HNE Dislipidemia
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Las Dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lpidos sanguneos, componentes de las lipoprotenas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. 10 Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). (9) Dislipidemias, a la alteracin de la concentracin normal de los lpidos en la sangre. (NORMA)
TIPO DE DISLIPIDEMIAS
Concentracin elevada
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Cadena Garca Flix Octavio Lipoprotena 1. Hipercolesterolemia polignica, Hipercolesterolemia familiar LDL 2. Dislipidemia Mixta polignica, hiperlipidemia familiar mixta LDL & VLDL 3. Hipertrigliceridemia 4.Hipertrigliceridemia severa VLDL
Quilomicrones Triglicridos
CLASIFICACIN SEGN FENOTIPO (9) Se distinguen 4 formas de presentacin: Hipercolesterolemia aislada: elevacin del Col-LDL. Hipertrigliceridemia aislada: elevacin de triglicridos Hiperlipidemia mixta: elevacin del Col-LDL y de TG Col-HDL bajo aislado: disminucin de Col-HDL Cuando existe hipertrigliceridemia es muy frecuente que se asocie a una disminucin del Col-HDL, por disminucin de la sntesis y mayor catabolismo de las HDL. La antigua clasificacin de Fredrickson que divide a las dislipidemias en 5 fenotipos ya no tiene utilidad en la prctica clnica. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA (9) La dislipidemia puede tener una causa primaria o gentica o ser secundaria a otras patologas o factores ambientales. Dislipidemias primarias genticas Se ha estimado que la etiologa gentica es causa de un 4% de las dislipidemias en la poblacin general; sin embargo, esta contribucin llega a ser de un 30 % en los pacientes con cardiopata coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jvenes. Las
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 dislipidemias genticas se caracterizan por niveles muy altos de lpidos(hipercolesterolemias > 300 mg/dL, hipertrigliceridemias> 400 mg/dL) o niveles muy bajos de Col-HDL (< 25mg/dL) muchas veces con triglicridos normales. En ellas tambin se pueden encontrar depsitos tisulares de lpidos. A modo de ejemplo, en la hipercolesterolemia familiar: xantomas tendinosos (extensores de la mano, tendn de Aquiles), tuberosos en la piel (en codos y rodillas) y arco corneal. En las hipertrigliceridemias con hiperquilomicronemia: xantomas eruptivos en la piel, hepatomegalia y esplenomegalia. En la disbetalipoproteinemia: xantomas palmares. Dislipidemias secundarias En todo paciente dislipidmico es muy importante investigar las causas con el fin de tratarlas o modificar las condiciones predisponentes cuando sea posible. En una hipercolesterolemia, descartar hipotiroidismo (niveles de TSH y T4) y sindromenefrsico (proteinuria) y evaluar los hbitos alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol). En el caso de las hipertrigliceridemias investigar diabetes y mejorar su control metablico (glicemias y hemoglobina glicosilada), investigar intolerancia a la glucosa (test de tolerancia), insuficiencia renal (nitrgeno ureico, creatinina), hbitos alimentarios (alto consumo de azcares refinados, incluyendo fructosa), alto consumo de alcohol y medicamentos que producen resistencia a la insulina (beta bloqueadores, diurticos, estrgenos). Debe considerarse la obesidad y el sedentarismo como factores de riesgo condicionantes, dado que su tratamiento puede tener resultados altamente favorables. FACTORES DE RIESGO HUESPED y y y y y y Diabetes Alcoholismo Obesidad Ingesta elevada de azucares refinadas Hipotiroidismo Consumo excesivo de alcohol
AMBIENTALES y Sedentarismo
AGENTE
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio y Ingesta elevada de grasas saturadas y Ingesta elevada de colesterol y Cirrosis heptica primaria y Insuficiencia renal y Insuficiencia renal crnica
