Rev Lat Perinat Vol 21 (1) 2018 Finalp

REVISTA LATINOAMERICANA
PERINATOLOGIA
DE PERINATOLOGÍA
Organo Oficial de
Órgano
Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
World Association of Perinatal Medicine
ISSN impreso: 1390-8480
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) Fundada en 1982 ISSN electrónico: 1390-8499
I. ARTÍCULO POR INVITACIÓN.

Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis.
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez, Dra. Amira Alkourdi Martínez, Dra. Laura Revelles
Paniza (Granada. España)
Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto.

Dra. María Paz Carrillo Badillo, Dr. Javier Malde Conde, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)
II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la
arteria oftálmica y prueba rápida de proteinuria.
Dr. Wladimir Moreira, Dr. Jeiv Gómez, Dr. Jesús Cortez, Dra. Carla Vallejo, Dra. Mireya
González, Dr. Carlos Cabrera (Caracas. Venezuela)
Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién

nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha de sufrimiento fetal
Dra. Laura Revelles Paniza,Dra. María Maroto Martín, Dra. Amira Alkourdi Martínez, Dr.
Itxaso Zurimendi Gorrachategui, Dra. Rocio Sánchez Ruiz, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia.

Dra. Yanine Palacios, Dr. Javier Latan, Dra. Luanys Rivera, Dr. Carlos Cabrera Lozada,
Dra. Rosalyn Pacheco, Dr. Carlos Cabrera Figallo, Dr. Alberto Kizer
(Caracas. Venezuela)
Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el

embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto cardiaco fetal.
Dr. A. Sosa Olavarría, Dr. Zurita P. J, Dr. Schenone G. M (Valencia. Venezuela)
III. ARTÍCULO DE REVISIÓN

Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa.
Dra. Susana Ruiz Durán, Dra. María del Mar Sánchez Gila, Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granda. España)
IV. REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del Sindrome de Trisomia 18.
Dr. Javier Latan, Dr. Pedro Escudero, Dra. Rosalynn Pacheco, Dra. Adelina Salazar, Dra.
Luannys Rivera, Md. Gary Mera, Md. Elaine Arrobo, Dr. Carlos Cabrera Lozada (Caracas.
Venezuela)
Diagnóstico ecográfico del Sindrome Jarcho Levin.

Dr. Alberto Kizer, Dra. Ana Muñoz, Dra. Mar Bennasar, Dr. Josep M. Martínez
Indexada:
Latindex; World Association of Medical Editors; NationalRev.
Library of Medicine;
Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
Centro Latinoamericano de Información Científica;
Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos;
Biblioteca Regional de Medicina.
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE
ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP)
CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2013-2016

MIEMBROS FUNDADORES Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México)
Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay)
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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA
(Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)
ÓRGANO OFICIAL DE LA
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL
World Association of Perinatal Medicine
CUERPO EJECUTIVO Univ. Catolica Madre y Maestra, Santiago); Dr. Ramón
DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer. Director Mena (Prof. Obstetricia, Univ. Católica Nordestana,
Médico Hosp. Universitario Angeles Lomas (México) San Francisco de Macorís); Dr. Marino Perez (Director
Serv. Obstetricia, Hosp. Eduardo Aybar, Santiago) (Rep.
DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina. Vicepresidente Dominicana)
FLAMP (Uruguay / CLAP) Dr. Alfonso Arias (Prof. Ginecologia. Univ. Caracas);
Dr. Carlos Briceño (Director Posgrado Univ. Zulia);
EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila. Secretario General Dr. Carlos Bermudez (Director Cirugia Fetal, Hosp.
FLAMP (Ecuador) Universitario La Trinidad. Caracas) (Venezuela)
Dr. Rodrigo Cifuentes (Prof. Obstetricia, Univ. Cali);
EDITORES ASOCIADOS Dr. Iván Ortiz (Director Obstet. Hosp. San Juan, Cali)
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Neonatal/México) Dr. Gonzalo Mantilla (Prof. Pediatria, Univ. San Francisco,
Dr. Roberto Cassis (Area ecografica/ Ecuador)
Quito); Dr. Octavio Miranda (Prof. Obstetricia, Univ. de
Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos /
los Andes, Ambato); Dr. Fausto Vásquez (Director Serv.
Ecuador)
Obstet. Hosp. del Río. Univ. del Río) (Ecuador)
Dr. Roberto Romero. Director General PRB (Área
Dr. Percy Pacora (Director Serv. Obstet. Hosp. San Luis,
Perinatal/ Estados Unidos; Venez.)
Lima) (Perú)
EDITORES /REVISORES Dr. Elmer Balderrama (Director Serv. Obstet. Hosp.
Dr. Fernando Ávila Stagg (Ecuador) Univ. Oruro); Dr. Mario Pommier (Prof. Obstet. Univ.
Dra. Fernanda Blasina (Urugay) Santa Cruz) (Bolivia)
Dr. Joaquín Bustillos (Costa Rica) Dr. Rudecindo Lagos (Prof. Obstet. Univ. Valdivia); Dr.
Dr. Alberto Kizer (Panamá) Rogelio González (Prof. Obstet. Univ. Catolica, Santiago)
Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay) (Chile)
Dra. Lucia Vaamonde (Uruguay) Dr. Ariel Karolinski (Prof. Obstet. Univ Buenos Aires,
Consultor OPS, Argentina); Dr. Mario Palermo (Prof. Obstet.
Univ. Buenos Aires); Dr. Ricardo Rizzi (Prof. Obstet. Univ.
CONSEJO EDITORIAL Cordoba); Dra. Liliana Voto (Directora Serv. Obstet. Hosp.
Presidente: Dr. Arnaldo Acosta. (Profesor de la Catedra
Fernandez; Prof. Obstet. Univ. Buenos Aires); Dr. Daniel de
de Obstetricia. Universidad Nacional de Asunción)
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(Paraguay)
Dr. Miguel Ruoti (Prof. Obstet. Univ. Asunción); Dr. Vicente
Bataglia (Director Serv. Hosp. Univ.) (Paraguay)
Miembros:
Dr. Justo Alonso (Director Serv. Obstet. Hosp. Peryra
Dr. Pedro Beltrán (Profesor de Obstetricia. Univ. de
Rosell, Montevideo); Dra. Ana Bianchi (Prof. Obstet.
Monterrey); Dra. Teresa Leis (Directora de Servicio de
Univ. de la Republica; Directora Serv. Perinat. Hosp.
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Pereyra Rosell); Dr. Claudio Sosa (Prof. Obstet. Univ. de
Posgrado. UNAM); Dr. Rodrigo Zamora (Director
la Republica, Montevideo) (Uruguay)
Medico Inst. Nac. Perinatologia/ Prof. Obstet. Posgrado.
Dr. Francisco Mauad, filho (Prof. Obstet. Univ.
UNAM) (México)
RiberaoPreto); Dr. Renato Sá (Prof. Obstet. Univ. Río
Dr. Byron Arana (Prof. Pediatria, Univ. Mayor de San
Janeiro); Dr. Marcelo Zugaib (Prof. Obstet. Univ. Sao
Carlos, Guatemala); Dr. Rolando Cerezo (Prof. Pediatria
Paulo. Jefe Serv. Obstet. Hosp. Clinicas, Sao Paulo)
Neonatal. Univ. Mayor de San Carlos, Guatemala)
(Brasil)
(Guatemala)
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Dr. Augusto Bal (Director Serv. Obstetricia, Hosp.
Florida Internt. Univ. Miami); Dr. Edgar Hernández;
San Juan, Ciudad de Panama); Dra. Hortensia Solano
(Director Serv. Ecografia Perinatal, Perinatal Research
(Directora Serv. Neonatologia, Hosp. Universitario)
Branch, Univ. Wayne. Detroit) (Estados Unidos)
(Panamá)
Dr. Alberto de la Vega ( Director Serv. Obstet. Hosp. Univ.
Dr. José Garrido (Prof. Emerito, Univ. Autonoma de Santo
San Juan) (Puerto Rico)
Domingo); Dr. Julio Gonell (Prof. Obstetricia, Pontificia

ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional
Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social,
Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los
Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital
de Perinatología, INPer (Ciudad de México, del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador);
México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Hospital Nacional Docente San Bartolomé.
de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador) Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima.
(Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de
ENTIDADES COLABORANTES: División de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad
GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira
Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del
de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la
y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera,
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil
de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento
(Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A.
Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo, Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio
Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep. de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de
Dominicana); División de Neonatología del Hospital Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas
del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de
(Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil).
de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital
de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de
Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Medicina, Universidad de Granada, Granada;
Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga.
(Venezuela). Departamento de Salud Materno (España)
Derechos Editoriales Internacionales Reservados

Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de
Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP).
Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su
traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y
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REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN
La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:

* Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración
general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo
diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.
* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o

experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.
* Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte
importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.
Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.
* Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la
literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de imágenes y se sugiere limitar a aquellas que muestren
claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.
* Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema
tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de
guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.
* Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos
(característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se
realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas.
Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo
directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los
requerimientos pertinentes.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
1. Solo se publican reportes originales.
2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el
nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la
industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor
modificarlo sin previo aviso.
3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los
mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital.
4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al
final del artículo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (los) autor (es) e iníciales de los nombres,
título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y
año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página.
Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un
ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.
5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.
6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones
de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las
discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que
sean indispensables y se redacten concisamente.
7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página
inicial.

TABLA DE CONTENIDOS
1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis...............................................................11
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez
Dra. Amira Alkourdi Martínez
Dra. Laura Revelles Paniza
(Granada. España)
Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto........................................................18

Dra. María Paz Carrillo Badillo
Dr. Javier Malde Conde
Dr. Alberto Puertas Prieto
(Granada. España)
2.- ARTÍCULOS ORIGINALES

Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la arteria oftálmica y prueba
rápida de proteinuria............................................................................................................................................22
Dr. Wladimir Moreira
Dr. Jeiv Gómez
Dr. Jesús Cortez
Dra. Carla Vallejo
Dra. Mireya González
Dr. Carlos Cabrera
Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién nacidos mediante cesáreas realizadas
por sospecha de sufrimiento fetal ........................................................................................................................31
Dra. María Maroto Martín
Dr. Itxaso Zurimendi Gorrachategui
Dra. Rocio Sánchez Ruiz
(Granada. España)
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia........................................................37

Dra. Yanine Palacios
Dr. Javier Latan
Dra. Luanys Rivera
Dr. Carlos Cabrera Lozada
Dra. Rosalyn Pacheco
Dr. Carlos Cabrera Figallo
Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el embarazo y su utilidad en el
cálculo del gasto cardiaco fetal.............................................................................................................................42
Dr. Alberto Sosa Olavarría
Dr. Jesús Zurita Peralta
Dra. Gelsy Giugni de Schenone
(Valencia. Venezuela)

3.- ARTÍCULO DE REVISIÓN
Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa............................................................................................48
Dra. Susana Ruiz Durán
Dra. María del Mar Sánchez Gila.
(Granda. España)
4.- REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del Sindrome de Trisomia 18.........................................................................................55
Dr. Javier Latan
Dr. Pedro Escudero
Dra. Rosalynn Pacheco
Dra. Adelina Salazar
Dra. Luannys Rivera
Md. Gary Mera
Md. Elaine Arrobo
Dr. Carlos Cabrera Lozada
Diagnóstico ecográfico del síndrome de Jarcho Levin .....................................................................................59

Dr. Alberto Kizer
Dra. Ana Muñoz
Dra. Mar Bennasar
Dr. Josep M. Martínez

MENSAJE DEL DIRECTOR
La Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina

Perinatal, (FLAMP), comparte a todos sus miembros, suscriptores, autores y
lectores, de la Revista Latinoamericana de Perinatología, que la World
Association of Perinatal Medicine, (WAPM), en sesión de Consejo
Ejecutivo realizada en Belgrado, Octubre 26, 2017, nominó a nuestra
edición, como su publicación científica para los países en vías de desarrollo.
Por lo tanto, desde el número actual, Volumen 21, Número 1, 2018, se

adjunta el logo de la WAPM en la versión español e inglés y se incluirán en
nuestro idioma, reportes provenientes de investigadores y profesionales
domiciliados en sus países miembros. Sin duda, este proceso de
globalización contribuirá a incrementar la difusión, la fuerza de impacto edito-
rial y los niveles de indexación de la Revista Latinoamericana de Perinatología.
El acuerdo beneficia igualmente a nuestros autores, ya que sus reportes tendrán

acceso a profesionales ubicados en países que no se hallan dentro de la zona española,
pero que sin embargo enfrentan patologías y limitaciones institucionales similares,
lo cual dará lugar a la iniciativa de impulsar investigaciones multicentricas, que
cada vez son más asequibles de promover con la utilización de los medios digitales.
En beneficio de nuestros usuarios se ha incrementado el

número de miembros del Consejo Editorial y se ha integrado un grupo de
asesoría y de prearbitraje online, con objeto de dar apoyo a los
autores para la revisión de los artículos que deseen enviar para ser publicados.
Enero 6, 2018
Dr. Samuel Karchmer Dr. Dalton Avila Gamboa

Director Editor Jefe

11
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la Corioamnionitis
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la

Corioamnionitis.
Chorioamnionitis: Current facts on diagnosis and treatment
Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez

Fecha de recepción: 7 de agosto del 2017
Fecha de aceptación: 24 de noviembre del 2017
RESUMEN premature rupture of membranes. It is found in 40%

Corioamnionitis es la inflamación o infección of pregnant women with contractions and in 75% of
de la placenta y de las membranas fetales y se women with delivery beginning after preterm rupture
puede acompañar de la infección del feto, cordón of membranes. In term pregnancies, chorioamnionitis
umbilical o líquido amniótico. Su incidencia en los occurs in the presence of premature rupture of
partos pretérmino es mayor que en las gestaciones a membranes and complicates approximately 4% of
término. Representa una de las tres principales causas full-term births. 12% of pregnant women whose
de conclusión antes de término del embarazo con delivery ends in caesarean section, have clinical signs
membranas íntegras y en caso de rotura prematura de of chorioamnionitis. The main strategy to prevent
membranas (RPM), está presente en el 40% de las chorioamnionitis is the administration of antibiotics to
gestantes con contracciones y en el 75% de aquellas pregnant women with preterm rupture of membranes,
en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por since it reduces the incidence of chorioamnionitis,
ruptura amniótica pretérmino. En las gestaciones a increases the latency time until delivery and improves
término, la corioamnionitis ocurre en presencia de the neonatal prognosis.
una ruptura prematura de membranas y complica KEY WORDS: Chorioamnionitis. Fetal and neonatal
aproximadamente el 4% de los nacimientos a término. infection. Perinatal morbidity.
El 12% de las gestantes cuyo parto finaliza en
cesárea, tienen signos clínicos de corioamnionitis. La INTRODUCCIÓN
principal estrategia para prevenir la corioamnionitis Corioamnionitis es la inflamación o infección de
es la administración de antibióticos a las gestantes la placenta y de las membranas fetales. Se puede
con RPM pretérmino, ya que reduce la incidencia de acompañar de la infección del feto, cordón umbilical
corioamnionitis, aumenta el tiempo de latencia hasta o líquido amniótico por lo que también se emplea el
el parto y mejora el pronóstico neonatal. término infección intraamniótica y se define como
PALABRAS CLAVE: Corioamnionitis. Infección la presencia de gérmenes patógenos en líquido
fetal y neonatal. Morbilidad perinatal. amniótico, que determina manifestaciones clínico-
analíticas en la madre y/o el feto. Su incidencia en los
ABSTRACT partos pretérmino es mayor que en las gestaciones a
Chorioamnionitis is the inflammation or infection término. Representa una de las tres principales causas
of the placenta and fetal membranes. It can be de conclusión antes de término del embarazo con
accompanied by fetal, umbilical cord or amniotic membranas íntegras y en caso de rotura prematura de
fluid infection. Its incidence in preterm deliveries membranas (RPM), está presente en el 40% de las
is higher than in term pregnancies. It represents gestantes con contracciones y en el 75% de aquellas
one of the three main causes of pregnancy ending en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por
before term with intact membranes and in case of RPM pretérmino.
Medica. Especialista en Obstetricia y Ginecologia Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(11)
Hospital Virgen de las Nieves. Universidad de Granada
Granada. España
12
En las gestaciones a término, la corioamnionitis clínica). Los micoplasmas genitales son altamente
ocurre en presencia de una RPM y complica prevalentes y se estima que su incidencia supera
aproximadamente el 2-4% de los nacimientos a el 70% en el tracto genital inferior, por lo que su
término. El 12% de las gestantes cuyo parto finaliza patogenicidad es controvertida. Así, algunos autores
en cesárea, tienen signos clínicos de corioamnionitis. atribuyen su crecimiento en cultivos de pacientes
Se diferencian tres tipos de corioamnionitis en base a con corioamnionitis a contaminación o colonización
los criterios diagnósticos y el modo de presentación: del tracto genital inferior y rara vez a una infección
- Corioamnionitis clínica: Cuadro infeccioso que se verdadera. También se asocian la Gardnerella vaginalis
define mediante criterios clínicos y que cursa con (25%), estreptococo del grupo B (15%), E. coli (8%)
repercusión analítica y afectación materna y fetal. y estreptococos alfa-hemolíticos. Todos ellos son
- Corioamnionitis subclínica: Se presenta sin signos capaces de provocar una elevada respuesta inmune
ni síntomas clínicos de infección, pero con cultivo y se asocian con la misma frecuencia tanto a parto
positivo en el líquido amniótico o con datos analíticos a término como pretérmino. Listeria monocytogenes
de inflamación o de infección. Es más frecuente que se aísla en casos en los que la corioamnionitis se
el anterior y su diagnóstico es difícil, lo que favorece adquiere por diseminación hematógena, asociándose
que sea tardío y que el tratamiento sea inadecuado. generalmente a cuadros clínicos graves.
Ante la duda, se debe realizar una técnica invasiva Los anaerobios ocupan también un lugar destacado
para estudiar el líquido amniótico. en la etiología de las infecciones intraamnióticas.
- Corioamnionitis histopatológica: Se diagnostica Se han aislado en pacientes con vaginosis, con
de manera retrospectiva cuando existe evidencia complicaciones tras una cesárea y en el contexto
microscópica de infiltración por leucocitos de parto pretérmino con neonatos de bajo peso al
polimorfonucleares en las membranas fetales, el nacer. Las que se asocian con más frecuencia son
cordón umbilical o la placenta. El estadio final de esta Bacteroides spp., Prevotela spp., Peptostreptococo
entidad es la denominada “funisitis” que consiste en spp., Fusobacterium spp. y Clostridium spp.
la infiltración leucocitaria de los vasos sanguíneos del Otros microorganismos implicados en los cuadros de
cordón umbilical o de la gelatina de Wharton (implica corioamnionitis son: Enterococo spp., Haemophilus
afectación fetal) y es el equivalente histopatológico de influenzae, Peptococo spp., Estafilococo aureus,
la respuesta inflamatoria fetal sistémica. Se encuentra y Estomatococo spp. Ocasionalmente se han
en el 60% de los casos de corioamnionitis. descrito casos producidos por microorganismos
La corioamnionitis histológica se detecta en un 80% de la microbiota bucal como Capnocitófaga spp.
de las placentas producto de nacimientos antes de la Microorganismos asociados con infección del
semana 28, en un 50% de las placentas de los recién tracto genital en mujeres no embarazadas, como
nacidos entre las semanas 29 y 34 y en un 30% de los Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis,
recién nacidos de más de 34 semanas. De hecho, la rara vez se aíslan en el útero antes de la rotura de
evidencia de corioamnionitis histológica es 3 veces membranas y no se consideran una causa habitual de
mayor que la infección clínica con cultivo positivo corioamnionitis. Aunque es poco frecuente, algunas
del líquido amniótico. No obstante, también hay especies de Candida pueden causar corioamnionitis.
que tener presente que la inflamación placentaria no Clásicamente se han asociado con: 1. Gestaciones
siempre se asocia a un microorganismo infeccioso. con el uso de dispositivos intrauterinos. 2. En mujeres
embarazadas por fecundación in vitro. 3. Infección
MICROORGANISMOS IMPLICADOS tras una amniocentesis. 4. Rotura prolongada de
Las infecciones intraamnióticas tienen un membranas.
origen polimicrobiano con predominio de los A pesar de haber aislado en el líquido amniótico
microorganismos que se encuentran en la microbiota algunos virus tales como citomegalovirus, adenovirus,
vaginal o del tracto digestivo. Los micoplasmas enterovirus, virus respiratorio sincitial o virus de
genitales (M. Hominis y especialmente Ureaplasma Epstein-Barr, se consideran los gérmenes causales
urealyticum) son los microorganismos aislados con menos frecuentes. De hecho, la evidencia de que
mayor frecuencia en el líquido amniótico de los estos virus sean capaces de causar corioamnionitis
casos de corioamnionitis confirmados por cultivo clínica es muy limitada.
(30% y 47% respectivamente). Se aíslan en casos de
parto prematuro o RPM (con o sin corioamnionitis

13
PATOGÉNESIS cardíaca fetal.

La corioamnionitis se origina por el paso de Los principales factores de riesgo de la corioamnionitis
microorganismos a la cavidad amniótica y al son la rotura prolongada de membranas, el parto
feto. Este acceso se produce por cualquiera de las prolongado, la nuliparidad, la monitorización interna
siguientes vías: durante el parto, las exploraciones vaginales repetidas,
1) Ascendente: A través de la vagina y el cuello del la vaginosis bacteriana previa, la edad (mayor riesgo
útero. a menor edad materna), el tabaquismo, el abuso de
2) Por diseminación hematógena. Debida a gérmenes alcohol o drogas, la inmunosupresión, la colonización
provenientes de otro foco infeccioso o por sepsis por estreptococo beta-hemolítico del grupo B o por
materna, en la que la infección alcanza el feto a través Ureaplasma spp. y las infecciones genitales de
de las vellosidades coriales. Característico de la transmisión sexual. Aunque la RPM es uno de los
infección por Listeria Monocytógenes. principales factores de riesgo de la corioamnionitis
3) Vía canalicular tubárica (por contigüidad): Por clínica, hay que señalar que junto con el parto
ejemplo en caso de una peritonitis. prematuro, la RPM pretérmino es frecuentemente una
4) Vía retrógrada. Desde la cavidad peritoneal a consecuencia de la corioamnionitis subclínica.
través de las trompas de Falopio.
5) Iatrógena: Por contaminación tras un procedimiento DIAGNÓSTICO
invasivo como la amniocentesis, cordocentesis, La corioamnionitis clínica se diagnostica basándose
fetoscopía. en los criterios establecidos por Gibbs (9). Se requiere
El principal mecanismo patogénico es la vía la presencia de fiebre materna (temperatura corporal
ascendente. Fue descrita hace dos décadas por > 37.8ºC), y dos o más criterios clínicos menores:
Romero y Mazor y tiene plena vigencia actual para - Taquicardia materna. Frecuencia cardiaca superior
explicar la etiopatogenia. Esta vía consiste en el paso a 100 latidos por minuto. Presente en el 80% de los
de los gérmenes que se hallan en la vagina a través casos.
del cérvix hasta el contenido amniótico. Se observa - Taquicardia fetal. Frecuencia cardiaca fetal superior
generalmente en el contexto de una RPM, si bien, puede a 160 latidos por minuto. Presente en el 70% de los
ocurrir con membranas íntegras. Se han propuesto casos.
4 etapas en este modelo: a.- Sobrecrecimiento de - Leucocitosis materna. Más de 15.000 leucocitos en
microorganismos patógenos o facultativos en la ausencia de administración previa de corticoides.
vagina y cérvix (vaginosis bacteriana). b.- Ascenso - Irritabilidad uterina. Dolor a la palpación uterina y/o
de los microorganismos por la cavidad uterina. Éstos dinámica. Presente en el 25% de los casos.
se localizan primero en la decidua y posteriormente - Leucorrea vaginal maloliente. Presente en el 22%
en el corion. c.- La infección alcanza el amnios y la de los casos.
cavidad amniótica. d.- Las bacterias acceden al feto La fiebre materna es el signo clínico más importante
(por aspiración y/o deglución de microorganismos) en la corioamnionitis y está presente en todos los
Una vez que los microorganismos alcanzan la cavidad casos de corioamnionitis clínica. Los criterios de
amniótica y los tejidos, se produce la respuesta evaluación tienen una sensibilidad variable y una
inflamatoria maternal y fetal, que se caracteriza por baja especificidad por lo que, para un diagnóstico
la liberación de citoquinas proinflamatorias. En la correcto de corioamnionitis clínica, hay que
madre, la respuesta inflamatoria puede provocar considerar otras posibles causas de la fiebre y de los
la liberación de prostaglandinas y con ello la síntomas. Ante la sospecha por algún factor de riesgo
maduración y dilatación del cuello del útero, lesión de corioamnionitis, la rotura de membranas, refuerza
de las membranas y parto a término o pretérmino. más el diagnóstico.
En el feto, además del riesgo directo de infección Cuando no se cumplen los criterios clínicos para
y sepsis neonatal, puede causar el síndrome de establecer el diagnóstico, se puede recurrir a pruebas
respuesta inflamatoria fetal (SRIF), que se caracteriza complementarias de laboratorio. La leucocitosis
por la elevación de la concentración de citoquinas materna con desviación izquierda se presenta entre
proinflamatorias en la circulación fetal y se asocia el 90% de los casos de corioamnionitis clínica. Sin
con el desarrollo de una serie de secuelas como embargo, es difícil establecer un valor fiable de
leucomalacia periventricular, parálisis cerebral, recuento leucocitario que permita distinguir si el
displasia broncopulmonar, sepsis fetal y disfunción origen de la fiebre es infeccioso o no y, en ausencia

