Diapo 5

Las osteotomías segmentarias utilizadas para la corrección de las alteraciones oclusivas son una
alternativa terapéutica con respecto a la ortodoncia, en pacientes quienes buscan resultados
inmediatos. La técnica tiene claras indicaciones y su uso ha incrementado, debido a la seguridad y
a la modernización del procedimiento como tal. Las osteotomías segmentarias se vienen
realizando desde 1954, siendo el primero en utilizarlas el Dr. Whilhelm, con el objeto de lograr un
retroceso maxilar por medio de una osteotomía premolar; Wunderer en 1962 fue el segundo en
publicar artículos acerca de las osteotomías segmentarias para el retroceso del maxilar.
Actualmente las osteotomías segmentarias del maxilar superior tienen claras indicaciones clínicas,
funcionales, biológicas y estéticas para la reparación del maxilar.

De los pacientes sometidos a cirugía ortognática, 80% requieren tratamiento con osteotomía
Lefort I; esta reposición del maxilar es complementada con osteotomías segmentarias en un alto
porcentaje de pacientes. Muchas modificaciones de esta técnica se pueden utilizar para realizar
movimientos anteroposteriores, verticales y horizontales del maxilar; obteniendo de esta forma
una corrección selectiva de las maloclusiones alveolodentarias, como son las mordidas abiertas
anteriores o posteriores, morddas profundas, retracción o protrusión del complejo
alveolodentario anterior, aumento o disminución del diámetro transverso de la arcada dentaria. La
osteotomía segmentaria nos permite corregir sólo una parte del arco dental deformado,
realizando de esta forma una ortodoncia quirúrgica.

Diapositiva 6 leer

Diapositiva 7 leer

Diapositiva 8

es una técnica de cirugía ortognática utilizada en casos de maloclu-sión dentoesqueletal que no se

puedan tratar única-mente con un tratamiento ortodóntico convencional. Su uso se ha enfocado a
alcanzar una relación y la estabilidad oclusal mediante el movimiento alveolo-dental.Mediante
esta técnica se pueden establecer relaciones oclusales favorables que permitan una buena interac-
ción de las arcadas dentales en la masticación durante el desplazamiento mandibular.Estos
cambios alveolo-dentales se realizan en sentido axial, anteroposterior, transversal y vertical con un
impacto alveolo-dental. Los movimientos de intrusión son útiles cuando se necesite movilizar por
encima de 2 mm en pacientes adultos.Esta técnica fue descrita por primera vez por Hu-llihen en
1849.Sin embargo, esta cirugía se limitaba sólo a la parte anterior mandibular. Hofer en 1942 y
Kole en 1959 popularizaron la técnica subapical para segmentos de ambos maxilares en sector
anterior y posterior.La osteotomía alveolar total mandibular fue Viteri LLA y cols. Descripción de
técnica de osteotomía subapical en el tratamiento de deformidad mandibular postraumática por
MacIntoch en 1974 para la corrección de la mordida abierta anterior.Eliades y Hegdvedt (1996)
reportaron la primera combinación de osteotomía sagi-tal con osteotomía subapical completa
para la corrección de las maloclusiones clase II con éxito.Las bases biológicas de la osteotomía de
maxilares basadas para esta técnica fueron descritas por parte de Obwege-ser, Kole y Bell en sus
distintos trabajos. Pangrazio y Kulbersh compararon la osteotomía subapical total con osteotomía
sagital bilateral para la corrección de las deformidades dentofaciales clase II, mostrando en ambas
técnicas estabilidad a largo plazo
diapositiva 10

en esta técnica esta sugerida la extracción de premolares un día antes de la fecha establecida para
la cirugía ortognática, La extracción debe realizarse con los mayores cuidados posibles a fin de
mantener la integridad del hueso alveolar, disminuyendo el tiempo quirúrgico y conservando el
espacio interdental íntegro.

