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    Copia de Permiso en Frio y Caliente

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    Este documento es un permiso para realizar trabajos en frío o caliente que describe los detalles del trabajo, los riesgos asociados, los equipos de protección personal requeridos, los requisitos de seguridad y las firmas de los supervisores y trabajadores. Proporciona espacios para documentar la descripción del trabajo, la fecha y hora de inicio y finalización, los riesgos presentes, los equipos de protección necesarios, los requisitos de seguridad y las evaluaciones ambientales y firmas requeridas.

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    Copia de Permiso en frio y caliente

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    PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN FRIO O CALIENTE

    FRIO CALIENTE Fecha: _____/____/_____ Nº


    TRABAJO REALIZADO POR: CACSA EMPRESA CONTRATISTA
    PERMISO CONCEDIDO A (RESPONSABLE DEL TRABAJO) ÁREA DONDE REALIZARÁ EL TRABAJO EQUIPO DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO

    DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

    QUE ELEMENTOS COMBUSTIBLES E INFLAMABLES EXISTEN O


    FECHA DE INICIO HORA FECHA DE TERMINACIÓN HORA SE PUEDEN PRESENTAR:

    EN ESTE TRABAJO HAY RIESGOS Y PELIGROS POR RAZON DE:


    RUIDOS TRABAJOS SIMULTANEOS EMPONSOÑAMIENTO POLVO TEMPERATURA
    PRESIÓN RADIACIONES IONIZANTES MAQUINAS EN MOVIMIENTO GASES INFLAMABLES CAIDAS D/N
    CAIDAS M/N SUSTANCIA QUÍMICAS NOCIVAS ILUMINACIÓN DEFICIENTE GASES TÓXICOS OTROS
    GOLPES DEFICIENCIA DE OXÍGENO ELECTRICIDAD ATRAPAMIENTO
    EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS:
    OJO, CARA, AUDITIVO EQUIPO RESPIRATORIO GUANTE CALZADO DE SEGUR. CABEZA Y CUERPO
    LENTE C/IMPACTO RESPIRADOR C/ CARTUCHO QUÍMICOS ANTIACIDO BOTAS NORMALES TRAJE ANTIACIDO
    MONOLENTE ANTIACIDO RESPIRADOR ANTIPOLVO CARNAZA_________ BOTAS DE GOMAS ARNES INTEGRAL CON CABO
    PANTALLA FACIAL AUTOCONTENIDO DIELECTRICO SOLADADOR CASCO
    PROTECTOR AUDITIVO OTROS:_________________________ OTROS:___________ OTROS:_________ OTROS:_______________
    Iluminación Guardia
    SEGURIDAD REQUERIDA EN EL SITIO DE TRABAJO: Acordonar el área orden y limpieza
    artificial preventiva OTROS:______________

    REQUISITOS BÁSICOS SI NO N/A


    ¿REVISO EL CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN EL ÁREA DE TRABAJO EN RELACIÓN A EQUIPOS, TUBERÍAS, LÍNEAS ELÉCTRICAS, ETC.?
    1
    OTRO NIVEL ADYACENTES SUBTERRANEOS OTROS______________
    ¿HA SIDO EL AREA Y/O EQUIPO? BLOQUEADO CEGADO
    2 DRENADO DESPRESURIZADO PURGADO VENTILADO LAVADO CON: ________
    3 ¿HAN SIDO LOS EQUIPOS ELÉCTRICOS? DESCONECTADOS ATERRADOS ETIQUETADOS

    4 ¿SE REQUIERE (N) PERMISO (S) ADICIONAL (ES)? ALTURA CONFINADOS


    ¿SE ELABORÓ O EXISTE UN PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO?
    5 DEL TRABAJO EN SITIO EN CASO DE EMERGENCIA

    ¿HAN SIDO TODOS LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS CON EL TRABAJO O RELACIONADOS CON EL ENTORNO, DEBIDAMENTE INFORMADOS DE LOS
    6 RIESGOS PROVENIENTES DEL TRABAJO OBJETO DE ESTE PERMISO?

    7 ¿ESTAN DEMARCADAS LAS VIAS DE ESCAPE?

    8 ¿SE NECESITAN PRUEBAS DE GAS DURANTE EL TRABAJO?


    EXTINTOR
    9 EQUIPO DE PREVENCION DE INCENDIO REQUERIDO EXTINTOR PQS
    CO2
    LONA HUMEDA

    10 ¿ FUE REVISADA O DISCUTIDA LA PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO?

    11 ¿DEBEN COLOCARSE AVISOS DE SEGURIDAD O PREVENCION?

    12 ¿LOS EQUIPOS Y MATERIALES UTILIZADOS EN LA OBRA ESTAN EN BUENAS CONDICIONES?

    13 SI ES UN TRABAJO DE EXCAVACION, ¿SE HAN TOMADOS LAS MEDIDAS DE SEGURIDA?

    14 SI ES UN TRABAJO DE IZAMIENTO, ¿SE HA OBTENIDO LA AUTORIZACION NECESARIA?


    15 LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL SON DE ESTRICTO CUMPLIMIENTO.

    16 ¿PERMITEN LOS FACTORES EXTERNIOS Y CONDICIONES METEOROLÓGICAS, LA REALIZACION DEL TRABAJO EN CONDICIONES SEGURAS?

    EVALUACIONES AMBIENTALES: Realizada por:


    GASES MEDICIÓN HORA MEDICION HORA MEDICION HORA MEDICION HORA
    INFLAMABILIDAD

    TÓXICO:
    OXÍGENO
    CO
    EVALUADOR EQUIPOS DE MEDICION UTILIZADOS FECHA DE LA ULTIMA CALIBRACION DEL EQUIPO
    NOMBRE Y APELLIDO:
    FIRMA

    TRABAJADORES QUE EJECUTARAN EL TRABAJO Y FUERON NOTIFICADOS DE LOS RIESGOS


    Nombre y Apellido C.I Firma Nombre y Apellido C.I Firma

    SUPERVISOR DE CACSA SUPERVISOR CONTRATISTA RESPONSABLE


    EMITIDO POR: FIRMA FIRMA FIRMA
    RESPONSABLE DEL TRABAJO. DEL TRABAJO.

    OBSERVACIONES:

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