14
de otros signos o síntomas, la leucocitosis tiene ellas, el tratamiento previo con antibióticos o que
un valor limitado, ya que puede estar inducida por se trate de microorganismos que no crecen con los
otras causas, como el tratamiento con corticoides métodos de cultivo convencionales. Se han utilizado
antes del parto. Otras pruebas analíticas como altos métodos moleculares, como la PCR universal, para
niveles de proteína C reactiva, de proteína de unión al la detección bacteriana en líquido amniótico. En
lipopolisacárido, de la molécula soluble de adhesión comparación con el cultivo convencional, estas
intercelular 1 y de la interleucina 6, también se han técnicas tienen mayor sensibilidad y especificidad y
asociado con un mayor riesgo de corioamnionitis. facilitan la detección de la mayoría, si no de todas, las
Los estudios de bienestar fetal tienen un papel especies bacterianas presentes en el líquido amniótico.
esencial en el diagnóstico de la corioamnionitis y Los resultados obtenidos por métodos moleculares
deben realizarse de forma sistemática. En el test en muestras de placenta no son satisfactorios porque
basal no estresante, un dato precoz de la infección hay evidencias que indican que algunas sustancias
intraamniótica es la aparición de un patrón no reactivo presentes en el corion impiden la detección del ADN
asociado a taquicardia fetal. En la ecografía, la bacteriano mediante PCR.
corioamnionitis se asocia precozmente con ausencia También se puede realizar la detección de citoquinas
de movimientos respiratorios y, de forma más tardía, proinflamatorias en el líquido amniótico que
con ausencia de movimientos fetales y de tono fetal. indican invasión bacteriana de la cavidad amniótica
Cuando existan dudas razonables, a través de la como: la interleucina-1, el factor de necrosis
clínica o de las exploraciones complementarias, el tumoral, la interleucina-6, la interleucina-8 y la
diagnóstico se puede completar con la amniocentesis. metaloproteinasa-9 matriz. Por último, en todas las
Además de confirmar la sospecha de corioamnionitis pacientes con sospecha de corioamnionitis deben
clínica, la amniocentesis es de gran utilidad para realizarse hemocultivos.
diagnosticar la entidad subclínica en mujeres con
riesgo de parto prematuro espontáneo y RPM EFECTOS DE LA CORIOAMNIONITIS SOBRE
pretérmino. La amniocentesis permite obtener LA MADRE
una muestra de líquido amniótico donde poder La corioamnionitis se asocia con un incremento de
determinar el recuento leucocitario, la concentración la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. El
de glucosa y realizar la tinción de Gram y el cultivo riesgo de shock séptico, coagulopatía o síndrome de
microbiológico. En condiciones normales no debe distrés respiratorio del adulto es bajo si se ha iniciado
haber leucocitos en el líquido amniótico. Se considera tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
un resultado positivo si presenta >50 leucocitos/mm3. Las complicaciones maternas más frecuentes se
La concentración de glucosa inferior a 14 mg/dl tiene relacionan con el parto y la alteración del mismo,
una sensibilidad para detectar un cultivo positivo en como: parto pretérmino, cesárea, atonía uterina o
líquido amniótico del 87% y una especificidad del hemorragia postparto.
91,7%. Si el punto de corte se baja a menos de 5 mg/ En el año 2000, Mark y colaboradores realizaron
dl, aumenta la correlación con el cultivo positivo a un un estudio de cohortes para evaluar la relación
90%. La tinción de Gram es diagnóstica si se observan entre corioamnionitis y la función uterina anormal.
microorganismos, pero en caso de ser negativa, no Analizaron la alteración de la dinámica de parto, el
excluye el diagnóstico de corioamnionitis. Uno de porcentaje de cesáreas y los casos de hemorragia
los inconvenientes de la tinción de Gram es que postparto. Según sus resultados, la corioamnionitis
no se visualizan algunos microorganismos como se asoció con un incremento en el riesgo de distocia
los micoplasmas genitales. La tinción de Gram dinámica y cesárea. El grupo diagnosticado de
tiene una sensibilidad que oscila entre el 36-80% corioamnionitis tuvo un 50% más de posibilidades
y una especificidad entre el 80-97%. El cultivo de presentar una hemorragia tras la cesárea y un
de líquido amniótico es la prueba más fiable y se 80% más tras el parto vaginal. Por lo tanto, aunque
considera el patrón de referencia para el diagnóstico los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones
de la corioamnionitis. Sin embargo, se estima que durante el parto relacionadas con la corioamnionitis
aproximadamente el 30% de los cultivos bacterianos están por determinar, sí se ha establecido una relación
son negativos, a pesar de que otros análisis y pruebas entre la fiebre intraparto y la hemorragia, con
de laboratorio sugieran la infección intraamniótica. aumento del riesgo de ésta debido a un descenso de
Esto se puede producir por diferentes causas, entre la contractilidad uterina. Además, en caso de cesárea

15
en una gestante diagnosticada de corioamnionitis, como la infección neonatal precoz, displasia

se incrementa el riesgo de hemorragia, infección, broncopulmonar, leucomalacia periventricular y
absceso pélvico, tromboembolismo y endometritis. parálisis cerebral. La vasculitis del tejido coriónico
también es una manifestaciones histológicas del
EFECTOS DE LA CORIOAMNIONITIS SOBRE síndrome de respuesta inflamatoria fetal, produciendo
EL RECIÉN NACIDO un descenso de la perfusión del tejido neural y por
La morbilidad y mortalidad neonatal relacionada con ello un daño hipóxico.
la corioamnionitis es inversamente proporcional a la Las bacterias liberan un grupo de toxinas que
edad gestacional al nacimiento e incluye: sepsis neo- estimulan la producción de citoquinas en el amnios,
natal, neumonía, hemorragia intraventricular y daño corion y la decidua, (Il-1, Il-6, Il-8 y factor de necrosis
de la sustancia blanca cerebral con posibles secuelas tumoral), lo que a su vez estimula la liberación
a corto y largo plazo como la parálisis cerebral. En de prostaglandinas. Altos niveles de citoquinas
niños prematuros, la tasa de complicaciones por neonatales, en concreto el TNF, parece que están
la corioamnionitis es aún mayor que en los recién relacionados con el daño del cerebro fetal.
nacidos a término, e incluye: la muerte perinatal (25% Yoon y cols. estudiaron la relación entre infección
vs. 6%, en prematuro vs. a término), sepsis neonatal intrauterina y parálisis cerebral y concluyeron que
(28% vs. 6%), neumonía (20% vs. 3%), los grados el factor de riesgo conocido más importante para el
3 o 4 de hemorragia intraventricular (24% vs. 8%) desarrollo de una parálisis cerebral es la lesión de
y distréss respiratorio (62% vs. 35%). Globalmente, la sustancia blanca y en especial la leucomalacia
la corioamnionitis se asocia con hasta un 40% de los periventricular. Detectaron una elevada concentración
casos de sepsis neonatal de aparición temprana. de TNF-α e IL-6 en los cortes histológicos de cerebros
La RPM, a término o pretérmino, se asocia a un de neonatos con leucomalacia periventricular.
aumento de sepsis neonatal. En recién nacidos a Además, concluyen que la presencia de funisitis y
término asociados con corioamnionitis la frecuencia elevación de la concentración en líquido amniótico de
de neumonía neonatal, sepsis y muerte perinatal es Il-6 y Il-8 son factores importantes e independientes
respectivamente de un 4%, 8% y 2%. La frecuencia para el desarrollo posterior de parálisis cerebral a
de distréss respiratorio en los recién nacidos a término los 3 años de edad, según los datos de los niños este
varía en presencia y ausencia de corioamnionitis estudio.
(20% y 2%, respectivamente). En cuando a la morbilidad pulmonar, varios estudios
La corioamnionitis también está bien establecida observacionales han afirmado que la corioamnionitis
como un factor de riesgo a largo plazo en trastornos puede favorecer la maduración pulmonar. Es decir,
del neurodesarrollo, especialmente cuando ocurre la maduración pulmonar puede favorecerse por el
antes de término. En neonatos a término y cerca de síndrome sistémico inflamatorio fetal o gracias a la
término la corioamnionitis se asocia con un aumento acción directa de las endotoxinas. Sin embargo, estos
de 4 veces en la frecuencia de parálisis cerebral. niños están predispuestos al desarrollo de síndrome
Fisiopatología del daño neurológico: de distréss respiratorio y displasia broncopulmonar,
Se han propuesto 3 mecanismos para intentar posiblemente debido a un aumento de la vulnerabilidad
explicar la relación entre la infección y la alteración del tejido pulmonar inflamado.
de desarrollo neurológico: a. La respuesta aberrante
de las citoquinas fetales. b. Los productos tóxicos TRATAMIENTO
procedentes de las bacterias implicadas en el cuadro. El diagnóstico de esta patología se basa en tres pilares
c. La asfixia fetal. fundamentales: Antibioticoterapia, maduración
En 1997 Romero describe el término “Síndrome de pulmonar fetal (en caso de prematuridad) y
respuesta inflamatoria fetal” (FIRS), que reconoce finalización de la gestación.
una activación de mecanismos de inmunidad en Tras el diagnóstico de corioamnionitis, se debe
el feto, caracterizada por la presencia de cambios comenzar de forma inmediata con el tratamiento
hematológicos agudos, unido a una elevación de antibiótico de amplio espectro. El régimen más
citoquinas, lo cual constituyó una nueva observación ampliamente aceptado consiste en la administración
sobre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, de ampicilina 2 g cada 6 horas, intravenoso y
pero aplicado a la medicina fetal. Los recién nacidos gentamicina en una única dosis diaria de 5mg/kg peso.
con funisitis tienen un riesgo elevado de afecciones La dosis única diaria de gentamicina ha demostrado

16
ser igual e incluso más efectiva y segura que si la antibiótico produce concentraciones bactericidas del
administramos cada 8 horas, así, los niveles en sangre antibiótico en el feto y en el líquido amniótico sólo
maternal y fetal son los idóneos. El tratamiento entre media y una hora después de la administración
antibiótico debe continuar con una dosis endovenosa de los mismos, así, está indicado finalizar la gestación
más después del nacimiento, no siendo necesario pero no es necesaria la realización de una cesárea
mantener el tratamiento antibiótico oral posterior. En urgente cuando el parto está progresando. No hay
caso de alergia a penicilina se emplea Vancomicina evidencias que relacionen la duración de la infección
1 g cada 12 horas intravenoso. Otros regímenes o el tiempo hasta el parto con resultados neonatales
alternativos serán: ampicilina-sulbactam, (3g cada 6 adversos, por tanto las cesáreas electivas deben
horas, intravenoso) o cefoxitina (2gr cada 6 horas, limitarse a las indicaciones obstétricas habituales.
intravenoso). Los gérmenes anaerobios juegan un
papel importante en las complicaciones infecciosas CONCLUSIONES
de las gestantes que son sometidas a cesárea y por La principal estrategia para prevenir la corioamnionitis
eso se recomienda añadir clindamicina 900 mg o es la administración de antibióticos a las gestantes
metronidazol 500 mg intravenosos. con RPM pretérmino, ya que reduce la incidencia
El empleo de corticoides para favorecer la maduración de corioamnionitis, aumenta el tiempo de latencia
pulmonar es un punto controvertido, ya que se puede hasta el parto y mejora el pronóstico neonatal. De
pensar que el tratamiento con estos fármacos puede igual manera se debe actuar sobre los factores de
empeorar la morbilidad infecciosa tanto materna riesgos modificables, por una parte los que dependen
como fetal. Sin embargo, no hay datos de ensayos de la gestante (tabaco, alcohol, dieta…) y por otra
clínicos respecto a este tema ya que las gestantes con los dependientes de los profesionales sanitarios
sospecha de infección corioamniótica son excluidas (profilaxis antibiótica, disminución del número de
de los estudios. Por otro lado no hay evidencia de que tactos vaginales, etc).
el uso de corticoides para favorecer la maduración
pulmonar de los fetos empeore el cuadro infeccioso de BIBLIOGRAFÍA
una gestante que está en tratamiento con antibióticos 1. Committee on Obstetric Practice. Committee
de amplio espectro. Opinion No. 712: Intrapartum Management of
En una revisión recientemente publicada se analiza Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol 2017;
el uso de corticoides y la morbimortalidad fetal y 130:e95.
se obtienen los siguientes resultados: respecto a la 2. Edwards R. Corioamnionitis y parto. Obstet
corioamnionitis histológica, este tratamiento se asocia Gynecol Clin N Am. 2005; 32: 287-96
a reducción de la mortalidad (OR = 0.45), reducción 3. Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic
del síndrome de distréss respiratorio (OR = 0.53) y infection. Clin Obstet Gynecol. 1993; 36: 795- 8
reducción de la hemorragia intraventricular (OR = 4. Higgins RD, Saade G, Polin RA, Grobman WA,
0.35). En las corioamnionitis clínicas, el tratamiento Buhimschi IA, Watterberg K, et al. Evaluation
con corticoides se asoció a un descenso del riesgo and management of women and newborns with a
de hemorragia intraventricular severa (OR = 0.29) maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of
y de leucomalacia periventricular (OR = 0.35). Así, a workshop. Obstet Gynecol 2016;127:426–36.
en esta revisión se concluye que “el tratamiento con 5. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management
corticoides reduce los resultados neonatales adversos of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010;
en recién nacidos pretérmino que han sufrido 37:339.
corioamnionitis”. 6. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N,
En cuanto a la finalización de la gestación, resulta Holmes KK, Eschenbach DA. A case-control
controvertido definir cuánto tiempo puede estar el feto study of chorioamnionic infection and histologic
dentro del útero con una infección intraamniótica. La chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med. 1988
recomendación es que debe finalizarse la gestación en ;319:972-8.
cuanto se realice el diagnóstico de corioamnionitis. 7. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S,
Muchos clínicos afirman que cuanto más tiempo esté Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal
el feto en un ambiente infectado, más probabilidad Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis
de afectarse por dicho cuadro y de complicaciones at term and its duration-relationship to outcomes. Am
neonatales. Por otro lado, se sabe que el tratamiento J Obstet Gynecol. 2004;191:211-6.

17
8. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, et al. Acute chorioamnionitis is associated with early survival
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10. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, Avila C, Mazor 75
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Gynecol. 1991; 77: 60 Dra. Ma. Francisca Hurtado
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and neonatal outcome. Pediatrics 2000;105:8–13
17. Lahra MM, Jeffery HE. A fetal response to

18
Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía

intraparto.
Asserted diagnosis of fetal wellbeing by intrapartum sonography
Dra. María Paz Carrillo Badillo1

Dr. Javier Malde Conde2
Dr. Alberto Puertas Prieto3
Fecha de recepción: 13 de julio 2017
Fecha de aceptación: 27 de octubre 2017
RESUMEN training and knowledge of the professional and

Durante los últimos años ha habido una serie de the important improvement of the equipment has
factores que han favorecido un importante avance en allowed the development of portable units with all the
la ecografía obstétrica y sus aplicaciones. El mayor characteristics of the institutional sonographers. The
entrenamiento y conocimiento del profesional y advance in new technologies with application in the
la importante mejora de los equipos, ha permitido field of ultrasound for medical use has made possible
el desarrollo de unidades portátiles con todas las the application of these instruments in the process
características de los sonógrafos institucionales. of dilation and delivery, promoting the use on some
El avance en nuevas tecnologías con aplicación areas: 1. Basic indications. 2. Cervical evaluation. 3.
en el campo de los ultrasonidos de uso médico, ha Determination of the fetal position. 4. Study of the
hecho posible la aplicación de estos instrumentos progression of childbirth. 5. Intrapartum fetal Doppler
en el proceso de dilatación y paritorio, generando surveillance. Ultrasound development continues in
su uso preferente para algunas áreas: 1. Indicaciones advance, so that new software and indications for
básicas. 2. Evaluación cervical. 3. Determinación de the ultrasound in the process of dilation and delivery
la posición fetal. 4. Estudio de la progresión del parto. are continually emerging. Applications using 3D
5. Estudio Doppler fetal intraparto La tecnología en el ultrasound integrate the three measures previously
campo de la ecografía continúa avanzando, por lo que described for the study of the progression of labor,
continuamente surgen nuevos software e indicaciones aiming to establish an objective and reproducible
para la ecografía en el proceso de dilatación y measure of the fetal head progress in birth canal,
paritorio, desde aplicaciones mediante ecografía 3D as well as sutures and fontanels for the study of
integran las tres medidas descritas previamente para intrapartum cerebral circulation. Diagnosis is also
el estudio de la progresión del parto, con el objetivo developing on the evaluation of fetal lung maturity.
de establecer una medida objetiva y reproducible del KEY WORDS: Intrapartum ultrasound. Doppler
progreso de la cabeza fetal en el canal del parto, al during labor.
igual que de las suturas y fontanelas para el estudio de
la circulación cerebral intraparto y la evaluación de la INTRODUCCIÓN
madurez pulmonar fetal. Durante los últimos años ha habido una serie de
PALABRAS CLAVE: Ecografía intraparto. Doppler factores que han favorecido un importante avance en
durante el trabajo de parto. la ecografía obstétrica y sus aplicaciones. El mayor
entrenamiento y conocimiento del profesional, la
ABSTRACT importante mejora del equipamiento ecográfico que
During the last years there have been a series of ha permitido el desarrollo de equipos ecográficos
factors that have favored an important advance in portátiles con todas las características de los
the obstetric ecography and its applications. Best ecógrafos habituales y por supuesto, el desarrollo de
1 Facultativo Especialista de Área. Responsable de la Unidad de Medicina Fetal. Servicio de Obstetricia y Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(18)
Ginecología. Centro materno infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
2 Facultativo Especialista de Área. Unidad de Medicina Fetal. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Centro materno infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España
3 Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Centro materno infantil. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada. España
19
nuevas tecnologías con aplicación en la ecografía han en la longitud por encima de los 20mm supone una
permitido el desarrollo, al igual que en otros campos, elevación del 10% de la posibilidad de cesárea.
de la ecografía en dilatación y paritorio. También puede emplearsepara la monitorización de
Esta aplicación ecográfica presenta una serie de de la longitud cervical a lo largo de la inducción. No
criterios que deben tenerse en cuenta: obstante, aunque hay diversos estudios publicados no
1. Indicaciones básicas hay evidencia concluyente en esta aplicación.
2. Evaluación cervical Con este mismo objetivo podemos emplear la
3. Determinación de la posición fetal medición de diversos ángulos como el ángulo entre
4. Estudio de la progresión del parto útero y cérvix y la Elastografía.
5. Estudio Doppler fetal intraparto b. Valoración del cérvix en casos de amenaza de parto
1. Evaluación ecográfica básica: prematuro para establecer una probabilidad de parto
Dentro de las indicaciones básicas se incluyen todas mediante la cervicometría y la Elastografía.
aquéllas que se han llevado a cabo tradicionalmente El problema que presenta esta aplicación de la
con un ecógrafo en la dilatación y el paritorio y que ecografía intraparto es que requiere de equipos
no requieren un entrenamiento profesional o dotación sofisticados y personal específicamente cualificado.
ecográfica específica. No existe evidencia demostrada de su utilidad aunque
a. Determinación de la vitalidad fetal es cierto que el empleo de la elastografía en particular,
b. Realización de biometría y estimación de peso fetal es cada vez más amplio.
por ejemplo en gestaciones no controladas o partos 3. Determinación de la posición fetal
prematuros que requieran una determinación del peso Existen numerosos estudios que establecen que el
fetal para evaluar la vía del parto tacto vaginal para la determinación de la posición
c. Estudio de la situación y/o presentación fetal de la cabeza fetal durante el parto no es un método
en casos dudosos, en la asistencia del parto de un preciso. Según los resultados de Akmal y cols en el
segundo gemelo o previamente a la realización de una estudio realizado en 2002, el tacto vaginal no fue
versión externa capaz de determinar la posición de la cabeza fetal
d. Valoración de la placenta y membranas en casos hasta en un 33.5% de los casos, coincidiendo con el
de sospecha de placenta previa, desprendimiento estudio ecográfico sólo en un 49.4%. La tasa correcta
placentario, vasa previa de identificación aumentó con la dilatación cervical
e. Evaluación de la persistencia de restos placentarios (20.5% con 3cm aumentando hasta un 44.2% a los
en metrorragia postparto 8-10cm), la ausencia de caput y si el tacto lo llevaba
f. Determinación de la flexión de la cabeza fetal en a cabo un obstetra.
partos en presentación podálica Kreiser y colscomunicaron en su estudio que
Aunque dichas aplicaciones básicas son amplias la ecografía detectaba de forma más segura las
existen diversos estudios como los realizados por presentaciones posteriores, con una tasa de error en
Sherer y cols, (2), Heazel y cols (3) y Sen y cols dicho diagnóstico (6.8%) claramente inferior al tacto
(1) en los que se establece que en la mayoría de los vaginal (29.6%).De forma similar, Dupuis y cols
casos la ecografía realizada intraparto se emplea en la concluyen que la ecografía y el tacto vaginal difieren y
determinación de la vitalidad fetal y de la presentación de forma evidente, incluso con diferencias superiores
o situación fetal. En estos casos la utilidad de la a 45 grados, hasta el 20% de los casos y en los casos
ecografía en dilatación y paritorio está plenamente de presentaciones posteriores o trasversas dichas
establecida. diferencias alcanzan hasta un 50%.Según Chou y
2. Evaluación cervical cols el tacto vaginal es un método bastante inexacto
El estudio de las condiciones cervicales mediante para determinar la posición de la cabeza fetal, lo que
ecografía se lleva a cabo en dos circunstancias. empeora en las presentaciones posteriores y con un
a. En el estudio previo a una inducción del parto con índice de masa corporal (IMC) materno elevado.
el objetivo de establecer un pronóstico favorable o La inexactitud del examen vaginal durante el parto
desfavorable de parto por vía vaginal. En este caso también ha sido demostrada en la determinación del
podemos emplear la medición de la longitud del plano pélvico en el descenso de la presentación fetal.
cérvix o cervicometría sobre la base de que los cérvix En el estudio realizado por Dupuis y colsutilizando
de mayor longitud presentarán peor pronóstico. Según un simulador de parto equipado con un maniquí y un
el estudio de Rane y colscada milímetro de aumento sensor, con la participación de obstetras y residentes