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En pases hispanoamericanos como Mxico, segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) se ha encontrado que la hipertriacilgliceridemia es una de las dislipidemias ms frecuentes en la poblacin. En la poblacin adulta urbana en edades comprendidas entre 20 y 69 aos, 24.3%, se ha reportado concentraciones de triglicridos de 2,24 mmol/L, sin embargo, slo 35% de ellos (8.4% de la poblacin total) corresponden a hiperlipidemias mixtas. Los datos acumulados sugieren que la hiperlipidemia mixta es una dislipidemia muy frecuente en los adultos mexicanos en comparacin con la poblacin alemana descrita en el estudio PROCAN26. En ambas poblaciones, la prevalencia de esta dislipidemia es casi cuatro veces ms alta en los hombres jvenes (<30 aos) que en las mujeres de la misma edad, en contraste con la poblacin alemana, la prevalencia en los hombres fue tres o cuatro veces superior a la de las mujeres, pero independientemente de la edad. La diferencia en la prevalencia de la dislipidemia mixta sugiere que factores genticos o ambientales en ambas poblaciones contribuyen de manera diferencial en la presentacin de las dislipidemias mixtas y que estos factores deben ser distintos en las poblaciones caucsicas y mexicana. (12) MORTALIDAD En Mxico y Amrica Latina, uno de los principales riesgos de mortalidad por enfermedadcardiovascular son las dislipidemias. Las dislipidemiasse encuentran entre los ocho principales factores de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular en Mxico y Amrica Latina. En la actualidad, Mxico como el resto del mundo experimenta un grave problema de Salud Pblica con alta mortalidad cardiovascular y entre las principales causas de est de acuerdo con reportes recientes, se encuentran, las Dislipidemias y factores de riesgo como obesidad, presin arterial elevada, inactividad fsica y tabaquismo. En Mxico se est experimentando una transicin epidemiolgica que presenta grandes retos al sistema de salud y a la sociedad. A principios del siglo pasado, las primeras causas de mortalidad se relacionaban con enfermedades infecciosas y parasitarias, salud materno-infantil y deficiencias alimentarias. Sin embargo, para la segunda mitad de ese siglo, las enfermedades crnicas no transmisibles (ECNT) comenzaron a cobrar importancia y sus complicaciones se han convertido en la primera causa de mortalidad en el pas. En mujeres el aumento ser de 1.7 a 4.1 por cada 100,000 habitantes. Se espera un incremento de la mortalidad por enfermedad isqumica del corazn del 144 % en hombres y 141 % en mujeres al ao 2020. (10) Trascendencia Las dislipidemias, por su elevada prevalencia, aumentan el riesgo de morbilidad y muerte por diversas enfermedades y el carcter tratable de sus afecciones, y se convierten en un problema de salud en el mundo y en nuestro pas por los graves daos que provoca en los pacientes afectados. El hallazgo que asocia la presencia de dislipidemia en nios y adolescentes o a una talla menor podra
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 tener implicaciones que relacionan cualquier alteracin que interfiera con el crecimiento lineal de un individuo en etapas previas de la vida, con mayor riesgo de presentar este tipo de alteraciones. Muchos nios en estas condiciones podran desarrollar sobrepeso y obesidad en etapas posteriores, con un mayor riesgo de presentar este tipo de alteraciones y, en el largo plazo, mayores probabilidades de padecer enfermedades cardiovasculares. (1, 17)
Incidencia En los pacientes la incidencia es del 28% de muertes por cardiopata isqumica y de 31% en la de infarto del miocardio no fatal. (4) PREVALENCIA El 48.4% de los adultos entre 20 y 69 aos que viven en zonas urbanas tienen un colesterol HDL < 35 mg/Dl (5) La hipercolesterolemia desde 1980 al 2002 fue de 54,9% para hombre y 46,5% para las mujeres. Se ha demostrado que las mujeres ms jvenes exhiben concentraciones ms bajas de HDL, a diferencia de los hombres de la misma edad. (12)
VULNERABILIDAD Durante las ltimas dcadas, la mortalidad por enfermedades del corazn ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte en Mxico. Una situacin similar ha ocurrido con la enfermedad cerebrovascular, que ocupa el sexto lugar dentro de la mortalidad general. Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuentra la aterosclerosis. Alteracin estrechamente asociada a las dislipidemias, cuyas presentaciones clnicas pueden ser: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta. Las dislipidemias pueden obedecer a causas genticas o primarias, o a causas secundarias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el sndrome nefrtico.
