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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Vol. 40. No. 3 Julio-Septiembre 2017
pp 207-215

Tratamiento de parestesias durante la aplicación

de anestesia neuroaxial
Dra. Suleydi Daniela López-Riascos,* Dr. Orlando Carrillo-Torres**

* Médico residente de tercer año de la Especialidad RESUMEN

de Anestesiología.
** Servicio de Anestesiología. Una parestesia se define como una sensación eléctrica, de disparo, ardor o
dolor en la pierna, región glútea o perineo durante un bloqueo neuroaxial. Los
Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga». bloqueos neuroaxiales son considerados técnicas seguras porque la incidencia
de complicaciones mayores es baja; sin embargo, cuando se presentan son
Solicitud de sobretiros:
causa de una alta morbilidad que implica un deterioro en la calidad de vida y
Dra. Suleydi Daniela López-Riascos
un mayor riesgo de compromiso médico-legal para los anestesiólogos; por lo
Servicio de Anestesiología del Hospital General de
México «Dr. Eduardo Liceaga» tanto, la presencia de una parestesia no se debe ignorar y se debe considerar
Dr. Balmis Núm. 148, Col. Doctores, como un signo ominoso de una posible lesión neurológica, para evitar déficits
06726, Del. Cuauhtémoc, Ciudad de México. permanentes; así como un factor de riesgo independiente para parestesia
E-mail: [email protected] persistente, por lo que se debe manejar oportunamente.

Recibido para publicación: 01-05-2017 Palabras clave: Parestesias, anestesia neuroaxial, déficit neurológico, tratamiento.
Aceptado para publicación: 01-06-2017
SUMMARY
Este artículo puede ser consultado en versión
Paraesthesia is defined as an electrical sensation, firing, burning or pain in the
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are considered safe techniques because the incidence of major complications
is; however, low. when they are present, they cause a high morbidity that implies
a deterioration in the quality of life and an increased risk of medical-legal issues
for anesthesiologists; therefore, the appearance of a paraesthesia should not
be ignored and it must be considered as an ominous sign of a possible neu-
rological injury, to prevent permanent deficits; as well as an independent risk
factor for persistent paresthesia, so it should be handled in a timely manner.

Key words: Paraesthesias, neuroaxial anesthesia, neurological deficit, treatment.

INTRODUCCIÓN El objetivo del trabajo es presentar un abordaje de evolu-

ción y conducta de las parestesias, desde el momento en que se
Una parestesia es una sensación eléctrica, de disparo, ardor o presentan durante un procedimiento de anestesia neuroaxial.
dolor en miembros inferiores, región glútea o perineo, que se
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presenta durante un procedimiento de anestesia neuroaxial. EPIDEMIOLOGÍA
DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
El dolor u otra sensación cuando se localiza en la espalda,
sin irradiación, no se consideran una parestesia(1). Es una EN ANESTESIA NEUROAXIAL
complicación neurológica en el perioperatorio que requiere
un adecuado diagnóstico y seguimiento, para prevenir posi- Auroy y colaboradores(4) estimaron una incidencia de com-
bles lesiones permanentes, que deterioran la calidad de vida plicaciones neurológicas de 3.7/10.000 y 0.3/10,000 después
de los pacientes(2), porque se considera un factor de riesgo de anestesia subaracnoidea y epidural respectivamente, lo que
independiente para parestesia persistente(3). coincide con otros estudios que sugieren una tasa de compli-

