Seguridad Del Paciente Modelo

MODELO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E.S.
E HOMO
Introducción.
La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud

en el mundo y desde el sistema Único de Habilitación se requiere realizar
Seguimiento a Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de control y
seguimiento a los principales riesgos en cada uno de los servicios que se
ofrecen. Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través
de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del sistema pueden
verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento
efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario.
El Sistema Único de Acreditación es una herramienta eficaz para el cambio de

cultura en procura de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.
Misión
Prestas servicios especializados en salud mental con altos estándares de

calidad y seguridad, con un talento humano competente, bajo el compromiso
social, humano y científico.
Visión
Ser en el 2011una empresa social del estado autosostenible y reconocido a

nivel departamental y nacional por la prestación de servicios especializados en
salud mental con altos estándares de calidad y seguridad.
Política de Calidad
Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud mental

integrales, seguros y oportunos, con personal competente y amable,
promoviendo la eficacia, la eficiencia y efectividad del Sistema Integrado de
Gestión, acorde con los planes y las normas vigentes.
Objetivos de calidad
 Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realicen,

por personal competente, comprometido y amable
 Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestión para asegurar la
satisfacción de nuestros clientes y el cumplimiento de las normas
vigentes
 Prestar a nuestros usuarios servicios de salud mental integrales, con el
mínimo de riesgos, en forma oportuna, con eficiencia, eficacia y
efectividad.
Modelo de Gestión de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO 2
Política de Seguridad
La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una

atención segura a todos los usuarios en la prestación del servicio;
proporcionando los recursos necesarios para minimizar o evitar riesgos,
fomentando la cultura del auto-reporte bajo una filosofía no punitiva de
mejoramiento continúo.
Objetivos de Seguridad.
 Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos

cuando estos se presenten.
 Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité

de Seguimiento a Riesgos.
 Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que

sean consientes de los riesgos que existen en la atención, para promover
atenciones seguras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.
 Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar

la seguridad del paciente (Inspecciones y rondas ambiente físico).
 Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la

cultura de la seguridad clínica y del reporte, la adherencia a las guías de
manejo, para procurar mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia
de eventos adversos en la prestación del servicio. Estandarización de
procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base
en evidencia científica
Alcance
Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de

Gestión de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia.
Glosario
 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención en salud o minimizar sus
consecuencias.
 Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica
disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de
maximizar los resultados y minimizar los riesgos.
 Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por

personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, proveniente de
investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error
humano.
 Medicina Basada en Evidencia: Uso conciente, explícito y razonado de

la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado
de pacientes individuales.
 Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una

recomendación acorde con la calidad de la investigación de la cual
proviene. A mejor calidad de la investigación, más alta la calificación de
la evidencia.
 Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante

el proceso de atención de un paciente, que puede o no causar un evento
adverso.
 Casi evento adverso – NEAR MISS): Situación en la que la intervención

asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como
resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención
oportuna, no se presenta evento adverso.
 Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado

(error de planeación), o falla en completar una acción como estaba
planeada (error de ejecución). Tanto los errores de planeación como los
de ejecución pueden ser causados por acción u omisión. Error por
acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer”, mientras el
error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”.
 Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la

intervención asistencial, no por la patología de base.
 Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado

por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de
base.
 Vento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la

intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de
base.
 Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente

una muerte o un daño físico o psicológico serio de carácter
permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida.
 Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e

inherente alas condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un

evento adverso o complicación.
 Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención

en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no
deseable.
 Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia

lógica de eventos que llevaron a que se presentara algún evento
adverso.
ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE

INSTITUCIONAL
Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propósito

el mejoramiento de los procesos clínicos y de poyo en las organizaciones que
prestan servicios de salud, enfocados en la seguridad de los pacientes,
propiciando entornos seguros.
El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una

atención segura en la E.S.E. HOMO a los usuarios, a través de 4 componentes
fundamentales:
1. Seguridad Clínica:
Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes

(Guías de manejo, adherencia a protocolos)
2. Farmacovigilancia:
Actividades relacionadas con el reporte, análisis y prevención de todos aquellos

