T RATAMINEOT33
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24
Donovanosis
gavin hart De la Subdivisión de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual, Sur
Comisión de Salud de Australia, Adelaida, Australia Meridional, Australia
Se han producido casos esporádicos en visitantes de estas áreas que ocurren solo después de un trauma sexual o no sexual en sitios infectados.
endemia y pequeñas epidemias han ocurrido en los Estados Unidos [1] y otros [14]. El coito anal está estrechamente asociado con lesiones rectales
países desarrollados. En la primera mitad de en pacientes homosexuales masculinos y lesiones en el pene en las parejas
este siglo, la enfermedad era endémica en partes de los niños de los Estados de estos pacientes [15]. La aparición de donovanosis en jóvenes
Estados Unidos [2, 3] e informes médicos de esa época descritos se han Unidos u ocasionalmente en personas sexualmente inactivas.
sugerido
similares a los que se observan actualmente en el desarrollo de alguna vez, comoinfantil
la infección evidencia de transmisión
ocurre no venérea;
con otras infecciones de cómo los hallazgos
transmisión sexual clínicos
países.
(ETS) y los
La incidencia antecedentes
máxima sexuales
de infecciones pueden
suele darseno
enser fiables, década
la tercera ya que de
la vida [4, 5]; ú70% de los casos ocurren en personas de 20 a 40 años indicadas por algunos pacientes que tienen gonorrea pero niegan tener relaciones sexuales.
años de edad [6, 7]. Aunque algunos investigadores han adjuntado exposición [13].
La prevalencia
importancia considerable para la proporción de hombres y mujeres entre parejas sexuales a menudo sebaja
citaycomo
variable de donovanosis
evidencia en contraentre
de lossexos tiene de
pacientes una
sion. Las tasas de infección entre las parejas conyugales han variado de transmisión sexual con donovanosis, una preponderancia de mujeres [4, 8,
9] a hombres de hasta 7:1 y una preponderancia de hombres [5, 6, 10–12]
(con una proporción de mujeres a hombres tan baja como 0,13:1) tienen de 0,4 % a 52 % [6, 16 –19]. Esta amplia gama puede explicarse
ambos han sido reportados. Estas proporciones probablemente reflejan la en gran parte por el largo período de incubación (£ 1 año), relativamente bajo
diversa
selectivos parciales que influyen en la inclusión de pacientes y las habilidades infectividad del
de diagnóstico de C. granulomatis,
personal la variación
de atención médica.en la exposición
Persua deestudios.
en varios los mecanismos
evidencia significativa de una vía de transmisión predominantemente sexual
Aunque la donovanosis es una condición intrínsecamente benigna, la
tratada eficazmente con numerosos antibióticos, la enfermedad afecta donovanosis incluye los factores combinados de las lesiones que
asociado con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Los pacientes apredominantemente a los genitales, una prevalencia que es más alta
menudo retrasan la búsqueda de tratamiento durante muchos meses [2, 6, 13], entre personas en grupos de edad y grupos socioeconómicos que
y destrucción sustancial del tejido, incluida la erosión completa de la son los más afectados por las ETS, y la ocurrencia predecible
de los genitales, puede resultar. Las muertes ocurren con frecuencia,enfermedad
y el en los visitantes de las áreas endémicas después de la transmisión sexual.
diagnóstico de donovanosis diseminada a menudo se hace solo por exposición.
en el examen post-mortem porque los médicos poseen lesiones genitales Las lesiones cutáneas extragenitales pueden ocurrir por transmisión de
sexuales para identificar presentaciones inusuales y porque hay renuenciasubconcurrentes a través
a realizar un examen de losZigas
pélvico. dedos u otras
[20] habilidades
se indujo diagnósticas
una lesión óptimas no
en la piel mediante la
inoculación
naciones (el cuello uterino es el sitio primario más común en los casos de una abrasión en su muslo con material de la lesión de un
pacientes, y postuló que el ú4% de prevalencia de la enfermedad
de enfermedad ósea diseminada) en muchas áreas donde la donación entre
la vanosis es endémica. niños de 1 a 4 años en su área resultó de
contacto cuando se sientan en el regazo de sus padres enfermos o
parientes. Los voluntarios han sido infectados por inoculación con
pus de pseudobubones [3, 10], pero otros investigadores fueron
Recibido el 11 de febrero de 1997; revisado el 11 de marzo de 1997. incapaz de producir lesiones incluso mediante la inoculación intensiva
Reimpresiones o correspondencia: Dr. Gavin Hart, STD Control Branch, Box 6, repetida de la piel erosionada [21, 22]. Un niño en Papúa Nueva
Rundle Mall PO, Australia Meridional 5000, Australia.
