UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD ESTOMATOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO
“MEDICINA ORAL II”

TIPO DE TRABAJO
Monografía
TÍTULO DEL TRABAJO

“Alteraciones Tiroideas”
AUTORES:

VILLATE EUSEBIO, Daniela.

XAIS HERMENEGILDO, Robert.

AÑO DE ESTUDIOS Y PROMOCION

4° AÑO-PROMOCIÓN XXVI

ASESOR
Dr. BENAVIDES SAMANDER, Gustavo.
DOCENTES
Dr. BENAVIDES SAMANDER, Gustavo.

FECHA DE ENTREGA:
3 de julio de 2018

Trujillo, 2018
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MEDICINA ORAL II

ÍNDICE

Pág.

1. Índice……………………………………………………………………..………….2

2. Marco teórico…………………………………………………………………..…….3

2.1. Alteraciones Tiroideas………………………………………………………......3

2.1.1. Bocio……………………………………………………………………..3

2.1.2. Enfermedades hipotiroideas……………………………………………...3

2.1.3. Enfermedades hipertiroideas o tirotoxicosis……………………………...4

2.1.4. Manejo odontológico de las alteraciones tiroideas………………………5

2.1.4.1.Trabajo interdiciplinario………………………………………….5

2.1.4.2. Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta……..........6

2.1.4.3. Exámenes complementarios ……………………….....................6

2.1.4.4. Consideraciones farmacológicas………………………………...7

2.1.4.5. Manifestaciones orales……………………..................................7

2.1.4.6.Plan de tratamiento……………………………............................8

3. Referencia bibliográfica………………………………………………………………9

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Alteraciones Tiroideas
Las hormonas tiroideas son la tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y calcitonina; las dos
primeras regulan el metabolismo celular y, la tercera junto con la vitamina D, la
homeostasia del calcio sérico. La secreción de la T4 y T3 esta regulada por la hormona
estimulante de la tiroides (TSH), la cual es producida por la parte anterior de la Hipófisis
(Adenohipófisis).

1. Bocio:
Es el aumento del volumen de la glándula tiroides. Dicho aumento puede observarse en
estados de normalidad (eutiroideos), de hipofunción e hiperfunción. No caracteriza
ninguna enfermedad en particular. Puede haber agrandamiento en el denominado bocio
endémico, en el cual el estado metabólico del paciente del paciente es normal, la glándula
se agranda para compensar la carencia de yodo, el crecimiento es difuso. Agrandamientos
similares se observan en estado hipotiroideos, enfermedad de Graves y en l bocio toxico
nodular. En procesos inflamatorios de la glándula tiroides (tiroiditis) de etiología
infecciosa e inmunitario (tiroiditis de Hashimoto) es posible observar un crecimiento
difuso o localizado con sintomatología dolorosa. Los crecimientos relacionados con
neoplasias tienden a ser nodulares, unilaterales, o ambos.

BOCIO SIMPLE:
No es toxico se presenta como un efecto compensador de la glándula cuando hay factores
externos o internos que interfieran con una adecuada secreción de T4 y T3. Esto mantiene
al paciente en un estado eutiroideo. Sus complicaciones son estéticas, pudiendo llegar a
ser funcionales por compresión de las estructuras vecinas. Eventualmente si no es
atendido puedo evolucionar hacia estados tirotóxicos.

2. Enfermedades hipotiroideas:
Disminución o ausencia de hormonas tiroideas. De etiología variada, que van desde falla
en la estimulación hipofisiaria, defectos hipotalámicos, ausencia de destrucción de la
glándula, defectos hereditarios en la biosíntesis de hormonas tiroideas, carencia ambiental
de yodo y la interferencia en la producción hormonal por fármacos como fenilbutazona.

