EL EMBARAZO ECTÓPICO

INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad
endometrial
EPIDEMIOLOGIA
● Según las guías de NICE 2012, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas
siendo la localización mas frecuente, en el 95% de los casos, la tubárica,
concretamente la región ampular (80%). El 5% restante tiene un origen no tubárico
● las 6 principales localizaciones de las gestaciones ectópicas no tubáricas son:
cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica y abdominal.
● La incidencia de embarazo ectópico se multiplicó por seis entre 1970 y 1992, pero
desde entonces se ha mantenido estable, gracias a la posibilidad de determinar la
hormona B-hCG y el avance tecnológico de los ecógrafos, se ha podido
diagnosticar de forma temprana

FACTORES DE RIESGO
● enfermedad inflamatoria pélvica
● cirugía tubárica previa
● embarazo ectópico previo
● abortos previos
● cirugía abdominal previa
● Las mujeres que son subfértiles también tienen un mayor riesgo de embarazo
ectópico porque la integridad (o función) tubárica esta alterada
● uso de técnicas de reproducción asistida, especialmente la fertilización in vitro
● tabaquismo
● edad mayor de 35 años
● varias parejas sexuales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De manera general, la manifestaciones clínicas son bastante inespecíficas pero si la
paciente acude al servicio médico antes de que se produzca un embarazo ectópico roto
(que es lo mas común), lo que vamos a poder encontrar con mayor frecuencia son
síntomas y signos que incluyen sangrado en el primer trimestre (que suele ser
intermitente, leve y de color rojo brillante u oscuro y que rara vez excede el flujo menstrual
normal), dolor pélvico o abdominal tipo cólico (que es unilateral o difuso y varía de leve a
debilitante), o ambos.
Las mujeres con estos síntomas o signos deben considerarse en riesgo de embarazo
ectópico hasta que se realice un diagnóstico definitivo
Por otra parte, si la paciente llega con un embarazo ectópico roto presentan signos de
shock, que incluyen hipotensión, taquicardia y dolor de rebote, y deben recibir tratamiento
de emergencia.
DIAGNOSTICO
El embarazo ectópico no roto se puede diagnosticar de forma rápida y precisa con el uso
de ultrasonografía transvaginal junto con una prueba cuantitativa de gonadotropina
coriónica humana (hCG) en suero.
El primer paso para evaluar a una mujer que se presenta en el primer trimestre del
embarazo con los síntomas descritos anteriormente es determinar si la gestación es
potencialmente viable; si no, se debe determinar la ubicación del embarazo. En última
instancia, se diagnosticará un embarazo intrauterino en crecimiento, un embarazo
intrauterino no viable (aborto espontáneo) o un embarazo ectópico. El manejo es
drásticamente diferente para estas tres condiciones, lo que subraya la necesidad de un
diagnóstico definitivo y preciso.

● La ecografía transvaginal es el método mas sensible para el diagnostico precoz de

la gestación ectópica con una sensibilidad del 87%-99% y una especificidad del
94-99%. El diagnostico de certeza de la gestación ectópica se realiza por la
visualización extrauterina de un saco gestacional con vesícula vitelina / embrión
con o sin latido cardiaco (20% de los casos)
● La medición en serie de los valores de hCG sérica puede ayudar a distinguir entre
una gestación intrauterina potencialmente viable, un aborto espontáneo en
resolución y un embarazo ectópico
TIPOS DE GESTACIÓN ECTÓPICA
A. GESTACIÓN TUBÁRICA
Es la localización mas frecuente de la gestación ectópica
Diagnóstico ecográfico
● El hallazgo mas común (60% de los casos) es la imagen heterogénea que se
moviliza separadamente del vario. Generalmente es esférica o elongada y se
denomina “blob sign”. En el 20% de los casos la imagen es similar a un pseudo-
saco extrauterino (“bagel sign”)

