Modelo de Anamnesis Psicopedagogico para Llenar
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ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICO
Confeccionado por:________________________________
1. FECHA DE ENTREVISTA: Día _____ Mes _______ Año _____ Hora _______
Edad: __________________
Dirección: ___________________________________________________
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Webscolar
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50 – 100
150 - 200
300 – 400
500 o más
Sana
Edema
Hemorragia
Estados infecciosos
Otros: _____________
Tipo de parto:
Uso de anestesia
Fórceps
Cesaría
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4. DESARROLLO MOTOR
Levanto la cabeza: Si No
Gateo Si No
5. HISTORIA ESCOLAR
Rendimiento académico:
Porque ________________________________________________________
Excelente
Bueno
Regular
Mala
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Bueno
Regular
Mala
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9°
N° de veces: _____________
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6. ANTECEDENTES DE SALUD
De tipo neuropsiquiatrico
Epilepsia
Disfunsión cerebral
Convulsiones
Traumatismo encefalocraneano
Otro: ____________________
Enfermedades Generales
Anemia
Asma
Problemas
Cardíacos
Epilepsia
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