PRM (Problemas relacionados con los medicamentos
3. Tecnovigilancia:
Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la

cuantificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos,
así como la identificación de los factores de riesgo asociados a éstos efectos o
características relacionados con éste riesgo, con base en la notificación,
registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los
dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su aparición.*
4. Ambiente Físico:
Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos

adversos, con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestación
de servicios de salud.
El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, tiene como propósito

lograr una atención segura, en un entorno con dos componentes; procesos
seguros y cultura de seguridad; además debe conducir a la implementación de
acciones específicas, utilización de herramientas prácticas y a obtener
resultados concretos. Para asegurar la efectividad del modelo, deben
desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de pacientes
que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atención
y en consecuencia será posible el logro de resultados prácticos y demostrables.
El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas

explícitas, un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que
intervienen en dicho foco, contar con el respaldo explícito y demostrable del
equipo directivo institucional y abordar temas que todos consideren relevantes
para su práctica diaria. Si no se obtienen resultados en periodos razonables, los
equipos se cansan y los proyectos se abandonan.
Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas; 1. Las duras, que

son las de identificación, análisis e intervención de errores y eventos adversos,
apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propósito diseñar
estándares para procesos seguros y 2. Las blandas, que son aquellas
orientadas a promover y fomentar la cultura de seguridad.
Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se

identifiquen de manera explícita políticas de calidad y de seguridad del
paciente. A partir de esta se define un foco de intervención coherente con ella,
con las prioridades institucionales y con las políticas de calidad y seguridad.
Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la

política de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas
utilizadas para reducir los riesgos y mejorar los resultados en el paciente,
brindando atención en un entorno seguro y generando y manteniendo una
cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad del paciente – cultura
justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la confidencialidad, educar
a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad,
reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un
entorno seguro en la atención.
Modelo de gestión de seguridad del paciente
MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION
IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION
LITERATURA
AMFE BARRERAS
POLITICA DE SEGURIDAD
SEGURIDAD
INDICIO PROCESOS
EA
SEGUROS
POLÍTICAS DE CALIDAD
ANALISIS ESTANDAR
ESTRATEGIA
CAUSAL SEGURO
FOCO
ATENCION
REPORTE
SEGURA
ENTRENAMIENTO
CULTURA DE
DIFUSION ENCUESTA SEGURIDAD

RONDAS
SESIONES
BREVES
SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION
PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZACIÓN BARRERAS Y
FACTORES ACCIONES
Y DEFENSAS
CONTRIBUTIVOS INSEGURAS
CULTURA
F
I AD
DECISIONES PACIENTE S MI
NIS
GERENCIALES ACCIONES E
I
C TRA
TAREA Y TECNOLOGÍA R TI
A
R S VAS
Y INDIVIDUO
OMISIONES
O EA
R H
VIOLACIONES E U N
PROCESOS EQUIPO
CONCIENTES S M A
ORGANIZA- A T
U
AMBIENTE N
CIONALES A R
S A
CONDICIONES QUE FALLAS L
PREDISPONEN ACTIVAS E
FALLAS S
A EJECUTAR
LATENTES ACCIONESINSEGURAS CASI
EA
SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

(Protocolo de Londres)
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,

psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el

paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un

evento adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del
daño y evitar consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una

atención en salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un

mismo caso pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en
cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su análisis
individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la

severidad del evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación
de eventos que haya adoptado la institución.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se

traslada a la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado
por las herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en

salud. Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica
disponible. Si la ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la
prevención del daño, estamos ante la presencia de un evento adverso no
evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es
necesario establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de
causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay
evento adverso evitable. Si no establece la relación de causalidad, busque otro
error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con
relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. También
pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado
es una potencial oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una
tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como

evento adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la
clasificación adoptada por la institución.
14. Con cada error identificado, identifique cual o cuáles fueron los factores
contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser:
PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO,
AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de

acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo

de causas y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema
de reporte.
TIPIFICACIÓN DEL DAÑO O DEL EVENTOS ADVERSOS
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de

un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera

no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,

que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA O SEVERO aquellos eventos de características

irreversibles en los que se incluyen; la muerte del paciente, la disminución
permanente de una función corporal o la pérdida permanente de una estructura
corporal.
SECUENCIA GRAFICA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO
¡Existen ¿Existe
daños en riesgo de Atención en
el NO NO salud sin
daño en
paciente el evento
? paciente adverso
?
Tipificación
SI del evento
Cuál es el
(los) daño (s)
¿Se
sospech
Posible Traslado a
a SI delito autoridad
intención
competente
?
NO
¿El
daño Análisis de Evento
evidencia NO adverso no
se
asocia científica evitable
a la disponible
atenció
n en
salud?
SI
Definición del
daño asociado Tipificación
a la atención del evento
en salud
1
¿Existe Evento Tipificación

error NO adverso no del evento
asociado evitable
al
evento?
Evento Tipificación
SI adverso del evento
evitable
Cual fue el Tipificación

