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    Formularios Creditos Saludvida

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    hernan pimentel
    Este documento es un formulario para la presentación de acreencias (deudas) contra Saludvida EPS S.A., que se encuentra en proceso de liquidación. El formulario detalla la información requerida para reclamar acreencias, como los datos del acreedor, el tipo y valor de la deuda, entre otros. Además, explica que el plazo máximo para presentar reclamaciones finaliza el 2 de diciembre de 2019 e incluye términos y condiciones sobre notificaciones electrónicas.

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    SALUDVIDA S.A.

    EPS EN LIQUIDACION
    Nit. 830.074.184-5 SALUDVIDA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - SALUDVIDA EPS S.A.

    Este formulario podrá solicitarse en FORMA GRATUITA, en las oficinas ubicadas en la Carrera 13 N° 40 b 41 o puede descargarse desde la página web www.saludvidaeps.com

    FORMULARIO PARA PRESENTACIÓN DE ACREENCIAS

    TÉRMINO MÁXIMO PARA PRESENTAR RECLAMACIONES: 30 días calendario contados desde el 2 de noviembre 2019 hasta el 2 de diciembre 2019 inclusive, de lunes a viernes en el horario de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. y
    de 1:00 p.m. A 5:00 p.m.

    NÚMERO DE RADICACIÓN: (No


    1. FECHA DE RADICACIÓN: (dd/mm/aaaa)
    diligenciar este campo)
    2. DATOS DEL RECLAMANTE 4. RÉGIMEN TRIBUTARIO:

    PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA COMÚN GRAN CONTRIBUYENTE

    SIMPLIFICADO
    NOMBRE O RAZÓN
    SOCIAL:
    5. CREDITO POR CONCEPTO: (seleccione una sola deuda y márquela con una
    "X")
    TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC NIT CE PA

    NÚMERO IDENTIFICACIÓN: DV Acreencias Laborales

    Impuestos tasas o contribuciones y otros créditos fiscales


    DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
    Acreencias parafiscales (ICBF, SENA, Caja de Compensación)

    CIUDAD: Acreencias previsionales (Pensiones, Salud y Riesgos)

    DEPARTAMENTO: Acreencias por Procesos Ordinarios/verbales

    TELÉFONO: CELULAR: Acreencias por Procesos Ejecutivos

    Acreencias Bienes y Terceros

    2.1 REPRESENTANTE
    Acreencias Licencias e Incapacidades y Partos no Viables
    LEGAL:

    CC: Acreencias Liquidación de Contratos

    NOMBRE: Acreencias Flujo de Recursos

    TELÉFONO: CELULAR Acreencias Devolución de Aportes

    Acreencias Aportes PAC

    Acreencias por Financiamiento del Sistema de Seguridad Social


    2.2 APODERADO:
    en Salud SGP Hospitales

    CC: T.P: Acreencias en Salud Contratos con Entes

    NOMBRE: Acreencias Prestadores Servicios de Salud

    TELÉFONO: CELULAR: Creditos Reembolsos de Servicios de Salud

    Acreencias por Sentencias en Firme

    2.3 RADICADO POR: Acreencias Concialiaciones

    CC: T.P: Acreencias Diciplinarios y Sanciones

    3. CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Acreencias y Proveedores

    No DE FOLIOS:
    Otros Acreencias
    No DE MEDIOS (CD/DVD):

    VALOR RECLAMADO:

    VALOR RECLAMADO (En letras):

    6. FIRMAS:

    Representante Legal: Revisor Fiscal o Contador Público: Apoderado: Radicado por:


    C.C.No.: C.C. Nro. C.C. Nro. C.C. Nro.

    T.P. No.: T.P. No.:

    El suscrito , Contador, con matrícula N° , certifica que la información de los créditos reclamados, es fiel reflejo de los registros contables del acreedor reclamante (si aplica).

    Los soportes que hagan parte de la reclamación deben ser radicados en formato digital o en papel si por disposición del legal se deban radicar en original.

    Con la firma de este formulario, de manera voluntaria declaro que conozco el contenido de la Resolución No. 001 del 8/11/2019 “POR MEDIO DE LA CUAL SE ADOPTA EL REGLAMENTO PARA LA NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
    DE LOS ACTOS EMITIDOS POR SALUDVIDA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.

    SALUDVIDA EPS EN LIQUIDACIÓN, IDENTIFICADA CON EL NIT 830.074.184-5”, publicada en la página www.saludvidaeps.com; en consecuencia, declaro que acepto los términos y condiciones establecidos en la misma, la cual
    declaro haber leído y entendido en su totalidad. En tal sentido, autorizo que SALUDVIDA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. - SALUDVIDA EN LIQUIDACIÓN me notifique por vía electrónica en la dirección de correo
    electrónico registrado en el presente formulario, los actos administrativos que sean emitidos dentro del proceso de liquidación, que tengan relación directa con la reclamación formulada en cumplimiento de lo establecido en el artículo
    56 y en el numeral 1 del artículo 67 de la Ley 1437 de 2011, Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. Haciéndome responsable de revisar diariamente el buzón del correo electrónico registrado,
    incluido el buzón de correo electrónico no deseado para garantizar la recepción de los correos enviados por el proceso de liquidación. El formulario debe ser diligenciado en original y en copia, con letra legible, y todas las hojas deben
    foliarse. El formulario debe ser firmado por el representante legal, por el revisor fiscal y/o contador, el apoderado y el funcionario autorizado para radicarlo. La reclamación se recibirá personalmente y se tendrá por presentada
    oportunamente si se radicó y selló con constancia de recibido en la sede de SALUDVIDA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. - SALUDVIDA EN LIQUIDACIÓN definida para la presentación de las reclamaciones. Documentos y
    anexos: Original de cuentas presentadas para la reclamación.

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