Guinea desarrolló una lesión primaria en su oído después de que su lóbulo
Clinical Infectious Diseases 1997;25:24–32 q
fue perforado con un clavo que su padre adoptivo usaba regularmente para
1997 por la Universidad de Chicago. Reservados todos los derechos.
1058–4838/97/2501–0001$03.00 dilatar una estenosis uretral causada por donovanosis
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Figura 1. Destrucción completa del pene por donovanosis en un hombre de 30 Figura 2. Variante necrótica de la donovanosis, caracterizada por una destrucción
años que padecía donovanosis del pene durante 3 meses antes de buscar extensa de los genitales y un exudado abundante y maloliente
tratamiento. La lesión suprapúbica se produjo por autoinoculación del pene. (estos casos se asemejan clínicamente al carcinoma o la amebiasis). reproducido
Reproducido con autorización de Current Medicine [27]. con permiso de Current Medicine [27].
Figura 4. Los cuerpos de Donovan bipolares típicos que se tiñen de negro se ven
Figura 3. Extensas lesiones granulomatosas de la mucosa bucal en una mujer en una célula mononuclear en el centro de esta diapositiva. Varias células en la
aborigen australiana de 30 años. Las encías afectadas estaban sensibles y
periferia muestran empalizadas o agrupamientos característicos de organismos
sangraban al contacto suave, algunos dientes estaban flojos y una radiografía
que recubren las vacuolas citoplasmáticas. (Tinción, tinción de plata de Warthin-
mostró erosión del maxilar subyacente. El paciente había sido tratado por
Starry; aumento original, 1400.) Reproducido con autorización de Current Medicine
donovanosis genital 2 años antes y tenía cicatrices residuales (pero no lesiones
[27].
activas) en el sitio primario. reimpreso
con permiso de Australian Dental Journal [37].
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[23]. Los bebés nacidos de madres infectadas pueden contraer la infección al nacer [7, [29]. Las lesiones cervicales pueden agrandarse rápidamente y responder mal.
24, 25] y desarrollar lesiones en el ombligo, el pene y la vulva, así como infección al tratamiento durante el embarazo o el puerperio temprano [7].
diseminada. Estas lesiones pueden extenderse a las estructuras pélvicas y diseminarse,
resultando en una hemorragia fatal en el momento del parto [30].
Lesiones extragenitales. Se estima que las lesiones extragenitales ocurren en Ç6%
Características clínicas
de los casos de donovanosis [21, 22, 31–33], pero
El período de incubación de la donovanosis suele ser de 1 a 4 semanas, es probable que muchos más casos no se detecten debido a la diferencia.
[6], pero los períodos más largos son comunes, posiblemente extendiéndose a 1 verso, presentaciones inespecíficas, malas habilidades de diagnóstico del año físico [18]. Se han
detectado lesiones cutáneas en lactantes de 6 semanas y la capacidad limitada para realizar estudios de laboratorio 6 meses después del nacimiento [7, 24, 25]. ciones en áreas
donde la donovanosis es prevalente.
Las lesiones extragenitales (definidas aquí como no inguinales, no anales que pronto se erosionan a través de la piel y se agrandan lentamente hacia los genitales) pueden
resultar de una infección primaria (es decir, los inóculos directos producen una gran diversidaddedeuna
variantes morfológicas). La mayoría ción de una fuente externa) o de la difusión
forma común de donovanosis da como resultado una lesión genital primaria carnosa, de color rojo carnoso, exu- en el paciente. La infección primaria es rara
tejido de granulación que es blando, no sensible y sangra y siempre está sujeto a disputa por las siguientes razones: (1)
fácilmente. Las lesiones primarias se expanden lentamente por extensión directa; las lesiones genitales pueden existir muchos años antes que las lesiones extragenitales
sin embargo, la autoinoculación, que produce nuevas lesiones de aparecer [9], o las lesiones genitales pueden aparecer después de extragenital
el contacto con la piel adyacente (lesiones ''besándose''), es una lesión común [34, 35] o no se descubre hasta un diagnóstico de característica extra. Por este mecanismo, se ha
producido una lesión primaria en la donovanosis genital del glande del pene [36]; (2) las lesiones genitales pueden
produce fácilmente nuevos focos en el escroto, los muslos o el abdomen han sanado durante muchos meses, o a veces durante un año,
pared. antes de que un paciente presente lesiones extragenitales [37–39]; (3)
La afectación linfática no es una característica común de la enfermedad (a diferencia la donovanosis puede recaer en cualquier lugar desde unos pocos meses hasta 2
del linfogranuloma venéreo y la mayoría de las otras ETS ulcerativas en las que los años después de la curación [10, 40, 41]; y (4) en muchas áreas donde
ganglios linfáticos inguinales se ven afectados en una etapa temprana). Las donovanosis es común, las historias clínicas de los pacientes son
inflamaciones inguinales prominentes que se observan en pacientes con donovanosis poco confiable para obtener la existencia o secuencia de lesiones.
