Servicio de Terapia del Lenguaje

Terapeuta: Gary A. Sandoval Corella

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

Fecha de Evaluación: ______________________

1. Datos de Identificación:

Nombre: ____________________________________ Edad: ____________ Sexo: _____________

Lugar de nacimiento: _____________________________Fecha de nacimiento: ______________
Escolaridad: _______________________________ Grado: _______________________________
Trabaja SI ( ) NO ( ) ¿Dónde? ____________________________________________________
Pensionado SI ( ) NO ( ) ¿Porqué?_________________________________________________
Dirección: ____________________________________________ Teléfono: ______________________

2. Relaciones Personales:
Esposo (a): _________________________________________ # de hijos: ____________________
Parientes: _______________________________ Encargado: ________________________________

3. Antecedentes Personales:
Antecedentes patológicos: __________________________________________________________
Antecedentes NO patológicos: _______________________________________________________
Salud general: __________________________ Alergias: ___________________________________
Estado emocional: ______________________ Dieta: ______________________________________

4. Control Medico:
Dx Medico: __________________________________________________________________________
Medicamentos: ______________________________________________________________________

5. Comunicación- Lenguaje:
Comprensión: _____________________________ Articulación: _________________________
Expresión __________________ Oral ( ) Escrita ( ) Voz: ___________________________
Repetición: _________________________ Cognitivas: _________________________________
Amnesia Permanente ( ) Temporal ( ) Demencia: __________________________

6. Aspectos Físicos y Sociales:

Control de esfínter: _______________________ Labilidad emocional: ________________
Independencia emocional: _________________________________ Stress: __________________
Presenta fallas de memoria C____ M ______ L ________ Agresivo (a): __________________
Trastorno Motor: __________________________ Trastorno Sensorial: __________________
Interactúa Socialmente: ____________________ Manipulador (a): ____________________
Introvertido: ___________________ Colaborador: _____________________________________
Depresivo: ______________ Inseguro (a): ____________ Toma decisiones: ______________
Servicio de Terapia del Lenguaje
Terapeuta: Gary A. Sandoval Corella

7. Antecedentes Familiares:
Enfermedades degenerativas: SI ( ) NO ( )
¿Cuáles?_____________________________________________________________________________
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Síndromes Convulsivos: ________________ HTA _______________ DM _____________________
Problemas visuales: ___________________________ Problemas Auditivos: __________________
Problemas motores: Grueso ______________ Fina _____________
Hipotiroidismo: _________________ Hipertiroidismo: _____________________
Afasias: ________________________________ Trastorno Metabólico: _______________________
Trastornos Psiquiatricos: ________________________________________________________________
Trastornos Emocionales: _______________________________________________________________
Trastornos Respiratorios: _______________________________________________________________
Trastornos de Voz: ____________________________________________________________________
Trastorno Endocrinos: _________________________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________

Otros:
______________________________________________________________________________________
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Hospitalizaciones:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Utiliza Prótesis u Ortesis:

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______________________________________________________________________________________
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Servicio Médico SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?

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Observaciones:
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GARY A. SANDOVAL CORELLA
TERAPEUTA DEL LENGUAJE, HABLA
VOZ Y DEGLUCIÓN