20
de Obstetricia, establecen que la tasa de error en la presenta una buena correlación con el tacto vaginal y
definición del plano pélvico era de 36-80% en el podría emplearse también en la segunda fase del parto
grupo de los obstetras y del 50-88% en el grupo de en la que el examen clínico es menos exacto.
los residentes. La tasa de error en el diagnóstico de 5.Estudio Doppler fetal intraparto
un plano medio cuando en realizada se trataba de un La coincidencia de múltiples y variados factores
plano alto alcanzó hasta un 88% entre los residentes y que influyen en el desarrollo del parto hacen que,
un 67% entre los obstetras. actualmente, el estudio Doppler intraparto no
Por tanto, la realización de una evaluación ecográfica refleje fielmente las especiales condiciones que el
intraparto nos permitiría determinar la posición de la feto presenta y por tanto, es un pobre predictor de
cabeza fetal de forma más exacta y definir el plano de resultado neonatal adverso.
la pelvis con mayor fiabilidad lo que es especialmente La utilidad del estudio Doppler es previa al parto,
útil en la valoración previa a la realización de un en el diagnóstico e identificación de fetos en riesgo
parto instrumental, la vigilancia de presentaciones de desarrollar una pérdida del bienestar fetal como
posteriores y el establecimiento del riesgo de parto aquéllos fetos con crecimiento intrauterino retardado
instrumental o cesárea. (CIR) que presenta una redistribución arterial del
4. Estudio de la progresión del parto flujo.
Hay múltiples artículos publicados sobre la utilidad Por otro lado, otra desventaja de la aplicación del
de la ecografía para establecer una medida objetiva estudio Doppler intraparto es que requiere de un
de la progresión del parto. De dichas posible medidas equipo de alta gama y además, una formación
comentamos a continuación las más destacadas. específica del profesional.
A. Dirección de la cabeza fetal en pelvis Futuro de la Ecografía Intraparto
La dirección de la cabeza en la pelvis descrita por Por supuesto, la tecnología en el campo de la ecografía
Heinrich y colsse define como el ángulo entre una continúa avanzando por lo que continuamente surgen
línea perpendicular al eje mayor del pubis y que nuevos software e indicaciones para la ecografía en
parte de su zona inferior y otra línea perpendicular al la sala de dilatación y paritorio, desde aplicaciones
diámetro mayor de la cabeza fetal. Sobre esta base se mediante ecografía 3D como Sonography-basedV
establecen tres tipos de dirección de la cabeza fetal: olumeComputerAidedDisplay, (SonoVCAD TM
Cabeza arriba (“head up”) cuando en ángulo es igual labor. Voluson i, General Electric) que integra las
o superior a 30°, cabeza abajo (“head down”) cuando tres medidas descritas previamente para el estudio de
dicho ángulo es igual o inferior a 0° y horizontal la progresión del parto con el objetivo de establecer
cuando la medida del ángulo es cualquier otra. La una medida objetiva y reproducible del progreso de la
posición definida como cabeza arriba junto con el cabeza fetal en el canal del parto; otras aplicaciones
descenso de la presentación en la pelvis fetal es signo también en el campo de la ecografía 3D como
de buen pronóstico de parto vaginal. imágenes de suturas y fontanelas o Angio Doppler
B. Ángulo de progresión de la cabeza fetal y Virtual Organ Computer aided Analysis (VOCAL)
Es el ángulo formado por una línea que transcurre a para el estudio de la circulación cerebral intraparto.
través de la línea media de la sínfisis púbica y otra También hay que incluir el software Quantusflm para
línea desde la zona más inferior del cráneo fetal. Si el estudio de la madurez pulmonar fetal.
la medida de este ángulo es superior a 120° existe un
buen pronóstico de parto vaginal. BIBLIOGRAFÍA
Este ángulo fue establecido por Ghi y cols combinando 1.Sen A., Barber MA, Gutiérrez L, Plasencia W,
la dirección de la cabeza fetal y el grado de rotación Valle L, García-Hernández: Role of ultrasound in the
de la línea media de la cabeza fetal para establecer labor ward. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23:
el descenso en la pelvis materna de tal forma que 770–775
una dirección “hacia arriba” se relaciona con una 2. Sherer D, Onyeije C, Bernstein P, Kovacs P,
situación de la cabeza fetal en el tercio inferior de la Manning F.Utilization of real-time ultrasound on
pelvis en un 89% de los casos. labor and delivery inan active academic teaching
C. Distancia de progresión de la cabeza fetal hospital. Am J Perinatol 1999;16:303–307.
Descrita por Dietz y cols, es la distancia desde una 3. Heazell A, Raouf S, Bhatti N, Smewing S. A
línea a través del borde inferior de la sínfisis y la prospective study of the use of ultrasound scanning
parte más declive del cráneo fetal.Según los autores on the delivery suite. Ultrasound Obstet Gynecol

21
2004;24:285. American College of Obstetricians and Gynecologists

4. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, NicolaidesKH: classification.Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 868–
Pre-induction sonographic measurement of cervical 874.
length in prolonged pregnancy: the effect of parity 10. Henrich W, Dudenhausen J, Fuchs I, Kamena
in the prediction of the need for cesarean section. A, Tutschek B: Intrapartum translabial ultrasound
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 45–48. (ITU): sonographic landmarks and correlation with
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K.Intrapartum sonography to determine fetal head Gynecol 2006;28: 753–760.
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177. Pilu G: Diagnosis of station and rotation of the fetal
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A, AchironR. Determination of fetal occiput position translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol
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Sayed Y.Vaginal versus ultrasound examination and delivery. Fetal DiagnTher 2010: 27: 61-67.
of fetal occiput position during the second stage of
labor. Am J Obstet Gynecol 2004;191:521–524. Dirección de la Autora
9. Dupuis O, Silveira R, Zentner A, Dittmar Dra. Maria Paz Carrillo
A,Gaucherand P, Cucherat M, Redarce T, Rudigoz email: [email protected]
RC.Birthsimulator: reliability of transvaginal Granada. España
assessment of fetal head station as defined by the

22
Marcadores diagnósticos en la hipertensión del embarazo: Doppler de la arteria oftálmica y prueba rápida de proteinuria
ARTÍCULO ORIGINAL
Marcadores diagnósticos en los trastornos hipertensivos

del embarazo: eco Doppler de la arteria oftálmica y prueba
rápida de proteinuria.
Diagnostic markers in hypertensive disease of pregnancy: Ophthalmic artery
Doppler Screening and Urine Protein Fast Test
Dr. Wladimir Moreira1

Dr. Jeiv Gómez2
Dr. Jesús Cortez3
Dra. Carla Vallejo4
Dra. Mireya González5
Dr. Carlos Cabrera6
Fecha de aceptación: 18 de octubre 2017
RESUMEN concluye que el eco doppler de la arteria oftálmica

Se determina la utilidad del eco doppler de la arteria es un marcador comparable a la prueba rápida de
oftálmica en el diagnóstico de trastorno hipertensivo proteinuria con alta sensibilidad y especificidad que
del embarazo, para lo cual se integraron 3 grupos de permite el diagnóstico diferencial entre hipertensión
50 pacientes embarazadas con edades gestacionales arterial crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia
de 20-40 semanas cada uno a quienes se les realizó la grave.
prueba rápida de proteinuria basal y a las 6 horas así PALABRAS CLAVE: Doppler arteria oftálmica,
como eco doppler de la arteria oftálmica materna con Trastornos hipertensivos del embarazo.
medición de los valores de velocidad pico sistólica (P1)
y diastólica (P2); el primer grupo con diagnóstico de ABSTRACT
preeclampsia grave, el segundo grupo con diagnóstico Doppler ultrasound of the ophthalmic artery is useful in
de hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva, the diagnosis of hypertensive disorders of pregnancy.
el tercer grupo control sin comorbilidades asociadas. A series of 3 groups of 50 pregnant patients with 20-
Los resultados se sometieron a la prueba de análisis 40 weeks of gestational age each one, were studied.
de varianza de una vía (ANOVA) y la prueba H de The first one with diagnosis of severe preeclampsia,
Kruskal-Wallis para evaluar significancia estadística the second one with diagnosis of chronic hypertension
y comparar la prueba rápida de proteinuria con la on hypertensive crisis, the third one a control group
medición de los valores de P1, P2, cociente P2/P1 y without associated diseases. Measurement of simple
la diferencia P1 – P2 como marcadores diagnósticos qualitative proteinuria fast test and Doppler of the
de trastornos hipertensivos del embarazo.Se encontró maternal ophthalmic artery systolic peak (P1) and
alta sensibilidad y especificidad para preeclampsia diastolic peak (P2) values were registered in each
grave e hipertensión arterial crónica en crisis group. Analysis of variance (ANOVA) test and H
hipertensiva de P1, P1 – P2, P2/P1 y en menor grado Kruskal-Wallis test were used to evaluate statistical
P2, así como alta sensibilidad y especificidad para significance of results and compare measurement
preeclampsia grave en la prueba rápida de proteinuria, of simple qualitative proteinuria fast test with P1,
con alta sensibilidad y baja especificidad para P2, P2/P1 and P1 – P2 values as diagnostic markers
hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva. Se for hypertensive disorders of pregnancy. High
Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Escuela de Medicina “Luis Razetti” Univ Central Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(22)
de Venezuela
1 Especialista en Medicina Materno Fetal y Perinatología, Jefe de Cátedra Obstetricia Clínica II,
2 Especialista en Medicina Materno Fetal, Adjunto al servicio de Medicina Materno Fetal. Prof. de Cátedra Obstetricia
Clínica II,
3 Especialista en Medicina Materno Fetal.
4 Especialista en Medicina Materno Fetal y Perinatología, Adjunta al servicio de Medicina Materno Fetal
5 Directora del programa de especialización en Obstetricia y Ginecología,
6 Director del programa de especialización en Medicina Materno Fetal.
23
sensitivity and specificity for severe preeclampsia de vista fisiopatológico a los THE por disfunción
and chronic hypertension on hypertensive crisis of endotelial con afectación de múltiples órganos
P1, P1 – P2, P2/P1, and in a minor degree P2, were blanco, como por ejemplo, en el sistema nervioso
found; meanwhile, high sensitivity and specificity central (SNC).
for severe preeclampsia as well as high sensitivity El eco doppler de la arteria oftálmica materna
with low specificity for chronic hypertension on representa un método seguro, bien tolerado,
hypertensive crisis during measurement of simple reproducible y de fácil acceso de imágenes en
qualitative proteinuria fast test were found. Doppler tiempo real, mediante el cual pueden ser evaluados
ultrasound of the ophthalmic artery is a marker tool cambios hemodinámicos cerebrovasculares. Las
comparable to simple qualitative proteinuria fast test investigaciones realizadas han demostrado que
to diagnose between severe preeclampsia and chronic la preeclampsia está asociada con cambios en los
hypertension during pregnancy. parámetros Doppler de la arteria oftálmica que son
KEYWORDS: Doppler ophthalmic artery, coherente con el aumento de la perfusión. (7) Estas
hypertensive disorders of pregnancy. arterias tienen similitudes embriológicas, anatómicas
y funcionales con las arteriolas del sistema nervioso
INTRODUCCIÓN central, lo que permite inferir mediante el estudio
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) Doppler, el comportamiento hemodinámico de las
son uno de los problemas más importantes de salud arterias centrales intracraneanas, tomando como
pública, así como en la medicina perinatal, ya que parámetros el pico de velocidad sistólica (P1) y el pico
son una causa importante de morbilidad materna y de velocidad diastólica (P2) de la onda de velocidad
mortalidad perinatal. Ha habido poco consenso en de flujo de la arteria oftálmica,. (8-26)
las clasificaciones internacionales, aunque se han
publicado varias propuestas. (1) MATERIAL Y MÉTODOS
El signo hipertensión es el marcador que define y Estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, de
marca el pronóstico de la enfermedad. El mayor corte transversal, con una población constituida por
incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles 6726 embarazadas de edad gestacional entre las 20
basales es reflejo de un mayor desequilibrio entre – 40 semanas, que acudieron entre julio-diciembre
las sustancias vasoactivas que la controlan. (2,3,4) 2016, al Servicio de Medicina Materno Fetal de la
La presentación clínica y los hallazgos podrían Maternidad Concepción Palacios. La muestra fue
ser indicativos de la morbilidad multisistémica de 150 pacientes que cumplieron los criterios de
subyacente. Las mujeres con preeclampsia severa inclusión y se dividieron en 3 grupos de 50 individuos
pueden presentarse con síntomas tales como cefalea, cada uno: Grupo 1, pacientes con preeclampsia grave;
trastornos visuales (incluyendo ceguera), dolor Grupo 2, pacientes con hipertensión arterial crónica en
epigástrico, o náuseas y vómitos. Las complicaciones crisis hipertensiva; Grupo 3, pacientes sin THE. Los
neurológicas incluyen convulsiones, derrame cerebral criterios de inclusión fueron: 1.- Embarazos entre 20
o déficit neurológico isquémico reversible, ceguera – 40 semanas de edad gestacional. 2.- Diagnóstico de
cortical, desprendimiento de retina, y encefalopatía preeclampsia grave. 3.- Diagnóstico de hipertensión
reversible posterior.(5) Las modificaciones arterial crónica en crisis hipertensiva.4.- Pacientes
hemodinámicas del sistema nervioso central (SNC) embarazadas sin THE.
durante el embarazo, son poco estudiadas y por lo El método consideró un Consentimiento Informado
tanto poco comprendidas, cuando se comparan con que correspondía a una autorización por cada
los cambios que ocurren en los compartimientos paciente para participar en la investigación, luego
periféricos maternos y a la actual discrepancia sobre de una explicación verbal, personal, confidencial e
la vasodilatación o vasoconstricción del SNC en individual, en qué se explicó sobre el procedimiento
pacientes embarazadas con THE. (6,7) realizado. Luego de aceptar su participación de forma
La prueba rápida de proteinuria simple cualitativa es voluntaria se les entregó el formato de consentimiento
aceptada y utilizada universalmente como marcador para su lectura, comprensión, aceptación y firma. En
diagnóstico de THE debido a ser una prueba sencilla, los 3 grupos se tomó una muestra de orina basal y a
de bajo costo, rápida realización, disponible en la gran las 6 horas para procesamiento de proteinuria simple
mayoría de centros asistenciales, con alta sensibilidad cualitativa (se consideró como valor de proteinuria
y especificidad. Se ha caracterizado desde el punto simple cualitativa el que tuviera mayor número

24
de cruces de proteínas entre ambas tomas) y a posteriormente a la arteria central de la retina. Las
continuación se llenó la ficha de registro con los datos arterias ciliares presentan el mismo patrón de onda
de cada paciente, la cual incluye identificación por de velocidad de flujo dicrótico, aunque sus picos
número de historia, antecedentes personales, fecha de velocidades son menores que los de la arteria
de ultima regla, edad gestacional, paridad, tipo de oftálmica. Después de la identificación de los vasos
trastorno hipertensivo y si recibe tratamiento o estaba oculares, se registraron por lo menos seis ondas sin
ausente de medicación. Se registraron los parámetros cambio de patrón para posterior medición del pico de
velocimétricos y el resultado de proteinuria simple velocidad sistólico (P1) y pico de velocidad diastólico
cualitativa basal y a las 6 horas, realizandóse el (P2) en una misma onda.
eco doppler de la arteria oftálmica materna con los Los resultados obtenidos fueron tabulados en los
equipos de ultrasonido de la Unidad de Ecografía del 3 grupos con el programa SPSS para Windows 20,
Servicio de Medicina Materno Fetal con transductor la media aritmética y se los correlacionó entre sí a
lineal electrónico, frecuencia 7,5 MHz, filtro de 50 través de la prueba de análisis de varianza de una
Hz, ángulo de insonación del Doppler por debajo de vía (ANOVA) para evaluar significancia estadística
20º, frecuencia de repetición de pulso aproximado en P1, P2, cociente de P2/P1 así como proteinuria
de 125 KHz, volumen de muestra de 2 mm, las simple cualitativa, mientras que en la diferencia de
pacientes se mantuvieron 10 minutos en reposo, P1 - P2 se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis para
en decúbito lateral izquierdo antes de la realización correlacionar los 3 grupos entre sí, en vista que los
del examen, al momento del inicio del estudio se resultados obtenidos no seguían una distribución
ubicaron en decúbito dorsal colocándose con los normal. Con una p < 0,05 se aceptó la hipótesis, en
ojos cerrados y previa aplicación de gel estéril, el caso contrario se rechazó la hipótesis, se elaboraron
transductor se aplicó en forma transversal sobre el tablas para la presentación de resultados y su
parpado superior. El examinador realizó movimientos posterior análisis, formulación de conclusiones y
en sentido craneocaudal identificando inicialmente el recomendaciones del estudio.
nervio óptico, la estructura hipoecoica adyacente y
posterior al globo ocular que fue usada como punto RESULTADOS
de referencia para la identificación de los vasos En la descripción de la morfología de la onda de la
sanguíneos. Posteriormente se realizó una evaluación arteria oftálmica, al realizar la relación A/C en las
de doppler color que se ubica próxima al nervio pacientes sin THE, se expresó la predominancia de
óptico para la identificación de los vasos sanguíneos. P1 a razón de 2 veces A/C (Figura 1); en pacientes
No se presionó el transductor a fin de evitar la FIGURA 1
movilización excesiva de los ojos, lo que dificulta Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes sin trastorno
hipertensivo del embarazo
la ejecución del examen y lleva a alteración de los
índices velocimétricos.
La primera arteria identificada es la arteria central
de la retina, que se visualiza en el interior de los 5
mm próximos al nervio óptico y su onda de velocidad
de flujo es pulsátil con bajas velocidades, siendo
eventualmente necesario reducir la frecuencia
de repetición de pulsos (PRF) para obtener un
mejor registro. La arteria oftálmica es detectada con HTA crónica en crisis hipertensiva la relación
más profundamente en la cara temporal de la A/C fue de ≤ 1,5 veces (Figura 2), en el caso de las
región retrobulbar con el transductor colocado con FIGURA 2
orientación ligeramente caudal al eje transversal del Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes con hipertensión
globo ocular. Es posible localizar su cruce anterior arterial crónica en crisis hipertensiva
al nervio óptico, prosiguiendo medialmente con

relación al nervio en su porción más superficial. Su
flujo debe ser registrado a aproximadamente 15 mm
del disco óptico. Es importante no confundir la arteria
oftálmica con las ciliares posteriores, ya que estas
pueden ser identificadas próximas al nervio óptico y

25
pacientes con preeclampsia grave la relación A/C se especificidad de 44 %, valor de predicción positivo
modificó a ≤ 1 veces (Figura 3). de 54 % y valor de predicción negativo de 56 %
FIGURA 3 (p = 0,191).
Onda Doppler de la arteria oftálmica en gestantes con TABLA 1
preeclampsia grave
Características de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler
de la arteria oftálmica
Sin THE HTA crónica Preeclampsia p
en crisis Grave
hipertensiva
P1 (cm/s) 46,38 ± 6,19 32,61 ± 5,02 24,84 ± 6,43 0,001
P2 (cm/s) 23,06 ± 4,79 25,48 cm/s ± 3,52 21,48 ± 3,26 0,001
En la tabla 1 se presentan los datos de las características Cociente P2/P1 0,49 ± 0,15 0,76 ± 0,15 0.92 ± 0,15 0,001
de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler de Diferencia P1 23 ± 1,4 7 ± 1,5 3 ± 1,5 0,001
la arteria oftálmica (media aritmética y desviación – P2 (cm/s)
estándar). Al evaluar P1, se observó un valor de 46,38

± 6,19 cm/s en pacientes sin THE, 32,61 ± 5,02 cm/s
en pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva En la tabla 2 se presentan los datos en relación a la
y 24,84 ± 6,43 cm/s en pacientes con preeclampsia diferencia P1 – P2, 44 pacientes (88 %) sin THE
grave (p = 0,001). En relación a P2, se obtuvo, 23,06 tenían un valor igual o mayor a 20 cm/s, 34 pacientes
± 4,79 cm/s, 25,48 cm/s ± 3,52 cm/s y 21,48 ± 3,26 (68 %) con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían
cm/s respectivamente (p = 0,001). La diferencia P1 – un valor igual o menor a 11 cm/s y entre las pacientes
P2 fue de 23 ± 1,4 cm/s, 7 ± 1,5 cm/s y 3 ± 1,5 cm/s con preeclampsia grave 45 (90 %) tenían un valor
(p = 0,001) y el cociente P2/P1 fue de 0,49 ± 0,15, menor o igual a 4 cm/s. Con un punto de corte de
0,76 ± 0,15 y 0,92 ± 0,15 en cada grupo (p = 0,001). 4 cm/s para preeclampsia grave se obtuvo una
La distribución de pacientes según los valores sensibilidad de 90 %, especificidad de 100 %, valor
obtenidos de P1 registran que 41 pacientes (82 %) sin de predicción positivo de 100 % y valor de predicción
THE tenían un valor entre 41 y 50 cm/s, 36 pacientes negativo de 91 % (p = 0,001). Con un punto de corte
(72 %) con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían de 11 cm/s para HTA crónica en crisis hipertensiva
un P1 igual o menor a 35 cm/s y entre las pacientes se obtuvo una sensibilidad de 68 %, especificidad de
con preeclampsia grave 45 (90 %) tenían un P1 igual 100 %, valor de predicción positivo de 100 % y valor
o menor a 30 cm/s. Con un punto de corte de 30 cm/s de predicción negativo de 76 % (p = 0,001).
para preeclampsia grave se obtuvo una sensibilidad TABLA 2
de 90 %, especificidad de 100 %, valor de predicción Características de la onda de velocidad de flujo del eco Doppler
de la arteria oftálmica
positivo de 91 y valor de predicción negativo de 100
% (p = 0,001). Con un punto de corte de 35 cm/s para Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p
HTA crónica en crisis hipertensiva se obtuvo una de P1-P2 n(%) en crisis grave
sensibilidad de 72 %, especificidad de 98 %, valor de (cm/s) hipertensiva n (%) n(%)
predicción positivo de 97,6 % y valor de predicción ≤4 0 3 (6) 45 (90) 0,001
negativo de 77,7 % (p = 0,001). 5 - 10 0 31 (62) 5 (10) 0,001
Los datos en relación a P2, registran que 28 pacientes 11 – 19 6 (12) 16 (32) 0 0,001
(56 %) sin THE tenían un valor igual o mayor a 23 ≥ 20 44 (88) 0 0 0,001
cm/s, 33 pacientes (66 %) con HTA crónica en crisis

hipertensiva tenían un P2 igual o mayor a 23 cm/s Sensibilidad 68 90
y entre las pacientes con preeclampsia grave 29 (58 Especificidad 100 100
%) tenían un P2 igual o menor a 22 cm/s. Con un Valor de predicción + 100 100
punto de corte de 22 cm/s para preeclampsia grave Valor de predicción - 76 91
se obtuvo una sensibilidad de 58 %, especificidad de Índice de validez de 100 % con intervalo de confianza de 95 %
44 %, valor de predicción positivo de 51 % y valor

de predicción negativo de 51 % (p = 0,01). Con un En la tabla 3 se presentan los datos en relación al
punto de corte de 23 cm/s para HTA crónica en crisis cociente P2/P1, 50 pacientes (100 %) sin THE tenían
hipertensiva se obtuvo una sensibilidad de 66 %, un valor igual o menor a 0,65, 42 pacientes (84 %)

26
con HTA crónica en crisis hipertensiva tenían un (82 %) tenían un valor igual o mayor a 2+. Con un
valor igual o mayor a 0,66 y entre las pacientes con punto de corte de 2+ para preeclampsia grave se
preeclampsia grave 44 (88 %) tenían un valor igual obtuvo una sensibilidad de 82 %, especificidad de
o mayor a 0,86. Con un punto de corte de 0,86 para 98 %, valor de predicción positivo de 98 % y valor
preeclampsia grave se obtuvo una sensibilidad de de predicción negativo de 84 % (p = 0,001). Con
88 %, especificidad de 100%, valor de predicción un punto de corte de 1+ para HTA crónica en crisis
positivo de 100 % y valor de predicción negativo hipertensiva se obtuvo una sensibilidad de 84 %,
de 89 % (p = 0,001). Con un punto de corte de 0,66 especificidad de 2 %, valor de predicción positivo
para HTA crónica en crisis hipertensiva se obtuvo de 46 % y valor de predicción negativo de 11 %
sensibilidad de 84 %, especificidad de 100 %, valor (p = 0,001).
de predicción positivo de 100 % y valor de predicción En la tabla 5 se presentan comparativamente los
negativo de 86 % (p = 0,001). parámetros de eficacia de P1 del eco doppler de la
TABLA 3 arteria oftálmica y la prueba rápida de proteinuria
Distribución de pacientes según el valor del cociente P2/P1 simple cualitativa como marcadores diagnósticos
de preeclampsia grave e HTA crónica en crisis
Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p hipertensiva. Al evaluar la sensibilidad, se observó
de P1-P2 n(%) en crisis grave un valor para P1 en pacientes con HTA crónica en
(cm/s) hipertensiva n (%) n(%) crisis hipertensiva de 72 %, para P1 en pacientes
≥ 0,86 0 8 (16) 44 (88) 0,001 con preeclampsia grave de 90 %, para proteinuria
0,76–0,85 0 20 (40) 5 (10) 0,001 simple cualitativa en pacientes con HTA crónica en
0,66–0,75 0 14 (28) 1 (2) 0,001 crisis hipertensiva de 84 % y para proteinuria simple
≤ 0,65 50 8 (16) 0 0,001 cualitativa de 82 %(p = 0,001). En relación a la
especificidad, se obtuvo valores de 98 %, 100 %, 2
Sensibilidad 84 88 % y 98 % respectivamente (p = 0,001). El valor de
Especificidad 100 100 predicción positivo fue de 97,6 %, 91 %, 46 % y 98
Valor de predicción + 100 100 % en cada grupo (p = 0,001). El valor de predicción
Valor de predicción - 86 89 negativo fue de 77,7 %, 100 %, 11 % y 84 % (p = 0,001).
Índice de validez de 100 % con intervalo de confianza de 95 % TABLA 5
Comparación de los parámetros de eficacia de P1 del eco doppler de
la arteria oftálmica y la prueba rápida de proteinuria simple
En la tabla 4 se presentan los datos en relación a cualitativa como marcadores diagnósticos de HTA crónica en
la prueba rápida de proteinuria simple cualitativa, crisis hipertensiva y preeclampsia grave
49 pacientes (98 %) sin THE tenían un valor igual Parámetros P1 en HTA P1 en Proteinuria Proteinuria p
o menor a 1+, 42 pacientes (84 %) con HTA crónica de eficacia crónica en pree- simple simple
en crisis hipertensiva tenían un valor igual o menor de prueba crisis clampsia cualitativa cualitativa
a 1+ y entre las pacientes con preeclampsia grave 41 diagnóstica hiperten. grave en HTA en pree-
crónica clampsia
TABLA 4 en crisis grave
Distribución de pacientes según el valor de la prueba rápida de
hiperten.
proteinuria simple cualitativa
Sensibilidad (%) 72 90 84 82 0,001
Valores Sin THE HTA crónica Preeclampsia p
Especificidad (%) 98 100 2 98 0,001
de P1-P2 n(%) en crisis grave
Valor de 97,6 91 46 98 0,001
(cm/s) hipertensiva n (%) n(%)
predicción+ (%)
3 - 4+ 0 1 (2) 25 (50) 0,001
Valor de 77,7 100 11 84 0,001
2+ 1 (2) 7 (14) 16 (32) 0,001
predicción -(%)
1+ 4 (8) 22 (44) 7 (14) 0,001
Trazas - 45 (90) 20 (40) 2 (4) 0,001
negativo
Sensibilidad 84 82
DISCUSIÓN
Especificidad 2 98
Desde que Lieb (7) y, posteriormente Cunningham
Valor de predicción + 46 98
et al. (8) describieron el empleo de la velocimetría
Valor de predicción - 11 84
Doppler a color para el análisis de la circulación
orbital y su relación en pacientes con edema cerebral
Índice de validez de 85 % con intervalo de confianza de 95 %