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 La hipertrigliceridemia secundaria, puede tener como causa a: la diabetes, el alcoholismo, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, la insuficiencia renal, la ingesta elevada de azcares refinadas, as como al uso de beta-bloqueadores, diurticos y corticosteroides anablicos. Tambin los procedimientos de dilisis y hemodilisis, pueden actuar como causa desencadenante de esta dislipidemia. Por otra parte, con el tabaquismo, el ejercicio anaerbico y el uso de progestgenos y/o andrgenos, se puede presentar una disminucin srica de C-HDL, lo cual implica un factor de riesgo cardiovascular. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993, DGE/INNSZ) se observ, entre la poblacin general una prevalencia de hipercolesterolemia del 8.8%, y en la poblacin adulta (20 a 69 aos) del 11.2%, mientras que en el 20% de esta poblacin se encontr hipertrigliceridemia y el 36% present concentraciones anormalmente bajas de C-HDL, todo lo cual representa un importante riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular. De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma, las acciones y programas del Sector Salud, que permitan reducir la incidencia de las dislipidemias entre la poblacin en general, y lograr la adecuada prevencin, deteccin y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrollarlas.
VIABILIDAD.
Objetivo y campo de aplicacin 1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la poblacin de este importante factor de riesgo de enfermedad cardio y/o cerebrovascular, adems de brindar a los pacientes una adecuada atencin mdica. 1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atencin mdica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas, en las instituciones pblicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud.
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Los datos de la Encuesta muestran que la hipertrigliceridemia es una de las dislipidemias ms frecuentes en poblacin mexicana. En la poblacin adulta urbana de entre 20 a 69 aos, 24.3% tiene concentraciones de triglicridos 2.24 mmol/l. La prevalencia de hipertrigliceridemia en nuestra poblacin es significativamente mayor a la descrita en otros grupos tnicos. Sin embargo, slo 35% de ellos (8.4% de la poblacin total) corresponden a hiperlipidemias mixtas.
La prevalencia de las hiperlipidemias mixtas por edad y gnero se muestra en el cuadro II. Su frecuencia es alta aun en adultos jvenes (5.1% de los sujetos entre 20 y 30 aos de edad). La prevalencia en las mujeres es similar a la de los hombres, pero con un desfase de 10 aos ms en la edad. En los hombres se observa una disminucin en la prevalencia en el grupo de mayor edad. Esta anormalidad fue ms frecuente en la zona centro del pas y en la Ciudad de Mxico (14.7 y 15.2% respectivamente) en comparacin con las zonas norte y sur (10.4 y 10.9 % respectivamente, p<0.001).
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ESTADO MS AFECTADOS (16) La Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000 investig el conocimiento sobre el diagnstico previo de hipercolesterolemia y registr una prevalencia de 6.4%, que se increment a 8.5% en la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2006,13 en la cual la prevalencia general fue de 26.5%, mayor en mujeres (28.8%) que en hombres (22.7%). La mayor prevalenciade hipercolesterolemia se identific en los estados del norte de Mxico, si bien en el Distrito Federal fluctuaba entre 31.6 y 35.4% y en el Estado de Mxico entre 40 y 51.4%; tal informacin corrobora los resultados de esta investigacin, respecto de que cada vez es mayor el nmero de sujetos con dislipidemia que se encuentran sin diagnstico
DIAGNSTICO.El diagnstico de una dislipidemia se sospecha por la anamnesis y el examen fsico; sin embargo las pruebas de laboratorio y el estudio familiar son las herramientas de mayor importancia por tratarse de enfermedades familiares de carcter metablico 41. Los pacientes consultan por la pesquisa de una hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas en un examen clnico de rutina. Algunos ya han sido vctimas de la ateroesclerosis (coronaria,vascular perifrica o cerebrovascular) o se los detecta en el curso de una pancreatitis aguda. La anamnesis y el examen fsico debe investigar causas secundarias como hbitos alimentarios, alcohol, frmacos y enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hepatopatas, nefropatas).La edad a la que se inicia el trastorno orienta en los trastornos primarios. El estudio familiar precisa si el trastorno es primario o secundario. (11,12) El diagnstico de las dislipidemias se confirma por los exmenes de Laboratorio. Como mtodo de tamizaje bsico se sugiere medir el nivel de colesterol total en todo adulto sobre los 20 aos de edad y especialmente en aquellos que tienen otros factores de riesgo cardiovascular, El diagnstico y tratamiento de las dislipidemias se basa en la determinacin de los lpidos plasmticos, de ah la importancia de conocer las fuentes de variacin tanto analticas como no analticas en el proceso de su cuantificacin. (1,9) El diagnstico de dislipidemia se basa en los niveles sricos de Col-total, de Col-LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Coltotal es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteracin de los lpidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG). (9) 1. Determinacin de niveles lipdicos y Colesterol total