Son varias las razones que se lleven a estados hipotiroideos, dos de las mas referidas son
el cretinismo o hipotiroidismo infantil, en el primero la facies, así como la falta de
desarrollo y crecimiento mental y corporal del infante son característicos.
Odontológicamente se observa macroglosia, maloclusión y retardo eruptivo con
alteraciones estructurales dentales, principalmente radiculares. El segundo es el

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mixedema o hipotiroidismo del adulto los síntomas pueden ser insidiosos y no específicos
en su inicio, se presenta aletargamiento, cambios menores gastrointestinales como
estreñimiento e intolerancia al frio. Mas avanzada la enfermedad los cambios sobre el
estado de alerta y la actividad motora son mas evidentes, haciendo lucir al individuo torpe.
Puede haber aumento de peso y cambios en piel y adelgazamiento de uñas y cabello. En
una enfermedad establecida se observa acumulación intersticial generalizada de
mucolpolisacaridos que se conoce como mixedema, la cual produce una apariencia
edematosa en cara y extremidades.

El control de un estado hipotiroideo se logra con terapia sustitutiva (de por vida) a base
de hormonas sintéticas: levotiroxina y liotironina. Se usan solas o en combinación, es más
común el uso de levotiroxina. El medico ira ajustando la dosis hasta encontrar una
adecuada para cada paciente. En el hipotiroidismo infantil, los efectos que causa la
deficiencia hormonal serán menores mientras mas tempranos se establezca la terapia
tiroidea; sin embargo, los daños cerebrales ya evidentes presentan poca recuperación a
pesar del establecimiento de la terapia sustitutiva. Los pacientes mal controlados pueden
presentar respuestas desfavorables a los analgésicos, anestésicos y tranquilizantes; ante
un metabolismo celular disminuido se pueden observar complicaciones graves es posible
el desarrollo de como hipotiroideo.

3. Enfermedades hipertiroideas o tirotoxicosis:

Describe el exceso de T4, T3, o ambas. Las razones de esta hipersecreción varían desde la
presencia de tejido ectópico excedente (ovarios, conducto tirogloso, lengua), mecanismos
inmunitarios alterados, hasta condiciones neoplásicas de la glándula misma o de la
adenohipófisis.

Entre las enfermedade hipertiroideas la mas común es la de Graves, puede ocurrir en

cualquier edad siendo la mas frecuente en mujeres entre el tercero y cuarto decenio. Se
caracteriza por tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía y dermopatías. Su etiología
es singular y se originaa por cambios inmunitarios en los cuales se observa la producción
de inmunoglobulinas tipo G, que por cambios en el tejido tiroideo o tal vez por la
competencia que los receptores tiroideos producen aumento tanto de la fijación de yodo,
del metabolismo tiroideo intermedio, como de la actividad de adenilciclasa tiroideas y
crecimiento hiperplásico de la glándula.

A esta globulina se le conoce como “estimulador tiroideo de larga duración”. Otro aspecto
inmunopatológico asociado es la infiltración inflamatoria, principalmente por macrófagos
y linfocitos de los tejidos, esto es lo que produce el exoftalmos en los pacientes con
enfermedades de Graves al infiltrase en tejidos retrooculares. Los principales signos son
la piel lisa, enrojecida, caliente y húmeda debido a la vasodilatación periférica y
sudoración excesiva; mixedema pretibial; bocio difuso; taquicardia y pulso aumentado en
frecuencia, fuerza y amplitud; temblor y debilidad muscular. En individuos jóvenes
prevalecerá nerviosismo, intranquilidad y signos de consumo corporal.

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En personas adultas, los signos cardiovasculares sobresalen de los demás, pudiendo

agravarse usualmente los padecimientos preexistentes induciendo a elevación de la
tensión arterial, arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva. Puede producir una crisis
hipertiroidea, la cual es un estado de alarma que puede ser fatal; estados de demanda
mental y física como infección, trauma y procedimientos dentales pueden inducirla; el
cuadro se manifiesta por el aumento de los signos y síntomas ya referidos.

