <90
≥ 15 años - 60-100 80 12-18 <90
85
Anexo 6. VALORES BASALES DE HEMATOCRITO PARA NIÑOS Y ADULTOS
Edad Porcentaje
Menor de 2 años 30-35 %
2 años a 10 años 35-40%
Mayor de 10 años 40-45%
Varones 41 a 50%
Mujeres 41 a 45%
Anexo 7. CÁLCULOS DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS DE MANTENIMIENTO O SRO

DE BAJA OSMOLARIDAD. (SEGÚN ESQUEMA DE HOLLIDAY SEAGAR)
Peso corporal (kg) Necesidades basales de líquidos por día
1–10 100 - 150 ml/kg según la edad
11-20 1,000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg
1,500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg

> 20
Cuadro adaptado de: Food and Nutrición Board (185) and Zeman FJ (186)
*Para niños con peso ≤ 50kg

EJEMPLO
Paciente con peso de 28 Kg.
1500 + (8 x 20) = 1500 + 160 = 1660 ml/ día
Para niños con peso > de 50 kg y adultos calcular de 1500-1800cc/ ASC/día
86
Anexo 8. COMPARACIÓN DEL CONTENIDO ELECTROLÍTICO DE SOLUCIONES

INTRAVENOSAS y SRO DE BAJA OSMOLARIDAD
Tipo de Sodio* Potasio* Bicarbonato Cloruro Lactato Glucosa Calcio Osmolarida

solución D
Hartmann 131 5 111 29 4 279
Lactato 130 5 115 28 4 273

de Ringer
Salino 154 0 0 154 308
0.9 %
Glucosa 0 0 0 50 gr 253
5%
SRO 75 20 10 (Citrato) 65 75 245
*mEq/L
Para preparar solución 77 (77 mEq/L).

• Combinar partes iguales de solución salina y solución de dextrosa al 5%.
• Combinar 978 cc de dextrosa al 5% con 22 cc de cloruro de sodio al 20%.
87
Anexo 9. TABLA DE PESO CORPORAL IDEAL
Tabla de Peso Corporal Ideal

Niños y Niñas Hombres y Mujeres adultos
Edad (años) Niños (Kg) Niñas (Kg) Altura Hombres Mujeres (Kg)
(Kg)
2 13 12 5’ (152cm) 50 45
3 14 14 5’1” (155cm) 52 48
4 16 16 5’2” (157cm) 54 50
5 18 18 5’3” (160cm) 57 52
6 21 20 5’4” (163cm) 59 55
7 23 23 5’5” (165cm) 61 57
8 26 26 5’6” (168cm) 64 59
9 29 29 5’7” (170cm) 66 62
10 32 33 5’8” (173cm) 68 64
11 36 37 5’9” (175cm) 71 66
12 40 42 5’10” (178cm) 73 69
13 45 46 5’11”(180cm) 75 71
14 51 49 6’ (183cm) 78 73
15 56 52 6’1” (185cm) 80 75
16 61 54
17 65 55
18 67 56
19 69 57
88
Anexo 9. TABLA DE PESO IDEAL PARA LA TALLA (Continuación)
Niños Niñas
Edad Peso Talla Peso Talla

