ADMISION DEL PACIENTE

La admisión del paciente es el proceso mediante el cual se facilita el acceso de los

usuarios a la asistencia sanitaria especializada, tanto en régimen ambulatorio como de
ingreso.

OBJETIVOS
 Establecer un ambiente de cordialidad durante el proceso de admisión.
 Recibir al paciente y orientarlo en el ambiente hospitalario.
 Proporcionar atención: medica, obstétrica, odontológica o de enfermería; en un
ambiente donde se dispone de los medios necesarios para brindarle atención.

FORMAS DE INGRESO Un paciente puede ingresar de dos formas a un hospital:

1. Por emergencia: Cuando el caso se presenta en forma brusca y requiere
hospitalización inmediata y directa.

2. Por consulta externa: Se refiere en caso de que el paciente es evaluado por

consulta externa y luego del examen el medico determina que el paciente requiere
hospitalización.

En cualquiera de ambos casos los pacientes pueden ingresar caminando, en silla de

ruedas, en camilla y en algunos casos en cama. Pudiera considerar como el servicio que
atiende a los pacientes que serán aceptados en el hospital. Una buena recepción crea un
ambiente de confianza para el paciente y para su familia, asegura veracidad en los datos y
ahorra tiempo y personal.

Elementos necesarios para la recepción de los pacientes:

 Personal competente
 Normas de admisión bien definidas
 Locales suficientes
 Ubicación adecuada

Funciones generales de las recepcionistas:

 Recibir las solicitudes de atención médica, y organizar tanto las consultas de
primera vez como las siguientes.
 Cumplir estrictamente las órdenes del médico en lo que se refiere a registros de
citas subsecuentes en las tarjetas de los pacientes.
 Solicitar el expediente y la documentación clínica.
 Registrar los datos requeridos, en el informe diario de actividades.
 Proporcionar a los pacientes todos los datos sobre los servicios auxiliares.
 Atender y orientar a los pacientes que se presentan sin cita previa, por gravedad o
por citas anteriores.

Servicio de admisión
El Departamento de Admisión está condicionado en forma especial por el número de
enfermos que ingresan y el tiempo que se requiere para atenderlos.

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El termino Consulta Externa, aun cuando se aplica a la unidad o zona del hospital donde
se atienden pacientes ambulatorios, también se usa para designar los servicios que
proporciona; así, puede dividirse en:
1. Consulta Externa de Medicina General.
2. Consulta Externa de Especialidades.
3. Consulta Externa Mixta

El término paciente se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere:
1. Un tratamiento prescrito por el médico
2. Cuidados generales para mantener o restaurar la salud
3. Cuidados especiales

ADMISION DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Objetivos:
1. Considerar las necesidades sociales, físicas y psicológicas del paciente de un nuevo
ingreso para brindarle ayuda y comprensión.
2. Preparar psicológica y físicamente al paciente para obtener su colaboración en el
examen físico y en tratamiento ulteriores.

Funciones de la recepcionista
 Observar el orden, buen funcionamiento y limpieza del equipo que se va a utilizar.
 Proteger la mesa con una sábana dejando otra para cubrir al paciente.
 Solicitar la documentación necesaria para la consulta externa y tenerla ordenada.
 Solicitar los expedientes oportunamente y observar la integridad de los mismos.
 Solicitar a la central de abastos el equipo de exploración necesario.
 Llamar al paciente por su nombre en el orden que le corresponde.
 Tomar somatometria y signos vitales
 Registrar los datos en el expediente.
 Auxiliar al médico y al paciente durante la consulta
 Dar amplia orientación para la salud, de acuerdo al diagnóstico y prescripción
médica
 Dirigir al paciente a otros servicios y orientarlo al respecto, en caso necesario.
 Devolver a control los expedientes y a la central de abastos el equipo limpio y
ordenado
 Arreglar la unidad

ADMISION DE URGENCIA
Es aquella que se hace cuando la vida del paciente está en inminente peligro. Una
dilatación prolongada o indebida puede acarrear el que se agrave la salud o que se
produzca la muerte.

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NORMAS EN LA ADMISION DEL PACIENTE

Recordar que:
La enfermera debe comprender los factores que originan el ingreso del paciente a la
institución, a fin de tener una idea precisa de su función asistencia.
Cada una de las personas admitidas al hospital debe ser considerada individualmente,
tanto en sus necesidades personales como en lo que se relaciona con su familia.
No todos los casos de enfermedad son iguales; ni todos los pacientes reaccionan igual a la
misma enfermedad.