error o los del evento
errores
- PACIENTE
- TAREA Y
TECNOLOGÍA
Cual fue el o - INDIVIDUO Tipificación
los factores - EQUIPO de del evento
contributivos TRABAJO
- AMBIENTE
- ORGANIZACIÓN
Y GERENCIA
- CONTEXTO
INSTITUCIONAL.
Defina las
barreras de
seguridad y o
el plan de
mejora
Plan de
información al
paciente
Plan de
información de
aprendizaje
institucional
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y Obtención y
Selección del equipo
DECISIÓN DE organización de
investigador
INVESTIGAR información
Establecer cronología
del incidente
RECOMENDACIONES IDENTIFICAR FACTORES IDENTIFICAR LAS

Y PLAN DE ACCIÓN CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS
ACCION INSEGURA
ANALISIS CAUSA EFECTO – DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO
Tarea y Equipo de Individuo Paciente

tecnología trabajo
Acción
insegura
Organizació Ambiente Contexto

n y gerencia institucional
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Lugar
Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el
incidente.
El entrevistado puede estar acompañado por quien
desee.
Explique el Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.

propósito Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de
represalias y va a mantenerse bajo estricta
confidencialidad.
Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y

cronología del registre el límite de su participación.
incidente Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que
llevaron al incidente, tal como él la vivió.
Compare esta información con la secuencia general que
se conoce hasta el momento.
Identifique las Explique al entrevistado el significado del término acción

acciones insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al
inseguras caso que se investiga.
Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras
relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien
es o no culpable.
Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar
no adherencia a recomendaciones específicas.
Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún
grado de variación.
Identifique los Explique al entrevistado el significado del término factor

factores contributivo e incentive su identificación sistemática
contributivos mediante ejemplos ilustrativos.
Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo
pregúntele si es específico para la situación actual o si
se trata de un problema general de la unidad asistencial.
Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas

que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30
minutos.
CICLO DESARROLLADO
PRIORIZACION Y
PLANEACION Y
DEFINICION DEL
PREPARACION
FOCO
INTERVENCION ANALISIS
CICLO DE DESARROLLO
1. Planeación y Preparación:
 Decisión y definición de expectativas

 Definición de roles
 Revisión de recursos disponibles
 Socialización y sensibilización
2. Priorización y definición del Foco
 Prioridades institucionales
 Procesos existentes
 Selección del producto o servicio a intervenir
 Conformación y entrenamiento del equipo de salud
 Selección de la actividad o patología a intervenir
 Selección del indicador
3. Análisis
 Medición inicial (línea de base)

 Precisión del foco si es necesario
 Definición de metas
 Desarrollo de FMEA
4. Intervención
 Diseño del Plan de mejora

 Prueba del estándar
 Seguimiento a la línea de base
 Estandarización definitiva
 Reentrenamiento y difusión
PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO
 Identifique los eventos adversos presentados durante el último año,

identifique otros eventos adversos que el equipo considere importante
mediante la técnica de lluvia de de ideas.
 Realice la matriz de priorización de los eventos adversos posibles a
intervenir
 De acuerdo a los 2 o 3 eventos adversos identificados como prioritarios
realice la matriz 2
MATRIZ No 1 DE PRIORIZACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA

E.S.E HOMO
EVENTOS ADEVERSOS
CRITERIOS Evento por

Fuga Accidente PRM Y Reingresos Muerte
PRUM
Frecuencia de
ocurrencia de
eventos adversos
Riesgos para el
paciente
Costos de no
calidad por la
ocurrencia de eventos
adversos
TOTAL
PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos

PRUM: Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos
FRECUENCIA DE RIESGOS PARA EL COSTOS DE NO

OCURRENCIA DE PACIENTE CALIDAD
EVENTOS
Realice un análisis de la Realice un análisis e Realice un análisis de

frecuencia de identifique el riesgo de los eventos adversos e
presentación del evento muerte o incapacidad identifique los costos
adverso comparado con comparado con los que se generan
los demás y califique demás y califique como: comparados con los
como: demás y califique como:
1. Cuando el usuario no
1. Aquellos eventos corre ningún riesgo de 1. Aquellos eventos
adversos que se muerte o incapacidad. adversos que no
presentan de manera afectan las finanzas y la
ocasional en el año. 3. Cuando el usuario imagen de la institución.
corre un riesgo medio
3. Aquellos eventos de muerte o 3. Aquellos eventos
adversos que se incapacidad. adversos que afectan
presentan algunas veces en forma moderada las
en el mes 5. Cuando el usuario finanzas o la imagen de
corre un riesgo alto de la institución.
5. Aquellos eventos muerte o incapacidad.
adversos que se 5. Aquellos eventos
presentan muchas veces adversos que si se
en el mes. presentan afectan
gravemente las
finanzas o la imagen de
la institución.
MATRIZ No 2 DE PRIORIZACION DE LOS FOCOS DE SEGURIDAD

