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    Historial Medico 684 22-23

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    Jose Alejandro Altamirano Ramirez
    Este documento resume la historia médica de un alumno. Contiene 12 secciones que solicitan información sobre los antecedentes médicos del alumno, incluyendo enfermedades previas, alergias, antecedentes hereditarios y autorización para realizar actividades físicas en la escuela. El padre o tutor debe completar la información requerida para que la escuela esté al tanto de la salud del alumno.

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    Jose Alejandro Altamirano Ramirez
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    Título original

    5. Historial Medico 684 22-23 (1)

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    , "2022.

    AÑO DEL QUINCENTENARIO DE LA FUNDACIÓN DE TOLUCA, CAPITAL DEL ESTADO DE MÉXICO “

    HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO


    Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
    1. Nombre del alumno(a):
    2. Domicilio:
    3. Tel. Casa: Celular: correo electrónico:
    4. Edad - Años Meses: Sexo: Peso: Estatura:
    5. En caso de emergencia avisar a:
    Nombre:
    Teléfono:
    6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo (a) ha padecido durante los últimos 12 meses:

    7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:

    8. Mencione si tiene alguna alergia:


    9. Nombre y número telefónico del médico familiar:
    10. Institución de derechohabiente del (a) alumno (a): MARQUE CON UNA X
    ISSEMYM ISSSTE IMSS SEGURO POPULAR OTRO ¿Cuál?
    11. Recomendaciones especiales:

    12. ¿Su hijo (a) padece alguna de las siguiente s enferme


    edades?
    MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO
    Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
    Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
    Bronquitis Anemia
    Hemorragias Hepatitis
    Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (Tumores)
    ¿Otras enfermedades crónicas?
    Fiebre Reumática
    Especifique:
    Cáncer

    HA DETECTADO EN EL NIÑO(A)
    SI NO SI NO
    QUE: (COLOQUE UNA X )
    ¿Duerme bien durante la noche? ¿L e duelen las piernas por la noche?
    ¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
    ¿Es alérgico a algún alimento y/o bebida?
    ¿Le falta aire después de hacer Especifique a cuáles:
    ejercicio?
    ¿Es alérgico a algún medicamento?
    Especifique a cuáles: ¿Ha recibido alguna vez transfusión
    sanguínea?
    ¿Presenta hemorragias (sangrados
    frecuentes)? Especifique: ¿Tiene impedimento para realizar
    actividades físicas y/o
    deportivas?

    ¿Cuenta con algún antecedente


    ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
    médico que le prohíba a su hijo(a)
    Especifique:
    realizar actividad física? Especifique:

    Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005
    "2022."

    ANTECEDENTES HEREDITARIOS
    SI NO SI NO
    DEL ALUMNO(A):

    ¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?


    Parentesco: Parentesco:

    ¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
    corazón? Parentesco: Parentesco:

    Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a):

    que cursará el: grado de: EDUCACIÓN SECUNDARIA


    en la escuela: SECUNDARIA OFICIAL No. 0684 "JUAN ROSAS TALAVERA"
    del municipio de: TULTITLAN Asimismo, al firmar este documento autorizo a la Institución para

    que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en el caso de que, durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a)
    presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela, me
    comprometo a informarle inmediatamente por escrito.

    ATENTAMENTE

    Nombre y firma del Padre o Tutor

    Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de lo s
    alumnos; así como de sus actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a) realice las actividades escolares
    programadas.

    Si autorizo No autorizo

    Nombre y firma Nombre y firma

    Tultitlán México a del mes de de .

    Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005

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