Se procede a la disección subperióstica para exponer la pared anterior del maxilar hasta la fosa
piriforme bilateralmente; se debe identificar y respetar el paquete neurovascular infraorbitario y
la disección posterior hasta la tuberosidad del maxilar y pterigoides. La pared lateral y el piso nasal
deben ser disecados de manera cuidadosa. Posteriormente se efectúa disección subperióstica a
nivel del alvéolo postextracción de premolares a nivel vestibular y en paladar una disección
conservadora con el fin de proteger la mucosa palatina durante las osteotomías, La osteotomía
maxilar LeFort I.

realiza la osteotomía en flecha de la siguiente manera: dos osteotomías anteroposteriores

paralelas a la cresta septal del maxilar hasta llegar a nivel del alvéolo postextracción, enseguida se
realizan dos osteotomías laterales para lograr la extracción del alvéolo bilateralmente

En este momento será posible desplazar los segmentos en dirección anteroposterior y transversal
según el plan de tratamiento, dependiendo del caso quirúrgico.

Diapositiva 11

La osteotomía segmentaria subapical es una técnica de cirugía ortognática utilizada en casos de

maloclusión dentoesqueletal que no se puedan tratar únicamente con un tratamiento ortodóntico
convencional. Su uso se ha enfocado a alcanzar una relación y la estabilidad oclusal mediante el
movimiento alveolo-dental.1, 2 Mediante esta técnica se pueden establecer relaciones oclusales
favorables que permitan una buena interacción de las arcadas dentales en la masticación durante
el desplazamiento mandibular.3 Estos cambios alveolodentales se realizan en sentido axial,
anteroposterior, transversal y vertical con un impacto alveolo-dental. Los movimientos de
intrusión son útiles cuando se necesite movilizar por encima de 2 mm en pacientes adultos.1, 2, 4

Esta técnica fue descrita por primera vez por Hullihen en 1849. 5 Sin embargo, esta cirugía se
limitaba sólo a la parte anterior mandibular. Hofer en 1942 y Kole en 1959 popularizaron la técnica
subapical para segmentos de ambos maxilares en sector anterior y posterior. 6 La osteotomía
alveolar total mandibular fue descrita por MacIntoch en 1974 para la corrección de la mordida
abierta anterior.7 Eliades y Hegdvedt (1996) reportaron la primera combinación de osteotomía
sagital con osteotomía subapical completa para la corrección de las maloclusiones clase II con
éxito.8 Las bases biológicas de la osteotomía de maxilares basadas para esta técnica fueron
descritas por parte de Obwegeser,9 Kole6 y Bell10 en sus distintos trabajos. Pangrazio y Kulbersh
compararon la osteotomía subapical total con osteotomía sagital bilateral para la corrección de las
deformidades dentofaciales clase II, mostrando en ambas técnicas estabilidad a largo plazo.

Duapositiva 12

masculino de 22 años de edad con antecedentes de trauma facial. Al interrogatorio refirió sufrir
accidente de tránsito hacia dos años ocasionando múltiples contusiones, fractura mandibular y
pérdida de piezas dentales. Es tratado en una casa de salud por parte del Servicio de Urgencias
donde es estabilizado con placas y tornillos con un resultado poco favorable.

A la exploración física presenta asimetría facial, una discreta desviación mandibular de lado
derecho, apertura bucal limitada menor a 30 milímetros. Intraoralmente se observa edentulismo
parcial bimaxilar. Arco dentario inferior en forma de «V» con un colapso de lado derecho hacia la
línea media, reducción en diámetro de la porción anterior del arco y ausencia del grupo incisivo
inferior. En la arcada superior presenta una adecuada conformación con fractura de incisivos
centrales. La relación alveolo-dental es inadecuada a nivel de los segmentos posteriores de lado
derecho

Generando una mordida cruzada por parte del segmento superior con el inferior ocasionando una
pérdida de función estática, dinámica y estética.

Figura 1. Foto intraoral lateral. Piezas dentales anterosuperiores fracturadas, ausencia de grupo
incisivo inferior. Mordida cubierta posterior derecha.

Figura 2. Foto intraoral arcada inferior. Arco en forma de «V», lado derecho intruido hacia la línea
media.

Las opciones terapéuticas para tratar esta secuela de trauma facial se pueden resumir en
distracción osteogénica cerca de línea media, cirugía ortognática convencional, refractura y
movilización del segmento u osteotomía segmentaria subapical.

En estudio imagenológico se analiza la radiografía cefálica lateral, posteroanterior y panorámica ).