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caciones neurológicas después de anestesia neuroaxial menor 3.1%, en el que se presenta dolor tipo radicular durante la
de 4:10,000 o 0.04%(5,6). punción epidural o la inserción del catéter, en el 0.48 % de
La anestesia subaracnoidea conlleva mayor riesgo de radi- los procedimientos. Las parestesias y otras complicaciones
culopatía o neuropatía periférica comparada con la anestesia neurológicas tienen una incidencia estimada (basada en datos
epidural, con una media de complicaciones neurológicas retrospectivos) de 1:100.000 a 1:625 después de la colocación
permanentes que varía de 0-4.2/10,000 y 0-7.6/10,000, res- de catéter epidural torácico para lesiones menores reversibles
pectivamente(5). y de 1:3.637 a 1:11.000 después de punciones epidurales
Las secuelas neurológicas se consideran como permanentes lumbares para lesiones irreversibles(12).
si persisten después de tres meses(4). Las complicaciones serias se asocian con todos los tipos
Las reclamaciones incluidas en la base datos de la Socie- de bloqueo neuroaxial; aunque el bloqueo epidural y mixto
dad Americana de Anestesiólogos (ASA) entre 1980-1999 se asocian con mayor incidencia de lesiones permanentes, en
muestran que de todas las lesiones neuroaxiales relacionadas los que se reporta el 13% para este último(13).
con el bloqueo, el 45% fueron atribuidas a la técnica, como La falta de seguimiento de los pacientes con antecedentes
es el caso de la lesión directa por aguja o catéter y la mayoría de parestesias durante la punción lumbar después de su alta
de las lesiones permanentes incluyeron las raíces nerviosas hospitalaria(14) y la ausencia de estudios electrofisiológicos
lumbosacras o la médula espinal toracolumbar(2). hace difícil determinar las consecuencias posteriores(15).
En 4,640 bloqueos espinales y 30,413 bloqueos epidurales,
se presentaron 34 complicaciones neurológicas (radiculopatía, CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
síndrome de cauda equina y paraplejía) de las cuales 21 (2/3) NEUROLÓGICAS EN ANESTESIA NEUROAXIAL
fueron asociadas ya sea a parestesia durante la punción (n:
19) o con dolor durante la inyección (n: 2), lo cual sugiere Las complicaciones de un bloqueo neuroaxial se clasifican por
trauma nervioso o inyección intraneural(4). su etiología en neurológicas, infecciosas o hemorrágicas(2),
Si el traumatismo de la raíz nerviosa evoluciona a una y por su gravedad, en complicaciones mayores y menores;
radiculopatía, lo más frecuente es que tenga la misma topo- en este último grupo se catalogan las parestesias(13), que ade-
grafía que tuvo la parestesia durante la punción(7). Vandam(8) más se pueden presentar tanto en la anestesia espinal como
(1960) publicó 17 casos de parestesias persistentes y entume- epidural(10).
cimientos de pie y piernas que duraron entre un día y un año.
Horlocker(3) publicó cuatro casos de parestesias persistentes FISIOPATOLOGÍA DE LAS PARESTESIAS
de los cuales la mayoría se resolvió en una semana y el resto EN BLOQUEOS NEUROAXIALES
entre 18 y 24 meses. Auroy(4) (1997) encontró 12 casos de
radiculopatías que se prolongaron hasta seis meses. Una parestesia puede resultar del contacto con una raíz
La incidencia en publicaciones de lesiones neurológicas, nerviosa en el espacio epidural o con un nervio espinal en
posteriores a anestesias subaracnoideas en las cuales hubo el agujero intervertebral. Sin embargo, es más probable que
antecedente de parestesias durante las punciones lumbares, las parestesias ocurran dentro del espacio subaracnoideo(1).
fue de 17/10.098 (Vandam)(8), 12/40.640 (Auroy)(4) y 4/4.767 Un error común es conceptualizar a la lesión de la médula
(Horlocker)(3). espinal siempre antecedida por dolor intenso o parestesia,
En bloqueos espinales, la incidencia de parestesias es del puesto que la médula espinal está desprovista de inervación
13% y pueden ocurrir durante la punción o en la maniobra de sensorial y las agujas o catéteres pueden entrar en ella sin
introducción del catéter(9), mientras que en bloqueos epidura- ningún síntoma o signo de advertencia(16-20). Por el contra-
les, la incidencia se estima en un 0.001-0.01%. Clínicamente rio la inyección de sustancias en la médula espinal es más
puede presentarse como analgesia, hiperalgesia o déficit motor comúnmente asociada con sensación dolorosa intensa(4,16,21)
que afecte a una o más raíces. No siempre la parestesia es se- como resultado de un rápido aumento de la presión intra-
cundaria a la anestesia espinal, puede estar relacionada con la medular que conduce a una descarga masiva de neuronas
posición del paciente durante la cirugía o con un traumatismo aferentes(22).
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en el campo quirúrgico y aparecer tras anestesia general(10).
McAndrew(11) encontró un 37% de parestesias con una
Las neuronas sensitivas están presentes de forma variable
en el tejido meníngeo, lo cual se evidencia por la inconsistente
técnica mixta (epidural-espinal) después de usar una aguja percepción de la presión, dolor o parestesia cuando las agujas
epidural Touhy 16-G y una aguja punta de lápiz, SIMS Portex puncionan las meninges(1,17,20,23).
26-G, en contraste a un 9% con el uso de la técnica subarac- Las raíces nerviosas desde su salida de la médula espinal,
noidea simple con la misma aguja espinal. pasando a través del manguito de la duramadre y el foramen
En promedio, la incidencia de complicaciones neuroló- intervertebral, se encuentran desprotegidas, ya que no tienen
gicas después de colocar un catéter epidural torácico es del la cubierta de mielina que provee el perineuro, de tal forma