Recién nacido 3,47 50,06 3,34 49,34
3 meses 6,26 60,44 5,79 59,18
6 meses 8,02 66,81 7,44 65,33
9 meses 9,24 71,1 8,03 69,52
1 años 10,15 75,08 9,60 73,55
2 años 12,70 86,68 12,15 85,4
3 años 14,84 94,62 14,10 93,93
4 años 16,90 102,11 15,15 101,33
5 años 19,06 109,11 17,55 108,07
6 años 21,40 115,4 20,14 114,41
7 años 23,26 120,40 23,27 120,54
8 años 25,64 126,18 26,80 126,52
9 años 28,60 131,71 30,62 132,40
10 años 32,22 136,53 34,61 138,11
11 años 36,51 141,53 38,65 142,98
12 años 41,38 146,23 42,63 149,03
13 años 46,68 156,05 46,43 154,14
14 años 52,15 160,92 49,92 157,88
15 años 57,49 168,21 53 160,01
16 años 62,27 171,40 55,54 160,68
17 años 66,03 173,23 57,43 160,72
18 años 68,19 174,10 58,55 160,78
89
ANEXO 10
MINISTERIO DE SALUD
HOJA DE EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DENGUE
SILAIS: ___________ Unidad de Salud: ___________ MUNICIPIO: _____________ SECTOR: _______FECHA: _________________
Dirección: __________________________________________________ N° de Expediente/N° Teléfono:________________________
Nombre y Apellidos: __________________________________________ Edad:_____ Peso:_____ Talla:______ ASC:____ IMC:_____
Valoración del estado nutricional en niños/as: ___________
Rangos de: PS/PD: ____/____, ____/____, ____/____ PAM: _____, _____, _____ FC: ______/_______ FR: ______/_______
Mínima media máxima mínima media máxima mínima máxima mínima máxima
Fecha de inicio de la enfermedad: ______________ Días de enfermedad: ________ Días de hospitalización:___________
Clasificación clínica del dengue: Sin signos de alarma ☐ Con signos de Alarma ☐ Grave ☐
Fecha
Hora
Nivel de conciencia
P/A mmHg
PP mmHg
PAM mmHg
FC por minuto
FR por minuto
T° C
SaO2 %
Extremidades
Llenado capilar (seg)
Pulso (calidad)
Diuresis
ml/kg/h
Densidad Urinaria
Paciente
estable/inestable
Persona encargada de la
valoración
90
Anexo 11. SOLUCIÓN HIPERTÓNICA
Ha sido demostrado que con la reanimación con soluciones salinas hipertónicas se logran 3
elementos vitales para el equilibrio hemodinámico, que son la expansión del volumen
plasmático, la vasodilatación y el aumento de la función miocárdica
Este método consigue un rápido flujo desde la célula al espacio vascular (que disminuye
después a los 10 minutos) y aumenta el volumen plasmático de 3 a 5 ml por cada mililitro de
solución salina hipertónica, lo cual consigue una rápida mejoría de la función vascular. También
se logra minimizar la función endotelial y se normaliza el diámetro capilar, lo que sugiere que la
hidratación con esta solución tiene una habilidad específica para restaurar el flujo capilar y
evitar la hipoxia celular, se contrarresta la disfunción endotelial que eleva la resistencia capilar y
se impide el paso de la sangre a través del lecho de la microcirculación, evento que caracteriza
al choque hemorrágico.
Por otra parte, la solución salina hipertónica tiene un profundo efecto vasodilatador en la
circulación periférica, que está más relacionado con la hiperosmolaridad que con la solución
misma y que produce además un sustancial aumento del flujo coronario.
Se ha comunicado hipotensión arterial cuando la velocidad de infusión supera 1 mL/(kg· min).

Este efecto es fugaz y le sigue un incremento de las cifras funcionales progresivas.
Se sugiere que la solución salina hipertónica tiene efecto ionótropo positivo, causado por el
aumento de la osmolaridad plasmática, la deshidratación del miocito cardíaco, el incremento del
calcio intracelular y la disminución del factor depresor del miocito.
Los efectos adversos descritos son:
a) Desequilibrio hidroelectrolítico: hipernatremia

b) Hiperosmolaridad con posible daño al SNC: desmielinización póntica, micro hemorragia
o trombosis y deshidratación intracelular.
Preparación de solución hipertónica: mezclar NaCl al 20% 11ml más SSN 0.9% 89ml.
Ejemplo:
Paciente masculino con peso de 32kg
Solución hipertónica 7ml/kg/dosis