se denominan pseudobubones porque son granulomas subcutáneos que se producen La diseminación de la donovanosis puede ocurrir por autoinoculación.
superficialmente en el área de los ganglios linfáticos inguinales. Puede desarrollarse (generalmente a través de los dedos del paciente) o por hematógeno sistémico
una infección secundaria leve, que produce cierta induración de las lesiones avanzadas, untado. Mientras que las lesiones óseas y viscerales generalmente se asumen
pero rara vez se observa celulitis circundante. como resultado de la diseminación hematógena, las lesiones cutáneas pueden resultar
de cualquiera de los dos mecanismos. Síntomas sistémicos como fiebre,
La hinchazón genital, particularmente de los labios, es una característica común y, los sudores nocturnos, la pérdida de peso y la anorexia [21, 33, 42] pueden sugerir
en ocasiones, progresa a pseudoelefantiasis [26] (pero en la mayoría de los entornos, diseminación hematógena, pero algunos pacientes con lesiones óseas o
esta complicación es menos común que la incidencia del 15% al 20% citada en un las lesiones viscerales no dan antecedentes de tales síntomas [43, 44].
gran estudio indio [10] ). Las lesiones primarias notificadas incluyen pápulas escamosas e induradas en la
La fimosis y la parafimosis también son complicaciones locales frecuentes de la parte superior de los brazos y el tórax [45]; piel múltiple y brillante
donovanosis. La erosión progresiva de los tejidos afectados puede destruir lesiones que involucran el cuero cabelludo, los brazos y las piernas [40]; y lesiones orales
completamente el pene [27, 28] (figura 1) u otros [38, 46]. Ulceración de la nalga en un hombre homosexual [47]
órganos e infección del epidídimo en ausencia de lesiones genitales
Otras presentaciones menos comunes incluyen una variante necrótica que implica [48] también han sido reportados.
una destrucción más rápida del tejido y abundantes infecciones. Existen numerosos informes de donovanosis oral [9, 22, 32,
exudado oloroso (figura 2) así como esclerótica o cicatricial 36–39, 46, 49], que es probablemente la manifestación más común de lesiones ulceradas con bordes socavados, secas
y no sangrantes de afectación extragenital [10, 32]. En un indio grande
bases y cicatrices en banda. El linfedema asociado es estudio libre [10], 50 (5,8%) de 858 pacientes tenían afectación oral; en
frecuentemente presente debido a la naturaleza constrictiva de la lesión. En 12 de estos pacientes, la enfermedad se extendió a la piel del
Aparte de estas variantes bien descritas, la donovanosis oca- cuello o mandíbula. Sin otras manifestaciones extragenitales de la enfermedad.
sionalmente se presenta con características extrañas que desconciertan incluso a los fueron detectados.
médicos con mucha experiencia. Los pacientes suelen presentar dolor o sangrado en la
Las lesiones primarias ocurren únicamente en los genitales y el perineo de la boca o con lesiones en los labios. Inflamaciones extensas de la
en el 80%-90% de los casos y únicamente en la región inguinal en õ5% las encías y el paladar pueden sangrar con facilidad, y las lesiones a veces
[6], mientras que las lesiones están presentes en ambos sitios en Ç5%-10% del hueso subyacente que invade, lo que se manifiesta por pérdida o pérdida de hueso.
casos. En los hombres, las lesiones genitales ocurren con mayor frecuencia en los dientes [9, 37, 39] (figura 3). Ulceración de larga data en el
el glande y el prepucio, y en las mujeres, las lesiones que se producen en la parte posterior de la boca pueden dar lugar a la formación de fístulas a la
labios; sin embargo, cualquier sitio puede verse afectado. Antes del cuello listo o la piel que recubre el ángulo de la mandíbula [10, 36]. A pesar de que
disponibilidad de antibióticos, Pund y McInnes [29] informaron que la emaciación, la anemia e incluso la muerte se asociaron con tres adicionales (12,5 %) de 24 mujeres con
lesiones en el cuello uterino que fallecieron por donovanosis genital en la era anterior a los antibióticos [9], la mayoría de las pacientes
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con lesiones orales que no presentan síntomas constitucionales confirman el diagnóstico de donovanosis en estos casos, pero una
[36–39]. Aunque en un informe [38], una solución práctica de un socio de un paciente es tratar al paciente con una sola inyección im
Reconoció practicar sexo orogenital, esta práctica nunca ha sido de penicilina benzatínica (2,4 millones de unidades). Después de 1 semana, el
ha sido implicado en la transmisión de la donovanosis. los condilomas latas prácticamente habrán disminuido, mientras que la donovanosis puede afectar a la mayoría
de los huesos y, a veces, muchas lesiones de la donovanosis permanecerán sin cambios.