EVENTOS ADVERSOS
CRITERIOS Evento
Fuga Accidente Adverso por Reingreso Muerte
PRM Y PRUM
Relación con los

objetivos
estratégicos de
la organización
Relación con los
procesos
prioritarios
Impacto para la
sociedad
TOTAL
RELACIÓN CON LOS RELACIÓN CON LOS IMPACTO PARA LA

OBJETIVOS DE LA PROCESOS SOCIEDAD
ORGANIZACIÓN PRIORITARIOS
Realice un análisis de que Realice un análisis del Realice un análisis del
tanto impacta la mitigación impacto que tiene la impacto que tiene la
del evento adverso mitigación del evento mitigación de los
contribuye al logro de los adverso sobre la seguridad eventos adversos
objetivos institucionales, de los procesos prioritarios sobre la sociedad y
califique como: y califique como: califique como:
1. Aquellos eventos adversos 1. Cuando la mitigación del 1. Cuando la

que al mitigarlos contribuyen evento adverso no genera mitigación del evento
en poca medida al logro de barreras de seguridad adverso no trae
los objetivos institucionales. importantes en los grandes repercusiones
procesos prioritarios. en términos de
3. Aquellos eventos sociedad y califique
adversos que al mitigarlos 3 Cuando la mitigación como:
contribuyen moderadamente .del evento adverso genera
al logro de los objetivos algunas barreras de 3. Cuando la
corporativos seguridad en los procesos mitigación del evento
prioritarios. adverso genera
5. Aquellos eventos repercusiones
adversos que al mitigarlos 5. Cuando la mitigación moderadas en
contribuyen de manera muy del evento adverso genera términos de sociedad
importante al logro de los barreras de seguridad
objetivos corporativo importantes en los 5. Cuando la
procesos prioritarios. mitigación del evento
adverso genera
repercusiones
importantes en
términos de sociedad
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN
a. Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la

seguridad futura de los pacientes.
b. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el
equipo investigador.
c. Asignar un responsable de implementar las acciones.
d. Definir tiempo de implementación de las acciones.
e. Identificar y asignar los recursos necesarios.
f. Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
g. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
h. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan
acción
i. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
J. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA E.S.E HOMO
Los siguientes eventos adversos registrados en el formato Repote de Eventos

Adversos Código HE – FR – 19, son los identificados en la Entidad y a los que
se les hace monitoreo en el Comité de Seguimiento a Riesgos:
 Fuga
 Accidente o caída
 Eventos adversos por posibles Problemas Relacionados con
Medicamentos PRM, PRUM o Dispositivos Médicos
 Reingresos
 Infecciones Intrahospitalarias
 Complicación Anestésica
 Suicidio
 Intentos de Suicidio
 Intento de Homicidio
 Muerte
 Maltrato Infantil
 Abuso Sexual
 Violencia Intrafamiliar
Las acciones preventivas que se han ejecutado para intervenir los principales
riesgos que pueden generar eventos adversos en la Institución son las
siguientes:
 Se han reorganizado las habitaciones individuales de los pacientes que

son utilizados en los servicios de internación como cuartos de
aislamiento. Ejemplo se quitaron los dinteles de las habitaciones para
evitar que los pacientes se estrangulen con las sabanas.
 Se tiene establecida una tabla para evaluar el riesgo de sufrir caídas el

paciente; esta se encuentra en fase de prueba y perfeccionamiento.
 Se ha subido la altura de los muros en los servicios de hospitalización

en los puntos que se han identificado como posibles puntos por donde
pueden fugarse los pacientes.
 Se ordenó por decisión del Comité de Seguimiento a Riesgos, que desde

los servicios de internación deben facilitar un auxiliar para que acompañe
a los auxiliares del área de la salud del servicio de terapia en el
transporte para trasladar los pacientes al servicio de terapia y de terapia,
nuevamente al servicio de internación.
 Se ha reforzado a los auxiliares la necesidad de asistir a los pacientes

cuando se encuentran sedados.
 Se han instalado pisos antideslizantes en las áreas de los baños.
 Se tiene establecido un auxiliar para vigilar los pacientes cuando se

