RM Tumoral
RM Tumoral
RM Tumoral
2019;61(3):191---203
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
KEYWORDS Advanced magnetic resonance imaging techniques for tumors of the head and neck
Tumors of the head
and neck; Abstract Magnetic resonance imaging has become a fundamental tool for the evaluation of
Magnetic resonance head and neck tumors. The anatomic details that magnetic resonance images provide are fun-
imaging; damental for diagnosing, characterizing, and staging both primary tumors and lymph node
Diffusion; metastases.
Functional magnetic In addition to technical improvements in anatomic sequences, such as Dixon techniques to
resonance imaging improve fat suppression, other sequences being developed, such as diffusion and perfusion,
provide molecular, biological, and physiological information about the tumor and are yielding
imaging biomarkers that can help in determining the tumor’s biology at the time of diagnosis
and in the follow-up of the disease. Magnetic resonance imaging also provides very useful
information about the response to treatment.
© 2019 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.12.004
0033-8338/© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
192 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
Agua Fuera
A Grasa de fase Fase
TE
B C Imagen Fase
Imagen
En En 2
fase Fase solo solo
fase agua Fase Fase agua
2 1 3
Imagen Imagen
solo solo
agua grasa
Fase Fase
Fuera 1 3 Imagen Fase Fase Imagen
Fuera 6 4 solo
de de solo
fase grasa Fase grasa
fase 5
Figura 1 Esquema de las bases físicas de la adquisición Dixon. A) Los protones del agua y de la grasa tienen una frecuencia
de precesión diferente: es el llamado ‘‘desplazamiento químico’’. Esto hace que periódicamente sus protones estén en fases
completamente diferentes: pueden estar en fase (momento en el que ambos están juntos) y fuera de fase (en el momento en el que
están exactamente al revés, aproximadamente cada 2,4 ms a 1,5 T y cada 1,1 ms en 3T). Se puede aprovechar este comportamiento
para diferenciar la seña que viene de los protones del agua de los de la grasa. B) La descripción original de Dixon hacía esta diferencia
teniendo en cuenta únicamente dos TE, el de fase y el de fuera de fase. C) Sin embargo, han ido surgiendo mejoras a esta técnica
para reducir los problemas de inhomogeneidades del campo, y han ido surgiendo las técnicas Dixon de 3, 4 y 6 fases.
Técnicas avanzadas de RM en patología tumoral de cabeza y cuello 193
Imagen Imagen
En Fuera
solo solo
fase de fase
agua grasa
En Fuera En Fuera
fase de fase de
fase fase
Figura 2 Cuando se hace una adquisición Dixon se pueden posprocesar y reconstruir automáticamente cuatro series de imágenes.
Las imágenes en fase se forman sumando la señal del agua y de la grasa, con lo que se obtiene una imagen que se corresponde con
una adquisición tradicional (en este ejemplo un T1). Las imágenes en fuera de fase se adquieren cuando los protones del agua y de
la grasa están exactamente en la fase contraria. La imagen solo agua se obtiene tras restar a la imagen en fase la imagen en fuera
de fase; esto hace que la grasa se quede sin señal y solo se va el agua, dando por tanto una imagen de supresión grasa. La imagen
solo grasa es el resultado de restar a la fase la imagen fuera de fase, y por tanto el agua no tiene señal, se anula, y solo hay señal
de la grasa.
desarrollado el hardware necesario para que esté disponible el agua tiene señal, pero la grasa no, y por tanto es equi-
en los escáneres que se emplean en la práctica diaria, razón valente a una supresión grasa) y una imagen ‘‘grasa’’ que
por la cual hasta hace poco no se utilizaba en dicha práctica. se obtiene haciendo la media entre la resta de la señal en
Su fundamento físico se basa en que la frecuencia con la fase y la señal en fuera de fase, donde muestra señal solo la
que precesan los protones del agua y de la grasa es diferente, grasa, pero no el agua8 (fig. 2).
es lo que se conoce como desplazamiento químico8 , y por Esta forma de adquirir es sencilla, pero exige que el
tanto sus vectores de magnetización rotan uno con respecto campo sea muy homogéneo4 , motivo por el cual se desarro-
al otro entre la excitación y la adquisición, estando alterna- llaron las técnicas Dixon de 3, 4 y 6 puntos (fig. 1), con
tivamente ‘‘en fase’’ (apuntando en la misma dirección) y adquisiciones a diferentes TE10,11 .