27
inducido por preeclampsia, se ha convertido en de proteinuria simple cualitativa como marcador

un reto para los servicios de alto riesgo obstétrico diagnóstico.
conocer el comportamiento del SNC en THE a través Belfort et al. (10) describieron el uso del Doppler
del eco Doppler de la arteria oftálmica, prueba que de la arteria oftálmica como marcador predictor
de implementarse como marcador diagnóstico en la de preeclampsia. Por su parte, Larissa et al. (12)
práctica clínica diaria, agilizaría el diagnóstico y el consideraron que la flujometría Doppler de la
inicio del tratamiento, debido a su relativa sencillez arteria oftálmica entre la semana 24 – 28 de
y rápida realización, en comparación a los exámenes gestación, no es un buen método para la predicción
de laboratorio que se realizan de forma rutinaria, los de las manifestaciones clínicas de preeclampsia.
cuales necesitan mayor tiempo de espera para obtener Adicionalmente, Richard et al.(11) observaron que
el resultado, con el riesgo de resultados adversos, el doppler de la arteria oftálmica se puede utilizar
tanto desde el punto de vista materno como fetal, para controlar a las pacientes con preeclampsia, para
asociados a diagnóstico y clasificación tardíos de la detección precoz de progresión a formas graves,
THE. De ahí que la implementación del eco Doppler antes de desarrollar complicaciones cerebrales. De
de la arteria oftálmica en los centros que atienden igual forma, determinaron que es útil en el cribado
pacientes de alto riesgo obstétrico, disminuye el de pacientes con alto riesgo de preeclampsia, porque
retraso en el diagnóstico y clasificación de THE así puede detectar cambios tempranos de alteración
como la instauración del tratamiento pertinente, con hemodinámica.
un impacto positivo en la disminución de la tasa de Como ya se señaló, en pacientes con preeclampsia
morbimortalidad materna y fetal asociada a THE. grave, se observa al Doppler de la arteria oftálmica
El hallazgo de la caída de los índices de pulsatilidad valores compatibles con hiperperfusión del SNC,
contrarió la hipótesis fisiopatológica inicial de expresada con índices de baja resistencia. Así
vasoconstricción en el territorio ocular; en este pacientes con elevación de la presión arterial sea:
estudio se corroboran los hallazgos descritos, PEG, PEL e HTAc presentan índices Doppler más
pues la vasodilatación oftálmica se relaciona con bajos que las pacientes normotensas, sin embargo,
hiperperfusión del sistema vascular cerebral. A pesar parece no ser un buen predictor de PE o para la
de no haber calculado IR e IP sino picos de velocidad, discriminación del grupo de riesgo específico,
de igual manera estos son reflejo del cambio ello debido a la heterogeneidad de etiología y
hemodinámico que ocurre al comparar pacientes con manifestaciones de la PE.
trastornos hipertensivos del embarazo con gestantes En el presente estudio no se consideró el Doppler
sanas. de la arteria oftálmica para detección de pacientes
Kane et al. (9) encontraron que el cambio más con alto riesgo de preeclampsia ni su progresión a
importante en las mujeres embarazadas con formas graves, sin embargo, en casos de pacientes
preeclampsia, se produce en la forma de la onda, con hipertensión arterial crónica con punto de
debido a un marcado incremento del segundo corte de ≤ 35 cm/s, así como en las pacientes con
pico correspondiente a la velocidad diastólica y a preeclampsia grave con punto de corte de ≤ 30 cm/s,
disminución del pico de velocidad sistólica (PVS); la onda fue muy diferente al ser comparadas con
además, el diferencial entre los picos se acorta, pacientes sanas. En las pacientes con hipertensión
con una clara diferencia entre pacientes sanas y arterial crónica en crisis hipertensiva la onda presentó
con preeclampsia grave. En el presente estudio cambios menos severos en P1 con sensibilidad de 72
se observaron cambios en la forma de la onda de % y especificidad del 98 %, que en preeclámpticas
velocidad de flujo al comparar pacientes sin THE graves con sensibilidad de 90 % y especificidad del
versus pacientes con preeclampsia grave, estos 100 %, resultando P1 buen marcador diagnóstico para
cambios fueron más evidentes en los valores de P1, preeclampsia grave e hipertensión arterial crónica en
en los que se observó un marcado descenso, mientras crisis hipertensiva con significancia estadística.
que en P2 se observó tendencia a permanecer igual o Al emplear como marcador diagnóstico P2, entre
con un leve descenso. pacientes preeclámpticas graves se consideró un punto
Esta investigación determinó la diferencia entre de corte de P2 ≤ 22 cm/s, con sensibilidad de 58 %
pacientes sanas y aquellas con hipertensión arterial y especificidad de 44 %, observándose una situación
crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia similar al compararse la onda en hipertensas crónicas
grave, además, se comparó con la prueba rápida en crisis hipertensiva, con punto de corte de P2 >

28
23 cm/s, en estas los cambios son menos marcados, con que la vasodilatación expresada en disminución
y se observó sensibilidad de 66%, especificidad de los valores de P1 en pacientes con trastornos
de 44%, aunque sin significancia estadística, ello hipertensivos del embarazo significa hiperperfusión
quizás por desarrollo de cierta tolerancia vascular a cerebral y que se pueden utilizar los valores de P1
las cifras de presión arterial elevadas a diferencias para diagnóstico diferencial y por consiguiente
de las preeclámpticas graves que manejan tensiones clasificación en pacientes con preeclampsia grave y
arteriales elevadas de novo. HTA crónica en crisis hipertensiva, estos hallazgos
Oviedo et al. (13) evidenciaron que las pacientes están acordes con los de Diniz et al.,(15) quienes
con trastorno hipertensivo del embarazo, sobre todo reportaron que el Doppler de la arteria oftálmica
aquellas con diagnóstico de preeclampsia grave, es un nuevo parámetro que se puede utilizar en el
mostraron disminución de los índices de resistencia diagnóstico diferencial y clasificación de los trastornos
y pulsatilidad con modificación de la amplitud de la hipertensivos en el embarazo. También observaron
onda por descenso del pico de velocidad sistólica (P1) que la reducción de la impedancia vascular con
y ascenso marcado del pico de velocidad diastólica hiperperfusión orbital estuvo presente en las mujeres
(P2), que se reflejó por la aparición de una joroba con preeclampsia grave en comparación a las mujeres
diastólica (JD) lo cual es expresión de vasodilatación embarazadas con preeclampsia leve y sanas.
cerebral materna. En el estudio de Oviedo et al.(13) En el presente estudio, en el grupo de embarazadas
no se incluyeron pacientes con HTA crónica en crisis con preeclampsia grave el punto de corte utilizado
hipertensiva, aunque el comportamiento de P1 y P2 para la diferencia P1 – P2 fue ≤ 4 cm/s (sensibilidad
en embarazadas con preeclampsia leve descritas por de 90 % y especificidad de 100 %) y en el grupo de
este, fue similar a las gestantes con HTA crónica en embarazadas con HTA crónica en crisis hipertensiva
crisis hipertensiva de este estudio. Es importante fue de ≤ 11 cm/s (sensibilidad 68 % y especificidad
destacar que P2 no presentó los cambios señalados 100 %), estadísticamente significativo. Se
por Oviedo et al. (13), es decir, un ascenso marcado. encontraron valores similares de diferencial P1 y P2 a
Por el contrario, lo que se observó fue una tendencia a los hallados por Oviedo et al.(13) en pacientes sanas
permanecer igual o disminuir levemente. En vista de y con preeclampsia grave y en el caso particular de
ello, se consideró que P1 es un mejor marcador de la la pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva
hiperperfusión vascular cerebral que P2. se encontraron valores de P1 - P2 similares a los
Belfort et al. (14) encontraron que las mujeres con obtenidos en preeclampsia leve. Estos datos indican
preeclampsia muestran una relación diferente entre la que el diferencial P1 - P2 es un buen marcador
presión arterial y el índice de resistencia en la arteria diagnóstico que permite diferenciar pacientes sanas de
oftálmica y central de la retina en comparación con pacientes con preeclampsia grave y con HTA crónica
mujeres embarazadas normales. El estudio de la en crisis hipertensiva. Los puntos de corte utilizados
relación entre la presión arterial y la presión de en el presente estudio para determinar sensibilidad,
perfusión cerebral en preeclampsia no demuestra especificidad, valor predictivo positivo y valor
una relación muy fuerte con la presión sistólica, predictivo negativo de P1 y la diferencia P1 – P2 son
diastólica y presión arterial media, ello sugiere que derivados de los hallazgos realizados por Oviedo et
en la preeclampsia la presión de perfusión cerebral no al.,(13) también se realizó artificialmente la relación
es directamente proporcional con la presión arterial. del cociente entre los valores de P1 y P2 de dicho
En el presente estudio se incluyeron pacientes con estudio para determinar los puntos de corte y poder
hipertensión arterial crónica en crisis hipertensiva evaluar en este estudio los parámetros de eficacia del
y preeclampsia grave y en ambos casos la onda cociente P2/P1 como marcador diagnóstico para HTA
de velocidad demostraba cambios compatibles crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia grave.
con perfusión cerebral aumentada, solo que en Como ya se señaló, P2 tuvo un comportamiento con
pacientes con hipertensión arterial crónica en crisis tendencia a mantener un valor igual o con discreto
hipertensiva, los cambios son menos marcados al descenso en lugar del ascenso marcado reportado
compararlo con pacientes normales. En su estudio, por Oviedo et al. (13), en vista de ello, el punto de
ellos no describieron el comportamiento de los picos corte utilizado fue de 22 cm/s en vez de 26 cm/s para
de velocidad sistólico y diastólico que se realizó en preeclampsia grave, mientras que el punto de corte
este estudio. de 23 cm/s para pacientes con HTA crónica no fue
Los hallazgos del presente estudio son compatibles estadísticamente significativo.

29
El cociente P2/P1, el cual no se ha descrito Es importante reconocer que hoy en día la ausencia de
previamente como marcador diagnóstico para THE, proteinuria no excluye el diagnóstico de preeclampsia
resultó buen marcador diagnóstico para preeclampsia grave, según la ACOG, y que la incorporación del
grave con sensibilidad de 88 % y especificidad de Doppler de la arteria oftálmica en los servicios de
100 % con significancia estadística, así como para obstetricia es útil para mejorar el diagnóstico y
pacientes con HTA crónica en crisis hipertensiva con clasificación de THE, al ser una prueba de relativa
sensibilidad de 84 % y especificidad de 100 %. sencillez y rápida realización a diferencia de otros
Al comparar P1 con P2, la diferencia P1 – P2 y el exámenes de laboratorio realizados de forma rutinaria
cociente P2/P1 como marcador diagnóstico para HTA que requieren mayor tiempo para obtener resultados,
crónica en crisis hipertensiva y preeclampsia grave, retrasando el diagnóstico y clasificación de THE y por
P1 resulta ser un marcador superior debido a su alta tanto la toma de decisiones respecto al tratamiento a
tasa de sensibilidad y especificidad a diferencia de instaurar.
P2, así como por no requerir un cálculo matemático
para su obtención lo cual es necesario para obtener CONCLUSIONES
el valor de la diferencia P1 – P2 y el cociente P2/P1. El Doppler de la arteria oftálmica constituye a través
Las modificaciones hemodinámicas del SNC en del pico de velocidad sistólica P1, la diferencia P1 –
pacientes con preeclampsia grave y alteración de la P2, el cociente P2/P1 y en menor grado, la velocidad
arteria oftálmica, con elevación del pico diastólico pico diastólica P2, un marcador diagnóstico de alta
antes de la muesca protodiastólica, comparadas sensibilidad y especificidad para preeclampsia grave
con pacientes sanas, así como la elevación del pico e HTA crónica en crisis hipertensiva, como expresión
diastólico o joroba es característico de la morfología de las modificaciones hemodinámicas a nivel del
de la onda de velocidad de flujo de la arteria oftálmica SNC en los THE, en relación a la prueba rápida de
en pacientes con preeclampsia grave; en el caso de proteinuria simple cualitativa, marcador diagnóstico
las pacientes con hipertensión arterial en crisis que no es capaz de reflejar el comportamiento
hipertensiva, la onda de velocidad de flujo de la hemodinámico del SNC en THE, con alta sensibilidad
arteria oftálmica es similar morfológicamente a las y especificidad para preeclampsia grave y con alta
pacientes con preeclampsia leve. sensibilidad pero con baja especificidad para HTA
En relación a la prueba rápida de proteinuria crónica en crisis hipertensiva.
simple cualitativa como marcador diagnóstico en Se recomienda: 1. Realizar estudios similares en
preeclampsia grave (≥ 2 +), su determinación tiene pacientes con HTA crónica más preeclampsia
sensibilidad de 82 %, especificidad de 98 %, ello indica sobreagregada y en hipertensión gestacional; 2. Incluir
que la proteinuria realizada es buen marcador de el Doppler de la arteria oftálmica en la identificación
preeclampsia. La proteinuria en el caso de las pacientes de pacientes de alto riesgo obstétrico y de medicina
con HTA crónica en crisis hipertensiva, tiene buena materno fetal, según protocolos para el diagnóstico
sensibilidad pero baja especificidad; su determinación y clasificación de THE a nivel nacional; 3. Realizar
tiene sensibilidad de 84 % y especificidad de 2 %, estudios que identifiquen cambios en la morfología
no siendo buena prueba diagnóstica de pacientes con de la onda inducidos por el sulfato de magnesio y
HTA crónica en crisis hipertensiva (≤1 +), por dos fármacos antihipertensivos.
factores importantes: en primer lugar, la ausencia de
proteinuria no es patognomónica del diagnóstico de BIBLIOGRAFÍA
HTA crónica por lo que no lo confirma y en segunda 1. Mitsumasa U, Kobashi G. Epidemiology of
lugar, tampoco lo descarta, en vista que pacientes hypertensive disorders in pregnancy: prevalence, risk
con HTA crónica pueden presentar nefropatía, factors, predictors and prognosis. Hypertens Res.
como expresión etiopatológica de la hipertensión, 2017; 40(3): 213-220.
por lo que esta prueba rápida de proteinuria simple 2. Rosemary T, Patrick O, Asma K. Current best
cualitativa no puede diferenciar preeclampsia grave practice in the management of hypertensive disorders
de HTA crónica más preeclampsia sobreagregada. in pregnancy. IBPC 2016: 979–94
Los resultados obtenidos en este estudio, expresados 3. Mendez N. New interpretations in the classification
en la sensibilidad y especificidad de la prueba rápida and diagnosis of pre-eclampsia. MEDISAN 2016;
de proteinuria simple cualitativa, son similares a los 20(4): 517.
reportados por Méndez. (3) 4. Brown M, Hague W, Higgins J, Lowe S, McCowan

30
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Debs C. Ophthalmic artery doppler as a measure of

31
Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha de sufrimiento fetal
ARTÍCULO ORIGINAL
Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico,

en recién nacidos mediante cesáreas realizadas por sospecha
de sufrimiento fetal.
Neonatal complications by fetal aspiration of meconium stained amniotic
fluid in cases delivered by cesarean section because of intrauterus distress
suspicious.
Dra. Laura Revelles Paniza1
Dr. Maria Maroto Martín1
Dra. Amira Alkourdi Martínez1
Dr. Itxaso Zurimendi Gorrochategui1
Dra. Rocio Sánchez Ruiz1
Dr. Alberto Puertas Prieto1
Fecha de recepción: 22 de mayo 2017
Fecha de aceptación: 4 de diciembre 2017
RESUMEN como una prueba confiable para el diagnóstico de

Se determina la utilidad del índice de tiempo madurez pulmonar fetal, lo cual mejora la morbilidad
aceleración/ tiempo de eyección del tronco de y mortalidad neonatal.
la arteria pulmonar fetal para el diagnóstico de PALABRAS CLAVE: Madurez Pulmonar,
madurez pulmonar fetal en embarazadas con edades Valoración Doppler, Betametasona. Indice de tiempo
gestacionales comprendidas entre 28-34 semanas más de aceleración y de eyección de arteria pulmonar
6 días posterior al uso de fosfato de betamesasona fetal. Morbilidad y mortalidad neonatal.
que acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas. ABSTRACT
Venezuela, en el periodo comprendido entre febrero A study to determine the usefulness of the acceleration
y mayo 2017. Se realizo un estudio prospectivo, / time index of fetal pulmonary trunk ejection time
descriptivo y transversal aplicando un estudio de for the diagnosis of fetal lung maturity in pregnant
ultrasonografía Doppler luego de consentimiento women with gestational ages between 28-34 weeks
informado de manera individual previa a la plus 6 days after the use of betamesasone phosphate
administración de fosfato de betametasona y posterior was followed. Patients were attended in the Maternal
a la misma. Para ello se utilizó una ficha de registro Fetal Medicine Service of Concepción Palacios
de datos, que incluyo referencias de identificación Maternity, Universidad Central de Caracas, between
y hallazgos ecográficos. Los hallazgos permitieron February and May 2017.
observar que existe correlación positiva ascendente A prospective, descriptive and cross-sectional study
entre el índice TA/TE, la administración de fosfato de was performed applying a Doppler ultrasonography
betametasona y la edad gestacional conforme avanza study prior informed consent prior to the
la misma. Los fetos maduros registraron valor mínimo administration of Betamethasone phosphate and
de 0,32 ms y valor mayor de 0,36 ms. En los fetos subsequent to it. For this purpose, a “data record sheet”
inmaduros el valor mínimo fue de 0,22 ms y el valor instrument was used, which included identification
mayor en 0,31 ms. Los resultados permiten concluir data of each patient and ultrasound findings of each
que la evaluación por ultrasonografía doppler de la patient. Findings aloww to observe there is a positive
velocidad de flujo de la arteria pulmonar fetal es una upward correlation between the TA / TE index, the
prometedora técnica no invasiva con sensibilidad administration of betamethasone phosphate and the
de 87 % y especificidad del 95 %, lo que la ubica gestational age. Mature fetuses had a minimum value
Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Universidad Central de Venezuela, Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(31)
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología.
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Adjunto del Servicio de Medicina Materno Fetal.
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal.
5 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología.
6 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Postgrado de Medicina Materno Fetal,
32
of 0.32 ms and a value greater than 0.36 ms. Immature del embarazo. (8,9,10)
fetuses register a minimum value of 0.22 ms and a El impacto que origina el parto pretérmino en
highest value of 0.31 ms. Results reveal that Doppler la sociedad obliga a la búsqueda de métodos
ultrasound evaluation of fetal pulmonary artery flow diagnósticos y terapéuticos para el manejo precoz y
velocity is a promising non invasive technique with a oportuno del mismo, con el objeto de disminuir la
sensitivity of 87% and specificity of 95%, registering morbi-mortalidad neonatal. (11,12,)
this test as an useful and reliable tool for the diagnosis El parto pretérmino complica del 5 % al 10 % de los
of fetal lung maturity, aiming to improve the neonatal embarazos y es responsable de, al menos, la mitad
morbidity and mortality rates. de las muertes neonatales, dicha incidencia no ha
KEY WORDS: Pulmonary Maturity, Doppler, disminuido en los últimos años, es por ello que se
Betamethasone. Fetal pulmonary artery acceleration hace necesaria la intervención precoz. El diagnóstico
and ejection index time . Neonatal mortality and de la condición de madurez fetal sigue siendo un reto
morbidity. para los especialistas en Medicina Materno Fetal.
(13)
En vista de la ausencia de una prueba estándar de oro,
INTRODUCCIÓN segura, que determine la madurez pulmonar fetal y que,
La magnitud del problema del parto pretérmino a su vez, sea no invasiva, en combinación con el uso
está íntimamente unida al pronóstico perinatal, de corticoesteroides surge la hipótesis, y el objetivo
ya que a pesar de los avances de los últimos años de este trabajo de definir los valores de la relación
en Medicina Materno Fetal, los índices de morbi- entre índicedel tiempo de aceleración y tiempo de
mortalidad encontrados en este grupo aún siguen eyección del tronco de la arteria pulmonar posterior
siendo muy elevados. La supervivencia disminuye a la administración de fosfato de betametasona como
cuanto menor sea la edad gestacional en la que se diagnóstico de madurez pulmonar en los recién
produce el nacimiento. Las causas que con mayor nacidos para disminuir la morbilidad y mortalidad
frecuencia originan la muerte de estos recién nacidos neonatal y el incremento del consumo de recursos en
son las relacionadas con la inmadurez bioquímica de las unidades de cuidados intensivos neonatales.(14)
sus pulmones que provoca cuadros graves como la
enfermedad de la membrana hialina o el síndrome MATERIAL Y MÉTODOS
de dificultad respiratoria. El parto prematuro es el Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y
principal contribuidor de la mortalidad y morbilidad transversal. La población estuvo representada por
perinatal en todo el mundo. (1) 1039 pacientes que acudieron al Servicio de Medicina
El método de elección actual, consiste en la Materno Fetal de la Maternidad Concepción Palacios,
determinación en líquido amniótico, de los Caracas, Venezuela, registradas durante un año,
fosfolípidos que componen el surfactante pulmonar para atención obstétrica. en un año para atención
del feto. (2,3,4) obstétrica.
La obtención de la muestra de líquido amniótico se La muestra se calculó usando la formula para
realiza por amniocentesis transabdominal, y a pesar población infinita, considerando un nivel de confianza
de ser el método más estudiado y el que representa un de 95 % y una precisión del 5 %, con una proporción
mejor balance de especificidad y sensibilidad, no deja del 10 % (porcentaje de partos pretérminos, en
de ser una técnica invasiva no exenta de riesgo. Es por literatura médica) para una proporción de pérdida de
ello que se han intentado desarrollar nuevos métodos seguimiento del 10%, se obtuvo una muestra de 230
no invasivos para el diagnóstico de la madurez fetal, pacientes.
que puedan aplicarse de forma innocua, y permitan Se calcularon las frecuencias y porcentajes de las
un seguimiento continuado del estado del feto sin variables nominales, en el caso de las variables
asumir riesgos innecesarios. (5,6,7) continuas su promedio y desviación estándar;
Los parámetros ultrasonográficos tienen una los contrastes basados en la variables nominales-
importancia cada vez mayor dada la condición inocua nominales mediante el uso de la prueba chi-cuadrado,
del procedimiento; entre estos la ultrasonografía en el caso de las variables nominales-continuas, se
doppler es una herramienta que ha demostrado su realizo la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney.
utilidad en el estudio de la hemodinámica fetal tanto Los datos se analizaron con la JMP 19. Se considero
en condiciones normales como en patologías propias un valor significativo de contraste si P < 0,05.