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Para la toma de la muestra se requiere de un ayuno previo de 12 a 14 horas. Se recomienda tomar el promedio de por lo menos dos determinaciones, realizadas en 2 das separados. A partir de esas determinaciones, es posible calcular las concentraciones plasmticas del colesterol VLDL y del colesterol LDL de la siguiente manera: (1) 2. Clculo y Colesterol VLDL:
Colesterol total (mg/dl) (Col VLDL + Col HDL). El clculo del colesterol LDL se puede efectuar en todas aquellas muestras cuya concentracin de triglicridos no sea mayor de 400 mg/dl. (1) Factores que afectan la determinacin y y y y y Ayuno Posicin del paciente Oclusin venosa Tipo de anticoagulantes empleados Temperatura de conservacin de la muestra. (1)
El diagnstico de las dislipemias se basa siempre en la comprobacin analtica de la alteracin lipdica, que muchas veces cursar de forma asintomtica y otras, con menor frecuencia, podr sospecharse por la clnica o por los antecedentes familiares de alteracin del metabolismo lipdico. En esta fase se pretende filiar la enfermedad primaria sea la hiperlipemia u otra de forma que pueda establecerse el tratamiento ms adecuado para corregirla. (2)
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL.-
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(2,11,12)
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El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacolgico de los pacientes con dislipidemias, se basar en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteracin aterosclertica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de deteccin, y con objetivo final de lograr la normalizacin del perfil de lpidos. Para iniciar un tratamiento especfico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo presentes, as como cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o gentica. Criterios para establecer un tratamiento. Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes: Nivel de C-LDL Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo b) 2 o ms factores de riesgo Con evidencia de enfermedad coronaria > 160 mg/dl > 130 mg/dl > 100 mg/dl < 160 mg/dl < 130 mg/dl 100 mg/dl Meta del tratamiento
La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los lmites sealados como criterio para iniciar la aplicacin de este tipo de tratamiento. Son candidatos para tratamiento farmacolgico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia, mltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacolgico y aquellos casos en los que el mdico as lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazn. Los criterios para iniciar la terapia farmacolgica y las metas del tratamiento, son los siguientes: Nivel de C-LDL Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo > 190 mg/dl < 160 mg/dl Meta del tratamiento
Cadena Garca Flix Octavio > 160 mg/dl > 130 mg/dl
TRATAMIENTO NUTRICIONAL. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada. En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. El tratamiento nutricional se llevar a cabo gradualmente, en dos etapas: Etapa I del tratamiento nutricional. En la Etapa I se aplicarn los criterios nutricionales que se recomiendan para la poblacin en general, sealados en el numeral 6.7, y estar orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol. Las grasas proporcionarn, preferentemente, el 30% del total de las caloras de la dieta, y la relacin entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuir con el 10% de las caloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da. La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da. Despus de iniciado el tratamiento, se evaluar la adherencia al plan alimentario y se medir el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses. Los valores de CT podrn emplearse para monitorear la reduccin de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el clculo de los niveles de C-LDL. Para tal efecto se asumir que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl correspondern aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente. En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es inadecuado. Si no se logran las metas en la Etapa I del tratamiento nutricional, el paciente deber ser referido a personal especializado en nutricin, ya sea para iniciar la Etapa II del tratamiento, o bien para hacer otro intento con la Etapa I. Etapa II del tratamiento nutricional.