Solución hipertónica 7ml x 32kg = 224ml
Preparar:
SSN 0.9 % 89ml x 3 = 267 ml
Na Cl 20% 11ml x 3 = 33 ml
Total………………….. = 300 ml
De esta solución pasar 224 ml IV en 1 hora
91
Anexo 12. AMINAS VASOACTIVAS
Agente Sitio de Dosis Efectos Observaciones

acción (µg/Kg/min)
Noradrenalina alfa > beta 0.05- 5 Constrictor Causa vasoconstricción
profundo e incremento del gasto
Inotrópico cardíaco (agonista alfa,
MVO2 beta)
SVR Es útil en algunos casos
de ineficacia de la
Dopamina y Adrenalina.
Buena combinación con
Dobutamina
Adrenalina beta > alfa 0.01- 3 Inotrópico Efecto beta predomínate

Taquicardia hasta 0.3 µg/Kg/min,
Disminución del efecto alfa creciente con
flujo renal dosis mayores de 0.5
MVO2 µg/Kg/min. Excelente
Disritmias opción en estado post
paro cardiorrespiratorio
en pacientes que no
responden a Dopamina.
Dopamina delta 0.5-5 Vasodilatador renal Efecto delta
beta 5-10 Inotrópico vasodilatación renal,
alfa >beta 11-20 Vasoconstrictor esplácnica y cerebral.
periférico Predomina el efecto
Incremento PVR inotrópico (beta 1)
Disritmias Predomina efecto
vasopresor (alfa1)
Dobutamina beta1 y beta 2 5-20 Inotrópico Efecto inotrópico beta,
Vasodilatación virtualmente puro.
(beta2) Pueden requerirse dosis
Disminuye PVR superiores a 20
Actividad alfa débil µg/Kg/min
Taquicardia y
extrasístole
PRESENTACIÓN
Fármaco Presentación µg/ml

Noradrenalina 4mg/4ml 1000
Adrenalina 1mg/1ml 1000
Dopamina 200mg/5ml 40,000
Dobutamina 250mg/20ml 12,500
92
FORMULA PARA CALCULAR AMINAS (BOMBA DE INFUSION)
Peso en kg x la dosis del fármaco x 1440 minutos = ml fármaco indicado

Presentación del fármaco (µg/ml)
Este volumen se diluye en dextrosa al 5% a aforar en 24, 48 o 72 ml, según la concentración
máxima permitida de cada fármaco por mililitro.
Ejemplo
Noradrenalina
Niño con 6 años de edad con peso de 20 kg quien es refractario a uso de líquidos
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de noradrenalina a 0.2 µg/Kg/min
20 × 0.2µg × 1440 minutos
1000 µg/ml
= 5760 µg/Kg/
1000µg/ml
= 5.76
24 − 5.76 = 18.245%
5.76
+ 5% 18.24
24 ℎ ó 1 ⁄ℎ
(1ml = 0.2µg/kg/minuto)
Adrenalina
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de adrenalina a 0.2 µg/Kg/min
20 × 0.2µg × 1440 minutos

1000 µg/ml
= 5760 µg/Kg/
1000µg/ml
= 5.76
24 − 5.76 = 18.24 5%
5.76
+ 5% 18.24
24 ℎ ó 1 ⁄ℎ
(1ml = 0.2µg/kg/minuto)
93
Dopamina
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de Dopamina a 10 µg/Kg/min
20 × 10µg × 1440 minutos

40,000 µg/ml
= 288,000µg dopamina
40,000 µg/ml
= 7.2
Concentración máxima: 6,000µg/ml

Para determinar la cantidad de dilución= µg de dopamina / concentración máxima
288,000µg
= 48
6,000µg/ml
48 − 7.2 = 40.8 5%
Indicación
7.2
+ 5% 40.8
24 ℎ ó 2 ⁄ℎ
(2ml = 10µg/Kg/minuto)
Dobutamina
endovenosos, persistiendo con hipotensión más fallo de bomba y se decide el uso de
Dobutamina a 5 µg/Kg/min
20 × 5µg × 1440 minutos
12,500 µg/ml
144,000 µ
=
= 11.52
Para determinar la cantidad de dilución= µg de dobutamina /concentración máxima

