CENTRO

LATINOAMERICANO
CURSO:
DE NUTRICIÓN NUTRICIÓN APLICADA EN PATOLOGÍAS CRÓNICAS

MÓDULO • TAMIZACIÓN, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Autor del guion: María Cristina Posada Álvarez • Revisor del guion: Patricia Savino Lloreda

Objetivo del módulo

Aportar herramientas prácticas para la tamización y evaluación nutricional, que per-
mitan llegar a un diagnóstico nutricional adecuado que facilite la toma de decisiones
acertada para la terapia medica nutricional.

Resultados de aprendizaje esperados

Una vez finalizado el módulo, el estudiante estará en capacidad de identificar el riesgo
nutricional y/o realizar el diagnóstico nutricional y realizar la justificación de la inter-
vención nutricional.

1. Conocimientos ofertados

1.1. Introducción
La desnutrición produce consecuencias fisiológicas de pérdida celular y deterioro funcional, que clínicamente se
manifiestan como disminución de la inmunocompetencia que genera complicaciones infecciosas, ulceras de pre-
sión y retardo en la cicatrización, marcha inestable, caídas y fracturas, pobre calidad de vida, aumento del tiempo
de estancia hospitalaria y readmisiones, aumento de la morbilidad y la mortalidad (1,2).
El pobre estado nutricional afecta negativamente los desenlaces clínicos, pero también el sistema de salud, ya
que incrementa el costo de atención entre un 30 y un 70%, debido a que estos pacientes usualmente requieren
más recursos representados en tiempo de hospitalización, medicamentos, consultas, pruebas diagnósticas e in-
tervenciones médicas y quirúrgicas (2).
La prevalencia de desnutrición relacionada con la enfermedad afecta entre el 20 y 60% de los pacientes; el am-
plio rango depende del país, las características nosocomiales, el diagnóstico, los aspectos socio-demográficos,
pero sobre todo de los criterios usados para definir desnutrición (2,3).
La confusión y la dificultad para unificar los diagnósticos nutricionales ha resultado del uso de criterios de diag-
nóstico que tienen limitaciones en sensibilidad, especificidad y confiabilidad interobservador. Existe un nuevo
enfoque para definir los síndromes de malnutrición que se basa en los conocimientos actuales sobre las con-
tribuciones de la respuesta inflamatoria, debido a que la inflamación aguda y crónica son factores etiológicos
importantes en la patogénesis de la desnutrición en estados de enfermedad o lesión a causa de alteraciones
metabólicas asociadas y anorexia (3).

1.2. Tamización nutricional

La tamización nutricional es usada para identificar características conocidas que son asociadas con problemas de
desnutrición. La tamización rutinaria ha sido recomendada por la Asociación Americana de Nutrición Enteral y

1
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Parenteral (ASPEN), desde 1995; por la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN), desde
2000; por la Asociación Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), desde 2003, con el objetivo de rea-
lizar una detección temprana de los pacientes a riesgo y/o desnutridos, priorizar su atención, hacer intervención
oportuna y, de esta forma, reducir las complicaciones asociadas a la desnutrición. Adicionalmente, la tamización
permite optimizar el uso del recurso de nutrición (3–5).
Existen muchas herramientas para tamización nutricional, las cuales deben tener una vali-
dez aceptable, ser sencillas de usar, tener amplia aplicabilidad en múltiples escenarios clí-
nicos y condiciones de los pacientes. Las más usadas se presentan a continuación (tabla 1).

Tabla 1. Herramientas de tamización nutricional

Abreviatura Nombre Propósito inicial Número de parámetros

Mini Nutritional Detección de desnutrición en el
MNA 18
Assessment adulto mayor.

Malnutrition Detección de desnutrición en adultos.

MST 2
Screening Tool Sensibilidad y especificidad del 93%.
Malnutrition Universal Detección de desnutrición en
MUST 3
Screening Tool poblaciones de adultos.
Nutritional Risk Screening Detección de desnutrición en pacientes
NRS 2002 3
2002 que necesitan monitoreo estrecho.

Herramienta de tamización nutricional mst

Preguntas Puntaje

1 ¿Ha perdido peso de manera involuntaria recientemente?