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 Los pacientes con evidencias de dao cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclertica iniciarn el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II. En esta Etapa se deber recomendar reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/da, y a menos del 7%, las caloras provenientes de las grasas saturadas de los alimentos. Esta Etapa del tratamiento requiere asesora por profesionales de la nutricin, a fin de lograr que el rgimen diettico de reduccin de grasas, no provoque una dieta desbalanceada. El seguimiento de estos pacientes se podr realizar tomando en cuenta exclusivamente los valores de CT, C-HDL y TG, y a partir de ellos, estimar los valores del C-LDL. En la Etapa II de la dieta, debern medirse tambin los niveles de CT y la adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si se logra la meta del CT, se medirn las Lp para calcular el C-LDL y se confirmar que, efectivamente, as ha ocurrido. A partir de ese momento el paciente ser ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el cual, durante el primer ao se le revisar trimestralmente y, despus, dos veces por ao. En estas visitas, adems de la medicin del colesterol, se reforzarn las medidas dietticas y de actividad fsica. Si el C-LDL contina por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses, se evaluar la conveniencia de usar recursos farmacolgicos. Se deber recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farmacolgico, de un ao en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazn y de 3 a 6 meses en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del mdico, por ejemplo: en pacientes con C-LDL >220 mg/dl. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El tratamiento farmacolgico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad fsica; sino slo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deber ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentacin y en la actividad fsica. El tratamiento farmacolgico debe posponerse en individuos jvenes (<35 aos de edad) y en mujeres premenopusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacolgicas. En individuos sin evidencia de dao cardiovascular, puede indicarse el tratamiento farmacolgico cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad fsica, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de CLDL >160 mg/dl y dos o ms factores de riesgo. Las metas del tratamiento farmacolgico son las mismas que las del tratamiento nutricional: reducir el C-LDL a <160 mg/dl, o <130 mg/dl, respectivamente, en los dos casos que seala el inciso anterior.
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 El mdico valorar de manera individualizada a los pacientes que, sin evidencias de dao cardiaco, no cumplan los criterios para el tratamiento farmacolgico pero que, despus de un plazo suficiente con dieta y actividad fsica adecuadas, no cumplan con las metas fijadas. Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de C-LDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de dao cardiaco, o bien, pacientes con dos o ms factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un rgimen diettico apropiado. La meta del tratamiento farmacolgico de los pacientes con evidencias de dao cardiaco, consiste en reducir el C-LDL a <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tres meses. Se deber iniciar la terapia farmacolgica en los casos de pacientes con dao cardiaco o alguna alteracin aterosclertica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl despus de haber aplicado una terapia nutricional y de actividad fsica intensiva. Si los mencionados pacientes tienen un nivel de C-LDL entre 100 y 129 mg/dl, el mdico tendr que valorar la aplicacin de la terapia farmacolgica. La decisin de iniciar la terapia farmacolgica debe tomarse sobre la base de lo anteriormente mencionado, y a la relacin riesgo-beneficio, al costo y a la disponibilidad de los frmacos. Existen varios medicamentos que reducen los lpidos sanguneos, con diversos costos y efectos colaterales, adems de tener efectos especficos sobre las fracciones lipdicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia especfica. Dentro de los frmacos reductores de los lpidos sricos, se podrn recomendar los siguientes: los secuestradores de cidos biliares, el cido nicotnico, los inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del cido fbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrognico, en mujeres postmenopusicas, se califica como una terapia complementaria en aqullas con niveles elevados de C-LDL. Los secuestradores de cidos biliares o resinas de intercambio inico (colestiramina y colestipol), se aceptan como eficaces y seguras. Se debern recomendar para individuos con niveles moderadamente elevados de C-LDL, pacientes sin dao cardiaco, personas jvenes y mujeres premenopusicas. Sus efectos adversos son la mala absorcin de otras drogas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso est contraindicado, en personas con obstruccin biliar y disbetalipoproteinemia familiar. El cido nicotnico deber recomendarse para pacientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de C-HDL o bien cuando se presenta dislipidemia combinada (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Para tal efecto, se deben tomar en cuenta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevacin de transaminasas, del cido rico y de la glucosa. Deber restringirse su uso en pacientes diabticos o en aquellos con alteracin de la funcin heptica y con lcera gstrica sangrante. Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efectividad para reducir el C-LDL se debern recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr una reduccin mxima de C-LDL, aun en pacientes con dao cardiaco. Sus efectos adversos son la elevacin de las transaminasas y la miopata. Se