Las rutinas del hospital tienen ventajas, pero en algunos pacientes pueden producir
reacciones desfavorables.

El ingreso al hospital es desagradable para la mayoría de los pacientes. Muchos les

consuela ser recibidos con atención y amabilidad y que los llamen por su nombre, del
modo de admitir a un paciente en el hospital depende que se establezcan o no relaciones
amables.

Si la enfermera conversa con el paciente y con su familia por breves momentos podrá
comprender mejor al enfermo.
Cuando un sujeto ingresa a Urgencias, la admisión debe hacerse con seguridad y con la
rapidez suficiente, posteriormente se cumplirán los requisitos de documentación referentes
al caso.

El enfermo que se interna a urgencias debe ocupar una cama, para que se le atienda
debidamente.
Notificar a los familiares del enfermo hospitalizado por urgencia sus condiciones de
gravedad.
Los enfermos que estén inconscientes y no tengan consigo su identificación deben ser
registrados como hombre desconocido o mujer desconocida.

Resguardar los objetos de valor del enfermo:

Si la ropa y objetos quedan dentro del hospital deberán ser colocados cuidadosamente en
anaqueles especiales.
Los objetos personales deben guardarse en un sobre que se cerrará delante del interesado
o de un familiar.
Trasladar al paciente al servicio hospitalario que requiera su dolencia.
La enfermera del servicio al que se envía al paciente lo recibirá con su documentación
respectiva.
Cada Institución tiene sus propios procedimientos para la admisión de pacientes. Unos son
rígidos, otros son como guía, otros se adaptan a cada paciente.

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ADMISION DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION
Objetivos:
1. Considerar en todo caso al paciente como persona y miembro de una familia y
sociedad.
2. Inspirar al paciente confianza y seguridad en la institución y en el procedimiento

Procedimiento:
1. Obtener información sobre la condición del paciente
2. Preparar la unidad en que se recibe al paciente (cuarto o sala general).
3. Revisar que no falte: vaso, agua, papel higiénico, etc. Abrir la cama. Calentar la unidad,
si es necesario.
4. Recibir al paciente cordialmente y comprobar que lleve sus objetos de aseo personal.
5. Requerir el expediente, si entra por, consulta externa, e historia clínica si es por
emergencia, con todos los datos de identificación del paciente.
6. Llevar al paciente personalmente con la Jefe de sala, o con el personal encargado de
atenderlo.
7. Conducir al paciente a la sala o unidad que va a ocupar ya sea que pueda o no caminar
8. Explicar al paciente y a su familia el reglamento del hospital, el sistema de
intercomunicación, etc.
9. Tomar el pulso, respiración y P.A. y hacer la somatometria.
10. Dar al paciente equipo para baño y ropa; ayudarlo cuando tome el baño y cuando se
vista.
11. Observar el estado general del paciente; instalarlo en su cama
12. Guardar los objetos personales del paciente en el closet o en el buró. Hacer un paquete
y la lista respectiva de los valores del paciente, que deberá ser firmada por éste y por la
enfermera para ser depositados en caja o entregados a los familiares.
13. Avisar al médico de la llegada del paciente
14. Auxiliar al médico y al paciente en el examen físico
15. Informar a la dietista o a la cocina, del nuevo ingreso.

RECOMENDACIÓN. No bañar ni pesar de inmediato al paciente si no es necesario o si

éste se halla muy grave.

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 EXPEDIENTE CLINICO

Es un instrumento escrito que contiene

antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamientos y respuesta a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio
del cual se registran los datos convenientes
para conocimiento del equipo de salud.

Objetivos
1. La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita con
la mayor cantidad de datos acerca del paciente.
2. Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la
asistencia de enfermería.
3. Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan
de cuidados.
4. Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del
enfermo.
5. Sirve como material del información
6. La información contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la
educación del personal.
7. Es un documento que sirve de información estadística.
8. Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y
una comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

Características de los datos registrados en el expediente

PRECISION
1. Los datos se deben registrar con precisión y exactitud.
2. Se deben anotar las horas después de haber administrado un medicamento, nunca
antes.
3. Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones.
4. Todas las hojas del expediente clínico debe estar rotuladas.

BREVEDAD
Todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.

LEGIBILIDAD
La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se
debe firmar y en esta debe figurar la inicial del nombre y todo el apellido, con tinta de color
del turno asignado.

