Historia Clínica Psiquiátrica

Nombre. JB0

Edad. 47 años.

Ficha de Identificación. Originario del estado de Jalisco, residente del estado de Baja California desde hace 9 años, estado
civil divorciado desde hace 4 años, 3 hijos (25, 22 y 19 años), escolaridad licenciatura en psicología (maestría en
administración), actualmente encargado del área de desarrollo organizacional, religión católica.

Antecedentes Heredofamiliares.

Madre viva de 69 años quien padece Diabetes Mellitus desde hace 15 años y antecedente de Episodio Depresivo Mayor
a los 50 años con manejo especializado.

Padre vivo de 75 años quien padece Diabetes Mellitus desde hace 19 años, con antecedente de consumo perjudicial de
alcohol desde los 20 hasta los 54 años.

Cuenta con 2 hermanos menores (44 y 42 años), de los cuales 1 hermano (42 años) padece consumo perjudicial de
estimulantes.

Rama Materna. Abuelo materno y tío materno con antecedente de Diabetes Mellitus, abuela materna y 2 tías maternas
con antecedente de trastorno depresivo recurrente.

Rama Paterna. Abuelo paterno con antecedente de Diabetes Mellitus 2 y consumo perjudicial de alcohol. 2 tíos paternos
con antecedente de abuso perjudicial de estimulantes, 1 tío paterno quien padece Trastorno Bipolar, 1 primo paterno
quien padece Esquizofrenia.

Antecedentes Personales No Patológicos. Vivienda: Actualmente habita en departamento rentado, vive solo, cuenta con
todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis negada. Higiene: Realiza baño diario con cambio de ropa interior
y exterior, aunque identifica que en los últimos 6 meses ha perdido el interés por arreglarse descuidando su apariencia.
Comida: Comenta que realiza 1 a 2 comidas al día notando disminución de apetito en los últimos 4 meses, donde ha
mostrado pérdida ponderal objetiva de 5kgs. Sueño: Se duerme a las 00-02hrs, con dificultad para conciliar el sueño
desde hace 2 meses, intermitente, en ocasiones con ronquidos, se despierta a las 06hrs, no reparador mostrando
cansancio la mayor parte del día, no toma siestas. Actividades físicas y recreativas: Desde hace 2 meses no realiza
actividad física (anteriormente asistía al gimnasio 1 hora al día, 5 veces a la semana). No realiza actividades recreativas.
Grupo sanguíneo O negativo.

Antecedentes Personales Patológicos. Cirugías previas: Plastia de hernia inguinal derecha hace 1 año sin complicaciones.
Enfermedades crónicas. Diagnóstico de lumbalgia crónica desde hace 8 meses. Empleo de Medicamentos. Uso de
tramadol 300-500mg/día. Resto interrogado y negado.

Consumo de alcohol. Consumo desde los 13 años, patrón social (1 vez cada 2 meses), sin preferencia por tipo de bebida,
siendo el último empleo hace ocho meses aproximadamente.

Consumo de marihuana. Consumo irregular desde los 36 años, empleando 1 a 2 veces por mes, siendo el último empleo
hace nueve días aproximadamente.
Psicobiografía.

Vida perinatal. Proviene de la primera gesta de su madre, quien cuenta con 22 años al momento de la concepción,
embarazo no planeado, deseado y aceptado por ambos padres, normoevolutivo, llevando control prenatal, nace en medio
hospitalario, vía cesárea debido a la presencia de doble circular de cordón y sufrimiento fetal, se reporta que al nacimiento
requiere manejo en incubadora durante 3 días (no se precisa el motivo), se desconocen datos antropomórficos.

Hitos del desarrollo. Aparentemente normal, aunque no se precisan datos.

Vida familiar. Proviene de familia nuclear (padres e hijos), medio urbano, clase media, proveedor económico: padre,
principal figura de crianza: madre; mala relación entre los padres debido al consumo de alcohol perpetuado por el padre,
presentando constantes discusiones así como agresiones verbales y físicas, pobre relación con el padre, buena relación
con la madre, poca relación con sus hermanos menores. Abandona el hogar a los 22 años debido a que inicia vida de
pareja.

Vida escolar. Realiza estudios hasta nivel maestría, excelente aprovechamiento durante toda su vida académica, no se
reportan problemas de conducta, adecuada relación con pares y profesores, se le facilitan materias como español o
educación cívica, se le dificulta matemáticas y físicas. En la infancia realiza actividades extra curriculares como jugar
soccer así como participar en un grupo de teatro en la preparatoria.