los huesos se ven afectados al mismo tiempo [50, 51]; sin embargo, la tibia es La forma necrótica de la donovanosis puede parecerse a una escamosa
involucrado en ú50% de tales casos [5, 21, 27, 33, 34, 42–44, carcinoma de células, e incluso en áreas endémicas, pacientes con dono 50–56]. Aunque muchos
pacientes presentan dolores articulares o hinchazón, la vanosis ingresa regularmente en
síntomas
el hospital
sonpara
el resultado
tratamiento
del reblandecimiento.
quirúrgico [21, 33, Afortunadamente,
34, 42, 50, 51, 54],laestos
amputación
del pene suele ir precedida de
la afectación tisular y la evidencia radiográfica de daño para la confirmación histológica del diagnóstico correcto y las superficies articulares apropiadas son raras [56].
En los huesos largos, las lesiones metafisarias pueden proporcionar un tratamiento antibiótico priático. Cervical y vulvar
que involucran hueso esponjoso son más comunes, pero múltiples osteolesiones también pueden parecerse mucho al carcinoma [26, 64, 65]: en
pueden producirse lesiones líticas de la corteza [51]. una serie, 71% (27 de 38) casos de donovanosis cervical fueron
Inicialmente, hay poca reacción en los márgenes del osteolítico inicialmente diagnosticado clínicamente como carcinoma [7].
lesiones, pero la esclerosis circundante puede desarrollarse con el tiempo. La mayoría de las amebiasis también pueden presentarse de la misma manera que
los pacientes con compromiso óseo presentan síntomas constitucionales de donovanosis necrótica (figura 2). La amebiasis peneana suele ser
(pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y malestar general). Los resultados fatales son una secuela del coito anal y son mucho menos comunes que
eran frecuentes en la era preantibiótica [51, 56] pero ahora son menos donovanosis en áreas donde la donovanosis es endémica. amebiasis
comunes [27, 35] y se deben principalmente a un diagnóstico erróneo. Dieciséis es una consideración importante cuando los cuerpos de Donovan no pueden ser
(89%) de 18 casos revisados [5, 21, 27, 33, 34, 42–44, 50–56] ocurrieron en identificados y las lesiones no responden al tratamiento convencional.
mujeres, 10 (63%) de las cuales tenían lesiones primarias en el cuello uterino. El chancroide generalmente se presenta como una úlcera dolorosa en
Los exámenes pélvicos más rápidos permiten un diagnóstico más temprano y es sacabocados después de un período de incubación de õ1 semana. La
probable que reduzcan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociadas adenopatía inguinal, que suele ser muy dolorosa y habitualmente unilateral,
con la donovanosis en las mujeres [27]. aparece posteriormente. Por el contrario, las lesiones de
Las lesiones confinadas a la piel suelen ser benignas y no donovanosis son elevadas e indoloras y a veces son
producir síntomas constitucionales [40, 54, 57, 58], pero lesiones cutáneas asociadas con inflamaciones inguinales concurrentes no dolorosas.
puede comunicarse con órganos subyacentes como el hueso [5, 35, variantes clínicas de chancroide, que se denominan pseu 59], la vejiga [33, 43] y el intestino [33,
47], lo que lleva a dogranuloma inguinal y ajuste ninguno de estos patrones, tiene
debilitamiento general y muerte [33]. Se han descrito lesiones cutáneas en la cara o en pacientes atendidos en clínicas de Atlanta [66, 67].
cerca del ángulo de la mandíbula debe solicitar un examen oral para que el linfogranuloma venéreo (LGV) pueda confundirse con
detectar patología asociada [10, 36, 43]. Sitios menos comunes de donovanosis por algunos médicos, pero no se parecen mucho
diseminación incluyen la cavidad abdominal [60, 61], intestino [2], la última enfermedad clínicamente. La lesión genital del LGV es
bazo e hígado [21], pulmón [44, 51] y útero y ovarios [62]. por lo general insignificante y puede haber disminuido en el momento en que un
El paciente presenta linfadenopatía inguinal prominente,
que posteriormente forma senos paranasales y cicatrización, pero no erosiona la
Diagnóstico diferencial
piel para producir las lesiones carnosas características de
La sífilis secundaria se confunde comúnmente con la granulodonovanosis.
