Tratamiento del dolor de cabeza en el servicio de urgencias

Reydmar López González

Residente de Neurología
Universidad de Antioquia

La cefalea no traumática es el cuarto motivo de consulta más frecuente en urgencias,

comprendiendo el 4,5% -- 9.5% de todos los pacientes que asisten a este servicio(1).

Las cefaleas son clasificadas como primarias (enfermedades sin una causa estructural conocida),
entre las que se encuentran la migraña, tipo tensión, autonómico trigeminales, entre otras, y
secundarias (cefalea como síntoma de enfermedades intracraneanas o extracraneanas), que
incluyen infecciones, tumores, trastornos vasculares, entre otros.

La mayoría de pacientes con cefalea en urgencias corresponden a cefaleas primarias, siendo la

migraña la causa más común de cefalea aguda grave(2), no obstante, entre el 1-19% (en promedio
5%) de todos los casos se tratan de cefaleas secundarias, que pudieran amenazar la vida(3).

Por tanto, el adecuado diagnóstico de una cefalea primaria aumentará la posibilidad de un

tratamiento satisfactorio, y el interrogatorio sistemático en búsqueda de banderas rojas de cefalea
evitará pasar de largo una causa secundaria que pudiera traer consecuencias desastrosas. Sin
embargo, el diagnóstico final de una cefalea primaria puede requerir seguimiento a largo plazo (un
tercio de pacientes no logra acomodarse a una categoría concreta de la clasificación internacional
de cefaleas en la evaluación en urgencias).

Al enfocar este síntoma, el médico en urgencias se ve enfrentado a varios objetivos que incluyen
aliviar el dolor y los síntomas asociados (náuseas, vómito, deshidratación) y evitar perder de vista
una cefalea secundaria, por tanto se propone una nemotecnia de las banderas rojas de cefalea que
ayudará al enfoque de este síntoma y en la determinación de ayudas diagnósticas adicionales. Tabla
1.

Tabla 1. Banderas rojas de cefalea (4): TIENES GRAVE TU FOCA

Bandera roja Causas

T Trueno (cefalea tipo trueno) HSA, SVCR, hemorragia, Disección, trombosis senos
venosos, otros (Ver tabla 3)
I Inmunosupresión (HIV, Infecciones oportunistas
medicación)
E Edad >50 años Arteritis células gigantes, tumor cerebral (primario,
metástasis), hemorragia (raro)
N Nuevo patrón de cefalea Sobreuso analgésicos, masa, hematoma subdural
 E Embarazo – Puerperio – ACO Trombosis senos venosos, apoplejía pituitaria,
preeclampsia, ACV isquémicos o hemorrágicos
S Síntomas sistémicos (fiebre, Infección sistémica, meningitis, carcinomatosis
pérdida de peso, rigidez de nuca) meníngea, Malignidad, enfermedades
reumatológicas
Gra Gravativa (Cambios de posición) Hipotensión intracraneana, cefalea pospunción
VE Valsalva – Ejercicio - Sexo Malformación de Chiari, masa, HSA, disección
arterial
T Trauma Hemorragia, disección arterial
U Unilateral persistente Masa intracraneana, Trauma
Fo Focalización neurológica Hipertensión intracraneana, hemorragia, masa,
(convulsiones, confusión, ACV, MAV, encefalitis, otros.
alteración conciencia, debilidad,
papiledema, etc)
Ca Cáncer Enfermedad metastásica
HSA: Hemorragia subaracnoidea. SVCR: Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. ACV: Ataque
cerebrovascular. MAV: Malformación arteriovenosa.

El criterio clínico será fundamental en el enfoque de estos pacientes, pues si al unir variables en
historia clínica y examen físico se determina que el paciente presenta alguna condición grave
mencionada, debe ser estudiado formalmente con uso de neuroimágenes, punción lumbar, entre
otros, dependiendo de cada caso.

