CAPITULO 15:

FÁRMACOS EN LA
ENFERMEDAD DEL
PARKINSON
María Fernanda Alcaraz Comparan
Angie madison Monzón Ramírez
Lucia Marlene Juárez Zavala
Didier Antonio Garnica Lugo
 Es el segundo trastorno neurodegenerativo en
frecuencia (afecta al 1% de la población a partir de
los 65 años).

Introducción
Fue descrita por James Parkinson en 1817.

Es una enfermedad crónica e idiopática, en menos

del 5 % de los casos se asocia con factores genéticos
y en otros casos se vincula con factores ambientales
(pesticidas y traumatismos craneoencefálicos).
• Se ha definido clásicamente como un síndrome que consta de
una tetrada de trastornos motores que incluyen bradicinesia,
rigidez, temblor de reposo y, en fases avanzadas, inestabilidad
postural.
• Afecta de forma diferencial a las neuronas dopaminérgicas de la pars
compacta de la sustancia negra que proyectan al estriado y que
incluye la presencia de inclusiones intraneuronales.
 Vías nigroextraestriatales
no se restringe a una y otras no dopaminérgicas
degeneración (colinérgicas,
nigroestriatal. noradrenérgicas y
serotoninérgicas)
 En la primera se incluyen:
hiposmia, fatiga, depresión,
alteración del
comportamiento del sueño
La sintomatología no motora puede REM y estreñimiento.
clasificarse en función del momento de
su inicio en temprana (precede al
diagnóstico) y tardía (sucede al
diagnóstico). En la segunda destacan:
disfagia, ansiedad,
alteraciones vegetativas y
deterioro cognitivo.
• el tratamiento dopaminérgico
puede provocar efectos
deletéreos como náuseas o, a
largo plazo, complicaciones
motoras y no motoras
(alucinaciones , comportamiento
impulsivo y compulsivo).
Sintomatologia de la
enfermedad de
parkinson
La enfermedad de Parkinson es la causa más
frecuente de síndrome parkinsoniano.

existen otras etiologías, como el consumo de

fármacos antidopaminérgicos, (antieméticos ,
antipsicóticos o antivertiginosos). causa
frecuente reversible, en la práctica clínica .
 • ganglios basales: núcleos subcorticales que
conforman un complejo circuito implicado
en la iniciación, modulación e integración del
movimiento.
Ganglios
• El modelo clásico de los ganglios basales,
basales y desarrollado en la década de 1980.
sistema • ha sentado las bases para explicar el
dopaminérgico procesamiento de información en
condiciones fisiológicas y en los diferentes
trastornos del movimiento.
• Este circuito se compone de núcleos de entrada (caudado), que
reciben información procedente de la corteza cerebral, y circuitos de
salida (globo pálido interno y pars reticulata de la sustancia negral,
que devuelven la información hacia la corteza a través del tálamo.
Dopamina y receptores dopaminérgicos
• La dopamina es un neurotransmisor catecolaminérgico sintetizado en los
cuerpos neuronales y terminales nerviosos a partir de la l-tirosina.
• La tirosina-hidroxilasa es la enzima más importante en la síntesis de
catecolaminas y cataliza la conversión de l-tirosina a 1-3,4-
dihidroxilfenilalanina.
• por acción de la l-aminoácido aromático-descarboxilasa (LAAD). da lugar a
la dopamina.
• El transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT-2) es el
encargado del transporte de la dopamina hacia el interior de las
vesículas sinápticas. donde queda almacenada en el terminal
presináptico hasta su liberación.
• Estas vesículas se fusionarán con la membrana. y la dopamina será
liberada al espacio sináptico gracias a la activación de proteínas
dependientes de calcio involucradas en la exocitosis.
La acción de la dopamina en el espacio sináptico
finaliza por dos procesos:
a) recaptación por el terminal presináptico o células gliales circundantes por medio
del transportador de dopamina IDAT]
b) inactivación por las enzimas monoaminooxidasa tipos A y B IMAO-A y MAO-Bl y la
catecol-0-metiltransferasa (COMT). La acción secuencial de ambas enzimas
metabolizará la dopamina a ácido homovaníl ico (HVA).
• La dopamina ejerce sus efectos a través de cinco subtipos de receptores
dopaminérgicos [D1 a D5), que tienen siete dominios trans - membrana y están
acoplados a una proteína G.
• De acuerdo con la acción de la proteína G sobre la síntesis de
adenosinmonofosfato cíclico [AMPc] se pueden clasificar en dos subgrupos: D1 y
D5, que acoplan una proteína G. y, por lo tanto, estimulan la producción de AMPc
y la hidrólisis de fosfatidilinositol.
• favoreciendo la liberación de neurotransmisor, y D2, 03 y 04 que acoplan una
proteína G 10 que inhibe la producción de AMPc.
• favorece el cierre de canales de calcio y la apertura de canales de potasio,
inhibiendo en último término la liberación de neurotransmisor.
o receptores D1 y D2: en abundancia en el estriado y definen las proyecciones de la vía
directa e indirecta, respectivamente.
también hay presencia de receptores D3 en el estriado y de receptores D4 y D5 en la
corteza cerebral, lo cual puede explicar las complicaciones motoras y los efectos
secundarios derivados de la administración de fármacos agonistas o antagonistas
dopaminérgicos.
FARMACOS • El mejor tratamiento se basa en la restauración
de la denervación dopaminérgica.
EMPLEADOS EN • Levodopa, es el mejor farmaco.
EL • las complicaciones motoras derivadas de su uso
TRATAMIENTO crónico han favorecido que otros fármacos
potenciadores del tono dopaminérgico (agonistas
DE LA dopaminérgicos o inhibidores de la MAO-B).
ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Fármacos dopaminérgicos
Levodopa:
• En condiciones fisiológicas, la dopamina no atraviesa la barrera
hematoencefálica, es por ello que se administra su precursor, la
levodopa, que es menos básica y capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica.