= 144,000 µ
94
5,000µg/ml
= 28.8
28.8 ml de volumen resulta impráctico por lo que se diluirá en 48 ml

48 − 11.52 = 36.48 5%
Indicación
11.52
+ 5% 36.48
24 ℎ ó 2 ⁄ℎ
(2ml=5µg/Kg/minuto)
FORMULA PARA CALCULAR AMINAS (MICROGOTERO)
Peso en kg x la dosis del fármaco x 1440 minutos = ml fármaco indicado

Presentación del fármaco (µg/ml)
Este volumen se aforara para completar 120 ml de Dextrosa al 5%, iniciando a 5 microgotas x
minutos (5cc x hora).
Ejemplo
Noradrenalina
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de noradrenalina a 0.2 µg/Kg/min
20 × 0.2µg × 1440 minutos
1000 µg/ml
= 5760 µg/Kg/
1000µg/ml
= 5.76
120- 5.76 ml = 114.24 ml dextrosa 5%
Noradrenalina 5.76 ml
Dw 5% 114.24 ml
Total 120.00 ml
IV para 24 horas a pasar a 5microgotas x minuto (5cc x hora)
(5 microgotas = 0.2µg/kg/minutos)
95
Adrenalina
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de adrenalina a 0.2 µg/Kg/min
20 × 0.2µg × 1440 minutos
1000 µg/ml
= 5760 µg/Kg/
1000µg/ml
= 5.76 ml de adrenalina
120- 5.76 ml = 114.24 ml dextrosa 5%
Adrenalina 5.76 ml
Dw 5% 114.24 ml
Total 120.00 ml
(5 microgotas = 0.2µg/kg/minutos)
96
Dopamina
endovenosos, persistiendo con hipotensión y se decide el uso de dopamina a 10 µg/Kg/min
20 kg x 10 µg x 1440 minutos
40,000 µg/ml
= 288,000 µg de dopamina
40,000 µg/ml
= 7.2
120 - 7.2 ml dopamina = 112.8 ml Dw 5%
Indicación
Dopamina 7.20 ml
Dw 5% 112.80 ml
Total 120.00 ml
(5 microgotas = 10 µg/kg/minutos)
(1cc = 2,400 µg)
97
Dobutamina
endovenosos, persistiendo con hipotensión más fallo de bomba y se decide el uso de
Dobutamina a 5 µg/Kg/min
20 × 5µg × 1440 minutos
12,500 µg/ml
144,000 µ
= 11.52
120 - 11.52 ml Dobutamina = 118.48 ml Dw 5%
Indicación
Dobutamina 11.52 ml
Dw 5% 118.48 ml
Total 120.00 ml
(5 microgotas = 5 µg/kg/minutos)
(1cc = 1,200 µg)
98
Anexo 13.
Evaluación Hemodinámica del Paciente durante el Traslado

Nombre: Edad: Sexo: Diagnóstico:
Fecha: Peso: Talla: IMC: ASC:****
No Parámetro / Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
1 Glasgow
2 Presión Arterial
3 Presión Arterial
Media **
4 Frecuencia Cardiaca
5 Llenado Capilar
6 Intensidad del
Pulso Periférico
Frecuencia
7 Respiratoria
Dificultad
8 Respiratoria
9 Temperatura
10 Gasto Urinario*
* D/K/H ó ** 2PAD + PAS / 3
D/mt2/H
a. ASC= Peso en Kg x 4 + 7
Peso en Kg + 90 b. ASC= Peso Ideal x 0.026
c. ASC= √Peso x Altura
ASC:**** (a, b y c)
3600
99
Anexo 14. BUENAS Y MALAS PRACTICAS CLÍNICAS. OTROS DATOS DE APOYO
Buenas prácticas clínicas (recomendadas) Malas prácticas clínicas (no recomendadas)
Evaluar y dar seguimiento a los pacientes con Enviar a los pacientes con dengue al hogar sin
1 dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de controles de seguimiento y sin las indicaciones
los signos de alarma y la forma de identificarlos. pertinentes.
2 Administrar paracetamol al paciente con fiebre y dolor. Administrar ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no
esteroideos.
Medir el hematocrito antes y después de la No reconocer cuando los niveles de hematocrito están
3 administración de cada bolo de líquidos. relacionados con el tratamiento con líquidos.
Evaluar clínicamente el estado hemodinámico del No hacer el seguimiento de la respuesta de los

