ARTÍCULOS ORIGINALES

Enrique González-Díaz
Camino Fernández Fernández
Inversión uterina puerperal 537

Alfonso Fernández Corona

Celso García González
Celestino González García

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de León. León.

Puerperal uterine inversion
España.

Correspondencia:
Dr. E. González Díaz.
Padre Isla, 25 1.o D. 24002 León. España.
Correo electrónico: [email protected]

Fecha de recepción: 12/6/2006.

Aceptado para su publicación: 16/1/2007.

RESUMEN el episodio fue de 2,7 g/dl y sólo 2 pacientes

precisaron transfusión.
Introducción: La inversión uterina es una
emergencia obstétrica y una rara complicación del Conclusiones: Los factores predisponentes son la
tercer estadio del trabajo del parto. hipotonía uterina, la implantación fúndica y las
placentas accretas. El 60% se debe a maniobras
Objetivo: Describir las características clínicas, precipitadas, como la tracción de cordón o una
diagnósticas, terapéuticas y evolutivas de las presión fúndica inapropiada. El diagnóstico es
pacientes con inversiones uterinas. esencialmente clínico. Aunque poco común, si no es
diagnosticada, la inversión uterina pueda causar una
Material y métodos: Estudio retrospectivo basado hemorragia importante y shock, y provocar la muerte
en 6 parturientas diagnosticadas de inversión materna. Una vez diagnosticada, se deben tomar
uterina en el posparto en el Hospital de León medidas para estabilizar a la paciente, realizándose
durante el año 2005. inmediatamente la reducción manual. Los tocolíticos,
como la ritrodina, la terbutalina y el sulfato de
magnesio, o los anestésicos halogenados, pueden
Resultados: Las inversiones se produjeron en
administrarse para facilitar la reversión. La
primíparas a término, con analgesia epidural y con
nitroglicerina por vía intravenosa puede ser una
partos instrumentales. En el 83% se utilizó
alternativa. El fracaso requeriría tratamiento quirúrgico.
oxitocina durante la dilatación, cuya duración
media fue de 6,5 h. El diagnóstico fue
mayoritariamente clínico, excepto en un caso grado
II, que precisó una ecografía y cuya resolución fue PALABRAS CLAVE
quirúrgica. En el resto de los casos la resolución
fue mediante reposición manual (83%). La Inversión uterina. Hemorragia del posparto.
disminución media de la hemoglobina preparto tras Tratamiento.

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538 ABSTRACT INTRODUCCCIÓN

Introduction: Uterine inversion is a rare obstetric La inversión uterina es una emergencia obstétrica
emergency that occurs during the third stage of labor. y una rara complicación del tercer estadio del trabajo
del parto, que puede poner en riesgo la vida de la
Objective: To describe the clinical, diagnostic and paciente. Los signos y los síntomas cardinales de
therapeutic characteristics and outcomes in patients la inversión aguda son la hemorragia y el shock;
with uterine inversion. cuando ocurre, el reconocimiento y el tratamiento
urgentes reducen la morbimortalidad.
Material and methods: We performed a
retrospective study of six patients with uterine
inversion during the puerperium in the Hospital de
OBJETIVO
Leon (Spain) in 2005.

