Detección y tratamiento del trastorno de pánico a través de Internet: El apoyo psicológico

como parte de un programa de autoayuda basado en la terapia cognitivo conductual

Pablo Oromendia Rodríguez

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 Detección y tratamiento del trastorno de pánico a

través de Internet: El apoyo psicológico como parte de

un programa de autoayuda basado en la terapia

cognitivo conductual

Tesis Doctoral presentada por

Pablo Oromendia Rodríguez

Directora
Dra. Beatriz Molinuevo Alonso

Doctorado en Psiquiatría
Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal

Bellaterra, 2016
Agradecimientos

A mi directora de tesis, Beatriz Molinuevo, por todo el trabajo y el tiempo

que ha invertido en ayudarme en mi formación como investigador. Por su

profesionalidad y sobre todo por su calidad humana. A Jorge Orrego y Johanna

Viklund por invitarme a colaborar en su proyecto y darme acceso al programa de

tratamiento Libre de Ansiedad, sin el cual esta tesis no hubiera sido posible. A

Albert Bonillo, por su manera clara y precisa de asesorarme en aspectos

estadísticos y metodológicos. A todos esos participantes anónimos que confiaron

en este proyecto y consintieron ser parte de él.

A mi madre, gracias por el amor y comprensión que me has brindado a lo

largo de mi vida. Gracias por los esfuerzos que has hecho y haces por

entenderme y estar a mi lado. A mi padre, que estaría orgulloso de ver que he

seguido su ejemplo de constancia y tenacidad. A mis hermanas Elena y Loly, por

el cariño que siempre habéis demostrado a vuestro hermano pequeño. A Montse

i Ferran per fer-me part de la vostra família. Muy especialmente, a mi compañera

de vida, Eli, por su paciencia, por su apoyo constante, por sus ánimos en

momentos difíciles y por el amor que me demuestra cada día.

Pablo Oromendia Rodríguez II

Índice
Lista de Tablas .....................................................................................................VI
Lista de Figuras ...................................................................................................VII
Abreviaturas .......................................................................................................VIII
Resumen ...............................................................................................................X
1. Introducción .............................................................................................................. 1
1.1. El trastorno de pánico......................................................................................... 2
1.1.1. Perspectiva histórica. ................................................................................... 2
1.1.2. Definición y principales características. ........................................................ 4
1.1.2. Prevalencia. ................................................................................................. 8
1.1.3. Desarrollo y curso. ....................................................................................... 9
1.1.4. Etiología. .................................................................................................... 10
1.1.5. Comorbilidad. ............................................................................................. 12
1.1.6. Diagnóstico diferencial. .............................................................................. 13
1.1.7. Consecuencias funcionales y coste socioeconómico. ................................ 13
1.2. Evaluación del trastorno de pánico ................................................................... 14
1.2.1. Aspectos evaluables. ................................................................................. 14
1.2.2. Entrevistas estructuradas. .......................................................................... 15
1.2.3. Autoinformes. ............................................................................................. 19
1.3. Evaluación psicológica a través de Internet ...................................................... 23
1.3.1. Introducción. .............................................................................................. 23
1.3.2. Recomendaciones metodológicas para los instrumentos online. ............... 26
1.3.3. Evidencias sobre la evaluación psicológica a través de Internet. ............... 28
1.3.3.1. Evidencias sobre instrumentos originales en papel adaptados a
evaluación online. ........................................................................................... 29
1.3.3.2. Evidencias sobre instrumentos diseñados específicamente para su uso
en evaluación online........................................................................................ 32
1.3.4. Evaluación de los trastornos de ansiedad a través de Internet. .................. 35
1.3.5. Conclusión. ................................................................................................ 38
1.4. Tratamiento del trastorno de pánico ................................................................. 40
1.4.1. Introducción. .............................................................................................. 40
1.4.2. Tratamientos basados en la evidencia. ...................................................... 41
1.4.2.1. Terapia farmacológica. ....................................................................... 41
1.4.2.2. Terapia psicológica cognitivo-conductual. .......................................... 43
1.4.3. Terapia cognitivo conductual: modelos explicativos, objetivos y
componentes. ...................................................................................................... 45
1.4.3.1. Modelos cognitivos del trastorno de pánico. ....................................... 48
1.4.3.2. Objetivos de la TCC para el tratamiento del TP. ................................. 51

Pablo Oromendia Rodríguez III

 1.4.3.3. Componentes de la TCC para el tratamiento del TP........................... 52
1.4.4. Conclusiones. ............................................................................................ 55
1.5. Tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad a través de Internet ..... 57
1.5.1. Introducción. .............................................................................................. 57
1.5.2. Evidencias sobre el tratamiento psicológico en los trastornos de ansiedad a
través de Internet. ................................................................................................ 60
1.5.2.1. Conclusiones. ..................................................................................... 63
1.5.3. Tratamiento del trastorno de pánico a través de Internet. .......................... 63
1.5.3.1. Introducción. ....................................................................................... 63
1.5.3.2. Australia. ............................................................................................ 66
1.5.3.3. Suecia. ............................................................................................... 70
1.5.3.4. Reino Unido........................................................................................ 75
1.5.3.5. Otros países. ...................................................................................... 78
1.5.3.6. Conclusiones. ..................................................................................... 87
1.5.4. Apoyo complementario: ¿Cómo y cuándo implementarlo? ........................ 89
1.6. Programa Fri Från Oro (Libre de Ansiedad) ..................................................... 91
1.6.1. Conclusiones. ............................................................................................ 97
2. Planteamiento experimental.................................................................................. 100
2.1. Antecedentes ................................................................................................. 101
2.2. Objetivos ........................................................................................................ 108
2.2.1. Estudio 1. ................................................................................................. 109
2.2.2. Estudio 2. ................................................................................................. 109
2.3. Hipótesis ........................................................................................................ 111
2.3.1. Estudio 1. ................................................................................................. 111
2.3.2. Estudio 2. ................................................................................................. 112
3. Estudio 1: Detección del trastorno de pánico a través de Internet: Validez del WSQ-
Panic ........................................................................................................................ 115
3.1. Resumen estudio 1 ........................................................................................ 116
3.1.1. Introducción. ............................................................................................ 116
3.1.2. Método. .................................................................................................... 116
3.1.3. Resultados. .............................................................................................. 116
3.1.4. Conclusiones. .......................................................................................... 117
3.2. Publicación científica ...................................................................................... 117
4. Estudio 2: Tratamiento cognitivo conductual a través de Internet para el trastorno de
pánico: El apoyo psicológico pautado versus no pautado como parte de un programa
de autoayuda ............................................................................................................ 123
4.1. Resumen del estudio 2 ................................................................................... 124
4.1.1. Introducción. ............................................................................................ 124

Pablo Oromendia Rodríguez IV

 4.1.2. Método. .................................................................................................... 124
4.1.3. Resultados ............................................................................................... 125
4.1.4. Conclusión. .............................................................................................. 127
4.2. Publicación científica ...................................................................................... 127
5. Discusión .............................................................................................................. 148
5.1. Discusión del estudio 1................................................................................... 149
5.1.1. Sensibilidad y especificidad del WSQ-Panic. ........................................... 149
5.1.2. Valores predictivos del WSQ-Panic.......................................................... 150
5.1.3. Área bajo la curva ROC del WSQ-Panic. ................................................. 153
5.1.4. Puntos de corte del WSQ-Panic. .............................................................. 153
5.1.5. Limitaciones. ............................................................................................ 154
5.1.6. Implicaciones prácticas y futuras direcciones. .......................................... 155
5.2. Discusión del estudio 2................................................................................... 157
5.2.1. Efecto del tratamiento en los síntomas del TP. ........................................ 157
5.2.2. Efecto del tratamiento en los síntomas de ansiedad y de depresión y en el
nivel de discapacidad......................................................................................... 161
5.2.3. Abandonos y adherencia al tratamiento. .................................................. 163
5.2.4. Tiempo de apoyo. .................................................................................... 165
5.2.5. Limitaciones. ............................................................................................ 166
5.2.6. Implicaciones prácticas y futuras direcciones. .......................................... 167
5.3. Discusión general ........................................................................................... 169
6. Conclusiones ........................................................................................................ 176
7. Referencias........................................................................................................... 180
7.1. Referencias .................................................................................................... 181
8. Anexos.................................................................................................................. 203
Anexo A. Adaptación española del Web Screening Questionnaire ........................ 204
Anexo B. Capturas de pantalla del programa Libre de Ansiedad ........................... 208
Anexo C. Hoja informativa y consentimiento informado ........................................ 220
Anexo D. Documento de aprobación del comité de ética UAB ............................. 223
Anexo E. Registro del protocolo en Clinical Trials ................................................. 225

Pablo Oromendia Rodríguez V

Lista de Tablas

Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno de pánico según el DSM-5 ....................... 5

Tabla 2. Prevalencia del trastorno de pánico ................................................................ 9
Tabla 3. Comparación entre diferentes instrumentos de avaluación del trastorno de
pánico ......................................................................................................................... 22
Tabla 4. Resumen de estudios sobre el tratamiento del trastorno de pánico a través de
Internet ....................................................................................................................... 81

Pablo Oromendia Rodríguez VI

Lista de Figuras

Figura 1. Modelo cognitivo de los ataques de pánico .................................................. 49

Figura 2. Modelo del mantenimiento del trastorno de pánico ...................................... 51
Figura 3. Componentes terapéuticos del programa Libre de Ansiedad. ...................... 94
Figura 4. Contenido psicoeducativo del programa Libre de Ansiedad. ...................... 209
Figura 5. Análisis conductual dentro del programa Libre de Ansiedad. ..................... 210
Figura 6. Instrucciones del programa Libre de Ansiedad para las exposiciones........ 211
Figura 7. Exposiciones interoceptivas del programa Libre de Ansiedad. ................... 212
Figura 8. Introducción a las exposiciones en vivo del programa
Libre de Ansiedad ..................................................................................................... 213
Figura 9. Establecimiento de las exposiciones del programa Libre de Ansiedad....... 214
Figura 10. Planificación de exposiciones en vivo del programa Libre de Ansiedad. .. 215
Figura 11. Exposiciones en vivo y atención a las conductas de seguridad del programa
Libre de Ansiedad. .................................................................................................... 216
Figura 12. Ejercicios de relajación del programa Libre de Ansiedad. ....................... 217
Figura 13. Sistema de mensajes entre terapeuta y paciente del programa
Libre de Ansiedad. .................................................................................................... 218
Figura 14. Banco de preguntas frecuentes del programa Libre de Ansiedad. ........... 219

Pablo Oromendia Rodríguez VII

 Abreviaturas

ACQ Agoraphobic Cognitions Questionnaire

ADIS-IV Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV

ANP Apoyo no pautado

AP Apoyo pautado

ASI-3 Anxiety Sensitivity Index-3

ATC Antidepresivos tricíclicos

BAI Beck Anxiety Inventory

BDI-II Beck Depression Inventory-II

BSQ Body Sensations Questionnaire

CI Confidence interval

CIDI Composite International Diagnostic Interview

CIE Clasificación Internacional de Enfermedades

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

IRSN Inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina

ISRS Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina

LE Lista de espera

LOCF Last observation carried forward

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

NICE National Institute of Health and Clinical Excellence

NPQ Neuropsych Questionnaire

OBQ-44 Obsessive Beliefs Questionnaire-44

OCI Obsessive Compulsive Inventory

PDSS Panic Disorder Severity Scale

Pablo Oromendia Rodríguez VIII

PDSS-SR Panic Disorder Severity Scale-Self Report

ROC Receiver operating characteristic

SCID-I Structured Clinical Interview for DSM Disorders

SDI Sheehan Disability Inventory

TP Trastorno de pánico

TCC Terapia cognitivo conductual

TOC Trastorno obsesivo compulsivo

WSQ Web Based Screening Questionnaire

Pablo Oromendia Rodríguez IX

 Resumen

Introducción: El Trastorno de pánico (TP) es una de las enfermedades psiquiátricas

más comunes, con un coste económico y social importante. El uso de Internet para la
detección y tratamiento del TP permite llegar a un gran número de personas, en amplias
zonas geográficas y de forma confidencial. Además, pueden servir como autoayuda o
como complemento de la terapia tradicional. Los instrumentos para la detección del TP
online pueden ser muy útiles, sin embargo, actualmente son escasos. Por otro lado, en
diversos países se están probando programas de tratamiento a través de Internet para
el TP y los resultados son prometedores. Se ha observado que el efecto es mayor
cuando se añade apoyo psicológico, pero no está claro cómo éste debe administrarse.
En esta tesis se abordan la detección y el tratamiento online del TP por medio de dos
estudios. En el estudio 1 se analizó la validez de un ítem para detectar la presencia de
síntomas de TP extraído del Web Screening Questionnaire, el WSQ-Panic. En el estudio
2 se analizaron dos formas de administrar el apoyo psicológico como parte de un
tratamiento de autoayuda a través de Internet basado en la terapia cognitivo conductual
llamado Libre de Ansiedad.
Estudio 1
Método: Un total de 171 sujetos completaron el WSQ-Panic a través de Internet y fueron
evaluados por teléfono mediante la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos
del eje I del DSM-IV (SCID-I), que se empleó como gold standard. Se calculó la
sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN),
el área bajo la curva ROC y se determinó el punto de corte óptimo. Resultados: El
WSQ-Panic mostró una sensibilidad de 0,83 y una especificidad de 0,74. El VPP fue de
0,46 y el VPN fue de 0,94. El área bajo la curva ROC fue de 0,83, 95% CI [0,74;0,90],
lo cual indica una precisión moderada. El punto de corte óptimo del instrumento fue ≥ 2.
Conclusiones: El WSQ-Panic es válido para identificar rápidamente a personas de
habla hispana con síntomas de TP y tiene una precisión aceptable para un instrumento
de cribado, comparable a la de instrumentos de detección del TP más complejos.
Estudio 2
Método: Un total de 77 sujetos fueron diagnosticados con TP por medio de la MINI
International Neuropsychiatric Interview y asignados aleatoriamente a una de tres
condiciones experimentales: 1) Un grupo control en lista de espera; 2) un grupo de
tratamiento con apoyo psicológico no pautado, 3) un grupo de tratamiento con apoyo
psicológico pautado semanalmente. Los sujetos fueron evaluados antes y después del
tratamiento para medir los síntomas de TP, ansiedad, depresión y discapacidad,
además de realizarse un seguimiento a los 6 meses. Resultados: Los síntomas del TP
de aquellos sujetos que recibieron el tratamiento mejoraron significativamente (d = 0,69-
1,67; p < 0,05) y esta mejoría se mantuvo en el seguimiento. Además, hubo diferencias
estadísticas y clínicamente significativas entre los dos grupos de tratamiento respecto a
los síntomas de TP (Diferencia de medias = -3,20; p = 0,005; 95% CI [-5,62; - 0,79]). El
grupo con apoyo pautado mostró un tamaño del efecto mayor, una tasa de abandonos
menor y una mayor adherencia al tratamiento (más módulos completados) que el grupo
con apoyo no pautado. Conclusiones: Se recomienda que los programas de
tratamiento online para el TP incluyan apoyo complementario pautado semanalmente.
Si la administración del apoyo psicológico se deja en manos de los pacientes, éste
puede no darse ya que los pacientes tienden a no solicitar apoyo.

Pablo Oromendia Rodríguez X

 Abstract

Background: Panic Disorder (PD) is one of the most common psychiatric disorders with
an important social and economic cost. Using Internet-based tools to detect and treat
PD allows to reach a greater number of people, regardless of their geographical location,
and with high confidentiality. Moreover, web-based treatments could be used as self-help
tools or as a complement to traditional therapy. Web-based screening tools could be
useful, however, there is a paucity of instruments that specifically measure PD online.
On the other hand, in some countries Web-based self-help treatments for PD have been
tested obtaining promising results. Larger effect sizes have been observed when
professional support has been added, however, it is still not clear how this support should
be administered. In this thesis the detection and treatment online for PD is addressed
through two studies. In study 1, the validity of one item from the Web Screening
Questionnaire designed to detect PD symptoms (WSQ-Panic) was analyzed. In study 2,
two ways of administering psychological support as a part of Internet-based self-help
treatment for PD based on CBT were compared using a program called Free from
Anxiety.
Study 1
Methods: A total of 171 participants completed the WSQ-Panic online and were
assessed by telephone using the Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-
I), that was used as a gold standard. The sensitivity, the specificity, positive and negative
predictive values (PPV, NPV), and area under the ROC curve were calculated, and the
optimal cut-off point was determined. Results: The WSQ-Panic showed a sensitivity of
0.83 and a specificity of 0.74. The PPV was 0.46 and NPV was 0.94. The area under the
curve was 0.82 (95% CI: 0.74 – 0.90), which indicates a moderate accuracy. The optimal
cut-off point is ≥ 2. Conclusions: The WSQ-Panic accuracy is acceptable as an Internet
screening tool and comparable to longer instruments for PD detection. This instrument
is valid to quickly identify Spanish-speaking patients who suffer from panic symptoms.
Study 2
Methods: A total of 77 participants were diagnosed with PD by the MINI International
Neuropsychiatric Interview, and randomly assigned to one of three experimental
conditions: 1) A waiting-list control group; 2) a treatment group with non-scheduled
psychological support; 3) a treatment group with scheduled psychological support.
Participants were assessed at pre-, post-treatment, and six-month follow-up by using a
battery of instruments to measure the symptoms of PD, anxiety, depression and
disability. Results: Panic Disorder symptoms of those participants who received the
treatment improved significantly (d = .69-1.67, p < .05) and this improvement was
sustained until follow-up. Furthermore, there were statistically and clinically significant
group differences regarding PD symptoms (Mean difference= -3.20, p = .005, 95% CI [-
5.62, - 0.79]). The scheduled group showed a larger effect size, a lower drop-out rate,
and better adherence to treatment (more modules completed) than the non-scheduled
group. Conclusions: For web-based treatments for PD, adding weekly scheduled
support is recommended. If the administration of psychological support depends on
patients’ demand, this support may not be provided, being that patients tend to do not
ask for it.

Pablo Oromendia Rodríguez XI

 Resum
Introducció: El trastorn de pànic (TP) és una de les malalties psiquiàtriques més
comunes, amb un cost econòmic i social important. L’ús d’Internet per a la detecció i per
al tractament del TP permet arribar a un gran nombre de persones i a àmplies zones
geogràfiques, i de manera confidencial. A més a més, poden servir com a auto-ajuda o
com a complement de la teràpia tradicional. Els instruments per a la detecció del TP
online poden ser molt útils, nogensmenys, actualment són escassos. Per altra banda, a
diversos països s’estan provant programes de tractament a través d’internet per al TP i
els resultats són prometedors. S’ha observat que l’efecte és major quan s’hi afegeix
suport psicològic, però no està clar com s’ha d’administrar aquest suport. En aquesta
tesi es tracta la detecció i el tractament online del TP mitjançant dos estudis. A l’estudi
1 es va analitzar la validesa d’un ítem per a detectar la presència de símptomes de TP,
extret del Web Screening Questionnaire, el WSQ-Panic. A l’estudi 2 es varen analitzar
dues maneres d’administrar el suport psicològic com a part d’un tractament d’auto-ajuda
a través d’internet, basat en la teràpia cognitiva-conductual i anomenat Libre de
Ansiedad.
Estudi 1
Mètode: Un total de171 participants varen completar el WSQ-Panic a través d’internet i
varen ser avaluats per telèfon mitjançant l’Entrevista Clínica Estructurada per als
Trastorns de l’eix I del DSM-IV (SCID-I), que es va emprar com a gold standard. Es
varen calcular la sensibilitat, l’especificitat, els valors predictius positius (VPP) i negatius
(VPN), i l’àrea sota la corba ROC, i es va determinar el punt de tall òptim. Resultats: El
WSQ-Panic va mostrar una sensibilitat de 0,83 i una especificitat de 0,74. El VPP va ser
de 0,46 i el VPN va ser de 0,94. L’àrea sota la corba va ser de 0,83, 95% CI [0,74;0,90],
la qual cosa indica una precisió moderada. El punt de tall òptim de l’instrument va ser ≥
2. Conclusions: el WSQ-Panic és vàlid per tal d’identificar ràpidament a persones
castellanoparlants amb símptomes de TP i té una precisió acceptable per a un
instrument de criba, comparable a la d’instruments de detecció del TP més complexos.
Estudi 2
Mètode: Un total de 77 participants varen ser diagnosticats amb TP mitjançant la MINI
International Neuropsychiatric Interview i assignats aleatòriament a una de tres
condicions experimentals: 1) Un grup control en llista d’espera; 2) un grup de tractament
amb suport psicològic no pautat; 3) un grup de tractament amb suport psicològic pautat
setmanalment. Els participants varen ser avaluats abans i després del tractament per tal
de mesurar els símptomes de TP; ansietat, depressió i discapacitat, a més de realitzar-
se un seguiment als 6 mesos. Resultats: els símptomes del TP dels participants que
varen rebre el tractament varen millorar significativament (d=0,69-1,67; p<0,05) i
aquesta millora es va mantenir fins el seguiment. A més a més, hi va haver diferències
estadísticament i clínicament significatives entre els grups de tractament respecte als
símptomes de TP (diferència de mitjanes = -3,20; p=0,005; 95% CI [-5,62; -0,79]). El
grup amb suport pautat va mostrar una mida de l’efecte major, una tassa
d’abandonament menor i una major adherència al tractament (més mòduls complets)
que el grup amb suport no pautat. Conclusions: es recomana que els programes de
tractament online per al TP incloguin suport complementari pautat setmanalment. Si
l’administració del suport es deixa en mans dels pacients, és possible que aquest suport
no es doni, ja que els pacients tendeixen a no demanar-ne.

Pablo Oromendia Rodríguez XII

 1. Introducción

Pablo Oromendia Rodríguez 1

 Introducción

1.1. El trastorno de pánico

1.1.1. Perspectiva histórica.

Desde finales del siglo XIX, autores como Westphal o Freud han escrito

sobre algunos síntomas similares a los que hoy caracterizan a los ataques de

pánico (Freud, 1895-1949). Más tarde, durante la primera mitad del siglo XX los

síntomas de pánico aparecen en la literatura de diversas especialidades médicas

más allá de la psiquiatría (p.ej., cardiología), recibiendo nombres como síndrome

del esfuerzo, astenia neurocirculatoria o neurosis cardiaca (Asmundson & Taylor,

2008). Y es a partir de la segunda mitad del siglo XX cuando aparecen en las

clasificaciones internacionales de trastornos mentales de la Organización

Mundial de la Salud y de la Asociación de Psiquiatría Americana.

En la publicación de la sexta revisión de la Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE-6; World Health Organization,1948), se incluye por primera

vez un listado de enfermedades mentales y aparece la categoría de Trastornos

psiconeuróticos, que incluía los síntomas de pánico dentro de las llamadas

Reacciones de ansiedad y las Psiconeurosis con síntomas físicos.

Paralelamente, en Estados Unidos, aparece el Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders (DSM; American Psychiatric Association [APA], 1952) y en

él los síntomas de pánico se definieron como Reacción de ansiedad y se

enmarcaron también dentro de los Trastornos psiconeuróticos.

A partir de la octava revisión de la CIE (CIE-8; World Health

Organization,1965) se revisa la clasificación y los síntomas de pánico se incluyen

dentro de las Neurosis. Esta clasificación sirvió de referencia para que en la

segunda edición del DSM (DSM-II; APA, 1968) la clasificación y nomenclatura

Pablo Oromendia Rodríguez 2

 Introducción

de los trastornos mentales también se modificara y los síntomas de pánico se

definieran como Neurosis de ansiedad. El DSM-II definía los síntomas de pánico

como “una preocupación excesiva que puede llegar hasta el pánico y que con

frecuencia se asocia a síntomas físicos y que, a diferencia de la Neurosis fóbica,

puede ocurrir en cualquier circunstancia y no se restringe a situaciones

específicas u objetos” (APA, 1968).

En la novena revisión de la CIE (CIE-9; World Health Organization,1978)

el Trastorno de pánico (TP) aparece codificado como una categoría diagnóstica

específica dentro de las neurosis y se diferencia del Trastorno de ansiedad

generalizada y del Estado de ansiedad no especificado. Por otra parte, siguiendo

este mismo criterio, en la tercera edición del DSM (DSM-III; APA, 1980) la

neurosis de ansiedad se divide en dos trastornos independientes: el Trastorno

de ansiedad generalizada y el TP. Este último se caracteriza por episodios de

ansiedad breves e intensos. Es la presencia o ausencia de estos episodios, el

criterio utilizado para diferenciar el TP del Trastorno de ansiedad generalizada.

No es hasta la publicación de la décima revisión de la CIE (CIE-10; World

Health Organization,1992) que aparece la definición del TP como la conocemos

hoy en día. En dicha clasificación, el TP (o Ansiedad paroxística episódica), se

define como un trastorno cuyo rasgo fundamental son los ataques recurrentes

de ansiedad grave (pánico), que no se restringen a una situación en particular o

a un conjunto de circunstancias. Son, por lo tanto, impredecibles. Por otra parte,

en la cuarta edición del DSM (DSM-IV; APA, 1994) también se definen los

criterios diagnósticos del TP que hoy en día siguen vigentes, aunque dichos

criterios han continuado refinándose y actualizándose en la cuarta edición

Pablo Oromendia Rodríguez 3

 Introducción

revisada del DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000), así como en la última edición del

citado manual (DSM- 5; APA, 2013).

1.1.2. Definición y principales características.

De acuerdo con la quinta edición del DSM (DSM-5; APA, 2013), el TP se

caracteriza por la presencia de ataques de pánico inesperados y recidivantes,

seguidos por un periodo de al menos un mes de preocupaciones recurrentes

sobre la aparición de nuevos ataques y las implicaciones que éstos puedan

tener, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estos

episodios. Estos ataques no se deben a los efectos de alguna sustancia ni

pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. La Tabla 1

muestra los criterios diagnósticos del TP según el DSM-5.

En el citado manual, los ataques de pánico se definen como la aparición

de miedo o malestar intenso en ausencia de un peligro real y que es acompañado

de al menos cuatro síntomas ya sean somáticos o cognoscitivos (ver Tabla 1),

los cuales alcanzan su máxima expresión en pocos minutos. A estos síntomas

los puede acompañar una sensación de peligro inminente y una intensa

necesidad de escapar. En caso de que se presenten menos de cuatro síntomas,

pero se cumplan el resto de criterios diagnósticos para un ataque de pánico, se

considera que se trata de un “ataque con síntomas limitados”. En el DSM-5 se

describen los ataques de pánico con el propósito de identificarlos, aunque no

constituyen un trastorno mental en sí mismos. Sin embargo, puesto que pueden

presentarse en diversos trastornos mentales y/o enfermedades médicas, cuando

se identifica la presencia de estos ataques, deben registrarse como un

Pablo Oromendia Rodríguez 4

 Introducción

especificador del trastorno en el que se presenta (p. ej. fobia social con ataques

de pánico).

Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno de pánico según el DSM-5

Criterio A
Ataques de pánico imprevistos y recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de
miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante
este tiempo se producen cuatro o más de los síntomas siguientes:

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón, aceleración de la frecuencia cardíaca.

2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización o despersonalización.
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco".
13. Miedo a morir.

Criterio B
Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación
del ejercicio o de las situaciones no familiares).

Criterio C
La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).

Criterio D
La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej. los ataques de pánico no se
producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de
ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia
específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático;
o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por
separación).

Los ataques de pánico se clasifican en dos tipos, esperados o

inesperados, en función de la aparente presencia o ausencia de

Pablo Oromendia Rodríguez 5

 Introducción

desencadenantes de dichos episodios. Así pues, se denominan “ataques

inesperados”, aquellos en los que el sujeto no identifica el inicio del ataque con

ningún desencadenante situacional interno o externo. Por otra parte, se llaman

“ataques esperados”, aquellos que se presentan ante la exposición a un estímulo

desencadenante o incluso cuando se anticipa dicha exposición (APA, 2013).

Para poder aplicar el diagnóstico, el DSM-5 exige que los ataques sean

inesperados y se espera que el clínico sea el que determine si esta característica

se cumple o no.

Estos criterios diagnósticos del TP que recoge el DSM-5 (APA, 2013), son

en esencia los mismos que aparecían en el DSM-IV-TR (APA, 2000), aunque

con algunas modificaciones. El DSM-IV-TR contemplaba tres categorías

diagnósticas vinculadas al TP: 1) F40.01 Trastorno de angustia (pánico) con

agorafobia [300.21]; 2) F41.00 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] y,

3) F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22] (aunque se

describían los criterios diagnósticos de la agorafobia, ésta no se registraba en un

código aislado del trastorno de angustia).

Los cambios en el diagnóstico del TP introducidos en el DSM-5 se

resumen en tres modificaciones principales: 1) Se contemplan dos diagnósticos,

F41.0 Trastorno de pánico [300.01] y F40.00 Agorafobia [300.22], de manera que

se diagnostican ambas patologías por separado y pueden ser o no comórbidas;

2) se cambia la descripción de los ataques de pánico, que pasa de tres tipos

(inesperados, esperados y predispuestos situacionalmente) a dos (esperados e

inesperados) en función de la aparente presencia o ausencia de

desencadenantes de dichos episodios; y 3) los ataques de pánico se añaden

como un especificador de cualquier otro diagnóstico del DSM-5 (p. ej. Trastorno

Pablo Oromendia Rodríguez 6

 Introducción

de estrés postraumático con ataques de pánico), a diferencia de lo que ocurría

con el DSM-IV- TR, en el que estos ataques solamente se tenían en cuenta para

el diagnóstico diferencial del TP (APA, 2013; Asmundson, Taylor, & Smits, 2014;

Tortella-Feliu, 2014).

De los cambios antes mencionados, posiblemente el más importante es

la consideración del TP y la agorafobia como dos entidades diagnósticas

independientes. Entre las razones que algunos autores, han descrito para

establecer dichos diagnósticos de forma independiente están: a) la detección de

un importante número de casos en los que existe prevalencia de agorafobia sin

presencia de TP; b) la falta de evidencia clínica consistente que demuestre que

la agorafobia ocurre siempre como un trastorno secundario al TP; c) las

evidencias de que la agorafobia sin historia de TP produce limitaciones

funcionales importantes, con un curso persistente; d) las diferencias entre la

agorafobia y el TP en cuanto a la incidencia, la distribución por género y el

pronóstico; e) las evidencias de que la agorafobia puede pertenecer a una

dimensión diferente de la del TP en términos psicométricos y taxonómicos; f) las

evidencias de que el TP, el TP con agorafobia y la agorafobia sin TP pueden

tener una progresión temporal y una estabilidad diferentes; y g) el hecho de que

estudios que utilizan criterios específicos para el diagnóstico de la agorafobia

tienen una mayor fiabilidad tanto test-retest, como entre evaluadores (Wittchen,

Gloster, Beesdo-Baum, Fava, & Craske, 2010).

A pesar de las razones expuestas, este cambio probablemente será

discutido en los próximos años ya que, aunque esté previsto que se

diagnostiquen ambos trastornos de forma independiente, algunos criterios

diagnósticos de uno y otro trastorno se solapan. Por una parte, algunos síntomas

Pablo Oromendia Rodríguez 7

 Introducción

de agorafobia se siguen teniendo en cuenta para el diagnóstico del TP (p. ej. el

criterio B, punto 2, Ver Tabla 1) y, por otro lado, el miedo a los síntomas del

pánico también se tiene en cuenta para diagnosticar la agorafobia. Este hecho

ha provocado cierto escepticismo y se ha señalado que este solapamiento podría

conducir a confusión entre clínicos e investigadores, afectando así la fiabilidad

de estos diagnósticos (Asmundson et al., 2014).

1.1.2. Prevalencia.

Estudios epidemiológicos han descrito una prevalencia del TP en

población general que oscila entre el 0,8 y el 2,8% evaluando los últimos 12

meses y entre el 2 y el 5% si se evalúa el trastorno de por vida (Alonso et al.,

2004; Kessler, Chiu, Jin, & Ruscio, 2006). Sin embargo, si se estudia la

prevalencia del trastorno en población clínica, estas cifras son mayores,

cercanas al 10% (ver Tabla 2).

El TP afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres en una

proporción de 2:1 aproximadamente. En España, por ejemplo, la prevalencia de

este trastorno en atención primaria es del 6,8% entre hombres y del 11,5% entre

mujeres (Roca et al., 2009). En cuanto a la incidencia de este trastorno, se ha

calculado que en la Unión Europea unos ocho millones de personas sufren el

TP (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, & Jönsson, 2012).

Pablo Oromendia Rodríguez 8

 Introducción

Tabla 2. Prevalencia del trastorno de pánico

Población

País/Continente General Clínica

Estados Unidos de
América 2,8%c 6,8%d

Europa
0,8%a 8,0%b

España
s.d. 9,7%e
Fuentes: a Alonso et al., 2004; b King et al., 2008; c Kessler et al. 2006; d Kroenke et al., 2007, e Roca et
al., 2009. *Nota:s.d. = sin datos.

1.1.3. Desarrollo y curso.

Por lo que respecta a la edad de inicio del trastorno, se ha descrito que la

edad media de aparición de los ataques de pánico es de 22 años y la de la

aparición de ataques inesperados y recidivantes un año más tarde (Kessler et

al., 2006). También se ha descrito que el inicio del trastorno tiene una mayor

incidencia en dos picos diferentes, uno al final de la adolescencia e inicio de la

edad adulta y otro al inicio de la cuarta década de vida. Sin embargo, la aparición

de esta patología después de los 45 años parece ser muy poco frecuente, por lo

que los sujetos que son diagnosticados con un TP después de esa edad,

probablemente sean pacientes que han sufrido este trastorno durante años antes

de obtener este diagnóstico (Kessler et al., 2006). Antes de la adolescencia y

después de los 45 años el TP es poco frecuente. En el caso de los niños/as, la

baja prevalencia en este grupo de edad podría deberse a las dificultades de éstos

para explicar los síntomas, dificultando así el diagnóstico, por lo que no está claro

si el TP es infrecuente entre los niños/as o está infradiagnosticado. Por otra

Pablo Oromendia Rodríguez 9

 Introducción

parte, en el caso de los adultos mayores, la baja prevalencia del TP en este grupo

podría deberse a que con la edad se produzca una respuesta del sistema

nervioso autónomo menos intensa (APA, 2013).

El curso del trastorno tiende a ser crónico, aunque puede ser muy variable,

ya que hay pacientes que tienen remisiones que duran años, con alternancia de

episodios de pánico, mientras que otros pacientes pueden tener síntomas

intensos de forma más o menos continua durante periodos de tiempo muy largos.

Por otra parte, algunos pacientes alcanzan una remisión completa sin recaídas

posteriores. Sin embargo, este tipo de remisiones representan una minoría del

total de casos, ya que la tasa de recurrencia del TP se ha estimado en el 51 y el

82% en hombres y mujeres respectivamente (Yonkers et al., 1998).

1.1.4. Etiología.

El TP es una patología en cuyo origen intervienen varios factores como

son los psicológicos, los biológicos y los ambientales. Dentro de los psicológicos,

se han señalado dos factores principales: el neuroticismo y la sensibilidad a la

ansiedad. En cuanto al neuroticismo, Eysenck (1947), lo define como una

dimensión de la personalidad que va de la estabilidad a la inestabilidad. Las

personas con puntuaciones altas en neuroticismo tienden a experimentar más

frecuentemente emociones negativas como ansiedad, rabia, culpa, o depresión,

lo que les convierte en más vulnerables a presentar trastornos mentales. Se ha

observado que puntuaciones altas en esta dimensión de personalidad

correlacionan con el desarrollo de trastornos de ansiedad, en especial el TP

(Klauke, Deckert, Reif, Pauli, & Domschke, 2010; Lahey, 2009). Por otro lado,

respecto a la sensibilidad a la ansiedad, definida como la predisposición a

Pablo Oromendia Rodríguez 10

 Introducción

percibir los síntomas asociados a la ansiedad como peligrosos (Reiss, Peterson,

Gursky, & McNally, 1986). Se ha planteado que dicha sensibilidad puede

producir un sesgo cognitivo que tiene un papel central en la aparición del TP

(Asmundson et al., 2008; Clark, 1986; Salkovskis, Clark, & Gelder, 1996).

Además, algunos autores han señalado que los sujetos con una alta sensibilidad

a la ansiedad, tienen una mayor probabilidad de desarrollar un TP (Klauke et al.,

2010; McNally, Hornig, Hoffman, & Han, 1999; Schmidt, Lerew, & Jackson,

1997).

Por otro lado, estarían los factores biológicos, ya que existe evidencia de

que en el TP intervienen directa o indirectamente algunas estructuras neuronales

como la amígdala, el hipocampo, el tálamo, el hipotálamo, la sustancia gris

periacueductal, el locus coeruleus y otras regiones del tallo cerebral, además de

regiones del córtex somatosensorial y del córtex prefrontal (Gorman, Kent,

Sullivan, & Coplan, 2000). Diversos estudios apuntan a que una descoordinación

entre las señales sensoriales procedentes de regiones corticales y las

procedentes del tallo cerebral, podrían producir una actividad “alterada” de la

amígdala, dando como resultado una hiperactivación conductual, autonómica y

neuroendocrina (Dresler et al., 2013; Gorman et al., 2000; Mezzasalma et al.,

2004).

Por otra parte, se ha observado que existe un mayor riesgo de desarrollar

TP en personas con antecedentes familiares de ansiedad, depresión o trastorno

bipolar. Se cree que la vulnerabilidad para el TP es producida por varios genes

que intervienen en los sistemas de neurotransmisión dopaminérgica y

serotoninérgica. Cada una de estas variaciones genéticas podría producir un

pequeño cambio que contribuiría a crear una predisposición a desarrollar dicho

Pablo Oromendia Rodríguez 11

 Introducción

trastorno. No obstante, es posible que más que los genes en sí mismos, sea la

combinación de estos genes y determinadas condiciones ambientales la que

determine la aparición del TP (APA, 2013; Asmundson et al., 2008; Gatt, Burton,

Williams, & Schofield, 2015).