‘‘fuera de fase’’ (apuntando en direcciones contrarias)9 . Por La secuencia Dixon se puede adquirir en T1, T2 y DP y
tanto, los datos se adquieren con un determinado tiempo de con diferentes técnicas (spin eco y eco de gradiente). Ade-
eco (TE), teniendo en cuenta el intervalo teórico que existe más, se puede utilizar tras la administración de contrastes
de precesión entre los protones de agua y de grasa (fig. 1). basados en gadolinio, lo que permite optimizar la visualiza-
En el Dixon de dos puntos descrito inicialmente7 se hace una ción de las lesiones, especialmente en las imágenes de ‘‘solo
adquisición en el TE, en el que los protones del agua y de agua’’ (las imágenes de supresión grasa)9 .
la grasa están en fase (y se obtiene así la llamada ‘‘señal La utilización de estas secuencias en la patología tumo-
en fase’’, que es la equivalente a una adquisición conven- ral de cabeza y cuello tiene varias ventajas. Por una parte,
cional), y otra adquisición en el TE en el que los protones la gran ventaja ya comentada de que en una única adquisi-
del agua y de la grasa están fuera de fase (llamada ‘‘señal ción se obtienen cuatro mapas: la fase que es similar a una
fuera de fase’’), con una diferencia de TE entre estos dos secuencia convencional (T1, T2 o PD); la fase opuesta, que
estados, fase y fuera de fase, de 2,2 ms en equipos de 1,5 delimita e identifica la grasa microscópica y la muestra como
T (es decir, los TE fuera de fase se dan a los 2,2 ms, 6,6 ms, una caída de señal; la imagen solo agua, que es una secuen-
etc., y los TE en fase cada 4,4 ms, 8,8 ms, etc.) y 1,1 ms en cia de supresión grasa8 , y la imagen solo grasa, con la que de
3T9 . momento no se ha descrito ninguna aplicación en patología
Posteriormente se pueden combinar estas dos adquisicio- tumoral de cabeza y cuello. Adquirir una secuencia Dixon
nes para obtener una imagen ‘‘agua’’ haciendo la media de lleva algo más de tiempo que una secuencia convencional
la suma de la señal en fase y la señal en fuera de fase (donde o que adquirir una secuencia con una supresión grasa STIR
194 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
Tabla 1 Principales ventajas técnicas y clínicas de la aplicación de las secuencias Dixon en cabeza y cuello
• En una única adquisición se obtienen cuatro series de imágenes, lo que supone un ahorro de tiempo:
• Imagen en fase: equivale a la secuencia convencional (T1, T2 o DP)
• Imagen fuera de fase: delimita e identifica la grasa microscópica y la muestra como una caída de señal
• Imagen solo agua: suprime la señal de la grasa
• Imagen solo grasa: suprime la señal del agua
• La imagen en fase, al estar formada por la suma de la grasa y el agua, tiene más señal
• La supresión de la grasa es más robusta, con menos artefactos
• Es menos sensible a las inhomogeneidades del campo magnético B0 y B1 (fundamentalmente las secuencias Dixon de 3, 4 y 6
puntos) y por tanto tiene menos artefacto metálico
• Puede adquirirse con todo tipo de secuencias (eco de gradiente y spin eco) y en diferentes potenciaciones (T1, T2 y DP) y se
pueden utilizar tras la administración de contrastes de gadolinio
o SPIR, pero dado que en una única adquisición se obtienen La tabla 1 resume las principales ventajas técnicas y
estas cuatro series de imágenes en su conjunto, es una estra- clínicas de la aplicación de las secuencias Dixon en cabeza
tegia que significativamente ahorra tiempo. Sin embargo, y cuello.
hay que tener en cuenta que si el paciente se mueve
durante la adquisición este artefacto de movimiento se pro- Modelos avanzados de difusión
pagaría a las cuatro series de imágenes derivadas de esta
adquisición. Las secuencias potenciadas en difusión (Diffusion Weigh-
Las secuencias Dixon con tres o más puntos son poco sen- ted Imaging, DWI) han sido ampliamente utilizadas en la
sibles a las inhomogeneidades del campo magnético, tanto última década para la valoración de las lesiones de cabeza
B0 como B1 , y esto hace que en la imagen ‘‘solo agua’’ y cuello12---14 . La capacidad de dichas secuencias para detec-
la supresión grasa sea más homogénea que con las otras tar el grado de movimiento de las moléculas de agua en
secuencias8 . Esto adquiere una especial importancia en la los tejidos biológicos, permitiendo obtener en un solo estu-
proximidad de los implantes metálicos que con elevada fre- dio información anatómica y funcional, las ha situado como
cuencia hay en la región de la boca en los estudios de cabeza herramienta de primera línea en la valoración de los estudios
y cuello. Además, la secuencia en fase está formada por la de cabeza y cuello. Los estudios de DWI en cabeza y cuello
suma de la señal del agua y de la grasa, y por tanto tiene más han demostrado su capacidad para diferenciar entre lesiones
señal, lo que da como resultado una imagen de mayor cali- benignas y malignas, detectar lesiones (especialmente en el
dad. Y aunque en cabeza y cuello todavía no se ha descrito caso de las adenopatías metastásicas)15,16 , discriminar entre
su utilidad, se puede cuantificar el contenido de grasa. distintos subtipos celulares o incluso para predecir respuesta
a tratamiento o monitorizar el mismo17---19 .