Results: All inversions occurred in primiparous Describir las características clínicas, diagnósticas,
women with epidural anesthesia and instrumental terapéuticas y evolutivas de las pacientes que fueron
delivery at term. Oxytocin was used in 83% during diagnosticadas de inversión uterina durante el año
dilatation, the average duration of which was 6.5 2005 en el Hospital de León. Se realizó una revisión
hours. Diagnosis was mainly clinical except in one de la clasificación, la etiología, el diagnóstico y el
grade II inversion, which required ultrasonography manejo de dicha afección en la literatura científica.
and was resolved surgically. The remaining cases
were resolved through manual reduction (83%).
After the episode, hemoglobin levels were reduced MATERIAL Y MÉTODOS
by an average of 2.7 g/dl from prepartum levels,
and only two patients required blood transfusion. Se realizó un estudio retrospectivo, basado en 6
parturientas que fueron diagnosticadas y tratadas de
Conclusions: Factors predisposing to uterine inversión uterina en el Hospital de León, entre el 1 de
inversion were hypotonic uterus, fundal implantation enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2005. Sólo se
of the placenta, and placenta accreta. Sixty percent incluyeron las inversiones agudas, que son las diag-
of all cases were caused by precipitous maneuvers nosticadas dentro de las 24 h posteriores al parto.
including traction on the cord or improper fundal Las inversiones se clasificaron según la severidad
pressure. Diagnosis is essentially clinical. Although en: primer grado, en que el cuerpo uterino se ex-
uncommon, uterine inversion will result in severe tiende dentro del cérvix, pero no más allá del anillo
hemorrhage and shock if left unrecognized, leading cervical; segundo grado, protruye hasta la vagina pe-
to maternal death. Once a diagnosis is made, ro no llega al periné, y tercer grado, cuando sobre-
immediate measures must be taken to stabilize the pasa el periné.
mother. Manual manipulation should be attempted Mediante la revisión de las historias clínicas de
immediately to reverse the inversion. Tocolytics, las pacientes se recogieron datos de las siguientes
such as ritrodine, magnesium sulphate and variables: datos obstétricos: edad, peso materno, ta-
terbutaline, or halogenated anesthetics may be lla, paridad, semanas de gestación, ganancia ponde-
administered to relax the uterus and aid its reversal. ral y antecedentes obstétricos; datos del parto: in-
Intravenous nitroglycerin is an alternative to ducción, oxitócicos, líquido amniótico, horas de
tocolytics. Failure of reversion or recurrence requires dilatación, tipo de parto, posición, plano de Hodge,
surgical treatment. peso del recién nacido (RN), Apgar, sexo del RN,
anestesia epidural, y episiotomía, y datos de la in-
versión uterina: tipo, maniobras, hemoglobina pre y
KEY WORDS posparto, complicaciones y transfusión.
Mediante una base de datos confeccionada al efec-
Uterine inversion. Postpartum hemorrhage. to con el programa estadístico SPSS versión 12.0, se
Treatment. realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos.

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Tabla 1. Características epidemiológicas 539

Casos Edad (años) Peso (kg) GP Talla Paridad Gestaciones Semanas de gestación PA DG

1 34 88 – 1,59 0 0 40 N N
2 34 70 11 1,7 0 3 39 + 3 N N
3 30 63 8 1,49 0 0 38 + 5 N N
4 29 78 8 1,7 0 1 39 + 5 N N
5 26 57 – – 0 0 41+ 2 N N
6 25 54 9 1,5 0 0 39 N N
DG: diabetes gestacional; GP: ganancia ponderal; PA: presión arterial; N: normal.

Tabla 2. Características del parto

Casos Inducción Oxitocina Horas de LA AE Parto Tracciones Posición Plano Peso (g) Apgar Episiotomía
(n.o de dosis) dilatación
1 No Sí 5 Claro Sí Ventosa 3 OIDP III 4.020 9/9 Sí
2 Sí (3) Sí 11 Claro Sí Fórceps 2 OIIP III 3.020 9/10 Sí
3 No Sí 9 Teñido Sí Fórceps 1 OIIA III 2.520 5/8 Sí
4 No Sí 5 Sanguinolento Sí Fórceps 1 OIIA III 3.500 9/10 Sí
5 Sí (1) Sí 5 Claro Sí Fórceps 1 OIDA III-IV 3.030 9/10 Sí
6 No No 4 Teñido Sí Fórceps 1 OIDA III 2.690 9/10 Sí
AE: anestesia epidural; LA: líquido amniótico.

RESULTADOS ción de la fase activa del parto fue de 6,5 ± 2,8 h.

El 50% de los casos presentó líquido amniótico cla-
Características epidemiológicas (tabla 1) ro (2 teñidos y otro sanguinolento).
Se administró analgesia regional eficaz en todas
La edad media de las pacientes fue de 29,67 años las pacientes.
(rango 25-34), el peso y la talla ± desviación están- Todos los partos fueron instrumentales (en 5 ca-
dar en el momento del parto fueron de 68,33 ± 13 sos se aplicó fórceps tipo Kjelland y en uno Va-
kg y 1,59 ± 0,1 cm, y la ganancia ponderal durante cuum); la indicación en todos fue el alivio del ex-
la gestación de 9 kg ± 1,4 kg. Todas las pacientes pulsivo. Las aplicaciones fueron todas por debajo de
eran primíparas y el 66,6% primigestas; ninguna pre- tercer plano de Hodge y en el 66,6% la posición fe-
sentó diabetes gestacional ni preeclampsia. En un tal era dorsoanterior.
caso, la paciente había estado en tratamiento con El peso medio de los RN fue de 3.130 g (rango
heparina subcutánea por una alteración en el factor 2.520-4.020), en el 66,7% de los casos se trató de va-
II de la coagulación. rones. El Apgar al minuto fue de 9 en todos los RN,
salvo en uno que fue de 5; a los 5 min fue superior
a 8 en todos los casos.
Características del parto (tabla 2)