En el primer estudio se encuentra una adecuada relación entre los maxilares y la base craneal, por
lo que una cirugía ortognática convencional es descartada. Al estudio posteroanterior se observa
una inadecuada relación entre piezas dentales del lado derecho y una leve asimetría. En la
radiografía panorámica se mide el lado derecho mandibular, diámetro de los espacios edéntulos,
nivel de la entrada, recorrido del canal, ubicación del conducto mentoniano, así como la distancia
a los ápices y reborde basal mandibular. La relación del canal puede variar de un contacto cercano
en molares y segundo premolar, luego se distancia a medida que avanza hacia la línea media.
Todas las medidas anteriores presentaron valores necesarios para cualquiera de las opciones
propuestas.

Los modelos de ambas arcadas se montan en un articulador, se mide la distancia del colapso
transversal y se realiza la cirugía de modelos para ver la factibilidad oclusal en el movimiento
lateral del lado derecho del modelo inferior para representar la cirugía segmentaria subapical Al
comprobar una estabilidad oclusal aceptable del segmento posterior derecho y una adecuada
relación entre los caninos se establece como viable el tratamiento de osteotomía segmentaria
subapical.

Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal, se colocan dos tornillos intermaxilares a nivel
del lado alveolar a movilizar, dos superiores entre premolar y canino y el quinto entre canino y
premolar mandibular de lado izquierdo. La incisión es circunvestibular a nivel de fondo de saco
mandibular de lado derecho, se diseca desde el último molar a línea media llegando hasta el borde
basal y protegiendo la salida del nervio mentoniano Luego de marcar el trayecto nervioso se retira
la cortical externa para visualizar, liberar el nervio y se protege en su salida con un Penrose.
Se procede a realizar la osteotomía subapical siguiendo un marcaje respetando los 5 mm de los
ápices dentales. Delimitamos posterior y anterior con una osteotomía vertical la primera posterior
a los molares y la segunda cerca de la línea media para movilizar todo el segmento alveolar en
bloque  Mediante tracción de alambre en los tornillos intermaxilares se moviliza el segmento
alveolar derecho y mandibular izquierdo en relación con la arcada superior para reproducir la
posición en la cirugía de modelos y llevar los segmentos a oclusión. Revisamos la tensión del
nervio, nos cercioramos que no se encontrara afectado por la nueva posición alveolar y se fijan los
segmentos óseos movilizados con osteosíntesis del sistema 2.0 con placas rectas.

Diapositiva 13

A nivel del defecto anterior creado por la movilización lateral y posterior se coloca injerto óseo
liofilizado. Se verifica hemostasia, se cierra mucosa con puntos continuos de sutura reabsorbible.
No se realiza la extracción de las piezas dentales fracturadas con el objetivo de conservar el hueso
para una colocación de implante inmediata.

Se realizan controles frecuentes en los cuales presenta una adecuada cicatrización, buena
estabilidad oclusal y movimientos mandibulares conservados ). El paciente refiere parestesia
postquirúrgica del nervio mentoniano, la cual desaparece posterior a los dos meses del
tratamiento . Se coloca un provisional de acrílico de manera temporal como complemento estético
a la espera de un tratamiento de rehabilitación. Como parte protocolaria se realiza una radiografía
panorámica de control donde se observan las placas y tornillos en adecuada posición

Diapositiva 14 leer

Diapositiva 15
Diapositiva 16

Tipos de mentoplastia

Se puede dividir en dos tipos:

 Mentoplastia con prótesis

Tal como su nombre da a entender, la mentoplastia con prótesis consiste en un implante de un

relleno que puede ser silicona o la propia grasa del paciente que después de un tratamiento se
implanta en el mentón del paciente mediante pequeñas inyecciones.

 Osteotomía deslizante

Este tipo de mentoplastia consiste en realizar un corte en el mentón para desplazarlo a la posición

deseada. Para estabilizar nueva posición se utilizan pequeñas placas y tornillos de titanio.

Ventajas de la osteotomía deslizante

 Se evita el riesgo al rechazo, fibrosis o riesgo de desplazamiento.

 No requiere retoques a largo plazo como puede pasar con la mentoplastia con prótesis

Desventajas de la osteotomía deslizante

 El postoperatorio es más doloroso

 La inflamación postoperatoria es mayor

 Mayor riesgo de complicaciones derivadas de la intervención.

 Puede provocar lesiones en los nervios o raíces de los dientes si no se realiza por
profesionales.