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 López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

que el trauma directo producido por el bisel de las agujas de después de posicionar el catéter a la distancia correspon-
Tuohy y espinales puede lesionar la médula espinal o las raíces diente para el paciente, si se documenta en el postoperatorio
nerviosas contenidas en el saco dural(24). inmediato (que puede cursar como dolor tipo radicular en
Estas lesiones generalmente se manifiestan con sensación el nivel adyacente al sitio de inserción) o es referida en
de parestesias (choque eléctrico) dirigidas hacia la extremidad algún momento, cuando se deja para analgesia postopera-
inferior izquierda o derecha, si la punción se realiza en una toria, éste se debe retirar 1-2 cm y si la parestesia continúa,
raíz nerviosa del lado ipsilateral; por otra parte, si se lesiona se debe retirar completamente. La desaparición de los
la médula espinal la sensación de parestesia se va a percibir síntomas después de estas dos medidas, es indicativa de
en el cerebro y/o en las extremidades superiores(25) y cuando irritación de una raíz nerviosa espinal relacionada con el
se sienten en el perineo, probablemente indique que el cono catéter(12).
medular fue tocado o puncionado(26). b. Bloqueo subaracnoideo: una parestesia que se presenta
Entonces, una parestesia es la interpretación por parte durante la introducción de la aguja espinal, probablemente
del paciente de una serie de ráfagas de potenciales de ac- indica que ha tenido contacto con una raíz en el espacio
ción desencadenadas por el traumatismo de una estructura subaracnoideo y la retirada con posterior redirección de
radicular sensitiva y que se mantienen mientras esté alterada la aguja podría ser más lesiva(1,2).
la membrana del axón, por lo que la intensidad y duración Después de una parestesia, el LCR se observa en el centro
estarán relacionadas con el grado de lesión producida(2) y de la aguja en el 86.7% de los casos, lo cual se considera
puede variar desde el roce con el bisel de la aguja hasta su prueba de que la aguja ha entrado en el espacio subarac-
penetración; lo que afecta un número de axones variable por noideo; la mayoría de parestesias transitorias se origina
el traumatismo directo o por el proceso cicatricial posterior a cuando la aguja entra en contacto con una raíz nerviosa
la rotura de vasos dentro del cilindro radicular. Además, las espinal; por lo tanto, cuando se presentan parestesias
consecuencias son diferentes si el traumatismo de la aguja transitorias es apropiado detener el avance de la aguja,
se produce en una raíz dentro del saco dural (con salida de fijarla y retirar el estilete para evaluar la presencia de LCR
LCR) o sobre las raíces motoras y sensitivas agrupadas dentro en el centro de la aguja, en lugar de sacarla y reinsertarla
del manguito dural (sin salida de LCR) por deflexión de la dado que aumentará el número de intentos de punción
punta de la aguja hacia el espacio epidural lateral, que por requeridos y potencialmente el número de perforaciones
su tamaño y la escasa movilidad dentro del manguito, puede hechas en las meninges de la médula espinal, lo cual
ser más lesiva(2,27,28). aumenta el riesgo de dolor lumbar y cefalea postpunción
Es importante considerar que en los casos en los que el dural(1).
anestésico local se administra después de una parestesia, existe Al detener el avance de la aguja, la parestesia suele resol-
el riesgo que los axones estén expuestos a una concentración verse inmediatamente y en caso de que continúe a pesar de
de anestésico local que se considera neurotóxica para las esta medida, se recomienda el retiro inmediato de la aguja
raíces nerviosas(7,24). por probable lesión nerviosa(1).
Si una parestesia se presenta durante la inyección del
MODIFICACIONES EN LA TÉCNICA ANESTÉSICA anestésico local, se debe detener la inyección del mismo y
CUANDO SE PRESENTAN PARESTESIAS retirar la aguja, porque existe la posibilidad de ministración
intraneural; en este caso se debe considerar reprogramar
Una parestesia durante un bloqueo neuroaxial no debe con- una cirugía electiva o cambiar la técnica anestésica(1,2,6,29).
siderarse como una situación común y esperable durante la
técnica. Cuando ocurre debe consignarse en la hoja de registro EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
anestésico, el tipo, localización, irradiación e intensidad para POSTOPERATORIO
realizar un adecuado seguimiento(2).
En todos los déficits neurológicos asociados a la anestesia
a. Bloqueo epidural y colocación de catéter: durante la anes- neuroaxial, se debe realizar un diagnóstico y tratamiento en el
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tesia epidural, cuando se produce una parestesia, algunos
autores recomiendan retirarla y redirigir la aguja hacia el
menor tiempo posible, ya que la probabilidad de recuperación
total o parcial, como por ejemplo en el caso de una lesión
lado contrario de donde apareció la parestesia(2,28). compresiva, disminuye rápidamente a medida que el tiempo
Cuando la parestesia se presenta durante el paso del catéter se acerca o excede las ocho horas(30,31).
epidural y es transitoria, se continúa el paso del mismo; Al terminar el procedimiento quirúrgico, los pacientes que
pero si es persistente, se debe retirar en conjunto con la recibieron anestesia neuroaxial deben ser examinados para
aguja Tuohy y queda a consideración del anestesiólogo la identificar cualquier síntoma que pudiese indicar un déficit
realización de un nuevo intento de punción. Si se presenta neurológico. En el cuadro I se enlistan los síntomas que se

