13 de mayo de

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA – DIAPO EMILIA

2022

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de oxígeno y
dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante. Frente a toda situación clínica, se traduce una
PaO2  60 mmHg (Insuficiencia
respiratoria aguda con hipoxemia), con o
sin elevación de la PaCO2  60 mmHg
(Insuficiencia respiratoria aguda con
hipercapnia).

El aire posee 21% de FiO2 (0,21), que a nivel del mar equivale a una presión parcial inspirada de O2 de 150 mmHg. A
mayor nivel de altura sobre el mar la presión inspirada de O2 es menor.
Dificultad respiratoria: estado clínico en que se logra mantener el equilibrio entre oxigenación y ventilación
utilizando mecanismos compensadores.

La insuficiencia respiratoria es precedida de un estado de compensación, caracterizado por signos de dificultad

respiratoria: taquipnea, aleteo nasa, retracciones costales, uso de musculos respiratorios accesorios, tirajes y
taquicardia.

CLASIFICACIÓN:
1- Según el tiempo: Aguda/Crónica/Crónica agudizada.
a. Aguda: caracterizada por alteraciones de horas a días, se desarrolla tan rápido que no permitió una
compensación fisiológica, generándose desequilibrios ácido-base.
b. Crónica: meses o años, permitiendo que los mecanismos compensadores mejoren el transporte de
O2 y la acidemia respiratoria.
2- Según etiología: disturbios en la ventilación o respiración:
3- Según proceso fisiopatologico:
a. Funcional de Tipo I: hipoxemia sin hipercapnia (normo o hipocapnia)
b. Tipo II o ventilatoria: hipoxemia con hipercapnia.
c. Combinada (Tipo I y II): mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en
los cuales existen hiperventilación y una diferencia alveolo-arterial aumentada. El grado de
hipoxemia es menos grave que el tipo I.
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DIAGNOSTICO CLÍNICO – GASOMÉTRICO

Hipoxemia: Síntomas: disnea (principal
síntoma), en fases iníciales: Polipnea,
taquicardia, HTA leve y vasoconstricción
periférica. Posteriormente: bradicardia,
Hipotensión, cianosis, desorientación,
confusión, convulsiones y coma.
Hiperoxia leve produce: hiperventilación y
moderada alteración de la capacidad
intelectual y visual.
Hipoxia grave (PaO2  45 mmHg) provoca
hipertensión pulmonar, alteraciones de la
función miocardica, renal (retención de sodio),
neurológica (cefaleas, letargia, somnolencia,
convulsiones, lesión cerebral) y tendencia al
metabolismo anaerobio con acidosis láctica.

Hipercapnia: Síntomas: disnea, cefaleas,

alteraciones mentales, somnolencia, temblor,
vértigo. Signos físicos: HTA, taquipnea, taquicardia, edema de papila, diaforesis, asterixis, coma.

Acidosis: síntoma: coma. Signos físicos: arritmias cardiacas.

Combinación de hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria, al provocar vasoconstricción arterial pulmonar con
hipertensión, generan sobrecarga del ventrículo derecho, pudiendo provocar co pulmonale por falla del ventrículo
derecho. Estos factores son los causantes de dilatación de arterias cerebrales con aumento de la presión
intracraneana.
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LABORATORIO:
Gasometría: confirma el diagnostico y cuantifica la gravedad de la insuficiencia respiratoria.
Permite conocer el
estado de los gases y el equilibrio ácido-base en sangre. Los valores de pH y PaCO2 arteriales y venosos se
correlacionan bien.

Saturometria de pulso:
Ventajas:
Mide la saturación de oxigeno en los tejidos.
Método sencillo, rápido, barato y de fácil acceso.
No invasivo de monitorización continua que permite detectar hipoxemia.
Transductor con 2 piezas: emisor de luz y fotodetector en forma de pinza que se
coloca en el dedo.
Emite tres información: saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca y curca de pulso.
Emite 2 longitudes de onda, la Hb absorbe la luz y la transmite al detector que mide la
cantidad de luz que atraviesa los tejidos, y calcula el % de Hb saturada (SatO2).
Técnica: niño tranquilo, sensor de tamaño adecuado, piel cálida y seca, lograr una onda de pulso uniforme y
estable, verificando que FC coincida.
Desventajas:
No valora ventilación: PaO2, PaCO2, pH, por eso, NO SUSTITUYE a la gasometría.
No detecta hiperoxemia ni hipoventilacion.
Tiene causas error: mala perfusión periférica, movimientos excesivos del niño, hipotermia, anemia grave,
mucha luz
Baja sensibilidad en hipoxemias muy severas
Medición falsa en presencia de metahemoglobina y carboxihemoglobina

La correlación entre la saturación de oxigeno y la PaO2, viene determinada por la curva de

disociación de la oxihemoglobina.