encuentran en los patios, debido a que es en estos momentos en que
hay un mayor riesgo de fuga.
 Se tienen establecidos criterios de atención en urgencias para evitar que

se hospitalicen pacientes con enfermedades de tipo orgánico que
predominan sobre la enfermedad mental.
 Se tienen protocolos de manejo por patologías a las que se les hace

verificación de adherencia para mejorar la seguridad clínica en la
atención.
 Debido a que no se han reportado infecciones intrahospitalarias hace

varios meses se tiene proyectado promover la cultura del reporte,
procurando que no se deje de reportar ninguna infección que se presente
en la Entidad.
 Cualquier remodelación que se realiza en la Entidad, se hace teniendo

en cuenta la normatividad y la seguridad de los usuarios.
FORAMTO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
FECHA_________________________ HORA______________________
SERVICIO______________
NOMBRE DEL PACIENTE:
HISTORIA CLINICA______________
FAMILIAR A QUIEN SE INFORMA ___________________________
EVENTO:
MALTRATO INFANTIL___VIOLENCIA INTRAFAMILIAR___ABUSO SEXUAL____
INTENTO DE HOMICIDIO________FUGA _________ ACCIDENTE _________

MUERTE________
INFECCION INTRAHOSPITALARIA ____ COMPLICACION ANESTESICA ____
SUICIDIO ________ INTENTO DE SUICIDIO________
_________ INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVO MEDICO: _________
OTROS_________ CUAL____________________________________
ANTECEDENTES EN LA H. C DEL EVENTO: SI NO
SITUACIONES RELACIONADAS CON EL EVENTO
ANALISIS DE CAUSAS Y ACCIONES PREVENTIVA DEL EVENTO
_______________________________
Nombre de quien diligencia el Formato
REPORTE Y FLUJO DE INFORMACION
ETAPA 1.
DETECCIÓN Y REPORTE DEL EVENTO
CLIENTE INTERNO
ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO Y

PROPOSICIÓN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
EQUIPO TERAPÈUTICO DEL SERVICIO

DONDE SE PRESENTÓ EL EVENTO ADVERSO
MEDIANTE ANALISIS CAUSA EFECTO
ETAPA 2.
ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO MEDIANTE

ANÁLISIS DE CAUSA – EFECTO.
Y CONSOLIDACION Y ANALISIS
COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
DETERMINA ACCIONES DE MEJORA CORRECTIVAS Y

PREVENTIVAS.
COMITÉ DE SEGUIMIENTO ARIESGOS

ETAPA 3.
RETROALIMENTACIÓN
 Informes Gerenciales y
Supersalud.
 Campaña Seguridad Clínica
 Comité Calidad
 Reuniones Equipo de salud
 Publicaciones institucionales
 Estandarización
 Barreras de seguridad
COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
SEGUIMIENTO PARA
VERIFICAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS
PLANES DE MEJORA
PROFESIONAL UNIVERSITARIO -
CALIDAD
ETAPA 1 ETAPA 2
DETECCIÓN Y ANÁLISIS
REPORTE. ACCIONES DE
PERSONAL MEJORA
ASISTENCIAL COMITÉ
SEGUIMIENTO A
RIESGOS
ETAPA 3
RETROALIMENTACI
Ó
SEGUIMIENTO
FUNDAMENTOS FILÓSOFICOS DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
 Gestión integral por calidad

 Mejoramiento continuo
 Atención centrada en el usuario
 Gestión clínica
LINEAMIENTOS CLAVES
• Cultura
– Trabajo en equipo
– Liderazgo
– Reporte
• Direccionamiento
• Gestión de procesos
• Incorporar al paciente y la familia
• Medición de costos
• Articulación con el SOGC
GESTIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Inspecciones o Rondas de líderes enfocadas en seguridad del paciente

• Reuniones cortas de los equipos clínicos
POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR EN LA E.S.E. HOMO
• Indicadores
• Eventos adversos
• Riesgos de la atención
• Diagnósticos – patologías
• Guías y estándares clínicos
• Procedimientos
• Actividades de atención al paciente
• Caminos ya recorridos (infecciones, medicamentos)
• Combinaciones
Para la selección del foco se deben utilizar las matrices de priorización, donde
de acuerdo a la frecuencia, riesgo, costos y otras variables, se seleccionara uno
o varios focos para intervenirlos, prevenirlos, evitarlos o disminuir su frecuencia
o sus consecuencias en caso de presentarse. Teniendo en cuenta los reportes
estadísticos, uno de los focos que evidentemente requieren intervención para
promover la seguridad del paciente, son los accidentes (caídas); como medida
inicial podría definirse una clasificación para medir el riesgo de caída para los
pacientes hospitalizados.
ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO

CENTINELA
Cuando se determine que hubo lesión grave o severa como muerte inesperada,
caída con lesión grave, error medicamentoso que amenaza la vida, suicidio, etc.
(evento adverso trazador o centinela) se realizarán las siguientes actividades:
 Atención médica inmediata, si es del caso con el fin de mitigar o

solucionar las posibles consecuencias para la salud del usuario.
 Notificación inmediatamente al Subgerente de Prestación de Servicios,

quien analizará y definirá en primera instancia las acciones pertinentes
para su solución inmediata. El abordaje inicial incluye la información y
apoyo al paciente y/o familiares sobre la ocurrencia del evento adverso.
 Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y

la Gestión de eventos adversos en el Comité de seguimiento a Riesgos.
 Análisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comité de

Seguimiento a Riesgos, por ser el organismo competente y entrenado
para hacer el análisis, de tal manera que se garanticen pares homólogos
y apoyo interdisciplinario. Se asume como estándar que el análisis debe
ser realizado en la reunión mensual del Comité de Seguimiento a
Riesgos.
ACTIVIDADES DEl COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
 Clasificación del suceso (evento adverso, incidente, complicación,

atención segura, indicio de atención insegura, violación de la seguridad
de la atención).
 Análisis del evento adverso según utilizando la metodología del Protocolo

de Londres. Dentro de esta se incluye la descripción de barreras y/o
defensas que fallaron, acciones inseguras, origen contributivo, fallas
latentes, conclusión, oportunidad de mejora, responsable de la
oportunidad de mejora, tiempo de ejecución.
Según el tipo de evento, el Comité aborda el caso y define las oportunidades de

mejora institucional y las estrategias para el aprendizaje organizacional.
Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarán en el momento en

que se evidencien para el registro y gestión de eventos adversos en el formato
general de notificación disponible en los diferentes servicios. La responsabilidad
de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc.).
Es de aclarar que no deben existir barreras para impedir la notificación, es decir,

se acepta cualquier vía o medio (reporte de notificación, correo electrónico,
escucha activa, anónimos e incluso notificación verbal).
INDICADORES INSTITUCIONALES
 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas
No total pacientes hospitalizados fallecidos después de 48 horas al ingreso X

100
No total de pacientes hospitalizados
 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
No total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización antes de 20

días por la misma causa en el período X 100
No total de egresos vivos en el período
 % de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
No de pacientes a quienes les faltó alguna valoración interdisciplinaria

solicitada *100
Numero total de egresos
 Tasa de complicaciones medicamentosas
No de complicaciones secundarias a la administración de medicamentos X 100

Total de egresos hospitalarios
 Tasa de infección intrahospitalaria
No de pacientes con infección nosocomial X 100

Número total de pacientes hospitalizados
 proporción de vigilancia de eventos adversos
Número total de eventos adversos reportados gestionados X 100

Número total de eventos adversos reportados
 Tasa de complicaciones anestésicas
No de pacientes con complicaciones anestésicas X 100

Total de procedimientos anestésicos realizados
 % de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
Numero de criterios bien diligenciados *100

Numero total de criterios evaluados
 Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos
Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de la consulta

de urgencias y la atención por parte del medico especialista/ total de usuarios
atendidos por urgencias por el especialista.
ESTANDARES
 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas: 0%

 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: <2%
 % de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
 Tasa de complicaciones por medicamentos: 0%
 Tasa de infección intrahospitalaria: 0%
 Proporción de vigilancia de eventos adversos: 100%
 Tasa de complicaciones anestésicas: 0%
 % de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
 Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos
 Oportunidad de la asignación de citas en consulta médica especializada:
Menor de 30 días
RIESGOS IDENTIFICADOS POR SERVICIO EN LA E.S.E. HOMO
Servicio de consulta externa:
 Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM):

disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.
 Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
 Fallas en la clasificación del paciente urgente y derivado consulta externa
(reclasificación)
 Error diagnóstico
 Caídas del paciente
 Identificación incorrecta del usuario
 Equipos descalibrados
 Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
 Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 Incidentes relacionados con dispositivos médicos
Servicio de Hospitalización:

disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables.
 Mortalidad intrahospitalaria
 Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 20 días

