REPUBLICA DE COLOMBIA SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MINISTERIO DE SALUD - SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE INSCRIPCION Y NOVEDADES EMPLEADORES

No. Formulario
ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA-AIC-EPS INDIGENA
Nit. 817.001.773-3

I. Inscripcion de Empresa
0 2 0
1. Fecha 2 2 7 0 8 2. Tipo de afiliacion 1 3. Tipo de empresa 1 4. Sector de la empresa 1
Datos de la empresa
5. Tipo de documento 6. Numero 7. DV 8. Nombre empresa
nit 1 901438264 7 rectificadora del cauca
9. Direccion 10. Barrio 11. Telefono 12. Fax
cra 20 6-04 nueva estrella 3147958960
13. Correo Electronico 14.Zona 15. Municipio 16. Ciudad 17.Codigo DANE
[email protected] caucasia
18. Departamento 19. Codigo de actividad economica 20. Arp 21. Caja de compensacion 22. No. Trabajadores
antioquia 4520 porvenir comfama 1
23. Inscripcion dependencia

Dependencia Direccion Ciudad Telefono No. Trabajadores

Dependencia Direccion Ciudad Telefono No. Trabajadores

24. Nombres y apellidos del representante legal 25. Tipo de documento 26. Numero
OLGA PATRICIA CORDOBA GENES 1 39282449
II. Novedades Cambio de Nit. Cambio Razon Social
27. Tipo de documento 28. Numero DV

29. Nueva Razon Social

III. Responsable de afiliaciones a la EPS IV. Responsable de pagos a la EPS

Nombre Cargo Nombre Cargo
DIANA BETANCUR AUXILIAR NOMINA
Telefono Ext. Correo electronico Telefono Ext. Correo electronico
3214475985 [email protected]
V. Documentos anexos
C.C Original ARP Resolucion Copia Documento Certificado Resolucion Personeria Copia del Convenio Lista de Cert. Aut. Resolucion Cert. Registro Carta Licencia o Carta de Autorizacion Certificado Copia del

Representante Camara y Aprobacion Nit. O conformacion Oficina Vig. aprobacion Judicial contrato de asociados Funcionamiento aprobacion Publico Min. inscripcion credencial convenio Funcionamiento ICBF documento

legal Comercio Mineducacion Rut consorcial Control de Minproteccion de trabajo Asociacion Supersalud ICFES del interior a la EPS Supervigilancia Arquidiocesis identidad de

Trabajo o supersalud empleador

VI. Indicadores
30. Autorizo a esta EPS para que me permite como empleador generar transacciones por su sitio WEB Si No
31. Envio de correspondencia a: Direccion principal Correo electronico

VII. Firmas y sello

Representante Legal Responsable de Afiliaciones a EPS 32. Codigo asesor
Espacio para radicado
Uso exclusivo EPS

Firma y sello Firma y sello

 Original: EPS Copia:Empleador

Instrucciones para el diligenciamiento del Formulario de Inscripción y Novedades Empleadores

Diligencie el formulario en letra imprenta legible clara, sin borrones ni tachones. Datos, firmas y huellas en tinta negra. Diligencie en cada casilla, una letra,
número, cruz o carácter, sin salirse de la cuadrícula y sin tocar los contornos. Use siempre mayúsculas.
Los campos sombreados en verde (códigos) deben ser diligenciados por el funcionario de la EPS responsable de la validación de la información.