En ambos tipos de mentoplastia es importante acudir a una clínica especializada que cuente con lo
último en tecnología y con expertos en este tipo de cirugía.

Diapositiva 17

Describir
Diapositiva 18

Diapositiva 19
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Desde que Hugo Obwegeser describe la Osteotomía Sagital Bilateral de Rama Mandibular
(OSBRM) en 1955,1 ha habido muchas modificaciones para este procedimiento quirúrgico que es
sin lugar a dudas la técnica quirúrgica más utilizada en Cirugía Ortognática. Los más importantes
aportes y modificaciones han sido los de Gregorio Dal Pont, que en 1961,2 quien sugiere hacer
llegar la osteotomía hacia anterior llevándola por el cuerpo mandibular hasta la altura del segundo
y primer molar, donde descendía verticalmente hasta el borde basilar. De esta manera aumentaba
la superficie de contacto, lo que en teoría mejoraba la cicatrización y otorgaba a la técnica mayor
versatilidad, pues permitía todo tipo de rotaciones a favor o en contra de los punteros del reloj y
mayores retrocesos o avances mandibulares. Esto era muy importante en esos tiempos en que era
justamente esta osteotomía la llamada a resolver todo tipo de problemas esqueletales, sin recurrir
al maxilar.

El abordaje sub perióstico del borde anterior de la rama y del trígono retro molar es el
convencional. Luego, para restringir a lo estrictamente necesario el despegamiento de la cara
interna de la rama mandibular, imaginariamente se trazan triángulos de referencia como los
dibujados en las figuras. En número de tres, el primero puede estar representado por el área del
tercer molar, si se encuentra erupcionado. El tercero corresponde a la apófisis coronoides y es en
la unión de la base de este último con el vértice del segundo triángulo que se encuentra la espina
de Spix y la sugerencia es ingresar a ese nivel sólo a despegar el túnel necesario para encontrar la
espina, reparar en ella y alojar el separador que protegerá al paquete vásculo nervioso mandibular
al momento de realizar el corte horizontal interno de la osteotomía.

Diapositiva 21

El injerto de hueso dental es un tratamiento que se emplea en Odontología ,Cirugía Oral y

Maxilofacial para que se aumente el tamaño del maxilar o de la mandíbula. De esta manera se
podrán colocar implantes dentales en pacientes con poco hueso o hueso insuficiente. La anestesia
suele ser local, pero el especialista lo acordará con el paciente, en base a sus necesidades
personales.

El injerto óseo, es una técnica quirúrgica realizada con el fin de restablecer las funciones de
soporte dental y la estética. El injerto de hueso dental se realiza con materiales de rellenos óseos
que pueden ser de origen animal o sintéticas.

De que forma pueden actuar los injertos de hueso dental?

Los diferentes materiales utilizados pueden actuar por al menos uno de los tres mecanismos:

• Osteogénesis: Síntesis de hueso nuevo a partir de células derivadas del injerto o del huésped.
Requiere células capaces de generar hueso.

• Osteoinducción: Es un proceso que estimula la osteogénesis, por el que las células madres
mesenquimatosas son reclutadas en la zona receptora y a su alrededor para diferenciarse en
condroblastos y osteoblastos. La diferenciación y el reclutamiento son modulados por factores de
crecimiento derivados de la matriz del injerto, cuya actividad es estimulada al extraer el mineral
óseo.
Entre los factores de crecimiento se encuentran las proteínas morfogenéticas óseas 2, 4 y 7, factor
de crecimiento derivado de las plaquetas, interleuquinas, factor de crecimiento fibroblástico,
factores de crecimiento pseudoinsulínico, factores estimuladores de las colonias de granulocitos-
macrófago (1).

También se liberan factores angiogénicos, como el factor de crecimiento vascular derivado del
endotelio y la angiogenina.

Los materiales osteoinductivos pueden hacer crecer hueso en la zona donde normalmente no se
encuentra.

• Osteoconducción: Es un proceso por el cual el material provee un ambiente, estructura o

material físico apropiado para la aposición de hueso nuevo. Se desencadena un crecimiento
tridimensional de capilares, tejido perivascular, y células madres mesenquimatosas, desde la zona
receptora del huésped hacia el injerto. Este andamiaje permite la formación de hueso nuevo
mediante un patrón previsible, determinado por la biología del injerto y el entorno mecánico de la
interfase huésped-injerto.