El tratamiento de la enfermedad de Graves es variado y muchas veces depende de la

experiencia del medico a cargo. Existen dos modalidades, una trata de evitar a través de
uso de sustancias que bloquean la síntesis hormonal, la hiperfunción de hormonas
tiroideas. El compuesto mas empleado es el propiltiouracilo, seguido del metamizol. El
segundo abordaje es la eliminación por medio de cirugía o por destrucción radioactiva
con radioisótopos yodados. Es común que posterior a cirugía o manejo con radioisótopos
los pacientes se conviertan en hipotiroideos por lo que recibirán hormonas sustitutivas.

Otra enfermedad, el bocio multinodular, es un padecimiento que sigue a un estado crónico

de bocio no toxico. Se presentan signos parecidos a la enfermedad de Graves; sin
embargo, en vista que el exoftalmos es de distinta etiología, no esta presente en este tipo
de bocio. Su manejo es preferentemente a través del uso de radioisótopos yodados.

Los adenomas en particular el folicular, por ser neoplasias diferenciadas, pueden tener la
función autónoma de secreción de hormonas tiroideas produciendo tirotoxicosis. El bocio
que se produce es usualmente unilateral, del lado donde se encuentre el adenoma. Su
manejo es quirugico y debe ser determinada la capacidad del tejido glandular sano. Signos
de excitación, aletargamiento, nerviosismo y sudoración excesivos, lentitud mental y, por
supuesto, la preencia de bocio pueden ser sugerentes de estados tiroideos (hiper o hipo).

4.Manejo odontológico de las alteraciones tiroideas

TRABAJO INTERDICIPLINARIO
En las alteraciones tiroideas, el contacto medico es fundamental. En caso de detectarse
estados relacionados con hipofunción e hiperfunción sin control médico, los riesgos de
atención dental por estrés emocional y la mala respuesta al uso de fármacos es notorio. Si
el paciente declara ser hipertiroideo o hipotiroideo tendrá que confirmarse con el médico
tratante la adecuada respuesta al tratamiento y la sensibilidad que el paciente pudiera tener
caer en estados de alarma como son la crisis tiroideas o el coma mixedematoso en su caso.
Se debe recordar que dependiendo del tipo de tratamiento muchos pacientes
hipertiroideos se convierten en hipotiroideos, por lo que el control de este tipo de
insuficiencia hormonal tendrá que analizarse.

Respecto a los aspectos farmacológicos deberá tomarse nota exacta de los fármacos que
toma el paciente, pues los antitiroideos, los sustitutos hormonales y los bloqueadores B
presentan fáciles sinergias contra los fármacos de uso y prescripción dental. El uso de
antisépticos locales con vasoconstrictores debe ser discutido.

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RECOMENDACIONES Y ADECUACIONES DURANTE LA CONSULTA

Para evitar complicaciones cardiovasculares principalmente, se debe estar seguro del
grado de eutiroidismo del paciente como antes fue indicado; debe ser recordado que los
pacientes hipotiroideos soportan deficientemente los fármacos depresores del sistema
nervioso central. En los estados hipotiroideos es de esperarse una deficiencia metabólica
celular, la cual puede provocar que los procesos reparativos sean defectuosos y que pueda
haber infecciones agregadas de repercusión local, general, o ambas. Los resultados
quirúrgicos orales y periodontales pueden ser deficientes, inclusive destructivos en
pacientes hipotiroideos controlados de manera inadecuada.

Un paciente sin control no debe recibir atención en el consultorio dental, solo medidas
paliativas, haciendo uso prudente de los antibióticos y los analgésicos. De ser necesaria
la intervención por razones de extrema urgencia, deberá realizarse en medio hospitalario
y bajo la responsabilidad y vigilancia de un médico, quien debe estar preparado para
evaluar y manejar un estado crítico como el coma (hipotermia, bradicardia, hipotensión
y convulsiones).

No se debe intervenir odontológicamente en un paciente en quien se sospeche alguna

alteración tiroidea o se observe signos, síntomas o manejo medico inadecuado. Al
paciente se le debe indicar continuar su esquema terapéutico. En el hipertiroideo es
necesario vigilar que siga tomando adecuadamente los fármacos antitiroideos, si esa fuera
la terapia indicada para su caso.