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López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

pueden presentar en el posoperatorio inmediato. Si así fuera, etapa inflamatoria de la aracnoiditis, las raíces se edematizan y
se deben mantener bajo observación por 24 horas y realizar aparecen engrosadas y con un aspecto estelar «enhancement».
un examen neurológico completo(26). Las imágenes típicas de las raíces nerviosas agrupadas en
El trauma directo de la médula espinal por las agujas o ca- racimos «clumping», distribuidas asimétricamente dentro
téteres puede presentar síntomas unilaterales o bilaterales que del saco dural, aparecen en la fase tardía (proliferativa)(25).
dependen del sitio de la lesión anatómica. Si el único síntoma La lesión traumática de la médula espinal con una aguja
después de sospechar un traumatismo directo es una parestesia en ocasiones no se visualiza en una RMN temprana y es
persistente que sigue un dermatoma, que no es progresiva y necesario de acuerdo a la evolución clínica repetirla, porque
mejora, la observación por sí sola puede justificarse(32,33). se ha visto que varios días después puede mostrar signos de
Sin embargo, el dolor quemante, intenso en la parte inferior infarto, edema o hemorragia(30). Se debe tener presente que
de la espalda y las extremidades inferiores, la disestesia y el las lesiones evidentes que se reconocen en síndromes de pie
adormecimiento que no sigue la distribución habitual de un caído, de cauda equina o de aracnoiditis son diferentes en los
dermatoma, junto con la disfunción vesical, intestinal y/o primeros tres meses después del evento desencadenante(26).
sexual o la implicación motora, son los síntomas más comu- Como estudio adicional se puede realizar una electromio-
nes de trauma directo a la médula espinal y deben evaluarse grafía de base (EMG), aunque evidencia cambios hasta tres
con una resonancia magnética nuclear (RMN) contrastada semanas posteriores a la lesión(34) y se debe repetir a los 21
(gadolinio) de columna, de forma inmediata, de acuerdo al días para cuantificar la magnitud de la lesión nerviosa agu-
sitio de la lesión; esta medida es el estándar de oro actual da(37), el sitio preciso de la lesión, el grado de pérdida axonal
para descartar las lesiones neuroaxiales centrales y al mismo y el pronóstico(34).
tiempo se debe solicitar una interconsulta por el Servicio de
Neurología, la cual no se debe retrasar a expensas del resulta- TRATAMIENTO DE PARESTESIAS
do de la neuroimagen(25,33-35), con el objetivo de documentar EN ANESTESIA NEUROAXIAL
formalmente el estatus neurológico del paciente, realizar la
intervención terapéutica y el seguimiento a largo plazo(36). Si durante un procedimiento de anestesia neuroaxial se pre-
Si no hay la disponibilidad o hay contraindicación para sentó una parestesia, se debe evaluar en el postoperatorio
la RMN, la tomografía computarizada o la mielografía son inmediato y después de la remisión del efecto farmacológico
aceptables como imagen inicial para excluir una lesión com- de los anestésicos locales utilizados, la presencia de algún sín-
presiva de la médula espinal, que demanda una interconsulta toma que sugiera un déficit neurológico, el cual se observará
emergente con neurocirugía para considerar la descompresión mínimo por 24 horas, de acuerdo a la evolución clínica. Si la
y prevenir una lesión permanente(31,33,34). parestesia es persistente, sigue un dermatoma y mejora, sólo
El edema de la médula espinal puede ser evidente en el requiere observación hasta que desaparezca; si no mejora,
sitio de la lesión y se puede visualizar su extensión(32). En la empeora, aparecen otros síntomas sensoriales más extendidos,
compromiso motor o si el dolor es extremo y de tipo neuro-
pático, se debe realizar RMN de columna e interconsulta con
Cuadro I. Síntomas que sugieren déficit neurológico
neurología(25,33). Una vez confirmado el diagnóstico clínico y
o aracnoiditis en el postoperatorio inmediato (una semana).
por imagen se sugiere iniciar un tratamiento multimodal(26,38).
Dolor ardiente o punzante Si la RMN no es factible, la decisión de iniciar el tra-
Adormecimiento persistente en extremidades o abdomen tamiento tendría que hacerse de acuerdo con la relación
bajo individual riesgo-beneficio del paciente(39). Este tratamiento
Disestesia, hiperalgesia, hormigueo, sensación de puede llevarse a cabo con antiinflamatorios esteroideos y
quemadura o alodinia no esteroideos (AINE), anticonvulsivantes, antidepresivos
Adormecimiento distal en parche tricíclicos y agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2, si
Debilidad muscular y espasmos musculares
existe componente sensorial (hiperestesia, alodinia, hiperal-
Incontinencia u otra disfunción de la vejiga
Disfunción rectal (diarrea o constipación) gesia, etc.). Si el dolor persiste como síntoma predominante,
Disfunción sexual www.medigraphic.org.mx
Alteraciones de la propiocepción, mareos, tinnitus,
se puede tratar con antagonistas de los receptores N-metil
D-aspartato (NMDA), si se presentan espasmos musculares
tropezones, caídas frecuentes o sensación de torniquete en el miembro inferior con sulfato
Cafalea, alteraciones de la función visual y/o del oído de magnesio (MgSO4) y como suplemento analgésico un
Hiperhidrosis, sensación de calor o de frío exagerado opioide débil; además debería recomendarse programa de
Modificado de: Aldrete JA, Romero MS, Guizar G, et al. Riesgos y
terapia física con ejercicios isométricos(24,39).
prevención de déficits neurológicos y aracnoiditis durante y después El tratamiento previamente mencionado se ha publicado
de la anestesia neuroaxial. Rev Chil Anes., 2011;40:13-23(26). en series de casos donde la evolución clínica de los pacientes