f (D∗) ↑↓ ↓ ↓↓
↑↓ ↑ ↑↓ ↑↑ ↓↓
D ↓ ↓↓ ↓↓ ↑ ↑ ↑ ↓↓ ↑↑
f (fracción de perfusión), D∗ (fcoeficiente de pseudo-difusión), D (coeficiente de difusión), ↑ (valores elevados), ↓ (valores bajos)
Figura 3 Utilidad del modelo IVIM para el diagnóstico diferencial de lesiones en cabeza y cuello. El modelo IVIM permite una
adecuada valoración de la naturaleza de las lesiones en cabeza y cuello sin necesidad de usar contraste intravenoso. Aquellas
lesiones tumorales sólidas, hipercelulares y que muestren aumento en su vascularización presentarán valores bajos de D (más bajos
que sus correspondientes valores de ADC) y valores elevados de f. Las lesiones quísticas puras presentarán valores muy bajos de f,
al ser hipovasculares y elevados de D (similares a los de ADC al no tener componente de perfusión asociado). Las lesiones sólidas
con escasa vascularización mostrarán valores bajos de D y también de f, como puede ser el caso de los linfomas. La tabla inferior
recoge el comportamiento esperable de los principales tipos de lesiones de cabeza y cuello en función del modelo IVIM.
Técnicas avanzadas de RM en patología tumoral de cabeza y cuello 195
El modelo clásico de análisis de DWI considera sola- el efecto de la seudodifusión de la red capilar, que tiende
mente la existencia de un compartimento, el extracelular. a elevar los valores de coeficiente de difusión aparente) a
La propia fisiopatología de las lesiones tumorales cervica- través del parámetro D (difusión verdadera). Este modelo
les requiere de una mayor complejidad de estos modelos permite, con la misma adquisición, estimar la perfusión
de análisis para acercarse más a la realidad de estas. Por de los tejidos incluyendo solo los valores b por debajo de
este motivo se están aplicando nuevos modelos avanzados 150 mm2 /s, a través de la fracción de perfusión (f) y del coe-
de análisis de la difusión que consideran la existencia de ficiente de seudodifusión (D*), sin necesidad de contraste
otros compartimentos distintos al extracelular para apro- intravenoso22,23 . En un futuro, el modelo IVIM permitirá
ximarse de una manera más exacta al proceso de difusión disminuir o evitar el uso de gadolinio en pacientes para
del agua en los tejidos20 . Estas nuevas aproximaciones son control de lesiones conocidas o cambios postratamiento,
el modelo del movimiento incoherente intravóxel (IVIM en asunto de relevancia dadas las recientes recomendaciones
inglés) y el análisis de la curtosis. de la agencia europea del medicamento en relación con el
depósito de gadolinio en el sistema nervioso central24 .
En ocasiones, la influencia del componente vascular
Modelo IVIM sobre el coeficiente de difusión aparente (ADC) de una
determinada lesión cervical puede inducir a error y cla-
El modelo IVIM considera la existencia de dos espacios: el sificarla incorrectamente como benigna. Con el uso del
extracelular y el intravascular. Para su aplicación se deben modelo IVIM, la probabilidad de cometer falsos negativos
adquirir múltiples valores de b por debajo de 150 mm2 /s con disminuye e incluso permite diferenciar con mayor precisión
el fin de poder diferenciar entre la contribución a la difusión entre distintos subtipos celulares, tanto en los tumores
del movimiento de las moléculas de agua en el interior de primarios como en adenopatías. Por ejemplo, los tumores
la red capilar (seudodifusión) y la difusión verdadera de las escamocelulares suelen presentar valores más elevados de D
moléculas de agua en el compartimento extracelular (por (debido principalmente a la existencia de mayores cambios
encima de 150 mm2 /s)21 . Este modelo permite valorar la necrótico-quísticos en su interior) que los linfomas, cuyos
verdadera restricción de la difusión de las lesiones (evitando valores de D son menores22 . Dicha distinción también se ha
DWI b 1000
f: 17%
Figura 4 Paciente varón de 51 años con masa parotídea derecha a estudio y diagnóstico histológico de adenoma pleomorfo. Se
realizó estudio de resonancia magnética con difusión utilizando múltiples valores de b para valoración de modelo IVIM y curtosis.