I. Inscripción de empresa: 19.Código actividad económica: Diligencie el código de la actividad económica que aparece en el RUT.
20.ARP: Diligencie el nombre de la Administradora de Riesgos Profesionales a la cual esta afiliada la empresa.
1. Fecha: Si la información en el registro es de un nuevo empleador, diligencie la fecha de la radicación en formato Año/Mes/Dla 21.Caja de Compensación: Relacione el nombre de la Caja de Compensación Familiar a la cual esta afiliada la empresa.
2. Tipo de Afiliación: Diligencie 1= si es inscripción, 2 = si es actualización de datos 22. No. Trabajadores: Relacione el total de trabajadores de la empresa .
3. Tipo de Empresa: Relacione según sea el caso conforme a la siguiente tabla: 23.Inscripción dependencia: Marque con una X Si va a inscribir la (s) sucursal (es) de la empresa.
Datos dependencia: Para cada dependencia de la empresa diligencie los campos dependencia, dirección, ciudad
Codigo Tipo de empresa Codigo Tipo de empresa y teléfono y No. De trabajado 0
Tabla No.1 1 Ánimo de lucro 10 Cooperativa de trabajo asociado 24.Nombres y apellidos del representante legal: Diligencie el nombre de la persona responsable de la empresa
2 Instituciones de educación superior 11 Entidad educativa (formal y no formal) 25.Tipo de documento: Diligencie el tipo de documento según la Tabla No. 2.
3 Servicio de vigilancia 12 Alcaldías 26.Número de documento: Diligencie el número de documento del representante legal
4 Confederaciones 13 Consorcios
5 Sindicatos, asociación de trabajadores 14 Hospitales y centros de salud II. Novedades
6 Partidos / Movimientos políticos 15 Edificio / Conjunto residencial Cambio de NIT o razón social: Marque con una X si es cambio de NIT o de razón social.
7 Agremiaciones / Comunidad religiosa 16 Hogar comunitario 27.Tipo de documento: Diligencie el nuevo tipo de documento de la empresa actualizado, según tabla del numeral 5
8 Mutuales 17 Empleador servicio doméstico de este instructivo.
9 EPS convenio 18 Persona natural 28.Número de documento y DV: Diligencie número de documento y el dígito de verificación si lo posee.
29.Nueva razón social: Diligencie razón social actualizada
4. Sector de la empresa: Señale la opción que corresponda:
Pública: 1 Privada: 2 Mixta: 3 III.Responsable de afiliaciones a la EPS
Datos de la empresa: Nombre, cargo, teléfono y correo electrónico: Diligencie los datos de la persona responsable
de la afiliaciones a la EPS
5. Tipo de documento: Relacione según sea el caso conforme al siguiente cuadro:
IV.Responsable de pagos a la EPS
Tabla No.2 Codigo Tipo de empresa Codigo Tipo de empresa Nombre, cargo, teléfono y correo electrónico: Diligencie los datos de la persona responsable
1 Cédula de ciudadanía 4 Cédula de extranjería de la afiliaciones a la EPS
2 Nit. 5 Pasaporte
3 Tarjeta de identidad V. Documentos Anexos (campo exclusivo para diligenciar por el funcionario de la EPS)
Registre la cantidad y tipo de documentos recibidos.
6. Número de documento: Diligencie el número de identificación de la empresa conforme al creado en Cámara de Comercio
y/o del empleador copia del documento de identidad. VI. Indicaciones
7. Dígito de verificación (DV): Conforme al relacionado ante Cámara y Comercio. 30. Marque con una X si desea o no realizar las afiliaciones a la EPS por Internet (transacciones en línea)
8. Nombre de la empresa y/o empleador: Relacione el nombre de la empresa o empleador a través de la página web de la entidad.
9. Dirección: La que corresponda a la sede principal. 30. Marque con una X el medio por el cual desea que se le envíe la correspondencia (dirección principal o correo electrónico).
10. Barrio: Diligencie el barrio que corresponde a la dirección principal.
11. Teléfono: Número telefónico de la empresa. VII. Firmas y sello
12. Fax: Diligencie número de fax de la empresa. Registre la firma del representante legal y el responsable de afiliaciones POS.
13. Correo electrónico: Diligencie la dirección de correo electrónico de la empresa. 32.Código asesor: Campo para diligenciar por el asesor o colaborador de la EPS.
14. Zona: Diligencie si es urbana: U o rural: R * Para cambio de NIT:
15. Municipio: Diligencie el municipio al cual pertenece la empresa Listado de afiliados que continúan vinculados a través del nuevo NIT
16. Ciudad: Diligencie la ciudad principal de la empresa. * Para cambio de razón social:
17. Código: Diligencie de acuerdo con la tabla 4 Código de Ciudad/Municipio, (campo exclusivo para diligenciar por Original del certificado de la Cámara de Comercio con el nuevo nombre (con fecha de expedición inferior a treinta días)
el funcionario de la EPS)
18. Departamento: Diligencie el departamento.
 Derechos y Deberes de los Empleadores en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Derechos
• Aque se atiendan las necesidades en salud de sus trabajadores de acuerdo con los beneficios definidos en la normatividad correspondiente.
•  A que se reconozca el pago de las prestaciones económicas de sus trabajadores derivadas de incapacidad por enfermedad general y licencia de maternidad o paternidad dado el
cumplimiento de los requisitos correspondientes para tal fin.