• Presenta un elevado metabolismo periférico (sólo alcanza el

sistema nervioso central el 1-3 % del fármaco), razón por la cual
se administra junto a un inhibidor de la LMD, que favorece una
mayor biodisponibilidad.
Efectos adversos: más significativos son de índole gastrointestinal (náuseas, vómitos y anorexia) ,
pero habitualmente son pasajeros y pueden prevenirse.
• Estos efectos son derivados de la estimulación dopaminérgica en el área postrema del bulbo
raquídeo, para reducirlos suele comenzarse con una dosis baja de levodopa y se incrementa
progresivamente en semanas o meses.
• El tratamiento prolongado con levodopa, especialmente en los pacientes con inicio de la
enfermedad a una edad joven , aumenta la probabilidad de padecer movimientos involuntarios
de extremidades y tronco (Discinesias)
o Discinesias de pico de dosis (más frecuentes)
o Discinesias difásicas
o Distonía off
• La combinación
sistemática de levodopa
con un inhibidor de la
LAAD mejora la
biodisponibilidad del 1 al
Fármacos que
10 % aumentan la
• Lo que disminuye los
efectos periféricos de la biodisponibilidad
estimulación
dopaminérgica y mejora la
de la levodopa:
tolerabilidad del fármaco. inhibidores de la
• Los más utilizados son la
benserazida y la LAAD
carbidopa, que no
atraviesan la barrera
hematoencefálica
Fármacos que reducen el metabolismo de la
dopamina
• La progresiva degeneración de terminales dopaminérgicos reduce la
capacidad de almacenamiento de levodopa y, por lo tanto, el
beneficio farmacológico se reduce al tiempo de exposición de los
receptores dopaminérgicos a la dopamina.
 • Suelen emplearse en pacientes con fluctuacion es motoras
en los que desaparece la respuesta al fármaco,
produciendo un incremento del tiempo con respuesta en
lnhibidores de un 25 – 30%

la COMT • Existen en el mercado dos inhibidores de la COMT:

entacapona y tolcapona .
La entacapona es un inhibidor selectivo y reversible de la COMT que no
cruza la barrera hematoencefálica y actúa fundamentalmente en el
intestino.

La tolcapona puede cruzar la barrera hematoencefálica y producir cierta

inhibición de la COMT central.
• Presenta mayor biodisponibilidad e inhibición de la COMT que la
entacapona y requiere de una periodicidad de dosis menor.
• Su uso se ha restringido a pacientes que no responden a la entacapona por
su potencial toxicidad hepática.