Por último, están los factores ambientales asociados a la aparición del TP.

Entre estos factores se encuentran acontecimientos vitales estresantes como

enfermedades, muerte de un familiar, conflictos interpersonales, experiencias

negativas con fármacos o drogas, experiencias infantiles de abusos sexuales y/o

malos tratos físicos; y el consumo de alcohol y otras sustancias como el tabaco,

cannabis, estimulantes, etc. (APA, 2013; Moreno-Peral et al., 2014).

1.1.5. Comorbilidad.

Un número importante de personas que padecen TP suelen sufrir además

otra enfermedad mental. Este trastorno tienen una alta prevalencia en personas

que padecen agorafobia y se ha llegado a señalar que la comorbilidad a lo largo

de la vida entre estos trastornos puede llegar a ser del 100% (Kessler et al.,

2006). La comorbilidad con otros trastornos por ansiedad como la fobia social y

el trastorno de ansiedad generalizada (15-30%), la fobia específica (2-20%) y el

trastorno obsesivo compulsivo (10%); así como con otros trastornos del Eje I

como la depresión mayor (65%), el trastorno bipolar (33%) o el abuso de

sustancias (37%) es alta (Kessler et al., 2006). Aunque el TP suele aparecer

primero, cuando este trastorno aparece después de la enfermedad comórbida,

suele interpretarse como un indicador de la gravedad de ésta (APA, 2013; Roy-

Byrne, Craske & Stein, 2006).

Pablo Oromendia Rodríguez 12

 Introducción

Finalmente, también hay una alta prevalencia del TP entre personas que

sufren algunos síntomas o enfermedades médicas, como son afecciones

cardíacas, hipertiroidismo, síndrome del intestino irritable, asma, disfunciones

vestibulares, trastornos convulsivos o enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

entre otras. Sin embargo, no está claro si hay una relación causa efecto entre

algunos de estos problemas médicos y el TP (APA, 2013).

1.1.6. Diagnóstico diferencial.

El TP no se diagnostica si los ataques de pánico no son completos o si los

síntomas son producto de alguna enfermedad médica, así como del consumo de

sustancias o medicamentos. Por otra parte, los ataques de pánico pueden

presentarse en diversas patologías mentales como, trastornos por ansiedad,

trastornos depresivos, trastornos bipolares, trastornos psicóticos, trastorno

obsesivo compulsivo, etc. Sin embargo, en estos casos los ataques de pánico

aparecen como un problema secundario y por lo tanto no se cumplen los criterios

necesarios para diagnosticar un TP (APA, 2013).

1.1.7. Consecuencias funcionales y coste socioeconómico.

El TP es una patología que produce un importante deterioro tanto a nivel

psicológico como a nivel familiar, social y laboral, afectando así la calidad de vida

de las personas que lo sufren. Los sujetos con TP suelen hacer un mayor uso de

los servicios médicos, particularmente las urgencias, a causa de los síntomas de

pánico. Por otra parte, el absentismo escolar y laboral entre las personas con

este trastorno es significativo y puede conducir al abandono escolar o el

desempleo (APA, 2013).

Pablo Oromendia Rodríguez 13

 Introducción

El impacto a nivel económico y social que este trastorno tiene es muy

importante, ya que se ha calculado que en la Unión Europea unos ocho millones

de personas sufren el TP (Olesen et al., 2012) y se estima que estas personas

pasan en promedio 3 días de baja cada mes (11% de los días laborables

perdidos) (Wittchen et al., 2011). Así pues, teniendo en cuenta la gran incidencia

del TP y que éste tiene un coste promedio de 1500 euros por paciente al año

(coste directo del tratamiento y otros costes indirectos), el coste total de dicho

trastorno podría llegar a los 11000 millones de euros anuales solamente en la

Unión Europea (Olesen et al., 2012).

1.2. Evaluación del trastorno de pánico

1.2.1. Aspectos evaluables.

Desde que en el DSM-III (APA, 1980) se reconociera al TP como una

patología en sí misma, los estudios sobre este trastorno se han ido acumulando

año tras año. Sin embargo, la heterogeneidad de las evaluaciones, en cuanto a

cómo evaluar el trastorno y a qué instrumentos usar, ha dificultado la

comparación entre los resultados. Para intentar resolver el problema de la falta

de un criterio unificado, un grupo de expertos ha propuesto una serie de aspectos

del TP que es necesario evaluar, así como el tipo de instrumentos a utilizar para

poder hacer una evaluación exhaustiva del trastorno (Shear & Maser, 1994).

Así pues, en la actualidad existe un consenso entre profesionales de la

salud respecto a qué aspectos son esenciales en la evaluación del TP, que

Bados (2006, p. 31) los recoge de la siguiente manera:

a) Frecuencia, duración, intensidad y tipo de los ataques de pánico y con

síntomas completos o con síntomas limitados.

Pablo Oromendia Rodríguez 14

 Introducción

b) Ansiedad anticipatoria: preocupación por cuándo ocurrirá el próximo

ataque o por las consecuencias de los mismos sobre la salud física y

mental.

c) Miedo a las reacciones somáticas asociadas a la ansiedad y

cogniciones catastróficas.

d) Miedo y evitación agorafóbicas, así como el miedo y evitación de

aquellas situaciones que producen las sensaciones temidas (p. ej.

hacer ejercicio).

e) Deterioro funcional (social, laboral, familiar), uso de servicios médicos

y consumo de alcohol y otras drogas.

f) Gravedad global del trastorno.

g) Comorbilidad actual y pasada.

h) Ansiedad general y depresión.

La evaluación de estos aspectos es muy importante, puesto que aporta

información tanto cuantitativa como cualitativa, que es fundamental para conocer

en profundidad el estado de los pacientes con TP. Esta información detallada

sobre un paciente, permite hacer una adecuada formulación del caso y diseñar

el tratamiento que mejor responda a las necesidades del mismo. Estos aspectos

pueden abordarse utilizando entrevistas estructuradas y/o autoinformes.

1.2.2. Entrevistas estructuradas.

Para la evaluación del TP, el grupo de expertos anteriormente comentado

recomienda el uso de instrumentos estandarizados y propone la utilización de

algunas de las entrevistas clínicas estructuradas que se consideran instrumentos

gold standard en la evaluación psiquiátrica y que son ampliamente utilizadas a

Pablo Oromendia Rodríguez 15

 Introducción

nivel internacional (Shear & Maser, 1994). Entre las entrevistas clínicas

estructuradas recomendadas se encuentran:

 Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV; Brown,

DiNardo & Barlow, 1994). Entrevista estructurada que permite obtener

diagnósticos del DSM-IV de todos los trastornos por ansiedad, así como

de los trastornos del estado de ánimo, del abuso de sustancias y de los

trastornos somatoformes. Estos trastornos pueden ser diagnosticados

tanto si se padecen a lo largo de la vida o en la actualidad. Además, esta

entrevista permite recoger información descriptiva y funcional sobre los

trastornos, así como de los síntomas específicos que los pacientes sufren,

la frecuencia y la intensidad de dichos síntomas y el grado de afectación

debido al trastorno percibido por los pacientes. Existe una versión en

español de esta entrevista de la sección dedicada a evaluar el TP

adaptada por Botella y Ballester (1997).

 Structured Clinical Interview for DSM Disorders Axis I (SCID-I; First,

Spitzer, Gibbon & Williams, 1999). Esta entrevista estructurada fue

diseñada con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados

Unidos para establecer los diagnósticos del eje I del DSM-IV, indagando

de manera sistemática acerca de los síntomas de las patologías de este

eje y siempre teniendo como referencia los criterios diagnósticos de dicho

manual. La SCID-I está compuesta por seis módulos que pueden

aplicarse de manera secuencial o independiente dependiendo del

propósito o de las necesidades del diagnóstico (Episodios afectivos,

Síntomas psicóticos, Trastorno psicóticos, Trastornos del estado de

ánimo, Trastornos relacionados con sustancias, Ansiedad y otros

Pablo Oromendia Rodríguez 16

 Introducción

trastornos). La SCID–I evalúa la presencia de síntomas actuales y a lo

largo de la vida. Esta entrevista ha sido publicada en lengua española

(First et al., 1999) y es ampliamente utilizada para la clínica y la

investigación, aunque según nuestro conocimiento no existe ningún

estudio de adaptación en España.

 Composite International Diagnostic Interview (CIDI; World Health

Organization, 1997). Entrevista estructurada que fue diseñada con fines

epidemiológicos, pero que también se emplea en la práctica clínica para

obtener diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10. Esta entrevista está

compuesta por 14 secciones, 11 de ellas dedicadas a diagnósticos

(Trastornos debidos al consumo de tabaco, Trastornos somatomorfos y

disociativos, Trastornos fóbicos y otros trastornos de ansiedad,

Trastornos depresivos y trastorno distímico, Episodio maníaco y

trastornos afectivos bipolares, Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,

Trastornos de la conducta alimentaria, Trastornos debidos al consumo de

alcohol, Trastorno obsesivo compulsivo y Trastorno de estrés

postraumático, Trastornos debido al consumo de sustancias, Demencia,

Amnesia y otros trastornos cognoscitivos) y tres más para datos

demográficos y observaciones. Existen dos versiones de esta entrevista:

trastornos de por vida y en los últimos 12 meses. Recientemente, se ha

adaptado a población española la versión informatizada de esta entrevista

(Navarro-Mateu et al., 2013).

 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI; Lecrubier et al., 1997).

Entrevista clínica estructurada, de duración breve, que es ampliamente

utilizada para la detección y diagnóstico de los trastornos psiquiátricos del

Pablo Oromendia Rodríguez 17

 Introducción

eje I del DSM-IV. Esta entrevista se divide en 16 módulos, uno para cada

categoría diagnóstica (Depresión mayor, Distimia, Riesgo de suicidio,

Episodio hipo/maniaco, TP, Agorafobia, Fobia social, Trastorno obsesivo

compulsivo, Trastorno por estrés postraumático, Dependencia del alcohol,

Dependencia sustancias, Trastornos psicóticos, Anorexia nerviosa,

Bulimia, Trastorno por ansiedad generalizada y Trastorno antisocial de la

personalidad). Explora la sintomatología presente y a lo largo de

diferentes periodos que varían en función de cada trastorno. Esta

entrevista ha sido adaptada a población española por Bobes (1998).

En general, estas entrevistas han sido desarrolladas a partir de criterios

diagnósticos reconocidos internacionalmente, ya sea DSM-IV o CIE-10,

proporcionando así cierta homogeneidad de criterio a los clínicos en todo el

mundo. Además, estas entrevistas clínicas permiten diagnosticar otros

trastornos comórbidos al TP, permitiendo así hacer una evaluación global del

estado de salud mental del paciente.

Con estas entrevistas, el diagnóstico del TP se obtiene con base en el

cumplimiento o no de los criterios diagnósticos antes mencionados,

determinando así la presencia o ausencia del trastorno. Sin embargo, ofrecen

poca información cuantitativa o cualitativa del TP y solamente la ADIS-IV recoge

información más detallada sobre algunos de los aspectos importantes a evaluar

como la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas, los cambios

conductuales, los miedos asociados a los ataques de pánico o el deterioro social

y familiar (ver Tabla 3 sobre comparación de instrumentos).

Así pues, a pesar de que la información obtenida con estas entrevistas es

valiosa, debe ser complementada con datos sobre aspectos específicos del TP.

Pablo Oromendia Rodríguez 18

 Introducción

Para ello se aconseja el empleo de diversos instrumentos en formato de

autoinforme que han demostrado adecuadas propiedades psicométricas.

Finalmente, cabe mencionar que en la actualidad no existen versiones de estas

entrevistas que hayan sido adaptadas al DSM-5, por lo que será necesario que

en el futuro se hagan las correspondientes actualizaciones de estos instrumentos

en las que el diagnóstico del TP y la agorafobia se haga utilizando categorías

diagnósticas separadas. No obstante, como los criterios diagnósticos para el TP

permanecen sin cambios, las entrevistas citadas continúan cubriendo los

criterios para este trastorno.

1.2.3. Autoinformes.

Existe una variedad de instrumentos en formato de autoinforme que

evalúan diversos aspectos del TP y que aportan información valiosa para el

diagnóstico y el seguimiento de este trastorno. Entre los más utilizados a nivel

internacional y que han mostrado adecuadas propiedades psicométricas están:

 Body Sensations Questionnaire (BSQ; Chambless, Caputo, Bright &

Gallagher, 1984). Cuestionario que mide el grado de miedo que le

producen al paciente las sensaciones corporales relacionadas con la

ansiedad. Este instrumento consta de 18 ítems, 17 de los cuales se

puntúan en una escala de 1 a 5, más un ítem abierto opcional. El rango

de puntuaciones oscila entre 1-90. El BSQ es un instrumento que ha

mostrado una buena consistencia interna (α de Chronbach = 0,89) y

una fiabilidad test-retest alta (r=0,79). Existe una adaptación al español

de este instrumento llevada a cabo en población de habla hispana

residente en Estados Unidos. Dicha adaptación ha mostrado una

Pablo Oromendia Rodríguez 19

 Introducción

excelente consistencia interna (α de Chronbach = 0,95) (Novy, Stanley,

Averill, & Daza, 2001).

 Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ; Chambless, Caputo,

Bright & Gallagher, 1984). Es un cuestionario de 15 ítems, 14 de los

cuales se puntúan en una escala de 1 a 5, más un ítem abierto opcional,

El rango de puntuaciones oscila entre 1 y 75. Este instrumento mide la

frecuencia con la que se tienen pensamientos catastróficos

(consecuencias negativas a nivel físico o social) relacionados con los

síntomas de ansiedad. El ACQ ha mostrado una buena consistencia

interna (α de Chronbach = 0,82) y una fiabilidad test-retest alta (r=0,79),

además de que es sensible al cambio (Arrindell, 1993). Por ello, es un

instrumento que puede usarse para medir el resultado del tratamiento.

De momento, según nuestro conocimiento, no existe adaptación a

población española de este instrumento.

 Anxiety Sensitivity Index – 3 (ASI-3; Taylor et al., 2007). Escala

compuesta por 18 ítems, que se puntúan en una escala de 0 a 4 y cuyo

rango de puntuaciones se sitúa entre 0 y 72. Este instrumento está

diseñado para la evaluación de la sensibilidad a los síntomas de la

ansiedad a través de tres dimensiones: física (miedo a los síntomas

físicos), cognitiva (temor a los síntomas cognitivos como la pérdida de

control o desconcentración) y social (miedo a que los síntomas de

ansiedad sean observados por los demás). La ASI-3 ha mostrado unas

adecuadas propiedades psicométricas en las tres subescalas que la

componen, con una consistencia interna aceptable (α de Chronbach >

0,70). Este instrumento ha sido validado en población española,

Pablo Oromendia Rodríguez 20

 Introducción

mostrando una consistencia buena interna (α de Chronbach = 0,91),

así como una fiabilidad test-retest alta (r=0,85) (Sandin & Valiente,

2007).

 Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR; Houck, Spiegel,

Shear, & Rucci, 2002), versión autoaplicable de la PDSS desarrollada

por Shear et al. (1997). Este instrumento está formado por siete ítems,

que se responden en una escala de 0 a 4 y cuya puntuación total oscila

entre 0 y 28. La PDSS-SR explora los síntomas del trastorno en la

última semana, preguntando acerca de la frecuencia de los ataques de

pánico, el miedo asociado a estos ataques, la ansiedad anticipatoria, la

evitación interoceptiva y agorafóbica. Esta versión autoaplicada ha

mostrado una buena consistencia interna (α de Chronbach =0,91) y una

fiabilidad test-retest alta (r=0,83). Esta escala ha sido validada

recientemente en población española, mostrando adecuadas

propiedades psicométricas de fiabilidad de consistencia interna (α de

Chronbach = 0,85) y de fiabilidad test-retest (r=0,77) (Santacana et al.,

2014).

Como puede apreciarse, existes varios instrumentos tanto en formato de

entrevista, como de autoinforme, que son muy útiles para evaluar los diferentes

aspectos relevantes del TP mencionados por Bados (2006, p. 31). La Tabla 3

muestra una comparación entre los instrumentos mencionados.

Pablo Oromendia Rodríguez 21

 Introducción

Tabla 3. Comparación entre diferentes instrumentos de avaluación del trastorno de

pánico

Entrevistas Autoinformes

Aspectos a ADIS- SCID- CIDI MINI BSQ ACQ ASI-3 PDSS-

evaluar IV I SR

Frecuencia,
duración, Sí No No No No Sí No Sí
intensidad de
los ataques de
pánico

Miedo a las
reacciones
somáticas y Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
cogniciones
catastróficas.

Miedo y Sí Sí Sí Sí No Sí Si Sí
evitación
agorafóbicas

Deterioro Sí Sí No No No No No Sí
funcional

Gravedad
global del No No No No No No No Sí
trastorno

Comorbilidad Sí Sí Sí Sí No No No No

Ansiedad
general y Sí Sí Sí Sí No No No No
depresión

Nota: ADIS-IV, Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV; SCID-I, Structured Clinical Interview for
DSM Disorders; CIDI, Composite International Diagnostic Interview; MINI, Mini International
Neuropsychiatric Interview; BSQ, Body Sensations Questionnaire; ACQ, Agoraphobic Cognitions
Questionnaire; ASI-3, Anxiety Sensitivity Index-3; PDSS-SR, Panic Disorder Severity Scale Self-Report.

Pablo Oromendia Rodríguez 22

 Introducción

1.3. Evaluación psicológica a través de Internet

1.3.1. Introducción.

Desde mediados de los años noventa, la cantidad de información

disponible a través de Internet ha ido creciendo de manera exponencial, lo que

ha multiplicado las aplicaciones desarrolladas a partir de este valioso recurso

informativo. En el ámbito de la psicología también ha tenido un gran impacto, ya

que ofrece un gran potencial para la detección de enfermedades mentales, así

como para el diagnóstico y el tratamiento de las mismas. De esta manera, en los

últimos años se han desarrollado un gran número de herramientas de

diagnóstico y tratamiento psicológicos aplicables a través de Internet (Carlbring,

Andersson, & Kaldo, 2011).

El uso de este medio tiene una serie de ventajas potenciales para clínicos,

investigadores y pacientes. Por un lado, las herramientas online1 facilitan los

procesos como la aplicación y corrección de tests gracias a la automatización de

los mismos, además de reducir el error humano en la introducción de datos y

generar automáticamente la base de datos. Además, permiten recoger de

manera periódica información relevante para el tratamiento, facilitando así hacer

un seguimiento constante de los pacientes. Por otro lado, los instrumentos online

pueden ser muy útiles en los procesos de selección de muestras de pacientes

para la investigación de tratamientos psicológicos a través de Internet, ya que

permiten llegar a participantes, a quienes de otra forma sería difícil acceder.

Estas herramientas pueden ser usadas las 24 horas del día permitiendo una gran

flexibilidad horaria, o que los usuarios pueden acceder a este tipo de recursos

1 Online: Que se utiliza a través de Internet.

Pablo Oromendia Rodríguez 23

 Introducción

sin importar su ubicación geográfica, permitiendo así un ahorro de tiempo y de

gastos de desplazamiento. Otra ventaja importante del uso de estos

instrumentos a través Internet es la confidencialidad que permiten, ya que los

pacientes pueden someterse a evaluaciones y tratamientos desde la privacidad

de su casa, reduciendo la estigmatización de las personas con problemas de

salud mental. (Carlbring et al., 2011; Marks & Cavanagh, 2009; Proudfoot et al.,

2011). Así pues, las herramientas de diagnóstico y tratamiento online abren una

vía interesante de acceso a la atención psicológica para determinados pacientes,

que aunque sufren alguna patología mental, no han recibido tratamiento y, sin

embargo, pueden buscar recursos asistenciales alternativos a través de Internet

(Lindner, Nyström, Hassmén, Andersson, & Carlbring, 2015). Además, todo ello

supone una gran ventaja por lo que respecta a la reducción de la cantidad de

tiempo invertido por clínicos e investigadores.

Ahora bien, el uso de Internet también tiene algunos inconvenientes para

los investigadores y clínicos puesto que hay factores que pueden afectar a los

resultados de estudios llevados a cabo a través de este medio. Por ejemplo, el

tipo de población que puede tener acceso a estos recursos; el lugar desde dónde

los pacientes los utilizan (su casa, un centro de salud o una biblioteca), o la

variabilidad en los dispositivos utilizados (ordenador, tablet, o teléfono móvil). Por

otro lado, la implementación en contextos clínicos reales de este tipo de

herramientas de diagnóstico y tratamiento a través de Internet puede ser difícil

debido a la falta de infraestructuras o el desconocimiento de estas herramientas

por parte de los profesionales de la salud, lo cual puede generar desconfianza

entre los mismos (Marks & Cavanagh, 2009).

Pablo Oromendia Rodríguez 24

 Introducción

En cuanto a las desventajas potenciales para los pacientes, están el nivel

de conocimientos informáticos que estas herramientas pueden requerir y que no

todos los pacientes tienen, o la desconfianza que puede generar en los pacientes

el no saber quién los está evaluando o tratando. Finalmente, como cualquier

procedimiento de diagnóstico y/o tratamiento, los que se llevan a cabo a través

de Internet pueden producir efectos adversos, como pueden ser el diagnóstico

inadecuado de una patología o el abandono de un tratamiento online por falta de

motivación, con el consecuente empeoramiento de las condiciones del paciente

(Rozental et al., 2014).

En vista de todo lo que se han señalado anteriormente, es necesario que

tanto clínicos como investigadores hagan una cuidadosa revisión de las ventajas

y desventajas de las herramientas online, a fin de poder potenciar las primeras y

reducir las segundas, buscando siempre un adecuado balance entre el coste y

el beneficio de este tipo de instrumentos.

Por otro lado, se ha comentado que los fines de la utilización de

instrumentos online, pueden ser diversos. Barak y Buchanan (2004), proponen

una clasificación de instrumentos online en función de los objetivos que éstos

persiguen, agrupándolos en tres propósitos principales:

a) Evaluación psicológica: medir aspectos como la inteligencia, la

personalidad o las aptitudes de un individuo.

b) Diagnóstico clínico: determinar la presencia de trastornos mentales, así

como identificar las conductas que constituyen el problema y las variables

que lo mantienen.

Pablo Oromendia Rodríguez 25

 Introducción

c) Autoevaluación: identificar problemas potenciales que requieran una

evaluación más profunda, así como medir la posible evolución de la

sintomatología a lo largo de un periodo de tiempo o un tratamiento.

1.3.2. Recomendaciones metodológicas para los instrumentos

online.

Sea cual sea su propósito, para la aplicación de instrumentos

psicométricos mediante Internet, no basta con aplicar sin más en formato digital

herramientas ya existentes en papel. Como en el caso de los instrumentos

tradicionales, es necesario estudiar sus propiedades psicométricas (como la

validez y fiabilidad) y contar con normas estandarizadas de corrección de estos

instrumentos. Además, es importante establecer procedimientos para la entrega

de informes de resultados, para la protección de los datos personales y para la

autentificación de las identidades tanto de quien administra el instrumento como

de quien lo responde (Buchanan & Smith, 1999).

Con el propósito de proporcionar una guía metodológica que sirviera a

desarrolladores, distribuidores y usuarios de instrumentos psicométricos online,

la International Test Commission (2005), ha propuesto una serie de

recomendaciones a tener en cuenta en la construcción, adaptación y aplicación

de estos instrumentos a través de Internet. Dichas recomendaciones pueden

resumirse en cuatro puntos:

1. Tener en cuenta los requerimientos de software y hardware. Es necesario

considerar aspectos como el equipo informático necesario, los sistemas

operativos y las plataformas de software (p. ej. Windows, Linux, etc), los

navegadores de Internet requeridos para tener acceso a los

instrumentos, la velocidad de conexión a Internet, los mecanismos para

Pablo Oromendia Rodríguez 26

 Introducción

recuperar la información en caso de fallo del sistema o error humano, los

mecanismos para brindar apoyo técnico a los usuarios y los ajustes

necesarios en el sistema para que personas con discapacidad puedan

usarlos.

2. Controlar la calidad de los instrumentos online. Para asegurar la calidad

de estos instrumentos es necesario definir los constructos que el

instrumento pretende medir, investigar si los instrumentos online son

adecuados o permiten acceder a dichos constructos, asegurar unas

propiedades psicométricas adecuadas (validez y fiabilidad), asegurar la

equivalencia de ambos formatos en el caso de adaptaciones de

instrumentos en papel, procurar que las diferencias en cuanto a

conocimientos informáticos de los usuarios no afecten el resultado de los

instrumentos, corregir e interpretar los resultados con precisión,

proporcionar una retroalimentación adecuada a los usuarios y procurar la

igualdad de acceso a estos instrumentos por parte de diferentes grupos

sociales.

3. Proporcionar un control adecuado sobre la aplicación de los instrumentos

online. Es necesario detallar el nivel de control sobre las condiciones de

aplicación, establecer si es necesario algún tipo de supervisión durante

la aplicación del instrumento, tener en cuenta la necesidad de

instrucciones especiales o ítems de prueba antes de iniciar la evaluación,

tener en cuenta mecanismos que permitan comprobar la identidad del

evaluado, así como mecanismos para evitar que se haga trampa al

responder el instrumento.

Pablo Oromendia Rodríguez 27

 Introducción

4. Implementar medidas de seguridad para proteger los instrumentos y los

datos de carácter personal. Es importante proteger el material de

evaluación (ítems, claves de corrección y algoritmos de interpretación)

para reducir el riesgo de que sean copiados sin autorización, establecer

medidas de seguridad como “corta fuegos” para proteger las bases de

datos de ataques informáticos, tener en cuenta la seguridad en la

trasferencia de datos a través de Internet haciendo uso de protocolos de

encriptado y proteger la confidencialidad de los resultados y demás datos

de carácter personal.

Es importante señalar que para el cumplimiento de estas

recomendaciones hay que tener en cuenta las características específicas de

cada herramienta de evaluación en particular como son, la finalidad del

instrumento, el constructo que pretende medir o la población a la que va dirigido.

1.3.3. Evidencias sobre la evaluación psicológica a través de

Internet.

El desarrollo de instrumentos de diagnóstico a través de Internet se ha

abordado de dos formas diferentes. Por un lado, encontramos aquellos

instrumentos de evaluación existentes y de gran uso en formato de papel, como

por ejemplo el Obsessive Compulsive Inventory (OCI; Foa, Kozak, Salkovskis,

Coles, & Amir, 1998), que se han adaptados a un formato digital (Coles, Cook, &

Blake, 2007). Por otra parte, tenemos aquellos instrumentos diseñados

específicamente para su aplicación a través de Internet, como por ejemplo el

Web-Based Screening Instrument for Depression and Anxiety Disorders

(Farvolden, McBride, Bagby, & Ravitz, 2003) que fue diseñado para la detección

online de síntomas de depresión y ansiedad en atención primaria.

Pablo Oromendia Rodríguez 28

 Introducción

1.3.3.1. Evidencias sobre instrumentos originales en papel

adaptados a evaluación online.

En los últimos años diversos instrumentos que habían sido desarrollados

para su aplicación tradicional en papel, han sido adaptados para su

administración a través de Internet en la evaluación de diferentes patologías.

Numerosas investigaciones han aportado evidencias a favor de las propiedades

psicométricas de los instrumentos de evaluación online y los resultados apuntan

a que dichas propiedades pueden ser equiparadas a las de las herramientas en

papel.

En la investigación de estas herramientas online, se han adaptado

algunos instrumentos que evalúan patologías con una alta prevalencia como, por

ejemplo, la dependencia a sustancias. Es el caso del Alcohol Use Disorders

Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, De la Fuente, & Grant,

1993), que es un instrumento ampliamente utilizado a nivel internacional para

identificar el consumo excesivo de alcohol y conductas de riesgo relacionadas

con éste. El AUDIT ha sido adaptado por Graham, Goss, Xu, Magid y Diguiseppi

(2007), quienes compararon tres formas diferentes de administrar el test: la

versión autoadministrada en papel, la versión autoadministrada online y una

administración en formato de entrevista oral. Estudiando 370 casos asignados

de manera aleatoria a cada condición experimental, no encontraron diferencias

significativas entre la versión aplicada a través de Internet y las otras dos en la

capacidad de detectar patrones de riesgo en el consumo de alcohol.

Por otra parte, también se han adaptado instrumentos frecuentemente

utilizados en la investigación y la práctica clínica, como es el caso de la

Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS; Svanborg & Asberg,

Pablo Oromendia Rodríguez 29

 Introducción

1994) y el Beck Depression Inventory-II (Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996),

empleados para la evaluación de sintomatología depresiva (fisiológica y

cognitiva). Dichos instrumentos fueron adaptados para su aplicación a través de

Internet por Carlbring et al., (2007), estudio en el que se compararon los

instrumentos en papel con las versiones online, utilizando una muestra de

población general de 494 sujetos reclutados a través de Internet. Los resultados

mostraron que ambos instrumentos tenían una buena consistencia interna en

línea con la de las versiones originales en papel y que las correlaciones entre las

puntuaciones recogidas con ambas versiones eran altas (r>0,91).

La adaptación de instrumentos de evaluación a través de Internet también

se ha llevado a cabo en España, como es el caso del instrumento Center for

Epidemiological Studies-Depression Scale (CESD; Lewinsohn, Seeley, Roberts,

& Allen, 1997; Herrero & Meneses, 2006). En la adaptación española los autores

compararon este instrumento en su versión original con la versión aplicada por

Internet, empleando una muestra de población general de 530 sujetos. Los

resultados de estas comparaciones mostraron que no había diferencias

significativas en la consistencia interna de ambos formatos, con un α de

Chronbach de 0,82 para la versión online y 0,83 para la versión en papel.

Además de este instrumento para evaluar la depresión, en el estudio

anterior, también se estudiaron las propiedades psicométricas de la Perceived

Stress Scale, instrumento que mide la tendencia a percibir como estresantes

diferentes situaciones, aplicado a través de Internet (PSS; Cohen, Kamarck, &

Mermelstein, 1983). Las versiones online y en papel se mostraron equivalentes.

Pablo Oromendia Rodríguez 30

 Introducción

Por otra parte, también podemos encontrar que se han adaptado algunos

instrumentos que detectan y/o evalúan varias enfermedades mentales a la vez,

como el General Health Questionnaire-28 (GHQ-28; Goldberg & Hillier, 1979) y

la Symptoms Check-List-90-Revised (SCL-90-R; Derogatis, 1977), instrumentos

empleados para la detección de trastornos psiquiátricos en población general.

Dichas herramientas fueron adaptadas en España para su aplicación online por

Vallejo, Jordán, Díaz, Comeche y Ortega (2007). Para ello se empleó una

muestra de población general de 185 sujetos reclutados en dos universidades,

quieres respondieron a las versiones en papel y online de los instrumentos. Los

resultados mostraron que el GHQ-28 y el SCL-90-R administrados a través de

Internet tenían una consistencia interna aceptable, con un α de Chronbach de

0,79 y 0,72 respectivamente. Los autores concluyeron que los valores de

fiabilidad de las versiones online eran similares a los de las originales en papel.

A pesar de que los resultados observados en las diferentes

investigaciones apuntan a que estos instrumentos online poseen propiedades

psicométricas adecuadas, éstas siempre han de interpretarse con cautela ya que

las características del instrumento, el procedimiento de adaptación, la muestra

de estudio y otras variables pueden influir en los resultados (Buchanan et al.,

2005). Así pues, es recomendable tomar las medidas de estos instrumentos

como válidas, pero no necesariamente equivalentes a las obtenidas con los

formatos tradicionales (McCue, Buchanan, & Martin, 2006).

Pablo Oromendia Rodríguez 31

 Introducción

1.3.3.2. Evidencias sobre instrumentos diseñados específicamente

para su uso en evaluación online.

En cuanto a los instrumentos que han sido diseñados para su uso a través

de Internet, en actualidad contamos con varios ejemplos de estas herramientas

de evaluación que abarcan diversos trastornos mentales.

Dentro de esta variedad de instrumentos desarrollados para aplicarse

online, encontramos algunos como el Neuropsych Questionnaire (NPQ;

Gualtieri, 2007). Se trata de un cuestionario de 207 ítems que evalúa trastornos

como depresión, trastornos por ansiedad, abuso de sustancias, tendencias

suicidas, trastornos del sueño o déficit de atención. El autor estudió la validez y

fiabilidad de este instrumento y para ello empleó una muestra clínica de 814

sujetos, con la que comparó el NPQ administrado a través de Internet con otros

instrumentos ampliamente usados para evaluar dichas patologías (p. ej. SCL-90-

R, MADRS), encontrando correlaciones de moderadas a altas en las diferentes

escalas del instrumento y una buena consistencia interna de las diferentes

escalas del NPQ (α de Chronbach = 0,78-0,95).

Otro ejemplo es el Web-Based Depression and Anxiety Test (WB-DAT;

Farvolden et al., 2003). Se trata de un instrumento diseñado para la detección a

través de Internet de trastornos como la depresión, el trastorno de ansiedad

generalizada, el TP, la agorafobia, el trastorno de estrés postraumático y la fobia

social. Este instrumento se compone de 11 ítems de cribado que pueden dar

lugar a múltiples ítems que evalúan en profundidad una patología en particular.

Los autores del WB-DAT estudiaron la validez del instrumento comparándolo con

la entrevista clínica estructurada SCID-I (First et al., 1999). Para ello emplearon

una muestra clínica de 193 pacientes de un centro de tratamiento de adicciones,

Pablo Oromendia Rodríguez 32

 Introducción

quienes respondieron el test a través de Internet y después fueron evaluados

mediante la SCID-I. Los resultados mostraron una concordancia entre aceptable

y buena en las diferentes escalas del instrumento, así como una sensibilidad y

especificidad muy buenas para un instrumento de screening (sensibilidad = 0,63-

0,95 y especificidad = 0,86-0,97).

Los instrumentos de avaluación a través de Internet varían también en la

extensión de los mismos y el número de patologías que miden. Por un lado,

algunos de estos instrumentos pueden ser complejos sistemas de diagnóstico

con los que se lleva a cabo una evaluación profunda de múltiples trastornos. Un

ejemplo es el Electronic Psychological Assessment System (e-PASS; Nguyen,

Klein, Meyer, Austin, & Abbott, 2015). Se trata de una herramienta de diagnóstico

online compuesta por 500 ítems agrupados en módulos que abarcan 21

trastornos del DMS-IV-TR. Sus autores estudiaron las propiedades

psicométricas de este instrumento en una muestra de población general

reclutada a través de Internet compuesta por 616 sujetos. Para esto, el

instrumento fue comparado con una entrevista clínica estructurada ampliamente

usada en el diagnóstico clínico (MINI; Lecrubier et al., 1997). Los resultados

mostraron que el instrumento era válido para la detección online de 21 trastornos

del DMS-IV-R como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada, el TP,

la fobia social y el trastorno de estrés postraumático, con unos valores de

sensibilidad y especificidad entre 0,43-0,86 y 0,68-1,00 respectivamente.

Por otro lado, también existen instrumentos de cribado cortos que pueden

administrarse en pocos minutos y que están diseñados para hacer una primera

detección de algún trastorno. Este es el caso del Web Screening Questionnaire

(WSQ) desarrollado por Donker, van Straten, Marks y Cuijpers (2009, 2011). Se

Pablo Oromendia Rodríguez 33

 Introducción

trata de un cuestionario de 15 ítems diseñado para la detección de las patologías

mentales más comunes como la depresión, el trastorno de ansiedad

generalizada, el TP, la agorafobia, las fobias específicas, la fobia social, el

trastorno de estrés postraumático y la dependencia del alcohol. Para la

validación del WSQ los autores emplearon una muestra de población general

reclutada a través de Internet compuesta por 157 sujetos. Al compararse con la

entrevista clínica estructurada CIDI (World Health Organization, 1997), el WSQ

demostró ser un instrumento válido para la detección de los trastornos mentales

antes mencionados, con unos valores de sensibilidad y especificidad adecuados

para un instrumento de cribado (sensibilidad = 0,72-1,00 y especificidad = 0,44-

0,77). Este instrumento ha sido adaptado a población española, empleando una

muestra de población general reclutada a través de Internet compuesta por 171

sujetos, los cuales respondieron el WSQ y la entrevista estructurada SCID-I que

fue empleada como gold standard (Oromendia, 2012). Los resultados de este

estudio mostraron que la versión en español del instrumento tenía unas

propiedades psicométricas similares a las del instrumento original, con unos

valores de sensibilidad y especificidad entre 0,63-1,00 y 0,32-0,93

respectivamente.

En suma, ya sea a través de la adaptación de instrumentos existentes o

del desarrollo de otros nuevos para su uso exclusivo a través de Internet, los

estudios que apoyan la validez de herramientas de evaluación online son cada

vez más numerosos. Por lo tanto, éstas podrían integrarse en la práctica clínica

habitual, ya que permiten detectar y evaluar trastornos de una forma rápida,

fiable y con un bajo coste. Además, puesto que los instrumentos online también

ofrecen a los investigadores una serie de ventajas que ya se han mencionado

Pablo Oromendia Rodríguez 34

 Introducción

anteriormente (metodológicas, procedimentales, económicas, etc.), es de

esperar que adquieran mayor relevancia en el futuro.

1.3.4. Evaluación de los trastornos de ansiedad a través de Internet.

Entre los diferentes instrumentos que han sido adaptados o diseñados

para su aplicación a través de Internet, hoy en día contamos con varios

instrumentos que evalúan algunos trastornos de ansiedad como la agorafobia, la

fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de ansiedad

generalizada y el TP. A continuación, se repasan los instrumentos online con los

que hasta ahora se cuenta para evaluar este tipo de trastornos.