Existen dos tipos de curvas de caída de la intensidad de señal: la verde que sigue el modelo monocompartimental con caída de la
señal entre dos puntos (2 valores b) y la naranja, obtenida a partir de múltiples valores b, que se ajusta más a las características
biológicas de los tejidos especialmente en sus dos extremos. La primera parte (izquierda) de la caída de la curva refleja el desfase
de las moléculas debido al componente de seudodifusión (difusión en el interior de la red capilar), apreciando una caída rápida
por dicho componente vascular, y nos permite calcular la fracción de perfusión (f) que en esta lesión es del 17%, sin necesidad
de usar contraste intravenoso. La difusión pura (D) también puede calcularse eliminando la contribución de dicho componente
de seudodifusión. En la parte central de la gráfica, las curvas monocompartimental y multicompartimental se asemejan en su
pendiente. En dicha parte de la curva el modelo que más se ajusta es el modelo clásico de difusión basado en el ADC. En este
caso, debido al componente de seudodifusión que presenta la lesión, los valores de ADC son mayores, 1,6 × 10-3 mm2 /s que los
de difusión pura (D), 1,3 × 10-3 mm2 /s. De esta forma, el modelo IVIM permite ajustarse más a la difusión real de las lesiones.
En la parte derecha de la curva, el modelo basado en la estimación de la curtosis es el más apropiado, ya que permite valorar
la interacción de las moléculas de agua con las membranas celulares usando valores de b elevados (normalmente por encima de
1.500-2.000 mm2 /s. En este caso, al tratarse de una lesión benigna, los valores de KM no se encuentran realmente elevados (0,5),
es decir, no se alejan demasiado de la distribución normal, lo que refleja la escasa heterogeneidad de dicha lesión.
196 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
aplicado para la diferenciación entre lesiones parotídeas dichas lesiones en función del grado de heterogeneidad de
tipo adenoma pleomorfo y tumor de Warthin25,26 (fig. 3). estas28 . De esta forma, lesiones más agresivas, con mayor
índice de mitosis, presencia de necrosis, neoangiogénesis,
Modelo curtosis etc., mostrarán valores más elevados de KM con respecto a
lesiones tumorales de menor agresividad (fig. 4).
El modelo basado en la curtosis considera la existencia de Otra de las potenciales utilidades de dichos modelos
un tercer compartimento, aquel en el que las moléculas reside en su capacidad para predecir la respuesta al tra-
de agua interaccionan con las membranas celulares (agua tamiento de las lesiones que vayan a ser sometidas a
ligada a membranas). Se ha demostrado que dicha interac- quimio/radioterapia. Estudios recientes han demostrado
ción sigue un movimiento no gaussiano20 . Para poder estimar que aquellos tumores con valores más bajos de D tendrán
dicho movimiento, es necesario adquirir valores de b por una mejor respuesta al tratamiento de quimio/radioterapia
encima de 2.000 mm2 /s, con el fin de determinar el nivel que aquellos con valores basales de D más elevados29,30 . Esto
de interacción de las moléculas de agua con las membranas se debe a que, debido a la existencia de un menor espacio
celulares27 . extracelular, la distribución de la quimioterapia será más
El principal parámetro derivado del análisis mediante eficiente sobre las células malignas que en aquellos tumores
curtosis es la curtosis media (KM), que se ha relacionado con con valores D altos en los que predomine la necrosis. De igual
la heterogeneidad de los tejidos. Cuanto más heterogéneos forma, los tumores con valores de f o D* más elevados, lo
sean los tejidos, más se alejará su distribución de la normal que se relaciona con mayor neoangiogénesis, también mos-
(gaussiana) y los valores de curtosis serán mayores27 . El valor trarán mejor respuesta tanto a quimio como a radioterapia
añadido de este tipo de análisis reside en la capacidad de gracias a una mejor distribución de la quimioterapia y una
caracterizar los tejidos tumorales más allá de la existencia mayor oxigenación tisular que hará que dichos tejidos sean
de restricción de la difusión en su interior. Se ha demostrado más radiosensibles30 (fig. 5).