33
RESULTADOS TABLA 3
En este estudio se evaluaron 230 pacientes, todos Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
de eyección según la edad gestacional 24 horas posterior a la
TABLA 1 adminiostración de fosfato de betametasona
Relación entre la edad gestacional y madurez del recién nacido
Edad Gestaciona Índice TA/TE
Edad Gestacional Maduro Inmaduro (semanas)
(semanas) 28 0.22 ± 0.02
28 n=12 0 12 29 0.24 ± 0.03
29 n=10 0 10 30 0.26 ± 0.03
30 n=12 0 12 31 0.29 ± 0.03
31 n=15 0 15 32 0.31 ± 0.02
32 n=39 18 21 33 0.32 ± 0.03
33 n=45 43 2 34 0.34 ± 0.03
34 n=50 49 1 35 0.36 ± 0.03
35 n=47 47 0
X ±DE
X ±DE
administrada de fosfato de betametasona se describe
N= población los valores del TA/TE de la arteria pulmonar en la
pretérminos entre 28 a 34 semanas más 6 días, se tabla 3, donde se observa que el valor del TA/TE a las
relacionó la edad de gestación y la madurez clínica del 28 semanas es de 0,22 ± 0,02ms y a las 35 semanas
recién nacido presentado en la tabla 1. Se encontró que fue de 0,36 ± 0,03 ms. Se evidenciaron cambios con
del total de la muestra fueron diagnosticados como incremento de ± 0,03 ms respecto al valor de TA/TE
inmaduros 73 recién nacidos (31.7 %) y 157 como basal entre las 28 a las 35 semanas.
maduros (68.3 %), esta madurez fue identificada a TABLA 4
partir de las 32 semanas, a menor edad de gestación Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
de eyección según la edad gestacional 7 días posterior a la
no fue observada. adminiostración de fosfato de betametasona
TABLA 2 Edad Gestaciona Índice TA/TE

Promedios de la relacion entre el tiempo de aceleración y el tiempo
(semanas)
de eyección según la edad gestacional previo a la adminiostración
de fosfato de betametasona 28 0.22 ± 0.02
Edad Gestaciona Índice TA/TE 29 0.24 ± 0.03
(semanas) 30 0.26 ± 0.03
28 0.19 ± 0.03 31 0.29 ± 0.03
29 0.21 ± 0.02 32 0.31 ± 0.02
30 0.23 ± 0.02 33 0.32 ± 0.03
31 0.24 ± 0.02 34 0.34 ± 0.03
32 0.26 ± 0.02 35 0.36 ± 0.03
33 0.27 ± 0.05
34 0.31 ± 0.02 X ±DE
35 0.33 ± 0.03 Posterior a los 7 días de la segunda dosis administrada

de fosfato de betametasona se describe los valores del
X ±DE TA/TE de la arteria pulmonar en la tabla 4, donde se
Los valores encontrados para el TA/TE de la observa que el valor del TA/TE a las 28 semanas es
arteria pulmonar según la edad gestacional previa de 0,22 ± 0,02ms y a las 35 semanas fue de 0,36 ±
a laadministración de fosfasto de betametasona 0,03 ms. Se evidencian cambios que se mantienen en
son descritos en la Tabla 2, Se observa que el valor el tiempo, con incremento de ± 0,03 ms respecto al
del TA/TE asciende conforme aumenta la edad de valor de TA/TE basal entre las 28 a las 35 semanas.
gestación, así a las 28 semanas el índice TA/TE en La relación del TA/TE con la madurez e inmadurez
la arteria pulmonar era de 0,19 ± 0,03 ms y a las 35 del feto posterior al uso de fosfato de betametasona
semanas el índice TA/TE era de 0,33 ± 0,03 ms. con sus respectivos valores extremos y promedio,
Posterior a las 24 horas de la segunda dosis se describen en la Tabla 5. De las 230 pacientes,
157 (68. 3 %) tuvieron un índice TA/TE de 0,32 ms

34
a 0,36 ms compatible con madurez y 73 paciente arteria pulmonar fetal y la relación con la madurez
(31.7 %) tuvieron un índice TA/TE de 0,22 a 0,31 ms pulmonar, es una de las muchas utilidades de dicha
congruente con inmadurez fetal. prueba.
En la tabla 6 se muestra los índices de eficacia y se En 2000 Sosa et al., (15) reportó los valores del
relacionó punto de corte para el TA/TE de la arteria índice de impedancia TA/TE de la arteria pulmonar
pulmonar mayor o igual a 0,32 ms con dificultad en embarazos pretérminos era de 0, 26 ±0,06, en
los embarazos a término era de 0,36 ± 0,08 y en las
TABLA 5
gestaciones post término fue de 0,39 ± 0,07. El valor
Distribución de pacientes segun indice de tiempo de aceleración
y tiempo de eyección de la arteria pulmonar fetal de TA/TE pulmonar reportado por Sosa et al.,(15) para
fetos inmaduros es de 0, 26 ±0,06 es comparable con
Volor de Índice promedio N % el hallazgo de este estudio, así el TA/TE determinado
0.22 - 0.31 ms 0.25 ± 0.05 73 31% a las 28 es de 0, 19 ±0,03 y a las 35 semanas es
0.32 - 0.36 ms 0.34 ± 0.04 157 68% de 0, 33 ±0,03 al momento de la interrupción, es
similar al valor del TA/TE encontrado por Sosa
X ±DE
et al., (15) en fetos pretérminos. En ambos estudios
respiratoria, se observa buena adaptación respiratoria los cambios encontrados se relacionan al desarrollo
en 152 neonatos (97.4 %) y se presentó dificultad del lecho vascular pulmonar, que expresaría descenso
respiratoria en 4 (2.6 %) de los fetos considerados progresivo de la resistencia vascular a medida que
maduros; mientras que la dificultad respiratoria en avanza la edad de gestación, que se expresa en los
fetos con TA/TE de la arteria pulmonar menor o igual valores del TA/TE de la pulmonar que ascienden con
TABLA 6
la edad de gestación evidenciable en ambos estudios.
Distribución de pacientes segun la relacion del indice TA/TE y el
En 2007 Moncada et al.,(16) evaluaron la madurez
desarrollo de dificultad respiratoria fetal con la determinación de la relación TA/TE del
conducto arterioso y TA/TE de la arteria pulmonar,
Dificultad Respiratoria
Tipo de Diagnostico
SI NO
causados por el efecto de la betametasona como
<0.32 69 4
inductor de madurez pulmonar en pacientes con
amenaza de parto pretérmino, encontrándose una
TA/TE relación inversamente proporcional entre ambas
>0.32 5 152 pruebas, así la relación IRI DAP TA/TE expresa
madurez pulmonar al ser su valor cada vez menor en
X ±DE
relación a la edad de gestación, mientras que el TA/TE
a 0,32 ms, considerados inmaduros, se presentó en de la arteria pulmonar expresa madurez con valores
69 neonatos (92.8 %) y estuvo ausente en 5 (7.2 %) mayores en relación a la edad de gestación. En el
de los recién nacidos. trabajo de Sosa et al., (15) también se evaluó al IRI
Se calculó la sensibilidad y especificidad del TA/TE DAP TA/TE. Ambos autores encontraron que el IRI
de la arteria pulmonar para el diagnóstico de madurez DAP TA/TE muestra valores descendentes a medidas
fetal pulmonar posterior a la administración de que avanza la edad de gestación que se relaciona a
fosfasto de betametasona, encontrándose valores de madurez fetal, con sensibilidad de 75 %, especificidad
sensibilidad del 87 % y especificidad del 95 %. de 94 %, valor predictivo positivo 95 % y valor
DISCUSIÓN predictivo negativo de 71 %. En el presente estudio
El diagnóstico de la condición de madurez pulmonar, el TA/TE de la pulmonar tiene valores ascendentes
como componente de la madurez fetal representa pero expresan lo mismo, es decir, diminución de la
un reto para la Medicina Materno Fetal, en fetos en resistencia o de impedancia en la arteria pulmonar,
condición de prematuridad que presenten alguna lo cual se relaciona a madurez fetal; en la presente
complicación que cause la interrupción del embarazo investigación se calculó una sensibilidad del 87 %
antes del término, conocer la madurez pulmonar, y una especificidad del 95 % para el TA/TE de la
se convierten en una necesidad para establecer pulmonar en fetos pretérmino, evidenciando que la
las condiciones neonatales y manejar sus posibles medición solamente del índice TA/TE de la arteria
complicaciones. Es claro que la ultrasonografía pulmonar fetal por ultrasonografía doppler es una
doppler, es una herramienta primordial para la prueba eficaz, no invasiva de madurez pulmonar
evaluación hemodinámica fetal, la evaluación de la fetal, practica, de realización sencilla en un período

35
de tiempo menor con resultados perinatales similares lineal con la edad gestacional y a su vez un indicador
y comparables como prueba diagnóstica para de desarrollo alveolar pulmonar.
determinar madurez en fetos prematuros. En 2013, Puma et al., (20) demuestran que el índice
En 2009 Huamán et al.,(17) evaluaron la onda de TA/TE luego de la administración de corticoides
velocidad de flujo del tronco de la arteria pulmonar se elevó 0,26 ms a 0,29 ms 0,03 ± 0,06, con un
analizando el tiempo de aceleración (TA) y el incremento en relación a la basal, por encima de 20
tiempo de desaceleración (TD) y determinaron el %, disminuyendo las principales complicaciones del
índice TA/TD, estos encontraron que el valor de recién nacido pretérmino. El índice TA/TE pulmonar
TA/TD se incrementa proporcionalmente con la reportado por Puma et al., (20) para fetos pretérminos
edad de gestación, en nuestro estudio se realizó es comparable con el estudio realizado, así el TA/TE
la determinación del TA/TE, en ambas pruebas de la pulmonar a las 28 semanas se elevó de 0.19 a 0.22
se observó que a mayor edad gestacional mayor con un incremento de ± 0,03 (15.6 %) a las 35 semanas
es el incremento del valor del índice estudiado, se elevó de 0.33 a 0.36 con un incremento de ± 0,03,
presentando un indicador de madurez, que puede (9 %) a las 24 hora posterior a la administración de la
ser empleado en fetos pretérminos. Los valores el segunda dosis del corticoesteroides, este valor de TA/
TA/TE de la arteria pulmonar indica que existe una TE es similar en ambos estudios, demostrando que el
correlación positiva ascendente entre el índice TA/TE uso de los corticoides permite el incremento del valor
y la edad gestacional, así el promedio del TA/TE en del índice TA/TE, cambio que permanece en por lo
fetos prematuros que son inmaduros es de 0.25 ms, menos 7 días luego de la administración de la segunda
mientras que en prematuros encontrados maduros, el dosis de corticoesteroides, con valores de TA/TE a los
TA/TE promedio era de 0.34 ms, hallazgo compatible 7 días de 0.22 ± 0,02 a las 28 semanas y de 0.36 ±
con madurez pulmonar fetal; este patrón es similar al 0,03 a las 35 semanas, cambios que permanecieron
observado para el TA/TD de la pulmonar reportado luego de la administración del esteroide. Este valor
por Huamán et al., (5). Los resultados de ambos similar de TA/TE del tronco de la arteria pulmonar en
trabajos son expresión del desarrollo pulmonar, ambos estudios demuestra que gracias al uso de los
durante el cual, la capa muscular de los vasos corticoides se logra el incremento del índice TA/TE en
pulmonares se adelgaza, disminuyendo la resistencia una semana o menos, mejorando las complicaciones
vascular pulmonar a medida que avanza la gestación. neonatales.
Para 2011, García et al., (18) encontraron que existe En 2016 Moreira et al.,(21) estudiaron el TA/TE de la
una relación directa entre la ausencia de Síndrome de arteria pulmonar como marcador para madurez fetal,
Dificultad Respiratoria Neonatal con mayores niveles encontrándose con punto de corte para madurez en
de cuerpos lamelares en líquido amniótico e índice estos fetos cuando el TA/TE es mayor o igual a 0.36
TA/TE, de tal forma que mientras estos aumentan ms, también en sus cálculos se encuentra el índice de
mayor será la frecuencia de fetos sin distress TA/TE para fetos prematuros con valores extremos
respiratorio. Concluyeron que los cuerpos lamelares de 0,19 a 0,36 ms con promedio de 0,30 ± 0,05,
fueron más sensibles y específicos que el índice TA/ estos valores para fetos menores de 36 semanas son
TE en la predicción de madurez pulmonar fetal. compatibles con los encontrados en nuestro estudio, se
En 2012 Apaza et al., (19) demuestran la relación calculó el índice TA/TE para pretérminos, con valores
directa del desarrollo vascular pulmonar con la extremos de 0,32 ms a 0,36 ms en los que se evidencio
edad gestacional, reportaron en sus resultados un madurez con promedio 0.34 ± 0,04 ms, mientras que
índice TA/TE de 0,25 ms como punto de corte del en los fetos prematuros con inmadurez encontramos
inicio del desarrollo alveolar pulmonar, resultados índice TA/TE de 0,22 a 0,31 con promedio de 0, 25
similares se evidenciaron en el presente estudio, así ± 0,05 ms, el punto de corte para madurez en fetos
cuando el TA/TE de la pulmonar era mayor de 0.32 pretérminos, a los cuales se les administró fosfasto de
ms en fetos pretérminos se evidencia ausencia de betametasona fué mayor o igual a 0,32 ms, a partir del
dificultad respiratoria y buena adaptación neonatal al cual se observó adecuada adaptación fetal al medio
medio externo, el cual sería el marcador de madurez extrauterino estando ausente el distres respiratorio, a
pulmonar posterior a uso de fosfato de betametasona. diferencia de lo encontrado por Moreira et al., con
El territorio vascular alcanza a partir de este valor, el punto de corte mayor o igual de 0,36 ms en fetos a
nivel de desarrollo pulmonar que permite adaptación término, a los cuales no se les administró esteroides
neonatal. El índice TA/TE demuestra una correlación para inducir madurez pulmonar fetal.

36
CONCLUSIONES cohort study. Am J Perinatol. 2013:19; 4-10.

Se evidencio que los cambios causados por los 10. Hislop A. Developmental biology of the pulmonary
esteroides en el TA/TE de la arteria pulmonar se circulation. Paediat Respir Rev. 2005;6(1):35–43.
mantienen en el tiempo, con incremento de ± 0,03 ms 11. Achiron R. Heggesh J. Mashiach S. Lipitz
respecto al valor de TA/TE basal entre las 28 a las S. Rotstein Z. Peripheral right artery blood flow
35 semanas, estos cambios no retrocedieron a los 7 velocimetry: doppler sonography study of normal and
días de la segunda dosis y fueron compatible con la abnormal fetuses. J Ultrasound Med 1998:17;687-
madurez pulmonar. 692.
Todo lo anteriormente mencionado permite 12. Rudolph M. Fetal and neonatal pulmonary
establecer que el índice TA/TE en el tronco de la circulation. Annu Rev physiol 1979:41;383-395.
arteria pulmonar fetal posterior a uso de fosfato de 13. Hislop AA. Wigglesworth JS. Desai R. Alveolar
betametasona aumenta en forma progresiva y lineal development in the human fetus and infant. Early
por lo que es una prueba confiable para la evaluación Hum. Dev. 1986:13;1-12.
de la madurez pulmonar fetal con una sensibilidad de 14. Reid L. The pulmonary circulation: remodelling
87 % y especificidad del 95 % in growth and disease. Am Rev Resp Dis
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Fetal. Caracas. Venezuela. 2008 Direccion del Autor
9. Kim S, Park J, Norwitz E, Hwang E, Kang H, Park Dr. Wladimir Moreira
C, Jun J. Acceleration time-to- ejection time ratio in email: [email protected]
fetal pulmonary artery predicts the development of Caracas. Venezuela
neonatal respiratory distress síndrome: A prospective

37
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia
ARTÍCULO ORIGINAL
Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de

preeclampsia.
Relationship between medium arterial pressure and preeclampsia
development
Dra. Yanine Palacios1

Dr. Javier Latan1
Dra. Luanys Rivera2
Dr. Carlos Cabrera Lozada3
Dra. Rosalyn Pacheco1
Dr. Carlos Cabrera Figallo4
Fecha de recepción: 16 de agosto 2017

Fecha de aceptación: 7 de diciembre 2017
RESUMEN con una sensibilidad de 98 % y especificidad del

Se describe la relación entre la presión arterial 92% en el primer trimestre por lo que es un método
media durante el embarazo y el desarrollo de confiable para predicción de preeclampsia mejorando
preeclampsia en las pacientes que acudieron a los los resultados de morbilidad y mortalidad tanto
servicios de Sala de Partos y Medicina Materno Fetal materna como perinatal.
de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas, PALABRAS CLAVE:Preeclampsia, Predicción,
Venezuela, entre junio 2016 y junio 2017. Se realizo Presión Arterial Media.
una investigación de casos y controles, retrospectiva,
descriptiva y transversal. Se incluyeron, mediante ABSTRACT
muestreo probabilístico, dos grupos de pacientes. To describe the relationship between mean
Grupo 1, pacientes que acudieron al Servicio de Sala arterial pressure during pregnancy and the
de Parto sin preeclampsia. Grupo 2, pacientes que development of preeclampsia in patients attending
acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal de the maternity room and Maternal Fetal Medicine
la Maternidad Concepción Palacios con diagnóstico services of Concepción Palacios Maternity in
de preeclampsia, para atención obstétrica. Se the period between June 2016 and June 2017.
realizó revisión y recolección de datos utilizando A retrospective, descriptive and cross - sectional case
un instrumento que incluyó datos de identificación - control investigation was carried out. Two groups of
de cada paciente y hallazgos de la historia clínica. patients were included: the first group who attended
Resultados:Se observó que existe una correlación the delivery room without preeclampsia and a
positiva entre la PAM y el desarrollo de preeclampsia. second group who attended the Maternal Conception
Las pacientes con el diagnóstico de preeclampsia Palacios Maternal Care Service with a diagnosis of
presentaron un valor mínimo de PAM 87 mmHg y preeclampsia for obstetric care. Data were reviewed
un valor máximo de 106 mmHg, En comparación and collected using an instrument that included patient
con las pacientes sin preeclampsia el valor mínimo identification data and clinical history findings. It was
evidenciado fue 68 mmHg y valor máximo de 86 observed that there is a positive correlation between
mmHg. Conclusiones: La medición de la presión MAP and the development of preeclampsia. Patients
arterial mediaes una prometedora prueba no invasiva with the diagnosis of preeclampsia presented a
Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(37)
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y en Medicina Materno Fetal
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Posgrado de Medicina Materno Fetal
4 Médico Cirujano, Universidad Central de Venezuela, Escuela Vargas.
38
minimum value of PAM 87 mmHg and a maximum de comienzo tardío está relacionada con el mínimo
value of 106 mmHg. Compared with patients without compromiso placentario.Por lo tanto, cuando se evalúa
preeclampsia, the observed value was 68 mmHg and la predicción de una prueba dada o la combinación
the maximum value was 86 mmHg. Measurement de pruebas para la predicción de preeclampsia se
of mean arterial pressure is a promising noninvasive evidencia una clara distinción entre formas clínicas
test with a sensitivity of 98% and specificity of 92% de comienzo temprano y de comienzo tardío. (4)
in the first trimester, making it a reliable method for En vista de la ausencia de una prueba estándar de oro
predicting preeclampsia, improving morbidity and segura que determine la predicción de preeclampsia,
mortality in both maternal as perinatal. sería importante desarrollar un método efectivo,
KEYWORDS: Preeclampsia, Prediction, Average de detección precoz, no invasivo, que incluya un
Blood Pressure. modelo integral, como la medición de la presión
arterial media, que permita detectar tempranamente
INTRODUCCIÓN el riesgo de presentar preeclampsia a pacientes antes
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de que desarrollen clínicamente la enfermedad y así
las principales causas de morbimortalidad materno- disminuir tanto la morbi-mortalidad materna y fetal
perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico, así como los ingresos y consumo de recursos en las
prevención y tratamiento de esta patología, es unidades de cuidados intensivos neonatales.
continuo objeto de estudio. (1,2)
La predicción de trastornos hipertensivos realizado MATERIAL Y MÉTODOS
en primer trimestre de la gestación se realiza con Se realizó un estudio de casos y controles,
el fin de identificar las pacientes con alto riesgo de retrospectivo, descriptivo y transversal.La población
desarrollar la enfermedad y permite la utilización de estuvo representada por 10.600 pacientes que
los métodos preventivos disponibles que disminuirán acudieron al Servicio de Medicina Materno Fetal y
la frecuencia de presentación y las complicaciones Sala de Parto de la Maternidad Concepción Palacios
derivadas de la misma. (1,2) para atención obstétrica, durante junio 2016 y junio
La preeclampsia afecta cerca del 2 % al 3 % 2017, distribuidas en 2 grupos. Un primer grupo con
de embarazos y es un contribuyente mayor a la diagnóstico de preeclampsia y un segundo grupo
mortalidad materna con un estimado de 100 000 de pacientes sin hipertensión, quienes realizaron
muertes anuales alrededor del mundo. Es también, su control prenatal en la Maternidad Concepción
una de las tres causas de admisión materna a Palacios, sin factores de riesgo.
unidades de cuidados intensivos y está asociada La muestra se calculó usando la fórmula para
con un riesgo aumentado de mortalidad perinatal, población infinita, considerando un nivel de confianza
siendo responsable del 10 % de los mortinatos y de 95 %, un error estándar de 5 % y una proporción
del 15 % de los nacimientos pretérmino. Así que, del 7 % obteniéndose una muestra de 100 pacientes.
predecir la preeclampsia es un reto mayor en la Los datos obtenidos fueron debidamente registrados,
obstetricia contemporánea y en medicina materno tabulados, y luego sometidos al proceso de análisis
fetal. La importancia de esta condición está resaltada estadístico correspondiente. Con procedimientos
cuando al analizar las diferentes investigaciones se de estadística descriptiva se calcularon, a través del
evidencia que se podría haber alterado el resultado paquete de cómputo estadístico StatgraphicsCenturion
en una proporción sustancial de casos de muerte versión 15.2, los valores medios y las desviaciones
fetal debido a preeclampsia con un manejo diferente. estándar para las variables continuas. En el caso de
Una predicción más eficaz de preeclampsia puede, las variables nominales se calcularon sus frecuencias,
por lo tanto, permitir una asignación más eficiente tanto absolutas como relativas (porcentajes).
de recursos para la monitorización y mejoría de
resultados maternos y perinatales. (3) RESULTADOS
En la actualidad es aceptado que la aparición En este estudio se evaluaron 200 pacientes, de las
precoz y tardía de la preeclampsia está asociada con cuales 100 pacientes sanas y 100 pacientes con
marcadores bioquímicos, histológicos y clínicos el diagnóstico de preeclampsia. La relación de la
diferentes; la forma de comienzo temprano está presión arterial media según el trimestre del embarazo
casi invariablemente asociada con insuficiencia en pacientes con diagnóstico de preeclampsia se
placentaria y restricción de crecimiento y la forma encuentra en la tabla 1.

39
La relación de la presión arterial media según el estuvo presente en 95 pacientes (48 %) de las cuales
TABLA 1 72 (75 %) presentaron criterios de severidad, y estuvo
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL ausente en 2 (1 %) con una presión arterial media
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE mayor de 87 mmHg. Mientras que las pacientes que
PREECLAMPSIA
presentaronuna presión arterial media igual o menor
PAM Valor Trimestre
a 87 mmHg la preeclampsia se presentó en 6 casos
promedio
(3 %) y estuvo ausente en 97 (49 %), estos valores
80 - 87 mmHg 84 mmHg I Trimestre
fueron descritos en la tabla 4.
88 — 90 mmHg 88 mmHg II Trimestre
En cuanto a los índices de eficacia calculados se
91 - 106 mmHg 98 mmHg III Trimestre
X ±DE TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DELAS PACIENTES SEGÚN LA RELACIÓN DE LA
trimestre del embarazo en pacientes sanas se muestra PRESIÓN ARTERIAL MEDIA CON EL DESARROLLO DE PREECLAMPSIA
Y SEVERIDAD DE LA MISMA
en la tabla 2. Se observa que la presión arterial media
Presencia de Preeclampsia
según el trimestre del embarazo en pacientes con Tipo de Diagnostico
SI NO
preeclampsia iba en ascenso conforme avanza la >87 95 2
edad gestacional. En el primer trimestre la presión
arterial media fue 80 - 86 mmHg con un promedio PAM
de 84 mmHg y en el tercer trimestre de 91 – 106 ≥87 6 97

mmHg. Mientras que las pacientes sin criterios de
X ±DE
preeclampsia presentaron en el primer trimestre una
presión arterial media de 71 – 78 mmHg con un encontró que la sensibilidad de la presión arterial
promedio de 75 mmhg y en el tercer trimestre de 79 mediapara el desarrollo de preeclampsia en el
– 85 mmhg con un promedio de 82 mmHg. primer trimestre del embarazo fue del 98 % con una
La presión arterial media en las pacientes embarazadas especificidaddel 92 %, un valor predictivo positivo
TABLA 2 (VPP) de 92 % y un valor predictivo negativo (VPN)
DESCRIPCIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN EL
de 97 %. En el segundo trimestre la sensibilidad fue
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN PACIENTES SIN del 95 % con una especificidad del 92%, un VPP 95%.
DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA
Mientras que en el tercer trimestre la sensibilidad fue
PAM Valor Trimestre del 88% y la especificidad del 85% con un VPP del
promedio 88% y VPN del 91% los cuales se muestra en la tabla
71 - 78 mmHg 75mmHg I Trimestre 5.
68 - 72 mmHg 70 mmHg II Trimestre DISCUSIÓN
79 - 85 mmHg 82 mmHg III Trimestre
TABLA 5
X ±DE
ÍNDICES DE EFICACIASEGÚN LA RELACIÓN DE PRESION ARTERIAL
con sus respectivos valores extremos y promedio, se MEDIA Y EL DESARROLLO PREECLAMPSIA POR TRIMESTRE
describen en la Tabla 3. De las 200 pacientes, 102 Indicadores I Trimestre II Trimestre III Trimestre
(51%) tuvieron una presión arterial media de 88 Sensibilidad 98% 95% 88%
mmHg a 106 mmHg y 98 (49%) tuvieron una presión Especificidad 92% 92% 85%
arterial media de 68 mmHg a 87 mmHg. VPP 92% 92% 85%
La relación de la presión arterial media con el VPN 97% 95% 83%

VPP: Valor predictivo positivo
TABLA 3
VPIM: Valor predictivo negativo
DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN LA PRESIÓN ARTERIAL
MEDIA
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de
las principales causas de morbimortalidad materno-
PAM Valor N %
perinatal y por tanto la optimización en el diagnóstico,
promedio
prevención y tratamiento de esta patología, es
68 - 87 mmHg 85mmHg 98 49%
continuo objeto de estudio. El diagnóstico precoz de
88 - 106 mmHg 100 mmHg 102 51%
preeclampsia continúa siendo un reto parala medicina
X ±DE
materno fetal, la predicción de la preeclampsia con la
medición de la presión arterial media en el embarazo
diagnóstico de preeclampsia y severidad de la misma es una de las utilidades de esta prueba.