210 Revista Mexicana de Anestesiología

 López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

que recibieron los medicamentos en las dosis y la duración Ante la ausencia de alternativas en el tratamiento, cualquier
recomendadas fue más favorable, ya que su mejoría fue más mejoría debe considerarse como valiosa, mientras que no haya
rápida y persistente; específicamente el dolor lumbar severo. efectos secundarios adversos y teniendo en cuenta el contexto
Las alteraciones de la sensibilidad, los déficits motores y la clínico de cada paciente(24). Es importante mencionar que una
disfunción de esfínteres fueron corregidos en menor tiempo lesión traumática de la médula, raíces o nervios espinales
y de forma permanente. Se aplicó en ocho casos, tres lo reci- durante un procedimiento de anestesia neuroaxial es muy
bieron completamente y cinco de forma parcial, es decir, no diferente a la ocasionada por un traumatismo raquimedular,
en las dosis ni en la duración recomendadas, estos pacientes en cuanto a la cinemática del trauma, la fisiopatología y la
tuvieron una mejoría insignificante o no la tuvieron, de allí la presentación clínica, por lo que el abordaje diagnóstico y
importancia de ejecutar el tratamiento íntegramente durante terapéutico es diferente en cada escenario clínico.
la «ventana de oportunidad» posterior a la lesión(24). Los déficits funcionales debido a lesiones neurológicas de-
La ventana de oportunidad para tratar o reducir el proceso ben ser tratados con los especialistas en rehabilitación y en las
inflamatorio de la aracnoiditis estará disponible sólo por tres lesiones nerviosas que no se resuelven en 3-5 meses después
meses después del evento adverso que inició este cuadro de la evaluación neurológica inicial, se debe considerar la
clínico. Posteriormente las lesiones son permanentes y los interconsulta con un neurocirujano de nervio periférico(33,37).
síntomas de por vida(26). No hay estudios clínicos que definan el papel de los
El tratamiento antes mencionado también fue sugerido corticosteroides en lesiones neurológicas asociadas con la
por Aldrete y Ghaly(39) mediante consultas telefónicas o anestesia, aunque son comúnmente administrados intraopera-
por correo electrónico solicitadas por médicos especialistas toriamente de forma empírica en el contexto de una presunta
(anestesiólogos, neurólogos, ortopedistas y neurocirujanos) lesión, con dosis variable(32).
que pidieron asesoramiento sobre el tratamiento de déficits Los corticosteroides sí pueden tener un efecto positivo des-
neurológicos repentinos encontrados en 61 pacientes después pués del trauma directo en la médula espinal y posiblemente
de algún procedimiento como laminectomías, fusiones, blo- del trauma resultante de procedimientos intervencionistas. Sin
queos neuraxiales o procedimientos intervencionistas para embargo, los beneficios potenciales deben ser equilibrados
aliviar el dolor; los datos indicaron que cuanto antes se inició contra el riesgo asociado de hiperglicemia, la cual empeora
el protocolo de tratamiento, se observaron mejores resultados el cerebro en lesión isquémica y presumiblemente también
neurológicos. Después de 90 días del evento, la mejoría fue en lesión isquémica de la médula espinal, por lo cual, en este