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Los expedientes generalmente tienen los siguientes componentes:
1. Hoja de control de signos vitales
2. Hoja de indicaciones médicas
3. Hoja de Historia clínica
4. Hoja de evolución clínica
5. Hoja de exámenes de laboratorio
6. Hoja de medicamentos
7. Hoja de anotaciones de enfermería
8. Hoja de Epicrisis
9. Hoja de Admisión de Paciente
10. Hojas anexas ( ingesta y excreta, glucometría, pre-operatoria,etc.)

COMENTARIOS DE ENFERMERIA
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones
del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad y cuidados.

Tipos de datos
1. SUBJETIVOS: nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa.
2. OBJETIVOS: Son aquellos que podemos ver y confirmar ejm. Los S/V, Vomito,
Diarrea etc.

Objetivos de un comentario de enfermería:

1. Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
2. Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados
3. Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
4. Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento
científico legal.
5. Estudios de investigación

Importancia de los comentarios de enfermería

1. Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.
2. Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.
3. Se puede identificar las necesidades del paciente.

Componentes de los comentarios de enfermería

1. Fecha
2. Hora
3. Contenido
4. Firma

El comentario de enfermería debe cumplir con los siguientes aspectos:

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 1. Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.
2. Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional.
3. Reacción a medicamentos y tratamientos
4. Condición de higiene y cuidados prestados
5. Observaciones objetivas y subjetivas
6. Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
7. Enseñanza impartida y apoyo brindado y
8. Evaluación del aprendizaje.

Firma
Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la enfermera que lo realiza. La
firma comprende la titulación y el nombre. Ejm. Est./Lic. Enf. K. Morales.

En general las notas de enfermería registran los siguientes tipos de información:

1. Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería, por ej. palidez,
presencia de orina oscura o turbia.
2. Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o
educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
3. Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos
prescritos por el médico.
4. Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
5. Mediciones realizadas por el médico.
6. Visitas de los miembros del equipo de salud como: nutricionista, fisioterapista, etc.
7. En resumen un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del
cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está
sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de un comentario de enfermería comprende lo siguiente:

1. Cualquier cambio de conducta, ejemplo:
 Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia.

2. Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:

 Perdida del equilibrio
 Pérdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual

3. Cualquier signo o síntoma físico que:

 Sea grave, un dolor intenso
 Un aumento de la temperatura corporal
 Pérdida de peso gradual
 Incapacidad de orinar tras una cirugía.

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 4. Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:
 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación

Para que un comentario de enfermería sea completo debemos elaborarlas contestando las
siguientes preguntas:
1. ¿Cómo se encuentra el paciente?
2. ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
3. ¿Qué le hace?
4. ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

1. Que sean sistemáticas
2. Lógicas
3. Claras
4. Concretas
5. Precisas
6. breves
7. narrativas
8. la narración con un orden lógico
9. el vocabulario sea técnico
10. lenguaje claro
11. evitar abreviaturas.

Uso de la tinta
1. Todas las anotaciones de enfermería se realizan con tinta oscura, el color
dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza color negro o azul
para los turnos A, Verde para el turno B y color rojo para el turno C.
2. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector.
3. No dejar espacio en cada anotación.
4. Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal por lo que
deben ser claras y no manchadas.

Exactitud
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o
interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente
rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.
Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como
escribir una palabra debe consultar un diccionario.

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Ejemplo de un comentario de enfermería
6:00 a.m. Se recibe paciente en su unidad acostado, despierto, refiriendo sentirse un poco
mal de salud. Se observa pálido, decaído con líquidos I.V. vía periférica permeable,
6:30am se le realizan sus cuidados matutinos, defeca poca cantidad, fétida y pastosa.
Micción en una ocasión. 8:00am se toman s/v los cuales se encuentran un poco alterado;
P/A 130/90. T 38°C, P 99X R 22X´. 8:30am médico especialista pasa visita se le reportan
s/v, e indica cambiar líquidos I.V y realizar examen de RX. 9:00am realiza curación de
herida operatoria de región abdominal con SSN y jabón yodado, la cual se observa un
poco enrojecida e inflamada, no hay salida de secreción, se deja con apósitos limpios.
10:00am Refiere dolor en área quirúrgica, se administra analgésico I.V.11:00am se le
brinda alimentación la cual tolera. Paciente queda en su unidad en compañía de sus
familiares, vigilar por dolo en área quirurgicar. Est./Lic. Enf. K. Morales.

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