40
Conde-Agudelo et al., (5)en sus resultados reportaron arterial media, doppler de la arteria uterina, proteína
que el valor de la presión arterial media por plasmática A asociada al embarazo y factor de
encima de 90 mmHg en el segundo trimestre puede crecimiento placentario identificaron alrededor del 95
predecir adecuadamente la aparición del síndrome % de los casos de preeclampsia de inicio temprano.
hipertensivo del embarazo con una sensibilidad Ambos métodos demostraron ser eficaces para el
del 95% y una especificidad de 92%. El valor de diagnóstico de preeclampsia, sin embargo en la
PAM reportado por Conde-Agudelo et al., (5)para presente investigación a pesar de no utilizar pruebas
pacientes con preeclampsia es comparable con el combinadas se estableció un estudio más sencillo,
estudio realizado, este valor similar de PAM en ambos práctico y de menor duración para su realización
estudios se relaciona con una rigidez vascular que ya teniendo resultados similares y tasas de detección
está aumentada en etapas precoces de la gestación igual de altas.
observándolo mediante el análisis de la onda de En la presente investigación se obtuvo como resultado
presión arterial media. una sensibilidad del 98% y una especificidad del
Pacheco. (6) evaluó la presión arterial media durante 92% para el primer trimestre,en el segundo trimestre
el embarazo y establece que el denominador común la sensibilidad fue del 95% y la especificidad del
de los trastornos hipertensivos, es el incremento de 92 %, en el tercer trimestre una sensibilidad fue del
la presión arterial media más de 106 mmHg con y 88% y la especificidad del 85%, se evidencia que la
una especificidad del 85 %. una sensibilidad del 81 medición solamente de la presión arterial media en
%. Khalil et al., (7) concluyeron que la relación de la el embarazo es una prueba diagnóstica no invasiva
PAM y el desarrollo de preeclampsia, una presión de predicción de preeclampsia útil, eficaz, práctica,
arterial media por encima de 90 mmHg, mostró una económica, de realización sencilla en un periodo de
sensibilidad del 57 % con un factor predictivo del tiempo menor permitiendo mejorar los resultados
10 % para desarrollar preeclampsia de manera maternos y perinatales de toda la población
precoz. Ambos grupos de autores demuestran que demostrando su validez para el diagnóstico precoz
la PAM es un factor importante para el desarrollo de preeclampsia con mejores índices de eficacia en el
de preeclampsia, sin embargo en la presente primer trimestre para su detección.
investigación se estableció que una PAM mayor de O’Gormanet al. (11) demostraron en sus resultados
87 mmHg permite predecir de forma precoz el riesgo que la combinación de la presión arterial media ≥ 90
de presentar preeclampsia, en el primer trimestre mmHg y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina
con una sensibilidad de 98 % y una especificidad del ≥ 1,5, proporciona un cribado eficaz en el primer
92 %. trimestre de la predicción de preeclampsia con una
Poonet al., (8) en sus resultadoscuando compararon la sensibilidad del 95% y una especificidad del 92%,
presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y cuyo rendimiento de detección se relacionó con la
la presión arterial media en las pacientes embarazadas edad gestacional.Estos encontraron que el valor de
entre las 11-13 semanas, establecen un incremento en PAM se incrementa proporcionalmente con la edad
la detección de preeclampsia precoz del 47 % al 96% de gestación, aunque la PAM arrojaba valores por
y de un 41% al 82% para preeclampsia tardía cuando encima a los encontrados en esta investigación, se
se combina la historia clínica con la determinación de observa que existe una correlación positiva ascendente
la presión arterial media.A pesar de que en el presente entre el PAM y la edad gestacional y la predicción
estudio no se combinaron los factores maternos de la de preeclampsia de inicio precoz. Los resultado
historia clínica con la PAM, se encontraron resultados de ambos trabajosson expresión del desarrollo del
similares, con una tasa de detección mayor, de forma árbol vascular durante el embarazo, en las pacientes
sencilla, práctica y eficaz. que van a desarrollar preeclampsia estos cambios
Gonzales et al., (9), reportaron que los parámetros varían, demostrando en estas pacientes que su rigidez
predictores como la PAM ≥ 90 mmHg en el I o II vascular ya está aumentada en etapas precoces de la
trimestre, proteína plasmática A asociada al embarazo gestación.La evaluación de la presión arterial media
y de ecografía dopplerde las arterias uterinas, tienen durante el primer trimestre del embarazo puede ser
una sensibilidad de 96 % y una especificidad de 95 una prometedora prueba no invasiva para predecir el
%. De igual manera Poonet al., (10) demostraron que desarrollo de preeclampsia y de fácil acceso.
la detección eficaz en el primer trimestre mediante la
combinación de factores de riesgo maternos, presión

41
CONCLUSIONES patients destined to develop preeclampsia. J Matern

Todo lo anteriormente mencionado permite Fetal Neonatal Med. 2009 Nov; 22(11):1021–38. doi:
establecer que la medición de presión arterial media 10.3109/14767050902994754.
es una prueba confiable, no invasiva, económica, de 5. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World
fácil acceso para la predicción de preeclampsia con Health Organization systematic review of screening
unasensibilidad de 98% y especificidad del 92% en el tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004;
primer trimestre. 104(6):1367-91.
La posibilidad de identificar el riesgo individual 6. Pacheco J. Preclampsia y Eclampsia. Ginecología.
de cada paciente ayudaría a un control prenatal 2007; 47(2): 76-78.
adecuado y también a someter a prueba las estrategias 7. Khalil A, Cowans NJ, Spencer K, Goichman S,
de prevención por lo que se recomienda el uso de la Meiri H, Harrington K. First trimester markers for the
medición de la presión arterial media en la predicción prediction of pre-eclampsia in women with a priori
de preeclampsia como un método de cribado en el high risk. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 35:671-
embarazo, en vista de ser una prueba no invasiva, 679.
de gran aplicación clínica, confiable y al alcancede 8. Poon LC, Kametas NA, Valencia C, Chelemen T,
todos los centrosobstétricos, y puede ser realizado Nicolaides KH. Hypertensive disorders in pregnancy:
por cualquier obstetra, permitiendo mejorar los screening by systolic diastolic and mean arterial
resultados maternos y perinatales, disminuyendo el pressure at 11-13 weeks. HypertensPregnancy 2011;
número de complicaciones y mortalidad materna por 30: 93-107.
esta patología. 9. Gonzales C, Alegría R. Elaboración de un Índice
de Predicción de Preeclampsia. Acta Med Per. 2013;
BIBLIOGRAFÍA 23(2):100-11.
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Goals Report 2009. New York: United Nations R, Wright A, Poon LC, Nicolaides KH. Competing
Department of Economic and Social Affairs; 2009. risks model in screening for preeclampsia by maternal
3. Organization. WH. Prevention and treatment of factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am
preeclampsia and eclampsia. 2011. J Obstet Gynecol. 2016 Jan; 214(1):103.
4. Kusanovic JP, Romero R, Chaiworapongsa T,
Erez O, Mittal et al. A prospective cohort study Dirección del Autor
of the value of maternal plasma concentrations Dr. Carlos Cabrera Lozada
of angiogenic and antiangiogenic factors in early email: [email protected]
pregnancy and midtrimester in the identification of Caracas. Venezuela

42
Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto cardiaco fetal
ARTÍCULO ORIGINAL
Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal

durante el embarazo y su utilidad en el cálculo del gasto
cardiaco fetal.
Fetal cardiac output index and strain-strain rate of biventricular deformation
of the fetal heart during pregnancy
Dr. Alberto Sosa Olavarría1

Dr. Jesús Zurita Peralta2
Dra. Gelsy Giugni de Schenone3
Fecha de recepción: 20 de junio 2017
Fecha de aceptación: 28 de noviembre 2017
Resumen progresivo de 190,4 ml / min a las 26 semanas, 266,1

La ecografía en sus diferentes modalidades ha ml / min a las 28 semanas, 334,7 ml / min a las 30
permitido la evaluación de múltiples variables de semanas, 443,8 ml / min a las 32 semanas, 567,8 ml /
la anatomía y funcionalismo del corazón fetal y min a las 34 semanas, 551,3 ml / min a las 36 semanas
especialmente la función cardíaca a través de la y 662,7 ml / min. Se presentan valores y graficas de
flujometría Doppler de las válvulas cardíacas y de resultados. Esta novedosa técnica independiente del
diferentes sectores vasculares, arteriales y venosos ángulo ofrece un nuevo enfoque no invasivo para
que posibilitan el análisis del gasto cardíaco bajo cuantificar y controlar la función del miocardio fetal
circunstancias normales y patológicas. La tecnología de durante la gestación
la deformación (strain) y la velocidad de deformación Palabras clave: strain, strain, rate, gasto
(strain rate) del miocardio se han abordado a través cardiaco combinado, corazón fetal.
de diferentes estrategias que han mostrado diferentes
grados de dificultad y resultados variables. El ABSTRACT
método que utiliza el Doppler 2D conocido como Ultrasonography in its different modalities has
Ecocardiografía de seguimiento de speckle (STE) allowed the evaluation of multiple variables of the
supera algunas de estas dificultades y disminuye la fetal heart anatomy and functionalism and especially
variabilidad en los resultados. Estudiamos 100 casos cardiac function through the Doppler flowmetry of
de corazón fetal normal entre las 26 y 38 semanas the cardiac valves and of different vascular, arterial
de gestación usando el equipo Esaote MyLab Twice and venous sectors that make possible the analysis
con el software 2D Doppler Strain, con transductor of the cardiac output under normal and pathological
cardíaco PA240, acoplado al equipo un generador circumstances. The strain and strain rate technology
de señal electrocardiográfico externo ajustable a la of the myocardium has been approached through
frecuencia cardíaca fetal detectada por el Onda de different strategies that have shown different degrees
flujo Doppler de la válvula mitral. Se obtuvieron of difficulty and variable results. The method
videoclips de tres ciclos cardíacos que se almacenaron using the 2D Doppler known as Speckle Tracking
y utilizaron para aplicar el software de deformación, Echocardiography (STE) overcomes some of these
y solo se procesaron aquellos en los que el cero de difficulties and decreases the variability in the
la curva de strain correspondía a S del QRS de la results. We studied 100 cases of normal fetal heart
señal EKG. En cuanto al Gasto cardíaco combinado between 26 and 38 weeks of gestation using Esaote
(GCC) expresado en ml/min, se observó un aumento My Lab Twice equipment with the 2D Doppler Strain
Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(42)
1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Medicina Perinatal. Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología.
2. Médico Gineco Obstetra, Perinatólogo. Fellow en Cardiología Fetal. Unidad de Cardiología Fetal, Porto Alegre.
RS, Brasil.
3. Médico Gineco Obstetra. Profesor Asistente. Universidad de Tennessee. Memphis, TN. USA.
43
software, with PA240 cardiac transducer, coupled to a la dispersión de valores obtenidos para cada
the equipment an external electrocardiographic signal ventrículo y la sobreposición de estos con los de
generator adjustable to the fetal heart rate detected by algunas cardiopatías (7,16). El objetivo del presente
the Doppler flow wave of the mitral valve. Video clips trabajo es el de evaluar la deformación de ambos
of three cardiac cycles were obtained which were ventrículos fetales considerados como una cámara
stored and used to apply the strain software, and only única, toda vez que se sabe que el gasto cardíaco fetal
those in which the zero strain curve corresponded es producto del trabajo biventricular que da origen
to S of the QRS EKG were processed. Combined a un gasto cardíaco combinado por estar acoplado a
Cardiac Expenditure (GCC) expressed in ml/min, a circuito en paralelo, empleando la técnica de “feature
progressive increase was observed from 190.4 ml / tracking” 2d Doppler especialmente diseñada por
min at 26 weeks, 266.1 ml / min at 28 weeks, 334.7 ml Esaote (6,9) que permite calcular el porcentaje de
/ min at 30 weeks, 443.8 ml / min at 32 weeks, 567.8 deformación (%strain), la tasa de deformación en
ml / min at 34 weeks, 551.3 ml / min at 36 weeks función del tiempo (1/seg) y obtener el gasto cardiaco
and 662.7 ml / min. This novel angle-independent biventricular expresado en ml/min del corazón fetal
technique offers a new non-invasive approach for durante la gestación.
quantifying and monitoring fetal myocardial function
throughout gestation. Material y Métodos
Keywords: strain, strain, rate, combined cardiac Se estudiaron 100 casos de corazón fetal normal entre
output, fetal heart. 26 y 38 semanas de gestación utilizando equipo Esaote
MyLab Twice con el software de 2D Doppler Strain,
Introducción con transductor cardiaco PA240, acoplado al equipo
La ultrasonografía en sus diferentes modalidades ha un generador externo de señal electrocardiográfica
permitido la evaluación de múltiples variables de ajustable a la frecuencia cardíaca fetal detectada
la anatomía y del funcionalismo del corazón fetal por la onda de flujo Doppler de la válvula mitral.
y especialmente la función cardíaca mediante la Se obtuvieron clips de vídeo de tres ciclos cardíacos
flujometría Doppler de las válvulas cardiacas y de que fueron almacenados y utilizados para aplicar el
diferentes sectores vasculares, arteriales y venosos que software de strain, y sólo aquellos en los que la curva
hacen posible el análisis del rendimiento cardiaco en de deformación cero se correspondía con S de la QRS
circunstancias normales y patológicas. La tecnología del EKG fueron procesados. Eliminado once casos
del strain y strain rate (deformación y tasa de (11) en los fetos con los movimientos respiratorios
deformación en función del tiempo) del miocardio ha o donde no era posible obtener el plano apical
sido abordada mediante diferentes estrategias que han adecuado. Se realizó la demarcación manual mediante
mostrado diferentes grados de dificultad y resultados punteado de ambas cavidades convirtiéndolos en una
variables (1-20). El método que usa el Doppler 2D sola, a continuación, se procedió a la activación del
conocido como Speckle Tracking Echocardiography software para obtener las curvas de deformación
(STE) se sobrepone a alguna de estas dificultades (strain) y de la misma en función del tiempo (strain
y disminuye la variabilidad en los resultados. El rate). Los valores del strain longitudinal (%), y del
método permite la cuantificación de la deformación strain rate (1 / s) se obtuvieron así como el gasto
miocárdica tanto a nivel local o regional como cardíaco biventricular expresado en ml / min, fue
global evaluando el desplazamiento de marcadores calculado automáticamente por el sistema. Los datos
(speckles) ubicados en la cavidad cardíaca, trazando se procesaron en el programa SPSS 8.0. En las figuras
su trayectoria bidimensional, con lo que se obvia la 1 a 3 se resume el procedimiento.
principal limitación de la dependencia del ángulo de
insonación generadora de múltiples errores (6,20). Resultados
La deformación ventricular de las cámaras cardíacas, El porcentaje de strain longitudinal de ambos
ha podido ser evaluada, probando ser un método ventrículos (SGLOB) en promedio para toda la
efectivo en la cuantificación de la función global de muestra (89 casos) fue de10.7% con valores estables
los ventrículos derecho e izquierdo (4, 6, 15,20). Esta entre las 26 y 32 semanas con un promedio de 9.69%
tecnología ha sido aplicada en el estudio del corazón incrementándose a partir de las 34 (13.41%), 36
fetal, siendo los resultados reportados controversiales semanas (11.55%) y a las 38 (11,99%). El análisis
y demostrando poca posibilidad de uso condicionado de varianza (ANOVA) demostró ausencia de

44
diferencias estadísticamente significativas (F = 1.32

FIGURA 3
p 0,25) lo cual permite inferir que si bien existe un Curvas de strain longitudinal (%) y estimación de
aumento progresivo en el porcentaje de deformación Gasto cardíaco en ml/min
longitudinal de ambos ventrículos la dispersión

de valores alrededor de los promedios impiden
afirmar que dichos cambios sean estadísticamente
significativos. Se observaron los mayores picos de
incremento a las 28 y 34 semanas. (Figura N° 4)
FIGURA 1
Colocación de marcadores endocavitarios abarcando
ambos ventrículos
FIGURA 4
Diagrama de caja con valores del Strain global Biventricular
(SGLOB) (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
30
20
10
FIGURA 2
Curvas de Strain y Strain Rate de marcadores intracavitarios
SGLOB
20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00

demostró diferencias estadísticamente significativas
entre las varianzas (F= 2.64 con p 0,034), lo cual
demuestra que la fracción de tiempo invertido en la
deformación de ambos ventrículos fluctúa según la
edad gestacional con valores máximos a las 28 y 32
semanas con un descenso a las 36 semanas. (Figura
N° 5)
En cuanto al Gasto Cardíaco Combinado
(GCMLMIN) expresado en ml/min, se observó un
incremento progresivo desde 190.4 ml/min a las 26
semanas, 266.1 ml/min a las 28 semanas, 334.7 ml/
min a las 30 semanas, 443.8 ml/min a las 32 semanas,
567.8 ml/min a las 34 semanas, 551.3 ml/min a las 36
semanas y 662.7 ml/min a las 38 semanas. La prueba
En relación a la fracción de tiempo empleada en la ANOVA demostró diferencias estadísticamente
deformación global (tasa de strain, TSGLOG), el significativas entre los grupos (F = 20.1 con p <0.001)
valor promedio de dicha fracción en los 38 casos en (Figura N° 6).
que pudo calcularse fue de 1,22 y la prueba ANOVA Los valores de estadística descriptiva según la
edad gestacional de cada uno de los parámetros

45
FIGURA 5 comercialmente que sigue el movimiento de las

Diagrama de caja con valores dela Tasa de Strain global Biventricular estructuras cardíacas durante el ciclo cardíaco
(TSGLOB). (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
y calcula la velocidad, duración del ciclo, la
deformación y las velocidades de deformación (SR)
2.5
regionales y globales. El análisis de los videoclips
almacenados en equipo Esaote Twice se realizó
2.0 utilizando el software XStrain (Esaote, Florence).
El borde endocárdico, dibujado por el operador
1.5 en un solo cuadro tetracameral, incluyendo ambos
ventrículos, se identifica como una secuencia de
puntos. Luego a procesar el clip de video se sigue
1.0
automáticamente cuadro por cuadro siguiendo el
desplazamiento para cada punto individual (vectores
0.5
de desplazamiento). Para vistas apicales, el sistema
TSGLOB
realiza un control adaptativo; el control se basa en la

0 coherencia espacial de los puntos con respecto a los
20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00 puntos fijados por el operador (6,20).
evaluados. La Correlación Bivariable (Pearson) entre Los objetivos de este estudio fueron evaluar los
los parámetros estudiados (EG, SGLOB, TSGLOG, valores de referencia derivados de la ecocardiografía
GCMLMIN) demostró asociación estadísticamente bidimensional de speckle tracking para la deformación
significativa entre la Edad Gestacional (EG) con el (strain) biventricular, la tasa de deformación y
strain global (SGLOB) con p de 0.027 y el Gasto calcular el gasto cardíaco combinado fetal durante
Cardíaco Global ( GCMLMIN) con p de <0.001; el embarazo fundamentados en estudios previos en
entre el SGLOB, la TSGLOB y el GCMLMIN los que se aborda el corazón fetal individualizando el
(p <0.001). Estos resultados permiten inferir que trabajo de cada ventrículo.
existe una correlación estadísticamente significativa En trabajos previos (15) se reportaron índices de
entre el Gasto Cardiaco Global o Biventricular del deformación del VD superiores al del VI y mientras
corazón fetal con el porcentaje de deformación (strain los índices del VI se mantuvieron estables, hubo
longitudinal), la tasa de strain y edad gestacional. disminuciones estadísticamente significativas en el
FIGURA 6 strain global y regional del ventrículo derecho entre
Diagrama de caja con valores del Gasto Cardíaco Biventricular el segundo y el tercer trimestre. No se observaron
expresado en ml/min (Media y cuartiles 25,75, máximos y mínimos)
cambios estadísticamente significativos en el strain
1200 global y regional del ventrículo izquierdo. El strain
sistólico de ambos ventrículos se mostró incrementado
1000 con respecto a los valores del grupo control en casos
de tetralogía de Fallot (16). En otro trabajo de estos
800
autores (17) se afirma que las velocidades sistólicas
máximas del ventrículo izquierdo en el miocardio
600
global aumentan con la edad gestacional, mientras
400
que el strain sistólico global máximo del miocardio y
la tasa de deformación se mantuvieron casi constantes
200 durante la gestación
El strain global media del ventrículo izquierdo
GCMLMIN
0 global (ajustada para la frecuencia cardíaca)

20.00 23.00 30.00 32.00 34.00 36.00 38.00 aumentó levemente durante la vida fetal. Mientras
que la deformación longitudinal del ventrículo
Discusión izquierdo a las 20 a 24 semanas fue estadísticamente
Los recientes avances en la tecnología han brindado significativamente más corta que la del ventrículo
la oportunidad de realizar un análisis fuera de línea derecho, no se encontraron diferencias en la
de videoclips digitales de imágenes ecocardiográficas deformación longitudinal a las 30 a 34 semanas de
bidimensionales, existiendo software disponible gestación entre ambos ventrículos (8,12).

46
El establecimiento de estos cambios entre los semanas.

valores de referencia derivados de la ecocardiografía Esta novedosa técnica no invasiva, independiente
bidimensional de speckle-tracking en cohortes es un del ángulo, ofrece un nuevo enfoque objetivo
prerrequisito obligatorio para su uso en la evaluación para cuantificar el rendimiento miocárdico fetal
de cambios patológicos en ambas funciones global y segmentario durante la gestación. Los
ventriculares durante el embarazo (8, 14, 20) recientes avances en la tecnología han brindado la
En fetos con crecimiento restringido la imagen de oportunidad de realizar análisis sin conexión de
deformación miocárdica reveló un acortamiento videoclips de imágenes ecocardiográficas digitales
post-sistólico en el 57% de los fetos afectados, lo que de dos dimensiones (2 –D). El software disponible
apoya el aumento de la sobrecarga de presión como comercialmente que sigue el movimiento de las
un mecanismo para la programación cardiovascular estructuras cardíacas durante el ciclo cardíaco
en FGR. El acortamiento post-sistólico se asoció con calcula la velocidad, la tensión y las velocidades de
la gravedad y con la presión arterial más alta después deformación (SR) regionales y globales.
del nacimiento (9).
Cuando se evalúan por separado los ventrículos los Conclusiones
parámetros de deformación del VD y sus valores El porcentaje global (Biventricular) de deformación
de velocidad fueron significativamente mayores en longitudinal del miocardio aumentan con la gestación
comparación con los valores del VI. Los parámetros de y la mientras que la tasa de tiempo empleada en la
deformación del VI son estables durante la gestación, deformación (strain rate) presenta fluctuaciones
mientras que las mediciones del VD disminuyen durante la gestación. La tecnología empleada permitió
significativamente. La diferencia entre los valores de evaluar el gasto cardíaco biventricular o gasto cardíaco
miocardio global RV y LV fue significativa durante combinado el cual aumentó significativamente a lo
la gestación, los valores de velocidad aumentaron, largo de la gestación. Esta nueva técnica independiente
mientras que los parámetros de deformación del ángulo ofrece un nuevo enfoque no invasivo para
disminuyeron (6). En otro trabajo (8), las velocidades cuantificar y controlar la función del miocardio fetal
sistólicas máximas del ventrículo izquierdo en el durante la gestación.
miocardio global aumentaron con la edad gestacional,
mientras que el strain sistólica máxima global del Bibliografía
miocardio y la tasa de deformación permanecieron 1. Heimdal A, Støylen A, Torp H, Skjærpe T. Real-
casi constantes durante la gestación (8). time strain rate imaging of the left ventricle by
Las mediciones sistólicas máximas longitudinales ultrasound. J Am Soc Echocardiogr. 1998;11:1013–
globales en fetos con cardiopatía congénita revelaron 1019
valores de strain (RV / VI) y velocidad de deformación 2. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen
(VD) ligeramente superiores en el subgrupo de fetos B, Smiseth OA. Myocardial strain by Doppler
con tetralogía de Fallot o ventrículo derecho de doble echocardiography. Validation of a new method to
salida en comparación con controles sanos (7). Si quantify regional myocardial function. Circulation.
la aplicación de esta nueva técnica independiente 2000;102:1158–1164
de ángulo es adecuada para discriminar entre 3. Bohs LN, Trahey GE. A novel method for angle
fetos sanos y enfermos, debe verificarse en futuras independent ultrasonic imaging of blood flow and
investigaciones. tissue motion IEEE Trans Biomed Eng 1991;38:280-
No hemos encontrado en la bibliografía consultada 286.
(1-20) enfoque como el aplicado en el presente 4. Ikuo Hashimoto, Xiaokui Li, Aarti Hejmadi
trabajo, el cual se fundamenta en la hipótesis del Bhat, Michael Jones, Arthur D. Zetts,DavidJ.Sahn.
gasto cardiaco combinado o biventricular, en ese Myocardial strain rate is a superior method for
sentido reportamos que el strain biventricular (ambos evaluation of left ventricular subendocardial function
ventrículos considerados como cámara única), compared with tissue Doppler imaging J. Am. Coll.
muestra una ligera tendencia ascendente semanas Cardiol., Nov 2003; 42: 1574 - 1583.
tanto en valores promedio como en los máximos. La 5. Toyoda T, Baba H, Akasaka T, et al. Assessment
tasa de strain presenta valores promedio fluctuantes of regional myocardial strain by a novel automated
con picos a las 28 y 32 semanas y descenso a las36 tracking system from digital image files J Am Soc
semanas para luego ascender nuevamente a las 38 Echocardiogr 2004;17:1234-1238.