Tratamiento
Lo mas importante es realizar el diagnostico precozmente, a fin de reducir el riesgo de
rotura tubárica y mejorar los resultados de un tratamiento conservador
1. Conducta expectante
Es posible en casos seleccionados si:
- Asintomáticos con buen estado general
- B-hCG <1000 UI/L. cuanto mayor sea el nivel de B-hCG de inicio, mar probabilidad
de evolución favorable sin tratamiento
- Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas

En los casos de manejo expectante se realizará un control clínico y de β-hCG a las 48

horas. Si se observa una disminución > 50% respecto la β-hCG inicial se realizará un
seguimiento semanal hasta que la β-hCG sea inferior a 20 UI/L. Se optará una conducta
activa (médica o quirúrgica) en caso que aparezcan síntomas o los niveles de β-hCG
aumenten, o no disminuyan adecuadamente.
2. Tratamiento médico sistémico
Se va a realizar con Metotrexato (MTX) dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal
IM, ya que ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quirúrgico.

- El MTX es un antagonista del ácido folínico que interfiere en la síntesis de DNA y

por tanto en la proliferación del tejido trofoblástico.
Indicado para:
-Paciente hemodinámicamente estable
-Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
-Función hepática y renal normal
-diámetro del embarazo ectópico inferir a 4cm por ecografía
- b-hCG inferior a 5000 UI/L
Es importante mencionar que Los niveles de β-hCG pueden aumentar los primeros días
de su administración. Es por ello que para valorar la eficacia del tratamiento con MTX
deben compararse los niveles de β-hCG del día 4 y del día 7 de tratamiento.

- Si la β-hCG disminuye > 15%, quiere decir que el paciente tiene buena respuesta
al tratamiento y se le pide un control semanas hasta que alcance valores < 20UI
- Si la β-hCG no disminuye mas del 15%, se debe colocar otra dosis de metrotexato
y repetir la β-hCG el día 11 y evaluar si descendió o por el contrario, pensar en
tratamiento quirúrgico
Aproximadamente el 75% de las pacientes tienen crisis de dolor abdominal entre 3 y 7
días después de iniciar el tratamiento con MTX, que suele desaparecer en 4-12 horas
Por otra parte, se deben evitar los AINES como tratamiento analgésico en estas pacientes
ya que interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad.

3. Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son las contraindicaciones al tratamiento con
MTX:
- Diámetro gestación ectópica > 4 cm.
- β-hCG superior a 5000UI/L
- Antecedente de gestación ectópica homolateral tratado de manera conservadora.
- Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
- Contraindicación al MTX.
- Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
- Fracaso del tratamiento médico

El tratamiento quirúrgico de elección será la salpinguectomia por vía laparoscópica (donde

se extirpa totalmente la trompa y el ovario) en aquellos casos en que la trompa
contralateral esté sana. Sin embargo, cuando la otra trompa es patológica o está ausente,
la salpingostomia debería ser la primera opción terapéutica, si la paciente desea preservar
su fertilidad.
En tal caso, posteriormente, deberá monitorizarse la β-hCG hasta que se negativice.

B. GESTACIÓN INTERSTICIAL
- Es la gestación ectópica no tubárica más frecuente (1-11%). Se define cuando la
gestación se implanta en la unión entre el intersticio de la trompa de Falopio y el
miometrio.
- Asociada a una alta mortalidad materna (20%)
 - Tiene gran capacidad de crecer antes de que se produzca la rotura por lo que se
han descrito casos asintomáticos hasta la semana 16 de gestación. No obstante
suele diagnosticarse de forma más temprana, entre las 6-8 semanas.
Respecto a la parte clínica, el sangrado vaginal suele ser menos frecuente que en
otros tipos de gestaciones ectópicas
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
1. Cavidad uterina sin presencia de saco gestacional (cavidad uterina vacía).
2. Saco gestacional localizado a ≥1 cm de la línea endometrial, y rodeado por un miometrio
cuyo grosor es inferior a 5 mm
3. Línea intersticial ecogénica entre el saco gestacional y el endometrio
TRATAMIENTO
1. Tratamiento medico
● en pacientes hemodinámicamente estables y una β-hCG inferior a 5000 UI/L
Se administra Metotrexato (MTX) una dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal IM,
se reevalúa a los 4 y 7 días después del tratamiento. No es necesario el ingreso
hospitalario