En los pacientes con cirugía o que hayan utilizado compuestos radioactivos, es mejor
aplazar el tratamiento dental hasta que la terapéutica sustitutiva haya sido indicada y
evaluada, para alcanzar un estado eutiroideo en el paciente. La dosificación hormonal
varia de paciente a paciente, aun en el mismo paciente depende de la edad y
condicionantes como la actividad física y desgaste mental, por lo que un individuo puede
responder de una manera muy diferente bajo un ambiente cotidiano como el de su trabajo
por ejemplo, o el de un consultorio dental; por lo anterior, el estomatólogo siempre debe
estar alerta de la adecuada respuesta a la terapia hormonal sustitutiva. Al presentarse los
menores signos de hipotiroidismo es mejor establecer interconsulta médica y suspender
las actividades odontológicas hasta la estabilización del paciente. Un hipertiroideo bajo
terapia con radioisotopos puede presentar una crisis secundaria a la presión emocional
dentro del consultorio dental, mientras no hubiera sido suficiente el tejido tiroideo
eliminado por la radiación; por lo anterior, ya ha sido indicado el inicio del tratamiento
dental hasta que la terapia radioactiva haya sido terminada.

En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar

asistencia médica hospitalaria.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Es preferible que el medico realice los exámenes funcionales tiroideos, tanto los que
sirvan como diagnóstico, como los necesarios para valorar el control de la enfermedad,

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dependiendo del intercambio de información que el cirujano dentista tenga con el médico
tratante.

La biometría hemática y las pruebas de coagulación, sobre todo el tiempo de protombina

(TP), estarán indicados cuando el paciente hipertiroideo este tomando fármacos
antitiroideos como propiltiouracilo o metimazol, los cuales son usados para inhibir la
formación de tiroxina (T4), ya que son productos que pueden inducir agranulocitosis e
hipoprotrombinemia. Cuando el paciente hipertiroideo este tomando propanolol, también
deberá incluirse un recuento plaquetario, pues este producto induce a trombocitopenia.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Cuando haya exceso de hormonas tiroideas circulantes, ya sea porque el paciente no esté
controlado o porque está recibiendo suplemento de hormonas sintéticas o naturales (ya
en desuso por su estandarización defectuosa), el uso de anestésicos con vasoconstrictor
adrenérgico es delicado, ya que se potencializa la acción de compuestos como adrenalina
y levonoradrenalina (presentes en anestésicos como la xilocaína y carbocaína,
respectivamente), pudiendo provocar severos cambios en el ritmo, frecuencia y gasto
cardiaco.

La mezcla de los mismos compuestos adrenérgicos con el propranolol, que con frecuencia
es indicado en personas adultas y de edad avanzada para compensar alteraciones cardiacas
del ritmo, puede producir taquicardia y arritmia en hipertiroideos o hipotiroideos con
exceso de hormona prescrita medicamente.

Los pacientes hipotiroideos son sensibles al efecto de muchos fármacos, por lo que se
debe disminuir las dosis en pacientes sospechosos de hipotiroidismo mal compensado. La
lista de estos medicamentos está compuesta por analgésicos, barbitúricos, hipnóticos y
tranquilizantes. Si se requiere una premedicación ansiolítica se prefiere aprovechar el
efecto sedante ligero de algunos antihistamínicos para este propósito.

MANIFESTACIONES ORALES
En el hipotiroidismo infantil o cretinismo, la piel de la cara puede presentarse gruesa, seca
y arrugada. Los labios lucirán abultados y la boca permanecerá entreabierta por factores
como macroglosia y malaoclusion, ya que la mandíbula siempre estará subdesarrollada
en relación con el maxilar, pudiendo mostrar en ocasiones alteraciones en el crecimiento
y desarrollo de los cóndilos. Debido a cambios en la base del cráneo, los maxilares
presentaran gran anchura. La suma de dichos cambios pueden exponer a la respiración
bucal.