4 paciente antes y después de administrar cada bolo pacientes al tratamiento con líquidos.
de líquidos.
Interpretar los niveles de hematocrito teniendo Interpretar los niveles de hematocrito
5 en cuenta la administración de líquidos y el independientemente de la condición clínica del
seguimiento hemodinámico. paciente.
Administrar líquidos intravenosos en caso de vómito o
6 ante la elevación rápida del hematocrito. Administrar líquidos intravenosos a cualquier paciente con
dengue.
Usar soluciones isotónicas en casos de dengue grave Usar soluciones hipotónicas en casos de dengue grave
7 o con signos de alarma. o con signos de alarma.
Administrar volúmenes de líquidos intravenosos Administrar excesiva o prolongadamente líquidos

8 suficientes para mantener una circulación efectiva intravenosos a casos de dengue grave o con
durante el periodo de extravasación de plasma
signos de alarma.
en casos de dengue grave.
9 Evitar dar inyecciones intramusculares a pacientes con Aplicar inyecciones intramusculares a pacientes con
dengue. dengue.
Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos
10 acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los
condición hemodinámica del paciente y la medición cambios que indica la vigilancia y los niveles de
del hematocrito. hematocrito durante la hospitalización, en los casos de
pacientes con dengue grave.
No controlar la glucosa sanguínea y desatender
11 Controlar estrictamente la glucosa sanguínea (control los efectos hiperglucémico y de la diuresis
glucémico). osmótica que complican la hipovolemia.
Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando No modificar el tratamiento de líquidos intravenosos

12 se produce la estabilización hemodinámica. después de la estabilización hemodinámica o al
finalizar la fase crítica.
13 Mantener al paciente en posición horizontal (acostado) Incorporar y/o movilizar al paciente fuera de cama.
durante el periodo de la fase crítica de la enfermedad.
100
Anexo 15. OTROS DATOS DE APOYO. CONTINUACIÓN
. Constantes Sanguíneas
Valores basales de Hematocrito para niños y adultos:
Mayor de 10 años 40-45%
A) .Cálculo de porcentaje de hematocrito
Hematocrito máximo-Hematocrito mínimo

------------------------------------------------------
X 100 = tasa Hemoconcentración %
Hematocrito mínimo
A.) Química Sanguínea
a. Hipoproteinemia: 0-1año <4.2 gr >1 año <6 gr