Si una vez realizada la exploración de banderas rojas, se determina que la cefalea del paciente
corresponde al grupo de cefaleas primarias, se procederá a iniciar el tratamiento. Este capítulo se
enfocará en la descripción del tratamiento usado en las principales cefaleas primarias que consultan
en el servicio de urgencias.

Tratamiento en urgencias
1. Migraña aguda:
La migraña puede ser una enfermedad altamente incapacitante, llevando al paciente a múltiples
consultas a urgencias por cefaleas moderadas a graves, incapacidad laboral y escolar, y limitación
en actividades de la vida diaria.

Los pacientes con migraña comúnmente llevan varios años de evolución de cefalea, la cual los
pacientes pueden atribuir a “dolores de cabeza normales”, y que solo vienen siendo manejados con
analgésicos y medicamentos de venta libre. De hecho, es frecuente encontrar que los pacientes no
usan medicación profiláctica para cefalea o los que la han usado la han dejado de utilizar. Pero en
ocasiones el dolor se hace no manejable con los medicamentos usualmente utilizados como
abortivos del dolor en migraña aguda (AINES, ácido acetil salicílico, acetaminofén, entre otros), por
lo que el paciente se ve en la obligación de asistir urgencias para tratar su dolencia.
El cuadro clínico consiste en cefalea moderada a grave, de tipo pulsátil, con duración mayor a 4
horas, con náuseas o vómito, intolerancia a la luz, el sonido o los olores, y que empeora con el subir
escaleras o ejercicio, lo cual constituye el cuadro clásico de una migraña sin aura. Típicamente, el
paciente refiere que el dolor de cabeza actual es similar a cefaleas presentadas previamente, pero
la actual difiere en mayor intensidad del dolor.

Al tener la claridad de estar ante un cuadro típico de migraña, habiendo descartado alteraciones en
el examen neurológico y banderas rojas, el uso de neuroimagen tendrá poca utilidad, puesto que la
posibilidad de encontrar alguna alteración intracraneana es muy baja. Por lo tanto, el paso a seguir
es iniciar tratamiento que actúe rápidamente con la mínima cantidad de efectos adversos, y debido
a que frecuentemente ya han usado previamente medicamentos orales o tienen significativas
náuseas o vómito el manejo a instaurar debe ser vía parenteral.

Terminar una cefalea grave tipo migraña puede requerir el uso combinado de varias medicaciones
con efectos sinérgicos y diferentes mecanismos de acción: bloquear el efecto del glutamato,
aumentar niveles GABA, bloquear efectos de dopamina e histamina, aumentar niveles de
serotonina, bloquear inflamación del sistema nervioso central. Por eso, la terapia combinada es la
mejor aproximación para el tratamiento de estos pacientes, aclarando por supuesto que no se dan
de entrada todos los medicamentos, sino que se hace un tratamiento ajustado a las necesidades
particulares de cada paciente.

Paso 1:
Rehidratar al paciente:
El paciente que ha vomitado antes o durante su estancia en urgencias requiere hidratación. No
obstante, a pesar de no haber estudios clínicos controlados, la opinión de expertos sugiere que
todos los pacientes con migraña en urgencias deben recibir hidratación con líquidos endovenosos,
lo cual puede llegar a ser tan útil en la reducción de la intensidad del dolor como la medicación.
Además, ofrecen un efecto protector contra el efecto hipotensor de medicamentos como
antagonistas de receptores de dopamina y sulfato de magnesio. Se recomienda usar solución salina
al 0.9% en bolo de 1000 - 1500cc o en infusión continua a 80-100cc/hr. Tener precaución a la hora
de usar en pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos (falla cardiaca, enfermedad renal, entre
otros)(5).