 Probables infecciones intrahospitalarias
 Pacientes con úlceras de posición
 Incidentes (oportunidad en la regulación, fuga del paciente, pérdida de
pertenencias del usuario)
 Accidentes en el servicio (caída de cama o desde su propia altura)
 Complicaciones localizadas en el sitio de administración de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, múltiples punciones)
 Flebitis en sitios de venopunción
 Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical
 Consumo intrainstitucional de psicoactivos
 Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 Suicidio de pacientes internados
 Estancias innecesarias
Servicio de TECAR
 Mortalidad
 Reintervenciones
 Complicaciones anestésicas
 Complicaciones estatus convulsivo
 Pacientes con hipotensión severa en post – TECAR
 TECAR a paciente equivocado
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y material médico
quirúrgico
 Accidentes en sala de TECAR (caídas de camillas o desde su propia altura)
 Incidentes (regulación, autorizaciones para traslado a una institución de
mayor complejidad)
 Cancelación de TECAR por factores atribuibles al desempeño de la
organización o del personal médico.
 Pérdida de pertenencias del usuario
 Bronco - aspiración post – TECAR
Servicio de Urgencias:
 Pérdida de pertenencias del usuario

 Mortalidad
disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.
 Problemas relacionados con los medicamentos PRM: reacciones adversas
 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y/o material médico
quirúrgico
 Incidentes (regulación, identificación, autorizaciones)
 Accidentes en el servicio
 Reingreso por igual causa antes de 72 horas
 Asalto sexual en la institución
Servicio de Laboratorio Clínico
 Extravasaciones, hematomas y/o equimosis luego de toma de muestra

sanguínea
 Lipotimias
 Múltiples punciones
 Pérdida de muestras por caída de un tubo o ruptura del mismo
 Necesidad de repetición de una prueba de laboratorio por deficiencias en la
información suministrada al paciente (orinas contaminadas, falsos positivos
por falta de ayuno en glicemias o perfiles lipídicos, etc.)
 Falla en la trascripción de un reporte
 Fallar en la identificación de las muestras
 Un falso positivo o negativo
 Coagulación de muestra sanguínea por error en la selección del tubo o mala
calidad del mismo
 Inoportunidad en la atención por falta de reactivos, insumos o daño de
equipos
 Resultados intercambiados entre pacientes
 Resultados de exámenes no solicitados
Servicio de Farmacia

 Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
Servicio de Terapia Ocupacional
 Problemas relacionados con la disponibilidad, la calidad, el suministro y el

uso de materiales de terapia ocupacional.
 Hipotensiones por medicamentos
 Complicaciones por medicamentos
 Fractura de diente durante la realización de una sesión de terapia
ocupacional
 Accidente con las herramientas o materiales utilizados en la terapia
ocupacional
 Caída de paciente desde su propia altura durante una sesión de terapia
 Cuerpo extraño a vías respiratorias durante la terapia
 Reacciones alérgicas por pinturas u otros materiales
 Complicaciones terapéuticas
 Complicaciones posturales
 Laceraciones y/o heridas por uso y aplicación de sierra eléctrica
Servicio de Nutrición
 Identificación incorrecta del usuario
 Fallas en la prescripción
 Accidentes
 Caídas del paciente desde camilla o desde su propia altura
Esterilización
 Paquetes con fecha de esterilización vencida
 Paquetes húmedos después del ciclo de esterilización
 Control biológico incorrecto (estericon)
 Control químico incorrecto (integrador)
Traslado Asistencial Básico o Medicalizado
 Defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte

 Falta de oportunidad en la respuesta al solicitar el servicio de ambulancia
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA

QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
 No se realiza cuando está indicado

 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Paciente equivocado
 Proceso o servicio equivocado
Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales
 No se realiza cuando está indicado

 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Proceso equivocado/tratamiento/procedimiento
 Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio
Relacionados con fallas en los registros clínicos
 Documentos que faltan o no disponibles

 Retraso en el acceso a documentos
 Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado
 Información en el documento confusa o ambigua/ ilegible/ incompleta
Relacionados con Infección ocasionada por la atención en salud
 Torrente sanguíneo
 Absceso
 Neumonía
 Cánulas intravasculares (catéteres)
 Sonda vesical
 Tejidos blandos
Relacionados con medicación o la administración de líquidos parenterales
 Medicamento equivocado
 Dosis / frecuencia incorrecta
 Formulación incorrecta o presentación
 Ruta equivocada
 Cantidad incorrecta
 Etiquetados / instrucción incorrecta
 Contraindicación
 Almacenamiento incorrecto
 Omisión de medicamento o dosis