En cuanto a la evaluación de la agorafobia, se ha desarrollado un

instrumento de un solo ítem en formato audiovisual (que representa situaciones

agorafóbicas con imágenes y pregunta por el miedo que producen por medio de

una grabación de audio) para la detección de síntomas de agorafóbicos (van

Ballegooijen et al., 2012). Estos autores compararon los resultados de este

instrumento, que está basado en el ítem de agorafobia del WSQ (Donker et al.,

2009), con los obtenidos con la entrevista clínica estructurada CIDI (World Health

Organization, 1997), empleando una muestra clínica de 85 sujetos que

participaban en un estudio sobre el tratamiento del TP a través de Internet. Los

resultados mostraron que este instrumento poseía unas propiedades

psicométricas adecuadas, con una sensibilidad de 0,81 y una especificidad de

0,66; siendo una herramienta válida para la detección de síntomas agorafóbicos.

Para la evaluación de la fobia social, Hedman et al. (2010) llevaron a cabo

la adaptación online de tres instrumentos existentes en papel que evalúan la

ansiedad social y que son ampliamente utilizados. Se trata de la Liebowitz Social

Pablo Oromendia Rodríguez 35

 Introducción

Anxiety Scale Self-Report (LSAS-SR; Baker, Heinrichs, Kim, & Hofmann, 2002),

la Social Phobia Scale (SPS) y la Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick

& Clarke, 1998). Para esta adaptación, los autores emplearon una muestra de

población general reclutada a través de la prensa e Internet compuesta por 121

sujetos, los cuales respondieron las tres escalas ya sea en su versión tradicional

en papel (n=64) o a través de Internet (n=57). Las versiones online de estos

instrumentos mostraron una buena consistencia interna (α de Chronbach = 0,89-

0,94) y no se encontraron diferencias significativas con las versiones en papel

de las escalas, por lo que se concluyó que ambos formatos tenían propiedades

psicométricas equivalentes.

En relación con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), también se han

adaptado algunos instrumentos para su evaluación online. Es el caso de las

adaptaciones que Coles et al. (2007) hicieron de dos instrumentos usados para

evaluar síntomas del TOC, el OCI (Foa et al., 1998), que ya se ha mencionado

al principio de este apartado, y el Obsessive Beliefs Questionnaire-44 (OBQ-44;

Steketee et al., 2005). En este estudio se empleó una muestra de población

general de 106 estudiantes que respondieron ambos instrumentos tanto en su

versión tradicional en papel, como a través de Internet. Los instrumentos

aplicados online mostraron una buena consistencia interna con un alfa de

Chronbach de 0,94 para el OCI y de 0,97 en el caso del OBQ-44. Además, los

resultados mostraron correlaciones altas (r> 0,83) entre las dos formas de

aplicación, por lo que los autores de este estudio concluyeron que los dos

formatos eran válidos para la evaluación del TOC.

En cuanto a la evaluación del trastorno de ansiedad generalizada, se ha

adaptado para su aplicación online uno de los instrumentos más ampliamente

Pablo Oromendia Rodríguez 36

 Introducción

utilizados en la clínica y en la investigación para la evaluación de la

sintomatología de ansiedad, el Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein,

Brown, & Steer, 1988). Este inventario ha sido modificado para su administración

a través de Internet por Carlbring et al. (2007). Los autores utilizaron una muestra

de población general de 494 sujetos reclutados a través de Internet, con la que

compararon las versiones online y la tradicional en papel del BAI. Los resultados

mostraron correlaciones altas (r=0,84) entre las puntuaciones obtenidas con las

dos formas de aplicación. Además, el instrumento online mostró una buena

consistencia interna (α de Chronbach = 0,88), que era comparable a la de la

versión tradicional en formato de papel.

Otra herramienta que mide sintomatología de ansiedad que ha sido

modificada para aplicarse a través de Internet es la Generalized Anxiety Disorder

Scale (GAD-7; Spitzer, Kroenke, Williams, & Löwe, 2006). Esta adaptación fue

llevada a cabo por Donker et al. (2011), quienes estudiaron la validez de la

versión online de la GAD-7, comparándola con otros instrumentos ampliamente

utilizados, como la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond &

Snaith, 1983) y la CIDI (World Health Organization, 1997). En este estudio se

empleó una muestra de población general de 157 sujetos, que fueron reclutados

a través de Internet, quienes respondieron la GAD-7 y dos versiones abreviadas

de la misma (de uno y dos ítems) además de una evaluación en profundidad con

los instrumentos gold standard antes mencionados. Los resultados mostraron

que tanto la GAD-7, la GAD-2 y la GAD de un ítem aplicadas a través de Internet,

poseían unas propiedades psicométricas adecuadas, con valores de sensibilidad

de 0,83; 0,83 y 0,70; así como una especificidad de 0,65; 0,61 y 0,76

respectivamente.

Pablo Oromendia Rodríguez 37

 Introducción

Finalmente, en cuanto a la evaluación del TP, los instrumentos que se han

adaptado para su aplicación a través de Internet son el BSQ y el ACQ

(Chambless et al., 1984), dos de las herramientas más utilizadas en la evaluación

del TP tanto en el ámbito clínico como en el de investigación. Estos instrumentos

fueron adaptados por Carlbring et al. (2007), quienes compararon las versiones

en papel y online de ambos cuestionarios, empleando para ello una muestra de

población general de 494 sujetos reclutados a través de Internet. En este estudio,

se aplicaron de forma aleatoria las versiones en papel y online a los voluntarios

en un programa de tratamiento del TP a través de Internet. Tras analizar las dos

versiones de estos cuestionarios, los resultados mostraron que los instrumentos

aplicados online tenían una buena consistencia interna, con un alfa de

Chronbach de 0,84 (BSQ) y de 0,81 (ACQ) similares a los valores a la versión

en papel. Además, se observaron correlaciones altas (r>0,81) entre las

puntuaciones obtenidas con las dos formas de aplicación, por lo que los autores

concluyeron que los dos formatos podían considerarse equivalentes.

1.3.5. Conclusión.

El potencial de los instrumentos de evaluación a través de Internet es

grande. Sin embargo, se deben tener en cuenta siempre los objetivos de

evaluación, la población en la que se utilizará el instrumento y el uso de la

información recogida por el mismo. Por otro lado, el uso de Internet trae consigo

algunas complicaciones, como el hecho de que es difícil controlar el

cumplimiento de las normativas de construcción, validación y aplicación de los

instrumentos, así como la corrección y entrega de informes; además, la

protección de los datos personales y la autentificación de las identidades, tanto

Pablo Oromendia Rodríguez 38

 Introducción

de quien proporciona como de quien recoge la información, requiere recursos

técnicos adicionales que no siempre están disponibles (International Test

Commission, 2005). Si bien es cierto que en los ámbitos académicos y científicos

se cumplen con los criterios antes mencionados, en un futuro es de esperar que

haya una expansión del uso de estos recursos, por lo que será necesario hacer

un esfuerzo por promover el cumplimiento de los estándares establecidos.

Por otra parte, actualmente contamos con diversos instrumentos

administrados a través de Internet que han mostrado su validez para evaluar la

mayor parte de los trastornos de ansiedad. No obstante, es necesario seguir

investigando sobre la evaluación de dichos trastornos, ya que aún no contamos

con instrumentos de avaluación online para algunas patologías como las fobias

específicas o el trastorno por estrés postraumático, por lo que sería conveniente

adaptar algunas de las herramientas existentes en papel o desarrollar alguna

nueva para la evaluación de estos trastornos a través de Internet.

Por último, en cuanto a la evaluación online del TP, a pesar de que los

instrumentos hasta ahora adaptados ofrecen información relevante para el

diagnóstico y tratamiento de este trastorno, será necesario seguir desarrollando

instrumentos que ayuden a evaluar los diferentes aspectos importantes del TP

(p. ej. frecuencia e intensidad de los síntomas, gravedad global del trastorno o el

deterioro funcional). Esto es particularmente importante ya que, con la posible

proliferación de tratamientos psicológicos a través de Internet, se necesitará

contar con diversas herramientas que permitan por un lado llevar a cabo

diagnósticos iniciales y, por otro lado, hacer un seguimiento de los pacientes a

lo largo de su tratamiento.

Pablo Oromendia Rodríguez 39

 Introducción

1.4. Tratamiento del trastorno de pánico

1.4.1. Introducción.

El TP es uno de los trastornos psiquiátricos más atendidos en los

diferentes servicios de salud (servicios de urgencias, centros de atención

primaria, servicios especializados de psiquiatría y psicología clínica). De ahí que

se ha destacado la importancia de contar con tratamientos eficaces y que éstos

reciban la divulgación necesaria entre los profesionales de la salud (Roca et al.,

2009).

A lo largo de los últimos 30 años, los avances en el tratamiento del TP han

ido proporcionando a los profesionales de la salud mental herramientas para el

manejo de este trastorno, a la vez que se han ido acumulando pruebas en favor

de algunos tratamientos. Sin embargo, es necesario seguir investigando para

mejorar algunos de los recursos terapéuticos con los que hoy contamos, a fin de

poder corregir algunos problemas que actualmente existen, como son las altas

tasas de recaída (entre el 50% y el 80%), la baja adherencia al tratamiento (entre

el 25 y el 50%) y las dificultades de acceso a tratamientos para algunos pacientes

(Santana & Fontenelle, 2011; Yonkers et al., 1998).

Organizaciones como la APA, en un intento por ayudar a los clínicos en

la toma de decisiones terapéuticas, han redactado guías como la Practice

Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder (APA, 1998). Esta

guía ha sido desarrollada por un grupo de expertos, quienes por medio de la

revisión sistemática de múltiples investigaciones sobre el tratamiento del TP, han

elaborado una serie de recomendaciones en favor del uso de tratamientos que

cuenten con pruebas de su eficacia.

Pablo Oromendia Rodríguez 40

 Introducción

1.4.2. Tratamientos basados en la evidencia.

Se consideran tratamientos basados en la evidencia aquellos que han

sido validados empíricamente por medio de ensayos clínicos controlados, que

poseen una alta validez interna y que cuentan con manuales de tratamiento bien

definidos (Chambless, 1996). Para el tratamiento del TP, las terapias que

cuentan con mayor reconocimiento y de cuya eficacia hay más evidencias son la

terapia farmacológica y la terapia psicológica de tipo cognitivo conductual, por lo

que se han convertido en los tratamientos de primera elección para este trastorno

(APA, 1998; Roy-Byrne, et al., 2006). A continuación, se hace repaso de ambas

aproximaciones terapéuticas. No obstante, conviene señalar que como esta tesis

se plantea desde un enfoque cognitivo conductual, el tratamiento farmacológico

se abordará de forma breve, para profundizar más en la terapia cognitivo

conductual (TCC).

1.4.2.1. Terapia farmacológica.

En la terapia farmacológica actualmente se utilizan principalmente

antidepresivos como los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina

(ISRS), los inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) y los

antidepresivos tricíclicos (ATC). Estos fármacos antidepresivos son eficaces en

el tratamiento del TP, ya que modulan la actividad de la amígdala e interfieren

con su capacidad para estimular el hipotálamo y algunas regiones del tallo

cerebral, disminuyendo así los síntomas fisiológicos de la ansiedad. Esto a su

vez, da pie a una reducción secundaria de la ansiedad anticipatoria y de la

evitación fóbica, mejorando así los síntomas del TP en general.

Pablo Oromendia Rodríguez 41

 Introducción

La eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del TP se ha estudiado

ampliamente y numerosos estudios controlados han descrito efectos de tamaño

medio a grande, con un porcentaje de pacientes que responden favorablemente

al tratamiento (libres de ataques de pánico) superior al 50%. Además, se ha

encontrado que tanto los ATC, como los ISRS y los IRSN son igualmente

eficaces en el tratamiento de este trastorno. No obstante, la tasa de abandonos

del tratamiento es superior entre las personas que son tratadas con ATC, que

entre las que son tratadas con otro tipo de fármacos antidepresivos,

probablemente debido a los mayores efectos secundarios producidos por los

ATC (Bakker, Balkom, & Spinhoven, 2002; Baldwin et al., 2005; Freire, Hallak,

Crippa, & Nardi, 2011).

Otro tipo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento del

TP son las benzodiacepinas. Estos fármacos han mostrado ser eficaces para

reducir los síntomas de este trastorno y actúan más rápidamente que los

antidepresivos. Sin embargo, también presentan algunas desventajas, como son

la sedación que pueden producir en algunos pacientes, el riesgo de crear

dependencia o el efecto “rebote” en los síntomas tras la suspensión del

tratamiento. Debido a esto, las benzodiacepinas suelen usarse como

medicamentos de tercera elección (después de los ISRS o los ATC) o como

coadyuvantes del tratamiento con antidepresivos (Pull & Damsa, 2008; Seddon

& Nutt, 2007).

A pesar de que los resultados del tratamiento farmacológico son positivos,

las tasas de recaída tras la finalización del tratamiento son altas. Según Roy-

Byrne et al. (2006), entre el 25 y 50% de los pacientes recaen en los primeros 6

meses tras el tratamiento. Estos porcentajes pueden ser incluso mayores

Pablo Oromendia Rodríguez 42

 Introducción

(cercanos al 70%) si el seguimiento se extiende a los tres años (Pull & Damsa,

2008). Los estudios indican una relación entre la suspensión prematura o el

abandono del tratamiento y la tasa de recaídas. Debido a esto, aunque no está

claro cuál es la duración óptima del tratamiento farmacológico, en la práctica

clínica suele administrarse un mínimo de 8 meses y prolongarse hasta los 2 años

(Seddon & Nutt, 2007).

1.4.2.2. Terapia psicológica cognitivo-conductual.

Respecto al tratamiento psicológico del TP, como ya se ha mencionado,

la TCC se recomienda como uno de los tratamientos de primera elección (APA,

1998; National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE], 2011). El

propósito de la TCC para el TP, es enseñar a los pacientes a identificar los

estímulos tanto internos como externos que desencadenan los ataques de

pánico, así como modificar la respuesta emocional y conductual ante dichos

estímulos.

Las dos modalidades de TCC más empleadas en el tratamiento de este

trastorno son la terapia cognitiva de Clark (1986) y el tratamiento para el control

del pánico de Barlow y Craske (1989). Ambas modalidades han mostrado ser

eficaces en el tratamiento del TP (Botella, 2001; Butler, Chapman, Forman, &

Beck, 2006; Clark et al., 1994; Craske, Brown, & Barlow, 1991). Además, es

destacable que hayan servido de guía para el desarrollo de protocolos de

intervención para este trastorno, de manera que en la actualidad contamos con

una variedad de programas de tratamiento para el TP basados en estas dos

modalidades de TCC, como por ejemplo, el programa propuesto por Nezu, Nezu

Pablo Oromendia Rodríguez 43

 Introducción

y Lombardo (2004). En España, uno de los programas de referencia para el

tratamiento de este trastorno es el propuesto por Bados (2000).

Los diferentes manuales de tratamiento basados en la TCC emplean

componentes terapéuticos comunes, intentan corregir las ideas falsas respecto

a los síntomas de pánico mediante la psicoeducación, identificar y corregir las

creencias distorsionadas mediante la reestructuración cognitiva, emplean la

exposición interoceptiva para reducir el miedo a las sensaciones corporales y,

finalmente, utilizan la exposición en vivo a situaciones temidas para aportar

información que corrija la sobrevaloración del peligro en dichas situaciones.

Estos tratamientos ponen el acento en las exposiciones (interoceptivas y

en vivo) como el elemento central, ya que es el componente que ha demostrado

producir los mayores efectos terapéuticos tanto cuando se aplica solo (d= 1,52),

como cuando se combina con técnicas cognitivas (d=1,28) (Sánchez-Meca,

Rosa-Alcázar, Marín-Martínez, & Gómez-Conesa, 2010). Otros componentes

terapéuticos que se han empleado con frecuencia son el entrenamiento en

relajación y el entrenamiento en respiración, aunque se ha encontrado que estos

elementos solamente son efectivos cuando se aplican junto con las

exposiciones, por lo que se consideran elementos complementarios y no

indispensables en el tratamiento del TP (Roy-Byrne, et al., 2006; Sánchez-Meca

et al., 2010).

Diversos estudios han demostrado la eficacia de la TCC en el tratamiento

del TP y hoy en día se reconoce que puede producir resultados terapéuticos

comparables a los obtenidos con la terapia farmacológica, con efectos de tamaño

medio a grande (Fullana, Fernández, Bulbena, & Toro, 2012; McHugh, Smits, &

Pablo Oromendia Rodríguez 44

 Introducción

Otto, 2009; Sánchez-Meca et al., 2010). Se considera que tanto la terapia

farmacológica como la TCC son eficaces en la reducción y eliminación de los

síntomas del TP y no se han encontrado diferencias significativas entre el empleo

de un tipo de terapia u otro. Sin embargo, es importante destacar que se ha

demostrado que los efectos terapéuticos obtenidos con la TCC se mantienen

durante más tiempo que cuando se emplean tratamientos farmacológicos,

además de tener una tasa de abandonos del tratamiento menor (Furukawa,

Watanabe, & Churchill, 2007; Smits, O’Cleirigh, & Otto, 2006).

Dada la relevancia de la TCC en el tratamiento del TP y puesto que en

esta tesis se aborda el tratamiento de dicho trastorno desde esta perspectiva

terapéutica, a continuación, se presenta una breve introducción a la TCC,

algunos de sus fundamentos teóricos, los modelos cognitivos que explican el TP,

así como los diferentes componentes terapéuticos que la TCC utiliza en el

tratamiento de esta patología.

1.4.3. Terapia cognitivo conductual: modelos explicativos, objetivos

y componentes.

La TCC se basa en dos pilares teóricos: 1) el modelo conductual que tiene

como unidad de análisis la conducta observable, y 2) el modelo cognitivo

centrado en procesos internos que influyen en el comportamiento. El

conductismo radical pretendía explicar la conducta a partir de factores

situacionales y tenía como referencia modelos de aprendizaje como el

condicionamiento clásico o el condicionamiento operante. Para ello, definía

operacionalmente cada uno de los elementos a observar, de manera que la

conducta estudiada pudiera ser descrita de forma precisa y objetiva. Sin

embargo, la interpretación radical del conductismo mostró sus limitaciones para

Pablo Oromendia Rodríguez 45

 Introducción

el estudio y la modificación del comportamiento humano, lo que abrió el camino

al conductismo mediacional, el cual aceptaba la existencia de variables internas

entre la cadena estímulo – respuesta a las que se llamó “encubiertas”

(cogniciones, emociones o mecanismos autónomos) (Kirchner, 1998).

Esta ampliación de variables a considerar en el estudio de la conducta le

permitió al conductismo plantear explicaciones a conductas más complejas y

propició un acercamiento casi natural del segundo elemento teórico de esta

terapia, la teoría cognitiva. La psicología cognitiva se caracteriza por su énfasis

en el estudio de las variables encubiertas, su análisis va más allá de los

elementos reales como variables ambientales o situacionales, para incluir a los

elementos percibidos (Kirchner, 1998).

Desde la aparición de los primeros enfoques terapéuticos cognitivo

conductuales a principios de los años sesenta del siglo XX, un número

importante de teóricos y clínicos como Ellis, Beck, Mahoney, Lazarus,

Miechenbaum, D`Zurilla y Goldfried entre otros, han contribuido al desarrollo y

expansión de la TCC, aportando muchos de ellos modelos teóricos diferentes y

técnicas de intervención derivadas de éstos. Si bien es cierto que dentro de la

TCC existen varias aproximaciones terapéuticas, todas ellas parten de

conceptos básicos comunes. Autores como Dobson (2001), postulan que las

diferentes terapias de tipo cognitivo conductual comparten tres proposiciones

básicas: a) que la actividad cognitiva afecta la conducta, b) que la actividad

cognitiva puede ser monitorizada y alterada, y c) que se puede provocar un

cambio deseado en el comportamiento a través de un cambio cognitivo.

Pablo Oromendia Rodríguez 46

 Introducción

Ahora bien, teniendo en cuenta el modelo mediacional de Mahoney

(1974), si se asume que las cogniciones pueden producir (o de hecho producen)

un cambio en el comportamiento, en un sentido opuesto, dicho cambio de

conducta también podría usarse como un indicador más o menos indirecto de

una modificación a nivel cognitivo, ya que tanto cognición como conducta tienen

una relación de interdependencia en la que ambos elementos pueden ejercer

una influencia mutua (Dobson, 2001). Por otra parte, los cambios en la conducta,

no necesariamente tienen que producirse a partir de procesos cognitivos muy

elaborados. De ahí que algunas formas de TCC pongan el acento en la

modificación de la conducta y en conseguir que los pacientes actúen de una

manera más funcional (lo cual presumiblemente producirá un cambio a nivel

cognitivo), mientras que otros enfoques de esta terapia se centran en generar un

cambio cognitivo como precursor de una modificación del comportamiento. De

esta manera, las diversas formas de TCC se sitúan en diferentes puntos de un

continuo que va del énfasis en el cambio conductual al énfasis en el cambio

cognitivo (Dobson, 2001).

En la actualidad, diferentes aproximaciones terapéuticas se incluyen bajo

el paraguas de la TCC y esta terapia cuenta un amplio repertorio de técnicas

clínicas que se emplean para el tratamiento de diversos trastornos. Las

diferentes técnicas utilizadas por la TCC pueden agruparse en las siguientes

categorías: a) métodos basados en la exposición; b) técnicas operantes; c)

técnicas cognitivas; d) técnicas de modelado; e) entrenamiento en habilidades

sociales; f) entrenamiento en técnicas de control de la activación, y g) métodos

de autocontrol (Farré & Fullana; 2005, p.11).

Pablo Oromendia Rodríguez 47

 Introducción

1.4.3.1. Modelos cognitivos del trastorno de pánico.

La psicología cognitiva ha propuesto varios modelos explicativos para el

inicio y mantenimiento del TP, a partir de los cuales se han desarrollado

programas de tratamiento psicológico para este trastorno. El modelo cognitivo

del TP de Clark (1986) es el más ampliamente difundido. Éste postula que los

ataques de pánico son el resultado de una interpretación catastrófica de ciertas

sensaciones corporales. Dichas sensaciones son las mismas que se presentan

en las respuestas normales de ansiedad (palpitaciones, falta de aliento, mareos,

etc.) y también pueden parecerse a ciertas enfermedades físicas (patologías

cardiacas, neuronales, etc.), que pueden inducir preocupación o miedo. Sin

embargo, las personas con TP sobreestiman la probabilidad de que ocurra un

evento “negativo y/o peligroso”, por lo que estas sensaciones corporales son

interpretadas como mucho más amenazantes de lo que son en realidad. Por

ejemplo, interpretar un aumento en las palpitaciones como un indicador de un

ataque cardiaco inminente, los mareos como el indicio de que el sujeto va a

desmayarse o la sensación de irrealidad como una señal de que el sujeto se está

“volviendo loco”.

Según Clark, los ataques de pánico pueden ser desencadenados por una

amplia variedad de estímulos, tanto internos (sensaciones, pensamientos, etc.)

como externos (lugares o situaciones donde previamente se ha sufrido un

ataque). Al ser percibidos como amenazantes, estos estímulos provocan una

leve preocupación, que a su vez es acompañada de más sensaciones

corporales. Estas sensaciones son interpretadas como una confirmación de la

hipótesis del paciente reforzando su interpretación catastrófica, lo cual aún

Pablo Oromendia Rodríguez 48

 Introducción

produce una mayor preocupación, que a su vez provoca más sensaciones

corporales, cerrando así un círculo vicioso que acaba provocando un ataque de

pánico (ver Figura 1).

Figura 1. Modelo cognitivo de los ataques de pánico (adaptado de Clark, 1986).

El modelo de Clark ha sido un referente en el estudio del TP y a lo largo

de los años los tratamientos basados en este modelo han ido obteniendo

resultados que lo apoyan (Butler et al., 2006; Khawaja & Oei, 1998). Sin

embargo, a pesar de que actualmente es ampliamente aceptado que las

cogniciones catastróficas juegan un papel central en la aparición de los ataques

de pánico, dicho modelo no es suficiente para explicar la complejidad del

trastorno.

Se han propuesto modelos más completos para explicar el TP, en los que

además de las creencias catastróficas, también se tienen en cuenta otros

elementos como la probabilidad estimada de que el suceso temido ocurra, la

habilidad para enfrentar la situación temida o los elementos de seguridad

(probabilidad de ser rescatado) (Beck, Emery & Greenberg, 1985; Salkovskis et

Pablo Oromendia Rodríguez 49

 Introducción

al., 1996). La inclusión de estos elementos es relevante, ya que se relacionan

con la aparición de conductas de seguridad y evitación, las cuales juegan un

papel importante en el mantenimiento del trastorno a lo largo del tiempo (ver

Figura 2).

Lo anterior se debe a que las conductas de seguridad y evitación pueden

proporcionar un alivio inmediato de las sensaciones desagradables, reforzando

así la aparición de dichas conductas en situaciones posteriores. Esto, a su vez,

impide que los pensamientos catastróficos que acompañan a las sensaciones

corporales sean invalidados, ya que la no ocurrencia de las consecuencias

catastróficas se atribuye a las conductas de seguridad y/o evitación y no a la

improbabilidad de dichas consecuencias negativas. Por ejemplo, cuando un

paciente con TP percibe los síntomas de ansiedad y decide que tiene que

escapar de esa situación porque perderá el control, al salir de dicha situación

puede sentir un alivio inmediato de la ansiedad y pensar que no ha perdido el

control porque ha podido escapar y no por el hecho de que sea improbable que

esa pérdida de control hubiera ocurrido.

Finalmente, otra aportación de estos modelos es que reconocen que en

el TP no solamente juegan un papel importante los pensamientos negativos

relacionados con el estímulo percibido como peligroso, sino que también son

relevantes los pensamientos positivos respecto a la capacidad del sujeto para

hacer frente a dichos estímulos (Beck et al., 1985). La percepción de autoeficacia

que el paciente tiene para gestionar la situación y la sensación de control

percibida en las situaciones de pánico son algunos de los factores mediadores

en el mantenimiento del trastorno (ver Figura 2).

Pablo Oromendia Rodríguez 50

 Introducción

Figura 2. Modelo del mantenimiento del trastorno de pánico (adaptado de Bados, 2005).

1.4.3.2. Objetivos de la TCC para el tratamiento del TP.

Los objetivos de la TCC para el TP son la eliminación o reducción de los

ataques de pánico, de las creencias catastróficas relacionadas con los síntomas

del pánico, de la preocupación por sufrir nuevos ataques, del miedo y de la

evitación de las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad y de la

Pablo Oromendia Rodríguez 51

 Introducción

interferencia en la vida de los pacientes (Bados, 2006). Para lograr estos

objetivos se emplean un conjunto de técnicas que integran los programas de

tratamiento para el TP que se describen a continuación.

1.4.3.3. Componentes de la TCC para el tratamiento del TP.

Psicoeducación.

Este componente terapéutico suele ser el primero en utilizarse, aunque

también se utiliza de forma implícita a lo largo de todo el tratamiento. Con la

psicoeducación se pretenden corregir las ideas falsas respecto a los síntomas

de pánico, por lo que se explica al paciente qué es la ansiedad y cuál es la

función evolutiva de ésta. Se le enseña en qué consiste el TP, los factores

desencadenantes y de mantenimiento del trastorno. Así mismo, es importante

justificar debidamente el tratamiento, a fin de que pueda participar activamente

en el mismo. Algunos autores han señalado la importancia de este elemento

educativo de la terapia (Bados, 2006; Barlow & Craske,1989; Botella & Ballester,

1997).

Entrenamiento en relajación.

Este componente terapéutico se utiliza para atender la reactividad

fisiológica de los pacientes y para ello se emplean dos técnicas distintas, la

relajación muscular progresiva y el entrenamiento en respiración controlada. En

cuanto a la relajación muscular progresiva, ésta se practica primero en

situaciones de calma para aprender la técnica y después en situaciones

generadoras de ansiedad (relajación aplicada). Éste componente ha mostrado

ser útil para hacer frente a los ataques de pánico, aunque como ya se ha

Pablo Oromendia Rodríguez 52

 Introducción

comentado, se considera que es complementario de otros componentes

terapéuticos (Öst, 1988; Sánchez-Meca et al., 2010).

La segunda técnica, el entrenamiento en respiración controlada, es un

componente que se utiliza en aquellos casos en los que se presenta

hiperventilación. Este entrenamiento consiste en la práctica de una frecuencia

respiratoria baja, promoviendo la respiración diafragmática. Aunque existen

datos que apoyan el uso de esta técnica (Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985),

su utilidad ha sido discutida y algunos autores consideran que la respiración

controlada no mejora los resultados del tratamiento del TP obtenidos con otros

métodos (de Ruiter, Rijken, Kraaimaat, & Garssen, 1989). Cabe mencionar que,

aunque existe cierto debate sobre la utilidad de la relajación muscular progresiva

y el entrenamiento en respiración controlada en todos los casos de TP, ambas

técnicas forman parte de la mayoría de los tratamientos del TP basados en la

TCC.

Reestructuración cognitiva.

Este componente tiene como propósito la identificación y refutación de las

interpretaciones catastróficas que los pacientes hacen de sus sensaciones

corporales. Con ello se pretende corregir dichas interpretaciones y proporcionar

así recursos más adaptativos para hacer frente a las sensaciones

desagradables. Una vez identificadas las creencias que el paciente tiene sobre

sus sensaciones corporales, la refutación de las interpretaciones catastróficas se

lleva a cabo mediante el diálogo socrático, así como mediante la evaluación de

la evidencia a favor o en contra de las interpretaciones del paciente. Para ello,

se llevan a cabo experimentos conductuales en los que se combinan estas

Pablo Oromendia Rodríguez 53

 Introducción

técnicas cognitivas con otros componentes terapéuticos como la exposición

interoceptiva. Este componente ha mostrado ser de gran utilidad en el

tratamiento del TP (Clark et al., 1994; Sánchez-Meca et al., 2010), por lo que se

considera que es uno de los elementos centrales en este tipo de tratamientos.

Exposición Interoceptiva.

Este componente del tratamiento tiene como propósito reducir el miedo

de los pacientes a las sensaciones corporales. Para ello, se provocan de forma

deliberada sensaciones similares a las que los pacientes sienten durante los

ataques de pánico, a la vez que se ponen en práctica habilidades para el

enfrentamiento de la ansiedad como las autoinstrucciones. Para provocar

síntomas similares a los del pánico se emplean diversas estrategias como son la

hiperventilación o girar la cabeza para provocar mareos, subir escaleras o correr

para aumentar la frecuencia cardiaca, mirar fijamente a un espejo para

provocarla sensación de desrealización, entre otras.

Con la exposición interoceptiva se intenta que el paciente se exponga

durante un breve periodo de tiempo y de forma gradual a las sensaciones

corporales, poniendo atención a ellas, para después reevaluar su peligrosidad

real. De esta forma, al combinar la exposición con técnicas cognitivas como la

reestructuración cognitiva, se busca reducir el temor a los síntomas físicos de

pánico, así como la preocupación por nuevos ataques. Este componente, es

considerado como uno los elementos principales en la TCC para el TP y los

datos apoyan el uso de este tipo de exposiciones en el tratamiento de este

trastorno (Gould, Ott, & Pollack, 1995; Sánchez-Meca et al., 2010).

Pablo Oromendia Rodríguez 54

 Introducción

Exposición en vivo.

Este componente terapéutico tiene como propósito eliminar o reducir la

ansiedad producida por estímulos externos que pueden desencadenar ataques

de pánico, así como eliminar o reducir la evitación agorafóbica. Para llevar a

cabo las exposiciones en vivo, es necesario establecer un plan de exposición

que puede ser jerarquizado o no, a través del cual el paciente vaya realizando

las exposiciones de forma sistemática, permaneciendo en la situación el tiempo

suficiente para conseguir la habituación al estímulo y reducir así la ansiedad.

Durante las exposiciones es importante que el paciente preste atención a

los estímulos que generan ansiedad, además de controlar las posibles conductas

de seguridad y evitación, ya que dichas conductas pueden obstaculizar el

proceso de extinción de la respuesta condicionada. Esta implicación atencional

durante las exposiciones se considera un factor clave en el éxito de esta técnica

(Barlow & Craske, 1989). El empleo de estas exposiciones ha demostrado ser

un elemento útil en el tratamiento del TP y la agorafobia, por lo que se consideran

fundamentales en estos tratamientos (Barlow, Craske, Cerny, & Klosko, 1989;

Botella, 2001; Sánchez-Meca et al., 2010).

1.4.4. Conclusiones.

Hoy en día existen protocolos de intervención cognitivo conductuales que

son eficaces para el tratamiento del TP, como el programa de tratamiento del

control del pánico de Barlow y Craske, o la terapia cognitiva para el TP de Clark

(Botella, 2001). Además, la TCC es uno de los tratamientos recomendados como

primera elección en guías internacionales como la Practice guideline for the

treatment of patients with panic disorder (APA, 1998) y por organismos como el

Pablo Oromendia Rodríguez 55

 Introducción

NICE del Reino Unido (NICE, 2011). Sin embargo, sigue existiendo un

importante número de personas afectadas que no reciben un tratamiento

adecuado (Craske & Zucker, 2001).

Algunas de las causas que dificultan la aplicación de TCC para el TP son

la falta de terapeutas entrenados y con experiencia en la aplicación de estos

tratamientos, el coste de este tipo de tratamientos, el escaso conocimiento

acerca de la TCC por parte de algunos profesionales de la salud en los servicios

de atención primaria, o la dificultad de hacer llegar la atención psicológica a áreas

rurales o poblaciones pequeñas (Craske & Zucker, 2001). En general, la falta de

acceso a tratamientos psicológicos eficaces para las personas que padecen un

problema de salud mental ha hecho patente la necesidad de poner en marcha

vías alternativas para hacer llegar estos recursos terapéuticos a los pacientes,

como es el caso de programas de autoayuda a través de Internet.

Por otra parte, hoy en día, Internet se ha convertido en una importante

fuente de consulta para la población general acerca de problemas de salud muy

diversos (Leykin, Muñoz, & Contreras, 2012). Un porcentaje cada vez mayor de

pacientes tienden a buscar información acerca de sus síntomas antes de acudir

a un profesional de la salud, ya sea para estar mejor informados o incluso para

saber si ellos mismos pueden manejar sus molestias. La facilidad con la que se

puede acceder a información a través de Internet, está haciendo a los usuarios

de los servicios de salud más participativos y con una mayor tendencia a la

autogestión, por lo que es importante que haya recursos de salud online de

calidad para que los mismos puedan integrarse de forma complementaria a los

servicios de salud tradicionales (Andreassen et al., 2007; McMullan, 2006). Es

Pablo Oromendia Rodríguez 56

 Introducción

posible que Internet, en algunos casos, se convierta en la primera puerta de

acceso a la atención sanitaria.

1.5. Tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad a

través de Internet

1.5.1. Introducción.

Como se ha señalado anteriormente, en la actualidad existen programas

de tratamiento para el TP basados en la TCC que son eficaces para la reducción

y eliminación de los síntomas de este trastorno. Sin embargo, la aplicación de

estas intervenciones no siempre es posible. En la última década, ha habido un

aumento exponencial del diseño programas de autoayuda para el tratamiento de

diferentes trastornos mentales a través de Internet, entre ellos el TP.

Estos programas no pretenden sustituir a la TCC cara a cara, sino

coadyuvar a conseguir los objetivos terapéuticos, ser un recurso asistencial para

aquellas personas que no tienen acceso a tratamientos tradicionales, así como

ofrecer una alternativa a aquellos usuarios que por falta recursos económicos o

por temor a ser estigmatizados no buscan tratamiento. De esta forma, los

programas de tratamiento online podrían mejorar la práctica clínica diaria siendo

un complemento para ella, a la vez que podrían reducir el número de personas

que por diversos motivos actualmente no recibe tratamiento, previniendo así el

desarrollo de algunas patologías o su cronificación.

Cuijpers y Schuurmans (2007) definen los programas de autoayuda como

protocolos de tratamiento psicológico estandarizado que funcionan como guía

para la aplicación de un tratamiento psicológico para un problema de salud

mental. Dichos programas de autoayuda se componen típicamente de

Pablo Oromendia Rodríguez 57

 Introducción

información, explicaciones y ejercicios que son relevantes para el problema en

cuestión. En estos programas, los pacientes hacen la mayor parte de la

intervención por su cuenta, con contacto mínimo o nulo por parte de un terapeuta

que actúa como profesional de apoyo y facilitador del programa.

Los programas de autoayuda para tratar patologías mentales empezaron

a usarse en la década de 1970 por medio de la bliblioterapia, la cual consiste en

el uso de material escrito, programas de ordenador, grabaciones de audio o

vídeo, con el propósito mejorar el entendimiento de una patología o resolver

problemas relevantes para las necesidades terapéuticas de una persona (Marrs,

1995). A lo largo de 40 cuarenta años ha habido numerosos estudios sobre

tratamientos en formato de autoayuda para diferentes patologías como la

dependencia a sustancias, los trastornos alimentarios, la depresión y los

trastornos de ansiedad entre otros. Diversas revisiones sistemáticas han

mostrado la eficacia de este tipo de programas de autoayuda en el tratamiento

de varios trastornos mentales (Farrand & Woodford, 2013; Mains & Scogin, 2003;

Marrs, 1995).

Desde principios de la década pasada las nuevas tecnologías de la

información han tenido una gran influencia en los programas de autoayuda,

dando pie al desarrollo de programas que utilizan la informática (software de

ordenador y/o Internet) para llevar a cabo el tratamiento psicológico. Dichos

programas de autoayuda también son llamados “psicoterapia asistida por

ordenador” y suelen definirse como programas informatizados que ayudan a

completar un protocolo de tratamiento psicológico. Estos programas utilizan las

respuestas de los pacientes para hacer cálculos y ofrecer algún tipo de

Pablo Oromendia Rodríguez 58

 Introducción

retroalimentación al usuario o tomar alguna decisión terapéutica de forma

automática (Marks, Cavanagh, & Gega, 2007).