Paso 2: Dar mejoría rápida con medicación intravenosa no opioide

Antieméticos: Los antagonistas de receptores dopaminérgicos son ampliamente usados. Tienen
varias efectos positivos que los hacen útiles: el efecto antiemético mejora las náuseas y vómito que
acompaña la cefalea, además el antagonismo de la dopamina permite dar mejoría tanto del dolor
como de los síntomas de aura, y algunos pueden tener efecto antihistamínico y anticolinérgico lo
que le da efecto sedante, y para la mayoría de pacientes con migraña el sueño tiene un valor
terapéutico. Metoclopramida y proclorperazina han recibido una fuerte recomendación soportando
su uso basado en niveles moderados y altos de evidencia, respectivamente. Metoclopramida está
más fácilmente disponible por lo que sería el medicamento a elegir(5).

La metoclopramida se usa a 10mg IV (intravenoso) cada 8 horas. Uno de los temores de su uso, es
el riesgo de efectos extrapiramidales (distonía aguda, parkinsonismo) y en especial acatisia, el cual
puede eliminar cualquier respuesta positiva de esta medicación debido a que puede ser tan
discapacitante para el paciente como el dolor mismo. Por eso, es recomendada la premedicación
con difenhidramina 12,5 - 25mg IV cada 8 horas, 15-30minutos antes o concomitante a la dosis de
metoclopramida. Esta podría evitar o eliminar dicho efecto adverso y puede por sí mismo tener
propiedades de alivio de la migraña mediante la prevención de adicional degranulación de
mastocitos (lo cual puede contribuir a inflamación periférica)(6).

Otro antagonista de receptores de dopamina usado es haloperidol, no obstante, tiene alto grado de
bloqueo dopa, lo cual se refleja en el alto número de efectos adversos extrapiramidales, por lo que
su utilización no es recomendada como primera línea(7).

AINES (Antiinflamatorios no esteroideos): Están fácilmente disponibles, y una buena parte de los
pacientes no va a tener contraindicaciones para su uso (hemorragia digestiva, enfermedad ácido
péptica grave, riesgos de sangrado, enfermedad renal). Los más frecuentemente usados son
diclofenaco a dosis de 75 mg IV o IM (intramuscular) cada 12 hr, dipirona 1-2 g IV cada 8 hr. Estas
estrategias son útiles, y con buena efectividad a las 2hr de su aplicación. Hay pocos estudios con
estos medicamentos, por lo que la evidencia que soporta su uso es débil.

Hay un AINE poco usado en nuestro entorno: Ketorolaco, el cual tiene excelente evidencia para el
tratamiento agudo de migraña y fuertemente recomendado en la literatura(7)(8), con efectividad
similar al sumatriptán. Es un inhibidor de ciclooxigenasa COX1/COX2 que parecer ser capaz de
reversar tanto la sensibilización periférica al inhibir la cascada inflamatoria en las meninges como la
sensibilización central asociada con alodinia cutánea. Se puede usar a dosis de 30 mg IV o 60 mg IM
y puede ser administrado cada 8 -12 hr. Este esquema tiene tasas de efectividad hasta el 80%(5).

Triptanes: Los triptanes, medicamentos vasoconstrictores, son probablemente unos de los más
efectivos para el tratamiento agudo de migraña. Su efecto es más positivo cuando se usan en las
primeras horas de la crisis. No obstante, son poco utilizados debido a que tienen un mayor costo (
medicamento No Pos), no están siempre disponibles en todos los lugares de trabajo, hay poca
familiaridad con su administración o hay una preocupación injustificada respecto a sus efectos
adversos.

En el tratamiento de urgencias puede usarse sumatriptán 6 mg subcutáneo (con tasa de efectividad

del 70%), los efectos adversos son leves y transitorios: parestesias, sedación, sensación de mareo,
rash en el sitio de inyección(2). Hay que tener en cuenta que la efectividad del sumatriptán no será
adecuada cuando la administración del medicamento se ha retrasado hasta después del desarrollo
de sensibilización central (determinada por la presencia de alodinia cutánea en cuero cabelludo o
cara del paciente)(9).

No se indican en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o ACV isquémico,

enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial mal controlada y ciertos tipos de aura
(incluyendo aura hemipléjica o aura prolongada -mayor de una hora-), o que el paciente haya usado
en las últimas 24 hr algún triptán o ergotamínico (ergotamina/cafeína)(5).