Curva disociación de la hemoglobina

Desplazamiento de la curva hacia la derecha, significa que la afinidad

de la Hb por el O2 ha disminuido y en consecuencia, la Hb cede más
O2. Los factores que hacen posible este desplazamiento son:
Concentraciones de iones hidrogeno que determinan el pH (se
encuentra disminuido), la PCO2 (aumentada), la temperatura
(aumentada) y la concentración de 2,3 difosfoglicerato (aumentada).

Desplazamiento hacia la izquierda, la afinidad ha aumentado, a una

misma PO2, la saturación de la Hb es mayor, por lo tanto, en esta
situación, se libera menos O2. Concentraciones de iones hidrogeno
se encuentra disminuido, lo que provoca un aumento del pH, la
PCO2 (disminuida), la temperatura (disminuida) y la concentración
de 2,3 difosfoglicerato (disminuida).
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Hemograma: detecta alteraciones como anemia, leucocitosis con nutrofilia y trombocitopenia, con evidentes
implicancias terapéuticas.

Radiografía de tórax: importancia en el diagnostico inicial

Ultrasonografia: permite valorar enditad de los derrames pleurales y como auxilio en la toracocentesis
terapéutica.

TRATAMIENTO: oxigenoterapia
Es el uso terapéutico del oxígeno en concentraciones mayores a las del aire ambiental (21%) para prevenir y tratar la
hipoxia. La hipozemia es la primera causa de paro cardiaco en el niño.
El oxígeno es una droga y como tal debe ser administrado con indicación y dosis correctas, con una monitorización
estricta de sus efectos y posible toxicidad.
El descenso de la FiO2 debe ser gradual y lento. NUNCA debemos retirar el O2 suplementario de manera abrupta (ni
para alimentación, procedimientos o traslados), debe contarse con balón de O2 para trasladar al paciente.

Indicaciones:
● PaO2 menor de 60 mmHg
● Sat O2 menor 95%
● Si no se dispone de saturometro: Score de Tal mayor 6 puntos

Fundamento:
● Tratar la hipoxemia: objetivo principal es elevar la PaO2 a valores superior de 60 mmHg o Sat. O2 90%. Se puede
iniciar con FiO2 de 0,4 o mas ajustado según controles.
- Reducir el trabajo respiratorio
- Disminuir el trabajo del miocardio
● Prevenir o evitar las complicaciones que se asocian con la hipoxia tisular

Cuando hay necesidad de administrar concentraciones de O2 superiores al 50% para lograr una PaO2  60 mmHg, se
aconseja el uso de dispositivos que permitan alcanzar valores de FiO2 de hasta 0,9.

LA ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DEPENDE DE:

1. FIO2 NECESARIA
2. CONDICIÓN CLÍNICA DEL NIÑO

OBJETIVO: MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACIÓN

CON LA FiO2 MÁS BAJA POSIBLE.

Sistemas de bajo flujo: el flujo inspiratorio del

paciente excede al del sistema de administración de
oxígeno (el O2
se diluye con aire).
- Cánula nasal
- Máscara de flujo libre
- Máscara con reservorio sin válvulas colocadas
De elección si el patrón respiratorio es estable.
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CÁNULA NASAL: indicaciones en situaciones de baja demanda de O2. Con flujos de 0,5 lt/min a 3 lt/min, se obtiene
una FiO2 de 22 a 40% como máximo.
VENTAJAS:
 Método simple, fácil de usar.
 Bajo costo.
 Bien tolerado. Permite al paciente hablar y alimentarse.
 No impide la administración de alimentación v/o.
 No requiere humidificación previa.
DESVENTAJAS:
 Sólo útil en situaciones de baja demanda de O2
 La fijación puede causar lesión en la piel
 Lesiones de apoyo en la mucosa nasal
 Con flujos altos sequedad e irritación de la mucosa
 Distensión gástrica
 No se recomiendautilizacion flujos de O2 mayores a 2l/min en niños, porque pueden producir daño de la
mucosa naso-faringea. En estos casos, se debe utilizar un frasco humidificador.

MASCARA DE FLUJO LIBRE

 Flujo mínimo de O2: 5 L/min para evitar la rehinalación del CO2 secundario al acúmulo de aire espirado en la
máscara. Debe utilizarse siempre con humidificación, mediante frasco lavador.
 Flujos recomendados entre 5-10 L/min.
 Aporta FiO2 variable entre 35-50 % (flujos 5-10 L/min)

Ventajas:
 Mayor FiO2 que CN
Desventajas:
 No permite alimentarse
 Aerosolización de partículas (¡¡no en pandemia!!)