Marks et al. (2007) proponen una clasificación de dos tipos de programas

de terapia asistida por ordenador. En primer lugar, estarían los “programas

periféricos”, que se caracterizan por no estar vinculados a un ordenador o

servidor central y, por lo tanto, el acceso al contenido de estos programas debe

hacerse a través de computadoras personales que tengan instalado el programa

de tratamiento, o a través de CDs o DVDs que puedan leerse en cualquier lugar

que cuente con un ordenador. Un ejemplo de este tipo de programas es Fear

Fighter, desarrollado por Shaw, Marks y Toole (1999). En sus inicios, sus autores

aplicaron este programa de autoayuda para fobias y pánico por medio de un

ordenador instalado en una clínica a la que los pacientes acudían para acceder

al tratamiento.

En segundo lugar, estarían los “programas centralizados” que emplean

computadoras personales conectadas a Internet para acceder al programa de

tratamiento que se encuentra en un ordenador central. Este sistema centralizado

permite hacer un seguimiento en tiempo real de los pacientes, monitorizar el

progreso de los mismos, actualizar contenidos y distribuirlos, evaluar los

resultados con mayor facilidad, así como mantener un contacto constante con

los usuarios a través de Internet. Un ejemplo de un programa centralizado es

MoodGym (Christensen, Griffiths, & Jorm, 2004), que es un programa de

autoayuda para la depresión administrado a través de Internet.

Pablo Oromendia Rodríguez 59

 Introducción

1.5.2. Evidencias sobre el tratamiento psicológico en los trastornos

de ansiedad a través de Internet.

En los últimos 10 años se han creado diversos programas de tratamiento

psicológico a través de Internet que han obtenido resultados prometedores en

diversos trastornos de ansiedad como son: fobia social, fobias específicas,

trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada,

agorafobia y TP. En este apartado, se describirán algunos trabajos sobre el

tratamiento de estos trastornos y se pondrá el acento en los tratamientos para el

TP, al cual se le dedicará un subapartado específico.

En el caso de la fobia social, el equipo de Andersson et al. (2006), trabajó

con una muestra de población general que fue reclutada por medio de la prensa

e Internet. Sesenta y cuatro participantes fueron diagnosticados con fobia social

y se les asignó aleatoriamente a un grupo que recibía un paquete de tratamiento

cognitivo conductual multimodal o a un grupo control en lista de espera. El

tratamiento tenía una duración de 9 semanas y combinaba un programa de

autoayuda a través de Internet con dos sesiones de exposición grupal reales y

contacto mínimo con el terapeuta a través de e-mail. Los pacientes del grupo

tratado mostraron una mejora significativa en la mayoría de las dimensiones

estudiadas (escalas de ansiedad social, niveles de depresión y ansiedad general

y calidad de vida) en comparación al grupo control (tamaño del efecto intergrupal

d=0,70) y esta mejoría se mantuvo en el seguimiento a 1 año. Los resultados

apoyan este tipo de programas para pacientes diagnosticados con fobia social.

Otro ejemplo del tratamiento de la fobia social, es el estudio que en

España hicieron Botella et al. (2010) de un programa de TCC a través de Internet

de 8 semanas de duración que desarrollaron para el tratamiento de la fobia social

Pablo Oromendia Rodríguez 60

 Introducción

y el miedo a hablar en público (Talk to Me). Estos autores compararon los

resultados obtenidos por un grupo de 127 sujetos que fueron asignados de forma

aleatoria a una de tres condiciones, tratamiento online sin apoyo

complementario, tratamiento aplicado de forma tradicional o lista de espera. En

ambos grupos de tratamiento se observó una reducción significativa de los

síntomas relacionados con la fobia social y el miedo a hablar en público, respecto

al pretratamiento, con un tamaño del efecto entre 0,09 y 0,74 en las diferentes

medidas utilizadas. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento a un año.

Para el tratamiento de fobias específicas, Botella et al. (2008),

desarrollaron un programa de intervención de autoayuda llamado Without Fear

que utilizaba un entorno de realidad virtual a través de Internet. En este estudio

se empleó una muestra autorreferida de 12 sujetos que cumplían criterios del

DSM-IV para fobia específica. Para ello emplearon escenarios virtuales en los

que llevaban a cabo exposiciones a objetos fóbicos mediante aproximaciones

sucesivas, el número de sesiones que los sujetos llevaron a cabo fue variable,

con una media de 4,25 (DT=1,86). Tras el tratamiento, los autores observaron

una reducción significativa en los síntomas fóbicos respecto al pretratamiento en

las diferentes medidas utilizadas y el tamaño del efecto intragrupo que osciló

entre 0,36 y 0,86. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento a los tres

meses.

En el caso del trastorno por estrés postraumático, en un estudio no

controlado Klein et al. (2010) investigaron un programa de tratamiento a través

de Internet llamado PTSD Online. Se trata de un programa de 10 módulos que a

lo largo de 12 semanas emplea componentes como la relajación muscular, el

control de la respiración, la reestructuración cognitiva, las exposiciones en

Pablo Oromendia Rodríguez 61

 Introducción

imaginación y en vivo. Además, en este programa, un terapeuta proporciona

instrucciones individualizadas vía correo electrónico a los pacientes para

ayudarles a llevar a cabo tratamiento. En este estudio se empleó una muestra

de población general de 22 sujetos diagnosticados con un trastorno de estrés

postraumático que recibieron el tratamiento a través de Internet. Los resultados

de este estudio mostraron una diferencia significativa entre las puntuaciones del

pre y el postratamiento en las diferentes medidas utilizadas para evaluar el

trastorno por estrés postraumático y el 69% de los participantes mostraron una

mejoría clínicamente significativa que se mantuvo en el seguimiento a los 3

meses.

Finalmente, Herrera-Mercadal et al. (2015), desarrollaron un programa de

8 módulos para el tratamiento de la ansiedad generalizada llamado Venciendo

la Ansiedad. El programa emplea elementos terapéuticos como la

psicoeducación, entrenamiento en relajación y resolución de problemas, el

entrenamiento asertivo, habilidades de afrontamiento y mindfulness. Además,

este programa proporciona a los usuarios apoyo complementario de un

terapeuta vía correo electrónico a petición de ellos mismos. Estos autores

llevaron a cabo un estudio no controlado con 229 pacientes de atención primaria

que presentaban síntomas de ansiedad. Tras el tratamiento de 12 semanas, se

observó una reducción significativa de la ansiedad respecto al pretratamiento,

con un efecto intragrupo de tamaño pequeño (d=0,43). No obstante, la tasa de

abandonos en este estudio fue alta (87%).

Pablo Oromendia Rodríguez 62

 Introducción

1.5.2.1. Conclusiones.

Como puede apreciarse, durante las dos últimas décadas están

apareciendo cada vez más evidencias en favor de la utilización de programas de

autoayuda a través de Internet para los trastornos de ansiedad. La mayoría de

los tratamientos que han sido estudiados en los últimos años han obtenido

resultados que son prometedores (Lewis, Pearce, & Bisson, 2012) y tienen una

efectividad razonable en relación con el coste de los mismos (Klein, Richards, &

Austin, 2006). Sin embargo, es necesario seguir investigando para tener más

evidencias sobre el efecto de estos tratamientos en cada trastorno, así como

probarlos en diferentes países, a fin de saber qué tipo de patologías son más

susceptibles de ser tratadas a través de Internet, en qué condiciones y el tipo de

población más adecuada (Fichter et al., 2012; Lewis et al., 2012; Marks &

Cavanagh, 2009; Marks et al., 2009; Wootton et al., 2011).

1.5.3. Tratamiento del trastorno de pánico a través de Internet.

1.5.3.1. Introducción.

Alrededor del año 2000 tres grupos de investigación, en tres países

distintos (Australia, Suecia y Reino Unido) comenzaron a desarrollar de forma

paralela programas de autoayuda a través de Internet para el TP basados en la

TCC. Más tarde, se han ido sumando otros grupos de investigación al estudio de

dichos programas, de manera que en los últimos 15 años ha aumentado

considerablemente el número de tratamientos de autoayuda a través de Internet

para este trastorno, obteniendo resultados prometedores, con efectos de tamaño

de medios a grandes que se mantienen en el seguimiento a corto, medio y largo

plazo (Haug, Nordgreen, Öst, & Havik, 2012).

Pablo Oromendia Rodríguez 63

 Introducción

Estos estudios se han llevado a cabo en varios países, con sujetos

adultos, de ambos sexos, así como con diferentes niveles educativos y

socioeconómicos. Se han empleado tanto muestras de población general, como

muestras clínicas, que han sido reclutadas de diferentes maneras, ya sea por

medio de publicidad en Internet, prensa, radio; así como referidas por

profesionales de la salud.

Los diferentes programas de autoayuda online emplean elementos

terapéuticos típicos de la TCC para el TP como la psicoeducación, las

exposiciones, el entrenamiento en relajación o la reestructuración cognitiva. Sin

embargo, no todos los programas siguen el mismo formato, ni aplican los mismos

componentes, es decir, existe una gran diversidad en cuanto a su estructura y

composición. Por otra parte, algunos de los programas cuentan con algún tipo

de apoyo psicológico complementario y otros no. El apoyo puede presentarse de

diversas maneras, ya sea a través de correo electrónico, foros de Internet o

llamadas telefónicas y puede administrarse a petición del paciente o de forma

programada.

En general, estos programas se presentan como cursos que están

divididos en módulos2 a través de los cuales los pacientes van avanzando

durante el tiempo que dure el tratamiento. En algunos de estos programas los

pacientes cuentan con un tiempo preestablecido de una semana para completar

cada módulo o sección, mientras que otros programas son más flexibles y

permiten completar los módulos en varias semanas. Esto hace que la duración

2 En la literatura encontramos que los diferentes programas están divididos en partes llamadas
de diversas maneras (módulos, secciones, etapas, pasos o lecciones). Sin embargo, en esta
tesis se utiliza de forma genérica el término “módulos”.

Pablo Oromendia Rodríguez 64

 Introducción

de estos programas de tratamiento sea variable, yendo desde unas pocas

semanas, hasta varios meses. Así pues, no es de extrañar, que cuando se habla

de la extensión de los programas de tratamiento, en la literatura encontramos

que algunos autores hacen referencia al número de módulos que integran un

programa, mientras que otros se refieren al número de semanas que dura un

tratamiento.

En cuanto a la forma de establecer la eficacia de estos programas,

encontramos una gran diversidad por lo que respecta a los instrumentos

utilizados para medir el efecto terapéutico. Además, los distintos estudios llevan

a cabo evaluaciones en diferentes momentos. De esta manera, encontramos que

hay estudios que solamente tienen medidas pre y postratamiento, mientras que

otros también hacen evaluaciones de seguimiento desde un mes hasta varios

años.

En los apartados siguientes, se hace una revisión de los estudios más

relevantes sobre el tratamiento a través de Internet para el TP agrupados según

el país de origen. Sin embargo, debido a las diferencias entre programas, así

como en la metodología empleada en los distintos estudios (tamaño de la

muestra, condiciones experimentales, duración del programa, el apoyo

complementario y los instrumentos usados para medir el efecto terapéutico) se

ha considerado oportuno presentar de manera sintetizada las principales

características metodológicas de los mismos al final de este apartado (ver Tabla

4).

Pablo Oromendia Rodríguez 65

 Introducción

1.5.3.2. Australia.

En Australia, el grupo liderado por Klein estudió un tratamiento breve y

exclusivamente de autoayuda (sin ningún tipo de apoyo complementario) través

de Internet de 3 semanas de duración, que empleaba técnicas de

psicoeducación y de reestructuración cognitiva (Klein & Richards, 2001). En este

estudio se empleó una muestra clínica de 23 pacientes que fueron

diagnosticados con TP por medio de la ADIS-IV (Brown et al., 1994). Tras el

tratamiento, estos autores observaron una reducción en los síntomas de

ansiedad y ataques de pánico en relación con el pretratamiento, y sus resultados

se mantuvieron en el seguimiento hecho una semana después.

Dicho grupo de investigación, más tarde desarrolló un programa de

tratamiento de seis módulos y 6 semanas de duración (Panic Online) que

además de la psicoeducación y la reestructuración cognitiva, incorporaba el

entrenamiento en respiración, la exposición interoceptiva y en vivo (Klein et al.,

2006). En este estudio, un terapeuta contactaba por correo electrónico con los

participantes cada semana a fin de brindarles apoyo y guiarlos a lo largo del

programa. Para estudiar este programa se empleó una muestra de población

general reclutada por medio de anuncios publicitarios a través de Internet.

Después de ser diagnosticados con un TP por medio de la ADIS-IV, 55 sujetos

fueron asignados de forma aleatoria a una de tres condiciones experimentales:

1) tratamiento con Panic Online, 2) un tratamiento mediante un manual de

autoayuda en papel basado en la TCC; o 3) un grupo control. Tras el tratamiento,

el grupo que fue tratado a través de Internet obtuvo una reducción significativa

de los síntomas de pánico y las cogniciones agorafóbicas al compararse con un

Pablo Oromendia Rodríguez 66

 Introducción

grupo en lista de espera, con un tamaño del efecto grande (η2= 0,58). Sin

embargo, no fue mejor que el tratamiento de autoayuda en papel. Estos

resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 3 meses. Los autores

concluyeron que el tratamiento online era tan eficaz como el tratamiento de

autoayuda tradicional, aunque éste último tuvo más abandonos.

El tratamiento Panic Online con apoyo adicional de un terapeuta por

correo electrónico (semanalmente), se comparó posteriormente con un

programa de TCC cara a cara de 12 semanas que empleaba un manual de

tratamiento (Mastery of your anxiety and panic; Barlow & Craske, 1989)

(Kiropoulos et al., 2008). Para llevar a cabo este estudio, empleó una muestra

de población general reclutada a través de Internet. Por medio de la ADIS-IV, 86

sujetos fueron diagnosticados con TP y asignados aleatoriamente al tratamiento

online o la terapia cara a cara. Los autores de este estudio, observaron que

ambos tratamientos eran eficaces en la reducción de síntomas del TP al no

encontrar diferencias significativas entre grupos, pero sí intragrupo entre el pre y

postratamiento. Sin embargo, el tratamiento online tuvo una tasa de abandono

superior a la de la terapia cara a cara (5 y 10% respectivamente).

Además, este programa también se ha estudiado con diferentes tipos de

apoyo complementario (ofrecido semanalmente por un médico cara a cara o por

un psicólogo a través de correo electrónico). En el estudio de Pier et al. (2008),

participó una muestra de población general que fue reclutada a través de Internet

o referida por su medido de cabecera. Por medio de la ADIS-IV, 65 sujetos fueron

diagnosticados con TP y asignados a una de las dos condiciones

experimentales: 1) el programa PanicOnline más apoyo de un psicólogo vía

correo electrónico, 2) el programa PanicOnline más apoyo cara a cara de un

Pablo Oromendia Rodríguez 67

 Introducción

médico general. Al concluir las 12 semanas de tratamiento, ambos grupos

mostraron una reducción en la frecuencia de ataques de pánico, síntomas de

ansiedad y depresión, sin que se encontraran diferencias entre los que recibían

apoyo por parte de un tipo de profesional u otro. Por lo tanto, sus autores

concluyeron que tanto médicos como psicólogos podían obtener buenos

resultados aplicando este tratamiento a pacientes con TP. Sin embargo, no se

conocen los efectos a largo plazo, ya que no hubo seguimiento de los pacientes.

Otro programa desarrollado en Australia es Panic (Wims, Titov, Andrews,

& Choi, 2010), que consiste en un tratamiento de seis módulos que emplea

elementos como psicoeducación, exposiciones graduadas, reestructuración

cognitiva y desactivación fisiológica. En el estudio de validación del programa

participó una muestra de población general reclutada a través de Internet.

Cincuenta y nueve sujetos diagnosticados con TP por medio de la MINI

(Lecrubier et al., 1997), fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento

que siguió el programa (con el apoyo por un terapeuta, quien contactaba

semanalmente a los pacientes por correo electrónico para aclarar sus dudas y

animarlos en el tratamiento) o al grupo control en lista de espera. Tras el

tratamiento, se observó una reducción significativa de la frecuencia de ataques

de pánico, así como en las puntuaciones en los diferentes instrumentos que

evaluaban el TP. Al comparar el grupo de tratamiento con un grupo control en

lista de espera, los autores observaron un tamaño del efecto medio (d=0,72) que

se mantuvo en el seguimiento a un mes. Por lo tanto, se concluyó que Panic era

un programa de tratamiento eficaz para el TP.

Finalmente, dos estudios australianos han investigado programas de

tratamiento transdiagnósticos, es decir, que están diseñados para tratar varios

Pablo Oromendia Rodríguez 68

 Introducción

trastornos de ansiedad, entre ellos el TP, además de síntomas depresivos. A

pesar de que estos programas no eran específicos para el tratamiento del TP, sí

empleaban algunos elementos terapéuticos típicamente usados en la TCC para

este trastorno.

La primera de estas investigaciones la llevaron a cabo Titov et al. (2011),

quienes realizaron un estudio controlado con un programa de ocho módulos

basado en la TCC llamado Wellbeing Program, que utilizaba elementos

terapéuticos como la psicoeducación, la reestructuración cognitiva, las

exposiciones graduadas y prevención de recaídas. Para este estudio, se empleó

una muestra de población general reclutada a través de Internet compuesta por

77 sujetos, los cuales fueron diagnosticados con depresión, trastorno de

ansiedad generalizada, fobia social, o TP con o sin agorafobia, por medio de la

MINI. Los participantes fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de

tratamiento (el cual contó con apoyo telefónico semanal por parte de un

terapeuta) o un grupo control en lista de espera. Tras el tratamiento, los sujetos

mostraron una mejoría de los síntomas de TP, en relación con el pretratamiento,

mostrando un tamaño del efecto intragrupo pequeño (d=0,30), además, esta

mejoría se mantuvo en el seguimiento a los 3 meses. Aunque solamente siete

(10%) participantes en este estudio tenían como diagnóstico principal un TP, sus

autores concluyeron que los resultados respaldaban la utilidad de este programa

transdiagnóstico en el tratamiento del TP entre otras patologías.

El segundo estudio con un programa transdiagnóstico (Newby, Mewton,

Williams, & Andrews, 2014), llamado Depression and Anxiety Program, consistía

en un estudio no controlado con población clínica, en el que participaron 707

pacientes que cumplían criterios diagnósticos para depresión, ansiedad

Pablo Oromendia Rodríguez 69

 Introducción

generalizada, TP, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo (del total de

participantes, 333 (47%) cumplían criterios para el TP). El programa de

tratamiento consistía en seis módulos en los que se empleaban componentes

como la psicoeducación, la reestructuración cognitiva, las exposiciones en

imaginación y en vivo, así como la resolución de problemas. Los autores

observaron reducciones significativas de los síntomas de TP en el

postratamiento, con un tamaño del efecto intragrupo pequeño (d=0,49). Aunque

no se conocen los efectos a largo plazo de este programa ya que no hubo

seguimiento de los pacientes, los autores concluyeron que este programa podría

ser útil para el tratamiento del TP en centros de atención primaria.

1.5.3.3. Suecia.

En Suecia, el grupo de investigación liderado por Carlbring, desarrolló un

programa basado en la TCC de seis módulos y 12 semanas de duración, que

empleaba psicoeducación, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva,

exposición en vivo y prevención de recaídas (Carlbring, Westling, Ljungstrand,

Ekselius, & Andersson, 2001). En el primer estudio de validación participó una

muestra de población general reclutada a través de la prensa e Internet. Por

medio de la CIDI (World Health Organization, 1997), 41 sujetos fueron

diagnosticados con TP y fueron asignados de forma aleatoria a un grupo de

tratamiento o un grupo en lista de espera. Mientras completaban el programa,

los participantes podían hacer preguntas durante el tratamiento y éstas eran

respondidas por un terapeuta a través de correo electrónico. Además, los

pacientes recibían un correo electrónico cada 10 días para animarlos a seguir

con el programa. Al finalizar el programa, los sujetos del grupo de tratamiento

Pablo Oromendia Rodríguez 70

 Introducción

mostraron una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los

ataques de pánico, en comparación con el grupo control en lista de espera, con

un tamaño del efecto entre grupos grande en las medidas de TP (d=1,06-1,43),

aunque no se llevó a cabo un seguimiento de los pacientes. Los autores

concluyeron que los resultados apoyaban el uso del Internet para el tratamiento

del TP.

Posteriormente, este programa fue ampliado a 10 módulos, y al apoyo vía

correo electrónico se le añadió un foro de discusión para que los participantes

hicieran preguntas o compartieran experiencias (Carlbring et al., 2005). Los

autores de este estudio compararon el tratamiento online (con apoyo

complementario vía correo electrónico y foro de Internet), con un tratamiento de

10 sesiones de TCC presencial a lo largo del mismo número de semanas. Para

ello, emplearon una muestra de población general de 49 sujetos que habían

mostrado interés en participar en el estudio anterior y que tras ser diagnosticados

con TP por medio de la SCID-I (First et al., 1999) fueron asignados

aleatoriamente a uno de los dos grupos de tratamiento. Al concluir el tratamiento,

los resultados mostraron que ambos grupos presentaban una mejoría en los

síntomas de TP (frecuencia, duración e intensidad de los ataques de pánico,

evitación agorafóbica) y no se encontraron diferencias significativas entre el

tratamiento online y cara a cara. El tamaño del efecto intragrupo fue grande

(d=0,99), para el tratamiento presencial y medio (d=0,78), para el tratamiento

online. Además, estos resultados se mantuvieron hasta el seguimiento a un año.

Aunque se observó una tasa de abandonos total del 12%, los autores

concluyeron que ambos tratamientos eran eficaces y que los resultados

apoyaban el uso y el desarrollo de intervenciones a través de Internet para el TP.

Pablo Oromendia Rodríguez 71

 Introducción

En un estudio posterior, se utilizó el mismo programa de tratamiento de

10 módulos con un tipo de apoyo psicológico diferente (Carlbring et al., 2006).

Esta vez, dicho apoyo se administró a través de llamadas telefónicas semanales

en las que se resolvían dudas sobre el programa y se motivaba a los

participantes. En este estudio se empleó una muestra de población general que

había mostrado interés en participar en estudios anteriores. Sesenta individuos

diagnosticados con TP, por medio de la SCID-I fueron asignados aleatoriamente

al grupo de tratamiento o al grupo control en lista de espera. Los participantes

del grupo de tratamiento trabajaron con el programa durante 10 semanas y se

les dio apoyo psicológico por teléfono semanalmente. Tras el tratamiento, se

observó una mejoría significativa de los síntomas de TP, ansiedad y depresión

en los sujetos del grupo de tratamiento, con un tamaño del efecto entre grupos

grande (d=1,00). La tasa de abandonos fue del 5%) y el efecto terapéutico se

mantuvo hasta el seguimiento a los 9 meses. Los autores de este estudio

concluyeron que los resultados apoyaban el uso de este programa online con

apoyo telefónico semanal para el tratamiento del TP.

Silfvernagel et al. (2012), desarrollaron un programa de 19 módulos con

contenido basado en la TCC. En este programa de tratamiento, a cada sujeto se

le prescribían de forma individualizada entre seis y ocho módulos en un periodo

de 8 semanas y además contaban con apoyo complementario pautado de un

terapeuta a través de correo electrónico. Para llevar a cabo este estudio, se

empleó una muestra de población general reclutada a través de Internet.

Cincuenta y siete sujetos fueron diagnosticados con TP por medio de la SCID-I

y asignados de forma aleatoria a un grupo de tratamiento o un grupo control en

lista de espera. Al concluir el tratamiento, los autores encontraron una reducción

Pablo Oromendia Rodríguez 72

 Introducción

significativa en los síntomas de TP (frecuencia, intensidad de los ataques de

pánico, ansiedad anticipatoria, interferencia en la vida social, etc.) en

comparación con el grupo control, con un tamaño del efecto entre grupos grande

(d=1,41). Este efecto terapéutico se mantuvo hasta el seguimiento a 1 año, por

lo que los autores de este estudio concluyeron que el tratamiento individualizado

del TP a través de internet era factible.

Bergström et al. (2010), diseñaron un programa de autoayuda de 10

módulos basado en el programa de tratamiento para el control del pánico de

Barlow y Craske (1989), que empleaba elementos como la psicoeducación, la

reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva y la exposición en vivo. En

este estudio, los autores compararon el tratamiento TCC online con el

tratamiento TCC grupal para el TP. Para ello, emplearon una muestra clínica de

113 pacientes psiquiátricos diagnosticados con TP por medio de la MINI y

asignados de forma aleatoria al tratamiento online o la terapia en grupo de forma

presencial. Tras el tratamiento, tanto la terapia a través de Internet como la que

se administró en grupo obtuvieron una reducción de los síntomas del TP, con un

tamaño del efecto intragrupo grande (d=1,73 y d=1,63 respectivamente), sin que

se encontraran diferencias entre los grupos de tratamiento. Estos efectos se

mantuvieron a los 6 meses de seguimiento y aunque este estudio tuvo una tasa

de abandonos total del 18%, los autores concluyeron que ambos tratamientos

eran eficaces y que el tratamiento online del TP se mostraba útil en entornos

clínicos.

Finalmente, otros estudios no controlados han sido llevados a cabo en

Suecia en contextos clínicos (unidades de psiquiatría) con el programa de 10

módulos semanales basado en la TCC antes mencionado (Bergström et al.,

Pablo Oromendia Rodríguez 73

 Introducción

2010). En el primero de estos estudios, se empleó una muestra clínica de 20

pacientes diagnosticados con TP mediante la SCID-I, que fueron atendidos de

forma consecutiva en un servicio de psiquiatría y que recibían el tratamiento

online, además de contar con apoyo pautado de un terapeuta vía correo

electrónico (Bergström et al., 2009). Tras concluir el tratamiento, se observó una

reducción significativa de los síntomas del TP y el 94% de los sujetos ya no

cumplían los criterios diagnósticos para este trastorno. La diferencia en las

puntuaciones pre y postratamiento de las medidas empleadas para evaluar el TP

indicaron un tamaño del efecto intragrupo grande (d=2,5), que se mantuvo en el

seguimiento a los 6 meses. Por lo tanto, los autores concluyeron que el

tratamiento online para el TP era eficaz en contextos clínicos.

El segundo estudio no controlado, que empleó el programa desarrollado

por Bergström et al. (2010), fue llevado a cabo por Hedman et al. (2013), quienes

emplearon una muestra clínica de 570 pacientes, diagnosticados con TP por

medio de la MINI. Los sujetos recibieron el tratamiento y a dicho programa se le

añadió una segunda forma de seguimiento a través de un foro online. Al terminar

el tratamiento, los autores observaron una reducción significativa de las

puntuaciones en la PDSS-SR, con un tamaño del efecto intragrupo grande

(d=1,55). Además, este efecto se mantuvo a los seis meses de seguimiento. Sin

embargo, la tasa de abandono de este estudio fue de casi un 30% (superior a

otros estudios), por lo que los autores concluyeron que, aunque el tratamiento

se mostraba eficaz, el contexto clínico en el que se había aplicado este programa

podía haber afectado la adherencia al tratamiento.

Pablo Oromendia Rodríguez 74

 Introducción

1.5.3.4. Reino Unido.

En el Reino Unido, el grupo de investigación liderado por el Dr. Marks

desarrolló un programa para el tratamiento del TP llamado Fear Fighter (Shaw

et al., 1999). Se trata de un programa de autoayuda por ordenador que está

compuesto por nueve módulos (administrados en 10 semanas), a través de los

cuales se emplea la psicoeducación, la exposición interoceptiva y en vivo.

Aunque Fear Fighter se diseñó como un programa de autoayuda para ser

utilizado a través de un ordenador de manera presencial en una clínica y con

apoyo complementario de un terapeuta, con el paso del tiempo fue

evolucionando de forma “natural” hacia su utilización a través de Internet.

Diversas investigaciones han puesto a prueba la eficacia de este

programa. En un estudio no controlado, Kenwright, Liness y Marks (2001),

compararon el programa Fear Fighter (más apoyo de un terapeuta) con un

protocolo de exposiciones guiadas por un médico, durante un periodo de 10

semanas. Para ello emplearon una muestra clínica de 85 sujetos que eran

pacientes de un servicio de psiquiatría y que cumplían los criterios para un TP

(54 de ellos llevaron a cabo el tratamiento de autoayuda y 31 hicieron el

programa de exposiciones guiadas). Tras concluir el tratamiento, ambos grupos

mostraron una mejoría de los síntomas de TP, que se mantuvo en el seguimiento

a los 3 meses. Sin embargo, los usuarios de Fear Fighter, necesitaron un 86%

menos de tiempo de su terapeuta.

En un estudio posterior (Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker, &

Mataix-Cols, 2004), además de esta comparación entre Fear Fighter (con apoyo

de un terapeuta) y las exposiciones guiadas por un terapeuta, se añadió un grupo

Pablo Oromendia Rodríguez 75

 Introducción

control activo que recibió entrenamiento en relajación guiado por ordenador. En

este estudio, participó una muestra clínica de 93 pacientes con TP fueron

asignados de forma aleatoria a una de las tres condiciones experimentales. Tras

concluir el tratamiento, tanto Fear Fighter, como la exposición guiada por un

terapeuta mostraron ser igualmente efectivas en la reducción de los síntomas de

TP con efectos intragrupo de tamaño grande (d=0,7-5,7). Además, el efecto de

ambos tipos de exposición se mantuvo hasta el seguimiento a un mes. Aunque

se observó una mayor tasa de abandonos entre los sujetos que siguieron el

programa de autoayuda, los autores de este estudio concluyeron que el

programa Fear Fighter era eficaz en el tratamiento del TP y ahorraba un 70% del

tiempo de los terapeutas.

Kenwright, Marks, Gega y Mataix-Cols (2004), compararon la

administración el programa Fear Fighter en una clínica más el apoyo de un

terapeuta, con la administración del mismo programa en casa de los pacientes a

través de Internet y con apoyo telefónico (quincenal) de un terapeuta, durante un

periodo de 12 semanas. Para este estudio, los autores emplearon una muestra

de 43 sujetos autorreferidos que fueron diagnosticados con TP. Tras el

tratamiento, los autores encontraron que ambos grupos de tratamiento

mejoraron significativamente en los síntomas de TP tras hacer el programa de

autoayuda y no encontraron diferencias significativas entre los grupos. El tamaño

del efecto intragrupo fue de medio a grande, tanto para el grupo que usó el

programa en la clínica (d =0,6-1,5), como para el grupo que usó el programa

desde casa a través de Internet (d=0,4-1,5). Este efecto se mantuvo hasta el

seguimiento a un mes. No obstante, el porcentaje de abandonos total en este

estudio fue alto (37%) respecto a otros estudios.

Pablo Oromendia Rodríguez 76

 Introducción

El programa Fear Fighter también ha sido estudiado en muestras de áreas

rurales por el grupo de Hayward et al. (2007) en un estudio no controlado. Estos

autores emplearon una muestra autorreferida de 55 sujetos con síntomas de TP

y agorafobia, que llevaron a cabo un tratamiento de 10 semanas con Fear Fighter

a través de Internet, con la posibilidad de contactar con un terapeuta por teléfono.

Tras completar el programa, los pacientes presentaron una mejoría significativa

de los síntomas de ansiedad y pánico, con un tamaño del efecto intragrupo de

pequeño a grande en las diferentes medidas utilizadas (d=0,4-0,8). Los

resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 4 meses. Por otra parte, los

autores observaron una tasa de abandono de más del 50%, la cual es superior

a otros estudios llevados a cabo en este programa con muestras urbanas

(Kenwright et al., 2004). No obstante, concluyeron que disponer de este

programa para tratar a pacientes de áreas rurales podría ser beneficioso.

Por otra parte, Schneider, Mataix-Cols, Marks y Bachofen (2005),

compararon Fear Fighter con otro programa de autoayuda de seis módulos

basado en la TCC, que fue adaptado para su aplicación a través de Internet

(Managing Anxiety; Yates, 1996). Este programa incluye componentes como la

psicoeducación, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en relajación, y

la resolución de problemas, pero no incluye exposiciones. En este estudio, que

es el primero en comparar dos programas de tratamiento online, se empleó una

muestra de población general de 68 sujetos diagnosticados con TP y/o un

trastorno fóbico, que fueron asignados de forma aleatoria a uno de los dos

programas de tratamiento. Tras el tratamiento, los resultados mostraron que

ambos programas tenían un efecto terapéutico significativo sobre los síntomas

de pánico y fobias. Sin embargo, dicho efecto era mayor en el programa basado

Pablo Oromendia Rodríguez 77

 Introducción

en las exposiciones, con un tamaño del efecto intragrupo entre 0,7 y 3,7; que se

mantuvo hasta el seguimiento a un mes. Estos resultados están en línea con

otros estudios que resaltan la importancia de las exposiciones en el tratamiento

del TP (Barlow et al., 1989; Botella, 2001; Sánchez-Meca et al., 2010).

1.5.3.5. Otros países.

Además de los estudios realizados en estos tres países, que son los

pioneros en el desarrollo de programas de autoayuda para el TP a través de

Internet, también se han desarrollado recientemente otros programas, como el

Don’t Panic Online en los Países Bajos (van Ballegooijen et al., 2013) que a lo

largo de ocho módulos semanales utiliza elementos terapéuticos como la

psicoeducación, manejo del estrés, entrenamiento en relajación, exposiciones

interoceptivas y en vivo. En el primer estudio de validez participó una muestra de

población general reclutada a través de Internet de 126 sujetos que fueron

diagnosticados con TP mediante la CIDI y fueron asignados de forma aleatoria

al grupo de tratamiento o al grupo control en lista de espera. Al concluir el

tratamiento, se encontró una reducción significativa de los síntomas de TP, con

un tamaño del efecto entre grupos mediano (d=0,73). Sin embargo, se observó

una tasa de abandonos de más del 40%, por lo que los autores concluyeron que,

aunque el tratamiento era eficaz reduciendo los síntomas, podía no ser el

indicado para cualquier tipo de paciente.

También en los Países Bajos, Ruwaard, Broeksteeg, Schrieken,

Emmelkamp y Lange (2010), desarrollaron un programa de tratamiento para el

TP de siete módulos aplicado en 11 semanas que empleaba la psicoeducación,

la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva, en vivo y la relajación,

Pablo Oromendia Rodríguez 78

 Introducción

más el apoyo de un terapeuta a través del correo electrónico, quien

proporcionaba feedback sobre el progreso de los pacientes. En este estudio se

empleó una muestra de población general reclutada a través de anuncios en los

medios de comunicación. Tras ser diagnosticados teniendo en cuenta los

criterios del DSM-IV para el TP, 58 sujetos fueron asignados de forma aleatoria

al grupo de tratamiento o al grupo control en lista de espera. Tras concluir el

tratamiento, los resultados mostraron que los sujetos del grupo de tratamiento

mejoraron significativamente respecto a las puntuaciones del pretratamiento en

las diferentes medidas usadas para evaluar el PT, además de que se

encontraron diferencias significativas en el postratamiento entre el grupo control

y el experimental, con un tamaño del efecto entre grupos medio (d=0,70). Estos

resultados no solamente se mantuvieron, sino que mejoraron en el seguimiento

a los 3 años, por lo que los autores concluyeron que el programa de autoayuda

a través de Internet con apoyo de un terapeuta era eficaz en el tratamiento del

TP.

En Noruega, Nordgreen et al. (2010), llevaron a cabo una adaptación del

programa desarrollado por Carlbring et al. (2005) con el propósito de estudiar

este programa de tratamiento en población noruega, adaptándolo a esa cultura.

Para este estudio no controlado, sus autores emplearon una muestra de

población general reclutada a través de la prensa local. Un total de 38 sujetos

fueron diagnosticados con TP por medio de la SCID-I y tuvieron acceso al

tratamiento de autoayuda online, además de recibir apoyo psicológico

complementario por medio de llamadas telefónicas que se realizaban cada

semana. Al concluir el tratamiento, los sujetos mostraron una mejoría significativa

respecto a las puntuaciones del pretratamiento en las diferentes medidas usadas

Pablo Oromendia Rodríguez 79

 Introducción

para evaluar el TP, con un tamaño del efecto intragrupo entre medio y grande

(d= 0,55-0,80). Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento a los 6 meses.

Finalmente, en España, aunque no se trate de un programa de tratamiento

que se haya aplicado a través de Internet, sino mediante un entorno de realidad

virtual en una clínica, cabe mencionar el trabajo de Botella et al. (2007). Los

autores probaron un programa para el tratamiento del TP y la agorafobia que

utiliza entornos de realidad virtual para llevar a cabo exposiciones. Se trata de

un programa de tratamiento de tres módulos aplicados durante 9 semanas, que

emplea varios componentes terapéuticos como la psicoeducación, exposición,

entrenamiento en respiración y reestructuración cognitiva. Para las exposiciones

en realidad virtual el programa simula algunos síntomas fisiológicos de los

ataques de pánico (p.ej. visión de túnel o borrosa), además de situaciones

fóbicas. En este estudio se empleó una muestra clínica de 37 sujetos

diagnosticados con TP/agorafobia por medio de la ADIS-IV, que fueron

asignados a un grupo de tratamiento con exposiciones virtuales, un grupo de

tratamiento con exposiciones en vivo o un grupo control. Tras el tratamiento, los

grupos que recibieron ambos tipos de exposiciones mostraron una mejoría en

los síntomas de TP, ansiedad y depresión, con tamaños del efecto intragrupo

entre 0,35 y 0,79. Estos resultados se mantuvieron hasta el seguimiento a un

año. Según nuestro conocimiento, hasta el momento no constan más

tratamientos online para el TP en España.