Ambos fármacos pueden producir efectos secundarios gastrointestinales

(diarrea, náuseas y vómitos), discinesias y así como coloración amarilla
oscura de la orina.
 lnhibidores de la MA0-B

Inhiben de forma irreversible la MAO -B, aumentando la biodisponibilidad de la dopamina central sin
afectar el metabolismo de otras catecolaminas
Se comercializan selegilina y rasagilina.
• La rasagilina está relacionada estructuralmente con la selegilina, pero presenta ciertas características
que hacen que se haya impuesto sobre ella. Ambas atraviesan bien la barrera hematoencefálica, pero
la rasagilina tiene una potencia 10- 15 veces mayor que la selegilina, se tolera mejor y tiene una
semivida prolongada (40 horas), lo cual permite una dosificación única diaria
 Son fármacos que comparten la capacidad de estimular
directamente los receptores dopaminérgicos sin las
complicaciones motoras asociadas con la levodopa; por este
motivo se han utilizado en la fase precoz de la enfermedad de
Parkinson.
Agonistas Las ventajas de los agonistas dopaminérgicos sobre la
dopaminérgicos levodopa son variadas.
• En primer lugar, no necesitan conversión metabólica para
producir un efecto farmacológico y, por consiguiente,
actúan independientemente de las neuronas
dopaminérgicas degeneradas.
• En segundo lugar, los agonistas dopaminérgicos no compiten en la absorción con los
aminoácidos de la dieta y, por lo tanto, pueden administrarse con la dieta habitual.

• En tercer lugar, tienen una semivida mayor, lo cual redunda en una estimulación estriatal
sostenida y la consiguiente reducción de la posibilidad de desarrollo de discinesias.

• Por último, en combinación con levodopa permiten reducir las dosis de ésta y, por lo
tanto, sus complicaciones a largo plazo.

• A pesar de estas ventajas, al cabo de 2-3 años los pacientes requerirán la adición de
levodopa a su tratamiento para controlar la sintomatología.
 • Fue el primer agonista dopaminérgico
aprobado para su uso en la enfermedad de
Parkinson.

• Ha demostrado su eficacia en combinación

con levodopa para tratar los síntomas de la
Bromocriptina enfermedad y reducir la incidencia de
discinesias y fluctuaciones motoras.

• También se usa para prevenir o suprimir la

lactancia fisiológica posparto, en la
hiperprolactinemias y en la acromegalia.
Cabergolina
Es un agonista con una gran afinidad por el receptor D 2
y también por el receptor D 1

Tiene una semivida muy larga (63-68 horas), lo cual

permite una administración diaria y lo hace atractivo en
el tratamiento de trastornos matutinos o del sueño.
Apomorfina
 Ropinirol

• Fue el primer agonista dopaminérgico oral no ergótico en el mercado.

• Es rápidamente absorbido y tiene un 50 % de biodisponibilidad.

• Se ha desarrollado una formulación de liberación sostenida que permite una única

dosificación diaria y menos efectos secundarios .

• Los ataques de sueño o la somnolencia diurna son efectos secundarios significativos

 Pramipexol

• Tiene una semivida de 8-12 horas.

• Existen formulaciones de liberación prolongada que facilitan una única dosis
diaria para una estimulación dopaminérgica más sostenida y una mayor
adherencia y mejor tolerancia del tratamiento.
• Además de la mejoría que ocasiona sobre la sintomatología motora,
también presenta efecto antidepresivo.
Rottgotina

• Fue el último en introducirse en el mercado. Tiene una baja biodisponibilidad oral y

una corta semivida por un elevado metabolismo gastrointestinal

• Su administración es a través de un parche transdérmico que permite una liberación

continua durante 24 horas. Favorece su uso en pacientes con enfermedad de
Parkinson sometidos a un procedimiento quirúrgico y que no pueden tomar su
tratamiento antiparkinsoniano por vía oral.

• Como complicaciones destacan la irritación local.

 FÁRMACOS NO DOPAMINÉRGICOS
• BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES MUSCARINICOS
• El beneficio es basado en su mecanismo de acción: bloqueo de la hiperactivación de interneuronas colinergicas que regulan función
dopaminergica.
• Más utilizado: TRIHEXIFENIDILO
• OTROS:
• BIPERIDENO
• PROCICLIDINA.
• Antimuscarínicos periféricos: mejora la sialorrea (TOXINA BOTULÍNICA ofrece mismos resultados sin efectos secundarios derivados del
bloqueo muscarínico)
• Efectos adversos centrales: deterioro de memoria, confusión y alucinaciones.
• Sedación y disforia.
• Efectos derivados del bloqueo colinérgico periférico: boca seca, visión borrosa, estreñimiento (retrasa absorción de levodopa) nauseas,
retención urinaria y taquicardia.
• Precauciones: px que padecen hipertrofia de próstata y glaucoma.
 PROPANOLOL.

Más utilizado del grupo.

