Registro Del Traslado y Atencion Del Paciente

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FORMATO SA-F-02

Versión: 00
Fecha: 1/2/2020
REGISTRO DEL TRASLADO Y ATENCION DEL PACIENTE
Revisado: DM
Aprobado: GG

Registro Nro:

REGISTRO DEL TRASLADO Y ATENCION DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo.
Fecha: Hora: Lugar de Recojo del paciente:
Motivo del traslado o atencin:

Epicrisis o resumen de historia Clinica

Medicacion Actual (Tipo y dosis):


Procedimiento efectuados durante el traslado, registro del medico que lo realiza:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de animo:


Orina: Deposiciones:
Funciones Vitales: T°: PA: FC: FR: SO2 Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO: CIE-10

Destino del traslado/ hora de llegada:


Relacion de pertenenencias del paciente:

Nombre, identificacion y firma del familiar o autoridad que


Nombre y apellidos y firma del responsable de traslado autoriza el traslado, cuando fuera aplicable
Nombre, identificacion y firma del familiar o autoridad que
Nombre y apellidos y firma del responsable de traslado autoriza el traslado, cuando fuera aplicable
N° Historia Clinica:
CONSULTA
Apellidos y Nombres:
Fecha: Hora: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Antecedentes:
Alegias:
Apetito: Sed: Sueño: Estado de animo:
Orina: Deposiciones:
Examen medico: T°: PA: FC: FR: SO2: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO: CIE-10 TRATAMIENTO:

Examenes Auxiliares:

Referencia (Lugar y motivo):

Proxima Cita: Atendido Firma y Sello:


por: (Colegio Profesional)

N° Historia Clinica:
CONSULTA
Apellidos y Nombres:
Fecha: Hora: Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:

Antecedentes:
Alegias:
Apetito: Sed: Sueño: Estado de animo:
Orina: Deposiciones:
Examen medico: T°: PA: FC: FR: SO2: Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO: CIE-10 TRATAMIENTO:

Examenes Auxiliares:

Referencia (Lugar y motivo):

Proxima Cita: Atendido Firma y Sello:


por: (Colegio Profesional)

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