Respecto a componentes dentales y periodontales, se observaran procesos de exfoliación

y erupción retardados (en ambas denticiones). La encía puede parecer esponjosa o
presentar hiperplasia irritativa secundaria a la resequedad que causa la respiración bucal.

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En ocasiones, la hipocalcemia produce retaso en la cronología dental y la dentición se

presenta con hipoplasia adamantina, pudiendo haber cambios radiculares como
permanencia ápices abiertos, apariencia de raíces cortas y cámaras pulpares amplias para
formación lenta de dentina. La variedad de los cambios dependerá de la época de inicio
de la enfermedad y de la prontitud con que se hubiera establecido medidas
compensatorias.

En el adulto también hay cambios cutáneos, volviéndose la piel seca. Los cambios más
importantes los producirán el mixedema mismo, dando la cara una sensación de plenitud,
agrandándose además labios, nariz y orejas. También se observaran macroglosia que
induce a la respiración bucal, está a resequedad de la boca y, finalmente, a la propensión
a caries y enfermedad periodontal. En ocasiones, siendo parte de un síndrome con otras
enfermedades endocrinas y alteraciones inmunitarias, el hipotiroidismo puede presentarse
con manifestación de candidiasis bucal de control rebelde.

En el hipertiroidismo, puede observarse intraoralmente una erupción precoz con aumento

a la sensibilidad cariosa por consumo compensatorio de carbohidratos para satisfacción
de necesidades calóricas. Puede haber mayor susceptibilidad a enfermedad periodontal
por la misma causa.

En la lengua puede encontrarse tejido ectópico tiroideo funcional, remanente del conducto
tirogloso. El hueso de los maxilares puede mostrar ensanchamiento del patrón trabecular,
disminución de lámina dura y existe un aumento de la incidencia de quistes mandibulares
semejantes a granulomas de células gigantes. Los fármacos antitiroideos (carbimasol)
pueden llegar a producir agranulocitosis secundaria y la aparición de ulceras orofaringeas
recurrentes. Los cambios cutáneos faciales ya han sido descritos tomando como modelo
la enfermedad de graves.

PLAN DE TRATAMIENTO
Debido a la sensibilidad ya mencionada a caries y enfermedades periodontales, se deben
imponer en estos pacientes medidas muy estrictas de control de placa dentobacterina. En
pacientes con cretinismo y la consecuente afección mental, es conveniente instruir a otras
personas de la familia en estos procedimientos.

En los casos de hipotiroidismo infantil controlado, solo se proveerá de saneamiento

básico, ya que los pacientes pueden ser muy poco cooperadores para los procedimientos
quirúrgicos o para la elaboración de prótesis fija; los aparatos removibles de cualquier
tipo estarán contraindicados.

La sedación o anestesia general con propósitos restauradores es una decisión delicada por
la susceptibilidad ya mencionada a anestésicos o depresores del SNC; debe ser valorado
el riesgo contra el beneficio entre el médico tratante, el anestesiólogo y el cirujano
dentista.

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En los casos de hipotiroidismo primario o secundario controlado en el adulto, el manejo

del paciente es más sencillo, debe insistirse sobre la condición cariosa y periodontal sin
que estén contraindicados procedimientos protésicos. En los casos en que la candidiasis
crónica acompaña al cuadro, se recomienda la elección de prótesis de tipo fija contra la
removible, en vista de que esta última siempre será un reservorio que expondrá a la
recontaminación micótica.

La elección para la colocación de implantes debe ser discrecional, de acuerdo con la

experiencia del cirujano y del rehabilitador bucal, ya que los estados de osteoporosis han
sido reconocidos tanto en pacientes hipertiroideos como hipotiroideos.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
Medicina en odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. José
Luis Castellanos Suarez, Laura María Díaz Guzmán, Òscar Gay Zarate. Manual moderno
2° edición. Año 2002. Capítulo 8, paginas 121-123.