escasa, lo que confirma las observaciones clínicas y experi- último caso, no se recomienda su uso(33).
mentales previas de los autores(25,40). En cuanto a la lesión traumática de la médula espinal, una
De los medicamentos empleados, la metilprednisolona revisión Cochrane (base de datos) concluyó que la metilpred-
(MTP) es la más esencial, administrada en dosis y posología nisolona administrada a una dosis de 30 mg/kg durante 15
recomendadas, ya que su efecto antiinflamatorio es notable minutos dentro de las primeras ocho horas de la lesión, con
y superior al de los otros corticosteroides(24). una infusión de mantenimiento de 5.4 mg/kg/hora durante
La administración rápida de corticosteroides intravenosos 23 horas adicionales (o un total de 48 horas si el bolo se
y AINE debe ser considerada con la esperanza de evitar que la administró 3 horas después de ocurrida la lesión) mejoró los
respuesta inflamatoria inicial, que es breve, evolucione hacia resultados motores hasta un año después del trauma(41). Se ha
la fase proliferativa de la aracnoiditis(25) y por el contrario, cuestionado la validez de estos resultados y por el perfil de
sea dirigida hacia una función restaurativa, porque de no ser posibles efectos adversos, la evidencia no es suficiente para
así, esta etapa desarrolla mayor tejido cicatricial, fibrosis y recomendarla como una guía estándar(32).
adherencias entre las mismas raíces o bien con la pared interna Una reevaluación crítica de la eficacia clínica de la adminis-
del saco dural, impidiendo el movimiento natural del tejido tración de esteroides en lesión traumática aguda de la médula
nervioso por anclamiento. Esto, a su vez, condiciona dolor espinal demostró que la evidencia para el tratamiento con metil-
en el paciente al movimiento(24). prednisolona por 24 horas en humanos es insignificante o débil en
No hay en la literatura ensayos clínicos controlados que el mejor de los casos y solamente puede ser considerada como un
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evalúen la eficacia de un protocolo u otro en el tratamiento de
los déficits neurológicos posteriores a anestesia neuroaxial y
tratamiento experimental debido a la falta de información objetiva
y de pruebas debidamente analizadas, por lo cual no es una opción
las opciones planteadas en esta revisión deben considerarse de tratamiento probada. No hay evidencia que apoye la utilización
dentro del marco riesgo-beneficio, porque parecen ofrecer la de metilprednisolona por 48 horas en pacientes tratados dentro
primera resolución efectiva de los mismos, siempre y cuan- de tres y ocho horas posteriores a la lesión aguda; en contraste,
do se sigan diligentemente y se lleven a cabo en cuanto se debe considerarse potencialmente dañina y posiblemente letal(42).
establezca el diagnóstico, preferentemente antes de 90 días En un estudio de cohortes se utilizó el esquema de tra-
posterior a la lesión(24). tamiento con metilprednisolona para lesiones traumáticas

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López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

Cuadro II. Tratamiento multimodal de lesión neurológica secundaria a anestesia neuroaxial(24,39).