Diapositiva 22

Tras la pérdida dental o extracción dental el hueso sufre un proceso de remodelación por defecto.
Donde antes existía una raíz dental y un diente ahora existe un espacio vacío llamado alvéolo. Este
alvéolo en su cicatrización se va a colapsar y va a perderse un gran volumen a lo ancho y a lo alto.

Si las extracciones dentales son consecutivas en el maxilar, la pérdida ósea se agrava, se hace más
extensa. Al retirar una raíz dental, es conveniente realizar un injerto óseo para mantener este
volumen y que el alvéolo no se colapse. A este procedimiento lo llamamos preservación alveolar.}

Los senos maxilares son unas cavidades situadas en el maxilar superior, forman parte de las vías
aéreas. Su extensión varía de unas personas a otras, normalmente van de canino superior al
segundo molar superior.

Cuando existe una pérdida dental en los dientes del maxilar superior relacionados con el seno
maxilar se hace necesario realizar un relleno óseo o injerto óseo en el interior de este seno
maxilar. Os dejamos un enlace a otro artículo anterior sobre la elevación del seno maxilar donde
explicamos en profundidad este tema.

Diapositiva 23

Técnica quirúrgica que se basa en la obtención de un injerto en bloque intraoral o extraoral o bien
en el empleo de biomateriales, para su posterior colocación mediante tornillos de osteosíntesis en
la zona del defecto y lograr aumentos tanto en anchura como en altura de hueso.

A pesar del desarrollo de nuevos biomateriales, el hueso autólogo sigue considerándose el gold
estándard en los procedimientos de aumento óseo, principalmente por sus características
osteoinductivas y no inmunogénicas. Los injertos autólogos onlays se asocian con una rápida
reabsorción al recibir carga mecánica y tensión de los tejidos blandos; por ello y los inconvenientes
asociados a la necesidad de una segunda zona quirúrgica, son más los autores que emplean los
biomateriales en este procedimiento de aumento óseo

La zona receptora será la primera en exponerse, para medir previamente las dimensiones del
defecto óseo y minimizar posteriormente, el tiempo transcurrido entre seleccionar el injerto óseo
y su colocación ( Figura 1 ). Se realiza una incisión en la región edéntula y dos verticales mesial y
distal a la horizontal para elevar el colgajo mucoperióstico y exponer la región del defecto.
Mediante el empleo de una fresa o instrumental piezoeléctrico se realizará unas perforaciones en
la cortical 14 . Se piensa que las perforaciones podrían contribuir a la liberación de proteínas
morfogenéticas óseas (BMP) que activarían la transformación de células mesenquimales en
osteoblastos, acelerando el proceso de neoformación ósea 15 . Un estudio más reciente confirma,
que incrementa el número de vasos sanguíneos (angiogénesis) aumentando a su vez a la cantidad
de hueso formado 16 .

Posteriormente, una vez obtenido el injerto (varía según localización), se procede a posicionarlo
en la zona receptora y se fija con microtornillos, los espacios vacíos se rellenan generalmente con
biomaterial particulado y cierre de la herida quirúrgica libre de tensión (Figuras 2 - 5 ). Después de
un periodo no inferior a 4-6 meses se colocan los implantes para su rehabilitación posterior
(Figuras 6 - 7 ) 12 , 14 .

Cuando se utilicen membranas reabsorbibles, es recomendable emplear membranas con

entramado reticular, ya que han demostrado mantener mejor la morfología inicial durante el
periodo inicial de curación del injerto onlay, en comparación con membranas sin dicha
conformación de colágeno 13 .

La principal ventaja de esta técnica es que permite la corrección de defectos mixtos (anchura y
altura) para la posterior rehabilitación con implantes dentales 12 , 14 . La hipoestesia temporal del
nervio dentario o mentoniano son la principal desventaja asociada con la obtención del injerto
onlay intraoral, siendo mayor la comorbilidad cuando se trata de regiones extraorales, así como
mayor tiempo quirúrgico o la necesidad de anestesia general. El empleo de hueso autólogo limita
la cantidad de hueso disponible, presenta una impredecible reabsorción y necesita para el
desarrollo de la técnica de una alta habilidad quirúrgica. En la zona receptora la complicación de
mayor prevalencia es la pérdida parcial o total del injerto por dehiscencia de la herida quirúrgica.