La finalización de la gestación fue a término en Características de la inversión uterina (tabla 3)

todos los casos entre las 38 + 5 y 41 + 2 semanas.
Dos con prostaglandina E2, uno por retraso de cre- Todas fueron inversiones agudas que surgieron en
cimiento intraútero, que precisó 3 dosis, y otro por el puerperio inmediato durante las maniobras de
gestación cronológicamente prolongada, que precisó alumbramiento. Salvo en un caso, que precisó de
una única dosis. Una vez iniciado el parto, se reali- diagnóstico ecográfico, el diagnóstico fue clínico por
zó conducción oxitócica en el 83,3% (5/6); la dura- la presencia de una masa en la vagina y la aparición

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540 Tabla 3. Características de las inversiones uterinas

Casos Grado Maniobras Hg pre Hg post Diferencia Hg Posparto Transfusión

1 III Manual 12 10,1 1,97 3 –
2 II Manual 9,6 6 3,6 2 2 CH
3 II Quirófano 13,3 5,2 8,1 5 2 CH
4 III Manual 12,8 11,6 1,2 2 –
5 III Manual 13,2 12 1,2 3 –
6 III Manual 11,9 11,2 0,8 2 –
CH: concentrado de hematies; Hg: hemoglobina.

de una hemorragia moderada; en ningún caso las pa- ya que analizando un período mayor (7 años) en-
cientes presentaron un cuadro de shock. Tres fueron contramos que la incidencia es similar a la encon-
inversiones totales y en el resto el grado fue inferior. trada en la literatura médica (1:1.973).
En el 83,5% se resolvió mediante reducción manual,
y tan sólo en un caso se precisó de intervención qui-
rúrgica para solucionarlo, ya que se trataba de un Etiología
caso parcial.
La causa de la inversión uterina no está clara. La
mayoría parece relacionarse con una tracción exage-
Características del puerperio rada del cordón umbilical, durante el tercer estadio
del parto, particularmente cuando la placenta tiene
La hemoglobina media previa al parto fue de localización fúndica. Otros factores que pueden in-
12,14 ± 1,3 g/dl; en el puerperio inmediato descen- fluir son: la presión fúndica excesiva, cérvix, istmo y
dió a 9,35 ± 0,87 g/dl, la disminución media fue de útero relajados; la placenta accreta, principalmente si
2,79 ± 2,7 g/dl, con un rango de 0,7-8,10 g/dl. Sólo afecta al fondo uterino; un cordón umbilical corto;
2 pacientes precisaron transfusión de 2 concentrados anomalías congénitas uterinas, y el uso intraparto de
de hematíes: una precisó de intervención quirúrgica sulfato de magnesio u oxitocina. Otros trabajos su-
y otra cuya hemoglobina previa era de 9,6, la menor gieren como factor predisponente la primiparidad
de todos los casos. con expulsivos rápidos después de una fase de dila-
No se produjeron complicaciones infecciosas, he- tación prolongada3.
morrágicas ni recidivas en el puerperio posterior. El En nuestra serie encontramos que el patrón que
tiempo medio de estancia posparto fue de 2,83 ± 1,1 se repite en todos los casos es el de una gestante a
días. término, primípara, con analgesia epidural y parto
instrumental. La primiparidad y la instrumentación
del parto son factores conocidos y relacionados con
CONCLUSIONES la inversión uterina; sin embargo, la analgesia epi-
dural no produce relajación uterina para provocarla,
Epidemiología ya que hay series que señalan que los casos con
anestesia epidural precisan tocolíticos para su repo-
La incidencia de la inversión uterina puerperal se- sición; la única ventaja del bloqueo extradural es la
ñalada en la literatura científica es muy variada, os- analgesia para realizar las maniobras4.
cila ente 1:1.5841 y 1:57.3932. Se estima que la inci-
dencia media es de 1:2.0003. En nuestro caso, la
incidencia para el año 2005 fue de 1/351, que está Diagnóstico
muy por encima de las series encontradas en la lite-
ratura médica, motivo por el cual se realizó esta re- La tríada diagnóstica de la inversión uterina es:
visión. Creemos que se trata de un hecho puntual, hemorragia, shock y dolor. La hemorragia es el signo