● si la β-hCG es > o igual 5000 UI/L

se recomienda el ingreso hospitalario y la administración de Metotrexato (MTX) a
dosis multiples (1mg/kg/dia cada 48h por 4 dosis). Durane el ratameinto se
recomienda abstenerse de tener relaciones sexuales, beber alcohol, exponerse al sol,
evitar alimentos y vitaminas que contengan acido folico.
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En las dos opciones:

- Si la β-hCG disminuye > 15%, quiere decir que el paciente tiene buena respuesta
al tratamiento y se le pide un control semanas hasta que alcance valores < 20UI
- Si la β-hCG no disminuye más del 15%, se debe colocar otra dosis de metrotexato
y repetir la β-hCG el día 11 y evaluar si descendió o por el contrario, pensar en
tratamiento quirúrgico

2. Tratamiento con cloruro de potasio intra-sacular

Se utiliza en los casos de embriocardio positivo, y se aplica una dosis de 2ml=2mEq/ml,
para producir a asistolia del embrión
La punción intra sacular se realizará de forma ecoguiada con una aguja del calibre 20G
que se adapta a la sonda ecográfica transvaginal con una guía de punción
3. Tratamiento quirúrgico
Se realiza en casos de ruptura uterina con inestabilidad hemodinámica. La vía de
abordaje puede ser por (laparotomía o laparoscopia) y respecto a la técnica quirúrgica hay
varias

- Cornuostomia: incisión lineal sobre la gestación ectópica, una vez identificada, se

extirpa sin comprometer el tejido miometrial de alrededor. Posteriormente se
cerrará la incisión con una sutura continua de material absorbible. En estos casos
se puede plantear una dosis profiláctica de MTX 50 mg/m2 IM inmediatamente
después de la cirugía

- Resección en cuña: es una resección en forma de V, incluyendo gestación

ectópica y miometrio circundante. Se considera una opción mas agresiva de mayor
complejidad quirúrgica

Histerecmia: está indicada en casos de sangrad incontrolable en casos de no posibilidad

de tratamiento quirúrgico conservador
C. GESTACION CERVICAL
Son gestaciones localizadas en el cérvix uterino, (son muy raras) constituyen <1% del
total de gestaciones ectópicas. La proximidad entre las arterias uterinas y el cérvix, hace
que sean consideradas gestaciones ectópicas de muy alto riesgo de sangrado.
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
1. Imagen cervical sospechosa (masa hemorrágica, saco gestacional
2. Útero en forma de reloj de arena
3. Cervix dilaado o en forma de barril
TRATAMIENTO
El tratamiento médico de elección es el MTX intramuscular a dosis múltiples (1 mg/kg
peso/día cada 48h por 4 dosis + Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada 48h por 4
dosis alternos). Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular
con 2mL de cloruro de potasio.
El seguimiento será igual que en los casos anteriores
D. GESTACIÓN SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA
Las gestaciones ectópicas en cicatriz de cesárea (CSP) son extremadamente raras,
representan un 0.4% de las gestaciones y constituyen el 6% del total de gestaciones
ectópicas en pacientes con antecedente de una cesárea previa.
Constituyen una patología continua que va desde la gestación con implantación sobre una
cicatriz correctamente cicatrizada (CSP superficial) hasta aquellas implantadas en una
cicatriz que se separa o es en la parte mas profunda) cuyo pronóstico es peor que las que
se insertan sobre la cicatriz.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
1. Cavidad uterina y canal endocervical vacíos
2. Visualización de placenta y/o saco gestacional implantados en cicatriz de
histerotomía
3. Ausencia o fina capa (1-3mm) de miometrio entre el saco gestacional y la vejiga
4. Presencia de vascularización aumentada alrededor o en la zona de la cicatriz de
cesárea previa