47
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21. doi: 10.1055/s-0032-1312669. Epub 2012 Jun
21.[Speckle tracking--a new ultrasound tool for the
assessment of fetal myocardial function].[Article in
German]
14. Willruth A, Geipel A, Merz W, Gembruch
U.[Speckle tracking--a new ultrasound tool for

48
Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Incidencias y consecuencias de la cesárea iterativa.

Iterative caesarean section performance and development
Dra. Susana Ruiz Durán

Dra. María del Mar Sánchez Gila
Fecha de aceptación: 10 de noviembre 2017
RESUMEN sections requiring not only a longer surgical time, but

La complicación materna más frecuente asociada a also a high risk of visceral injuries, endometritis, the
la cesárea es la infección del sitio quirúrgico, seguida need for blood transfusions , as well as more anesthetic
por la endometritis y las infecciones urinarias. Este complications The cesarean rate is increasing
riesgo se ve incrementado en las gestantes que inician continuously, in conjunction with the maternal and
el trabajo de parto y finalizan en cesárea. La cesárea fetal complications. An iterative caesarean section is
sin trabajo tiene más riesgo de infección que el parto the main risk factor for abnormalities of placentation,
espontaneo El antecedente de tener una cesárea fetal growth restriction, premature delivery and
anterior aumenta el riesgo de posibles complicaciones intrauterine death. All these complications must be
en cesáreas posteriores requiriendo no solo un mayor taken into account and consensual with the patient
tiempo quirúrgico, sino elevado riesgo de lesiones when considering the type of delivery that is going
viscerales, endometritis, necesidad de transfusiones to be performed.
sanguíneas, así como más complicaciones anestésicas KEYWORDS: Iterative Cesarean section. Placental
La tasa de cesárea está aumentando continuamente, accreta. Previous placenta. Maternal morbidity and
en unión a la de complicaciones maternas y fetales. mortality
La cesárea iterativa es el principal factor de riesgo
para las anomalías de placentación, la restricción INTRODUCCIÓN
de crecimiento fetal, el parto prematuro y la muerte Han pasado muchos años desde la que fue
intrautero. Todas estas complicaciones deben tenerse posiblemente la primera cesárea, aunque se duda
en cuenta y consensuadas con la paciente al considerar de su veracidad parece que Julio Cesar (100-44
el tipo de parto que se va a realizar. a.C.) nació a través de esa vía. Posteriormente en la
PALABRAS CLAVE: Cesárea iterativa. Acretismo Edad Media se promulga la LexRegia, de acuerdo
placentario. Placenta previa. Morbimortalidad con ésta, por creencias religiosas, no se enterraría
materna. ninguna mujer que falleciera en el parto sin extraer
antes al feto para bautizarlo. No es hasta 1581
ABSTRACT cuando FrançoisRousset redacta el primer tratado
The most common maternal complication associated sobre la técnica de la cesárea en la mujer viva. Se
with caesarean section is infection of the surgical site, realizaba la histerotomía sobre el lado izquierdo
followed by endometritis and urinary tract infections. desde fundus hasta el cérvix sin sutura uterina durante
This risk is increased in pregnant women who el cierre, esta mujeres fallecían por hemorragia.
start labor and end in cesarean section. Caesarean En 1876,Edoardo Porro realizó una cesárea con
section without work has more risk of infection histerectomía posterior suturando con alambre a nivel
than spontaneous childbirth The history of having de muñón cervical y lo abocó a pared abdominal,
a previous caesarean section increases the risk of quedó extraperitonizado, tras una fuerte infección
possible complications in subsequent caesarean superó las complicaciones y sobrevivió. Porro dio a
Departamento de Obstetricia y Medicina Perinatal Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1) :(48)
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Universidad de Granada
Granada. España.
49
conocer la técnica “Dellaamputazioneutero-ovario de la herida, pero también es frecuente encontrar

come complemento del tagliocesareo”, a raíz de la infecciones urinarias y respiratorias. Este riesgo se
difusión de dicha técnica la mortalidad por cesárea ve incrementado en aquellas gestantes que inician el
empezó a disminuir. Max Sanger, en 1882, escribe trabajo de parto y finalizan en cesárea.
un tratado que hace época, emplea suturas de hilo Burrows et al. evalúan la infección materna en una
de plata en plano profundo y superficial, propone la cohorte de 30.000 partos realizado en Pittsburgh. El
técnica que se conoce hoy como cesárea clásica. Con parto eutócico se consideró como grupo de referencia.
una mortalidad materna del 58% y fetal del 86% (1). La odds ratio (OR) de endometritis en gestantes
El uso extendido de la cesárea, la mejora en la técnica con cesárea iterativa sin trabajo de parto fue de 9.9
y en la sanidad nos ha llevado a que en las últimas (IC 95% 5.8 – 16.9), 14.6 (IC 95% 9.2 – 23.1)para
décadas seamos testigos de un drástico aumento en la cesárea iterativa con trabajo de parto y 21.2 (IC 95%
tasa de parto por cesárea a nivel mundial.En EEUU se 15.4 – 29.1) para la primera cesárea con trabajo de
ha producido un incremento casi exponencial en los parto, bajando a cifras de 10.3 (IC 95% 5.9 – 17.9)
últimos 20 años, pasando de una tasa de cesárea del en la primera cesárea electiva. Incluso si se planea un
21% en 1996 a 32,9% en 2013 (2). Brasil ha llegado “análisis de intención de tratar” la cesárea sin trabajo
a alcanzar cifras de hasta el 45%. tiene más riesgo de infección que el parto espontaneo
Parece un procedimiento exento de complicaciones, (3).
que pueda resolver todos los problemas obstétricos en Estos resultados fueron confirmados en un estudio
el momento del parto, además de ser un procedimiento cohorte posterior que incluye más de 2 millones
para el que cualquier ginecólogo se ve con capacidad de gestantes, realizado en Canadá. Gestantes con
de indicar. Es una vía del parto que incluso en algunos cesárea electiva (porpresentación de nalgas) la OR de
países las mujeres pueden elegir de forma electiva en infección puerperal mayor fue de 3.0 (IC 95% 2.7 –
su falsa creencia de beneficios sobre el suelo pélvico 3.4) y OR 5.1 (95% CI, 4.6 – 5.5) para el hematoma de
y problemas fetales, como la muerte fetal y la asfixia. la herida en comparación con los partos eutócicos (4).
Sin embargo hay muchas desventajas en el aumento El riesgo de neumonía también está aumentado varias
en la tasa de cesárea que se está haciendo evidente veces en mujeres sometidas a cesárea, incluyendo
con el incremento de la misma. A corto plazo, aquellos con cesárea electiva (OR 4.7, IC 95% 1.1
a nivel materno aunque son poco frecuente las – 20.4) (3).
complicaciones suelen ser graves, mientas que en 1.2. Tromboembolismo venoso
el neonato son más frecuentes sobre todo problemas Las estimaciones generales oscilan entre 0.09%
respiratorios pero de menor gravedad. A largo plazo, y 3.0% de las gestantes. En los últimos años
tienen un mayor riesgo de complicaciones mayores se han visto incrementados los episodios de
tanto maternas, fetales y neonatales en relación trombosis venosa (TV), sin embargo las cifras
principalmente a anomalías placentarias. deberían descender proximamente debido al uso
Es difícil establecer con precisión las complicaciones extendido de heparina de bajo peso molecular como
propias de la cesárea ya que hay pocos ensayos tromboprolifaxis en gestantes con factores de riesgo
clínicos sobre el mismo. Por ello la mayoría de de eventos tromboembólicos. Es difícil evaluar la
conclusiones derivan de estudios observacionales que incidencia exacta deltromboembolismo después del
están sujeto a posibles sesgos y factores de confusión. parto por cesárea. Hay pocos estudios poblacionales
Esta revisión tratará de las consecuencias ocultas de y los eventos no siempre están bien documentados,
la cesárea y en especial de la cesárea iterativa. Las además la mayoría de casos suceden después del alta
cuales las clasificaremos en complicaciones a corto y hospitalaria y al presentar la sintomatología durante
largo plazo tanto maternas como neonatales. el puerperio la paciente suele ser tratada en otros
1. MORBILIDAD MATERNA A CORTO PLAZO cetros, de ahí la dificultad para el adecuado registro
Las complicaciones maternas a corto plazo se dividen de los casos.
en infecciones, trombosis, morbilidad severa y muerte La trombosis venosaes una causa directa de muerte
materna. materna, siendo una de las tres primeras causas de
1.1 Infecciones muerte materna. El embarazo aumenta el riesgo de
La complicación materna más frecuente asociada 4 a 6 veces de tromboembolismo, debido al aumento
a la cesárea es la infección. Incluyela infección del de los factores de procoagulantes y la mayor ectasia
sitio quirúrgico, tal como la endometritis o infección venosa. La cesárea aumenta aún más este riesgo, de

50
3 a 5 veces en comparación con parto vaginal.Se cree gestantes con finalización en cesárea programada y
que esto es debido al daño tisular ya la mayorectasia parto vaginal observó un mayor riesgo de infección
venosa. Es importante destacar que dos tercios de las puerperal mayor (OR 3.0, IC 95% 2.7 – 3.4),
embolias pulmonares fatales se asocian con el parto hematoma de la herida (OR 5.1, IC 95% 4.6 – 5.5)
por cesárea. Siendo la cesárea de emergencia la de y tromboembolismo (OR 2.2, IC 95% 1.5 – 3.2) en
mayor riesgo de TE5,6. Jacobsen et al. realizan un las mujeres con cesárea, así como de parada cardíaca
estudio de casos y controles en 613,232 gestantes (OR 5.1, IC 95% 4.6 – 5.5), histerectomía (OR 3.2,
entre 1990-2003 de 11 países Noruegos, la incidencia IC 95% 2.2 – 4.8), complicaciones de anestesia (OR
de TV fue de 1 cada 1,000 embarazos, sin encontrar 2.3, IC 95% 2.0 – 2.6) y de hemorragia postparto que
diferencias en cuanto a las incidencia entre el periodo finaliza en histerectomía (OR 2.1, IC 95%, 1.2 – 3.8)
antenatal y postnatal. Si embargo la trombosis venosa (4).
profunda fue más frecuente en el periodo antenatal En conjunto, estos datos sugieren que la cesárea
y el tromboembolismo pulmonar durante el periodo aumenta el riesgo tanto de mortalidad materna
postnatal. Encontrando a la cesárea electiva o de como de morbilidad obstétrica severa y que las tasas
emergencia entre los factores de riesgo postnatales, crecientes de cesárea contribuyen a aumentar las
OR 2.7 (IC 95% 1.8 – 4.0) y OR 4 (IC95% 3.0 – 5.3) tasas de complicaciones maternas.
respectivamente7. Resultados similares presenta Liu 1.4. Muerte materna
et al. al asociar la cesárea electiva (por presentación La mortalidad materna entendida como la muerte
de podálica) con un mayor riesgo de trombosis 2.2 durante el embarazo, parto o 42 días de puerperio ha
(IC 95% 1.5 – 3.2) en comparación con el parto disminuido en países como China, Ecuador, Bolivia
eutócico4. y Perú. Aunque la tasa de mortalidad materna es
1.3. Morbilidad severa relativamente baja en países desarrollados en los
La morbilidad severa, ocurre en casi el 1% de casos. últimos 20 años se mantenido e incluso incrementado
Al igual que con la mortalidad materna, la morbilidad ligeramente (USA, Canada, afganistan). En Estados
materna grave está aumentando en los Estados Unidos, la mortalidad materna en realidad ha
Unidos. En trabajo presentado por Kuklina et al aumentado de 7.5 por 100,000 nacimientos en 1982
compara la morbilidad obstétrica entre 1998 – 1999 y a 17 por 100,000 nacimientos en 2008. Y esto es
2004 – 2005. Se incrementó la morbilidad severa de debido principalmente alaumento en la edad materna,
0.64% en 1998 – 1999(n=48,645) a 0.81% en 2004 la obesidad, la gestación múltiple, la inducción del
– 2005(n=68,433).Entre los 2 períodos de estudio, parto y la cesárea9.Podría explicarse por una mejora
hubo un aumento de más del 20% en las tasas de en el registro de los datos, sin embargo la mayoría de
insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria, trabajos atribuyen dicho incremento al aumento en la
shock y ventilación, un aumento del 52% en las tasas tasas de cesárea (9).
de neumonía, embolia y un aumento del 92% en Clark et al.evalúanla muerte materna en 1,461,270
las tasas de transfusión sanguínea. Por el contrario, embarazos en Estados Unidos entre 2000 y 2006. La
hubo una disminución de más del 40% en las tasas de tasa de mortalidad la muerte fue de 0.2 por 100,000
complicaciones graves asociadas a la anestesia. En el para el parto vaginal frente a 2.2 por 100,000 para
ajuste por edad tuvo poco efecto en el incremento. Sin la cesárea, siendo esta diferencia estadísticamente
embargo, el ajuste para el modo de parto explica casi significativa. Los autores estimaron que la cesárea es
todos los aumentos en las estimaciones de riesgo de responsable de 20 muertes anuales en EEUU (10).
insuficiencia renal, síndrome respiratorio del adulto y 2. MORBILIDAD MATERNA A LARGO PLAZO
ventilación, solo explicó la mitad del aumento en el El hecho de tener una cesárea anterior nos va a
riesgo de shock, un tercio del aumento en el riesgo de aumentar el riesgo de posibles complicaciones en
embolia pulmonar y una quinta parte del aumento del cesáreas posteriores requiriendo no solo un mayor
riesgo de transfusión sanguínea. Sin poder explicar tiempo quirúrgico sino también un mayor riesgo
la disminución en el riesgo de complicaciones de de lesiones viscerales, endometritis, necesidad
la anestesia. Ajuste por edad y modo de entrega de transfusiones sanguíneas, así como mayores
simultáneamente, así como un ajuste adicional por complicaciones anestésicas entre otras.
gestación múltiple, diabetes e hipertensión tuvieron A continuación se desarrollan algunas de las
pocos efectos en los resultados (8). complicaciones en gestaciones posteriores que
El grupo canadiense que evalúa las diferencias entre ocasiona la cesárea iterativa en la gestante.

51
2.1 Anomalías de inserción placentaria interfase vesical. Patrondopplerdesoredenado con

Placenta Ácreta flujos lacunares de alta velocidad, feedingvessels y
La consecuencia más grave a largo plazo de la tasa aumento de la vascularización en la porción inferior
de parto por cesárea es el aumento de la tasa de y en la interfasevesicouterina. Se optó por el manejo
placenta acreta. Ocurre cuando la placenta se adhiere multidisciplinar, se realizó unacesarea corporal,
anormalmente al miometrio en vez de a la decidua ligadura tubárica y del ligamento utero-ovárico,
uterina. Después del parto, la placenta no se separa dejando la placenta in situ y posterior embolización
del útero adecuadamente, lo que pone en riesgo la de ambas arterias hipogastricas, sin precisar
vida de la gestante por la hemorragia que ocasiona. transfusión sanguínea durante la intervención.
Si invade el miometrio se denomina placenta increta. En el postoperatorio inmediato, se complica con
Si invade a través de la serosa uterina o en órganos cuadro de insuficiencia respiratoria, evoluciona
adyacentes al útero se denomina placenta percreta. favorablemente siendo dada de alta a los 31 días. A
La placenta acreta se asocia con una aumento de los 5 días reingresa por fiebre en contextos de placenta
la morbilidad materna, incluida la transfusión percretaabcesificada que precisó de histerectomía
sanguínea, histerectomía, ingreso en la unidad de abdominal total, antibioterapia y 6 concentrados de
cuidados intensivos, infección, y hospitalización hematíes, 1 pool de plaquetas, fibrinógeno y acido
prolongada. La hemorragia puede conducir a la tranexámico, con evolución favorable siendo dada de
coagulación intravascular diseminada y ocasionar un alta a los 9 días de la histerectomía.
fallomultiorgánico.Mayor riesgo de lesiones visceral El diagnóstico anteparto es difícil, estimándose la
durante la intervención, con una mortalidad materna sensibilidad y especificidad global para el diagnóstico
que puede llegar al 7% de los casos (5). deacretismo placentario en el 77 – 93% y 71– 96%
De 64,359 parto, la tasa de cesárea ha aumentado de respectivamente. El uso de dopplertransvaginal ha
un 12.5% (1982) a 23.5% (2002). En la década de los demostrado ser particularmente útil en casos de
60 (1960) la incidencia de placenta acreta era de 1 en sospecha de enfermedad del segmento uterino inferior.
30,000 partos mientras que en 2002 ha pasado a ser Existen varias opciones de tratamiento en caso de
de 1 en 533(11). acretismo placentario: a) cesárea más histerectomía;
En un estudio de cohorte publicado por Silver en B) cesárea con tratamiento conservador de la placenta
2006, el acretismo placentario tuvo lugar en el 0.24% (dejando la placenta in situ). Las intervenciones
en una primera cesárea, 0.31% en la segunda, 0.57% posteriores incluyen embolización de la arteria
en la tercera, 2.13% en la cuarta, 2.33% en la quinta uterina (EAU), seguido de manejo expectante, y de
alcanzando cifras de 6.74% en la sexta cesárea tratamiento médico adyuvante con metrotrexato,
(12). La combinación de placenta previa y cesárea análogos deGnRH y prostaglandinas; C) cesárea con
previaaumenta drasticamente el riesgo porque la extracción de la placenta y tratamiento quirúrgico
placenta se superponea la cicatriz uterina. El riesgo conservador. En este supuesto, se pretende la
deaccretismo placentario en mujeres con placenta preservación del útero y extracción de la placenta,
previa es de 3.3%, 11%, 40%, 61%, y67% para la tras lo cual, las técnicas que podemos llevar a cabo
primera, segunda, tercera, cuarta y quinta cesárea son la siguientes: taponamiento mediante balón
anteriorrespectivamente (12). hemostático, sutura de B-Lynch, embolización o
Se presenta el caso de una gestante de 34 años ligadura de las arterias uterinas, y/o la ligadura de las
atendida en el Hospital Universitario Virgen de las divisiones anteriores de las arterias ilíacas internas, y
Nieves, (Granada, España), multigesta (4 aborto escisión parcial de la pared uterina invadida.
y 1 cesáreas en su país de origen, se desconoce El diagnóstico prenatal del acretismo placentario
la causa). Gestación con curso evolutivo normal, permite una planificación multidisciplinaria en un
que acudiópor sospecha de rotura prematura intento de minimizar la morbimortalidad materna o
de membrana, en semana 31+5 objetivando en neonatal potencial.
ultrasonografía la placenta inserta en cara anterior 2.2 Morbilidad quirúrgica
previa, con patrón desordenado, especialmente en El parto por cesárea, especialmente por cesárea
polo inferior con patrón lacunar en “queso Gruyere”, múltiple, aumenta el riesgo de morbilidad quirúrgica
con ausencia de interfase placenta-miometrio desde posterior. Gran parte de esto se debe a la placenta
la mitad placentaria hacia abajo, con presencia de accreta, pero múltiples cesáreas también se asocian
bucle en vejiga e irregularidad hiperrefringente en con una morbilidad posterior debido a adherencias y

52
otras complicaciones quirúrgicas. quirúrgico, con una elevada mortalidad asociada.

El riesgo de complicaciones raras pero severas como Murphy et al. analizan una cohorte de 4,000 mujeres.
cistotomía, histerectomía, ingreso en UCI era mayor Al ajustar por posibles factores de confusión observan
a partir de la cuarta cesárea (12) que la mujeres con cesárea anterior tienen un riesgo
En el estudio retrospectivo realizado por Nisenblat de 1.53 de infertilidad mayor de un año. Siendo esta
compara las complicaciones en gestantes con 3 asociación más fuerte en mujeres con más de dos
o mas cesáreas (n 277) frente al grupo de segunda embarazos y una cesárea anterior con una OR de casi
cesárea (n 491) con una tasa de complicaciones 3 (15).
mayores fue del 4.3% para la 2ª cesárea, 7.5% para Durante la práctica clínica diaria, en ocasiones se
la 3ª, y 12.5% ≥ 4 cesáreas (13). Las complicaciones visualiza un área econegativa, generalmente de forma
mayores incluyeron lesión de intestino o vejiga, triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga,
tromboembolismo, histerectomía, pérdida excesiva a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta
de sangre, laparotomía y ruptura uterina. imagen ecográfica ha sido estudiada y documentada;
Aunque ninguno de estos estudios definió un “umbral” istmocele es el nombre propuesto por Morris
para el número de “seguro” partos por cesárea, el (1995) para definir los defectos de cicatrización
riesgo de morbilidad grave aumenta sustancialmente tras una cesárea que acontecen a nivel ístmico (16).
a partir de la cuarta cesárea. Este defecto consiste en una saculación o caverna
2.3 Complicaciones en cirugías posteriores. localizado a nivel de la pared anterior del istmo
La cesárea no solo va a repercutir en un aumento en uterino, en el área de la cicatriz de una cesárea previa.
la tasa de complicaciones en cesáreas posteriores La prevalencia exacta se desconoce, ya que varía
sino que conlleva un riesgo aumentado en cualquier según el número de cesáreas, la prevalencia de los
procedimiento quirúrgico abdominal. síntomas estimada oscila entre 19,4% – 88% (17). La
En la cohorte analizada por Wang et al. comparan las dificultad en la estimación de la prevalencia se debe
complicaciones en la histerectomía por laparoscopia en parte a la fala de conocimiento de dicha patología,
en paciente con cesárea anterior y sin cesárea anterior. así como la falta de criterios diagnósticos del defecto
La tasa de complicaciones fue del 8.8% en el grupo en la cicatrización de la cesárea. Las manifestaciones
sin cesárea previa frente a un 14.2% en el grupo con clínicas típicas son el sangrado uterino anómalo
cesárea anterior. La lesión vesical se incrementó al (SUA) tras finalizar la menstruación, dolor pélvico a
aumentar el número de cesáreas previas, siendo de nivel suprapúbico e infertilidad secundaria.
2.5% en paciente con una o dos cesáreas previas, Gubbini et al. presentan una serie de 41 mujeres con
ascendiendo a 21.1% en el caso de 3 o más cesáreas infertilidad secundaria y sangrado postmenstrual
anteriores. Este riesgo fue significativamente mayor tratadas con resectoscopio y posterior cauterización
a partir de la 2 cesárea previa (14). Con una tasa de de la caverna del istmocele con un 100% de resolución
reconversión a laparotomía por adherencias del 10.6% del SUA, y un 100% de embarazos a los 24 meses de
en el caso de más de 3 cesáreas anteriores, bajando al la cirugía (18).
5.5% en el caso de no tener cirugía previa (14). Fabrés et al. realiza 24 resecciones con histeroscopia
Resultados similares se han observado al analizar y posterior fulguración de los vasos dilatados
las complicaciones en el caso de la histerectomía vía superficiales con restauración de la fertilidad en 9 de
vaginal tras cesárea anterior. 11 pacientes a los 24 meses y resolución del SUA en
2.4 Infertilidad 20 de las 24 mujeres (19).
La cesárea también se relaciona con una 3. MORBILIDAD FETAL/NEONATAL A
disminución de la fertilidad, la cirugía compromete CORTOPLAZO
la vascularización local y por lo tanto la fertilidad La principales alteraciones secundarias a la ausencia
posterior. Además las adherencias también interfieren de trabajo de parto son: el síndrome de dificultad
en la fertilidad al obstruir la permeabilidad tubárica y respiratoria, la taquipnea transitoria y el ingreso en la
la recogida del ovulo. unidad de Neonatología.
El embarazo ectópico a nivel de la cicatriz es una Mientras que la asfixia al nacer, el trauma y
entidad poco frecuente, se estima en 1 cada 2,000 aspiración de meconio se han reducido gracias a la
embarazo pero potencialmente peligroso para la cesárea electiva, el riesgo de dificultad respiratoria
vida. En gestaciones detectadas precozmente se secundaria a la taquipnea transitoria del recién nacido,
puede tratar con MTX, sino el tratamiento ha de ser el déficit de surfactante y la hipertensión pulmonar ha