que, a igualdad de grado de restricción de la difusión en Estos modelos avanzados también están permitiendo
determinadas lesiones, la curtosis permite discriminar entre monitorizar la respuesta al tratamiento de una forma
Pretratamiento Postratamiento
Pretratamiento Postratamiento
Figura 5 Predicción y monitorización de respuesta al tratamiento en tumores de cabeza y cuello. 1a) las lesiones hipercelulares
suelen asociar con un mayor grado de neoangiogénesis debido a la expresión de factores de crecimiento endotelial para mantener
el aporte de oxígeno y nutrientes que requiere la proliferación celular. Estas lesiones mostrarán, pues, valores bajos de D y elevados
de f según el modelo IVIM. Este tipo de lesiones tendrán una mejor respuesta al tratamiento de quimioterapia, ya que el agente
citotóxico se distribuirá de una manera más eficiente en el lecho tumoral gracias a la angiogénesis asociada. De igual forma, dichas
lesiones serán más sensibles a la radioterapia al estar mejor oxigenadas. Tras los primeros ciclos de quimio/radioterapia, estas
lesiones experimentarán cambios con incremento progresivo en los valores de D debido al incremento del espacio extracelular por
necrosis/muerte celular; de esta forma se puede monitorizar de una manera precoz la respuesta al tratamiento. 1b) las lesiones
que muestren valores altos de D y bajos de f antes del inicio del tratamiento son lesiones que responderán peor a la quimio y a la
radioterapia debido a la existencia de áreas necróticas hipovasculares en su interior que harán poco efectiva la acción de dichos
agentes terapéuticos y su predicción de respuesta a estos será pobre. De igual forma, la ausencia de un incremento significativo
en los valores de D en la fase de monitorización tras los primeros ciclos de tratamiento será indicativo de una escasa respuesta al
tratamiento, por lo que deberá plantearse un cambio en la línea terapéutica.
Técnicas avanzadas de RM en patología tumoral de cabeza y cuello 197
DCE
Figura 6 Varón de 56 años que acude para valoración de molestias en cavum. A) El estudio de resonancia magnética (RM) muestra
masa infiltrativa en cavum nasofaríngeo con intenso realce tras la administración de contraste en las imágenes axiales T1 SPIR
con contraste y STIR (flechas). Dicha lesión presenta marcada restricción de la difusión con valores de ADC de 1,1 × 10-3 mm2 /s,
compatible con carcinoma escamocelular de cavum (confirmado con biopsia). Se realizó análisis según modelo IVIM de dicha lesión
que mostró valores altos de f (de hasta el 30%, con adecuada correlación con el estudio de perfusión DCE) y valores de D de
0,8 × 10-3 mm2 /s, más bajos que el ADC, debido a la eliminación del componente de perfusión (seudodifusión) asociado. Dichos
hallazgos sugerían una adecuada predicción de respuesta al tratamiento. B) 2 meses tras el inicio de la quimio/radioterapia, se
realizó nueva RM que confirmó una muy importante respuesta al tratamiento con marcada reducción de la masa tumoral y del
componente captante en la imagen axial T1 SPIR con contraste (flecha) y una menor restricción de la difusión con valores ADC de
1,9 × 10-3 mm2 /s.
precoz, basándose en la variación de valores tales como gran reto para la implementación en la práctica radiológica
D o KM y de sus histogramas tras la introducción del diaria. Son necesarios más estudios con correlación histo-
tratamiento31 . Lesiones que experimenten incremento en patológica para una validación óptima de estos modelos de
los valores de D (con desplazamiento hacia la derecha de la análisis. La tabla 2 resumen los principales inconvenientes
curva del histograma) tras los primeros ciclos de quimiotera-
pia serán consideradas como respondedoras al tratamiento
frente a aquellas que no experimenten variación significa-
Tabla 2 Limitaciones de la técnica de difusión en los estu-
tiva de estos valores32 . Dichos cambios en los parámetros de
dios de cabeza y cuello
difusión tienen lugar antes que los cambios morfológicos,
lo cual supone un valor añadido como marcador precoz de • Falta de estandarización protocolos de adquisición
respuesta terapéutica33 (fig. 6). (número y valores b)
El uso de estos modelos de análisis avanzados de la • Falta de estandarización en posproceso y análisis
difusión no está exento de algunos inconvenientes, ya que (accesibilidad a software)
para su aplicación es necesario adquirir múltiples valores • Escasos estudios con correlación histopatológica
b, lo que conlleva un mayor tiempo de exploración con los • Reproducibilidad de resultados y validación de
consecuentes artefactos por movimiento inherentes a esta parámetros derivados como biomarcadores