TRATAMIENTO
El tratamiento médico de elección es el MTX intramuscular a dosis múltiples (1 mg/kg
peso/día cada 48h por 4 dosis + Levofolinato cálcico 5 mg (Isovorin) vo/día cada 48h por 4
dosis alternos). Si existe embriocardio positivo se ha de realizar la punción intra-sacular
con 2mL de cloruro de potasio.
Tratamiento quirúrgico
● Legrado uterino: Algunos autores (10) proponen la realización de un legrado
aspirativo como primera opción terapéutica en aquellas pacientes con una
implantación superficial que cumplen todos los siguientes criterios diagnósticos:
- < 8 semanas de gestación y
- grosor miometrial entre vejiga y saco gestacional de > 2mm y
- paciente hemodinámicamente estable.
En el caso de legrado aspirativo éste se realizará con control ecoguiado, con una cánula
pequeña (4 o 6) y con una presión de succión màxima de 300mmHg.
 ● Histeroscopia: es una opción terapèutica con una tasa de complicaciones baja que
podría considerarse alternativa al legrado en pacientes con los mismos criterios
descritos para el legrado uterino.
● Resección quirúrgica por laparoscopia o laparotomía: Es una opción en los casos
en los que haya infiltración vesical, así como en caso de sospecha de rotura
uterina.
● Histerectomía: indicada en casos de sangrado incontrolable o no posibilidad de
tratamiento conservador.

E. GESTACIONES OVÁRICAS
ocurren en 1-6% de las gestaciones ectópicas y suelen manifestarse clínicamente con
dolor abdominal unilateral y metrorragia. Están altamente vascularizadas y 1/3 debutan
con hemoperitoneo. El principal factor de riesgo es la endometriosis.
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
Suele ser difícil, y a menudo se diagnostica durante la cirugía exploradora ya que se
confunde con un cuerpo lúteo hemorrágico o gestación ectópica tubárica
1. Cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado.
2. Imagen quística en ovario con alta vascularización y halo hiperecogénico alrededor.
3. A diferencia de las gestaciones ectópicas tubáricas, las ováricas no se separan del
ovario cuando se realiza presión con la sonda transvaginal.

TRATAMIENTO:
Ya que lo más frecuente es que se diagnostique intraoperatoriamente el tratamiento de
elección es quirúrgico realizando la extracción de la gestación ectópica o una
ovariectomía. No obstante, si se sospecha ecográficamente puede plantearse el mismo
tratamiento anterior

F. GESTACIONES ABDOMINAL
Las gestaciones ectópicas abdominales son las más raras aconteciendo en 0,9-1,4% de
todas las gestaciones ectópicas y se producen cuando la gestación se implanta en el
abdomen, incluyendo epiplon, hígado, bazo, intestino, fondo de saco de Douglas y otras
estructuras intraabdominales. La viabilidad de la gestación va a depender del lugar de
implantación. No obstante, está descrita un porcentaje de mortalidad materna alto (20%)
con complicaciones graves como hemoperitoneo, coagulación intravascular diseminada,
obstrucción intestinal.
No existe consenso sobre el manejo de este tipo de gestaciones. Algunos autores
sugieren, en caso de viabilidad de la gestación, adoptar una conducta conservadora hasta
semana 34-36 de gestación. Existen otros autores que sugieren administrar MTX dejando
el lecho placentario y añadiendo KCl en caso de embriocardio positivo.

G. GESTACIÓN HETEROTÓPICA
En los casos de gestaciones heterotópicas (gestación intrauterina + gestación ectópica) el
tratamiento de elección dependerá de la viabilidad de las gestaciones:
- Intrauterina no viable + ectópica (tubárica o no tubarica):
Se realizará un legrado aspitarivo de la gestación intrauterina además del tratamiento
específico de la gestación ectopica en función de su localization
- Intrauterina viable:
- Gestación ectópica tubárica: Salpinguectomía
- Gestación ectopica no tubarica viable: Se realizará la punción intrasacualr
de KCl en el saco de la gestación ectópica para conseguir la asistolia
cardiaca. En estos casos estará contraindicada la administración de MTX
- Ectópica no tubática no viable: Se planteará una conducta expectabnte con
seguimiento clínico