b. Hipoalbuminemia: 0-1 año <2 gr >1 año <3.5 gr
c. Hipocolesterolemia: 0-1 año <65 mg/dl >1 año <120 mg/dl
B). Concentración Normal de Sodio Sérico: 135-145 mEq-Lt
Corrección de la Hiponatremia
(Sodio ideal – sodio real) x peso en kilos x 0.6 = cantidad a reponer 6 horas.
C). Tabla de equivalencia de temperatura
EQUIVALENCIA TEMPERATURA
Celsius Fahrenheit Celsius Fahrenheit
34 93.2 38.6 101.4
34.2 93.6 38.8 101.8
34.4 93.9 39 102.2'
34.6 94.3 39.2 102.5
34.8 94.6 39.4 102.9
35 95 39.6 103.2
35.2 95.4 39.8 103.6
35.4 95.7 40 104
35.6 96.1 40.2 104.3
35.8 96.4 40.4 104.7
36 96.8 40.6 105.1
36.2 97.1 40.8 105.4
36.4 97.5 41 105.8
36.6 97.8 41.2 106.1
36.8 98.2 41.4 106.5
37 98.6 41.6 106.8
37.2 98.9 41.8 107.2
37. 99.3 42 107.6
37.6 99.6 42.2 108
37.8 100 42.4 108.3
38 100.4 42.6 108.7
38.2 100.7 42.8 109
38.4 101.1 43 109.4
101
Conversión de temperatura
Cálculo
a. Convertir de grado Celsius a grado
Fahrenheit: ([9/5] x Temperatura) + 32.
b. Convertir de grado Fahrenheit a grado
Celsius: (Temperatura - 32) x (5/9).
D) COMPARACIÓN ENTRE LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN ENTRE ANGIOCATETER

Catéter (Bránulas) A. Sección (mm) Longitud (mm) Velocidad
Infusión (ml/m)
20 G 1.1 30 40-80
18 G 1.3 45 75-120
16 G 1.7 51 130-220
14 G 2.15 64 250-360
VIA CENTRAL 1.67 200 60-90
UNILUMEN
E) TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG)
Formula = Talla (cm) x constante (K) __

Creatinina plasmática (mg/dl)
Constante (K) de proporcionalidad para cálculo de la TFG
Valores de K
Recién nacido de bajo peso al nacer 0.33
durante el primer año de vida
Recién nacido a término con peso AEG 0.45
durante el primer años de vida
0.55
Niños y mujeres adolescentes
0.7
Varones adolescentes
F) RANGO NORMAL DE TFG

Edad Promedio Rango Normal
ml/min/ 1.73 m
1 – 6 meses 77 ml/min 39 – 114 ml/min
2 años a 18 años 127 ml/min 89 – 165 ml/min
102
G) OSMOLARIDAD SÉRICA
Definida como el número de partículas por litro. Puede calcularse por:
2 [Na+] + glucosa (mg/dl) + BUN (mg/dl)

18 2.8
Rango normal: 275 a 295 mOsm/L
H) DIURESIS HORARIA
El patrón de micción o número de veces que una persona orina durante el día y la cantidad
eliminada cada vez es individual de cada persona. Se podría establecer como patrón normal,
de 5 ó más veces al día, sin necesidad de levantarse por la noche.
Fórmula para calcular la diuresis horaria: orina cc/kg/h
Valores de referencia Interpretación
Diuresis 1-5 ml/kg/ hora Diuresis normal

* si sobrepasa los 5 ml/kg/ hora entonces se
considera una poliuria, de la que hay que
investigar posibilidad de exceso de líquido y
valorar la posibilidad de hipokalemia
Realizar EKG (valorando la onda T en DII y
V5) y si puede cuantificar electrolitos séricos.
Diuresis es 0.5 a 0.9 ml/kg/h Interpretar como oliguria. Valorar densidad

urinaria.
Diuresis inferior 0.5 ml/kg/ Interpretar como oliguria. Valorar densidad

hora x 6 horas urinaria, así como riesgo de daño renal
Menor de 0.5mlkg/ hora x12 Valorar la posibilidad de injuria renal con

horas valoración de la tasa de filtración glomerular.
Menor de 0.3 ml/kg/ hora x 24 Valorar la posibilidad de injuria renal con

horas o anuria x 12 horas valoración de la tasa de filtración glomerular.
Ejemplo de cálculo de la diuresis