localización anatómica (respiratorios, deglutorios o de pul- • Tiempo de adquisición prolongado (ligado a mayor
satilidad). La ausencia de estandarización, tanto en la fase número de valores b)
de adquisición (número y valores de b adquiridos) como de • Artefactos por movimiento en cabeza y cuello (deglución,
posproceso, para lo que se necesita software específico no respiración, pulsatilidad)
siempre disponible o validado para uso clínico, supone otro
198 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
Intensidad
de señal A
Intensidad
máxima Intensidad máxima - Intensidad final
Curvas intensidad-tiempo
(TIC)
Estimación grosera de
Intensidad máxima-intensidad mínima IIEgada y lavado del gad
Benignas Malignas
TTP TTP
Tiempo al pico RMR RMR
Intensidad
máxima
Tiempo
Model de tofts
B
Vp
Ktrans
Ve
Kep
Volumen
extracelular- Ktrans: tasa de trasferencia entre
extravascular plasma y VEE
(VEE) Vp: volumen plasmático
Ve: volumen extracelular
Kep: tasa transferencia VEE de vuelta a
Gadolinio Célula plasma
Figura 7 Modelos de abordaje de la perfusión T1 DCE: A) Análisis semicuantitativo en el que el análisis de las curvas de
intensidad-tiempo permite conocer parámetros como el tiempo al pico (TTP), realce máximo relativo (RMR) y lavado relativo.
El área bajo la curva (AUC) es el área por debajo de la curva dinámica de intensidad del gadolinio. B) Diagrama que ilustra el
modelo ‘‘bicompartimental’’ de Tofts para una valoración cuantitativa de la permeabilidad, donde se contempla un compartimento
intravascular y otro extravascular-extracelular. Dependiendo de la ‘‘permeabilidad’’ de los capilares y la microvasculatura, las
moléculas de gadolinio difunden al espacio extravascular-extracelular con una tasa de transferencia (Ktrans ). Si el estudio se alarga
el tiempo suficiente (5 min) se podrán estimar parámetros como el Kep (conceptualmente inverso al Ktrans ) o tasa de vuelta de algunas
moléculas de gadolinio al compatimento intravascular.
Técnicas avanzadas de RM en patología tumoral de cabeza y cuello 199
magnéticamente el agua de la sangre arterial o etiquetado Para ello se aplica habitualmente el modelo farmacoci-
de los espines arteriales (arterial spin labeling, ASL)36 . nético ‘‘bicompartimental’’ de Tofts, que se basa en la
La DCE y en mucha menor medida la ASL son las técnicas ‘‘permeabilidad’’ de los capilares y de cómo difunden las
de perfusión utilizadas para la evaluación de los tumores de moléculas de gadolinio. Se obtienen los parámetros de
cabeza y cuello. Ktrans (tasa de transferencia del compartimento intravascu-
La DCE habitualmente emplea secuencias eco de gra- lar al extravascular-extracelular); Kep , tasa de transferencia
diente 3D T1. Para realizar los cálculos hay que disponer de desde el espacio extravascular-extracelular a los vasos (con-
los valores T1 basales utilizando distintos flip angle (habi- ceptualmente el inverso al Ktrans ); Vp , o volumen del plasma
tualmente 2.◦ y 15.◦ , aunque depende de los vendedores, el dentro del vóxel, y Ve o volumen extravascular-extracelular
llamado T1 mapping). Con el paso del bolo de contraste, se en el volumen del vóxel37 . Para estimar adecuadamente la
detecta un aumento de la señal tisular cuando el contraste perfusión, es necesario obtener la arterial input fraction o
alcanza el espacio extravascular. Esta perfusión no debe con- AIF, que se puede obtener mediante un área de interés (ROI)
fundirse con los estudios ‘‘dinámicos multifase’’ con más en una arteria de aporte y, además, sirve para comprobar la
resolución espacial que temporal y que disponen de apenas embolada y el lavado, y valorar la calidad del estudio de
6-9 fases en unos 5-7 minutos35 . perfusión38 (fig. 7).
Las curvas de intensidad-tiempo obtenidas en la per- En la tabla 3 se resumen los distintos parámetros nece-
fusión DCE pueden analizarse aplicando dos métodos: el sarios para la obtención de un estudio de perfusión T1 y
semicuantitativo y el cuantitativo. aplicar el modelo bicompartimental para la obtención de
El método semicuantitativo clasifica la morfología de la los parámetros de permeabilidad.
curva de intensidad de señal según su realce inicial (primeros
120 s) en realce rápido, medio o lento, y realce postinicial Aplicaciones clínicas en tumores de cabeza y cuello
o tardío más allá de los 120 s como persistente, plateau o
lavado. Muchos autores han evaluado la potencial utilidad de la per-
El método cuantitativo se basa en la microangioarqui- fusión DCE para la diferenciación entre la patología benigna
tectura del tumor (permeabilidad endotelial, distribución y la maligna en la región de la cabeza y cuello.
en los espacios extravascular-extracelular e intravascular).
