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    Formulario de Declaración Jurada de Domicilio Actual: Datos Personales

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    John Maccapa Chanca
    Este formulario contiene los datos personales y de domicilio actual de John Maccapa Chanca, ciudadano peruano con número de documento 11258934. Declara residir en un hostal en la zona central de La Paz desde agosto de 2019 hasta diciembre de 2021 y autoriza a DIGEMIG a verificar la información provista. John firma para certificar que la información es veraz y está de acuerdo con los términos del formulario.

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    Formulario de Declaración Jurada de Domicilio Actual: Datos Personales

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    John Maccapa Chanca
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    FORMULARIO DE DECLARACIÓN

    JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

    DATOS PERSONALES
    Tipo Documento: CARNET DE EXTRANJERO
    Nro Documento: 11258934
    Nombre Completo: JOHN MACCAPA CHANCA
    Fecha Nacimiento: 04/06/1983
    Correo Electrónico: [email protected]
    Nacionalidad: PERU
    DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL
    Fecha Inicio: 08/08/2019
    Fecha Fin: 31/12/2021
    Departamento: LA PAZ
    Tipo Domicilio: HOSTAL
    Nombre del titular o dueño de la residencia:
    Dirección: Z. CENTRAL CANCHA ZAPATA PJE DOMINGO
    SABIO N 48 LP
    Teléfono: 65602906

    AUTORIZACIÓN
    Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o privadas con el fin de
    contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a
    la DIGEMIG a consultar información de personas naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

    CONFORMIDAD
    Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier declaración jurada con
    información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración, certifico que he leído y que estoy de acuerdo con
    los términos y condiciones expuestos en este documento.

    ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si se advierte raspaduras, 24/05/2022 - 17:05:45


    anotaciones o enmiendas.

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