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más frecuente. El shock se debe a la pérdida san- para poder someterse a esa evaluación7. En una de 541
guínea y a la respuesta neurológica secundaria a la la pacientes de nuestra serie, ante las dudas diag-
tracción de los nervios peritoneales y del ligamento nósticas, se realizó a una ecografía en que se visua-
ancho, que ocurren durante la inversión5. lizó una imagen hiperecoica que ocupaba la luz en-
Al examinar a la paciente, el diagnóstico es rela- dometrial, imitando a un mioma submucoso (fig. 1).
tivamente fácil; por el abdomen no se logra palpar
el fondo uterino y por la vagina se observa un tu-
mor piriforme de superficie regular, congestiva y Tratamiento
sangrante. Frecuentemente, la placenta permanece
aún inserta, con lo cual el diagnóstico es evidente. El reconocimiento rápido de la inversión uterina
La revisión rutinaria del canal del parto después del permite un tratamiento exitoso. La resolución urgente
alumbramiento permite que el diagnóstico se realice de un útero invertido tiene una importancia funda-
precozmente, aun en los casos menos evidentes. mental porque cuanto más tiempo permanece inver-
Aunque los síntomas clínicos suelen ser suficien- tido, más difícil será reponerlo a su posición nor-
tes en la mayoría de los casos para llegar al diag- mal8. El tratamiento de la hipovolemia y el shock se
nóstico, se han descrito métodos de imagen que debe efectuar de forma inmediata, mediante una vía
pueden ayudar en el diagnóstico. Hsieh y Lee6 des- intravenosa de gran calibre y una reposición de lí-
cribieron los hallazgos ecográficos de una inversión quidos con soluciones cristaloides en 15 a 30 min.
uterina durante el episodio agudo. En los cortes Se debe evitar los agentes oxitócicos e intentar
transversales puede visualizarse «una masa hipere- reducir el útero de forma manual, a través de la va-
coica en la vagina con una cavidad central hipoe- gina. La mayoría de los autores recomienda el inten-
coica con forma de H» y en los cortes longitudinales to manual de reducción del útero antes de extraer la
se observaba «una depresión longitudinal en forma placenta adherida y antes de intentarlo de forma
de U desde el fondo uterino a la parte interior». El quirúrgica. Si se extrae la placenta antes de reducir
uso de la resonancia magnética (RM) también se ha el útero, la paciente es expuesta a un riesgo mayor
descrito, dando una apariencia al útero similar a la de pérdida sanguínea y de shock. Después de la re-
encontrada en la imagen ecográfica; sin embargo, posición, la placenta se desprende con facilidad.
los hallazgos con la RM son mucho más precisos. Se propusieron varias técnicas para la corrección
Estas técnicas pueden colaborar al diagnóstico, so- de la inversión uterina. La maniobra de Johnson9
bre todo en aquellos casos en que es menos claro (1949) es la técnica más empleada para reducir de
y que la paciente está hemodinámicamente estable forma manual el útero invertido. El método consiste

Figura 1. Imagen ecográfica de inversión uterina (corte transversal y longitudinal, respectivamente).

