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    Cadena Custodia

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    Ana maria Arriola valencia
    Este documento es una cadena de custodia para muestras de agua recolectadas para análisis de laboratorio. Contiene información sobre la localización, fecha y hora de recolección de las muestras, así como detalles sobre su entrega y recepción en el laboratorio. Autoriza la salida de materiales para el análisis de muestras de agua recogidas en varios puntos del departamento de Apurímac.

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    CADENA CUSTODIA

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    MINISTERIO DE SALUD

    DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC


    DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD AMBIENTAL

    CADENA CUSTODIA
    MUESTRA DE AGUA PARA LABORATORIO DESA DESA -APURIMAC

    SOLICITANTE : MINSA- EE.SS. ( ) Instituciones-ONGs ( ) Terceros ( ) JASS ( )


    : ________________________________________________________________________________________________

    DEPARTAMENTO :__________________________ PROVINCIA :_______________ DISTRITO : ___________________

    MICRO RED:__________________________________ EE.SS.:___________________________________

    NOMBRE DEL MUESTREADOR :______________________________________________________________________

    ORIGEN DE
    TIPO DE ANALISIS

    RESIDUAL
    LA FUENTE

    CLORO
    COD PUNTO DE FECHA Y HORA DE ENTREGA A
    Nº LAB LOCALIDAD DISTRITO NOMBRE DEL SISTEMA FECHA Y HORA DE MUESTREO
    MUESTREO LABORATORIO
    A.S.T A.S FISICO QUIMICO METALES BACTER

    1 SAP: / / Hora : / / Hora :

    2 SAP: / / Hora : / / Hora :

    3 SAP: / / Hora : / / Hora :

    4 SAP: / / Hora : / / Hora :

    5 SAP: / / Hora : / / Hora :

    6 SAP: / / Hora : / / Hora :


    MUESTRA RECIBIDA OBSERVACIONES :
    A.- Condicion del Recipiente Buena ( ) Malo ( )
    B.- Muestras dentro del periodo SI ( ) NO ( )
    C.- ConServacion de la Muestra Ambiente ( ) Refrigerado ( )
    LEYENDA : (AS). Agua Superficial ( AST) Agua Subterranea ( AR) Agua del Rio ( AL). Agua de Lago (ACR.) Agua de Canal de Riego (AT). Aguas Termales

    _________________________________ ___________________________________ ______________________________________

    Entregado Por Recibido por : VºBº del jefe Inmediato

    NOTA : Las muestras de agua se mantendran en Cooler con refrigerantes de 4° c a 10° y ser entregados al Laboratorio de la DESA antes de las 24 hrs despues de la toma de muestra
    MINISTERIO DE SALUD MINISTERIO DE SALUD
    DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC

    AUTORIZACION DE SALIDA DE MATERIALES AUTORIZACION DE SALIDA DE MATERIALES


    SEÑORES DE LA DIRECCION DE LOGISTICA DIRESA SIRVASE ATENDER A : SEÑORES DE LA DIRECCION DE LOGISTICA DIRESA SIRVASE ATENDER A :

    NOMBRE : _______________________________________________________________ NOMBRE : _______________________________________________________________

    MATERIALES DEL PROGRAMA : __________________________________________________ MATERIALES DEL PROGRAMA : __________________________________________________

    CON DESTIN ________________________________________________________________ CON DESTINO ________________________________________________________________

    Unid Unid
    Nº CANT
    Med. DESCRIPCION Nº CANT
    Med. DESCRIPCION

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    3 3

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    10 10

    11 11

    12 12

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    14 14

    15 15
    Abancay, __________/______________/ 201____ Abancay, __________/______________/ 201____
    MINISTERIO DE SALUD
    DIRECCION REGIONAL DE SALUD APURIMAC

    AUTORIZACION DE SALIDA DE MATERIALES


    SEÑORES DE LA DIRECCION DE LOGISTICA DIRESA SIRVASE ATENDER A :

    NOMBRE : _______________________________________________________________

    MATERIALES DEL PROGRAMA : __________________________________________________

    CON DESTINO ________________________________________________________________

    Nº CANT Unid Med. DESCRIPCION

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    Abancay, __________/______________/ 201____

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