Pablo Oromendia Rodríguez 80

 Introducción

Tabla 4. Resumen de estudios sobre el tratamiento del trastorno de pánico a través de Internet

Estudio Tipo de muestra Grupos Tipo de apoyo Duración Instrumentos Momentos de

(N) (n) complementario utilizados evaluación

Bergström et al. Clínica (20) Correo 10 módulos en 10 Diagnóstico: SCID-I Pre- Post -
(2009) Mujeres: 55% Ausencia de grupo electrónico semanas Medidas: PDSS, MI, Seguimiento 6
Hombres:45% control GAF, BAI, HADS, meses
MADRS, BDI

Clínica (113) TCCI (53) vs. TCC Correo 10 módulos en 10 Diagnóstico: MINI Pre- Post -
Bergström et al. Mujeres: 56% cara a cara en electrónico semanas Medidas: PDSS, ASI, Seguimiento 6
(2010) Hombres:44% grupo (60) MADRS, CGI, SDS meses

Clínica (37) ERV (12) vs. EV Diagnóstico:

Botella et al. (2007) Mujeres: 70% (12) vs. Lista de Cara a cara 3 módulos en 9 ADIS-IV Pre- Post -
Hombres: 30% espera (13) semanas Medidas: FAS, FQ, Seguimiento 1
PA, PDSS, ASI, BDI, año
MS, CGI

Diagnóstico: CIDI,
Carlbring et al. General (41) TCCI (21) vs. Lista Correo 6 módulos en 12 ADIS-IV
(2001) Mujeres: 70% de espera (20) electrónico semanas Medidas: MI, ACQ, Pre – Post
Hombres:30% BSQ, BAI, BDI, QOLI

Diagnóstico: SCID-I
Carlbring et al. General (49) TCCI (24) vs. TCC Correo electrónico 10 módulos en 10 Medidas: MI, ACQ, Pre- Post -
(2005) Mujeres: 71% cara a cara (25) + foro Internet semanas BSQ, BAI, BDI, QOLI Seguimiento 1
Hombres:29% año

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Pablo Oromendia Rodríguez 81
 Introducción

Tabla 4. (Continuación)

Estudio Tipo de muestra Grupos Tipo de apoyo Duración Instrumentos Momentos de

(N) (n) complementario utilizados evaluación

Diagnóstico:.SCID-I Pre- Post -

Carlbring et al. General (60) TCCI (30) vs. Lista Teléfono 10 módulos en 10 Medidas: MI, ACQ, Seguimiento 9
(2006) Mujeres: 60% de espera (30) semanas BSQ, BAI, BDI, meses
Hombres:40% QOLI

Hayward et al. General (55) Ausencia de grupo Teléfono 9 módulos en 10 Diagnóstico: s.d. Pre- Post -
(2007) Mujeres: s.d. control semanas Medidas: FQ, WSA, Seguimiento 4
Hombres: s.d. BAI, HADS, CGI meses

Hedman et al. Clínica (570) Ausencia de grupo Correo electrónico 10 módulos en 10- Diagnóstico: MINI Pre- Post -
(2013) Mujeres: 60% control + foro Internet 12 semanas Medidas: PDSS- Seguimiento 6
Hombres:40% SR, MADRS-S, meses
CSQ-8

Diagnóstico: s.d.
Kenwright et al. Clínica (85) TCCI (54) vs. Cara a cara 9 módulos en 10 Medidas: FQ, WSA Pre- Post -
(2001) Mujeres: 60% Exposición (31) semanas Seguimiento 3
Hombres:40% meses

Kenwright et al. Clínica (27) TCCI en clínica + Cara a cara o 9 módulos en 12 Diagnóstico: s.d. Pre- Post -
(2004) Mujeres: s.d. apoyo (17) vs. teléfono semanas Medidas: FQ, WSA, Seguimiento 1 mes
Hombres: s.d. TCCI en casa (10) BDI

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Pablo Oromendia Rodríguez 82
 Introducción

Tabla 4. (Continuación)

Estudio Tipo de muestra Grupos Tipo de apoyo Duración Instrumentos Momentos de

(N) (n) complementario utilizados evaluación

Diagnóstico: ADIS-
Kiropoulos et al. General (86) TCCI (46) vs. TCC Correo electrónico 6 módulos en 12 IV Pre – Post
(2008) Mujeres: 72% cara a cara (40) semanas Medidas : PDSS,
Hombres:28% ASP,DASS,ACQ,
BVS,QOL, TCS

Diagnóstico: ADIS
Medidas : Anxiety
Sensitivity Index, Pre – Post -
Klein & Richards Clínica (23) TCCI (11) vs. Lista No 3 semanas Body Vigilance Seguimiento 1
(2001) Mujeres: 82% de espera (12) Scale, Self-Efficacy semana
Hombres:18% Questionnaire,
Daily Record Form,
Panic Attack
Record From,
Prime MD

Diagnóstico: PAQ,
General (55) TCCI (19) vs. ADIS-IV Pre - Post-
Klein et al. (2006) Mujeres: 80% Control activo (18) Correo electrónico 6 módulos en 6 Medidas: PDSS, Seguimiento 3
Hombres:20% o lista espera (18) semanas ASP, DASS, ACQ, meses
BVS, HAQ-M, TCS-
M, TSQ

TCCI (37) vs. EV Diagnóstico: s.d.

Clínica (93) (39) Vs. Relajación Cara a cara 9 módulos en 10 Medidas: Main Pre- Post -
Marks et al. (2004) Mujeres: 69% (17) semanas Problem, Goals, Seguimiento 1 mes
Hombres:31% FQ, WSA

________________________________________________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 83
 Introducción

Tabla 4. (Continuación)

Estudio Tipo de muestra Grupos Tipo de apoyo Duración Instrumentos Momentos de

(N) (n) complementario utilizados evaluación

Diagnóstico: s.d.
Clínica (707) PHQ-9, GAD-7,
Newby et al. (2014) Mujeres: 68% Ausencia de grupo Sin apoyo 6 módulos en 12 Mini-SPIN, PDSS- Pre – Post
Hombres:32% control semanas SR, K-10,
WHODAS-II

Nordgreen et al. General (38) Ausencia de grupo Teléfono 10 módulos en 10 Diagnóstico: SCID-I Pre- Post -
(2010) Mujeres: 66% control semanas Medidas: MI, ACQ, Seguimiento 3
Hombres:34% BSQ, BIS meses

Diagnóstico: ADIS-
General (65) TCCI + apoyo Correo electrónico 6 módulos en 12 IV
Pier et al. (2008) Mujeres: 74% psicólogo (31) vs. o cara a cara semanas Medidas: PDSS, Pre – Post
Hombres:26% TCCI + apoyo ASP,DASS,QOL,
médico (34) TCS-M

Ruwaard et al. General (58) TCCI (27) vs. Lista Correo electrónico 7 módulos en 11 Medidas: PDSS- Pre- Post -
(2010) Mujeres: 72% de espera (31) semanas SR, MI, ACQ, BSQ, Seguimiento 3 años
Hombres:28% DASS

General (55) Correo Diagnóstico: s.d. Pre- Post -

Schneider et al. Mujeres: s.d. TCCI (45) vs. electrónico o 9 módulos en 10 Medidas: Main Seguimiento 1 mes
(2005) Hombres: s.d. Control activo (23) teléfono semanas Problem, Goals,
FQ, WSA

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Pablo Oromendia Rodríguez 84
 Introducción

Tabla 4. (Continuación)

Estudio Tipo de muestra Grupos Tipo de apoyo Duración Instrumentos Momentos de

(N) (n) complementario utilizados evaluación

Diagnóstico: SCID-
General (57) TCCI (29) vs. Lista Correo 6-8 módulos en 8 I, PDSS Pre- Post -
Silfvernagel et al. Mujeres: 65% de espera (28) electrónico semanas Medidas: CORE- Seguimiento 1 año
(2012) Hombres:35% OM, PDSS, BAI,
MADRS-S, QOLI

Diagnóstico: MINI
General (77) Medidas: DASS-21, Pre- Post -
Titov et al. (2011) Mujeres: 73% TCCI (39) vs. Lista Teléfono/mensajes 8 módulos en 10 PHQ-9, PSWQ, SP- Seguimiento 3
Hombres:27% de espera (38) de texto semanas 12, PDSS-SR, meses
GAD-7, K-10, SDS,
NEO-FFI-N

General (126) Diagnóstico: CIDI

van Ballegooijen et Mujeres: 67%. TCCI (63) vs. Lista Correo 6 módulos en 12 Medidas: PDSS- Pre – Post
al. (2013) Hombres: 33%. de espera (63) electrónico semanas SR, CES-D, BAI

General (59) TCCI + apoyo Diagnóstico: MINI

Wims et al. (2010) Mujeres: 76% psicólogo (32) vs. Correo 6 módulos en 8 Medidas: MI, ACQ, Pre – Post -
Hombres:24% Lista de espera (27) electrónico semanas BSQ, PHQ-9, SDS, Seguimiento 1 mes
PDSS

Nota: EV: Exposición en vivo; ERV: Exposición en realidad virtual; s.d.: Sin datos; TCC: Terapia cognitivo conductual; TCCI: Terapia cognitivo conductual por Internet.
Instrumentos. ACQ : Agoraphobic Cognitions Questionnaire; ASI: Anxiety Sensitivity Index; ASP: Anxiety Sensitivity Profile, BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI: Beck Depression
Inventory, BIS: The Bergen Insomnia Scale; BSQ: Body Sensations Questionnaire; BVS: Body Vigilance Scale; CGI: Clinical Global Impression Scale; CSQ-8: Client
Satisfaction Questionnaire; CORE-OM: Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measures; DASS: Depression Anxiety Stress Scales; DASS-21: Depression Anxiety

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Pablo Oromendia Rodríguez 85
 Introducción

Stress Scales-21 item; FAS: Fear and Avoidance Scales; FQ: Fear Questionnaire; GAD-7: Generalized Anxiety Disorder-7-item Scale; GAF: Global Assessment of Functioning;
HAQ-M: Helping alliance questionnaire-modified; HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale; K-10: Kessler-10 item; MADRS-S: Montgomery-Åsberg Depression Scale-
Self-rated; MI: The Mobility Inventory for Agoraphobia; MS: Maladjustment Scale; Mini-SPIN: The Mini-Social Phobia Inventory; NEO-FFI-N: NEO-Five Factor Inventory-
Neuroticism Subscale; PA: Panic Record; PAQ: Panic Attack Questionnaire; PDSS: Panic Disorder Severity Scale; PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale-Self Rating; PHQ-
9: Patient Health Questionnaire-9 Item; PSWQ: Penn State Worry Questionnaire; QOLI: Quality of Life Inventory; SDS: Sheehan Disability Scale; SP-12: Social Phobia-12;
TCS-M :Treatment Credibility Scale-Modified; TSQ: Treatment Satisfaction Questionnaire-Modified; WHODAS-II: The 12-item World Health Organization Disability Assessment
Schedule; WSA: Work and Social Adjustment.

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Pablo Oromendia Rodríguez 86
 Introducción

1.5.3.6. Conclusiones.

Como puede apreciarse, la importancia de Internet como medio

alternativo para el tratamiento del TP se ve reflejada en la investigación que se

está llevando a cabo en torno al tema en países como Australia, Reino Unido o

Suecia entre otros (Carlbring et al., 2011; Marks & Cavanagh, 2009).

Los programas de autoayuda basados en la TCC para el TP que se han

aplicado a través de Internet tienen componentes terapéuticos comunes como la

psicoeducación, la reestructuración cognitiva, las exposiciones interoceptivas y

en vivo, el control de la respiración o la relajación aplicada. Además, la mayor

parte de estos programas cuentan con un seguimiento (pautado o no) por parte

de algún profesional de la salud. Dichos programas han obtenido resultados

prometedores, con efectos de tamaño entre medios y grandes, con tasas de

abandono que son equiparables a las de la terapia cara a cara, pero con una

inversión de tiempo por parte de los terapeutas mucho menor. Por todo ello,

incluso algunos programas, como es el caso de Fear Fighter, han sido avalados

y recomendados por las autoridades públicas de salud del Reino Unido (NICE;

2006). No obstante, la mayor parte de los programas de tratamiento online para

el TP solamente han sido estudiados en condiciones experimentales, por lo que

será necesario que estos programas sean probados en contextos clínicos reales,

de forma que se pueda conocer cuál es la eficacia de este tipo de tratamientos,

así como también sus posibles efectos negativos en tales condiciones.

Por otra parte, a pesar de que cada vez hay más evidencias en favor de

este tipo de intervenciones, es necesario seguir investigando los programas de

tratamiento online, ya que la mayor parte de los estudios existentes difieren

____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 87
 Introducción

mucho entre sí. Como se aprecia en la Tabla 4, en los estudios sobre el

tratamiento del TP a través de Internet se han empleado programas diferentes,

que varían en cuanto al número de módulos que contienen, la duración del

tratamiento, los instrumentos de avaluación que se emplean en los estudios o el

seguimiento que se hace de los pacientes. Estas diferencias, dificultan la

comparación entre los distintos estudios, por lo que sería conveniente que se

sigan diseñando estudios que comparen, por ejemplo, diferentes tratamientos

online para el TP, distintas formas de administrar un mismo programa, o que se

estudie un programa de tratamiento en diferentes poblaciones (distintos países

y culturas).

Además de lo señalado anteriormente, hay otros aspectos de los

programas de tratamiento online para el TP que necesitan ser investigados.

Algunas de las incógnitas que aún existen son: a) cuál es la mejor manera de

implementar estos programas (p. ej. dando acceso libre a los usuarios o

haciendo una preselección de los pacientes); b) cuál es el tipo población que

más se beneficiaría de los mismos (p. ej. en qué rango de edad funciona mejor,

qué nivel educativo deben tener los usuarios, o qué nivel de gravedad del

trastorno se puede atender con estos programas); c) cuál es el mejor el proceso

de detección y selección de los pacientes potenciales de estos programas (p. ej.

qué instrumentos usar para detectar el trastorno, o qué medios emplear para

reclutar a los participantes en los estudios); d) cómo lidiar con el problema del

abandono del tratamiento (p. ej. cuáles son las causas de dicho abandono, qué

factores ayudan a reducir este efecto negativo); e) cuál es la mejor manera

implementar el apoyo psicólogo complementario (p. ej. a través de qué medio se

____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 88
 Introducción

proporciona el apoyo [correo electrónico, teléfono, cara a cara], con qué

frecuencia hay que hacerlo, o si el apoyo debe ser opcional u obligatorio).

A continuación, se profundizará en este último aspecto, ya que

consideramos que el apoyo psicológico complementario, es uno de los

elementos más relevantes en el estudio de los programas de tratamiento del TP

través de Internet y por ello decidimos abordarlo en esta tesis.

1.5.4. Apoyo complementario: ¿Cómo y cuándo implementarlo?

A pesar de que algunos programas de tratamiento a través de Internet se

han aplicado en formato exclusivo de autoayuda (Farvolden, Denisoff, Selby,

Bagby, & Rudy, 2005; Klein & Richards, 2001), la mayor parte de las

intervenciones online han contado con algún tipo de apoyo por parte de un

terapeuta. Este tipo de apoyo complementario ha sido definido como apoyo o

contacto mínimo, ya que implica la participación de un profesional de la salud

como facilitador y guía a través de un programa de autoayuda, pero requiere una

inversión de tiempo mucho menor que la de la terapia tradicional (con un rango

que va desde 0 hasta casi 378 minutos, con una media de 170 minutos)

(Newman, Szkodny, Llera, & Przeworski, 2011).

Los programas de tratamiento a través de Internet difieren unos de otros

en cuanto a la manera de administrar el apoyo complementario a los pacientes.

Los tipos de apoyo se diferencien en función de: 1) el origen del apoyo (pautado

por el terapeuta o a petición del usuario); 2) la frecuencia de contacto entre el

paciente y el terapeuta (p. ej. una o dos veces a la semana); 3) el medio que se

emplea para administrar el apoyo (p.ej. a través del correo electrónico o

mensajes escritos a través de foros de Internet, llamadas telefónicas, o de forma

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Pablo Oromendia Rodríguez 89
 Introducción

presencial cara a cara); 4) el profesional encargado de ofrecer las sesiones de

apoyo (psicólogo, enfermera o médico); y 5) el formato de dichas sesiones, ya

sea individual o grupal (Carlbring et al., 2006; Hayward et al., 2007; Kenwright

et al., 2001; Kenwright et al., 2004; Kiropoulos et al., 2008; Klein et al., 2006;

Klein et al., 2009; Marks et al., 2003; Newman, et al., 2011; Pier et al., 2008;

Silfvernagel et al., 2012; Wims et al., 2010).

Con independencia del medio que se use para tener contacto con los

pacientes, la frecuencia de contacto, o el formato en el que se administre el

apoyo complementario, la finalidad del mismo es acompañar al paciente,

resolver dudas y/o corregir errores respecto a la aplicación del tratamiento. Los

datos aportados por dos revisiones sistemáticas apuntan a que la eficacia de los

programas de autoayuda para los trastornos de ansiedad, entre ellos el TP,

depende de que éstos cuenten con algún tipo de seguimiento y/o apoyo por parte

de psicoterapeutas, médicos o algún otro tipo de profesional de la salud, ya que

los programas que ofrecen apoyo o supervisión profesional, consiguen efectos

de mayor tamaño que aquellos que son exclusivamente de autoayuda (Newman

et al., 2011; Spek et al., 2007).

A pesar de que el apoyo complementario parece ser un elemento

importante en la efectividad de estos programas, no está claro cuál sería la

cantidad óptima de apoyo profesional necesaria, ya que más cantidad de apoyo

no necesariamente produce mejores resultados (Klein et al., 2009). Podría

interpretarse de manera que el apoyo complementario mejoraría el efecto de los

programas, pero solamente hasta cierto nivel, por lo que añadir más apoyo

podría no traducirse en un mayor efecto terapéutico.

____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 90
 Introducción

Por otra parte, no hay datos suficientes que permitan concluir cómo debe

administrarse este apoyo, ya sea de forma presencial, por correo electrónico,

llamadas telefónicas o algún otro medio; así como tampoco se conoce de forma

concluyente si es mejor ofrecer el apoyo complementario de forma pautada a

intervalos regulares (días o semanas), o hacerlo solamente cuando los pacientes

lo soliciten (Haug et al., 2012). En vista de lo anterior, es necesario seguir

investigando el papel del apoyo complementario en los programas de autoayuda

online, a fin de obtener más datos que permitan mejorar la aplicación de estos

programas, consiguiendo así, una mejoría de los síntomas con el menor coste

en términos de horas/terapeuta.

En este marco se plantea la presente tesis doctoral, dentro de cuyos

objetivos está investigar el papel del apoyo psicológico complementario en el

tratamiento del TP a través de Internet, empleando para ello un programa de

autoayuda basado en la TCC que se describe a continuación.

1.6. Programa Fri Från Oro (Libre de Ansiedad)

El programa de autoayuda para trastornos por ansiedad Fri Från Oro fue

desarrollado originalmente en Suecia por el grupo Livanda en el año 2000

(www.livanda.se) y fue traducido al español por el grupo Amind Terapia

(www.aminterapia.com), propietario intelectual de la versión en éste idioma del

programa, al cual se ha llamado Libre de Ansiedad. Puesto que ésta es la versión

que se utilizado en esta tesis, en adelante se hará referencia al nombre en

español del programa.

Se trata de un programa transdiagnóstico para trastornos de ansiedad

basado en la TCC, que puede ser usado para el tratamiento de TP, agorafobia,

____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 91
 Introducción

fobia social, trastorno por ansiedad generalizada o fobias específicas. Se

presenta como un curso interactivo compuesto por ocho módulos, a través de

los cuales se emplean varios componentes terapéuticos como: psicoeducación,

análisis conductual (identificación de conductas de seguridad y evitación),

entrenamiento en relajación y respiración diafragmática, exposiciones en vivo e

interoceptivas, reestructuración cognitiva, mindfulness, entrenamiento en

comunicación y resolución de problemas. Cada uno de los módulos, cuenta con

una sección de información sobre el trastorno de ansiedad al que va dirigido

(causas, factores de riesgo, desencadenantes, factores de mantenimiento, el

papel de los pensamientos y las conductas involucradas, etc.), así como una

sección con ejercicios que los pacientes tienen que llevar a cabo a modo de

tareas que ellos mismos evalúan. El Anexo B de esta tesis muestra algunas

capturas de pantalla para enseñar de forma más clara cómo se ve el programa

desde la perspectiva del paciente.

Los pacientes trabajan un mínimo de una semana en cada módulo y al

final de cada uno de ellos deben responder un cuestionario sobre sus síntomas.

A partir de la información recogida en estos cuestionarios, los pacientes reciben

automáticamente feedback sobre sus síntomas en forma de gráficos que

muestran su evolución a lo largo del programa. Una vez contestado este

cuestionario al final del módulo, los pacientes pueden avanzar al módulo

siguiente. Es decir, para pasar al siguiente módulo es necesario que haya

pasado un tiempo mínimo de una semana y se haya respondido el cuestionario.

No obstante, los usuarios del programa pueden permanecer el tiempo que

quieran en un módulo o retroceder a módulos anteriores si así lo desean. El

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Pablo Oromendia Rodríguez 92
 Introducción

programa en su formato original tiene una duración de 8 semanas que pueden

prorrogarse hasta un máximo de 12 semanas.

Puesto que Libre de Ansiedad es un programa transdiagnóstico y algunos

módulos contienen elementos que no son específicos para el tratamiento del TP,

para el estudio 2 de esta tesis, se consultó a los autores del programa sobre si

los pacientes con TP tenían que completar necesariamente los ocho módulos, o

si había un número mínimo de módulos necesarios. Los autores indicaron que

para que los participantes con TP recibieran el tratamiento mínimo

indispensable, debían completar al menos los primeros tres módulos del

programa.

Estos tres primeros módulos, contienen los elementos principales del

tratamiento del TP, como la psicoeducación, el análisis de conductas de

seguridad/evitación, la exposición interoceptiva, la exposición en vivo y la

reestructuración cognitiva, además de un elemento complementario como es el

entrenamiento en relajación. Los fundamentos de estos elementos terapéuticos

y sus ejercicios son aprendidos al principio del programa y continúan a lo largo

del mismo (psicoeducación: módulos 1-8; análisis conductual: módulos 1-2;

entrenamiento en relajación: módulos 1-4; exposiciones en vivo e interoceptivas:

módulos 2-8: reestructuración cognitiva: módulos 3-5) (ver Figura 3).

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Pablo Oromendia Rodríguez 93
 Introducción

Figura 3. Componentes terapéuticos del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 94
 Introducción

Por lo tanto, si un participante completa al menos los tres primeros

módulos y continúa practicando a lo largo de las 8 semanas del tratamiento,

puede beneficiarse de la parte más importante del programa, incluso si no

avanzara a módulos siguientes, donde son introducidos otros elementos

terapéuticos, como el entrenamiento en habilidades de comunicación, la

resolución de problemas y el mindfulness. Estos últimos elementos han

mostrado ser útiles en tratamientos transdiagnósticos que abarcan patologías

como el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno

obsesivo compulsivo. Sin embargo, no parecen ser imprescindibles en el

tratamiento del TP (Deacon & Abramowitz, 2004; Vøllestad, Nielsen, & Nielsen,

2012; Sánchez-Meca et al., 2010).

Por otra parte, el programa cuenta con un banco de respuestas a

preguntas frecuentes de los usuarios, así como con un sistema de mensajería

entre los terapeutas y los pacientes (ver Anexo B). Por medio de estos mensajes,

los pacientes tienen la posibilidad de pedir ayuda y resolver dudas, ya sean sobre

el funcionamiento de programa o sobre el contenido de los módulos (por ejemplo,

cómo llevar a cabo las tareas) en caso de que así lo requieran. Además, un

psicólogo puede hacer seguimiento de la participación de los pacientes en todo

momento, de manera que puede saber si los pacientes han iniciado el programa,

el tiempo que han permanecido en él, el módulo en el que se encuentran, los

objetivos que se han marcado, los ejercicios que han hecho y, en general, seguir

su evolución durante el programa. El programa está diseñado de manera que el

paciente pueda solicitar apoyo a través de correo electrónico si así lo desea.

En el momento de llevarse a cabo esta tesis, se estaba realizando la

adaptación a población española de este programa, aunque los resultados de

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Pablo Oromendia Rodríguez 95
 Introducción

del estudio de adaptación aún no se han publicado (Orrego, s.f.). En dicho

estudio controlado, el autor comparó el programa Libre de Ansiedad con un

grupo control en lista de espera y para ello empleó una muestra de población

general reclutada a través de Internet. Tras ser diagnosticados con un TP por

medio de la MINI, 95 sujetos fueron asignados de forma aleatoria a una de las

dos condiciones experimentales. Tras 8 semanas de tratamiento, los resultados

mostraron una reducción significativa en la frecuencia e intensidad de los

ataques de pánico, así como en la evitación agorafóbica. Además, en el

postratamiento los sujetos del grupo de tratamiento obtuvieron puntuaciones

significativamente menores a las del grupo control en las diferentes medidas

usadas para evaluar el TP, obteniendo así un tamaño del efecto entre grupos

promedio de d= 1,30.

Hasta donde sabemos, el estudio de Orrego es el único que se ha

realizado para estudiar la validez del programa Libre de Ansiedad para el

tratamiento del TP, tanto a nivel nacional como internacional. Según nuestro

conocimiento, solamente se han publicado dos trabajos sobre el efecto de

algunos de los módulos que hoy forman parte de este programa, en el

tratamiento de dolencias físicas relacionadas con la ansiedad. En dichos

estudios, se utilizaron algunos de los componentes actuales de Libre de

Ansiedad, como son los ejercicios de relajación aplicada, de respiración

diafragmática y de resolución de problemas, en el tratamiento del dolor de

cabeza (Andersson, Lundström, & Ström, 2003; Ström, Pettersson, & Andersson,

2000), así como en el tratamiento del dolor crónico de espalda (Buhrman,

Nilsson-Ihrfelt, Jannert, Ström, & Andersson, 2011; Buhrman, Fältenhag, Ström,

& Andersson, 2004). Los resultados de estas investigaciones mostraron que tras

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Pablo Oromendia Rodríguez 96
 Introducción

el tratamiento los sujetos presentaban menos dolor, menos pensamientos

catastróficos relacionados con éste y también percibían un menor nivel de estrés.

1.6.1. Conclusiones.

Libre de Ansiedad es un programa de autoayuda basado en la TCC que

está integrado por 8 módulos que contienen los componentes terapéuticos

habituales en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad, entre ellos en

TP. Este programa ofrece a los pacientes una explicación llana y accesible de

algunas de las causas que originan el TP y también facilita la identificación por

parte de los usuarios, de los factores de mantenimiento del trastorno como son

las conductas de seguridad y evitación, así como los pensamientos catastróficos

relacionados con los síntomas físicos del TP. Además, con este programa los

pacientes pueden establecer sus metas terapéuticas y programar sus propias

exposiciones, tanto interoceptivas como a situaciones temidas. De esta forma,

los pacientes tienen la oportunidad de corregir sus distorsiones cognitivas. Por

último, el entrenamiento en respiración diafragmática que ofrece el programa es

otro componente que puede ser de mucha utilidad en los casos en que los

pacientes con TP hiperventilan o tienen molestias torácicas.

Así pues, Libre de Ansiedad es un programa de autoayuda que posee

unas características adecuadas para tratar el TP y que podría ayudar a reducir

los síntomas de este trastorno. Sin embargo, es importante llevar a cabo más

estudios con este programa, a fin de obtener más pruebas de su eficacia, así

como de la mejor manera de implementar este tratamiento.

Por otra parte, puesto que el programa originalmente no ofrecía apoyo

psicológico complementario de manera regular, no hay datos acerca del impacto

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Pablo Oromendia Rodríguez 97
 Introducción

que esta variable pueda tener en el tratamiento del TP por medio de este

programa. Por lo tanto, el apoyo complementario, ofrece una línea de

investigación que puede ayudar a mejorar la aplicación de éste y otros

programas de autoayuda a través de Internet para el TP. Esto está en línea con

uno de los debates actuales sobre los tratamientos online, que es la necesidad

del apoyo complementario como elemento que podría ayudar a reducir algunos

efectos adversos de los programas de autoayuda, como son el abandono del

tratamiento, la desmotivación de los pacientes, o la falta de credibilidad de los

programas entre los usuarios.

Finalmente, a pesar de que en España desde hace algunos años se ha

investigado el tratamiento de trastornos mentales a través de Internet, es

necesario seguir estudiando este tipo de herramientas terapéuticas de manera

que se apliquen al tratamiento de diversas patologías, ampliando así el espectro

de enfermedades susceptibles de ser tratadas por medio de Internet en nuestro

país.

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Pablo Oromendia Rodríguez 98
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Pablo Oromendia Rodríguez 99
 2. Planteamiento experimental

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Pablo Oromendia Rodríguez 100
 Planteamiento experimental

2.1. Antecedentes

Los trastornos por ansiedad se encuentran entre las enfermedades

psiquiátricas más frecuentes, con una prevalencia entre el 13,6% en población

general (Alonso et al., 2004) y el 25,6% en muestras clínicas (Roca et al., 2009).

De los diferentes trastornos de la categoría, el TP es una de las patologías más

comunes, con una prevalencia en torno al 9% en atención primaria (King et al.,

2008; Roca et al., 2009).

El TP afecta a la salud y la calidad de vida de las personas que lo sufren

y supone un importante coste para la sociedad (económico, social, sanitario). Se

ha estimado que unos 8 millones de personas en la Unión Europea sufren TP, lo

que representa un coste anual total de 11000 millones de euros, si se considera

que dicho trastorno tiene un coste promedio de 1500 euros por paciente al año

(Olesen et al., 2012). En Europa, se ha estimado que las personas que padecen

esta enfermedad tienen un promedio de 3 días mensuales de baja (11% de días

laborables) ( Wittchen et al., 2011).

Así pues, es importante que los profesionales sanitarios de atención

primaria, primera puerta de entrada al sistema de salud, puedan contar con

herramientas que permitan una detección rápida y precoz de este trastorno a fin

de poder derivar a los pacientes a servicios de salud especializados o prevenir

el desarrollo del trastorno en poblaciones subclínicas mediante herramientas

psicoeducativas y de autoayuda.

El potencial que ofrecen las nuevas tecnologías en el ámbito de la salud,

más concretamente en el de la psicología, ha despertado el interés de las

comunidades científica y clínica en los últimos años, ya que ha habido un

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Pablo Oromendia Rodríguez 101
 Planteamiento experimental

incremento exponencial del desarrollo o adaptación de herramientas de cribado

y de diagnóstico, así como del diseño de tratamientos psicológicos aplicables a

través de Internet (Carlbring et al., 2011).

Las herramientas de cribado a través de Internet pueden ser una opción

muy ventajosa para clínicos e investigadores, ya que estos instrumentos online

permiten una amplia cobertura geográfica y un acceso a un gran número de

usuarios, además de tener un bajo coste. También tienen importantes ventajas

para los pacientes, como son la flexibilidad horaria, la reducción de

desplazamientos, la mayor confidencialidad o la disminución de la

estigmatización asociada a usuarios de servicios de salud mental (Marks &

Cavanagh, 2009).

En la actualidad, existen algunas herramientas en formato lápiz-papel que

se han adaptado para detectar el TP a través de Internet, como el Patient Health

Questionnaire (Batterham et al., 2013) o el Body Sensations Questionnaire

(Carlbring et al., 2007). Sin embargo, a día de hoy no hay instrumentos

suficientes adaptados o diseñados para la evaluación del TP a través de Internet

que permitan abarcar los diferentes aspectos de este trastorno. Por lo tanto, es

necesario seguir desarrollando instrumentos de screening y de diagnóstico

específicos para esta patología, que cubran dichos aspectos evaluables del TP

que son relevantes tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los

pacientes (frecuencia e intensidad de los ataques de pánico, ansiedad

anticipatoria, deterioro funcional, etc.). Por otra parte, si a nivel mundial hay una

escasez de instrumentos de este tipo, según nuestro conocimiento en España

no contamos con ninguna herramienta que haya sido adaptada o desarrollada

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Pablo Oromendia Rodríguez 102
 Planteamiento experimental

para la detección online para el TP, por lo que investigaciones que aborden esta

tarea son todavía más relevantes.

Poder contar con un instrumento de screening fiable a través de Internet

para una primera detección del TP es relevante y podría ser muy útil. Internet se

ha convertido en una importante fuente de consulta para la población general

acerca de problemas de salud muy diversos, entre ellos los de salud mental

(Leykin et al., 2012). Por ello, este medio permitiría poner a disposición de los

usuarios herramientas que les ayudarían a detectar ellos mismos un posible TP,

para así poder buscar la ayuda profesional oportuna. Por otro lado, un

instrumento de screening para el TP ayudaría al personal sanitario no

especializado a identificar a personas potencialmente enfermas y derivarlas

hacia evaluaciones más profundas para determinar el tipo de atención necesaria

en cada caso, de una manera rápida y poco costosa.

Con el objetivo de dar respuesta a las necesidades comentadas, en el

primer estudio de esta tesis, se decidió estudiar las propiedades psicométricas

del ítem del WSQ dedicado a detectar la presencia de síntomas de TP (Donker

et al., 2009). El WSQ es un instrumento de screening diseñado para su aplicación

a través de Internet, compuesto por 15 ítems, para detectar síntomas de

patologías como depresión, trastorno de ansiedad generalizada, TP, agorafobia,

fobia específica, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno

obsesivo compulsivo, dependencia al alcohol y riesgo de suicidio. Este

instrumento se ha validado en los Países Bajos, en una muestra de población

general de ese país, mostrando unos niveles de sensibilidad de 0,72-1,00 y de

especificidad de 0,44-0,80.

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Pablo Oromendia Rodríguez 103
 Planteamiento experimental

El WSQ fue adaptado al español como parte del trabajo de investigación

durante la primera etapa del Doctorado en Psiquiatría y Psicología Médica

(Oromendia, 2012), teniendo como referencia los criterios diagnósticos del DSM-

IV-TR, en el que el TP sin agorafobia y el TP con agorafobia constituían dos

categorías diagnósticas diferentes (códigos: F41.0 [300.01] y F40.01 [300.21]

respectivamente), así que estudiar las propiedades del ítem de pánico de este

instrumento tendría un doble propósito. En primer lugar, daría continuidad al

trabajo de adaptación que se había hecho con el WSQ, ya que en esta tesis se

tienen como referencia los criterios diagnósticos del DSM-5 (en el que el TP

constituye una única categoría diagnóstica, código: F41.0 [300.01],

independientemente de si se diagnostica también agorafobia o no). Con ello, se

aportarían nuevos datos sobre las propiedades psicométricas del ítem, como son

los valores de sensibilidad y especificidad para los diferentes puntos de corte del

mismo. Además, esto permitiría proponer un punto de corte óptimo para la

detección del TP mediante este ítem.

Actualmente, únicamente existen dos estudios en los que se han

analizado las propiedades psicométricas del ítem de pánico del WSQ. El primero,

es el estudio de validación del instrumento en los Países Bajos (Donker et al.,

2009) y el otro es el estudio de adaptación en España (Oromendia, 2012). En

ambos estudios se utilizaron instrumentos gold standard (CIDI y SCID-I) para

compararlos con el WSQ y se empleó un punto de corte ≥1. Con éste, el ítem de

pánico obtuvo una sensibilidad y especificidad de 0,90 y 0,44 respectivamente

en el caso del primer estudio y una sensibilidad de 0,83 y especificidad de 0,63

en el segundo estudio.

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Pablo Oromendia Rodríguez 104
 Planteamiento experimental

En segundo lugar, este trabajo aportaría una herramienta de screening,

muy útil en el proceso de selección de la muestra de participantes en el estudio

sobre el tratamiento del TP a través de Internet que forma parte de esta tesis.

Esto podría ser una aportación interesante para la investigación en el campo de

los tratamientos online, ya que les podría ayudar a los investigadores a detectar

y preseleccionar muestras de pacientes con TP a través de Internet, los cuales

serían participantes potenciales en estudios de investigación sobre el tratamiento

del TP en general y el tratamiento del TP online en particular.

Existen ejemplos en la literatura de la utilización de un único ítem para la

detección de un trastorno mental, como es el caso de la agorafobia. Van

Ballegooijen et al. (2012), compararon los resultados del ítem de agorafobia del

WSQ con el diagnóstico a través de la entrevista CIDI en una muestra de

población holandesa. El ítem mostró una sensibilidad y especificidad de 0.81 y

0.66 respectivamente. Los autores de este estudio concluyeron que este ítem

era válido para detectar síntomas de agorafobia y que podía ser utilizado en

portales de Internet dedicados a la salud mental para dirigir a sus usuarios hacia

las fuentes de información apropiadas para este trastorno.

Por otra parte, por lo que respecta al tratamiento psicológico del TP, hoy

en día contamos con programas de intervención cognitivo conductuales que son

eficaces para el tratamiento de este trastorno (Botella, 2001). La TCC es uno de

los tratamientos para el TP recomendados como primera elección en guías

internacionales como la Practice guideline for the treatment of patients with panic

disorder (APA, 1998) y por organismos como el NICE del Reino Unido. Sin

embargo, la falta de terapeutas entrenados y acreditados para el tratamiento del

TP según la TCC, el coste de este tipo de tratamientos, el escaso conocimiento

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Pablo Oromendia Rodríguez 105
 Planteamiento experimental

acerca de la TCC por parte de algunos profesionales de la salud en los servicios

de atención primaria o la dificultad de hacer llegar la atención psicológica a áreas

rurales o poblaciones pequeñas, entre otras causas, hacen que un importante

número de personas afectadas por el TP no reciban un tratamiento adecuado

(Craske & Zucker, 2001).