Tabla 3 Resumen de los distintos parámetros necesarios para la obtención de un estudio de perfusión T1 y aplicar el modelo
bicompartimental para la obtención de los parámetros de permeabilidad
Parámetros Requisitos recomendados
Antena Antena neurovascular de 16 a 32 canales
Imagen en paralelo SENSE/iPAT/ASSET
T1 MAPPING (flip angles) 2.o , 10.o , 15.o , 20.o , 30.o
Vóxel 1 × 1 × 1-3 mm
Espesor de corte 1-3 mm
Resolución temporal Recomendado < 6 s por fase
Tiempo total T1 mapping Variable, menor de 2 min
Tiempo total de adquisición de todos los dinámicos 5-6 min
Saturación grasa No
Inyección de contraste Flujo de 5 ml/s seguido de lavado de 20 ml de suero salino
A.Benigno
B. Recidiva escamoso de lengua C. Cambios post radioterapia de escamoso
hemangioendotelioma
tras radioterapia de lengua curado
pseudomiogénico
Figura 8 Análisis semicuantitativo de las curvas de intensidad-tiempo: A) La primera lesión corresponde a una tumoración benigna
con un TTP corto menor de 120 segundos y un lavado significativo. B) La segunda lesión corresponde a una recidiva sobre radio-
terapia en donde apreciamos un TTP prolongado con un muy leve lavado tardío. C) La tercera imagen nos muestra los cambios
posradioterapia, con un TTP muy prolongado (mayor de 120 s) sin lavado significativo.
200 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
Figura 9 Metástasis ganglionares laterocervicales derechas de carcinoma escamoso comprobadas mediante biopsia. El mapa de
Ktrans muestra un aumento de permeabilidad de predominio en la periferia de las adenopatías. En la curva intensidad-tiempo
destaca un Ktrans elevado de 0,284, lo que sugiere una buena respuesta al tratamiento de quimioterapia. También puede ser útil en
la monitorización del tratamiento.
Utilizando una valoración semicuantitativa de las cur- puede atribuirse a una anormal permeabilidad en un lecho
vas intensidad-tiempo39 , se han establecido cuatro tipos de microvascular muy alterado.
curvas hemodinámicas ‘‘arquetípicas’’ en la patología de Dado que el carcinoma escamoso es la variedad más fre-
cabeza y cuello: lesiones benignas con un tiempo al pico cuente en las lesiones malignas de la región de cabeza y
(time to peak, TTP) muy corto y un lavado rápido con ángulo cuello, numerosos grupos han intentado valorar la utilidad
agudo; lesión maligna sin tratamiento de radioterapia con un diagnóstica y pronóstica de los parámetros cuantitativos
TTP largo (más allá de 120 s) y un lavado más lento; lesio- obtenidos mediante el modelo bicompartimental de Tofts.
nes malignas recurrentes posradioterapia con un TTP algo El Ktrans es, de forma global, el parámetro más
más lento y un lavado lento y ligero, y cambios posradio- estudiado40 . El parámetro AUC90 es el que mejor discrimina
terapia con un TTP muy retrasado y sin lavado (fig. 8). El entre carcinoma escamoso y el resto de los carcinomas indi-
solapamiento y la dificultad para diferenciar entre las curvas ferenciados (mejor incluso que el Ktrans ). Sin embargo, ni el
de lesiones malignas y lesiones recurrentes posradioterapia Ktrans ni el AUC90 fueron significativos para diferenciar entre
es evidente, y en estos casos los antecedentes y la histo- carcinoma escamoso y linfoma41 .