MASCARA CON RESERVORIO SIN VÁLVULAS:

 Proporciona FIO2 55-70% si se utiliza sin válvulas y entre 70 y 100 % con válvulas (sin reinhalacion)
 Flujo de O2 5-6 a 15 l/min

Sistemas de alto flujo: el flujo inspiratorio del paciente es menor al del sistema de administración de
oxígeno, por lo tanto, la FiO2 entregada es más estable y fija.
 Máscara Venturi o de Flujo Controlado
 Máscara con reservorio con válvulas

MASCARA DE VENTURI O MASCARA DE FLUJO CONTROLADO:

El O2 entra en la máscara a través de un orificio estrecho lo que disminuye la presión lateral y arrastra
un flujo constante de aire. Permite una FiO2 estable y conocida, ya que permite la mezcla de aire con
O2 en forma controlada.
 FiO2 constante: 24%, 28% y 32%
 El flujo de O2 para lograr una FiO2 determinada depende de lo que establezca el fabricante.

MASCARA CON RESERVORIO CON VÁLVULAS:

Bolsa plástica (reservorio) adaptado.
 Tiene 2 válvulas unidireccionales que se abren en la espiración y se cierran en la inspiración
impidiendo la reinhalación
 Proporciona FIO2 70-100%
 Solo deben utilizarse si el paciente requiere altas concentraciones de O2 y por tiempos breves,
debido a que el O2 a altas concentraciones es toxico a nivel pulmonar.
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VENTILACION NO INVASIVA: es una técnica de soporte respiratorio que no requiere vía aérea artificial como un
tubo endotraqueal o una traqueostomia. Las principales diferencias con la ventilación mecánica son:
Técnica de soporte a la ventilación espontanea del paciente
Se realiza mediante una interfase que se interpone entre el respirador y el paciente, lo que determina fugas
no controladas. La interfase, es acoplado a la nariz (mascara nasal) o a la boca y nariz (mascara facial) o a la
boca (pieza bucal) del paciente mediante un arnés.
Se utiliza como método de soporte respiratorio en la insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada en
el paciente hospitalizado y en la insuficiencia respiratoria crónica en domicilio.
El objetivo de esta ventilación, es mantener el intercambio gaseoso, reducir el trabajo respiratorio, disminuir el
consumo de O2 sistémico y/o miocárdico, reclutamiento de unidades alveolares colapsadas, mejorando el V/Q y
Shunt, evitar la intubación orotraqueal con asistencia ventilatoria mecánica.

Modalidades de ventilación no invasiva: respiradores:

CPAP (Continuous positive airway pressure): único nivel de presión. Mantiene una presión continua durante
todo el ciclo respiratorio mediante un flujo continuo, siendo la respiración del paciente espontanea. El
paciente determina la frecuencia respiratoria y el volumen corriente depende de su esfuerzo respiratorio. La
presión positiva continua, permite el reclutamiento de los alveolos colapsados, mejora la capacidad residual
funcional, mantiene abierta la via aérea y expande zonas de atelectasias.
Es efectiva como tratamiento de soporte de: diestres respiratorio neonatal, apneas, bronquilitis y edema
pulmonar.
BiPAP (Bilevel positive airway pressure): la ventilación es realizada con dos niveles de presión: una
sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente (presión positiva durante la inspiración (IPAP)) y otra
durante la espiración (EPAP). Es el más utilizado frecuentemente
La IPAP controla la ventilación, a mayor IPAP, se genera mayores volúmenes corrientes durante la
fase inspiratoria
LA EPAP mejora la capacidad residual funcional y la oxigenación.
La diferencia de ambas es el nivel de presión de soporte. El volumen corriente que ingresara dependerá de la
presión de soporte y de la compliance toracopulmonar del paciente. El paciente mantiene su respiración
espontanea.

La interfase o mascarillas: pueden ser nasales, faciales o bucal. La elección de la mascarilla adecuada en cada
paciente será uno de los factores principales que incidan en el éxito o fracaso de la ventilación no invasiva con
presión positiva (VNIP). En general, suelen usarse las mascarillas faciales en situaciones agudas y las nasales en
pacientes crónicos.
Los arnés es el sistema de sujeción que acompla la mascarilla a la cara del paciente evitando fugas de aire.

La indicación traqueal está indicada en los siguientes pacientes:

Apneas y/o paro cardiorespiratorio: indicación absoluta
Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica
Incapacidad de mantener permeable la via aérea
Protección de la via aere por ausencia de reflejos (Glasgow ≤ 8)
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OXIGENO DE BAJA PRESION

En pacientes graves de hipoxemia, puede ser necesaria la utilización de oxigeno bajo presión a través de mascara
facial, piezas nasales o tubo traqueal. La CPAP, permite mejorar el intercambio al mantener los alveolos abiertos
durante todo el ciclo respiratorio. El flujo de mezcla liberado por el sistema se establece en función del volumen
minuto del paciente.