Los programas de tratamiento a través de Internet pueden ser una forma

alternativa de hacer llegar tratamientos psicológicos eficaces a las personas que

padecen un problema de salud mental y que no tienen acceso a recursos

terapéuticos convencionales, funcionando en estos casos como tratamientos de

autoayuda. Además, estos programas también pueden ser un excelente

complemento para los tratamientos convencionales del TP, ya sean

farmacológicos o psicológicos. Por otro lado, cada vez más pacientes tienden a

buscar información en Internet acerca de sus síntomas antes de acudir a un

profesional de la salud, por lo que es importante que haya recursos de salud

online de calidad para que los usuarios de los mismos tengan información

adecuada y mejores herramientas para la autogestión de su estado de salud, o

para que puedan complementar con estos programas los tratamientos

convencionales que reciban (Andreassen et al., 2007; McMullan, 2006). Este

potencial de los tratamientos a través de Internet ha dado lugar a un buen

número de investigaciones que se están llevando a cabo en torno al tema en

países como Australia, Reino Unido o Suecia entre otros (Carlbring et al., 2011;

Marks & Cavanagh, 2009).

Los programas de autoayuda basados en la TCC para el TP han obtenido

resultados prometedores, con un tamaño del efecto entre medio y grande, que

se ha mantenido en el seguimiento desde meses hasta años después del

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Pablo Oromendia Rodríguez 106
 Planteamiento experimental

tratamiento, reduciendo la frecuencia y la intensidad de los ataques de pánico,

las conductas de evitación y la interferencia de este trastorno en la vida de los

pacientes. Por todo esto, algunos programas, como es el caso de Fear Fighter,

han llegado a ser avalados y recomendados por las autoridades públicas de

salud del Reino Unido (NICE, 2006). En cuanto al abandono del tratamiento,

aunque las tasas observadas en la mayoría los tratamientos online son

comparables a las de la terapia cara a cara, aún hay dudas respecto a los

factores que influyen en el abandono en este tipo de programas y cómo reducirlo.

Estos programas de tratamiento a través de Internet, varían en función de

los componentes terapéuticos que utilizan (reestructuración cognitiva,

entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento en relajación,

exposición virtual, exposición en vivo, etc.), el número de módulos que integran

los programas, la duración del tratamiento, así como la existencia o no de apoyo

y el tipo de apoyo complementario que ofrecen. Este apoyo (que hace referencia

a la participación de un profesional de la salud como facilitador y guía a través

de un programa de autoayuda), ha dado lugar a uno de los debates actuales en

el estudio de estos programas de tratamiento online, ya que la administración de

dicho apoyo puede ser muy diversa, tanto en la cantidad de tiempo invertido por

el terapeuta, como en la forma en que se proporciona (por medio de correo

electrónico, de llamadas telefónicas, de sesiones de apoyo a través de foros de

Internet o de sesiones presenciales) y en la frecuencia con la que el terapeuta

tiene contacto con el paciente (Haug et al., 2012; Newman et al., 2011).

Se ha investigado el efecto de programas de autoayuda online con

distintos tipos de apoyo por parte de psicoterapeutas, médicos o algún otro tipo

de profesional de la salud, y algunas revisiones sistemáticas han descrito cómo

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Pablo Oromendia Rodríguez 107
 Planteamiento experimental

los programas de autoayuda que cuentan con algún tipo de apoyo o supervisión

por parte de un profesional de la salud consiguen efectos de mayor tamaño que

aquellos que son puramente de autoayuda (Haug et al., 2012; Spek et al., 2007).

No obstante, de momento no está claro cómo debe administrarse este apoyo, ya

sea de forma presencial, a través de correo electrónico, o de llamadas

telefónicas. Además, tampoco hay datos concluyentes sobre si es mejor ofrecer

el apoyo complementario de forma pautada (semanalmente, quincenalmente,

etc.), o hacerlo solamente a petición de los pacientes. Por lo tanto, es necesario

conocer mejor el papel del apoyo psicológico complementario en los programas

de autoayuda a través de Internet para el TP, a fin de poder mejorar la aplicación

de este tipo de programas. Así pues, con el objetivo de abordar este problema,

se diseñó un estudio controlado en el que se compararían dos formas diferentes

de administrar el apoyo psicológico complementario dentro de un programa de

autoayuda a través de Internet para el TP, empleando para ello el programa Libre

de Ansiedad, que ha sido adaptado en España (Orrego, s.f.).

2.2. Objetivos

El objetivo general de esta tesis es aportar datos que permitan mejorar la

aplicación de las herramientas de detección y tratamiento del TP a través de

Internet. Con este propósito se plantean dos estudios independientes, uno que

examina las propiedades psicométricas de un instrumento de cribado a través

de Internet para el TP (Estudio 1) y otro en el que se comparan dos tipos de

apoyo psicológico complementario como parte de un programa de autoayuda

para el tratamiento online del TP (Estudio 2). Los objetivos de cada estudio se

describen a continuación:

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Pablo Oromendia Rodríguez 108
 Planteamiento experimental

2.2.1. Estudio 1.

El objetivo general de este estudio es examinar las propiedades

psicométricas del ítem de pánico del Web Screening Questionnaire (WSQ-Panic;

Donker et al., 2009), utilizando para ello la SCID-I (First et al., 1999) como

instrumento gold standard para el diagnóstico del TP, teniendo como referencia

el DSM-5, a fin de poder determinar la validez de criterio del WSQ-Panic. Para

abordar este objetivo general se plantean los siguientes objetivos específicos en

una muestra de población general española reclutada a través de Internet:

1. Estudiar los valores de sensibilidad y especificidad del WSQ-Panic,

utilizando como gold standard la SCID-I.

2. Estudiar los valores predictivos, tanto positivo como negativos del

WSQ-Panic.

3. Estudiar el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic)

como una medida de precisión del WSQ-Panic.

4. Estudiar los diferentes puntos de corte del WSQ-Panic a fin de

encontrar el punto que proporcione la mayor sensibilidad y

especificidad posibles.

2.2.2. Estudio 2.

El objetivo general de este estudio es analizar las posibles diferencias

entre dos formas de administrar el apoyo psicológico complementario dentro de

un programa de autoayuda a través de Internet para el TP, con el fin de poder

mejorar la aplicación de este tipo de programas de tratamiento online. Para ello,

se compara un tipo de “apoyo pautado”, que consiste en un contacto telefónico

por parte de un terapeuta una vez por semana, versus un tipo de “apoyo no

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Pablo Oromendia Rodríguez 109
 Planteamiento experimental

pautado”, que consiste en un contacto telefónico por parte de un terapeuta que

es administrado únicamente a petición del paciente, empleando un grupo en lista

de espera como control. De este objetivo general se desprenden los siguientes

objetivos específicos:

1. Estudiar si existen diferencias en la frecuencia e intensidad de los

síntomas del TP tras el tratamiento entre los sujetos que reciben apoyo

no pautado y aquellos que reciben apoyo pautado, frente a los del

grupo control, medidas por medio de las puntuaciones obtenidas en la

Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR; Houck et al.,

2002), que se establece como la medida principal de resultados.

2. Estudiar si existen diferencias en los síntomas de ansiedad, depresión,

así como en el nivel de discapacidad tras el tratamiento entre los

sujetos que reciben apoyo no pautado y aquellos que reciben apoyo

pautado, frente al grupo control, medidos a través del Anxiety

Sensitivity Index-3 (ASI-3; Taylor et al., 2007); el Inventario de

Ansiedad de Beck, (BAI; Beck et al., 1988); el Inventario de Depresión

de Beck-II, (BDI-II; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996), y el Inventario

de Discapacidad de Sheehan, (SDI; Sheehan, Harnett-Sheehan, &

Raj, 1996), que se establecen como medidas secundarias de

resultados.

3. Analizar si existen diferencias en la adherencia terapéutica entre los

sujetos que reciben los dos tipos de apoyo, medida a través del

número de módulos del programa completados durante el periodo de

tratamiento.

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Pablo Oromendia Rodríguez 110
 Planteamiento experimental

4. Estudiar si existe relación entre el tiempo de apoyo invertido por parte

del terapeuta y la frecuencia e intensidad de los síntomas del TP tras

el tratamiento.

2.3. Hipótesis

Teniendo en cuenta literatura existente, se desprenden las siguientes

hipótesis de trabajo:

2.3.1. Estudio 1.

1. Dado que la sensibilidad y la especificidad son las probabilidades de

obtener un resultado concreto en función de la condición real del sujeto

evaluado, se considera que son valores intrínsecos del instrumento e

independientes de la prevalencia (Andrés & Luna, 2004). Por lo tanto, se

espera que usando el punto de corte teórico original (≥1), el WSQ-Panic

en español obtenga una sensibilidad y especificidad similares a las del

ítem de pánico del WSQ original.

2. Teniendo en cuenta que el ítem de pánico del instrumento original obtuvo

valores predictivos positivos bajos y negativos altos, se espera que el

WSQ-Panic en español obtenga valores predictivos en línea con los

obtenidos por la versión original.

3. Dado que la curva de ROC se obtiene a partir de la relación de

sensibilidad y 1- especificidad (Hanley & McNeil, 1983), si se asume que

estos valores son similares a los del instrumento original, se espera que

usando en mismo punto de corte (≥1), el área bajo la curva también lo

sea, mostrando al menos una precisión moderada.

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Pablo Oromendia Rodríguez 111
 Planteamiento experimental

4. No se tiene evidencia acerca de los valores de sensibilidad y especificidad

que se obtienen con los diferentes puntos de corte del WSQ-Panic, por lo

tanto, no se plantea ninguna hipótesis al respecto.

2.3.2. Estudio 2.

1. Los datos aportados por diversos estudios, apuntan a que la eficacia de

los programas de autoayuda a través de Internet depende de que éstos

cuenten con apoyo complementario por parte de un profesional de la

salud, ya que los programas que cuentan con apoyo o supervisión

profesional, consiguen efectos de mayor tamaño que aquellos que son

exclusivamente de autoayuda (Haug, et al., 2012; Newman et al., 2011;

Spek et al., 2007). Por otra parte, no se tienen datos respecto a la

influencia al apoyo no pautado en programas de autoayuda online para el

TP. Sin embargo, en programas que tratan otras patologías a través de

Internet, se ha observado que cuando el apoyo no es pautado, si no que

se ofrece a petición de los pacientes, éstos reciben menos apoyo

(Kenwright, Marks, Graham, Franses, & Mataix-Cols, 2005). Por lo tanto,

se espera encontrar diferencias en la frecuencia e intensidad de los

síntomas del TP entre aquellos sujetos que reciban los dos tipos de apoyo

al compararse con los sujetos del grupo control.

2. Algunos estudios han descrito el efecto positivo que el tratamiento eficaz

del TP tiene en otros trastornos comórbidos como la ansiedad

generalizada o la depresión (Tsao, Lewin, & Craske, 1998; Tsao,

Mystkowski, Zucker, & Craske, 2002). Por lo tanto, si tras el tratamiento

se presenta una mejoría en los síntomas del TP, es esperable que los

síntomas de ansiedad, depresión y discapacidad también mejoren

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Pablo Oromendia Rodríguez 112
 Planteamiento experimental

respecto al pretratamiento. Por lo tanto, se espera encontrar diferencias

en dichos síntomas entre los sujetos que reciban los dos tipos de apoyo

en comparación al grupo control.

3. Se ha descrito que el apoyo psicológico complementario a los programas

de autoayuda a través de Internet parece ser un factor que mejora la

adherencia al tratamiento y reduce la tasa de abandonos (Marks et al.,

2004; Pier et al., 2008; Wangberg, Bergmo, & Johnsen, 2008). Por lo

tanto, se espera encontrar diferencias en la adherencia al tratamiento

entre aquellos sujetos que reciban apoyo pautado frente a aquellos que

reciban apoyo no pautado, es decir, que los sujetos que reciban apoyo

pautado realicen un mayor número de módulos del programa de

tratamiento.

4. No existen datos concluyentes respecto a la cantidad óptima de apoyo

profesional complementario a los programas de autoayuda a través de

Internet, ya que la comparación entre estudios resulta muy complicada.

Además, aunque parece ser que es un elemento importante para que

sean más efectivos, no está claro que más cantidad de apoyo produzca

necesariamente mejores resultados (Klein et al., 2009). No obstante, se

espera encontrar una relación entre el tiempo de apoyo invertido y la

mejoría de los síntomas del TP, medidos a través de las medidas de

resultados principal y secundarias.

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Pablo Oromendia Rodríguez 113
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3. Estudio 1: Detección del trastorno
de pánico a través de Internet:
Validez del WSQ-Panic

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Pablo Oromendia Rodríguez 115
 Estudio 1

3.1. Resumen estudio 1

A continuación, se presenta un resumen del estudio 1, en el que se

describe la metodología, los resultados y las principales conclusiones. Así

mismo, se presenta el artículo que se ha publicado sobre este trabajo.

3.1.1. Introducción.

Las herramientas de cribado a través de Internet que permitan una

detección precoz del TP pueden ser útiles tanto para la práctica clínica como

para la investigación. Sin embargo, en la actualidad hay una escasez de

instrumentos que específicamente permitan la detección de esta enfermedad a

través de Internet. El propósito de este estudio era analizar la validez de un ítem

extraído del Web Screening Questionnaire (WSQ-Panic) para detectar el TP a

través de Internet, teniendo como referencia los criterios diagnósticos del DSM-

5.

3.1.2. Método.

Un total de 171 sujetos completaron el WSQ-Panic a través de Internet y

fueron evaluados por teléfono mediante la Entrevista Clínica Estructurada para

los Trastornos del eje I del DSM-IV versión clínica (SCID-I- CV; First et al., 1999)

que fue empleada como instrumento gold standard. Se calculó la sensibilidad, la

especificidad, los valores predictivos positivos y negativos. Además, se calculó

el área bajo la curva ROC y se determinó el punto de corte óptimo.

3.1.3. Resultados.

En cuanto al primer objetivo, que era estudiar los valores de sensibilidad

y especificidad del WSQ-Panic, el instrumento mostró una sensibilidad de 0,83 y

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Pablo Oromendia Rodríguez 116
 Estudio 1

una especificidad de 0,74. En relación al segundo objetivo, estudiar los valores

predictivos del instrumento, el WSQ-Panic obtuvo un valor predictivo positivo de

0,46 y un valor predictivo negativo de 0,94. Respecto al tercer objetivo, que era

estudiar el área bajo la curva ROC, se obtuvo un área de 0,83; 95% CI

[0,74;0,90], lo cual indica una precisión moderada. En cuanto al cuarto objetivo,

estudiar el punto de corte óptimo para el WSQ-Panic, el punto de corte con el

que se obtuvieron los mayores valores de sensibilidad y especificidad fue ≥ 2.

3.1.4. Conclusiones.

El WSQ-Panic tiene una precisión aceptable para un instrumento de

cribado, que es comparable a la de instrumentos más complejos para la

detección del TP. Este instrumento es válido para la identificar rápidamente a

personas que sufren síntomas del TP, las cuales ya padecen esta enfermedad o

que están en riesgo de desarrollarla.

3.2. Publicación científica

Oromendia, Bonillo, & Molinuevo (2015). Web-based screening for

Panic Disorder: Validity of a single-item instrument. J Affect Disord; 180:138–

141. DOI: 10.1016/j.jad.2015.03.061. Factor de impacto (JCR, 2014): 3.383. Q1

(psiquiatría). Scopus: SJR (2014): 1.691, IPP (2014): 3.668, SNIP (2014): 1.390.

Q1 (psicología clínica).

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 Estudio 1

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 4. Estudio 2: Tratamiento cognitivo
conductual a través de Internet para
el trastorno de pánico: El apoyo
psicológico pautado versus no
pautado como parte de un programa
de autoayuda

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Pablo Oromendia Rodríguez 123
4.1. Resumen del estudio 2

En este apartado, se presenta un resumen del estudio 2, en el que se

describe la metodología, los resultados y las principales conclusiones de dicho

trabajo. Seguidamente, se presenta el manuscrito aceptado del artículo que se

ha publicado sobre este estudio.

4.1.1. Introducción.

El TP es una de las enfermedades psiquiátricas más comunes. Algunos

tratamientos de autoayuda a través de Internet para este trastorno han obtenido

resultados prometedores que se mantienen en los seguimientos a medio y largo

plazo, incluso comparables con la terapia cognitivo conductual (TCC) cara a

cara. Estos tratamientos online parecen tener mayor efecto cuando se añade

algún tipo de apoyo profesional. Sin embargo, la cantidad de apoyo necesario o

cómo éste debe ser administrado aún no está claro. El propósito general de este

estudio era investigar dos formas de administrar el apoyo psicológico como parte

de un tratamiento de autoayuda a través de Internet y que se basa en la TCC.

4.1.2. Método.

Setenta y siete sujetos fueron diagnosticados con TP por medio de la MINI

(Lecrubier et al., 1997), la cual fue administrada de forma presencial y teniendo

como referencia los criterios diagnósticos del DSM-5. Además, completaron una

batería de instrumentos que incluía el PDSS-SR (Houck et al., 2002), el ASI-3

(Taylor et al., 2007), el BAI (Beck et al., 1988), el BDI-II (Beck et al. , 1996) y el

SDI (Sheehan et al., 1996), que medían la gravedad del TP, los síntomas de

ansiedad, depresión y la discapacidad producida por sus síntomas. Los sujetos

fueron asignados aleatoriamente a una de tres condiciones experimentales: 1)

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Pablo Oromendia Rodríguez 124
grupo control en lista de espera (LE; n = 25); 2) grupo de tratamiento con apoyo

psicológico no pautado (ANP; n = 27) o 3) grupo de tratamiento con apoyo

psicológico pautado (AP; n = 25). Los participantes fueron evaluados antes y

después del tratamiento, así como en un seguimiento a los 6 meses.

4.1.3. Resultados

En cuanto al primer objetivo, que era estudiar las posibles diferencias en

la frecuencia e intensidad de los síntomas del TP tras el tratamiento entre los

sujetos de los grupos ANP y AP, el análisis de varianza (ANOVA) de medidas

repetidas reveló un efecto significativo del factor tiempo F(1, 69) = 139,56; p <

0,001, además de un efecto significativo de la interacción tiempo x tratamiento

[F(2, 69) = 43,41; p < 0,001] en las puntuaciones del PDSS-SR. Los síntomas

del TP de los sujetos de ambos grupos de tratamiento mejoraron

significativamente, con un tamaño del efecto entre grupos (en relación con el

grupo LE) de medio a grande (ANP, d = 0,69; AP, d=1,67; p < 0,05) en el PDSS-

SR. Además, también se encontraron diferencias estadística y clínicamente

significativas entre los dos grupos de tratamiento (diferencia de medias = -3,20;

p = 0,005; 95% CI [-5,62; - 0,79]). La proporción de sujetos que presentó una

mejoría clínicamente significativa calculada mediante el método de Jacobson y

Truax (1991) fue mayor en el grupo AP (70,8%) que en el grupo ANP (20,8%),

2 = 12.08, p < .001.

En relación con el segundo objetivo, que era estudiar las diferencias en

los síntomas de ansiedad, depresión y el nivel de discapacidad tras el tratamiento

entre los sujetos de los grupos ANP y AP en comparación con el grupo LE. El

ANOVA de medidas repetidas reveló un efecto significativo del factor tiempo

(F1,69 rango= 8,28 -123,87; p<0,01) en todas las medidas (BAI, ASI-3, BDI-II y
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Pablo Oromendia Rodríguez 125
SDI). Las comparaciones entre cada par de medias, mostró diferencias

significativas (p<0,001) en las puntuaciones del BAI (diferencia de medias = -

7,54; p = 0,02; 95% CI [-14,19; - 0,89]) en favor del grupo AP. Sin embargo, en

el caso del resto de medidas ASI-3, BDI-II y SDI, se encontraron diferencias entre

los grupos de tratamiento y el grupo control, pero no así entre los grupos AP y

ANP.

En cuanto al tercer objetivo, que era estudiar las posibles diferencias en

la adherencia al tratamiento entre los grupos AP y ANP, de los 52 participantes

asignados a los grupos de tratamiento, 10 (20,8%) abandonaron el programa,

siendo 2 (8.3%) del grupo AP y 8 (33.3%). del grupo ANP. Esta diferencia en la

tasa de abandonos fue estadísticamente significativa (2 = 8,15; p = 0,01). Por

otra parte, la media de módulos completados por los sujetos del grupo ANP fue

de 3,54 (DT=1,35) módulos en 8 semanas, mientras que los sujetos del grupo

AP completaron una media de 5,46 (DT=1,64) módulos en el mismo periodo de

tiempo. Esta diferencia en el número de módulos completados por los

participantes de ambos grupos de tratamiento fue estadísticamente significativa

con un valor de t46= 4,41; p<0,001.

En cuanto al cuarto objetivo, que era estudiar si había relación entre el

tiempo de apoyo y la frecuencia e intensidad de los síntomas del TP tras el

tratamiento, el ANOVA de medidas repetidas reveló que no existían diferencias

en las medidas postratamiento en función del número de minutos invertido en las

llamadas telefónicas de apoyo (F1,46 = entre 0,10 y 2,13; p>0,05).

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Pablo Oromendia Rodríguez 126
 4.1.4. Conclusión.

Los sujetos que recibieron el programa de autoayuda online “Libre de

Ansiedad” para el TP presentaron una disminución de los síntomas de este

trastorno que se mantuvo en el seguimiento a los 6 meses, por lo que dicho

programa es válido para el tratamiento de esta patología. Además, se obtuvo

una mejor respuesta al tratamiento, un menor abandono y una mayor

adherencia, cuando se administró apoyo psicológico semanal en comparación

con el grupo con apoyo no pautado. Por lo tanto, se aconseja que este programa

de autoayuda sea complementado con apoyo psicológico pautado

semanalmente.

4.2. Publicación científica

Oromendia, P., Orrego, J., Bonillo, A., & Molinuevo, B. (2016) Internet-

Based Self-Help Treatment for Panic Disorder: A Randomized Controlled

Trial Comparing Mandatory versus Optional Complementary Psychological

Support. Cognitive Behaviour Therapy. Publicado online (marzo 23), 1–17.

doi:10.1080/16506073.2016.1163615.

Esta revista se ha incluido en el Thompson Reuters Social Science

Citation Index hace dos años. Se espera contar con los índices bibliométricos en

junio de 2016. Por ello, se facilitan únicamente los índices bibliométricos de

Scopus. SJR (2014): 1.175, IPP (2014): 2.402, SNIP (2014): 0.944. Q1

(psiquiatría/psicología clínica).

Debido a las condiciones impuestas por la editorial en el acuerdo de

publicación, las cuales prohíben la inclusión en esta tesis del artículo en su

versión final, a continuación se presenta el manuscrito original aceptado para su

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 127
publicación por Taylor & Francis Group en Cognitive Behaviour Therapy.

Disponible online en: www.tandfonline.com/10.1080/16506073.2016.1163615.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 128
 Internet-Based Self-Help Treatment for Panic Disorder: A Randomized Controlled Trial
Comparing Mandatory versus Optional Complementary Psychological Support

Pablo Oromendiaa, Jorge Orregoa, Albert Bonillob,

Beatriz Molinuevoa*

a
Department of Psychiatry and Forensic Medicine, Institute of Neurosciences, School of Medicine,
Universitat Autònoma de Barcelona, Spain
b
Department of Psychobiology and Methodology of Health Sciences, Universitat Autònoma de
Barcelona, Spain

*Address correspondence to:

Beatriz Molinuevo Alonso

Departament de Psiquiatria i Medicina Legal, Institut de Neurociències,

Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. Campus de Bellaterra, s/n, 08193 Bellaterra
(Barcelona). Spain.

Phone number: 00 34 93 581 12 23 / Fax. 00 34 93 581 14 35

E-mail: [email protected]; [email protected]; [email protected];

[email protected]

Acknowledgements

We would like to thank Amind Terapia and Livanda for their help with this project, and everyone who
took part in this study, especially the anonymous participants.

Disclosure statement

J. Orrego is a co-founder of Amind Terapia, which shares the intellectual property of the Spanish version
of the program Free from Anxiety. P. Oromendia has collaborated with Amind Terapia as an advisor. The
other authors have no conflicts of interest to disclose.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 129
 Abstract

Background: Panic disorder is one of the most common psychiatric disorders. Web-based self-help
treatments for panic disorder have had promising results. These online treatments seem to have larger effect
sizes when professional support is added. However, the amount of support or how it should be administered
is not yet clear. The aim of this trial was to study two ways of administering psychological support provided
by phone as a part of Internet-based self-help treatment for panic disorder based on Cognitive Behavioral
Therapy.

Method: Seventy-seven participants diagnosed with panic disorder were randomly assigned to one of three
experimental conditions: a waiting-list control group; a treatment group with non-scheduled psychological
support; or a treatment group with scheduled psychological support.

Results: Panic disorder symptoms of participants who received treatment improved significantly compared
to the control group (mean effect size d = 1.18, p < .05). In addition, there were statistically and clinically
significant differences between treatment groups (Mean difference = -3.20, p = .005, 95% CI [-5.62, -
0.79]). The scheduled group showed a larger effect size, a lower drop-out rate, and better adherence to
treatment than the non-scheduled group.

Conclusion: Scheduled support seems to be indicated for patients who seek web-based treatment for panic
disorder, and their symptoms of panic, anxiety, and depression improve at posttreatment and six-month
follow-up. In contrast, when support depends on patient demand, they receive less support and so, the
therapeutic effect is poorer.

Keywords: Panic Disorder; Internet; Cognitive behavioral therapy; Self-help treatment; therapist contact.

5545 words

Introduction
Panic Disorder (PD) is one of the most common psychiatric conditions, with a prevalence of 10%
in primary care (King et al., 2008; Roca et al., 2009). This disorder affects the quality of life of the people
who present it and has important social and economic costs (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, &
Jönsson, 2012; Wittchen et al., 2011). Although there are effective treatments for this disorder (Cognitive
behavioral therapy [CBT] or pharmacological therapy) (American Psychiatric Association, 1998; Fullana,
Cruz, Bulbena, & Toro, 2012; McHugh, Smits, & Otto, 2009), only 10 to 15% of PD patients receive these
treatments. Some impediments to the application of CBT to treat PD are the lack of trained therapists,
treatment cost, and the paucity of specialists in rural areas and small towns (Craske & Zucker, 2001;
Goisman et al., 1994).
For over a decade, Web-based self-help treatment programs for PD have been carried out in order
to expand the administration of CBT (Carlbring et al., 2006; Hedman et al., 2013; Klein, Richards, &
Austin, 2006; Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker, & Mataix-Cols, 2004). These programs provide
patients with the basic resources for them to treat themselves either with or without complementary
psychological support. They reduce the amount of hours/therapist, saving time and resources (Marks,
_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 130
Cavanagh, & Gega, 2007). Moreover, Web-based treatments can be used 24 hours/day, regardless of the
patients’ geographical location, and with high confidentiality (Carlbring, Andersson, & Kaldo, 2011; Marks
& Cavanagh, 2009).
Some Internet-based self-help programs for PD have achieved promising results when compared
to a waiting-list control group or to other active controls, such as psychoeducational training (Carlbring,
Westling, Ljungstrand, Ekselius, & Andersson, 2001; Klein et al., 2006; Schneider, Mataix-Cols, Marks,
& Bachofen, 2005). These results are comparable to those obtained in face-to-face CBT (Carlbring et al.,
2005; Marks et al., 2004)
These programs have been administered either as pure self-help programs (Farvolden, Denisoff,
Selby, Bagby, & Rudy, 2005) or with complementary psychological support. This support has been
provided by email, telephone, or in face-to-face sessions (Carlbring et al., 2006; Kenwright, Marks, Gega,
& Mataix-Cols, 2004; Klein et al., 2006; Pier et al., 2008). Some systematic reviews have shown that Web-
based treatments that add psychological support or professional supervision of any kind obtain higher effect
sizes than pure self-help programs (Haug, Nordgreen, Öst, & Havik, 2012; Newman, Szkodny, Llera, &
Przeworski, 2011; Spek et al., 2007). However, the amount of professional support and how it should be
administered are not yet clear, as more support does not necessarily mean better results (Klein et al., 2009).
The role of support in Web-based self-help treatments must be studied in depth in order to improve the
administration of these programs and to develop more cost-effective online treatments.
The aim of this study was to compare two ways of administering complementary psychological
support as a part of a Web-based self-help treatment for PD. For this purpose, we compared scheduled
support (one phone call per week initiated by the therapist) versus non-scheduled support (a phone call on
patients’ request only). To this aim, we studied: (a) possible posttreatment differences in the frequency and
the intensity of PD symptoms between participants who received scheduled support and those who received
non-scheduled support; (b) possible differences in attrition rate and adherence to treatment between
participants who received either kind of support; and (c) a possible relationship between the amount of
support time provided by the therapist and the frequency and intensity of posttreatment PD symptoms.

Methods

Participants
We used the following inclusion criteria: (a) meeting the criteria of the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association,
2000) for PD with or without agoraphobia; (b) having had PD for at least one year; (c) presenting PD as a
primary pathology; (d) if the individual was taking prescribed drugs for PD, the dosage had to be constant
for the previous 3 months; (e) being between 18 and 60 years old; (f) obtaining a score of 25 or less on the
Beck Depression Inventory II, indicating a minimum to moderate depression; (g) not having another
psychiatric disorder that required immediate treatment; (h) not presenting suicide risk, indicated by a score
of 3 on the Web Screening Questionnaire; (i) not currently being or having been in CBT. The reason for
excluding individuals with elevated levels of depression was established to reduce the risk of including
participants in need of more intensive treatment for depression.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 131
 Measures
Web-Based Screening Questionnaire (WSQ; Donker, Straten, Marks, & Cuijpers, 2009; Spanish
adaptation by Oromendia, Bonillo, & Molinuevo, 2015). This 15-item instrument detects the most common
mental disorders (Depression, Generalized anxiety disorder, PD/Agoraphobia, Social phobia, Specific
phobia, Obsessive compulsive disorder, Posttraumatic stress disorder, Alcohol abuse), with sensitivity and
specificity values ranging from 0.72–1.00 and 0.44–0.77, respectively.

MINI International Neuropsychiatric Interview (Lecrubier et al., 1997; Spanish adaptation by

Bobes, 1998;). This brief diagnostic interview determines the presence of 17 DSM-IV Axis-I disorders,
both currently and lifelong, with sensitivity and specificity values ranging from 0.46–0.94 and 0.72–0.97,
respectively.
Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR; Houck, Spiegel, Shear, & Rucci, 2002; Spanish
adaptation by Santacana et al., 2014). This 7-item scale assesses the severity of PD through questions
about the frequency of panic attacks, associated distress, anticipatory anxiety, agoraphobic and
interoceptive avoidance, and social and work impairment. The items are rated on a 5-point Likert scale
(total score range: 0–28). Scores up to 10 correspond to “mild” PD, scores between 11 and 15 to
“moderate” PD, and scores of 16 or higher to ”severe” PD (Yamamoto et al., 2004). The Spanish version
of the PDSS-SR has shown good internal consistency (Cronbach's alpha = .85).

Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3; Taylor et al., 2007; Spanish adaptation by Sandin & Valiente,
2007). This 18-item scale evaluates sensitivity to anxiety symptoms on 3 dimensions: physical (6 items),
cognitive (6 items), and social (6 items). Each item is scored on a 5-point Likert scale (0–4) with a total
score of 72, higher scores indicate greater sensitivity to anxiety symptoms. The internal consistency of this
instrument is excellent (Cronbach's alpha = .91).
Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988; Spanish adaptation by Magán, Sanz,
& García-Vera, 2008). This 21-item self-reported instrument evaluates the severity of anxiety symptoms.
Each item is rated on a 4-point Likert scale (0–3) with a total score ranging from 0 to 63, with higher scores
indicating greater severity of anxiety. The internal consistency of the Spanish version of the BAI is excellent
(Cronbach's alpha = .93).
Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996; Spanish adaptation by
Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortún, & Vázquez, 2005). This 21-item self-reported instrument assesses
symptoms of depression. Each item is rated on a 4-point Likert scale (0–3) with a total score ranging from
0 to 63, with higher scores indicating greater severity of depression. The Spanish version of the BDI-II has
a good internal consistency (Cronbach's alpha = .89).
Sheehan Disability Inventory (SDI; Sheehan, Harnett-Sheehan, & Raj, 1996; Spanish adaptation
by Bobes et al., 1999). This 5-item instrument assesses functional impairment through 5 subscales: work,
social life, family life, stress, and social support. The first four subscales are rated from 0 to 10, the fifth
subscale (social support) is rated from 0 to 100, and there is no total score. Higher scores indicate more
functional impairment. This instrument has an acceptable internal consistency (Cronbach's alpha = .72).
Web-based treatment program

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 132
 Free from Anxiety is a transdiagnostic, Internet-based, self-help program for anxiety disorders
developed by the Swedish group Livanda, and adapted to the Spanish language by Amind Terapia. This
program is presented as an interactive course with 8 modules, and it uses several therapeutic CBT
components (see Figure 1). Every module contains a psychoeducational section and a homework section
with exercises to practice on a daily basis. Some of these modules have been used to treat physical illnesses
(Andersson, Lundström, & Ström, 2003; Ström, Pettersson, & Andersson, 2000).
Participants had to spend at least one week per module and provide feedback about their current
symptoms before being allowed to move on to the next module. The maximum duration of the program
was 8 weeks. According to the authors of the program, the participants should finish at least 3 modules and
display some activity (logging into the program, downloading exercises, doing their homework, etc.)
throughout the treatment in order to benefit from the program. The first 3 modules contain the core elements
of the CBT-based treatment for PD (see Figure 1).

Design
We used a randomized controlled trial (RCT) with 3 parallel groups: 1) Treatment group with non-
scheduled psychological support (NPS); 2) Treatment group with scheduled psychological support (SPS);
3) Waiting-list control group (WL). Participants were kept blinded to the different treatment conditions,
and self-reported outcome measures were used to reduce assessor bias. Data were collected at pretreatment,
posttreatment, and at the 6-month follow-up.

Procedure
Participants were recruited through advertisements on the Internet and were redirected to a website
containing information about the study. Individuals interested in taking part in the study completed a
screening questionnaire and provided demographic data. Informed written consent was obtained from all
participants and they could withdraw from the study if they wished to do so.
Individuals detected as probable PD patients were evaluated thoroughly by two licensed
psychologists with extensive experience using the MINI International Neuropsychiatric Interview. Each
participant was evaluated in person by one psychologist. Each psychologist assessed one half of the
individuals. In addition, participants diagnosed with PD completed a battery of self-reported instruments to
assess PD severity, anxiety, and depression symptoms, as well as the level of impairment produced by their
condition. Individuals who were not included in the study received feedback about their mental health and
were referred to the public healthcare system.
After assessment, 77 participants were randomly assigned to one of the three experimental
conditions: NPS, SPS, or WL. An independent researcher made the allocation schedule, using a
computerized random number generator. The allocation list was generated via a simple randomization
process and divided into three groups (27, 25, and 25 participants). Individuals of the treatment groups were
assigned a contact psychologist other than the one who had performed their initial assessment. This
therapist telephoned the participants to introduce himself and the program. Participants were given a
password to log in to the self-help program and they received instructions on how the program worked.
NSP individuals were encouraged to write by email to their psychologist as often as they wished
to solve any doubts about technical issues or module content (e.g., how to perform exposures). They would

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 133
then be contacted within the following 24 hours to receive help with the program. On the other hand, SPS
individuals were informed that their psychologist would contact them once a week in order to check their
progress with the program and to help them if necessary. The duration of all the calls was registered, as
well as the module the individuals were working on when the call took place.
Five participants dropped out of the program before it started (3 from NSP, 1 from SPS, and 1
from WL), claiming they did not have enough time or that they had started another treatment. The rest of
individuals worked on the program for the previously established amount of time.
Eight weeks after the first assessment, both treatment groups and the control group again
completed the battery of self-reported instruments. Six individuals (5 from NPS and 1 from SPS) were
considered drop-outs because they did not complete the minimum three modules of the program. They
claimed to have problems with their computers or lack of time. Even though they had not completed the
program, these participants were also evaluated after the treatment, and their data were included in the study
(see Figure 2).
Finally, participants from the treatment groups underwent a follow-up assessment six months after
having finished the treatment. Nine individuals (6 from NPS and 3 from SPS) could not be evaluated, so
the missing data were imputed using the last observation carried forward (LOCF) method. Individuals on
the waiting-list were not evaluated at this follow-up because they started a self-help treatment without
psychological support after the second assessment.
This procedure was approved by the Animal and Human Experimentation Ethics Committee of
the Autonomous University of Barcelona, and the trial was registered at www.clinicaltrials.gov
(NCT02402322).

Statistical Analyses
In the preliminary analysis, we studied possible group differences in demographic data and
pretreatment measures with chi-square tests and analysis of variance (ANOVA).
The participants’ pre- and posttreatment scores were studied with repeated measures two-way ANOVA. In
line with previous studies (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Furukawa et al., 2009), a 40%
reduction of the PDSS-SR score was established as a cut-off point to determine a favorable response to PD
treatment. In addition, the proportion of patients with clinically significant improvement on the primary
outcome measure was calculated using the conservative Jacobson and Truax (1991) method.

Regarding the rest of the outcome measures, within- and between-group effect sizes (ES) were
calculated using the pooled standard deviation, Cohen’s d. The conventional values of the ES (small: d =
.2, medium: d = .5, and large: d = .8) were used to determine the response to treatment (Cohen, 1988). An
ES > .5 was considered a favorable response.
Group differences in treatment response as well as in the number of drop-outs were analyzed with
chi-square tests. Lastly, adherence to treatment based on the number of completed modules was analyzed
using Student’s t-test.
Analyses were carried out on a modified intention-to-treat (MITT) basis; that is, only participants
who started the treatment program were included in the analyses. When necessary, missing data were

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 134
imputed using the last observation carried forward (LOCF) method. All analyses were performed with the
SPSS program, version 22 for Windows.

