UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

Facultad de Ingeniería Geológica, Minera y Metalúrgica

Maestría en Ciencias en Ingeniería de Minas

Informe

Investigación de Accidentes por el Método ICAM

Curso:

Gestión Moderna Seguridad MEM-306

Alumno:

Rios Anco Deivy Wilson

Docente:

Ph. D. Max Alcántara Trujillo

Lima 2021

Índice
Resumen.....................................................................................................................................1

Introducción...............................................................................................................................2

Objetivo......................................................................................................................................3

1. Definición de ICAM.......................................................................................................4

2. Determinación del nivel de la investigación...................................................................5

3. Análisis de la causa raíz..................................................................................................6

4. Proceso de investigación ICAM......................................................................................7

4.1. Acciones inmediatas........................................................................................................7

4.2. Recolección de información............................................................................................8

4.3. Organización de la información......................................................................................8

4.4. Análisis de hallazgos.....................................................................................................10

4.5. Identificación de las defensas inexistentes o con fallas................................................11

4.6. Identificación de las acciones individuales o de equipo...............................................12

4.7. Identificación de los factores organizacionales.............................................................14

4.8. Validación de las OFT’s................................................................................................16

4.9. Conclusiones.................................................................................................................16

4.10. Identificación de las recomendaciones para las acciones correctivas.......................17

4.11. Jerarquía de controles................................................................................................18

4.12. Impacto y evaluación de los beneficios potenciales..................................................19

4.13. Conclusiones de la investigación...............................................................................22

Conclusiones............................................................................................................................23
Recomendaciones.....................................................................................................................24

Bibliografía..............................................................................................................................25
 Resumen

Del 2000 al 2021 hubo 1,113 accidentes mortales en el sector minero peruano y sólo en el 2021 ya
han ocurrido 54 accidentes mortales

1
Introducción

2
Objetivo

3
 1. Definición de ICAM

ICAM busca identificar factores y fallas que se pudieron haber producido en toda la organización y

que pudieron haber contribuido a la ocurrencia de un incidente. Esto incluye aspectos relacionados a

las comunicaciones, entrenamiento, procedimientos de operación, incompatibilidad de objetivos,

gestión del cambio, cultura organizacional y equipamiento. A través del análisis de esta información,

ICAM permite la identificación de lo que realmente salió mal, para luego efectuar recomendaciones y

acciones de remediación para reducir el riesgo y construir barreras y controles que sean robustas

para evitar la repetición de accidentes en actividades similares.

Esta metodología describe las actividades que deben ser realizadas por un Equipo ICAM (Método de

Análisis de Causas de Incidentes, por su sigla en inglés) para determinar los factores contribuyentes y

las causas subyacentes de los incidentes HSEC. El Equipo ICAM debe recomendar acciones basán

doce en la Metodología de Análisis de Causa de Incidentes según lo descrito en este modelo.

4
 2. Determinación del nivel de la investigación

El nivel de la investigación requerida es basado en las consecuencias potenciales de un incidente, de

acuerdo a la matriz mostrado en la Tabla 1.

Tabla 1
Matriz de nivel de investigación.

Consecuencias potenciales Metodología de investigación Investigación por Firmas por

No significante
Persona involucrado
Daños menores. No tratamiento Investigación simple
Supervisor
médico
Menor
Heridas o daños requieres Supervisor
tratamiento médico Persona involucrado
Análisis de causa básicas. Por
Supervisor
Moderado ejemplo 5 porqué
Ingeniero de seguridad
Heridas y daños requieren
tratmiento hospitalario
Mayor
Heridas y daños resultan en Superviros Jefe del área
incapacidad permanente Ingeniero de seguridad Representante de alta
ICAM
Representante de trabajadores dirección
Severe Experto en la materia
Fatalidad

5
 3. Análisis de la causa raíz

El análisis de la causa raíz es un tipo de resolución de problemas para entender porqué algo ha
sucedido. Los 5 porqué es una de las simples formas de analizar la causa raíz. Preguntándose porqué
varias veces.

Las 5 veces son solo un número arbitrario, la teoría indica que, si no preguntas porqué, puedes
terminar enfocando la atención en intentar prevenir los síntomas en vez de llegar a la verdadera
causa de un incidente.