forma matosa de donovanosis. Los condilomas lata de las lesiones de segunda donovanosis diseminadas de los huesos, en particular el
La sífilis aria generalmente aparece como placas húmedas blancas o pálidas en los huesos de la parte inferior de la columna, puede simular tuberculosis y el área
anogenital y se distinguen fácilmente del diagnóstico recto, a veces se hace solo en el examen
Condylomata
post mortem
lata a menudo
de lesiones
do tion
de [27].
colorEn
rojo
algunos
brillante
casos
de donovanosis.
de enfermedad ósea
diseminada, pélvica
no aparecen tan pálidas en otras partes húmedas del cuerpo (como el examen y la detección de la lesión cervical primaria
las axilas o debajo de las mamas), donde a menudo se encuentran condilomas, permiten un tratamiento adecuado y reducen la mortalidad. lesiones que
más carnoso y rosado. producir senos que drenan cerca de la mandíbula puede simular actinomía Los pacientes (particularmente mujeres) comúnmente presentan
cosis grande [36, 43].
placas húmedas y numerosas lesiones satélite pequeñas que se extienden Los hallazgos histológicos de la donovanosis deben distinguirse desde los genitales hasta
el ano y varían de blanco a brillante de los de rinoescleroma, leishmaniasis e histo rojo.cuando
En estas
hay
situaciones,
lesiones cutáneas
no está claro
extragenitales
si la probable
inusuales
plasmosis, particularmente
el diagnóstico es donovanosis o sífilis, o si ambas enfermedades están presentes [45]. En los casos de rinoescleroma (que involucra la
están ocurriendo simultáneamente, ya que la sífilis suele ser muy prevalente), las células histiocíticas son mucho más grandes (100 a 200 mm); en
prestado en áreas donde la donovanosis es endémica [6, 63]. Si los casos de leishmaniasis son negativos, los organismos no encapsulados (se obtiene un resultado
de título medio o bajo (£1:4) cuando se realiza una prueba de reagina para asegurar 2 a 4 mm) tienen un núcleo y un paranúcleo distintos; y
se realiza la sífilis, el diagnóstico de sífilis secundaria puede en casos de histoplasmosis, los organismos, que están rodeados
ser excluido; sin embargo, los títulos más altos, que sugieren sífilis, lo hacen por un halo claro, no en las vacuolas sino en los granulomas, y no excluyen la donovanosis
concurrente. Se requiere una biopsia para conteniendo áreas de necrosis.
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que contiene soluciones de eosina y tiazina funciona tan bien como la tinción eritromicina [81] Oral, 500 mg 4 veces al día
Azitromicina [82] Oral, 1g semanal
de Giemsa [73]. Cuerpos de Donovan
cloranfenicol [5] Oral, 500 mg 3 veces al día
pueden detectarse en frotis cervicales teñidos con Papanicolaou [74], pero
Ampicilina [83, 84] Oral, 500 mg 4 veces al día
los citólogos suelen pasarlos por alto [75]. Estreptomicina [5, 12, 22] Intramuscular, 1 g dos veces al día
C. granulomatis se ha cultivado en sacos vitelinos de embriones de pollo Gentamicina [5] Intramuscular, 1 mg/kg dos veces al día
[76] pero no se ha cultivado en medios sólidos artificiales. Ceftriaxona [41] Intramuscular, 1g diario
Lincomicina [78, 83] Oral, 500 mg 4 veces al día
Se ha desarrollado una prueba serológica sensible y específica, basada en
norfloxacina [85] Oral, 400 mg dos veces al día
la inmunofluorescencia indirecta [77].
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aliarse sanar con resultados estéticos y funcionales satisfactorios, 23. Thierfelder MU. Infección extragenital con granuloma venéreo. En: Festschrift Bernhard
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Expresiones de gratitud 26. Leung YC, McCartney AJ. Presentaciones ginecológicas inusuales de donovanosis
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El autor agradece a Elizabeth George (India) por proporcionar copias de J Obstet Gynaecol 1990;30:172–5.
los artículos ya Ángel López y Birke Lunn por su ayuda con la traducción 27. Hart G. Donovanosis (granuloma inguinal). En: Mandell GL, editor en jefe, Rein MF, vol.
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