• Metilprednisolona 500 mg en perfusión, diluida en 250 mL de NaCl 0.9% administrada en 2 horas por cinco días
consecutivos. Si a la semana siguiente todavía hay algunos de los síntomas iniciales, se recomienda administrarla
por tres días más
• Antiinflamatorios v.o., indometacina 50 mg, celecoxib 200 mg o metamizol 500 mg cada 12 horas, con los alimentos
o acompañado de un antiácido, por seis semanas o más
• Anticonvulsionante v.o., gabapentina 400 mg cada 8 horas o pregabalina 75 mg cada 12 horas, por seis semanas o
más
• Antidepresivos tricíclicos v.o., amitriptilina o nortriptilina 10 mg cada 8 horas o 25 mg cada 12 horas, por tres semanas
o más
• Alfa2 agonista v.o., clonidina, 0.1 mg cada 12 horas por dos semanas si hay componente sensorial (hiperestesia,
alodinia, hiperalgesia, etc.), o un parche de 0.1 mg aplicado en el dorso del pie de la extremidad más afectada
• Si el dolor persiste como síntoma predominante, se agrega perfusión i.v. diaria con antagonistas de receptores NMDA,
como lidocaína 5 mg/kg con o sin ketamina 0.4 mg/kg; cuando los pacientes presenten espasmos musculares se
puede incorporar a la perfusión 15 mg/kg de MgSO4 administrado en 2 horas cada 24 horas, o 400 mg cada 8 horas
v.o. cuando estos síntomas sean manejables por vía oral
• Como suplemento analgésico, tramadol 50 mg con o sin acetaminofén 500 mg, propoxifeno 50 mg o dipirona 500 mg
cada 8 horas
• Iniciar terapia física con el servicio de fisiatría o rehabilitación(39)

NaCl = Cloruro de sodio, v.o. = vía oral, i.v. = Vía intravenosa, NMDA = N-metil D-aspartato, MgSO4 = Sulfato de magnesio.

agudas de la médula espinal publicado en el estudio The mecanismo que también puede reducir la sensibilización cen-
National Acute Spinal Cord Injury Study II (NASCIS II)(43), tral(45) y por otro lado, también pueden suprimir las respuestas
el cual se inició dentro de las primeras 8 horas de la lesión inflamatorias locales que producen edema y empeoran la
traumática aguda de la médula espinal, con un bolo de 30 lesión neuronal. Estos efectos de los corticosteroides pueden
mg/kg de peso y una perfusión por las siguientes 23 horas de conducir al alivio del dolor neuropático(46).
5.4 mg/kg/hora y se encontró que no mejoró la recuperación Estos datos son consistentes con lo publicado por Braus
motora en comparación con el tratamiento sin esteroides, en y cols.(45), quienes realizaron un ensayo clínico controlado
pacientes con lesión traumática aguda de la médula espinal comparando metilprednisolona oral con placebo en distrofia
torácica o cervical; por el contrario, los pacientes que reci- simpática refleja posterior a un evento cerebrovascular, en
bieron el esquema de metilprednisolona tuvieron una alta tasa donde el 91% de los pacientes tratados con metilprednisolona
de complicaciones totales; por lo tanto, no se recomienda su y fisioterapia permanecieron libres de síntomas durante la es-
utilización(44). tancia hospitalaria y hasta seis meses después del alta. [Existe
El perfil de riesgo de los esteroides en el postoperatorio un informe de caso en donde un hematoma espinal epidural se
se desconoce y es probable que sea mayor que en el período presentó posterior a un bloqueo epidural cervical en C6-C7,
postraumático en términos de riesgo de infección y potenciales guiado por fluoroscopía en un paciente con espondilitis cer-
efectos adversos en la cicatrización de heridas. Aunque el pa- vical sintomática, en el cual se administró metilprednisolona
pel de éstos en las complicaciones neuraxiales postoperatorias a dosis de 30 mg/kg durante 45 minutos y luego, 5.6 mg/kg
se desconoce, es ampliamente utilizado en otras causas de para las siguientes 23 horas, con recuperación parcial a los
daño de la médula espinal y podría considerarse si los riesgos 20 minutos de la fuerza motriz (puntuación 3 de 5 contra
asociados son aceptables(32). resistencia) en la extremidad inferior y en la empuñadura;
En un modelo experimental con ratas tanto la adminis- además de una importante disminución en el dolor cervical
tración continua de metilprednisolona sistémica como intra- y radicular (5 de 10 en la escala visual análoga del dolor) y
tecal, inhibieron la activación glial espinal y el desarrollo y cierta recuperación del tono rectal, antes de ser intervenido
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mantenimiento de un estado de dolor neuropático, que puede
explicarse, debido a que los corticosteroides pueden afectar
quirúrgicamente(47)].