La técnica de los cinco porqués:

 Hablar con las personas involucradas en el incidente

 Definir el problema con una clara oración
 Preguntar porqué el evento ha ocurrido y escribe las razones en una hoja de cinco
porqués.
 Para cada uno de las causas identificadas, continúe preguntándose porqué hasta que ya
no pueda ser respondida. Hasta este punto se obtiene:
o Identificado las causas raíces
o Alcanzado un punto en el cual no se tiene control o requiere información
adicional
 Identificar acciones para llegar a identificar las causas raíz.

6
 4. Proceso de investigación ICAM

El ICAM es ampliamente usado y metodología de investigación. Este provee un proceso de llegar mas

allá de la idea de una simple causa e identifica un rango de causas inmediatas, factores

contribuyentes y causas resaltantes.

Recolectar información para conocer qué ocurrió y cuándo sucedió el incidente y quién se vio

involucrado.

Analizar los hallazgos usando ICAM para saber cómo y por qué sucedió.

Obtener conclusiones a partir de los hallazgos y desarrollar un plan de acción correctivo.

Informar sobre los hallazgos y comunicar las enseñanzas clave a las partes interesadas.

4.1. Acciones inmediatas

 Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia.

 Identificar e implementar acciones correctivas inmediatas que sean necesariaspara

prevenir un empeoramiento de la situación o que ocurran más incidentes.

 Preservar la escena del incidente de manera consistente con su responsabilidad para

retener información valiosa para la investigación del incidente.

 Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente.

 Sacar fotos/video de la escena antes de realizar cambios.

 Asegurar que la evidencia perecible se preserve.

 Identificar todas las personas que podrían tener información sobre el incidente y

realizar entrevistas tan pronto como sea posible.

 Realizar las notificaciones iniciales de acuerdo con los requerimientos de la empresa.

Determinar el equipo:

7
Posiciones del equipo ICAM Descripción del Puesto
La persona mejor calificada con la experiencia y habilidades correspondientes.
Líder del equipo ICAM
Para incidentes significativos reales, debe ser un gerente de línea independiente.

Facilitador ICAM Supervisor certificado como facilitador ICAM

Espcialista técnico Habilidades específicias relevantes a la investigación

Gerentes de línea y representantes de los trabajadores con habilidades

Otros respresentantes del sitio
investigativas.

4.2. Recolección de información

Personas

Entorno

Equipo

Procedimientos

Organización

Fuentes de información adicional

4.3. Organización de la información

Los datos recolectados durante la investigación deben ser correlacionados en una forma lógica y

secuencial. Existen muchas técnicas de organización de datos tales como Líneas de Tiempo,

Cronogramas de eventos y condiciones, Gráficas de Eventos organizados por Tiempo, árboles de

Investigación del Incidente, que le ayudarán a entender el incidente. La técnica usada para

determinar la secuencia de eventos deberá satisfacer los siguientes requerimientos:

 Proporcionar un marco de referencia para organizar los datos

recolectados.

 Ayudar a garantizar que la investigación siga un curso lógico.

8
  Ayudar en la resolución de información en conflicto y a la identificación de datos

faltantes.

 Proporcionar una vista esquemática del proceso de investigación

para informar a la gerencia.

9
4.4. Análisis de hallazgos

A partir del análisis de los hallazgos, pueden clasificarse los hechos y representarse en el modelo

ICAM para su inclusión en el reporte de investigación y para informar sobre dichos hallazgos a la

gerencia.

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos

de la investigación o del informe preliminar del incidente y clasificarlos dentro de alguno de los

siguientes cinco niveles de “contribución”. Algunos de los hallazgos simplemente serán “hechos” y no

serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las Preguntas de

Verificación que se detallan en las páginas siguientes para garantizar que la información ha sido

correctamente clasificada.

Niveles de contribución:

 Hechos no contribuyentes

 Defensas inexistentes o con fallas

 Acciones individuales o de equipo

 Condiciones de la Tarea o del Entorno

 Factores organizacionales – OFTs

En tanto usted persista con su investigación del incidente, preguntando continuamente “¿Por qué?”

– estos vacíos se irán llenado eventualmente. Resista la tentación de especular sobre posibles causas

en esa etapa, en caso de que lo lleven a formular conclusiones inapropiadas.

El uso exitoso de la técnica ICAM depende de que el investigador descubra las causas subyacentes o

raíces del incidente y las condiciones que hicieron posible que ocurriera la falla.

Para construir el gráfico ICAM deben considerarse los siguientes pasos:

10
4.5. Identificación de las defensas inexistentes o con fallas

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger

el sistema en contra de fallas técnicas y humanas. Estas son las medidas de último minuto que no

previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de equipo, cuyo

resultado fue un incidente o una cuasi – pérdida.