En la literatura se describe el uso de dihidroergotamina intravenosa como medicamento útil en el

tratamiento agudo de migraña, pero no está disponible en nuestro medio.

Uso de opioides
Ejemplos: tramadol, codeína, morfina, hidrocodona, oxicodona, meperidina, hidromorfona, otros.
A menudo se observa que en los servicios de urgencias el tratamiento analgésico usado en general
para la cefalea y en particular para migraña incluye opioides. Estos están fácilmente al alcance en
los servicios de urgencias, son menos costosos, y ejercen una rápida mejoría del dolor en algunos
casos, lo que lo hace atractivo para el uso en general y para dar de alta tempranamente a los
pacientes. No parece tener un efecto benéfico en terminar los ataques de migraña, pero pueden
suprimir algo de dolor con base en su efecto sobre receptores opioides mu. A pesar de esto, una vez
el efecto del medicamento desaparece, la tasa de recurrencia de la cefalea es considerablemente
alta llevando al paciente a reingresos institucionales y menor respuesta a otras medicaciones(2).

Existe preocupación sobre crear tolerancia, dependencia y adicción, los cuales pueden ocurrir
insidiosamente, e iniciar en el servicio de urgencias. Sin embargo, puede no ser la razón más
importante para no recomendar el uso de opioides como manejo en migraña. A largo plazo el uso
frecuente de este tipo de analgésicos lleva a refractariedad en la respuesta a medicación estándar
para cefalea, mayor sensibilidad al dolor, riesgo de sobreuso de analgésicos y cronificación de la
migraña(10)(11)

En pacientes con estatus migrañoso, el manejo con ketorolaco y sumatriptan ha llegado a ser mucho
más efectivo si los pacientes NO han usado opioides en los últimos 6 meses. Esto refuerza la noción
de que los opioides pueden ejercer un efecto pro-nociceptivo persistente -un “estado de memoria
al dolor”- que previene la reversión de la sensibilización central(12).

Por todo lo anterior, los opioides solo deben ser usados en ocasiones muy específicas como la
paciente embarazada (si el tratamiento con líquidos endovenosos, antieméticos, sulfato de
magnesio, triptanes ha fallado) y en el paciente que no tenga historia de abuso de sustancias
(opioides u otra droga o alcohol) y tiene múltiples contraindicaciones médicas documentadas a casi
todas las otras clases de medicamentos para tratamiento agudo de migraña(5).

Paso 3: Establecer expectativas correctas al paciente

Esto significa que si un paciente con historia de cefalea crónica de 20 años de evolución se presenta
con una exacerbación, la meta del tratamiento en urgencias en dar adecuada mejoría de la
exacerbación única (lo cual es llevar una cefalea con intensidad 10/10 a la intensidad basal de la
cefalea del paciente, por ejemplo 3/10) y no intentar dejar libre de dolor a alguien que no ha tenido
un momento libre de dolor en dos décadas. Sin embargo, si el paciente tiene migraña episódica, la
meta en urgencias es liberar el dolor sostenido para esa cefalea en particular.

Estatus migrañoso:
Los ataques de migraña usuales duran 4 - 72 horas, cuando el ataque tiene una duración mayor a
72 horas es denominado estatus migrañoso. En este caso la medicación a elegir será la misma
empleada para el ataque de migraña mencionada previamente (hidratación intravenosa,
antieméticos, AINES, triptanes), pero es probable que se requiera el uso de tratamientos adicionales
teniendo en cuenta el principio de combinar estrategias de manejo:

Sulfato de magnesio: Produce efecto terapéutico mediante antagonismo sobre receptores N-metil-
D-aspartato (NMDA), modulación de la liberación de sustancia P, regulación de la producción de
óxido nítrico y bloqueo de la propagación de la depresión cortical de la migraña(9). Es especialmente
útil en casos de migraña con aura o casos de aura prolongada (>60 min) y en pacientes con
hipomagnesemia. Se usa a 1g IV c/12hr (diluir en 100cc y pasar en 4hr) hasta máximo 5g total
acumulado. Se recomienda que la infusión se pase de forma lenta para evitar que se depure
rápidamente por vía renal, y prevenir que su uso sea obsoleto. Tener precaución en pacientes con
enfermedad renal crónica(5). El efecto adverso más común es flushing facial con la infusión, el cual
es temporal y no afecta los desenlaces clínicos.