• Cantidad de orina colectada: 150 cc
• Peso del paciente: 40 KG
• Tiempo de ultima micción: 6 horas
• Resultado: 150 cc / 40 kg/ 6 horas =0.6 cc/kg/hora
103
Ejemplos
En este caso la diuresis no se mide desde el inicio de los

líquidos intravenosos, se mide desde la última micción
independientemente de no conocer el volumen por lo tanto la
respuesta es B
Calcular la diuresis por 24 horas no es práctico como puede ver en el gráfico, lo más importante
en este caso son las últimas 6 horas donde se demuestra la disminución de la diuresis y el grafico
evidencia la tendencia de disminución de la diuresis que al aumentar paralelamefrecuencia
cardiaca esto evidencia de cambios hemodinámicos. En este caso la respuesta es inciso B.
104
Anexo 16 Esquema de mantenimiento de líquidos por hora, para

pacientes obesos o con sobrepeso
Líquido normal de mantenimiento (ml por
Peso corporal ideal estimado hora) basado en la fórmula de Holliday-
(kg) Segar
5 10
10 20
15 30
20 60
25 65
30 70
35 75
40 80
50 90
60 100
70 110
80 120
La estimación de las necesidades de líquidos Las necesidades de líquidos incluyen tanto las
basales como las adicionales debidas a:
– diarrea, vómito, fístula
– sudoración – fiebre: las necesidades aumentan un 13% por cada grado Celsius
– deshidratación.
Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm) Peso corporal ideal (kg) Peso corporal ideal (kg) estimado
estimado para hombres para mujeres adultas
adultos
150 50 45.5
160 57 52
170 66 61.5
180 75 70
105
ANEXO 17. Fórmulas para calcular el Área de Superficie Corporal (ASC):
1. - ASC= Peso x Altura

3,600
2.- ASC: PESO IDEAL x 0.026
3.- ASC: PESO x 4 + 7

90 +
PESO Kg
ANEXO 18. PROCEDIMIENTO PARA TOMA, MONTAJE Y LECTURA DE

MUESTRA CAPILAR PARA HEMATOCRITO
Toma de Muestra
1. Colocar Guantes para toma de muestras en pacientes.
2. Realizar Pequeños masajes en dedo pulgar (en niños menores
de 1 año o Multipuncionados puede ser seleccionado cualquier
otro dedo).
3. Limpiar el sitio a puncionar con alcohol y algodón, dejar secar espontáneamente.
4. Sujetar dedo seleccionado y puncionar con lanceta, descartar primera gota de sangre.
Limpiando con algodón seco estéril, obtener una segunda gota para ser utilizada.
5. Introducir el capilar en la gota de sangre, conservando inclinación de 30 grados,
agitándolo suavemente de forma continua hasta obtener la meta deseada.
6. En el extremo del capilar sin marca deberá obtenerse la gota de sangre.
7. Debe ser línea continua de sangre y debe obtenerse 2/3 del capilar.
8. Debe hacerse movimientos gentiles al capilar para homogenizar la muestra.
9. Sellar con cera por el extremo que no tiene marca el capilar.
10. Obtener dos tubos capilares.
11. Rotular adecuadamente los capilares pareando número, nombre para identificar los
resultados correspondientes.
106
Centrifugación
1. Colocarlos en micro centrífuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia.
2. Debe ser equitativa la distribución y contenido de los capilares.
3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los
capilares y con su tapa de seguridad.
4. Centrifugar durante 5 min.
5. Esperar que complete el ciclo y se detenga espontáneamente.
6. Si por accidente se derrama contenido sanguíneo, limpiar inicialmente son Sol Salina
Normal, posterior con cloro diluido.
Lectura del capilar
1. Colocar el capilar en la ranura de plástico del lector de