Pregunta de verificación: ¿El elemento describe al equipo, proceso de trabajo, medida de control,

sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita

sus consecuencias?

Las categorías representan líneas sucesivas de defensa en donde cada capa entra en operación

cuando falla su predecesora.

Las defensas en el orden de una investigación de incidente son:

11
4.6. Identificación de las acciones individuales o de equipo

Estos son los errores o violaciones que conducen directamente al incidente. Típicamente están

asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo, tales como operadores o

personal de mantenimiento. Ellos siempre están comprometidos “activamente” (alguien hizo o dejó

de hacer algo) y tienen una relación directa con el incidente.

Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas incorporadas en nuestras operaciones

previenen que estos “errores humanos” causen daños.

Una vez más, siga preguntándose “¿Por qué?” Alguien actuó (o pudo haber actuado) o no actuó de

forma tal que esto condujo al incidente.

12
Tipos de errores humanos:

Descuido

Lapsos

Equivocaciones

Violaciones

13
4.7. Identificación de los factores organizacionales

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el

desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo

dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se

combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del

sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

14
Pregunta de verificación: ¿Este elemento identifica un Factor organizacional estándar presente

antes del incidente y que resultó en las condiciones de la tarea/del entorno o que permitió que esas

condiciones no se cumplieran?

ICAM clasifica las fallas del sistema en Tipos de Factores Organizacionales (OFT´s) como sigue:

Tabla 2
Tipos de factores organizacionales

Herramientas y equipos

Entrenamiento

Organización

Comunicación

Metas incompatibles

Procedimientos

15
Administración del mantenimiento

Diseño

Administración de riesgo

Manejo del cambio

Administración de contratistas

4.8. Validación de las OFT’s

El enfoque que se ha mostrado trabaja en forma inversa desde el incidente hacia los Factores

Organizacionales. Una desventaja de1 éste es que las cosas que no están en la línea causal pueden

ser perdidas de vista. Un método de validación es trabajar a partir de cada OFT hacia el incidente.

Pregúntese, “¿El OFT de hardware está implicado en alguna parte en este incidente?” y así para cada

uno de los otros 10 OFT´S. Este enfoque puede ayudarnos a encontrar las cosas que podrían no estar

en la línea causal. Es como sacudir un árbol y ver cuántas manzanas caen. Queremos recoger tantas

manzanas como podamos. Éstas pueden ser fallas que estuvieron cerca de ser parte del incidente

pero que fueron bloqueadas por una defensa efectiva, o por la simple suerte.

4.9. Conclusiones

La investigación de incidentes debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Debemos

concentrarnos en el diagnóstico y en el control de los factores Organizacionales (OFT´s) con la

finalidad de identificar las áreas que necesitan mejorarse para la prevención de errores, así como las

defensas inexistentes o con fallas, con la finalidad de identificar las áreas que deben mejorarse para

encontrar y evitar los errores. En la siguiente página se muestra un ejemplo de Gráfico Minicam.

16
4.10. Identificación de las recomendaciones para las acciones correctivas

La investigación debe establecer las recomendaciones de acciones correctivas para prevenir la

recurrencia. Esto puede lograrse mejor atacando todas las defensas inexistentes o con fallas y los

factores organizacionales identificados mediante el análisis ICAM. No todos los factores

contribuyentes pueden ser eliminados completamente, y algunos podrán eliminarse solamente a un

costo muy elevado. El equipo de investigación debe trabajar estrechamente con la gerencia en el

desarrollo de acciones correctivas. Las acciones correctivas recomendadas por el equipo de

investigación deben ser SMARTER:

S Suficientemente específica

M Medible

A Atribuyendo responsabilidades

R Razonable

T Tiempo Oportuno

17
E Efectiva

R Revisada

Cada recomendación es una declaración por escrito de la acción que la gerencia debe realizar para

corregir un factor contribuyente. El equipo revisa cada factor contribuyente y:

 Formula recomendaciones que, si se implementan, reducirán el riesgo de recurrencia

de ese factor contribuyente, o

 Recomienda mejoras en las defensas para limitar las consecuencias del riesgo y que el

riesgo se reconozca por la gerencia como un riesgo aceptabl

 Hace recomendaciones internas para acciones correctivas que pueden hacerse

inmediatamente después de un incidente o cuasipérdida como una medida a corto

plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas a largo

plazo y

 Es esencial que cualquier acción correctiva sea totalmente evaluada para garantizar

que el(los) cambio(s) no debilite(n) otras defensas o deje(n) al descubierto otros

riesgos.