Diapositiva 24

La técnica interposicional “inlay” o técnica de “sándwich”, se sustenta en la teoría de que si se

posiciona hueso autólogo o biomaterial entre dos pedículos de hueso esponjoso, se logra una
rápida incorporación del injerto con una mínima reabsorción 5 .

La osteotomía a realizar permite un posicionamiento estable del injerto en una zona bien
delimitada, con un adecuado aporte sanguíneo al mantener íntegro el periostio lingual; de esta
forma, se ofrece un adecuado suministro para el desarrollo del injerto interpuesto. Este
procedimiento permite corregir la relación intermaxilar y evitar proporciones corono-implante
desfavorables 9 .
La técnica quirúrgica consiste en realizar una incisión en la mucosa vestibular adyacente a la cresta
alveolar. Se eleva el colgajo, manteniendo intacto el periostio lingual y exponiendo la superficie
ósea vestibular 10. En primer lugar, se realiza una osteotomía vertical y una oblicua 2 mm por
encima del foramen mentoniano. El fragmento craneal se eleva para lograr un espacio para el
injerto óseo sin afectar al periostio lingual. El injerto óseo se puede obtener de zonas donantes
como la cresta ilíaca y se interpone entre ambos segmentos (basal y craneal). A partir de los 3
meses del procedimiento, se pueden colocar los implantes dentales 10 .

Posteriormente, se ha modificado la técnica en el diseño de la osteotomía. La incorporación del

bisturí ultrasónico o piezosurgery permite realizar un corte horizontal a 2-4 mm por encima del
canal mandibular y después dos cortes oblicuos en el tercio coronal del hueso mandibular. La
fijación de los segmentos, se realiza mediante la utilización de tornillos miniplacas de titanio
atornilladas

Diapositiva 25 leer

Diapositiva 26

(gold standard)

Históricamente, el injerto óseo autólogo se ha estado utilizando en múltiples cirugías desde

1944(4), inicialmente para rellenar defectos óseos. Desde entonces, sus indicaciones han ido en
aumento de forma exponencial. Sin embargo, su uso en las diferentes cirugías no es garantía
absoluta de éxito. La incorporación del injerto autólogo depende de varios factores, entre los que
se incluyen un contacto estrecho entre las superficies óseas viables, la adecuada vascularización
del lecho receptor, la estabilidad mecánica, el proceso del remodelado óseo y el número de
células en el sitio receptor(5). Además, la utilización de injerto óseo autólogo está restringida por la
morbilidad asociada al sitio donante, el aumento en los tiempos quirúrgicos y su cantidad limitada.
Por todo esto, la tendencia actual es reducir el aporte de injerto autólogo en muchas cirugías en
las que clásicamente era usado y utilizar sustitutos diferentes al hueso autólogo

Ventajas

El injerto autólogo es, hoy por hoy, el único material conocido capaz de ser osteoconductor,
osteoinductor y con propiedades osteogénicas (5). Además, no existe riesgo de transmisión
infecciosa, como ocurre con aloinjertos o xenoinjertos

Desventajas

En los últimos años, han aumentado las publicaciones en las que se ponen de manifiesto las
desventajas del uso de injerto autólogo, como consecuencia de las complicaciones asociadas (6,18,19),
lo que está llevando a la utilización, cada vez más frecuente, de aloinjertos y sustitutos del injerto
óseo (alternativas ortobiológicas sintéticas)(20-22).

Las complicaciones más prevalentes y publicadas en la literatura son aquellas referidas a la cresta
iliaca(18,23), aunque el dolor en el lugar de obtención del injerto, hematoma, infección, fractura,
cicatriz hipertrófica y lesión nerviosa puede aparecer en cualquier lugar... (19). Además, la cantidad
de injerto óseo disponible es limitada y puede ser insuficiente para rellenar grandes defectos
óseos. Como se verá más adelante, la calidad del hueso obtenido es variable en función del lugar
de obtención.

Cortical o estructural

El injerto cortical óseo se suele utilizar para dar estabilidad mecánica inmediata en defectos
estructurales, con el objetivo de restaurar la longitud, altura y/o alineamiento, o como material de
interposición en las osteotomías de apertura. Tiene una capacidad osteoconductora moderada,
con escasas propiedades osteoinductivas y osteogénicas. La matriz cortical tan densa permite una
revascularización lenta y su incorporación al lugar donante, por lo tanto, también lo es. Así,
durante los primeros 6 meses tras su implante estos injertos se van progresivamente debilitando
(por la resorción ósea que ocurre previamente a la formación de hueso nuevo), para aumentar su
resistencia en los siguientes 12 meses.