BLOQUEANTES
Px con temblor postural, hiperhidrolisis
β- (más en fase <<on>>)
ADRENÉRGICOS
Tx de arritmias e hipertensión en Px
con parkinson.
Efectos secundarios: mareo, fatiga,
bradicardia e impotencia.
 • AMANTADINA
• Fármaco antivírico, único con eficacia antidiscinética
• Leves y transitorios efectos antiparkinsonianos.
INHIBIDORES • Mecanismo de acción:
DE LOS • posible incremento de liberación/recaptación de
dopamina.
RECEPTORES • Efectos antimuscarínicos.
DE • Antagonista no competitivo receptores N-metil-D-
aspartato (NMDA; receptor inotrópico de glutamato).
AMINOÁCIDOS Bloque a estos receptores, provocando cambios
secundarios a hiperactividad glutamatergica.
EXCITADORES • Mejor la bradicine, rigidez y temblor en monoterapia o
combinado con levodopa.
• Uso limitado por deterioro cognitivo, alucinasiones y
confusión; casos de livedo reticularis y edema.
ANTIDEPRESIVOS

Px con parkinson presentan alteraciones

El uso convinado con inhibidores de la Más usados: inhibidores selectivos de la
de conducta y estado de ánimo (40%)
MAO-B puede provocar: recaptación de la serotonina (ISRS):
por la depleción de monoaminas y
crisis hipertensivas y sindrome FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA
reducción de inervación dopaminergica
serotoninergico. Y FLUVOXAMINA.
y noradrenérgica.

BUPROPIÓN: antidepresivo dual; inhive ATOMOXETINA: entidepresivo con efecto

Efectos secundarios: incremento de
recaptación de noradrenalina y dual. inhibe recaptación de serotonina
temblor (sertralina y fluoxetina),
dopamina sin efecto en serotonina y noradrenalina (IRSN). Efectos adversos:
insomnio, ansiedad, disfunción sexual,
(opción para px no toleran farmacos insomnio, estreñimiento, confusión e
alteraciones cardiacas.
serotoninergicos) hipomania (al inicio de Tx)
 • El parkinson se asocia con un déficit
colinergico. (se tiene un deterioro cognitivo)
FÁRMACOS • Los fármacos anticolinesterásicos tienen leve
ANTICOLINESTERÁSICOS impacto positivo en función cognitiva, alteración
de conducta y calidad de vida.
• RIVASTIGMINA: único anticolinesterásico indicado.
 OLANZAPINA, RISPERIDONA: MEJORAN LAS MECANISMO DE ACCIÓN: BLOQUEAN
ALUCINACIONES PERO PROVOCAN RECEPTORES DOPAMINERGICOS CORTICALES
DETERIORO MOTOR. Y LIMBICOS, DISMINUYE LA AFINIDAD POR
D1 Y D2

FÁRMACOS
ANTIPSICÓTICOS

TX DOPAMINERGICO, SE USA DE REACCIONES ADVERSAS: SINTOMAS NO

ANTIPSICOTICO QUE PRESENTA MENOR MOTORES; ALUCINACIONES Y AGITACIÓN.
DETERIORO MOTOR. REQUIERE CONTROLES
ANALITICOS RERIODICOS.
FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

CLOZAPINA: TIENE MECANISMO: BLOQUEA INDICACIONES: REQUIERE REACCIONES ADVERSAS:

MEJORES RESULTADOS D2. NO SE UTILIZA COMO CONTROLES ANALITICOS AUMENTA RIESGO DE
1RA OPCIÓN. PERIODICOS AGRANULOCITOSIS
FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Quetiopina

Fármaco de 1ra elección

Mecanismo de acción: bloquean

receptores dopaminergicos corticales
y limbicos, disminuye la afinidad por D1 y D2

No presenta efectos hematologicos

 Px con parkinson presentan ansiedad aislada (40%)

Sintomas: ansiedad generalizada, ataques de panico y trastornos

obsesivo-compulsivo

FÁRMACOS La ansiedad y el panico son frecuentes en Px en fase off

ANSIOLITICOS
Modificaciones de dosis dopaminergicos o uso de
benzodiazepinas (semivida corta: alprazolam, lorazepam)
clonazepam (trastorno de conducta del sueño REM

Precaución px con deterioro cognitivo (usar minima dosis

eficaz)
 Requiere un abordaje multidisciplinario.

