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    Formulario Gestion Multiple

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    Jesus Miguel Ormeño Carlos
    Este documento es un formulario de solicitud de gestión múltiple para un paciente. Solicita información sobre el paciente y el solicitante, y permite al solicitante pedir copias de registros médicos, informes, evaluaciones y certificados. El solicitante debe proporcionar documentos de identificación, una carta de poder notarial si aplica, y un comprobante de pago.

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    Formulario Gestion Multiple

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    Jesus Miguel Ormeño Carlos
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    Este documento es un formulario de solicitud de gestión múltiple para un paciente. Solicita información sobre el paciente y el solicitante, y permite al solicitante pedir copias de registros médicos, informes, evaluaciones y certificados. El solicitante debe proporcionar documentos de identificación, una carta de poder notarial si aplica, y un comprobante de pago.

    Descripción original:

    FORMULARIO

    Título original

    formulario_gestion_multiple

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    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es un formulario de solicitud de gestión múltiple para un paciente. Solicita información sobre el paciente y el solicitante, y permite al solicitante pedir copias de registros médicos, informes, evaluaciones y certificados. El solicitante debe proporcionar documentos de identificación, una carta de poder notarial si aplica, y un comprobante de pago.

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    FORMULARIO DE GESTIÓN MÚLTIPLE

    DATOS DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE:

    Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


    N°………………………………………………..
    D.N.I.Carnet de Extranjería / Pasaporte
    Domicilio: ………………………………………….…………. Departamento: ………………… Provincia: ………………… Distrito:…………………
    Teléfono/Cel.: ………………………... Parentesco: ………………………………… Correo electrónico: ………………………………………………

    DATOS DEL PACIENTE (llenar sólo si es distinto al solicitante):

    Apellido paterno Apellido materno Nombres


    D.N.I.Carnet de Extranjería / PasaporteNº …………………………...........
    SERVICIO SOLICITADO:
    Copia de Historia Clínica
    Copia de resultados de ayuda diagnóstica

    Constancia de Nacimiento

    Constancia de Defunción

    Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para


    el Trabajo -CITT
    Informe Médico
    Evaluación Médica de Hijos Mayores de Edad con Incapacidad Total y
    Permanente para el Trabajo
    Evaluación Médica para los Trabajadores Agrarios Independientes,
    Avícolas, Acuícolas o Agroindustriales Mayores de setenta (70) años.
    Evaluación Médica de Cónyuge Sobre-viviente Inválido e Hijos Mayores
    de Dieciocho (18) Años con Incapacidad Total y Permanente para el
    Trabajo (trámite pensionario de bonificación mensual-Ley N° 20530.
    Certificado Médico para el Trámite de pensión de Invalidez (Ley 19990)

    Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, tipo de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros):

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Documentos que se adjuntan:

    Comprobante de pago Carta Poder Simple Otro:………………………….……………………………………………………………….

    Notas:
    La información clínica del paciente es reservada (Art. 25º Ley Nº 26842, Ley General de Salud). El trámite es personal, de no ser posible, podrá iniciarlo el
    familiar directo (cónyuge, hijos, padres o hermanos) o representante legal debidamente acreditado conforme a lo dispuesto en el artículo 5º del
    Reglamento de la Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud, aprobado por D.S. Nº 027-2015-SA.

    Fecha: ………………../……..………./………..……………
    Firma del

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