Esponjoso

El injerto esponjoso o no estructural es el más comúnmente obtenido. Se utiliza para las artrodesis
in situ, relleno de pequeñas cavidades o irregularidades y en las pseudoartrosis con la intención de
promover la consolidación ósea. Aporta una mayor superficie de contacto y mayor potencial
celular, en comparación con el estructural, y su incorporación es rápida, en pocas semanas. Se
sabe que a los 2 días está completamente vascularizado, en pocas semanas comienza la nueva
formación ósea y que en 8 semanas el injerto ha sido completamente remodelado (24).

Corticoesponjoso

Tiene las ventajas de los anteriores: estabilidad estructural inmediata con las capacidades
osteoinductivas y osteogénicas del hueso esponjoso. Este tipo de injerto se suele obtener de la
cresta ilaca, que permite injerto uni-, bi- o tricortical.

Injerto vascularizado

Para incrementar la incorporación del injerto y la consolidación, podemos obtener injerto cortical
o corticoesponjoso con un pedículo vascular (injerto vascularizado), indicado en defectos óseos
importantes (más de 10-12 cm). Los más utilizados son los de cresta iliaca con la arteria circunfleja
profunda, el peroné con arteria peroneal, radio distal con la arteria suprarretinacular y las costillas,
con la arteria intercostal posterior. Según algún estudio, más del 90% de los osteocitos
trasplantados sobrevive, haciendo a este tipo de injertos altamente osteogénicos (24).

Local o a distancia

Injerto autólogo local es aquel obtenido mediante la misma incisión quirúrgica y distante es aquel
obtenido por otra incisión separada.

Se han descrito en la literatura numerosos lugares de obtención de injerto autólogo en la cirugía

de pie y tobillo, siendo los más comunes la cresta iliaca, el calcáneo, el peroné y la tibia proximal o
distal(6,19,25-32).

Cresta iliaca
La cresta iliaca anterior o posterior es frecuentemente utilizada como lugar de obtención de
injerto autólogo debido a su facilidad de acceso y a la cantidad sustancial de hueso (desde
13 cm2 de la cresta anterior a 30 cm2 de la posterior) que es posible obtener, en comparación con
otras localizaciones.

El injerto esponjoso o corticoesponjoso de cresta iliaca anterior se obtiene mediante una incisión
paralela a la cresta iliaca, unos 3 cm posterior a la espina iliaca anterosuperior, evitando el nervio
femorocutáneo (Figura 1). La cresta iliaca posterior se utiliza generalmente y por facilidad de
acceso en cirugía de raquis.

La cresta iliaca aporta un sustrato osteoinductivo, osteoconductor y osteogénico, ya que su hueso

trabecular contiene abundantes osteoblastos funcionales (Figura 2). Además, su amplia superficie
de contacto favorece una rápida remodelación e incorporación.

Diapositiva 27

b) Injertos homólogos, alogénicos o aloinjertos (19-21)

Proceden de individuos de la misma especie; pero genéticamente diferentes. Se pueden clasificar

según su procesamiento en:

• Aloinjertos congelados.

• Aloinjerto iofilizado (secado en frío).

• Aloinjerto iofilizado y desmineralizado.

• Hueso irradiado.

Aunque este material se promocione como osteoinductor, por los resultados obtenidos a través
de estudios experimentales en tejidos extraóseos (tejido celular subcutáneo) se consideran
biocompatibles y osteoconductores (5).

Las ventajas del aloinjerto incluyen su disponibilidad en cantidades importantes y diferentes

formas y tamaños, no se sacrifican estructuras del huésped y no hay morbilidad del sitio donante.
Las desventajas se relacionan con la calidad del tejido óseo regenerado, que no siempre es
previsible. Necesitan un procesado para eliminar su capacidad antigénica (22, 23).

Diapositiva 28

Injertos heterólogos o xenoinjertos

De origen natural, provienen de otra especie (animales) y contienen los minerales naturales del
hueso. Se ha informado que la porosidad y la superficie de estos materiales resulta en una mejor
respuesta osteogénica (24-26).