Vida laboral. Inicia a los 17 años, empleándose de medio tiempo como ayudante en tienda de abarrotes, se mantiene en
dicho empleo durante 5 años, finaliza la relación debido a que cambia de empleo. A los 22 años comienza en un empresa
transnacional donde se ha encontrado hasta la actualidad, inicia como ayudante de recursos humanos hasta hace 9 años
que lo promueven como el principal encargado de la sucursal de Tijuana. Se reporta con adecuada relación con los
compañeros así como autoridades. Menciona que disfruta su trabajo aunque en los últimos 6 meses se encuentra
cansado. “Lo qué pasa es que siempre me ha gustado trabajar, pero ahora ando enfadado y no quiero ir, o también que
nadie me hable”…sic paciente.

Vida de pareja. Comenta que a lo largo de su vida ha identificado 3 relaciones principales, con parejas de su misma edad;
la primera a los 14 años, la segunda a los 16 años y la tercera a los 19 años. En un inicio las relaciones son buenas,
pero con el paso del tiempo comienza a notar distanciamiento llegando a decidir la finalización de las relaciones. En su
relación que comienza a los 19 años, lleva 4 años de noviazgo cuando decide formalizar, se mantiene en el matrimonio
durante 21 años donde procrean 3 hijos. El paciente reconoce que la relación finaliza por mutuo acuerdo, y desde
entonces ha establecido relaciones informales con parejas menores a él siendo la última hace 6 meses.

Vida recreativa. Pasar el tiempo recostado viendo películas o realizar compras en el supermercado.

Personalidad premórbida. “siempre he sido muy extrovertido, animado, me gustaba mucho salir, pero ahora siento que
estoy apagado”…sic madre.

Padecimiento Actual. Se reporta cuadro crónico que inicia aparentemente en los últimos 6 meses, no identifica factor
desencadenante, mostrando de manera insidiosa ánimo irritable, cansancio, disminución en el interés por el arreglo,
apatía, disgusto por salir de su casa y relacionarse con otros, distanciamiento de amistades; dicho cuadro mantiene un
curso continuo llegando a interferir en sus relaciones interpersonales aunque no en sus actividades diarias. Comenta que
en los siguientes meses se van agregando disminución en el apetito, incremento del cansancio, dificultad para
concentrarse, anhedonia, sueño no reparador. Dichos síntomas comienzan a interferir en su vida laboral, debido a que
algunos días se ausenta de su empleo y su rendimiento disminuye. El motivo de la consulta se debe a que en la última
semana se agregan sentimientos de minusvalía y culpa, autorreproches e ideas de muerte; siendo esté último síntoma
lo que genera alarma y motivo por el cual decide acudir a consulta externa de psiquiatría.

Examen Mental. Se aprecia a paciente de edad aparente mayor a la referida como cronológica, viste ropas de su
propiedad en malas condiciones de higiene y aliño, abordable, cooperador, poco accesible al momento de hablar sobre
su padecimiento, actitud suspicaz, establece poco contacto visual con el entrevistador de manera constante desvía la
mirada, cabizbajo se lleva constantemente las manos a la cabeza, posición libremente escogida, sin movimientos
anormales, marcha normal, alerta, presenta dificultad para mantener la atención, concentración disminuida, orientado
parcialmente en tiempo, adecuada orientación en lugar y persona, lenguaje verbal poco espontáneo, fluido, volumen y
velocidad disminuidos, tono grave, con pocas inflexiones, discurso parco, llega a metas con ayuda, coherente,
congruente, pensamiento normopsíquico, concreto, se detectan ideas sobrevaloradas de minusvalía y culpa, refiere ideas
de muerte, niega ideas suicidas u homicidas; sin alteraciones sensoperceptuales, juicio catatímico, con fallas en la
memoria reciente, memoria a largo y corto plazo preservada, afecto impresiona hipotímico, estado de ánimo “me siento
fatal, muy apagado”…sic paciente, congruencia ideo-afectiva, adecuada resonancia e irradiación afectiva, con
advertencia de enfermedad.

Diagnostico:
Trastorno Depresivo Mayor
Pense en trasntorno depresivo mayor, ya que cumple con la presencia de 7 criterios para el diagnostico ,el DSM-5
menciona que se necesitan 5 para el diagnostico de este trastorno. El paciente presenta los siguientes 7 criterios
apatia, cambios en el apetito refiriendo la disminucion, Fatiga, Disfuncion ejecutiva (que en el caso del paciente refiere
dificultas para concentrarse, anhedonia, sueño no reparador, sentimiento de minusvalia, culpa y el mas importante
ideas de muerte.

Tratamiento:
En el caso de este paciente es importante el manejo farmacologico ya que el tratamiento temprano ayudara a que haya
menos deteorioro neuronal.

Se le administrara al paciente citalopram 1 pastilla (20 mg) al dia, durante 6 meses, despues de la primer consulta se
le dara seguimiento al mes para ver como responde al tratamiento. El tratamiento se recomienda por lo menos 6
meses a 1 año despues de la remision para que el paciente dure mas sin sintomas, y evitar el riesgo de recaidas.