ria clínica son esenciales. El TTP tan corto y el lavado de Hay una fuerte correlación entre una alta heteroge-
las lesiones benignas se ha relacionado con una circulación neidad del Ktrans , la supervivencia libre de enfermedad
microvascular preservada. Los cambios posradioterapia, sin y la supervivencia global en pacientes con carcinoma
embargo, muestran un TTP muy retrasado sin lavado, lo que escamoso de cabeza y cuello en estadio IV con metástasis
Técnicas avanzadas de RM en patología tumoral de cabeza y cuello 201
Figura 10 Tumor en lóbulo profundo de parótida izquierda hiperintenso y homogéneo en secuencia T2 DIXON con saturación grasa,
de bordes bien definidos. La lesión mostraba unos valores muy altos de Ktrans de hasta 1,88. Un análisis semicuantitativo de la curva
de perfusión T1 muestra un TTP corto de menos de 120 segundos y un intenso lavado mayor del 30% (curva tipo IV). La difusión (no
incluida) mostraba valores bajos de ADC. Lesión compatible (y confirmada mediante exéresis) con tumor de Warthin.
ganglionares42 . Un valor de Ktrans bajo antes del inicio esto parece lógico, dado que, a mayor celularidad del tumor,
del tratamiento, tanto en el tumor primario como en las menor volumen de espacio extracelular46 .
metástasis ganglionares, se asocia con un peor pronóstico Mención aparte merecen el subtipo de tumores de cabeza
(peor respuesta al tratamiento de inducción de quimiote- y cuello que se localizan en las glándulas salivales mayo-
rapia, probablemente por una menor permeabilidad que res y que, en combinación con las secuencias de difusión y
dificultará la llegada del agente quimioterápico a la lesión mapas de coeficiente de difusión aparente, muestran unos
tumoral)43 (fig. 9). De forma inversa, un incremento en el comportamientos dinámicos de perfusión muy característi-
valor del Ktrans durante el tratamiento quimioterápico se cos. En estos tipos de tumores son útiles tanto la perfusión
asocia a una buena respuesta al tratamiento44 . DCE como los estudios dinámicos multifase con cinco o más
Algunos autores han comparado los parámetros Kep y Ktrans fases.
con el SUV de la tomografía por emisión de positrones- Aunque el grupo de Yabuuchi et al. fueron los prime-
tomografía computarizada (PET-TC) sin encontrar clara ros en describir patrones de curvas intensidad-tiempo en un
correlación entre ellos45 . A la espera de estudios más ya clásico artículo47 , finalmente pueden describirse cuatro
amplios, ambas pruebas han de ser consideradas como tipos de morfología de curvas intensidad-tiempo: tipos I y
complementarias y no como excluyentes, ya que aportan II, características de tumores benignos, con curvas progre-
información de distintos aspectos fisiopatológicos de las sivas con TTP tardío, sin lavado; tipo III, con TTP menor de
lesiones tumorales de cabeza y cuello. 120 segundos y menos del 30% de lavado, correspondientes
Asimismo, algunos autores han intentado correlacionar a tumores malignos, y tipo IV con TTP menor de 120 segun-
los parámetros de la perfusión con características histopa- dos y lavado mayor del 30% (fig. 10) (tumores de Warthin y
tológicas de los tumores, especialmente el Ve y el Kep , y linfomas)48 .
202 E. Santos Armentia, T. Martín Noguerol and V. Suárez Vega
En resumen, la perfusión T1 es una técnica avanzada que 5. Schär M, Eggers H, Zwart NR, Chang Y, Bakhru A, Pipe JG. Dixon
se puede implementar en la práctica clínica diaria en la water-fat separation in PROPELLER MRI acquired with two inter-
evaluación de los tumores de cabeza y cuello como com- leaved echoes. Magn Reson Med. 2016;75:718---28.
plemento a las secuencias morfológicas tradicionales y a 6. Gaddikeri S, Mossa-Basha M, Andre JB, Hippe DS, Anzai Y. Opti-
mal Fat Suppression in Head and Neck MRI: Comparison of
las secuencias de difusión. Añade importante información,
Multipoint Dixon with 2 Different Fat-Suppression Techniques
tanto para la caracterización de algunos de estos tumores
Spectral Presaturation and Inversion Recovery, and STIR. AJNR
como para la diferenciación con los cambios postratamiento, Am J Neuroradiol. 2018;39:362---8.
y puede tener un papel importante en la evaluación pronós- 7. Dixon WT. Simple proton spectroscopic imaging. Radiology.
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La valoración de la patología tumoral de cabeza y cuello 9. Del Grande F, Santini F, Herzka DA, Aro MR, Dean CW,
es compleja, pero afortunadamente se están desarro- Gold GE, et al. Fat-suppression techniques for 3-T MR ima-
llando técnicas de imagen no invasivas y sin radiación ging of the musculoskeletal system. Radiographics. 2014;34:
mediante RM. Es importante hacer una valoración conjunta 217---33.
de las imágenes anatómicas con las secuencias funciona- 10. Glover GH. Multipoint Dixon technique for water and fat
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