Por ejemplo, hueso bovino y derivados del coral (Ostrix, Osteogen, Bio-Oss, Interpore).

El uso de hueso mineral desproteinizado de bovino (Bio.oss, Osteohealth Suiza) ha sido estudiado
y se ha comprobado que ofrece verdaderas ventajas en zonas de alta demanda estética, ya que
sirve como apoyo para el tejido blando (26).
Otros estudios a largo plazo mostraron que la colocación de bio-oss en un alveolo pos exodoncia
impide la contracción marginal del reborde que ocurre luego de la extracción dentaria (27).

Las propiedades del bio-oss son similares a las del hueso humano la estructura porosa del mismo
ofrece espacio para las células sanguíneas y el depósito de nuevo hueso. La microestructura de la
superficie del bio-oss soporta la adhesión de los osteoblastos que son los responsables de la
formación del hueso.

Diapositiva 29

Injertos aloplásticos o sintéticos

Provenientes de materiales fabricados sintéticamente. Se encuentran en variadas formas, tamaños

y texturas Las respuestas biológicas óseas dependerán de las técnicas de fabricación, la
cristalinidad, porosidad y grado de reabsorción (28, 29).

Pueden ser: Cerámicos: son los de uso más común, por ejemplo el fosfato de calcio sintético
(hidroxiapatita y fosfato tricálcico). Polímeros: como Bioplan, HTR. Vidrio Cerámico bioactivo:
compuesto de sales de calcio y fosfato, y sales de sodio y silicio (Biogass, Perioglass, Biogran) El
principal mecanismo de acción de estos materiales es osteoconducción (30).

Los materiales osteoconductivos deben tener una porosidad que permita la vascularización y
provea un área de adherencia a las células osteogénicas.

El tamaño del poro óptimo para que esto ocurra es entre 100 y 500 Mn con un volumen total de
poros de 75/80 además los compuestos deben ser no inmunogénicos y el hueso debe tener una
capacidad alta de adherencia a los mismos.

Estos materiales han sido estudiados teniendo en cuenta su histomorfometría y biología molecular
obteniendo resultados óptimos.

Un factor importante a considerar es mantener el injerto en su posición y evitar que los tejidos
blandos interfieran la cicatrización ósea. Durante los primeros momentos de cicatrización del
material de injerto, se produce una competición entre el tejido óseo y el blando para rellenar la
cavidad y el tejido blando prolifera mas rápido tendiendo a cerrar la cavidad.

El desarrollo de las membranas de regeneración ósea guiada ha demostrado su utilidad para asistir
y ayudar en los injertos óseos (31).

Dentro de los materiales de barrera, encontramos las membranas para osteopromoción (32).

La osteopromoción es el sellado por medios físicos de un sitio anatómico, para impedir que otros
tejidos invadan el coagulo óseo e interfieran con la regeneración ósea. Este es el mecanismo por el
cual actúan las membranas de regeneración tisular guiada. En la actualidad existen dos grupos de
membranas para regeneración.

- Reabsorbibles. Estas membranas presentan capacidad de ser reabsorbidas por el organismo. El

periodo de reabsorción depende del material que las constituye, esto es un punto crítico dado que
al no ser necesaria su remoción, su función depende del tiempo que permanezcan en el
organismo.
Se clasifican de acuerdo a su composición en:

• Colágeno: Obtenido de tendón bovino purificado (colágeno tipo l), ej.: Biomed (Zimer-USA) se
reabsorbe aproximadamente a las 6 o 7 semanas.

• PLA-PGA: (ácido poliláctico-ácido poli glicólico) son mas rígidas y su tiempo de reabsorción es de
6 a 8 semanas, ej.: Resolut (Goretex USA)

• Polímero líquido sintético.

• Poliglactina.

• Sulfato de calcio.

- No reabsorbibles. Son membranas constituidas por teflón (politetrafluoruro de etileno PTFE) De
acuerdo al tratamiento del material pueden ser expandidas o no. Estas membranas poseen la
desventaja de requerir una segunda cirugía para su remoción, que se puede acelerar en caso de
exposición o infección.

El periodo ideal de mantenimiento de la membrana debe ser de 6 meses, pero se puede modificar
según el caso clínico en particular.