Esteroide: Dexametasona 6 - 24mg IV c/12hr por 3 - 5 días hasta alcanzar un período libre de cefalea
por 24hr. La evidencia sugiere que la dexametasona IV no es efectiva para el tratamiento agudo de
migraña, pero sí se ha demostrado un potencial beneficio para prevenir recurrencia de cefalea hasta
72hr luego del alta. Se debe reconocer el riesgo de necrosis avascular de la cadera, el cual es
bastante raro con una única dosis, pero se han reportado casos con cursos cortos del tratamiento(5).

Otras estrategias para el manejo del estatus migrañoso incluyen:

 Bloqueo de nervio periférico: Bloqueo de nervio occipital mayor con lidocaína al 1% sin
epinefrina y bupivacaína al 0,25% en mezcla 1:1, inyectados en la región del tronco del
nervio.
 Ácido valproico / divalproato de sodio: 500-1000mg IV diluidos en 50-100cc de solución
salina 0.9% e infundido en 30 minutos cada 8 horas por 3 días.
 Propofol IV, Lidocaína IV 60mg/hr en DAD 5% (dextrosa en agua destilada al 5%).
Tabla 2. Tratamiento de migraña aguda en urgencias

1. Solución salina (SSN) 0.9% Bolo de 1000 - 1500cc o infusión continua de

80-100 cc/hr
2. Metoclopramida 10 mg IV cada 8 hr
3. Difenhidramina 12,5 - 25mg IV cada 8 hr
4. Ketorolaco 30mg IV o 60mg IM cada 8 - 12 hr
Dipirona 1 - 2 gr IV cada 8-12 hr
Diclofenaco 75 mg IV o IM cada 12 hr
5. Sumatriptan 6mg SC cada 24 hr
6. Sulfato de magnesio 1 g IV diluido en 100cc de SSN 0.9% y pasar en
4hr cada 12 hr
7. Dexametasona 6-24 mg IV cada 12 hr
cc: Centímetro cúbico; IM: intramuscular; IV: intravenoso; SC: Subcutáneo

Manejo después del alta

Una vez el paciente ha mejorado de su cefalea puede ser dado de alta, pero nada ganamos con
quitar el dolor al paciente si no se deja un plan ambulatorio claro:

a. Se debe recomendar a los pacientes evitar los desencadenantes de migraña, como saltarse
u omitir comidas, adecuado sueño e identificar alimentos potencialmente provocar
aparición de su dolor (chocolates, vino tinto, dulces, condimentos, entre otros): cada
paciente aprende a identificar sus propios desencadenantes, por lo que no debe
sistemáticamente prohibirse a todo paciente con migraña estas conductas, no obstante, los
mencionados anteriormente son los más frecuentemente encontrados en los pacientes(13).

b. Medicamentos para recurrencias: El 50-60% de pacientes tiene recurrencia de cefalea en

las 24-48 hr posteriores al alta. Debido a esto, se debe recomendar el uso temprano de
triptanes o AINES una vez inicie la cefalea: puede usarse sumatriptán 50-100 mg VO (vía
oral), zolmitriptán 5mg intranasal (1 puff), o naratriptán 2,5mg VO o naproxeno 500mg
VO(12). Los mencionados previamente son los más recomendados en la literatura.

c. Educar sobre evitar el sobreuso de analgésicos, en especial evitar el uso de opioides

d. Si es posible, iniciar medicación preventiva de migraña si es el caso (ataques recurrentes

que significativamente interfieren con calidad de vida del paciente y su vida diaria a pesar
del uso adecuado de medicamentos de rescate y modificación en estilo de vida, cefaleas
frecuentes - 4 o más ataques por mes u ocho o más días de cefalea por mes-, o preferencia
del paciente a pesar de pocos ataques al mes)(14).
 e. Dar cita para seguimiento ambulatorio, en la cual se confirmará el diagnóstico de migraña
en quienes no se ha hecho el diagnóstico previo al ataque agudo y se hará evaluación de
recomendaciones y manejos profilácticos.