TRATAMIENTO
El inicio del Tx farmacológico depende de las
ACTUAL DE LA necesidades y circunstancias del Px ya que
ENFERMEDAD existen distintas respuestas terapéuticas
posibles ante un mismo fármaco.
DE PARKINSON
La enfermedad se ha dividido en 3 fases con el
objetivo de describir recomendaciones que se
deben seguir en el proceso evolutivo de la
enfermedad.
FASE INICIAL
• Se tiene acuerdo entre el médico y el Px respecto a la introducción de la terapia farmacológico.
• Si los síntomas motores son leves pero requiere inicio farmacológico, se recomienda un inhibidor de
MAO-B o amantadina (2da opción).
• En jóvenes con temblor: fármaco antimuscarínico o un β-bloqueante.
• Px con deterioro significativo de actividades diarias: agonista dopaminérgico o Levodopa (mayor
beneficio sintomático que agonistas dopaminérgico y con menores efectos adversos: somnolencia,
edema, alucinaciones y trastorno de control de impulsos), acompañado al inicio de domperidona.
• Se recomienda la Levopadona en Px mayores o con sintomatologia motora muy incapacitante, en
tres dosis diarias, aunque tienen una semivida breve; por lo que no garantiza una
estimulación dopaminergica continua.
• Los agonistas dopaminergicos son de elección en Px menores de 60 años o px con sintomas
moderados , con intención de retrasar las complicaciones motoras derivadas del tx con levodopa.
PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS FUTURAS
• En la actualidad , el éxito de la farmacopea disponible.
especialmente la levodopa y los agonistas dopaminérgicos,
implica que el mercado farmacéutico está ya razonablemente
satisfecho
• Hoy en día los pacientes parkinsonianos están por lo general
bien medicados. hasta el punto que cuadros clínicos que
anteriormente se observaban con mucha frecuencia , como
discinesias graves inducidas por la medicación anti
parkinsoniana, afortunadamente ya no se encuentran con
facilidad en la práctica clínica actual.
PERSPECTIVAS TERAPEUTICAS FUTURAS
• Se está diseñando un buen número de fármacos que inciden en la
esfera no dopaminérgica, como antagonistas del receptor de adenosina
A2a. y agonistas de determinados receptores serotoninérgicos
• Tratamientos. no farmacológicos, se sustentan en el empleo de
aproximaciones experimentales con herramientas de terapia génica.
• Entroducir determinados genes en el cerebro cuyo efecto principal es
el de conseguir modificar un determinado circuito cerebral de interés
• El empleo de factores neurotróficos, como el factor neurotrófico
derivado de las células gliales (IGDNF). Este factor neurotrófico ejerce
un potente efecto dopaminotrófico.
ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DE
ADENOSINA A2A (ADORA 2A)
•El receptor A2A está distribuido de
forma especial en los ganglios basales
e interacciona con el receptor D2 a
través de la vía indirecta.
•Istradefillyna ha sido aprobado en
Japón en terapia combinada con
levodopa.
•Preladenant y tozadenant se están
evaluando en ensayos clínicos con
resultados prometedores en la
reducción del período
AGONISTAS DE RECEPTORES
SEROTONINERGICOS 5-HT1A Y 5-HT1B
•Para que la levodopa ejerza su efecto debe ser descarboxilada en los terminales
dopaminérgicos. Aunque en el paciente parkinsoniano éstos han sido destruidos en
su mayoría, existe la aparente paradoja de que el efecto beneficioso de la levodopa
continúa incluso en ausencia de terminales dopaminérgicos.
•¿quién descarboxila la levodopa en ausencia de terminales dopaminérgicos?
•Se considera que los terminales serotoninérgicos que alcanzan el caudado-
putamen desde los núcleos del rafe son los que ejercen dicha labor.
•Potencial uso de agonistas de determinados receptores serotoninérgicos para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson
•La eltoprazina es un agonista de receptores 5-HT1J5-HT 18 que ha demostrado
efectividad antidiscinética en modelos animales y en pacientes con enfermedad de
Parkinson.
TERAPIA GENICA DE VECTORES VIRICOS
•La inyección de vectores víricos que
portan las enzimas tirosina-hidroxilasa.
LAAD y ciclohidrolasa 1 en el estriado
podría inducir la secreción de dopamina
en este núcleo. Proveyendo de una
fuente endógena de dopamina a estos
pacientes y evitando las complicaciones
derivadas del tratamiento
dopaminérgico a largo plazo
•Recientemente se han publicados los
resultados, aún no demasiado
esperanzadores
GRACIAS POR SU ATENCIÓN