53
aumentado (20). esta aumentando continuamente, no exento de

En un estudio de cohortes, que incluyó 30,000 complicaciones tanto maternas como fetales.
nacimientos a término, la morbilidad respiratoria en Destacar sobre todo las complicaciones maternas a
neonatocon cesárea electiva fue de 35.5 por 1,000 largo plazo como la placenta acreta por su gravedad.
frente a 12.2 por 1,000 neonatos en cesárea con La cesárea iterativa es el principal factor de riesgo
trabajo de parto y 5.3 por 1,000 en los nacidos por para las anomalías de placentación, la restricción
vía vaginal21.El riesgo de morbilidad respiratoria en de crecimiento fetal, el parto prematuro y la muerte
la cesarea electiva fue de OR 2.9 (IC 95% 1.9 – 4.4) intrautero.
frente a la cesárea con trabajo de parto. Y el de la Todas estas complicaciones deben ser tenidas en
cesárea con trabajo de parto OR 6.8 (IC 95% 5.2 – cuenta y consensuadas con la paciente al considerar
8.9) en comparación con el parto vaginal (21). el tipo de parto en el primer y posteriores embarazos.
Las razones para el aumento de la morbilidad son
inciertas, pero posiblemente el paso a través del canal BIBLIOGRAFÍA
de parto exprimir el líquido de los pulmones. Además, 1. Cesárea. En: Cancelo Hidalgo MJ. Epónimos en
puede haber beneficios efectos de la exposición fetal Ginecología. 1ª Ed. Madrid: Youandussa, 2013.
a hormonas liberadas durante la trabajo de parto (20). 2. Osterman MJ, Kochanek KD, Mac Dorman MF,
4. MORBILIDAD FETAL/NEONATAL A Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital
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La morbilidad a largo plazo en el neonato y/o el 25.
feto suele estar asociado a complicaciones descritas 3. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal
previamente, sobre todo por anomalías en la morbidity associated with vaginal versus cesarean
placentación (acretismo placentario, abrutio y rotura delivery.Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):907 – 12.
uterina), en ocasione en ausencia de esta condiciones, 4. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve
hay un aumento en el número de partos prematuros, R, Kramer MS; Maternal Health Study Group of the
pequeño para la edad gestacional y otros resultados Canadian Perinatal Surveillance System. Maternal
perinatales adversos, incluso muertes inexplicadas. mortality and severe morbidity associated with low-
Esto puede deberse a la devascularización uterina y el risk planned cesarean delivery versus planned vaginal
aumento de resistencia a nivel de la cicatriz del útero. delivery at term. CMAJ. 2007;176(4):455 – 60.
En un estudio poblacionalde Dinamarca, los recién 5. Silver RM. Implications of the first cesarean:
nacidos de gestantes con cesárea anterior teníanmás perinatal and future reproductive health and
riesgo de parto prematuro (OR 8.6, IC 95%, 7.5 – subsequentcesareans, placentation issues, uterine
9.9), Apgar a los 5 minutos< 8 (OR 2.7,IC 95% 2.0 rupture risk, morbidity, and mortality. Semin
– 3.7), ingreso en UCIN (OR 4.3, IC 95% 3.8 – 4.9) Perinatol. 2012;36(5):315 – 23.
ymortalidad neonatal (OR 1.8, IC 95% 1.1 – 3.0)22. 6. Nayaran B, Nelson-Piercy C. Medical problems
Igualmente en una cohorte que incluye 73,104 in pregnancy. Clinical Medicine. 2017;Vol 17, No 3:
gestantes, analiza los resultados perinatales ajustados 251 – 7.
por el tipo de parto en la gestación anterior. 7. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM.Incidence
Observando que la mujeres con cesárea anterior tenían and risk patterns of venous thrombo embolism in
más riesgo de asfixia neonatal (OR 3.99, CI 95% 3.39 pregnancy and puerperium--a register-based case-
– 4.69), Apgar al minuto bajo (OR 1.53, CI 95% 1.35 control study. Am J ObstetGynecol. 2008;198(2):233.
– 1.74), cuidados neonatales especiales (OR 1.74, CI e1 – 7.
95% 1.58 – 1.90), medidas de resucitación neonatal 8. Kuklina EV, Meikle SF, Jamieson DJ, Whiteman
(OR 2.04, CI 95% 1.45 – 2.77), parto pretérmino MK, Barfield WD, Hillis SD, Posner SF.Severe
(OR 1.31, CI 95% 1.17 – 1.46) así como bajo peso al obstetric morbidity in the United States: 1998-2005.
nacer (OR 1.49, CI 95% 1.30 – 1.71), sin encontrar un Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 1):293 – 9.
mayor riesgo de muerte neonatal (OR 0.95, CI 95% 9. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY,
0.69 – 1.32) (23). Wang M, Makela SM, Lopez AD, Lozano R, Murray
CJ. Maternal mortalityfor 181 countries, 1980-2008:
a systematic analysis of progress to wards Millennium
CONCLUSIONES Development Goal 5.Lancet. 2010; 375(9726):1609
La tasa de cesárea es un procedimiento que – 23.

54
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and sub fertility in a population-based sample of 14
541 pregnancies. Hum Reprod. 2002;17(7):1914 – 7. Dirección de la Autora
16. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine Dra. Susana Ruiz Durán
segment caesarean sectionscar: isthescar a source of email: [email protected]
clinical symptoms? Int J Gynecol Pathol. 1995;14:16 Granada. España
– 20.
17. Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects:
an underrecognized cause of abnormal uterine

55
Sindrome de Trisomi 18
REPORTE DE CASO
Diagnóstico ecográfico del Síndrome de Trisomia 18.
Sonographic diagnosis of Trisomy 18 Syndrome.
Dr. Javier Latan1
Dr. Pedro Escudero2
Dra. Rosalynn Pacheco3
Dra. Adelina Salazar4
Dra. Luannys Rivera5
Md. Gary Mera 6
Md. Elaine Arrobo 6
Dr. Carlos Cabrera Lozada7
Fecha de recepción: 21 de julio del 2017
Fecha de aceptación: 8 de diciembre del 2017
RESUMEN INTRODUCCIÓN
El síndrome de trisomía 18 (T18) ocurre por la El síndrome de trisomía 18 (T18) o síndrome de
presencia de un cromosoma 18 extra completo en Edwards es un trastorno cromosómico autosómico
la mayoría de los casos. La prevalencia en recién que se caracteriza por la presencia de un cromosoma
nacidos oscila entre uno en 6.000 a uno en 8.000. Los 18 extra completo; además, se han reportado en la
afectados tienen una elevada mortalidad, solo el 4% literatura casos de T18 en mosaico y de trisomía
supera el primer año de vida. Son pocos los casos parcial(1,2). La prevalencia de esta trisomía en
reportados que superan los 5 años. Siendo la segunda recién nacidos se calcula entre uno en 6.000 a uno
alteración cromosómica autosómica en frecuencia en 8.000, siendo la segunda alteración cromosómica
después de la trisomía 21. autosómica en frecuencia después de la trisomía
PALABRAS CLAVES: Virus, Zika, Microcefalia, 21. Esta prevalencia adquiere un valor más alto
PCR, Diagnóstico, Prenatal,Venezuela. si se considera la muerte fetal y la interrupción
voluntaria del embarazo después del diagnóstico
ABSTRACT prenatal, ascendiendo hasta uno en 2.500 o uno en
Zika virus (VZ), arbovirus, is transmitted by 2.600. La frecuencia de la T18 aumenta con la edad
Aedesaegypti and A. albopictus. His neurotropic materna. Los recién nacidos (RN) con T18 tienen
profile has been known since 1952. The main finding una elevada mortalidad, aproximadamente el 50%
related to infection in the Americas is microcephaly. viven más de una semana y alrededor del 5-10%
Two hypotheses arise about its involvement in the viven más allá del primer año; pocos casos se han
central nervous system: its neurotropic characteristic reportado que sobrevivan después de los 5 años(2,3).
per se, and the direct effect of the virus on the Las características fenotípicas en mayores de 5 años
placenta. Malformations and clinical findings on fetal son la talla y el peso bajos, la facies dismórfica,
development make up the congenital Zika syndrome. el retardo severo del desarrollo psicomotor y
The polymerase chain reaction-reverse transcriptase cognitivo, la imposibilidad para alimentarse, la
(RPC-TR) and serology (IgM) reactions are useful ausencia del lenguaje verbal, los defectos del septo
for the definitive diagnosis; however, it should be interventricular y la incapacidad para caminar por sí
borne in mind, first, that viremia in pregnant women mismos(4). Usualmente el diagnóstico del síndrome
may remain for a longer period and second, that a de T18 se sospecha en la etapa prenatal en función
positive IgM for Zika must be adequately interpreted de la presencia de marcadores ecográficos y pruebas
in an environment endemic to other flaviviruses. bioquímicas en el suero materno, por lo cual se hace
KEY WORDS: Virus, Zika, Microcephaly, PCR, un procedimiento invasivo como biopsia de vellosidad
Diagnosis, Prenatal, Venezuela. corial, amniocentesis o cordocentesis para realizar un
cariotipo o Fluorecense In Situ Hibridization (FISH)
(5).
Servicio de Medicina Materno Fetal. Maternidad Concepción Palacios. , Facultad de Medicina, Univ. Central Venez.
1 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Médico Residente del Servicio de Medicina Materno Fetal,
Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(55)
2 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Serv. Medicina Materno Fetal
3 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Serv. Medicina Materno Fetal
4 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Adjunto del Servicio de Prenatal
5 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, y Medicina Materno Fetal, Jefe del Serv. Medicina Materno Fetal
6 Médico Consultor de Investigación
7 Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Director del Postgrado de Medicina Materno Fetal
56
adicional al par 18 usual en todas las células; también

CASO CLÍNICO se puede presentar en mosaicos cuando la T18 no está
Paciente de 41 años IV gesta, III partos, con presente en todas la células del mismo individuo, o
embarazo de 18 semanas por fecha de ultima por trisomía parcial, en la que existe un fragmento
menstruación quien acude a control prenatal y es extra del cromosoma 18, que puede ser un brazo
referida al Servicio de Medicina Materno Fetal de completo (usualmente el largo 18q) o una región de
la “Maternidad Concepción Palacios” (Caracas, este(6,7). La T18 completa en todas las células es la
Venezuela) en vista de presentar hallazgo ecográficos forma más frecuente, representa aproximadamente el
de feto anencefalico con meningocele cervical, 94 % de los casos. El diagnóstico se confirma con
defecto de labio Superior, polidactilia, defecto de la realización de cariotipo, y el más usado es con la
tabique interventricular y onfalocele, A la evaluación tinción de Giemsa, aunque también se puede realizar
ultrasonográfica de cráneo fetal en un corte coronal se FISH o hibridación genómica comparativa por
evidenciaausencia de cráneo con fascie de batracio y microarreglos, todos los cuales se pueden realizar en
exposición de masa encefálica, se evidencia defectos diagnóstico prenatal o posnatal(8). La probabilidad
de línea media. En un corte apical de cuatro cámaras de tener un hijo con T18 aumenta con la edad materna
y subcostal se evidencia comunicación interauricula como lo presento la paciente. La prevalencia de
e interventricular, ductus con onda A en reversa la T18 varía entre los grupos poblacionales a nivel
(Imagen 1 y 2). A nivel de abdomen fetal, en un mundial. Globalmente se estima en 1:6000 nacidos
corte axial se evidencia defecto en pared abdominal vivos, observándose que los afectados de mayor
hepato-onfalocele (imagen 3), a nivel de miembros proporción son los de sexo femenino; sin embargo, se
superiores e inferiores en un corte sagitalse evidencia debe considerar que las interrupciones voluntarias del
mano trisomica y pie en balancín. Sin otros hallazgos embarazo se han realizado en mayor medida con fetos
durante el estudio. Se indico estudio invasivo tipo masculinos(9,10). Por otra parte, la supervivencia es
amniocentesis la cual reporto cariotipo anormal, baja y solo uno de cada 10 a 20 neonatos alcanza
masculino, trisomia del cromosoma 18. el primer ano de vida, siendo las mujeres las que
La paciente fue evaluada por el servicio de Medicina han mostrado mayor tiempo de supervivencia. Las
Materno Fetal en la “Maternidad Concepción principales causas de muerte son las cardiopatías,
Palacios” (Caracas, Venezuela) concluyen su reporte la insuficiencia cardiaca, la apnea central, la
con el diagnóstico de Embarazo de 24 semanas insuficiencia respiratoria y la broncoaspiración,
más 3 días por fecha de última menstruación, entre otros factores. In útero el síndrome de T18 se
SxPolimalformativo: Secuencia acranea- sospecha en función de la identificación de hallazgos
excencefalia, hipotelorismo, hendidura derecha labio ecográficos. El aumento en la translucencianucal
superior,comunicación interauricula, comunicación y la ausencia de hueso nasalse observan en el 66%
interventricular, hepato-onfalocele, arteria umbilical de los fetos con T18(11,12). Otros marcadores
única, pie en balancín, mano trisomica. Se indicio ecográficos, como flujo reverso del ductus venoso
estudio invasivo tipo amniocentesis la cual reporto y regurgitación en la válvula tricuspídea, aumentan
cariotipo anormal masculino trisomia del cromosoma la detección hasta un 83,3% como lo reportado en
18. Posteriormente la paciente acude por disminución el caso clínico. Pruebas bioquímicas en el segundo
de los movimientos fetales fue evaluada y se evidencia trimestre, alcanzan tasas de detección hasta del 78%;
Óbito fetal de una edad gestacional alcanzada de 26 sin embargo, esta prueba de tamizaje integrada está en
semanas, se indico su ingreso y resolución obstétrica. desuso. Los fetos con T18 pueden presentar anomalías
Al examen físico para el trabajo de parto, sin anatómicas únicas o múltiples. Algunas se pueden
complicaciones, se obtuvo recién nacido sin signos detectar en laecografía del primer trimestre, pero con
vitales, masculino de 250gramossiendo evaluado por mayor probabilidad de observarse en el segundo o
el servicio de Anatomía Patológica de la “Maternidad tercer trimestre del embarazo; estas son: onfalocele,
Concepción Palacios” (Caracas, Venezuela) que postura anormal, mega vejiga, anormalidades
concluye: 1) Anencefalia. 2)Raquisquisis. 3) Hepato- cardiacas las cuales son usualmente detectables en
onfalocele 4) Arteria Umbilical única. la vista de 4 cámaras, megacisterna magna, retardo
en el crecimiento intrauterino, polihidramnios,
DISCUSIÓN cráneo en forma de fresa, quiste de plexo coroideo,
La T18 ocurre por la presencia de un cromosoma 18 dedos superpuestos conocido como mano trisómica,

57
desviación de los dedos hacia la línea media y IMAGEN 3

arteria umbilical única(13,14). Todos estos hallazgos
fueron encontrados en el caso reportado.Dado que
el pronóstico de los recién nacidos (RN) con T18 es
pobre, los estudios de sobrevida son consistentes. En
promedio el 42% llegan vivos a la primera semana;
el 29% al primer mes, el 12% a los 3 meses y el 8
% a los 6 meses. Al ano sobrevive alrededor del 4
%; además, el pronóstico neurológico a largo plazo
es pobre, a los RN con T18 suelen no realizárseles
grandes procedimientos médicos o quirúrgicos en el
periodo neonatal, los RN siguen la historia natural
de la enfermedad con una mortalidad muy alta. Sin
embargo, se ha descrito que cuando al RN se le excencefalia. En los casos de diagnóstico prenatal de
realizan los protocolos usuales para cada una de las T18, en RN o en infantes, se debe brindar asesoría a
anomalías congénitas y es manejado en la unidad de la familia sobre las probabilidades de muerte in útero
IMAGEN 1 o en RN a edades específicas, y sobre el pronóstico
neurológico, ya que deben tomar decisiones sobre
la finalización voluntaria del embarazo (según la
legislación de cada país), reanimación y realización
de cirugías invasivas; cuando el paciente sobrevive
después del primer mes es necesario que sea manejado
por un grupo interdisciplinario, interviniendo de
manera consensuada con los padres, para que trate
las enfermedades con el fin de lograr la mejor calidad
de vida posible(18). También se debe proporcionar
consejo genética, en el que se explique que para
una pareja con un niño con T18 libre y completa la
probabilidad de repetición en el siguiente embarazo
es del 1 %. Los casos en que la T18 es parcial es
IMAGEN 2 necesario realizar cariotipo a los padres para descartar
que sean portadores de traslocación balanceada que
incluya el segmento trisómico, pues en estos casos la
probabilidad de repetición es mayor(19,20).
CONCLUSIÓN
En los casos de diagnóstico prenatal de T18, se debe
brindar asesoría a la familia sobre las probabilidades
de muerte in útero, múltiples malformaciones,
complicaciones y sobre el poco pronóstico del
desarrollo neurológico, ya que deben tomar decisiones
sobre la finalización voluntaria del embarazo o no
según la legislación de cada país.
cuidados intensivos la sobrevida mejora. La media de BIBLIOGRAFÍA

supervivencia alcanza los 152 días, el 88% alcanza 1. Del L., Striano S., Coppola A. Severe epilepsy in
la primera semana, el 83% el primer mes y el 25% an adult with partial trisomy 18q. Am J Med Genet.
llega vivo al año(15,16). Los hallazgos ecográficos 2014;164(12):3148-53
encontrados en T18,T13 y T21 se observan en la tabla 2. Cereda A., Carey J.C. The trisomy 18 syndrome.
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absence or hypoplasia, ductusvenosus reversed flow

59
Diagnóstico ecográfico del Jarcho Levin
REPORTE DE CASO
Diagnóstico ecográfico del síndrome de Jarcho Levin

Ecograhic diagnosis of Jarcho Lavin Syndrome
Dr. Alberto Kizer 1

Dra. Ana Muñoz 1
Dra. Mar Bennasar 2
Dr. Josep M. Martinez 2
Fecha de recepción: 16 de mayo del 2017

Fecha de aceptación: 14 de noviembre del 2017
RESUMEN Multiple hemivertebrae and severe scoliosis are

El Síndrome de Jarcho-Levin se caracteriza por identified during the second trimester of pregnancy.
anomalías esqueléticas: alteración en la formación Thorax 3D sonographic reconstruction allows a better
y segmentación vertebral y alteraciones costales evaluation of the spine, asymmetries and rib fusions.
de reducción en el número y fusión intercostal. KEY WORDS
Junto con la displasia espondilocostal y la displasia Jarcho Lavin Syndrome. Ultrasound diagnosis of
espondilotorácica responden a un conjunto de congenital defects.
fenotipos clínicos caracterizados por tronco corto,
múltiples anomalías vertebrales y costales. Es una INTRODUCCIÓN
condición letal secundaria a insuficiencia respiratoria Jarcho y Levin registraron el síndrome que
por disminución del volumen torácico y pulmonar. lleva su nombre, en dos hermanos con múltiples
El diagnóstico intraútero, es frecuente con el registro malformaciones costo vertebrales. Se hereda como un
de Translucencia nucal aumentada en el primer rasgo genético autosómico recesivo por la mutación
trimestre. En el segundo trimestre es posible detectar del gen DLL3 en el cromosoma 19q13. Incluye un
múltiples hemivértebras y escoliosis severa. La conjunto de fenotipos clínicos caracterizados por
reconstrucción de volúmenes 3D del tórax permiten enanismo y tronco corto con múltiples anomalías
una mejor valoración de la columna, asimetrías y vertebrales y costales. Su prevalencia es 0,25/100.000.
fusiones costales. La frecuencia es muy baja, siendo en nuestro medio
PALABRAS CLAVES de 2 casos por un millón de nacimientos. Se denomina
Síndrome de Jarcho Lavin. Diagnóstico ecográfico de también displasia espondilotorácica y está integrada
defectos congénitos. por malformaciones de las vértebras y de las costillas,
acompañadas de disnea.
ABSTRACT La presencia de translucencia nucal (TN) de 4mm
Jarcho-Levin syndrome registers several skeletal (>95 percentil) con cariotipo normal implica riesgo
anomalies as intercostal fusion and vertebral and rib para cardiopatía y/o un síndrome integrado por
alterations. Spondylocostal and spondylothoracic defectos congénitos. La ecocardiografía de las
dysplasia belong to a set of clinical phenotypes 16 semanas con frecuencia registra mesocardia y
characterized by short trunk, multiple vertebral and probable persistencia de vena cava superior izquierda
costal anomalies. It is a lethal condition secondary (PVCSI).
to respiratory insufficiency due to thoracic and En el segundo trimestre se constatan varias
pulmonary volume decreasing. Increased nuchal hemivértebras con afectación cervical y dorsal,
translucency during first trimester sonographic escoliosis secundaria importante, así como tórax
intrauterine screening is frequently diagnosed. corto. Probablemente la mesocardia es secundaria a
1 Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, España.

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1):(59)
2 Servicio de Medicina Materno-Fetal, ICGON, Hospital Clínico de Barcelona, Barcelona, España.
60
la escoliosis. En la reconstrucción 3D se evidencia

la escoliosis y sospecha de asimetría costal. La
orientación diagnóstica de Síndrome de Jarcho-Levin
debe ser valorada por un equipo multidisplinario de
genetista y ortopedista, que evaluarán el pronóstico
funcional, de talla y estético.
CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años. Antecedente de infertilidad:
dos abortos y un embarazo ectópico. Ecografía de
primer trimestre normal. Screening combinado
realizado a las 11 semanas riesgo de 1/102 (figura
1). Biopsia corial (12 semanas) resultado: 46, XY.
Ecocardiografía practicada a las 16 semanas (figuras
2 y 3). El control ecográfico a las 20 semanas muestra
los siguientes hallazgos: alteración en la formación
y segmentación vertebral y alteraciones de fusión
costal con reducción en el número. La paciente decide
interrupción legal del embarazo y la necropsia informa
escoliosis dorsal, 10 costillas en cada hemitórax
con fusiones múltiples, cuello corto y espina bífida
oculta. Otros hallazgos: atresia esofágica con fístula
traqueo esofágica distal y riñón en herradura. No se
confirmó en la anatomía patológica la PVCSI. Todos
estos hallazgos compatibles con Síndrome de Jarcho-
Levin. (figuras 1–4)
DISCUSIÓN
El Síndrome de Jarcho-Levin, la displasia
espondilocostal y la displasia espondilotorácica son
tres entidades responden a un conjunto de fenotipos
clínicos caracterizados por tronco corto, múltiples
anomalías vertebrales y costales. El diagnóstico
intrauterino de las anormalidades de costillas y
vértebras se puede hacer por ultrasonido desde la
semana 19 de embarazo, pero la confirmación se
establece con mayor seguridad entre las 20 y 24
semanas de vida gestacional. Es una alteración
genética, pero hay casos publicados sin antecedentes
familiares.
En los casos publicados es frecuente la presencia
de TN aumentada en el primer trimestre, mientras
que en el segundo trimestre se detectan múltiples
hemivértebras y escoliosis severa. La reconstrucción
de volúmenes 3D del tórax permiten una mejor
valoración de la columna, asimetrías y fusiones Figura 3 - Corazón, sospecha de PVCSI.
costales.
del volumen torácico y pulmonar. Actualmente
CONCLUSIÓN con los avances en la tecnología ha aumentado la
Finalmente, se considera una condición letal supervivencia y su diagnóstico intraútero es frecuente.
secundaria a insuficiencia respiratoria por disminución

61
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REVISTA LATINOAMERICANA

I. ARTÍCULO POR INVITACIÓN.

Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto.

II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

Trascendencia neonatal del meconio en líquido amniótico, en recién

Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia.

Índice y tasa de deformación biventricular del corazón fetal durante el

III. ARTÍCULO DE REVISIÓN

IV. REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del Sindrome Jarcho Levin.

CONSEJO EJECUTIVO DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2013-2016

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

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Derechos Editoriales Internacionales Reservados

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La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones:

* Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o

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Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía intraparto........................................................18

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES

Relación entre la presión arterial media y el desarrollo de preeclampsia........................................................37

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4.- REPORTES DE CASO

Diagnóstico ecográfico del síndrome de Jarcho Levin .....................................................................................59

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

La Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina

Por lo tanto, desde el número actual, Volumen 21, Número 1, 2018, se

El acuerdo beneficia igualmente a nuestros autores, ya que sus reportes tendrán

En beneficio de nuestros usuarios se ha incrementado el

Dr. Samuel Karchmer Dr. Dalton Avila Gamboa

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Criterios actuales en el diagnóstico y manejo de la

Dra. Ma. Francisca Hurtado Sánchez

RESUMEN premature rupture of membranes. It is found in 40%

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PATOGÉNESIS cardíaca fetal.

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en una gestante diagnosticada de corioamnionitis, como la infección neonatal precoz, displasia

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Certeza en el pronóstico de la salud fetal mediante ecografía

Dra. María Paz Carrillo Badillo1

RESUMEN training and knowledge of the professional and

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

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2004;24:285. American College of Obstetricians and Gynecologists

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Marcadores diagnósticos en los trastornos hipertensivos

Dr. Wladimir Moreira1

RESUMEN concluye que el eco doppler de la arteria oftálmica

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

al nervio óptico, prosiguiendo medialmente con

Rev. Latin. Perinat. 2018, 21 (1)

Sin THE HTA crónica Preeclampsia p

P1 (cm/s) 46,38 ± 6,19 32,61 ± 5,02 24,84 ± 6,43 0,001