2. Cefalea tipo cluster

Constituye otra de las cefaleas primarias que puede consultar a urgencias, y es la más común del
grupo de cefaleas autonómicas trigeminales. Aunque su prevalencia general entre todas las cefaleas
es del 0,1%. Tiene predilección por el género masculino (Relación hombre:mujer de 3:1). En general
son hombres jóvenes y fumadores.

Se caracteriza por ataques de dolor unilateral de alta intensidad que ocurren en grupos o clusters,
cada episodio dura 15-180 min en una frecuencia de ataques de 1-8 por día. El dolor típicamente
tiene distribución orbitaria, retroorbitaria, supraorbitaria y temporal (puede irradiarse a maxilar,
dientes superiores y mandíbula ipsilaterales) de tipo punzante o perforante y casi siempre se
acompañan de al menos un signo autonómico trigeminal del mismo lado (inyección conjuntival,
epífora, flushing, congestión nasal, rinorrea, miosis, ptosis)(2). Los episodios de cefalea pueden ser
desencadenados por alcohol (clásico desencadenante), siestas diurnas u olores “picantes”.

En la mayoría de pacientes (92%) hay inquietud psicomotora y agitación (15): los pacientes caminan
por el servicio, se dan golpes en la cabeza, golpean su cabeza contra las paredes, evitan el decúbito
y aprietan su cabeza. Típicamente la posición de decúbito adoptada por los pacientes con migraña
empeora su dolor de cabeza. Los ataques son tan intensos que es llamada “cefalea suicida” debido
hay pacientes que han tenido intentos suicidas para calmar su dolor(16).

La gran mayoría de pacientes tiene la forma episódica, en la cual los ciclos de clusters (periodo de
tiempo durante el cual ocurren los ataques) duran desde semanas a meses, separados por periodos
de remisión libres de dolor durando varios meses a años. Es altamente característica la presencia de
periodicidad circadiana (los ataques ocurren en el mismo momento del día y muestran predilección
por ocurrir durante el sueño, usualmente presentándose 2 horas después de que el paciente se
duerme) y periodicidad circanual (los ataques se presentan en los mismos meses cada año o en
intervalos regulares -por ejemplo cada 1,5 años), esto es explicado por activación hipotalámica(17).

Tratamiento: Requieren tratamiento agudo, terapia puente y manejo preventivo:

El tratamiento agudo en urgencias se enfoca en el manejo abortivo del dolor. La primera línea de
manejo es el sumatriptán 6mg subcutáneo, con la mayoría de personas obteniendo alivio del dolor
en los 15 minutos siguientes a la aplicación (efectivo en 75% casos). Si este no puede ser usado o
tolerado, puede usarse zolmitriptán 5mg intranasal (toma hasta 30 min para su efecto completo).
También puede ser usado oxígeno a alto flujo, en concentración 100%, vía máscara de no-
reinhalación a 12-15 L/min por hasta 20 min; este tratamiento posee la ventaja de no tener un límite
diario, por lo que puede repetirse varias veces en el día (15).
Los pacientes deben recibir fórmula con terapia preventiva al alta, pero debido a que estos toman
tiempo para ejercer su mecanismo de acción se da terapia puente junto con el profiláctico por dos
semanas mientras inicia el efecto terapéutico del último. Incluye bloqueo de nervios occipitales
mayores o manejo con prednisolona 60mg/día por 14 días, haciendo luego desmonte de 10mg cada
2 días(16).