Deberes de los empleadores

• Inscribir la empresa en la EPS, presentando toda la documentación requerida, conforme lo establece el artículo 5 del decreto 1406 de 1999.
• Reportar oportunamente las diferentes novedades de la empresa con respecto a: Cambio de NIT, cambio de razón social, actualización de datos (Dirección, Representante legal, teléfonos),
inscripción de una nueva sucursal, liquidación.
• Afiliar al Plan Obligatorio de Salud de la Entidad que cada trabajador escoja, a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral con la empresa, sea ésta, verbal o escrita, temporal o
permanente, adjuntando todo el soporte documental requerido según lo establece el Decreto 1703 de 2002.
• En concordancia con el Artículo 22 de la ley 100 de 1993, contribuir al financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pagando cumplidamente el aporte de la cotización en
salud, por cada trabajador a su servicio de forma oportuna en las fechas que corresponda según reglamentación vigente con la totalidad del aporte en salud por cada uno de los trabajadores.
• Informar oportunamente a Compensar EPS, cualquier tipo de novedad laboral que se presente con respecto a: cambios de nivel salarial, nuevas vinculaciones, retiros de trabajadores,
suspensiones, incapacidades, traslados de EPS, cambio permanente del Ingreso Base de Cotización y las demás que consagren las leyes.
• Informar a sus trabajadores sobre las garantías y obligaciones que tienen frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Reportar oportunamente los accidentes de trabajo a la ARP correspondiente
• Garantizar un medio ambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y la
observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social.
• Teñera disposición del trabajador que así lo solicite, la autoliquidación de los aportes efectuados al Sistema General de Seguridad Social, así como el respectivo comprobante de pago.
• A fin de que no incurra en mora, tener en cuenta que el orden de imputación de pagos será de la siguiente manera: cubrir las obligaciones con los Fondos de Solidaridad, aplicar a intereses de
mora por los aportes no pagados oportunamente, cubrir las cotizaciones obligatorias atrasadas, cubrir las cotizaciones obligatorias del periodo declarado.
• En el caso de que se suspenda la afiliación de los trabajadores, para levantar dicha suspensión, será necesario que el empleador pague y compense por la totalidad de los aportes atrasados
de conformidad con el parágrafo del Artículo 210 de la ley 100 de 1993.
• Para efectos de la notificación de mora, los empleadores deberán publicar en forma mensual, al interior de las empresas, los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores
debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente, a efecto de que estos puedan acreditar sus derechos y cumplir con sus deberes en forma efectiva.
• Asumirel pago de los perjuicios que se ocasionen al trabajador, aún después de su desvinculación, como efecto de la pérdida de la antigüedad o cualquier otro daño, que se origine por el
retraso en el pago de sus obligaciones al Sistema, sin perjuicio de las demás sanciones que prevean las disposiciones legales.
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