Results
The mean age of the 77 participants was 40.7 years (SD = 9.3, range 20-60); 53 (68.8%) were
female and 24 (31.2%) were male (see Table 1). Pretreatment analyses revealed no group differences in
demographic variables or pretreatment measures, F(2, 69) range = 0.09–2.77, p = .07–.90, 2 range = 1.53–
3.85, p = .42–.51.
Primary outcome measure
Repeated measures ANOVA revealed a significant effect of time (Pre-post) F(1, 69) = 139.56, p
< .001, as well as a significant effect of the interaction Time x Group, F(2, 69) = 43.41, p < .001, on PDSS-
SR scores. As expected, significant posttreatment group differences were found in the mean PDSS-SR
scores (p < .05). Bonferroni-corrected pairwise comparisons showed a significant mean difference of -
5.91, p < .001, 95% CI[-8.33, -3.50] between the SPS and WL groups, as well as a mean difference of -
2.70, p = .02, 95% CI [-5.12, -0.29] between the NPS and WL groups. Furthermore, the mean difference
between the SPS and NPS groups was also significant, -3.20, p = .005, 95% CI [-5.62, -0.79] (see Table 2).
Secondary outcome measures
Pairwise comparisons yielded a significant mean posttreatment difference of -13.33, p < .001,
95%CI [-20.46, -9.20] between the SPS and WL groups in ASI-3 scores. These comparisons also revealed
a mean difference of -6.79, 95% CI [-13.91, -0.33] between the SPS and NPS groups (see Table 2) but this
difference was nonsignificant after the Bonferroni correction (p = .06).
Significant posttreatment differences were found between all three groups in mean BAI scores (p
< .001). Pairwise comparisons also showed a mean difference of -7.54, p = .02, 95% CI [-14.19, -0.89]
between the SPS and NPS groups.
Posttreatment BDI-II scores revealed significant differences between the two treatment groups and
the WL group (p < .001). The mean differences of the SPS group and the NPS group compared with the
WL group were: -8.87, 95% CI [-13.21, -4.54], and -7.66, 95% CI [-12.00, -3.33], respectively.
Significant differences between the SPS and WL groups were found in the SDI Work, Family, and
Perceived Stress Scales (p = .002–.01), with a mean difference of -2.83, 95% CI [-4.74, -0.91] for Work, -
2.33, 95% CI [-4.22, -0.44] for Family, and -2.33, 95% CI [-4.20, -0.46] for Perceived Stress.
The time effect (Pre-post) was stable on all measures, although there was some change between
posttreatment and follow-up scores but these differences were not statistically significant F(1, 46) range =
0.56–3.72, p > .05.
Clinical significance
Using Jacobson and Truax’s (1991) method to determine a reliable change from pre- to posttests
scores on the PDSS-SR, we found that the proportion of participants with a clinically significant
improvement on this measure was 20.8% in the NPS group, and 70.8% in the SPS group. Post-hoc chi-
square revealed a significant difference between the SPS and NPS groups in the number of individuals who
reliably changed, 2 = 12.08, p < .001. In addition, using a reduction of 40% on the PDSS-SR score as a
cut-off point to determine a favorable response to PD treatment, 42% of the individuals in the NPS group

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Pablo Oromendia Rodríguez 135
improved above that cut-off point. In contrast, the proportion of participants who improved in the SPS
group (92%) was significantly higher (2 = 13.5, p < .001.).
Effect size
Regarding PD, anxiety, depression, and disability measures, ESs for both treatment groups were
small to large (d = .36–1.67 for the SPS, and d = .00–1.20 for the NPS group) when these groups were
compared to the control group. Moreover, ESs between the two treatment groups for PD and anxiety
measures were medium to large (d = 0.75–1.18) in favor of the SPS group. Table 3 shows between-group
and within-group ESs for all the measures.

Attrition and compliance

Out of the 52 participants of the treatment groups, 10 (20.8%) dropped out of treatment, 2
individuals from the SPS group (8.3%) and 8 from the NPS group (33.3%). The difference in the number
of drop-outs of both groups was statistically significant, 2 = 8.15, p = .01.
The mean of completed modules by individuals of the NPS group was 3.54 (SD =1.35), whereas
the individuals of the SPS group completed a mean of 5.46 modules (SD = 1.64). This difference in the
number of completed modules was statistically significant, with a value of t(46) = 4.41, p < .001.
We analyzed the effect of the number of completed modules across the repeated measures
ANOVA, finding a significant effect of the number of modules on the scores obtained by participants on
the primary outcome measure F(7, 39) = 2.58, p =.03. Moreover, the posttreatment scores on the PDSS-SR
of the participants who completed 3 or more modules were significantly lower than the scores of individuals
who completed fewer than 3 modules, t(46) = 3.62, p = .001.
Additionally, as there were more dropouts in the NPS group, and consequently, more data were
carried forward, we repeated all the analyses, with only those cases that had completed the program and all
the evaluations in order to compare the results with those obtained using the MITT approach. In this second
analysis, the results of the NPS group improved when we excluded the MITT cases (between-groups ESs
ranging from .00 to 1.31 versus the WL group). Nevertheless, pairwise comparisons still showed a
significant mean difference of -2.83, p = .03, 95% CI [- 5.45, -.21], between the SPS and NPS groups on
the primary outcome measure.
Therapist’s time
During the treatment, four participants of the NPS group asked for help only once, and they were
contacted by phone by a psychologist who spent a mean of 8.25 minutes (SD = 2.16) on each call. As the
participants of this group practically did not ask for support, we could only analyze the effect of the
psychologist’s time among the participants who received scheduled support (SPS).
Individuals of the SPS group were contacted by phone every week as planned. The support
psychologist spent a mean of 69.43 minutes (SD = 19.76) per participant throughout the treatment. Analysis
of the therapist’s time as covariate across the repeated measures ANOVA revealed that the number of
minutes invested in support phone calls had no significant effect on the scores obtained by the individuals
of the SPS group at posttreatment, with F-values ranging between F(1, 46) = 0.10 and F(1, 46) = 2.13, p
>.05.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 136
 Discussion

The first aim of this study was to investigate possible differences in PD symptoms at the end of
treatment between the individuals who received the two types of psychological support (scheduled [SPS]
vs. not scheduled [NPS]). Results reveal that both treatment groups showed a reduction of PD symptoms.
However, this reduction was different in the two groups.
The SPS group showed an ES on the PDSS-SR comparable to those described in other RCTs
reporting ESs from 0.79 to 1.97 in measures related to PD symptoms (Carlbring et al., 2006; Carlbring,
Westling, Ljungstrand, Ekselius, & Andersson, 2001; Cuijpers et al., 2009; Hedman et al., 2013; Klein et
al., 2006). In contrast, the NPS group showed a somewhat smaller ES than the effect described in other
studies with different programs (Palmqvist, Carlbring, & Andersson, 2007; Wims, Titov, Andrews, & Choi,
2010). A possible explanation for these results is that scheduled support makes patients feel committed to
treatment, thus increasing their degree of compliance with the program. In addition, support may help
patients learn to do the tasks required by the program (self-register assignments, exposure exercises, etc.)
more efficiently, as they can clarify doubts or correct possible mistakes in the process. The larger ES in the
SPS group is consistent with other studies that linked complementary support in a self-help program to
larger ESs (Carlbring et al., 2011; Palmqvist et al., 2007).
The difference between treatment groups was not only statistically but also clinically significant,
as the proportion of participants who reliably changed was much higher in the SPS group than in the NPS
group. Furthermore, according to the criterion established by Furukawa et al. (2009) for the clinical
interpretation of the PDSS-SR, the NPS group showed minimum improvement over their pretreatment
scores (32%). In contrast, the mean score of the SPS group in the PDSS-SR was reduced by 54%, which
represents a great improvement in PD symptoms.
Along the same lines, posttreatment scores in the ASI-3, BAI, BDI-II, and SDI revealed that both
treatment groups showed a reduction of anxiety- and depression-related symptoms. These results are
comparable to those obtained in other RCTs comparing online self-help programs with a waiting-list group
(Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy, & Titov, 2010; Haug et al., 2012; Lewis, Pearce, & Bisson, 2012;
Ruwaard, Broeksteeg, Schrieken, Emmelkamp, & Lange, 2010).
Regarding treatment drop-out, statistical differences were found between the two treatment
groups, and a tendency to drop out was found in the NPS group. In line with other authors’ findings, the
complementary support provided in this study seems to be a factor that reduced the dropout rate (Marks et
al., 2004; Pier et al., 2008). However, it is difficult to properly compare the dropouts in this study to other
RCTs, as dropout rates vary widely from one study to another (ranging between 1 and 30%) depending on
the disorder being treated, its severity, treatment duration, or the sample used (Farvolden et al., 2005;
Palmqvist et al., 2007).
Adherence to treatment, defined as the degree to which users experience the content of an online
self-help program (Christensen, Griffiths, & Farrer, 2009), was significantly smaller in the NPS group,
which completed 44% of the treatment. In contrast, the SPS group completed 68% of the treatment program.
However, adherence in both groups was lower than that described by other authors (Andrews et al., 2010;
Marks & Cavanagh, 2009; McHugh et al., 2009). A possible explanation for this is that other RTCs offered
more flexible deadlines (10 to 12 weeks) to complete a treatment program (Ruwaard et al., 2010; Titov et
_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 137
al., 2011; van Ballegooijen et al., 2013). In contrast, in this study, the participants had to complete 1 module
per week in order to finish the program in 8 weeks. Therefore, this deadline might be harder to complete
than the one established in other studies.
During treatment, the NPS group hardly ever asked for support, behaving as a pure self-help or
minimal-contact treatment group (Farrand & Woodford, 2013; Glasgow & Rosen, 1978). This fact could
be regarded as an indication that the program works well by itself and that it is not hard to follow.
Nevertheless, the results of the NPS (poorer ESs and more dropouts) raise some doubts about this
explanation. The reasons for not requesting support are unclear, as another study of an online self-help
treatment for Obsessive Compulsive Disorder reported that when participants were offered psychological
support on demand, they did not demand it (Kenwright, Marks, Graham, Franses, & Mataix-Cols, 2005).
This suggests that, apart from the self-help program functioning, there are other factors to be considered,
such as lack of motivation due to absence of reinforcement, or the reluctance of participants to seek help,
either because they are embarrassed to do so or because they believe they do not need it.
Regarding the SPS group, the total average amount of time spent on support calls was 1.2 hours.
Although a tendency suggesting a relationship between support time and symptom improvement was
observed, the support time factor was not significant amongst individuals who received scheduled support.
Therefore, the role of this variable in this kind of programs should be further investigated. In summary,
results show that this online self-help program had a greater therapeutic effect and showed better adherence
to treatment when providing scheduled psychological support. On the contrary, when psychological support
was not scheduled but depended on the participants’ initiative, adherence to treatment was lower, and the
therapeutic effect was smaller.
These results could also indicate that optional psychological support in web-based interventions
may increase the probability of negative effects such as disappointment, dropout, nonresponse, or even
deterioration as a consequence of a treatment that has not been properly applied or that has not met patient
expectations (Rozental et al., 2014). These findings suggest that more research is necessary in order to
better identify adverse events in this kind of self-help programs.
To our knowledge, this is the first RCT in which these two forms of psychological support are
compared as a part of an online treatment for PD. This way, new data on the role of support in this kind of
treatment is provided, allowing clinicians to improve the application of complementary support in self-help
programs. This is particularly relevant because the use of Internet to self-manage some disorders, such as
PD, could facilitate access to evidence-based treatments for people who would otherwise not receive any
kind of treatment. Furthermore, the application of self-help programs with complementary support in
subclinical populations could prevent people at risk from developing PD.
The improvement observed after the treatment and maintained at the six-month follow-up shows
that this program is valid to treat PD. However, as this is the first study of this particular treatment for PD,
it will be necessary to continue investigating this program using different samples as well as other
recruitment methods. In this study, participants were recruited through Google banners linked to searches
about PD, which implies an active treatment-seeking by the patients. It has been reported that samples
obtained in this way present more severe psychopathology than those recruited through more passive
methods such as newspapers, television, etc. (Lindner, Nyström, Hassmén, Andersson, & Carlbring, 2015).

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Pablo Oromendia Rodríguez 138
Therefore, the results of this study could vary if the characteristics of the sample changed (patients less
willing to use the Internet or less motivated to follow a treatment).

Limitations
The current study has several limitations. First, a self-referred sample recruited via Internet was
used, so results cannot be generalized, as participants may be more apt to use information technology than
other population segments. Second, the sample size could open a debate on the consistency of our findings
but these results are comparable to those obtained by other studies with larger samples (Bergström et al.,
2010; Carlbring et al., 2006; Hedman et al., 2013; Wims et al., 2010). Third, the LOCF method could be
criticized, as this method is based on the assumption that there was no change since the last observation.
However, several studies about Web-based CBT for PD have observed that the therapeutic effect of these
treatments increases at a longer term (Bergström et al., 2010; Ruwaard et al., 2010; Silfvernagel et al.,
2012). Therefore, the assumption of no change from posttreatment to follow-up could be considered
conservative in this case. Fourth, there was only a six-month follow-up, so there are no data about the effect
of the treatment in the long term. Fifth, information about the degree of satisfaction with the treatment was
not gathered, so there are no data to help us determine which program components were more or less valued
by participants, or what other factors may have had an impact on treatment adherence.

We can conclude that, by ensuring some minutes of psychological support per week, this self-help
program achieved greater adherence and better treatment response. However, it is necessary to continue
investigating the role of psychological support as an essential part of online self-help programs in order to
improve their application.
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Table 1. Demographic Characteristics of the Participants

Scheduled Non-scheduled Waiting-list Total p value

Support Support Control N (%)
N (%) N (%) N (%)

Age Mean (SD) 38.2 (7.8) 39.4 (8.5) 44.6 (10.3) 40.7 (9.3) 0.065

Range 20-60 20-52 28-60 20-60

Gender 0.464

Female 19 (76.0) 19 (70.4) 15 (60.0) 53 (68.8)

Male 6 (24.0) 8 (29.6) 10 (40.0) 24 (31.2)

Marital status 0.256

Single/never married 11(44.0) 13 (48.1) 7 (28.0) 31 (40.3)

Married/ living w. 12(48.0) 13 (48.1) 14 (56.0) 39 (50.6)

partner
3(8.0) 1 (3.8) 4 (16.0) 7 (9.1)
Divorced/widowed
Education 0.512

Primary 8 (32.0) 5 (18.5) 6 (24.0) 19 (24.6)

Secondary 7 (28.0) 10 (37.0) 12 (48.0) 29 (37.7)

Higher 10 (40.0) 12 (44.5) 7 (28.0) 29 (37.7)

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 143
 Table 2. Change from Baseline Scores in Panic Disorder, Anxiety, Depression, and
Disability after eight weeks of Treatment and at six-month Follow-up

Pretreatment Posttreatment F (1, 69) Follow-up

Group score score Pairwise score
Mean SD Mean SD comparisons Mean SD

PDSS-SR NPS
SPS 15.29 4.21 10.42 3.14 Time x Group effect: 10.21 2.57
Waiting list 43.41***
15.75 4.52 7.21 2.16 a>b>c 8.33 2.61

13.08 3.81 13.13 4.50

ASI-3 NPS 31.04 10.13 21.54 10.07 Time x Group effect: 22.17 9.86
SPS 24.50***
Waiting list 29.00 9.70 14.75 7.71 a>b>c 16.13 9.82

26.83 11.56 28.08 11.94

BAI NPS 34.92 8.60 24.04 8.84 Time x Group effect: 24.33 9.51
SPS 16.50 44.53***
Waiting list 34.29 10.97 31.71 8.99 a>b>c 17.75 8.72

30.63 9.53 10.26

BDI-II NPS 18.00 5.26 11.92 6.02 Time x Group effect: 11.63 5.33
SPS 14.56***
Waiting list 19.46 5.11 10.71 5.56 (a=b)>c 10.21 4.79

19.75 4.77 19.58 6.71

SDI Work NPS 6.33 2.53 4.42 2.55 Time x Group effect: 4.21 2.12
SPS 11.62***
Waiting list 5.88 2.61 2.96 2.42 a>(b=c) 3.08 2.33

5.67 3.29 5.79 3.09

SDI Social NPS 6.25 2.36 4.54 2.37 Time x Group effect: 4.33 2.37
Life SPS 14.70***
Waiting list 6.83 2.27 3.75 2.48 a>(b=c) 3.21 2.16

5.46 3.00 5.16 3.06

SDI Family NPS 4.96 2.75 3.58 2.33 Time x Group effect: 3.46 2.51
SPS 7.57**
Waiting list 4.88 2.55 2.88 2.47 (a=b)>c 2.54 2.57

4.58 2.99 5.21 3.12

SDI Stress NPS 7.42 1.61 5.04 2.07 Time x Group effect: 4.92 2.10
SPS 6.77**
Waiting list 7.38 2.37 4.63 2.88 (a=b)>c 3.79 2.50

7.17 2.29 6.96 2.86

SDI Social NPS 58.75 31.80 62.92 28.51 Time x Group effect: 68.33 20.57
Support SPS 0.71
Waiting list 60.00 30.78 72.50 24.53 a=b=c 70.00 22.26

49.58 35.19 62.92 27.73

Note: NPS: Non-scheduled psychological support. SPS: Scheduled psychological support. PDSS-SR: Panic Disorder
Severity Scale; ASI-3: Anxiety Sensitivity Index-3; BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI-II: Beck Depression Inventory;
SDI: Sheehan Disability Inventory. a: Scheduled psychological support, b: Non-scheduled psychological support, c:
Waiting list.

**p< .01. ***p < .001.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 144
Table 3. Cohen’s pooled Between- and Within-Group Effect Size (d) for Scales Assessing
Panic Disorder, Anxiety, Depression, and Disability

Between-group Within-group

Scheduled Non-scheduled Scheduled Scheduled Non-scheduled

Measure Support Support Support Support Support
vs. vs. vs. Pretreatment Pretreatment
Waiting Waiting list Non-scheduled vs. vs.
list Support Posttreatment Posttreatment

PDSS-SR 1.67 0.69 1.18 2.40 1.30

ASI-3 1.32 0.59 0.75 1.62 0.94
BAI 1.57 0.80 0.84 1.77 1.24
BDI-II 1.43 1.20 0.20 1.63 1.07
SDI-W 1.01 0.48 0.58 1.15 0.75
SDI-SL 0.61 0.33 0.32 1.29 0.72
SDI-F 0.82 0.58 0.28 0.79 0.53
DSI-S 0.81 0.76 0.16 1.04 1.28
SDI-SS 0.36 0.00 0.36 0.44 0.13

Note: PDSS-SR: Panic Disorder Severity Scale; ASI-3: Anxiety Sensitivity Index-3; BAI: Beck Anxiety Inventory;
BDI-II: Beck Depression Inventory: SDI-W: SDI Work; SDI-SL: SDI Social Life; SDI-F: SDI Family; DSI-S: SDI
Stress; SDI-SS: SDI Social Support.

Figure 1. Therapeutic components of the Internet-based self-help program Free From

Anxiety

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 145
Figure 2. Flowchart of participants

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 146
_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 147
 5. Discusión

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 148
 Discusión

5.1. Discusión del estudio 1

En este estudio, se analizaron las propiedades psicométricas de

sensibilidad, especificidad, valores predictivos y el área bajo la curva ROC del

ítem del WSQ (Donker et al., 2009) dedicado a detectar la presencia de síntomas

de TP (WSQ-Panic). A diferencia del estudio de adaptación al español del WSQ

(Oromendia, 2012), en el que se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del

DSM-IV -TR, en el presente estudio se tuvo como referencia el DSM-5. Se

aportan nuevos datos sobre las propiedades psicométricas del ítem, así como

de los diferentes puntos de corte del mismo, a fin de establecer un punto de corte

óptimo para la detección del TP mediante este ítem.

5.1.1. Sensibilidad y especificidad del WSQ-Panic.

En cuanto al primer objetivo, que era estudiar los valores de sensibilidad y

especificidad del WSQ-Panic, los resultados muestran que dichos valores son

adecuados al tratarse de un instrumento de cribado. Se confirma la primera

hipótesis ya que los resultados obtenidos muestran que dichos valores son

similares a los descritos por los autores del WSQ en el estudio de validación del

cuestionario teniendo como referencia el DSM-IV-TR (Donker et al., 2009). No

obstante, es importante matizar estos resultados, ya que con el WSQ original,

sus autores obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 0,90 y 0,44 para el TP

sin agorafobia y de 0,86 y 0,77 para el TP con agorafobia. Al comparar estos

valores de sensibilidad y especificidad, con los obtenidos en el presente estudio,

cabe destacar que los resultados del WSQ-Panic están más en línea con los

resultados obtenidos por los autores del WSQ en la escala de TP con agorafobia,

que en la escala de TP sin agorafobia.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 149
 Discusión

Estos resultados podrían deberse a que en este estudio, al seguir los

criterios del DSM-5, se incluyeron en la misma categoría diagnóstica a todos los

sujetos que presentaban TP con independencia de si tenían una agorafobia

comórbida o no. Al clasificar a los sujetos de esta manera, en este trabajo, el

66% de los sujetos que presentaban TP también presentaban agorafobia

comórbida, lo cual podría explicar que los resultados se asemejen a los dela

escala del TP con agorafobia del instrumento original.

Por otra parte, cabe destacar que los resultados obtenidos con el WSQ-

Panic, son comparables a los obtenidos por instrumentos más extensos y

ampliamente utilizados tanto en la investigación como en práctica clínica. Tal es

el caso del PDSS, cuya sensibilidad es del 0,83 y la especificidad del 0,64 (Shear

et al., 2001). Para la redacción del ítem de pánico del WSQ, Donker y sus

colaboradores se basaron en este instrumento, y la similitud de las propiedades

psicométricas de los dos instrumentos podría indicar la conveniencia de usar el

WSQ-Panic para una primera detección de síntomas del TP, el cual podría ser

explorado en una segunda etapa con mayor detalle a través de una entrevista

clínica complementada con instrumentos más completos como el PDSS.

5.1.2. Valores predictivos del WSQ-Panic.

En relación con el segundo objetivo de este estudio, que era estudiar los

valores predictivos del WSQ-Panic, se confirma la segunda hipótesis. El

instrumento obtuvo unos valores predictivos en línea con los del instrumento

original, es decir, un valor predictivo positivo bajo y un valor predictivo negativo

alto. Cabe destacar, como en el caso de la sensibilidad y especificidad, que los

valores predictivos del WSQ-Panic se parecen más a los de la escala

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 150
 Discusión

Pánico/agorafobia del WSQ, que a los de la escala de TP “puro”, probablemente

como resultado de la alta comorbilidad existente que se ha comentado

anteriormente. Además, al incluir a todos los sujetos con TP en la misma

categoría tengan o no agorafobia (criterios DSM-5), la prevalencia del TP

aumenta, la cual a su vez influye en los valores predictivos.

Respecto al valor predictivo positivo, usando el punto de corte teórico

propuesto por los autores (≥1), el WSQ-Panic obtuvo un resultado bajo, por lo

que el instrumento tiende a “sobrediagnosticar” el TP, ya que solamente una

parte de los sujetos acaban recibiendo el diagnóstico que confirme los resultados

del screening (haciendo referencia a los últimos seis meses). El elevado número

de falsos positivos podría explicarse por el uso del instrumento SCID-I como gold

standard, ya que con esta entrevista se alcanza el diagnóstico de TP si se

cumplen todos los criterios diagnósticos (incluyendo la presencia de al menos

cuatro de los trece síntomas de pánico). Sin embargo, para asignar un

diagnóstico a través del WSQ-Panic se consideran tanto los ataques de pánico

“completos” como los ataques “con síntomas limitados”, de manera que se puede

recibir un diagnóstico con menos de los cuatro síntomas que exige como criterio

mínimo tanto el DSM-5 como la SCID-I.

Por otra parte, al igual que otros instrumentos de screening, el WSQ-Panic

es más preciso cuando se trata de descartar la presencia de enfermedad. Su

valor predictivo negativo alto es indicador de que permite discriminar a los sujetos

sin TP con una probabilidad de error muy baja. Estos resultados concuerdan con

los obtenidos en anteriores estudios sobre las propiedades psicométricas de

instrumentos “ultra breves” de uno o dos ítems para la detección de trastornos

por ansiedad o depresión (Donker et al., 2011; Mackenzie et al., 2014; Mitchell,

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 151
 Discusión

2008). Dichos estudios han descrito cómo en este tipo de instrumentos de

detección rápida se busca potenciar la sensibilidad en detrimento de la

especificidad.

Si bien es cierto que el instrumento arroja un número importante de falsos

positivos, este hecho es esperable al tratarse de un instrumento de cribado, con

el que se espera identificar el mayor número de casos potenciales, puesto que

las consecuencias para la salud física y psicológica de una persona tras una

falsa detección del TP son mínimas. En cambio, la detección rápida y precoz de

síntomas de este trastorno, ofrece la posibilidad de dirigir a los sujetos “positivos”

hacia evaluaciones más profundas y detalladas que proporcionen la

confirmación o refutación del diagnóstico. Ello ayudaría a una atención temprana

del TP, reduciendo así las probabilidades de que este trastorno se cronifique.

Además, este instrumento puede ser válido para identificar sintomatología

subclínica y este hecho es relevante, ya que, aunque una persona no cumpla

todos los criterios para ser diagnosticada con un TP, sí podría sufrir síntomas

que pueden ser fuente de un malestar importante. Esto podría incrementar el

riesgo de que se adopten estrategias de afrontamiento inadecuadas (conductas

de seguridad, evitación), que se han visto claves en el mantenimiento del

trastorno y que refuerzan las cogniciones distorsionadas la persona en cuestión.

Por otra parte, los síntomas a nivel subclínico también podrían aumentar la

vulnerabilidad para desarrollar este trastorno si se presentan determinadas

condiciones (p. ej. factores desencadenantes de tipo fisiológico, ambiental).

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 152
 Discusión

5.1.3. Área bajo la curva ROC del WSQ-Panic.

En cuanto al tercer objetivo, que era estudiar el área bajo la curva ROC,

empleando el punto de corte teórico original de ≥ 1 y la entrevista SCID-I como

gold standard, el WSQ-Panic obtuvo un área bajo la curva similar a las descritas

por los autores del WSQ para las escalas de Pánico sin agorafobia (área bajo la

curva de 0.76) y Pánico con agorafobia (área bajo la curva de 0.82) (Donker et

al., 2009). Este resultado era esperable una vez conocidos los valores de

sensibilidad y especificidad, ya que la Curva ROC es la representación gráfica

de la sensibilidad frente a 1- la especificidad. Se confirma la tercera hipótesis.

De esta forma, al situarse en el rango de 0,70-0,90; el área bajo la curva del

WSQ-Panic indica una precisión moderada (Swets, 1988), la cual puede

considerarse aceptable para un instrumento como el WSQ-Panic, ya que se trata

de una prueba de screening y no de una prueba confirmatoria.

5.1.4. Puntos de corte del WSQ-Panic.

En relación al cuarto objetivo, que era estudiar los diferentes puntos de

corte del WSQ-Panic, los resultados muestran que utilizando la entrevista SCID-

I como gold standard, así como la clasificación diagnóstica del DSM-5, el punto

de corte con el que se obtienen los mayores valores de sensibilidad y

especificidad es 2, a diferencia del punto de corte de 1 que originalmente habían

propuesto los autores del WSQ. El nuevo punto de corte que se propone en este

estudio es una aportación importante, ya que podría reducir el número de falsos

positivos detectados con el instrumento, sin menguar su capacidad para

descartar sujetos que no sufren el TP.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 153
 Discusión

El estudio de los diferentes puntos de corte del instrumento es relevante,

ya que hasta el momento no existían datos al respecto. Sin embargo, será

necesario seguir investigado los valores de sensibilidad y especificidad que el

WSQ-Panic obtiene utilizando este nuevo punto de corte cuando se compare

este instrumento con otro gold standard que haya sido adaptado a los criterios

del DSM-5.

5.1.5. Limitaciones.

El presente estudio tiene una serie de limitaciones que conviene

considerar. En primer lugar, el tamaño de la muestra limita la generalización de

resultados en poblaciones más numerosas. En segundo lugar, dicha muestra

estaba formada por usuarios de Internet voluntarios, por lo que no es una

muestra representativa de la población general. No obstante, una muestra

reculada a través de Internet podría aportar datos similares a los que se observan

en poblaciones clínicas, ya que se ha descrito cómo los participantes en estudios

clínicos a través de Internet suelen ser personas que buscan dar respuestas a

problemas de salud y presentan sintomatologías similares a las de poblaciones

clínicas (Lindner et al., 2015). En tercer lugar, todas las entrevistas clínicas se

administraron por vía telefónica, por lo que no se pudo estudiar la fiabilidad de

estas entrevistas comparándolas con entrevistas hechas cara a cara. Sin

embargo, las evidencias que hay respecto a la equivalencia de las entrevistas

hechas cara a cara y por teléfono utilizando la SCID-I para evaluar trastornos de

ansiedad (Crippa et al., 2008), apoyan la administración de esta entrevista por

vía telefónica.

Por último, mediante la entrevista SCID-I se evaluó la presencia del TP en

los últimos 6 meses, mientras que el WSQ-Panic solamente hace referencia a

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 154
 Discusión

los síntomas actuales, lo cual podría arrojar algunos falsos negativos en el

screening. No obstante, algunos estudios han descrito como los instrumentos

de uno o dos ítems como el WSQ-Panic tienden a discriminar bien a los sujetos

sanos, reduciendo las probabilidades de falsos negativos, además, los

resultados del presente estudio se muestran en línea con lo que otros autores

han encontrado (Mackenzie et al., 2014; Mitchell, 2008). Sin embargo, podría ser

interesante que en futuros estudios se comparasen los resultados obtenidos con

el WSQ-Panic cuando se hace referencia a la actualidad y cuando se hace

referencia los últimos seis meses.

5.1.6. Implicaciones prácticas y futuras direcciones.

Este trabajo muestra que el WSQ-Panic posee una validez predictiva

similar a la de instrumentos más complejos y ampliamente utilizados en formato

tradicional en papel para la evaluación del TP. Por lo tanto, puede ser un

instrumento de utilidad tanto para los clínicos como los investigadores en

contextos donde haya claras limitaciones de tiempo. Por un lado, puede ser útil

para los clínicos, ya que puede ayudar al personal sanitario no especializado en

salud mental (p.ej. servicios de urgencias) a hacer una detección rápida y precoz

de este trastorno y así poder derivar a los pacientes a servicios de salud mental

para evaluaciones más profundas, a fin de determinar el tipo de atención

necesaria en cada caso. Además, la detección oportuna que se haga del TP en

servicios de atención primaria, o a través de páginas web especializadas en

salud, podría ayudar a prevenir el desarrollo del trastorno en poblaciones

subclínicas mediante herramientas psicoeducativas y de autoayuda.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 155
 Discusión

Por otro lado, dado que Internet se ha convertido en una importante fuente

de consulta para la población sobre problemas de salud (Andreassen et al., 2007;

Leykin et al., 2012), un instrumento que pueda implementarse para su uso online

como el WSQ-Panic podría ser útil para los investigadores, especialmente

aquellos que trabajan en el campo del TP y de los tratamientos online, ya que

podría ayudarles a detectar y preseleccionar a través de Internet muestras de

sujetos con TP, los cuales podrían ser participantes en estudios sobre el

tratamiento del TP y en particular el tratamiento del TP online.

Ahora bien, este estudio sobre el WSQ-Panic, abre la puerta a futuras

investigaciones, en las que convendría estudiar las propiedades psicométricas

de este instrumento, con diferentes gold standard, como la ADIS-IV, o la MINI,

así como con diferentes poblaciones, a fin de poder comparar los resultados con

los obtenidos en este estudio, aportando así más datos sobre la validez del

WSQ-Panic. Por otro lado, también sería pertinente estudiar las propiedades de

este instrumento de screening en relación con la PDSS ya que los autores del

WSQ se basaron en dicha escala para diseñar el ítem y por ello, el WSQ-Panic

podría utilizarse como una versión abreviada de la PDSS que se emplee como

herramienta de cribado online antes de aplicar esta escala. Por otra parte, será

importante estudiar formas de reducir el número de falsos positivos que se

obtiene con el WSQ-Panic, por ejemplo, teniendo en cuenta únicamente ataques

de pánico “completos”, lo que estaría más en línea con los criterios diagnósticos

que emplean los instrumentos gold standard, o preguntando por los síntomas de

pánico en los últimos 6 meses. No obstante, las ventajas de estos cambios en el

instrumento dependerán del uso que se haga del mismo, ya que es posible que

en algunos estudios el objetivo no sea detectar únicamente población clínica, por

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Pablo Oromendia Rodríguez 156
 Discusión

lo que en estos casos sería interesante mantener los criterios iniciales a fin de

poder detectar también población subclínica. Por último, sería conveniente llevar

a cabo estudios con el WSQ-Panic en los que se comparen muestras de

pacientes con TP “puro” y TP con agorafobia comórbida, ya que los resultados

podrían variar.

5.2. Discusión del estudio 2

El objetivo general de este trabajo fue el de analizar las posibles

diferencias entre dos formas de administrar el apoyo psicológico complementario

dentro de un programa de autoayuda a través de Internet para el TP. Para ello

se estudiaron las diferencias entre los participantes que recibieron apoyo

psicológico pautado y los que recibieron apoyo no pautado, frente al grupo

control en lista de espera , en relación con los síntomas del TP, ansiedad,

depresión y el nivel de discapacidad, medidos por las puntuaciones en el PDSS-

SR, el ASI-3, el BAI, el BDI-II y el SDI, que fueron administrados antes y después

del de tratamiento, así como a los 6 meses. Por otra parte, también se

compararon las diferencias en la adherencia terapéutica entre los participantes

que recibieron los dos tipos de apoyo. Finalmente, se estudió si existía una

relación entre el tiempo invertido por los terapeutas en brindar apoyo y la mejoría

de los síntomas tras el tratamiento. A continuación, se discuten los resultados de

este estudio en relación a cada uno de estos objetivos.

5.2.1. Efecto del tratamiento en los síntomas del TP.

El primer objetivo de este estudio fue el de investigar si al concluir el

tratamiento habría diferencias en los síntomas de TP (medidos por las

puntuaciones obtenidas en el PDSS-SR) entre los sujetos que recibían los dos

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 157
 Discusión

tipos de apoyo psicológico complementario (grupo AP vs. grupo ANP) respecto

al grupo LE y entre los dos grupos de tratamiento. Los resultados muestran que

ambos grupos de tratamiento presentaron una reducción en los síntomas de TP

en comparación con el grupo LE. Sin embargo, dicha reducción fue

significativamente mayor en el grupo AP. Por lo tanto, se confirma la primera

hipótesis.

El grupo AP, en comparación con el grupo LE , mostró un tamaño del

efecto en el PDSS-SR comparable al de otros estudios controlados, que han

descrito tamaños del efecto entre 0,79 y 1,97 en las medidas relacionadas con

el TP cuando comparan el grupo de tratamiento con el grupo control (Carlbring

et al., 2006, 2001; Cuijpers et al., 2009; Klein et al., 2006). En el grupo ANP el

tamaño del efecto fue algo menor al descrito por otros estudios con otros

programas (Palmqvist, Carlbring, & Andersson, 2007; Wims et al., 2010).

La diferencia entre los grupos de tratamiento no sólo fue estadísticamente

significativa, sino también clínicamente significativa, ya que la proporción de

sujetos que presentaron una mejoría fue mucho mayor en el grupo AP que en el

grupo ANP. Además, en línea con otros estudios, se estableció que una

reducción del 40% en la puntuación obtenida en el PDSS-SR indicaba una

respuesta favorable a tratamiento del TP (Barlow, Gorman, Shear, & Woods,

2000; Furukawa et al., 2009). Siguiendo este criterio, encontramos que en el

grupo ANP un 42% de los sujetos mejoraron por encima del punto de corte, y en

promedio este grupo presentó una mejoría mínima (32%) respecto a las

puntuaciones pretratamiento. Sin embargo, en el grupo AP el 92% de los sujetos

respondieron favorablemente al tratamiento, mejorando por encima del 40%. La

puntuación media de este grupo en el PDSS-SR se redujo un 54%, hecho que

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 158
 Discusión

representa una gran mejoría en los síntomas del TP de acuerdo al criterio

propuesto por Furukawa et al. (2009) para la interpretación clínica de este

instrumento.

Una posible explicación de estos resultados es que el apoyo pautado

puede ayudar a que los pacientes tengan mayor conocimiento y comprensión de

los conceptos (p. ej. conductas de evitación) y las técnicas de la TCC (p. ej.

exposición) y de esta forma poder realizar las tareas que el programa requiere

(autorregistros, análisis conductual, exposiciones, etc.) de forma más eficiente,

ya que permite aclarar dudas o corregir posibles errores en este proceso. Esto

tiene implicaciones clínicas importantes, ya que la TCC se caracteriza por ser un

tipo de terapia estructurada en la que el paciente tiene un rol activo, es decir,

requiere de la participación del mismo en el estudio y el aprendizaje de las

técnicas a utilizar, así como en el diseño y en la puesta en práctica de las tareas

entre sesiones. Si las técnicas terapéuticas se implementan de forma

inadecuada (p ej. exposiciones ineficaces en las que se incurre en conductas de

seguridad o evitación), éstas pueden ser contraproducentes, disminuyendo así

la confianza del paciente en la terapia y produciendo una expectativa de fracaso

hacia el tratamiento.