4.11. Jerarquía de controles

Las recomendaciones deberán estar basadas en la jerarquía de controles.

18
Por debajo de la eliminación en la jerarquía de controles el riesgo todavía existe. La Administración y

el EPP proporcionan soluciones internas en un programa planificado para eliminar el riesgo o reducir

un riesgo en particular o puede ser usado para complementar otros métodos de control. Sin

embargo, no son las medidas de control preferidas.

La eliminación o sustitución elimina el riesgo, por lo que en estos casos los demás controles son

redundantes.

4.12. Impacto y evaluación de los beneficios potenciales

Cuando se han identificado las deficiencias del sistema, deben hacerse recomendaciones de acciones

correctivas para reducir el riesgo y mejorar la seguridad. Es importante que las acciones correctivas

tengan un impacto positivo. Para ayudar a esto, en las siguientes páginas se muestran algunos

lineamientos sobre los beneficios potenciales y una Matriz de Evaluación del Impacto.

Use esta información como sigue:

• Determine el beneficio potencial

• Determine el tiempo necesario para implementarlo

• Implemente el cambio si se justifica

El resultado de la Evaluación del Impacto puede ser usado para priorizar el plan de acción correctivo.

Debe recordarse que esta evaluación debe realizarse dentro del contexto del ciclo de vida del

proyecto.

La evaluación del impacto y los beneficios potenciales son subjetivas y únicamente deberá ser usada

como una guía para la toma de decisiones en el desarrollo de las recomendaciones. La decisión final

sobre la implementación de las acciones correctivas recae en las autoridades y legislación locales o

en la alta gerencia de la operación.

19
20
Ejemplo de Evaluación

Dos vehículos colisionan en una intersección de cuatro caminos protegida por señales de ceder el

paso. Ambos conductores resultan con lesiones menores, pero se evalúa que existió el riesgo de

consecuencias fatales. En los dos años anteriores han ocurrido 3 accidentes similares y muchas cuasi-

pérdidas en esta intersección. Se hicieron las siguientes recomendaciones y se evaluaron usando el

proceso de Evaluación de Impacto y Beneficios Potenciales:

1.Reemplazo de las señales de ceder el paso por señales PARE/ALTO. Beneficio sustancial que

requiere entre 5 y 10 días para completarse. Por ello es un impacto sustancial y está justificado.

2.Colocar bolsas de aire en todos los vehículos. Beneficio significativo que requiere 30 días para

completarse. Por ello tiene un bajo impacto y no se justifica. Deben considerarse otras medidas de

control.

21
4.13. Conclusiones de la investigación

El equipo de investigación debe tener las suficientes habilidades y capacitación para iniciar la

investigación y también para darse cuenta cuando la investigación esté completa. Se proporciona la

siguiente guía:

Revise toda la documentación para asegurarse de que respaldará las recomendaciones de acciones

correctivas y descarte todos los asuntos que no son relevantes para la investigación.

 Determine si se requiere información o documentación adicional. Revise con otros

investigadores (externos, autoridades, etc.) los hallazgos y conclusiones y las acciones

correctivas propuestas. Esté listo para responder a cualquier eventual litigio que pueda

presentarse.

 Revise los resumes de entrevistas para asegurarse de que se han cubierto todos los

aspectos.

 Asegúrese de que aquellos individuos que han sido entrevistados puedan proporcionar

respuesta a cualquier aspecto relevante para el que no se haya proporcionado

información.

 Determine si las recomendaciones de acciones correctivas pueden hacerse

informalmente a través de un informe o requieren una presentación formal (reporte).

 Recuerde que las recomendaciones propuestas para las acciones correctivas deben ser

factibles, realistas y remediar claramente las deficiencias.

 Determine si existen elementos que requieran seguimiento, tales como acciones

correctivas que la gerencia haya realizado que imposibiliten las recomendaciones

formales.

 Determine si las deficiencias identificadas son únicas para esas instalaciones o planta

en particular o si son parte de una tendencia extendida en toda la compañía.

22
 Desarrolle un reporte preliminar de los hallazgos de la investigación y distribúyalo

para comentarios a las otras partes de a investigación, así como a un consultor legal en

caso necesario.

Conclusiones

23
Recomendaciones

24
Bibliografía

25