 Medicamento vencido
 Reacción adversa al medicamento
Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos
 Dieta incorrecta
 Cantidad incorrecta
 Frecuencia incorrecta
 Consistencia incorrecta
Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales
 Gas / vapor incorrecto
 Flujo y concentración equivocados
 Modo de entrega equivocado
 Contraindicación
 Fallas en la administración
 Contaminación
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
 Presentación y embalaje deficientes

 Falta de disponibilidad
 Inapropiado para la tarea
 Sucio / No estéril
 Fallas / mal funcionamiento
 Desalojado / Desconectado / Eliminado
 Error de uso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
 Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción

 Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado
 Arriesgado / temerario / peligroso
 Peligro con el uso de sustancias / abuso
 Acoso
 Discriminación y prejuicios
 Errático / fuga
 Autolesionante / suicida
Relacionados con Caídas de paciente
 Cama
 Silla
 Camilla
 Baño
 Equipo terapéutico
 Escaleras / Escalones
 Siendo llevado / Apoyados por otra persona
Relacionados con Accidentes de pacientes
 Mecanismo (fuerza) contundente

 Mecanismo (fuerza) cortante penetrante
 Otras fuerzas mecánicas
 Temperaturas
 Amenazas para la respiración
 Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
 Otros mecanismos específicos de lesión
 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza
de la naturaleza
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
 Inexistente / inadecuado
 Dañado / defectuoso / desgastado
Relacionados con gestión de los recursos o con la gestión organizacional
 Relacionados con la gestión de la carga de trabajo

 Camas / disponibilidad de los servicios / adecuación
 Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación
 Organización de equipos/ personal
 Protocolos / Políticas / procedimientos / Disponibilidad de guías /
adecuación
Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología
 Recolección
 Transporte
 Clasificación
 Registro de datos
 Procesamiento
 Verificación / Validación
 Resultados
BIBLIOGRAFÍA
01. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Decreto Número

1011; abril 03 de 2006
02. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Resolución

Número 1043; abril 03 de 2006
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Revista Española de Salud Pública; 2003; 77: 527-540.
06. Kerguelen C.A. Más allá del error medico. Revista vía salud 2002; 19:38-43.
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Hospitalaria. FACP Fundación Santa Fe de Bogota. Asociación Colombiana de
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Informativo, Volumen 8, N.2
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Alicante 27 Nov 2003. Universidad Internacional Méndez Pelayo.
www.dsp.umh.es/proyectos/idea/ponencias/jueves/parte1/jose_maria_ruiz_orte
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de Riesgos Sanitarios Noviembre 2003.
www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index_alicante.html
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Revista Cubana de Medicina. V.42. N.6 Noviembre – Diciembre de 2003.
scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-
75232003000600001&script=sci_arttext&tlng=es –
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Estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes pediátricos”. Arch.
Argent. Pediatr 2004;102(5) / 402.
17. República de Colombia, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Manual

de Farmacovigilancia (Programa de Farmacovigilancia Institucional)
18. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Herramientas

para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. 1ª ed. Bogotá D. C.,
diciembre de 2007.

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MODELO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E.S.

La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud

El Sistema Único de Acreditación es una herramienta eficaz para el cambio de

Prestas servicios especializados en salud mental con altos estándares de

Ser en el 2011una empresa social del estado autosostenible y reconocido a

Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud mental

 Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realicen,

La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una

 Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos

 Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité

 Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que

 Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar

 Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la

Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de

 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,

 Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por

 Medicina Basada en Evidencia: Uso conciente, explícito y razonado de

 Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una

 Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante

 Casi evento adverso – NEAR MISS): Situación en la que la intervención

 Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado

 Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la

 Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado

 Vento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la

 Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente

 Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e

 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un

 Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención

 Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia

ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE

Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propósito

El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una

Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes

Actividades relacionadas con el reporte, análisis y prevención de todos aquellos

Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la

Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos

El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, tiene como propósito

El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas

Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas; 1. Las duras, que

Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se

Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la

Modelo de gestión de seguridad del paciente

MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION

IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION

DIFUSION ENCUESTA SEGURIDAD

SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION

PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD

SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,

2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el

3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un

4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una

5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un

6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la

7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.

8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se

9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en

10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.

MALTRATO INFANTIL_VIOLENCIA INTRAFAMILIAR_ABUSO SEXUAL____

INTENTO DE HOMICIDIO____FUGA _ ACCIDENTE _____

INFECCION INTRAHOSPITALARIA COMPLICACION ANESTESICA

SUICIDIO INTENTO DE SUICIDIO

_ INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVO MEDICO: _