el procesamiento del dolor por una parte, al interferir con la USO DE ULTRASONIDO EN ANESTESIA
formación de prostaglandinas y otros mediadores inflamato- NEUROAXIAL
rios en la médula espinal; por inhibición de la sustancia P y
del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGPR) El uso clínico de ultrasonido para la colocación de un catéter
regulan los niveles de neuropéptidos en los cuerpos celulares epidural puede mejorar la seguridad de la anestesia regional
de las neuronas sensitivas de los ganglios de la raíz dorsal, porque permite menos intentos de punción y menos espacios

212 Revista Mexicana de Anestesiología

 López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

Parestesia en anestesia
neuroaxial

Bloqueo epidural Bloqueo

y/o inserción subaracnoideo
de catéter
Transitoria Persistente
Retirar y Durante el paso Posterior a fijación
redirigir la del catéter del catéter
aguja Fijar la aguja y Retirar
hacia Transitoria: Retirar retirar el estilete la aguja
el lado continuar 1-2 cm
opuesto avance del
mismo Reaparece Desaparece
Persiste Desaparece
Persistente:
retirar en Retirar Salida No hay
Retirarlo Fijar la aguja de LCR salida de LCR
conjunto comple- catéter
con la tamente
aguja Inyectar Un intento: retirar y
Tuohy lentamente el redirigir la aguja en
anestésico local sentido opuesto

Reaparece

Detener la
inyección y
retirar la aguja

Reprogramar
cirugía o
anestesia general

Evaluación
postoperatoria

Persistente, sigue un Persistente y empeora

dermatoma y mejora o aparecen otros síntomas

Observación Solicitar RMN contrastada de

por 24 horas columna y valoración por neurología

Persiste
Desaparece Diagnóstico de lesión
igual
neurológica
Observación por

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Alta Iniciar tratamiento
24 horas más
multimodal.
(Cuadro II)
Desaparece-Alta

Persiste igual-valoración
por neurología
LCR = Líquido cefalorraquídeo.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial.

Volumen 40, No. 3, julio-septiembre 2017 213

López-Riascos SD y col. Tratamiento de parestesias en anestesia neuroaxial

intervertebrales necesarios a puncionar, además de una iden- de los anestesiólogos. Las parestesias son síntomas que
tificación del nivel óptimo y la profundidad de piel al espacio ameritan especial atención y seguimiento porque son un
epidural(48). factor predictivo de lesión neurológica, ya que la mayoría
Cuando se realizan técnicas neuroaxiales guiadas por de los casos reportados con déficit neurológico posterior al
ecografía en tiempo real, la eficacia es similar a la de las procedimiento, presentaron parestesias durante la anestesia
técnicas estándar, pero puede resultar en menor tiempo de neuroaxial. En caso de no realizarse un diagnóstico y trata-
procedimiento y menos eventos de contacto con hueso. miento oportunos, las consecuencias pueden ser permanentes,
Existen pocos datos relacionados con el adulto en general y con un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes
el impacto del uso de ultrasonido en el perfil de seguridad; ya y una implicación médico-legal para los anestesiólogos. A
que la gran mayoría de trabajos se han hecho en la paciente pesar de que no hay una evidencia con muestras grandes de
obstétrica. Se puede afirmar que es un complemento útil para pacientes, en relación al tratamiento de las lesiones neuroló-
el examen físico, que permite una identificación precisa de las gicas por anestesia neuroaxial, algunos protocolos que se han
referencias anatómicas, que usualmente se realiza de forma realizado, muestran resultados favorables y son medidas que
manual, y facilita la inserción del catéter epidural(49). pueden mejorar la condición neurológica de los pacientes y
evitar la progresión hacia una lesión permanente; por lo tanto,
CONCLUSIONES proponemos un algoritmo de tratamiento, cuando se presentan
parestesias durante la anestesia neuroaxial (Figura 1), que no
La anestesia neuroaxial es considerada una técnica segura es una propuesta original (protocolo propuesto por Ramírez y
porque las complicaciones neurológicas mayores secundarias cols.24) y tiene la intención de crear la conciencia de vigilar
son raras; sin embargo, una complicación menor como las las parestesias secundarias a anestesia neuroaxial, de orientar
parestesias son frecuentes, sin que exista un conocimiento hacia un esquema de tratamiento y será conveniente contar
adecuado en la incidencia, probablemente porque no hay con la experiencia y la validación de los resultados de dicho
un pertinente registro y un conveniente reporte por parte esquema en un trabajo posterior.

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