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 encuentran contraindicados en personas con enfermedad heptica aguda o crnica, durante el embarazo y en casos de insuficiencia renal. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. Se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato. Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. El probucol tiene un efecto modesto en la reduccin de C-LDL, y no se considera de primera eleccin. En mujeres posmenopusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la terapia de reemplazo de estrgenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y tomar precauciones por el aumento del riesgo de cncer de endometrio. Despus de iniciarse la terapia farmacolgica, se medirn los niveles de C-LDL, al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes sern examinados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el mdico para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de los frmacos. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el frmaco inicial, se emplear otro frmaco, o una combinacin de dos de ellos, aunque en la mayora de los casos el uso cuidadoso de un frmaco resulta suficiente. La combinacin de dos frmacos se aplicar sobre todo en formas severas de hipercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopata en caso de combinar una estatina y el cido fbrico. Las dosis de los frmacos antes sealados, se muestran en el Apndice D. Actividad fsica. La actividad fsica, as como la restriccin en la ingesta calrica, son medidas teraputicas importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ejercicio y/o actividad fsica debern adecuarse al grado de condicin fsica, capacidad cardiovascular e inters personal de los pacientes con dislipidemias. Prevencin. Las dislipidemias debern prevenirse mediante la recomendacin de una alimentacin idnea y actividad fsica adecuada. A excepcin de las de origen gentico o primarias. El control de las dislipidemias permitir a su vez el control de la aterosclerosis, lo cual
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complementar las acciones de prevencin de las enfermedades cerebro y cardiovasculares. La estrategia de prevencin tendr dos objetivos, uno es la poblacin en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias, las acciones sobre uno y otro, no son mutuamente excluyentes, sino que se complementan en su propsito final, que es el de lograr ejercer un control en la poblacin entera. Las acciones de prevencin, en la poblacin general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promocin de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto. Medicina preventiva Se ha descrito que las medidas e intervenciones para la prevencin de enfermedades cardiovasculares deben iniciarse en la infancia, basndose de manera fundamental en intervenciones de base poblacional, orientadas desde las polticas de promocin de la salud. (8, 21) Implantar programas dirigidos a los padres y a los hijos que les orienten sobre los correctos hbitos alimentarios; tambin es necesario fomentar la prctica de deportes para combatir el sedentarismo. (3,8, 21) REFERENCIAS 1.- Rojas E.V. Umaa V.L. Montero J.J.G. Libo G.C.L. Bermdez F. Zamora A.H. Fonseca A. C. Enfermedades Cardiovasculares, AVC y sus determinantes. Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social. Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado (SEP). Facultad de Medicina. Escuela de Salud Pblica. Curso Especial de Posgrado en Atencin Integral para Mdicos Generales: 104-127. 2. Sancho J. E. Guas Para La Deteccin, El Diagnstico y el Tratamiento de las Dislipidemiaspara el Primer Nivel de Atencin. Caja Costarricense De Seguro Social. Gerencia Divisin Mdica. Direccin Tcnica. Servicios De Salud. Departamento De Medicina Preventiva. 3.- P. Troyo. Obesidad y dislipidemias GacMdMx Vol.140, Suplemento No. 2, 2004 4.-Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa. Carlos Alberto Aguilar Salinas,* Francisco Javier Gmez Prez,* Israel LermanGarber,*Cuauhtmoc Vzquez Chvez,** scar Prez Mndez,*** Carlos Posadas Romero***Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 7-41 5- Barriga Troyo pars. Obesidad y dislipidemias. GacMdMx Vol.140, Suplemento No. 2, 200 4. PP. 49-58.
HNE DISLIPIDEMIAS Cadena Garca Flix Octavio Grupo: 1301 6.- Carlos Alberto Aguilar Salinas, Francisco Javier Gmez Prez, Israel LermanGarber, Cuauhtmoc Vzquez Chvez, scar Prez Mndez, Carlos Posadas Romero. Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias: posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa. Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 7-41 7 Dislipidemias. Pedro Enrique Miguel Soca ACIMED. 2009; 20: 265-273 8 Prevalencia y comorbilidad de dislipidemias en el primer nivel de atencin. Antonio Francisco Martnez-Hernndez,1 Roco ChvezAguirre. RevMedInstMex Seguro Soc 2007; 45 (5): 469-475
9- Norma tecnica dislipidemias gobierno de chilie 10- Instituto guatemalteco social de seguridad guia de dislipidemias 11. Zavala U. C. Dislipidemias: Trastornos del metabolismo de los lpidos. Servicio de Nutricin y Diabetes, Hospital del Salvador Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. 1-21 12. Furgione A., Snchez D., Scott G. Dislipidemias primarias c omo factor de risgo para la enfermedad coronaria. Revista Latinoamericana de Hipertensin; 13.- Romero-Velarde E, Campollo-Rivas O, Celis de la Rosa A, Vsquez-Garibay EM, Castro-Hernndez JF, Cruz-Osorio RM. Factores de riesgo de dislipidemia en nios y adolescentes con obesidad Salud Publica Mex 2007; 49: 103-108. 15, enero, 2009: volumen 4, nmero 1. 18-25