Para conseguir un mejor resultado en el tratamiento de este trastorno, la

eliminación de las conductas de seguridad es primordial, puesto que dichas

conductas refuerzan una atribución errónea de la no aparición de aquellos

eventos catastróficos que el paciente teme. Es decir, el sujeto piensa que está a

salvo gracias a su conducta de seguridad/evitación y no a que la “catástrofe” es

improbable. Autores como Salkovskis et al. (1996), consideran que un

tratamiento cognitivo conductual óptimo para este trastorno requiere ayudar al

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Pablo Oromendia Rodríguez 159
 Discusión

paciente a trabajar en sus predicciones negativas, así como de exposiciones

eficaces que le permitan focalizar su atención en el hecho de que las catástrofes

temidas no ocurren a pesar de que modifique sus conductas de seguridad. El

apoyo psicológico a través de llamadas semanales, permite hacer un

seguimiento de los pacientes de forma breve, pero cualitativamente muy

importante, puesto que durante las conversaciones se pueden identificar

posibles problemas de comprensión del tratamiento, interpretaciones erróneas o

fallos en la aplicación de las exposiciones; factores que pueden amenazar al

tratamiento.

Otra posible explicación para la diferencia observada ente los grupos de

tratamiento es que el apoyo pautado podría hacer que los sujetos se sientan

“acompañados” durante el tratamiento, es decir, un cierto “apoyo percibido”. Si

los pacientes tienen la percepción de que no están trabajando solos, podrían

sentirse más comprometidos con el programa (sabiendo que se espera que

durante las llamadas comenten sus progresos o expresen dudas) y más

motivados, incrementando así, el grado en el que cumplen el tratamiento

(leyendo la información pertinente en las secciones psicoeducativas,

programando y haciendo las tareas sugeridas en el programa, etc.). Algunas

personas pueden sentirse cómodas llevando a cabo de forma autónoma

actividades que requieren cierto nivel de tolerancia a la frustración (p. ej.

aprender un idioma, practicar algún deporte, seguir un programa de reducción

de peso), mientras que otras personas prefieren hacer estas actividades de

forma guiada, ya que piensan que de esta manera serán más constantes,

postergarán menos o no abandonarán prematuramente.

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 160
 Discusión

Por otra parte, también es posible que las dos explicaciones aquí

expuestas se den de manera conjunta, de manera que el apoyo pautado por un

lado ayude a que el tratamiento no se aplique de forma inadecuada y, por otro

lado, mantenga la motivación y el cumplimiento del programa de tratamiento al

saber que hay un profesional “detrás” del mismo.

5.2.2. Efecto del tratamiento en los síntomas de ansiedad y de

depresión y en el nivel de discapacidad.

El segundo objetivo fue el de estudiar las diferencias en síntomas de

ansiedad y de depresión y en el nivel de discapacidad tras el tratamiento entre

los sujetos que recibían los dos tipos de apoyo complementario. Al comparar

ambos grupos de tratamiento con el grupo control, los resultados mostraron una

reducción significativa en las medidas secundarias de resultados (ASI-3, BAI,

BDI-II y SDI), indicando una mejoría de los síntomas relacionados con la

ansiedad, la depresión y el nivel de discapacidad tanto en el grupo ANP como

en el grupo AP.

El tamaño del efecto entre grupos (ANP vs. LE; AP vs. LE) observado en

las medidas de ansiedad, depresión y discapacidad, en promedio fue de 0,60

para el grupo ANP y de 0,90 para el grupo AP. Estos resultados son comparables

a los obtenidos en otros estudios controlados en los que se comparan programas

de autoayuda online con un grupo en lista de espera (Andrews, Cuijpers, Craske,

McEvoy, & Titov, 2010; Haug et al., 2012; Ruwaard et al., 2010). La mejoría

observada en los sujetos de los dos grupos de tratamiento en relación con los

síntomas de ansiedad, depresión y discapacidad, está en línea con otros

estudios que han descrito el efecto positivo que el tratamiento del TP tiene en

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 161
 Discusión

otros trastornos comórbidos como la ansiedad generalizada o la depresión (Tsao

et al., 1998; Tsao et al., 2002).

Por otro lado, al comparar las puntuaciones postratamiento obtenidas por

los grupos ANP y AP, las diferencias entre estos grupos solamente fueron

estadísticamente significativas en una de las cuatro medidas (BAI). Por lo tanto,

la hipótesis número dos, solamente se puede confirmar parcialmente. Cabe

destacar que, aunque en el resto de medidas las diferencias no llegaron a ser

significativas, sí se observó una mayor mejoría en el grupo AP que en el grupo

ANP, en relación con la sensibilidad a la ansiedad (ASI-3), aunque la diferencia

entre grupos de tratamiento fue menor en los síntomas depresión (BDI-II) y el

nivel de discapacidad (SDI).

Una posible explicación de estos resultados podría ser que al poner

énfasis en las exposiciones (interoceptivas y en vivo), el programa de tratamiento

con apoyo pautado tenga un mayor efecto terapéutico en los síntomas del TP

(en comparación con el grupo ANP), pero que los beneficios del apoyo pautado

sean menos evidentes en los síntomas secundarios a dicho trastorno (síntomas

depresivos y de discapacidad), ya que el programa no trata directamente esta

sintomatología secundaria. De ahí que las diferencias entre los grupos de

tratamiento sean mayores en las medidas relacionadas con el TP y la ansiedad

(PDSS-SR, BAI, ASI-3), y menores en que las que no lo son (BDI-II, SDI).

En general, los resultados mostraron que el efecto terapéutico del

programa de tratamiento fue mayor en el grupo AP que en el grupo ANP en la

medida de resultados principal (PDSS-SR), así como en una de las medidas de

resultados secundaria (BAI). Sin embargo, dado que el grupo ANP tuvo más

abandonos y, en consecuencia, una mayor cantidad de datos fue imputada en el

_____________________________________________________________________
Pablo Oromendia Rodríguez 162
 Discusión

seguimiento utilizando el método last observation carried forward (LOCF) se

decidió hacer un análisis estadístico adicional. Éste se realizó con aquellos casos

en los que los sujetos habían completado el programa y todas las evaluaciones,

a fin de comparar estos resultados con los obtenidos usando el paradigma

intention to treat (ITT) modificado. En este segundo análisis, los resultados del

grupo AP prácticamente no cambiaron. Sin embargo, los resultados del grupo

ANP mejoraron, con tamaños del efecto entre 0 y 1,31, cuando se excluyeron los

casos que habían sido incluidos anteriormente bajo el paradigma ITT. Esta

variación en los resultados del grupo ANP tiene sentido si se considera que el

25% de los sujetos de este grupo no completó el tratamiento. Por lo tanto, si se

excluye de los análisis a los sujetos que abandonaron el tratamiento, es

esperable que el resultado de este grupo sea mejor. A pesar de esto, los

resultados que se obtuvieron tanto si se empleaba el método de imputación

LOCF como si no, eran prácticamente idénticos, es decir, que el efecto en el

grupo AP seguía siendo significativamente mayor.

5.2.3. Abandonos y adherencia al tratamiento.

El tercer objetivo de este estudio fue el de analizar las diferencias en la

adherencia terapéutica entre los sujetos que recibían los dos tipos de apoyo. Los

resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de

abandono de los dos grupos de tratamiento, observándose una tendencia a un

mayor número de abandonos en el grupo ANP. En la línea de lo que otros autores

han descrito, el apoyo complementario en este estudio podría interpretarse como

un factor protector que reduce la tasa de abandono (Marks et al., 2004; Pier et

al., 2008). Sin embargo, es difícil comparar apropiadamente los abandonos de

este estudio con otros estudios controlados, ya que la tasa de abandono varía

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Pablo Oromendia Rodríguez 163
 Discusión

ampliamente de un estudio a otro (con un rango de entre 1 y el 30%)

dependiendo del trastorno que se esté tratando, la gravedad de éste, la duración

del tratamiento o la muestra empleada (Farvolden et al., 2005; Palmqvist et al.,

2007).

En lo que respecta a la “adherencia al tratamiento”, definida por

Christensen, Griffiths y Farrer (2009), como el grado en el que los usuarios

experimentan el contenido de un programa de autoayuda online, fue

significativamente menor en el grupo ANP, que completó un 44% del programa

tratamiento. En contraste, el grupo AP completó un 68% del programa de

tratamiento. Por lo tanto, se confirma la hipótesis número tres.

Una posible explicación para esa diferencia en el número de abandonos

podría ser que el apoyo pautado semanalmente, al proporcionar feedback a los

pacientes, ayude a reducir la ocurrencia de efectos negativos (como la falta de

respuesta al tratamiento o incluso el empeoramiento de los síntomas) como

consecuencia de una aplicación inadecuada del tratamiento. Otra explicación

puede ser que los pacientes se sientan más comprometidos a continuar con el

programa de tratamiento si saben que un profesional les contactará

periódicamente.

En cuanto a las diferencias en la adherencia al tratamiento, podría ser que

el apoyo complementario permita llevar a cabo el programa de tratamiento de

forma más eficiente, mejorando las habilidades de afrontamiento de los

pacientes y aumentando la percepción de autoeficacia para lidiar con sus

síntomas. Esto podría aumentar la confianza de los pacientes en ellos mismos y

en los beneficios del programa. Otros autores han observado que una mayor

percepción de autoeficacia predice un incremento en el uso de programas de

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Pablo Oromendia Rodríguez 164
 Discusión

autoayuda para otros problemas de salud (Wangberg et al., 2008). Cabe señalar

que aunque la adherencia del grupo AP fue mejor que la del grupo ANP, también

fue inferior a la descrita por otros autores (Andrews et al., 2010; Marks &

Cavanagh, 2009; McHugh et al., 2009).

Una explicación para esto podría ser, que a diferencia de lo que se ha

hecho en otros estudios, donde el tiempo límite para completar el tratamiento es

flexible (Ruwaard et al., 2010; Titov et al., 2011; van Ballegooijen et al., 2013),

en este estudio, los sujetos tenían que trabajar con un módulo del programa cada

semana para poder completar el tratamiento en el periodo establecido, haciendo

que sea más difícil terminar el programa. Es posible que el tiempo límite

establecido en este estudio no sea el óptimo para llevar a cabo el programa de

tratamiento, por lo que en futuros estudios será necesario tener en cuenta las

características de la población y las necesidades de cada paciente, ya que es

posible que cada persona tenga que llevar a cabo el programa de tratamiento a

un ritmo diferente.

5.2.4. Tiempo de apoyo.

En cuanto al cuarto objetivo, la relación entre el tiempo de apoyo invertido

por el terapeuta y la mejoría de los síntomas del TP, el comportamiento del grupo

ANP no hizo posible este análisis entre los sujetos de este grupo, ni tampoco la

comparación con el grupo AP. Durante el tratamiento, el grupo ANP

prácticamente no pidió ningún apoyo, comportándose como si de un tratamiento

de autoayuda puro se tratase (Farrand & Woodford, 2013; Glasgow & Rosen,

1978).

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Pablo Oromendia Rodríguez 165
 Discusión

Este hecho, podría interpretarse como un indicio de que el programa por

sí solo funciona bien y no es difícil seguirlo. Sin embargo, las razones para que

los sujetos no pidieran apoyo no están claras. Un estudio previo sobre el

tratamiento online en formato de autoayuda para el trastorno obsesivo

compulsivo ha descrito que cuando el apoyo psicológico se ofrece a petición de

los participantes, éstos tienden a no pedirlo (Kenwright et al., 2005). Este tipo de

resultados sugieren que más allá del funcionamiento del programa de

autoayuda, puede haber otros factores a considerarse, como la desmotivación

por falta de refuerzo o la resistencia de los pacientes para pedir ayuda, ya sea

por vergüenza o porque consideran que no es necesaria.

En cuanto al grupo AP, el tiempo total promedio dedicado a las llamadas

de apoyo fue de 1,2 horas. A pesar de que se observó una tendencia que sugiere

una relación entre el tiempo de apoyo y la mejoría de los síntomas, el factor

“tiempo de apoyo” no fue significativo entre aquellos sujetos que recibieron el

apoyo pautado. La hipótesis número cuatro no pudo confirmarse. No obstante,

el mayor tamaño del efecto en el grupo AP concuerda con otros estudios en los

que el apoyo complementario a un programa de autoayuda se asocia a tamaños

del efecto mayores (Carlbring et al., 2011; Palmqvist et al., 2007). Estos

resultados sugieren que será necesario seguir investigando el papel de esta

variable en este tipo de programas de autoayuda.

5.2.5. Limitaciones.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, al

emplearse una muestra autorreferida reclutada a través de Internet, los

resultados no pueden generalizarse, ya que los participantes podrían tener una

mayor predisposición al uso de tecnologías de la información que otros

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Pablo Oromendia Rodríguez 166
 Discusión

segmentos de población. En segundo lugar, el tamaño relativamente pequeño

de la muestra podría ser objeto de debate. Sin embargo, los resultados obtenidos

en el estudio indican que la muestra es suficientemente grande para encontrar

efectos significativos. Además, estos resultados son comparables con los

obtenidos en estudios sobre el tratamiento del TP por Internet que han empleado

muestras más grandes (Bergström et al., 2010; Carlbring et al., 2006; Hedman

et al., 2013; Wims et al., 2010). En tercer lugar, el método de imputación

empleado en este estudio (LOCF) podría generar alguna controversia, ya que

dicho método asume que las puntuaciones se mantendrán estables a lo largo del

tiempo desde la última evaluación. No obstante, diversos estudios sobre

tratamientos online para el TP han demostrado que el efecto terapéutico de estos

programas de tratamiento va aumentando con el tiempo (Bergström et al., 2010;

Ruwaard et al., 2010; Silfvernagel et al., 2012). Por lo tanto, el asumir que las

puntuaciones obtenidas en el postratamiento se mantendrán sin cambios en el

seguimiento podría interpretarse como un método conservador. En cuarto lugar,

no se recogió información sobre el grado de satisfacción con el tratamiento, por

lo que no tenemos datos que nos ayuden a conocer cuáles son los componentes

de programa mejor y peor valorados, así como otros factores que podrían haber

incidido en la adherencia al tratamiento. Finalmente, el seguimiento hasta los

seis meses que se hizo de los participantes en este estudio no permite conocer

cuál es el resultado del tratamiento a largo plazo.

5.2.6. Implicaciones prácticas y futuras direcciones.

Hasta donde sabemos éste es el primer estudio controlado y aleatorizado

que se lleva a cabo en población española en el que se utiliza un programa de

autoayuda a través de Internet para el TP. Además, también es el primero a nivel

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Pablo Oromendia Rodríguez 167
 Discusión

internacional en el que se compara el apoyo pautado por el terapeuta, con el

apoyo a petición del paciente, como parte de un tratamiento online para este

trastorno.

Los resultados de este estudio tienen implicaciones clínicas importantes,

ya que podrían indicar que el apoyo complementario en los programas de

tratamiento a través de Internet es un componente necesario, más que opcional.

No administrar dicho apoyo, o hacerlo únicamente a petición de los pacientes,

podría incrementar la aparición de efectos negativos en estos tratamientos de

autoayuda, como son la desmotivación, el abandono prematuro del tratamiento,

la no respuesta al tratamiento como consecuencia de haber aplicado el mismo

de forma deficiente, el empeoramiento y/o la cronificación del trastorno que se

pretende tratar (Rozental et al., 2014).

En el futuro será necesario seguir investigando los posibles efectos

negativos de la aplicación de tratamientos psicológicos a través de Internet,

específicamente, aquellos sin apoyo o con apoyo a petición del paciente.

Estudiar estas formas de apoyo psicológico, permitiría conocer más a fondo las

tasas de abandono en diversos programas y hacer comparaciones entre ellas,

además de analizar las posibles causas de dicho abandono. Además, será

importante seguir analizando si efectivamente cuando se deja la iniciativa a los

pacientes, éstos no piden ayuda y, si es así, cuáles son los motivos.

Por otra parte, será importante que en el futuro se lleven a cabo estudios

que aporten información cuantitativa y cualitativa sobre diversos aspectos

relacionados con el uso de los programas de tratamiento online por parte de los

pacientes, (p. ej. qué tipo de expectativas tienen, cuánto tiempo dedican a

trabajar con los programas, qué elementos de los programas son mejor y peor
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Pablo Oromendia Rodríguez 168
 Discusión

valorados, qué opinan del apoyo complementario, qué tipo de dificultades

encuentran, factores de desmotivación, causas de abandono, etc.). Este tipo de

información sin duda será muy útil para mejorar este tipo programas, así como a

su aplicación.

En relación con el tratamiento del TP a través de Internet, sería interesante

que, en futuras investigaciones se estudiara el efecto terapéutico de este tipo de

programas, comparando pacientes que sufren dicho trastorno con agorafobia

comórbida con otros que presentan TP sin agorafobia comórbida, a fin analizar

las posibles diferencias entre estos dos grupos de pacientes.

5.3. Discusión general

Los estudios incluidos en esta tesis abordan aspectos importantes para el

tratamiento del TP de forma no presencial y a través de Internet como son, la

detección precoz de síntomas del trastorno, el efecto terapéutico de un programa

de tratamiento online en formato de autoayuda y el papel del apoyo psicológico

complementario como parte de dicho programa de tratamiento. Las aportaciones

que ambos estudios hacen, son interesantes tanto para el ámbito clínico como

para la investigación en general y en particular en nuestro país. Contar con

programas intervención online adaptados en España, podría facilitar el

automanejo de algunos trastornos mentales como el TP. De esta forma, se

podría dar acceso a tratamientos basados en evidencias a personas con

dificultades para recibir un tratamiento convencional, debido a su localización

geográfica, horarios laborales extensos, limitaciones físicas, etc.

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Pablo Oromendia Rodríguez 169
 Discusión

Por otra parte, este tipo de programas de autoayuda basados en la TCC

podrían integrarse dentro de un modelo “escalonado” de atención a la salud

mental (Williams & Martinez, 2008), en el que los programas online podrían ser

el primer recurso de atención para el TP y otras patologías (p. ej. trastorno de

ansiedad generalizada, fobia social) antes de derivar a los pacientes a

tratamientos más intensivos como la TCC cara a cara o la terapia farmacológica.

No obstante, previamente habría que definir bien los criterios de inclusión para

este tipo de alternativa terapéutica, de forma que solamente se tratase con estos

programas a personas que realmente pudiesen beneficiarse de ellos, ya que es

posible que las intervenciones a través de Internet no sean óptimas para

determinados pacientes, debido a su nivel educativo o de conocimientos

tecnológicos, su edad, la gravedad del trastorno a tratar, o la presencia de

comorbilidad. Es importante señalar que los programas de tratamiento online no

pretenden sustituir a los tratamientos convencionales, sino que pueden utilizarse

como herramientas preventivas, así como coadyuvantes de dichos tratamientos.

Algunos países como el Reino Unido o Suecia, de hecho, ya han incluido

a los programas de tratamiento a través de Internet en sus recomendaciones

terapéuticas (NICE, 2011) e incluso en su cartera de servicios de salud

(www.internetpsykiatri.se). Sin embargo, en países como el nuestro sigue siendo

difícil aplicar este tipo de programas en condiciones que no sean experimentales.

Por lo tanto, es necesario seguir trabajando para superar algunos de los retos

que implica la implementación de tratamientos psicológicos a través de Internet

en contextos clínicos reales. Para ello, además de seguir desarrollando e

investigando programas de tratamiento específicos para su aplicación a través

de este medio, haría falta una adaptación de los servicios de salud a estos

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Pablo Oromendia Rodríguez 170
 Discusión

nuevos recursos terapéuticos, mediante la formación de profesionales, la

implementación de procedimientos de detección y evaluación, así como personal

y medios que permitan brindar el apoyo terapéutico adecuado para que los

programas de tratamiento online den mejores resultados. Además, sería

conveniente informar a los pacientes, haciendo campañas para sensibilizarlos a

fin de reducir la desconfianza hacia estas formas de tratamiento.

Tanto para la aplicación clínica de programas de tratamiento online, como

para el diseño de investigaciones sobre este tipo de intervenciones, es

importante considerar las características clínicas y demográficas de la población

a la que se dirigen los tratamientos psicológicos a través de Internet, ya que las

personas que hacen uso de Internet con fines de salud difieren estadísticamente

de la población general en cuanto a la edad, el nivel educativo y su estado de

salud (tienden a ser personas jóvenes, con un nivel educativo medio-alto y con

mayor presencia de enfermedades crónicas) (Andreassen et al., 2007). Por ello,

deberían tenerse en cuenta estas diferencias a la hora de diseñar los programas,

de forma que sean cada vez más accesibles para cualquier tipo de población.

En el diseño de estudios sobre estos programas de tratamiento online, es

importante tener en cuenta que los métodos de reclutamiento utilizados, pueden

influir de forma muy importante en las características de las muestras

seleccionadas. De tal forma que el medio a través del cual los participantes

potenciales se enteran de la existencia de estos estudios, parece tener relación

con la edad y la psicopatología de las muestras. Los métodos de reclutamiento

que implican una búsqueda activa de información (p. ej. búsquedas a través de

Google) o tratamiento para un trastorno mental por parte de la población

(derivaciones por parte del médico en atención primaria), tienden a obtener

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Pablo Oromendia Rodríguez 171
 Discusión

muestras de sujetos más jóvenes y con patologías más graves, las cuales son

equiparables a muestras clínicas (Lindner et al., 2015). En cambio, cuando se

utilizan medios de reclutamiento que ofrecen la información a las personas, sin

que éstas la hayan buscado (p. ej. anuncios en la prensa, radio, televisión, etc.),

las muestras resultantes tienden a ser de mayor edad, con una psicopatología

más leve y, en general, más representativas de la población general (Lindner et

al., 2015). En el futuro, será importante investigar el efecto de los programas

online, comparando diferentes métodos de reclutamiento, a fin de estudiar qué

tipo de intervenciones funcionan mejor con diferentes segmentos de población,

así como establecer los mejores medios para llegar a la población “diana” en

cada caso.

Para finalizar, los resultados de este estudio permiten afirmar que, es

necesario seguir investigando el papel del apoyo psicológico, como parte

esencial de los programas de autoayuda online, a fin de mejorar su aplicación.

Será pertinente seguir investigando distintas frecuencias de contacto y diferentes

cantidades de apoyo, así como diversos medios para administrar el apoyo

complementario, ya sea través de videollamadas, correo electrónico o

aplicaciones informáticas que permitan enviar mensajes de texto.

Los avances tecnológicos y abaratamiento de las tecnologías de la

información han permitido que estos tratamientos puedan estar potencialmente

al alcance de un gran número de personas y es esperable que este número siga

incrementándose. Cada vez la población está más conectada a Internet e

interactúa más a través de este medio, especialmente mediante las redes de

telefonía móvil. Debido a esto, es posible que haya llegado el momento de que

tratamientos online pasen del ordenador de sobremesa a los dispositivos móviles

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Pablo Oromendia Rodríguez 172
 Discusión

(smartphones, tablets, etc.). Este paso abriría un gran número de posibilidades

de aplicación para los tratamientos a través de Internet, ya que permitiría que los

pacientes llevaran consigo sus herramientas terapéuticas allá a donde fuesen,

ya sea utilizándolas únicamente como autoayuda, o como un complemento para

la TCC cara a cara.

Entre otras posibles aplicaciones, los dispositivos móviles permitirían

observar el nivel de actividad física de un paciente, la movilidad que tiene, si evita

lugares que se han propuesto como tareas del tratamiento, facilitaría el registro

de las situaciones problemáticas, de las respuestas emocionales y conductuales,

e incluso de los niveles de activación fisiológica, todo ello en tiempo real.

Además, todos estos datos que los pacientes pudieran registrar en sus

dispositivos, podrían ser enviados a un terapeuta para que éste les diese

seguimiento. Esto podría contribuir a aumentar la motivación para la realización

de tareas terapéuticas entre sesiones (p. ej. registros de conductas o de

pensamientos disfuncionales), así como mejorar su ejecución (p. ej. dando

instrucciones para una correcta exposición en vivo).

Obviamente, la utilización de este tipo de tecnología en el tratamiento de

problemas de salud mental tiene implicaciones tanto técnicas (p. ej. en qué

condiciones ambientales se aplicará el tratamiento), como morales y éticas (p.

ej. cuál será el grado de intromisión del terapeuta, o cómo se protegerá la

intimidad del paciente) sobre las que se tendrá que reflexionar en el futuro, a fin

de poder aprovechar las ventajas que los recursos tecnológicos nos ofrecen,

respetando siempre los derechos de los pacientes.

En suma, el margen de mejoría en el desarrollo y aplicación de los

programas de tratamiento psicológico a través de Internet todavía es muy

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Pablo Oromendia Rodríguez 173
 Discusión

grande. Parece claro que, aunque los resultados que hasta el momento estos

programas han obtenido sean prometedores, no pueden ni deben remplazar a

los tratamientos convencionales. Sin embargo, a día de hoy, utilizando estos

programas online como herramientas terapéuticas dentro del marco de la TCC

convencional sí podrían contribuir a mejorar los resultados de la misma. Por ello,

uno de los retos más interesantes en los próximos años, posiblemente será la

integración de estas herramientas en el quehacer cotidiano de los profesionales

de la salud mental.

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 6. Conclusiones

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Pablo Oromendia Rodríguez 176
 Conclusiones

6.1. Conclusiones

Los resultados obtenidos en los estudios incluidos en esta tesis nos han

permitido llegar a las siguientes conclusiones generales:

Estudio 1

1) El WSQ-Panic es un instrumento sencillo de screening válido para

detectar de forma rápida y a bajo coste la presencia de síntomas del TP

a través de Internet.

2) El WSQ-Panic arroja un elevado número de falsos positivos, pero debido

a su alta especificidad, el instrumento permite descartar la presencia de

síntomas de pánico con margen de error razonable para un instrumento

de screening.

3) El punto de corte recomendado en el WSQ-Panic para una precisión

moderada de detección del TP en población reclutada a través de Internet

sería de ≥ 2.

Estudio 2

1) La adaptación española del programa de autoayuda a través de Internet

Fri Från Oro, conocido como Libre de Ansiedad es válido para el

tratamiento del TP. Los dos grupos de tratamiento muestran una mejoría

estadísticamente significativa en comparación al grupo control una vez

finalizado el tratamiento y a los seis meses de seguimiento.

2) Se recomienda que el programa de autoayuda Libre de Ansiedad para el

TP se administre con apoyo terapéutico pautado semanalmente. Este tipo

de apoyo se ha mostrado significativamente superior al propuesto en el

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Pablo Oromendia Rodríguez 177
 Conclusiones

diseño original del programa, apoyo terapéutico no pautado a petición del

paciente.

3) Se observa mayor adherencia al tratamiento (realización de mayor

número de módulos) y menor abandono en aquellos pacientes que

recibieron apoyo psicológico pautado semanalmente en comparación a

los que recibieron apoyo psicológico no pautado y únicamente a petición

del paciente.

4) En el tratamiento del TP por medio del programa Libre de Ansiedad,

ofrecer unos pocos minutos de apoyo semanalmente (10 minutos en

promedio) mejora significativamente el efecto terapéutico. No se

considera necesario aumentar el tiempo de apoyo, ya que este aumento

no mejora el resultado del tratamiento.

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Pablo Oromendia Rodríguez 179
 7. Referencias

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Pablo Oromendia Rodríguez 180
 Referencias

7.1. Referencias

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Pablo Oromendia Rodríguez 200
 Referencias

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Pablo Oromendia Rodríguez 201
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Pablo Oromendia Rodríguez 202
 8. Anexos

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Pablo Oromendia Rodríguez 203
 Anexos

Anexo A. Adaptación española del Web Screening

Questionnaire

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Pablo Oromendia Rodríguez 204
 Anexos

Web Based Screening Questionnaire

1) Marque un número de la siguiente escala que represente cuánto le molesta sentirse desdichado o deprimido.

Casi nada Algo molesto/ Definitivamente molesto Muy molesto Severamente molesto /
No discapacitante Discapacitante Discapacitante Discapacitante

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2) ¿Experimenta una pérdida de interés y/o placer en cosas como el trabajo, Sí (1) No (0)
pasatiempos y otras cosas que habitualmente disfruta?

3) Durante las últimas dos semanas, con qué frecuencia ha sufrido el siguiente problema: dificultad para relajarse.

Nunca Varios días Más de la mitad de los días Casi todos los días

(0) (1) (2) (3)

4) Un ataque de pánico es un miedo repentino o una sensación de incomodidad acompañada por al menos cuatro de los siguientes síntomas.
Para ser considerados como repentinos los síntomas deben alcanzar el punto máximo dentro de los primeros 10 minutos.
Los síntomas son: latidos rápidos o intensos, sudores, temblores/agitación, dificultades para respirar, sensación de ahogamiento,
dolor/molestias en el pecho, nauseas, mareos/desmayos, sentimiento de irrealidad, entumecimiento/hormigueo, escalofríos o sofocos,
miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir.
Si ha tenido algún ataque de pánico durante esta semana, ¿Cuán angustiante (incómodo, amenazante) fue mientras tuvo lugar? Si no tuvo
ningún ataque de pánico pero tuvo alguno de los síntomas, conteste en relación a esos síntomas.
Nada angustiantes / o Ligeramente angustiante Moderadamente angustiante Severamente angustiante Extremadamente angustiante
ningún síntoma de pánico
en la última semana (poco intenso) (intenso pero manejable) (muy intenso) (angustia extrema en
todos los ataques)

(0) (1) (2) (3) (4)

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Pablo Oromendia Rodríguez 205
 Anexos

5) ¿Evita lugares públicos de los cuales puede resultar difícil escapar rápidamente o los tolera con sufrimiento y ansiedad?
(Ej. Transporte público, tiendas/ núcleos urbanos, colas, cines, edificios desconocidos, lugares alejados de casa) Sí (1) No (0)

6) ¿Se siente extremadamente angustiado o evita objetos o situaciones específicas? Sí (1) No (0)

7) Le asustan: animales (Ej. Perros, arañas, serpientes, gatos, aves, ratones, insectos) o cosas relacionadas con la medicina (Ej. sangre,
dentistas, inyecciones, cirugía, hospitales, médicos) o situaciones específicas (Ej. Autobús, tiendas muy concurridas, túneles, ascensores,
aviones, puentes o conducir). Sí (1) No (0)

8) ¿Ha evitado situaciones sociales por miedo a ser el centro de atención? Sí (1) No (0)

9) ¿Teme o le avergüenza ser observado, ser el centro de atención o teme ser humillado? (Esto incluye situaciones como hablar en
público, comer en público con otras personas, escribir mientras alguien mira, o estar en situaciones sociales) Sí (1) No (0)

10) ¿Sus síntomas comenzaron después de haber sido testigo, haber experimentado o haber tenido que lidiar con un evento extremadamente
traumático que incluía algún tipo de amenaza de lesiones graves o muerte para usted o alguien más? (Ej. Un accidente grave, un ataque
físico o sexual, un ataque terrorista, ser retenido como rehén, ser secuestrado, ser atracado, un incendio, descubrir un cadáver, una muerte
inesperada, una guerra, un desastre natural.) Sí (1) No (0)

11) ¿Alguna vez ha vivido un evento traumático? Sí (1) No (0)

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Pablo Oromendia Rodríguez 206
 Anexos

12) Las obsesiones son pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes indeseadas, desagradables, inapropiadas, intrusas o dolorosas. (Ej.
La idea de hacerle daño a sus hijos aunque usted sepa que nunca querrá hacerlo)
¿Cuánto tiempo ha pasado pensando en obsesiones en la última semana?

0 Hrs./día o no ha habido obsesiones 0-1 Hrs./día 1-3Hrs./día 3-8 Hrs./día >8 Hrs./día

(0) (1) (2) (3) (4)

13) ¿Cuántas bebidas alcohólicas toma normalmente en un día en el que bebe?

Ninguna 1-2 3-4 5-6 7-9 10 o más

(0) (1) (2) (3) (4) (5)

14) Cuando bebe, ¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas alcohólicas?

Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario
(0) (1) (2) (3) (4)

15) ¿Le ha venido a la mente recientemente la idea de hacerse daño a usted mismo o de quitarse la vida?
Definitivamente no Ha cruzado por mi mente Lo consideré seriamente Lo haría si tuviera la
pero no lo haría pero me contuve oportunidad
(0) (1) (2) (3)

Puntuaciones de corte: Depresión: P1 ≥ 5 y P2 = 1; Trastorno por ansiedad generalizada: P3 ≥ 2; Angustia: P4 ≥ 1; Angustia con agorafobia:
P4 ≥ 1 y P5 = 1; Agorafobia: P5 = 1; Fobia específica: P6 o P7 ≥ 1; Fobia social. P8 = 1 y P9 = 1; Trastorno por estrés postraumático: P10 = 1
o P11 = 1; Trastorno obsesivo compulsivo: P12 ≥ 1; Abuso/Dependencia del alcohol: P13 ≥ 2 y P14 ≥ 3, Suicidio: P15 = 3.

Adaptación: Pablo Oromendia Rodríguez (2012)

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Pablo Oromendia Rodríguez 207
 Anexos

Anexo B. Capturas de pantalla del programa Libre de Ansiedad

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Pablo Oromendia Rodríguez 208
 Anexos

Figura 4. Contenido psicoeducativo del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 209
 Anexos

Figura 5. Análisis conductual dentro del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 210
 Anexos

Figura 6. Instrucciones del programa Libre de Ansiedad para las exposiciones.

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Pablo Oromendia Rodríguez 211
 Anexos

Figura 7. Exposiciones interoceptivas del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 212
 Anexos

Figura 8. Introducción a las exposiciones en vivo del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 213
 Anexos

Figura 9. Establecimiento de las exposiciones del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 214
 Anexos

Figura 10. Planificación de exposiciones en vivo del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 215
 Anexos

Figura 11. Exposiciones en vivo y atención a las conductas de seguridad del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 216
 Anexos

Figura 12. Ejercicios de relajación del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 217
 Anexos

Figura 13. Sistema de mensajes entre terapeuta y paciente del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 218
 Anexos

Figura 14. Banco de preguntas frecuentes del programa Libre de Ansiedad.

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Pablo Oromendia Rodríguez 219
 Anexos

Anexo C. Hoja informativa y consentimiento informado

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Pablo Oromendia Rodríguez 220
 Anexos

Hoja Informativa

El tratamiento vía Internet para trastornos por ansiedad “LIBRE DE ANSIEDAD” fue desarrollado
basándose en la terapia cognitivo-conductual. El programa se presenta como un curso de autoayuda que
se divide en 8 módulos a través de los cuales se trabaja de forma parecida a un programa de tratamiento
cognitivo-conductual presencial.

El estudio relativo al tratamiento vía Internet “LIBRE DE ANSIEDAD” tiene como objetivo probar
las cualidades terapéuticas del programa. Para este estudio se necesita de la colaboración de
personas residentes en España, mayores de dieciocho años y que acepten voluntariamente
responder una serie de cuestionarios diseñados para evaluar la idoneidad de los voluntarios para
participar en el programa.

Las personas con dificultades susceptibles de ser tratadas con el programa “LIBRE DE
ANSIEDAD” podrán hacer uso del mismo teniendo el derecho a retirarse en cualquier momento
si así lo desean.

Todos los datos personales proporcionados por los participantes son estrictamente
confidenciales y solamente podrán ser utilizados para fines académicos y/o de investigación,
siendo tratados de acuerdo a la Ley de protección de datos en relación con la Ley Orgánica
15/1999.

Si necesita más información sobre este estudio puede ponerse en contacto con el investigador
responsable, Pablo Oromendia, estudiante de doctorado del Dpto. de Psiquiatria i Medicina Legal
de la Universidad Autónoma de Barcelona, a través de la dirección electrónica
[email protected] o del teléfono 665175467.

Atentamente

Investigador responsable.

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Pablo Oromendia Rodríguez 221
 Anexos
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso
de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de
Sanidad en relación con la Ley Orgánica 41/2002.

Yo, D/Dña...................................................................................................

EXPONGO:

Que he sido debidamente INFORMADO/A del propósito de la investigación denominada:

“Tratamiento cognitivo conductual a través de Internet para el trastorno de angustia.” en la que
se me ha invitado a participar como voluntario/a.

Que he recibido explicaciones sobre la naturaleza y propósitos del procedimiento de diagnóstico

y del programa de tratamiento, habiendo tenido ocasión de aclarar las dudas que me han surgido.

Que he sido informado de mi derecho a retirarme del estudio en cualquier momento sin necesidad
de dar ninguna explicación y que dicha retirada no tendrá ninguna consecuencia negativa para
mi persona.

MANIFIESTO:

Que he entendido y estoy satisfecho con todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre
los distintos procedimientos llevados a cabo en esta investigación.

Y OTORGO Ml CONSENTIMIENTO para que se use de manera confidencial la información

relativa a mi persona recabada durante dicha investigación.

Y, para que así conste, firmo el presente documento en ………………., a ….., de

…………………… de………..

Firma del paciente y Nº D.N.I. Firma del Investigador

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Pablo Oromendia Rodríguez 222
 Anexos

Anexo D. Documento de aprobación del comité de ética UAB

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Pablo Oromendia Rodríguez 223
 Anexos

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Pablo Oromendia Rodríguez 224
 Anexos

Anexo E. Registro del protocolo en Clinical Trials

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Pablo Oromendia Rodríguez 225
 Anexos

ClinicalTrials.gov Protocol and Results Registration System (PRS) Receipt

Release Date: 10/27/2015

ClinicalTrials.gov ID: NCT02402322

Study Identification
Unique Protocol ID: PTCCAP
Brief Title: Internet-based Self-help Treatment for Panic Disorder: Two Ways of Complementary Psychological Support
Official Title: Internet-based Self-help Treatment for Panic Disorder: A Randomised Controlled Trial of Two Ways of Administrating the Complementary
Psychological Support (Scheduled vs. Non-scheduled)
Secondary IDs:

Study Status
Record Verification: October 2015
Overall Status: Completed
Study Start: August 2013
Primary Completion: November 2014 [Actual]
Study Completion: November 2014 [Actual]

Sponsor/Collaborators
Sponsor: Universitat Autonoma de Barcelona
Responsible Party: Principal Investigator
Investigator: Pablo Oromendia [poromendia]
Official Title: PhD Candidate
Affiliation: Universitat Autonoma de Barcelona

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