Hematocrito.
2. Sello de cera debe ser colocado en la parte distal o hacia fuera
(hacia arriba).
3. La columna de células rojas debe de coincidir con la línea negra en el indicador de plástico.
4. Rotar el plato hasta hacer coincidir la línea de 100 por ciento con la línea roja del indicador
plástico.
5. Introduzca su dedo en el orificio del plato superior hacerlo girar hasta que la línea espiral
intercepte con el tubo capilar en el sitio exacto de la interfase plasma-aire.
6. Rotar los platos juntos hasta que la línea espiral haga intersección en el tubo capilar en la
interfase células rojas-blancas.
7. El volumen de células rojas en por ciento debe ser leído del punto sobre la escala
directamente en la línea roja del indicador de plástico.
107
ANEXO 18
Interpretacion del porcentaje de agua en porcentaje, hoja de cuantificacion de tercer espacio y hoja de control de
ingeridos y eliminados
Porcentaje de ganancia de agua expresado en porcentaje de ganancia de peso
28
26
24
22
20
18
16
14
% 12
10
8
6
4
2
0
Dia
Hora
Volumenes acumulados en espacios terciarios

Volumen de Volumen
Dia Hora Volumen de espacio Volumen en total
Ascitis pleural Pericardio
Aminas Dosis Indicaciones
0.05-0.1 hasta 2 Shock Séptico

Norepinefrina mcg/kg/min Shock Hipovolémico/Dengue
Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico
108
Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Cardiogénico por disfunción

miocárdica del ventrículo izquierdo
Anexo. 19 Indicaciones de uso de Aminas
109
HOJA DE BALANCE HIDROMINERAL (BHM)

INGERIDOS – ELIMINADOS
Fecha: _____________________
Nombre: _________________________________________ Edad: ______
Sexo: _____ Expediente: __________________________
Diagnóstico: _________________________________________________ Sala: _____________ Servicio: __________________
Peso:______ Talla:_____ IMC:_____ *ASC:_________
**Agua Endógena (AE):_________ **Perdidas Insensibles (PI):__________ BHM= Ingeridos+ AE−Eliminados+ PI

INGERIDOS ELIMINADOS
Hora Liq. IV ml V.O. ml Tx IV ml AE Otros Orina Heces Vómito PI otros BHM

TOTAL
07:00
08:00
09:00
10:00
Total= Total=
11:00
12:00
01:00
02:00
Total= Total=
03:00
04:00
05:00
06:00
Total= Total=
Balance acumulado
*Fórmulas ASC= **AE= 12 hras
a) <10 kg= (Peso en kg x 4+9)/100 (200-400ml/m2/día) x ASC / #horas
b) 10-20 kg= (peso en kg x 4+7)/ 90+ peso en kg **PI=
<20kg= (400-600ml/m2/día) x ASC / #horas
c) >20 kg= (peso en kg x 2+4)/100
>20kg=
d) ASC= Peso ideal x 0.026 a) Normal= Peso en kg x 0.44 =____ml/h
b) Con O2= Peso en kg x 0.55 = _____ml/h
√ c) V.Mecánica= Peso en kg x 0.66 =_____ml/h
e) Peso x Altura/3600
110
111

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2. Implementar las pautas de manejo clínico, conducta y tratamiento a seguir de los

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1. Garantizar la organización de los servicios que incluya:

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• Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la

• Algunos pacientes pueden progresar a la Fase Crítica aún sin desaparición

El período de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 48 a

• El grado de extravasación del plasma es variable.

Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de Alarma, se clasifican como

En los niños es importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o

Fase de Recuperación: Cuando el paciente sobrevive a la Fase Crítica, tiene

Durante esta Fase de Recuperación:

• Hay una mejoría del estado general

En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en

Tener presente que la dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis pueden

Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del

Hipervolemia (si el Tratamiento

Figura No.2 Clasificación según la gravedad del dengue

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Persona que presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más

También es posible considerar que un cuadro agudo sujetivo de dengue puede

Dengue con signos de alarma (DCSA)

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la

La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la

Dolor abdominal referido por el paciente o referido durante el interrogatorio

El dolor abdominal significa que el paciente puede evolucionar o ya está

En casos aislados, el dolor abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis o

Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula

La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forma

la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia de los

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Vómito único o persistente: Vomito referido por el paciente o referido durante el

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Sangrado activo de mucosas: Suele presentarse en las encías y la nariz, pero

Hepatomegalia: El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del

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En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta

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