El manejo preventivo con mejor eficacia es el verapamilo, el cual ayuda a acortar la duración y
número de clusters y colabora en el control del dolor. Verapamilo es iniciado a 80mg cada 8hr VO
(240mg/día) y la dosis es aumentada en 80mg/día cada 10-14 días. Se debe realizar
electrocardiograma previo al inicio y con cada incremento de dosis en vigilancia de prolongación de
intervalo PR u otros signos de bloqueo auriculoventricular que se pueden presentar hasta 10 días
después del inicio o aumento de dosis. Los medicamentos preventivos de segunda línea incluyen
carbonato de litio (600 - 1200 mg/día) y topiramato. La indometacina (medicamento de elección en
cefalea hemicraneal paroxística puede ser útil en ocasiones(16).

3. Cefalea hemicránea paroxística

Hace parte del grupo de cefaleas autonómicas trigeminales. Tiene gran parecido a la cefalea tipo
cluster: es unilateral, intensa, acompañada de signos autonómicos trigeminales. Se diferencian en
que la cefalea hemicránea paroxística tiene una más alta frecuencia de ataques diarios (más de 5
veces al día, en promedio 11), duración más corta de los ataques individuales (2-30 min, en
promedio 19 min), menos ataques nocturnos, más frecuente que sea crónica vs episódica, menos
propensión a desencadenarse con alcohol y mayor tendencia a desencadenarse con factores
mecánicos (flexión o rotación del cuello, presionar raíz C2, nervio occipital mayor o apófisis
transversa de C4-C5) y es altamente respondedora a indometacina (respuesta absoluta y completa).

El tratamiento se realiza con indometacina: las guías recomiendan iniciar a dosis de 150mg/día e
incrementar hasta 225mg/día, pero en la práctica la mayoría de pacientes se inicia con dosis de
25mg cada 8 hr la primera semana, luego 50mg cada 8 hr en la segunda semana si la cefalea no
responde o solo mejora parcialmente, puede aumentarse a 75mgc/8hr la tercera semana.
Generalmente el dolor de cabeza termina en los dos días siguientes de alcanzar la dosis efectiva. La
dosis efectiva se continúa durante un mes antes de iniciar su desmonte. Debe administrase
protección gástrica con inhibidor de bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol,
pantoprazol) debido a la intolerancia gástrica que se genera con la indometacina. Es un reto cuando
el paciente no tolera la indometacina o está contraindicada, por lo que las opciones a elegir son
melatonina 3-35mg cada noche, ácido acetil salicílico, celecoxib, naproxeno, actazolamida,
topiramato y verapamilo(13)(16).

Conclusiones
La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el servicio de urgencias. El enfoque
de estos casos siempre debe iniciar por determinar si se está ante la presencia de una cefalea
secundaria mediante el uso de banderas rojas y así determinar si se realizan estudios adicionales. El
manejo en urgencias dependerá de cada caso en particular. Si es una cefalea secundaria, se dedicará
al control de la causa en particular que esté causando el dolor de cabeza. No obstante, en el caso
de las cefaleas primarias, que de hecho son las más comunes que consultan, hay una amplia gama
de medicamentos que se pueden usar.

El tratamiento de migraña en urgencias va dirigido a usar varios medicamentos con diferentes

mecanismos de acción en el caso en que sea necesario (hidratación endovenosa, antieméticos con
efecto antagonista dopaminérgico, AINES, triptanes, magnesio, entre otros). Pero, lo que más se
recalca es evitar el uso de opioides por las razones presentadas previamente en el aparte “uso de
opioides” y dejar un plan de manejo ambulatorio para evitar recurrencias y reingresos a urgencias.

No dejar de lado las cefaleas autonómicas trigeminales que, aunque son mucho menos frecuentes,
pueden consultar y hay estrategias que se encuentran al alcance del médico general y con las que
se puede dar alivio al paciente.
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