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542 en tomar el útero invertido, con la placenta aun ad- (44%) casos se tuvo que recurrir a la terbutalina, con
herida, apoyando el fondo sobre la superficie pal- una tasa de éxito del 63%, y en 6 (33%) casos se op-
mar y ejerciendo con la punta de los dedos una pre- tó directamente por la anestesia general.
sión equitativa alrededor del útero hacia el interior En 1945 O’Sullivan13 sugirió, por primera vez, el
de la apertura cervical. Se reduce el fondo ejercien- uso de la presión hidrostática para tratar la inversión
do presión hacia el ombligo. La reducción no suele uterina puerperal. El método consiste en colocar una
ser difícil si se corrige la inversión antes de que el guía intravenosa con 2 l de solución fisiológica tibia
útero se contraiga con firmeza. Después de reducir (40 °C) a 2 m por encima del nivel del suelo. El ex-
el útero, la mano debe permanecer en la cavidad tremo del tubo de goma se sitúa en el fondo de
hasta que se produzca una contracción firme y hasta saco posterior de la vagina. Al mismo tiempo que se
administrar oxitócicos por vía intravenosa. Algunos permite que salga líquido con rapidez, se impide su
autores proponen aplicar pinzas de aro en el anillo exteriorización mediante el bloqueo del introito con
cervical para ejercer contracción adicional en los las manos y así se consigue que las paredes de la
casos difíciles. El relleno de la cavidad uterina es vagina se distiendan y el fondo del útero se eleve.
opcional y puede ser de gran valor en caso de re- Después de corregir la inversión, se permite salir el
currencia. líquido con lentitud. La reducción se suele lograr en
En un tercio de las pacientes, la reducción manual 5 a 10 min. Ogueh y Ayida14 modificaron esta técni-
tiene éxito sin utilizar relajantes uterinos. Sin embar- ca usando una ventosa de Silastic de 6 cm en la va-
go, si el útero no se logra reducir con facilidad, se gina. Aunque el éxito de estas técnicas se ha comu-
puede intentar la relajación uterina con agonista β2- nicado en la literatura médica, existe cierta polémica
adrenérgicos, como la terbutalina (0,125-0,250 mg por el teórico riesgo de embolia de aire o de líqui-
por vía intravenosa o subcutánea) o ritrodrina (0,150 do amniótico.
mg por vía intravenosa), o un bolo de 2 a 4 g de sul- Si los intentos conservadores para reducir el úte-
fato de magnesio por vía intravenosa en 10 min. ro no tienen éxito, es necesario un abordaje quirúr-
Existen fármacos que, por lo general, son menos co- gico.
munes para el uso obstétrico, aunque también se han La técnica quirúrgica de elección es el procedi-
empleado para ayudar a reducir el útero e incluyen miento descrito por Huntington (1928), que consis-
la nitroglicerina en bolo por vía intravenosa, que a la te en la tracción de los ligamentos redondos y el
dosis empleada consigue relajar útero sin generar hi- útero para restablecer la anatomía normal. Si ésta
potensión10,11, y el nitrato de amilo por vía inhalato- no tiene éxito, se recomienda el procedimiento de
ria, administrado mediante rotura de una ampolla Haultain (1901), que incluye una incisión quirúrgi-
debajo de la nariz de la paciente. En un número im- ca en la parte posterior del anillo cervical a través
portante de pacientes estos fármacos relajan el anillo de un abordaje abdominal para reducir el útero y
cervical de manera efectiva y evitan la necesidad de reparar posteriormente el defecto. Spinelli describió
usar anestesia general. Brar et al12 utilizaron 0,25 mg el abordaje quirúrgico por vía vaginal15; en éste, se
de terbutalina por vía intravenosa en 18 pacientes, debe disecar la vejiga para separarla del cérvix y
con una tasa de éxito del 88,9%, y sulfato de mag- del segmento uterino, y luego se secciona transver-
nesio en 8 pacientes, con una tasa de éxito del salmente la pared anterior de la vagina sobre el
87,5%. En los casos en que fracasó el uso de utero- anillo cervical, que también se secciona, hasta lo-
rrelajantes se precisó de anestesia general. En pa- grar la reposición, y posteriormente se repara el
cientes con hipotensión grave y shock se debe utili- defecto.
zar sulfato de magnesio en lugar de vasodilatadores Una vez lograda la reposición, se debe evitar la
como betaagonistas y nitroglicerina. atonía uterina, especialmente si se usaron tocolíticos.
En caso de fracaso, el siguiente paso sería la Mientras no se resuelva la atonía existe riesgo de
anestesia general con halotano al 2% o en concen- reinversión. Para ello se utilizan la oxitocina, la me-
traciones más elevadas. tilergometrina y el misoprostol. No está claro el pa-
En un estudio de Aboulesish et al4, en una serie pel de los antibióticos profilácticos una vez resuelto
de 18 casos, en 4 (22%) casos se resolvió mediante el cuadro, pero creemos que su uso es recomenda-
maniobras sin precisar tocolíticos; del resto, en 8 ble.

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543
SOSPECHA Vía intravenosa de calibre grande
CLÍNICA Solución cristaloide REDUCCIÓN
Metrorragia posparto Hemograma MANUAL
Tumoración en la vagina Avisar al anestesista Maniobra de Johnson
Shock

UTERORRELAJANTES
Ritodrina 0,150 mg vía intravenosa
Terbutalina 0,125-0,25 mg vía intravenosa
Nitroglicerina
Si hay hipotensión: sulfato de magnesio
ANESTESIA 2-4 g vía intravenosa (5-10 min)
GENERAL
CON HALOTANO
ABORDAJE ÉXITO
QUIRÚRGICO Extracción manual
Método Huntington de la placenta
Si fracasa: Oxitócicos
método Haultain

Figura 2. Esquema terapéutico de la inversión uterina.

CONCLUSIONES general. Si los intentos conservadores para reducir el

útero no tienen éxito, es necesario un abordaje qui-
La inversión uterina puerperal tiene una inciden- rúrgico. En la figura 2 exponemos el que considera-
cia variable. En la mayoría de los casos el diagnós- mos el esquema terapéutico a seguir en una inver-
tico es clínico, aunque disponemos de técnicas de sión uterina.
imagen que pueden colaborar en caso de duda. Una Aunque es una afección poco frecuente, es nece-
vez diagnosticado, y tras estabilizar a la paciente, la sario conocerla ya que el diagnóstico y tratamiento
resolución debe ser inmediata; si ésta no se produ- inmediatos son las bases para disminuir la morbi-
ce, podemos recurrir a uterorrelajantes o anestesia mortalidad materna.

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