• No 0
• No estoy seguro 2
• Si ha perdido peso, ¿cuántos kilogramos?
1 – 5Kg 1
6 – 10Kg 2
11 – 15Kg 3
>15Kg 4
No sabe 2

2 ¿Ha comido menos de lo normal a causa de disminución del apetito?

• Sí 1
• No 0

0-1 Sin riesgo de desnutrición

PUNTAJE TOTAL (sume pregunta 1 y pregunta 2) 2-3 Riesgo medio de desnutrición
4-5 Riesgo alto de desnutrición

2
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Herramienta de tamización nutricional must

Paso 1. IMC Paso 2. Pérdida de peso Paso 3. Efecto enfermedad

Reducción de Puntuación
IMC Puntuación
Peso 3-6 meses Enfermedad aguda grave y que se
>20 = 0 prevé que no comerá en >5 días.
<5% = 0
18.5-20 = 1
5-10% = 1 Puntuación 2
<18.5 = 2
>10% = 2

Paso 4. Valoración global (Paso 1 + Paso 2 + Paso 3)

0 Bajo riesgo 1 Riesgo moderado 2 Riesgo alto

Tamización en cada consulta Consejería nutricional Remitir a nutrición
Si no mejora, remitir a nutrición
Frecuencia tamización: Frecuencia tamización:
Hospitalización: semanal Hospitalización: semanal
Domicilio: 2 meses Domicilio: 2 meses

Tamización nutricional nrs 2002

Primera fase o tamización inicial Sí No

¿Es el IMC <20.5?

¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses?

¿Ha reducido la ingesta de alimentos en la última semana?

¿Tiene una enfermedad grave?

En caso de contestar sí a alguna pregunta, se ha de continuar con la segunda parte de la tamización.

En caso de contestar no a todas las preguntas, reevaluar al ingreso a hospitalización, pero si ha de ingresar para
intervención de cirugía mayor se debe establecer un plan de tratamiento nutricional por el riesgo asociado que
representa la cirugía.

Segunda fase o tamización final

Deterioro del estado nutricional Severidad de la enfermedad

Ausente Ausente
Estado nutricional normal Requerimientos nutricionales normales
0 puntos 0 puntos

3
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Segunda fase o tamización final

Deterioro del estado nutricional Severidad de la enfermedad

Pérdida de peso >5% en los últimos Fractura de cadera, pacientes crónicos

3 meses o ingesta entre 50-75% Leve con descompensaciones agudas (cirrosis, Leve
de requerimientos habituales en la 1 punto EPOC, etc). Pacientes en hemodiálisis, 1 punto
semana anterior diabetes u oncológicos

Pérdida de peso >5% en los últimos 2

meses o IMC<18.5-20.5 + deterioro Moderado Cirugía mayor digestiva, enfermedad Moderado
del estado general o ingesta entre 25- cerebrovascular, neumonía severa,
50% de requerimientos habituales en 2 puntos enfermedades hematológicas malignas 2 puntos
la semana anterior

Pérdida de peso >5% en los últimos

2 meses o IMC<18.5+ deterioro Severo Trauma craneoencefálico, trasplante de Severa
estado general o ingesta <0-25% médula ósea, pacientes en UCI (APACHE
de requerimientos habituales en la 3 puntos >10) 3 puntos
semana anterior

Ajuste edad: añadir 1 punto al puntaje total en pacientes mayores de 70 años

Puntuación total = suma puntos del deterioro estado nutricional + severidad enfermedad + ajuste edad

Puntuación ≥ 3: el paciente se encuentra en riesgo nutricional y es necesario iniciar un plan de soporte nutricional.
Puntuación < 3: se debe realizar una tamización semanal. En caso de que el paciente tenga programada una in-
tervención nutricional quirúrgica mayor, se debe considerar un aporte nutricional preventivo, con el fin de evitar
cualquier condición de riesgo asociada.

1.3. Evaluación nutricional

El diagnóstico oportuno de la desnutrición es fundamental para optimizar la intervención y lograr los objetivos de
manejo planteados. El diagnóstico adecuado requiere conocimiento de los métodos de evaluación. Actualmente
existe una comprensión creciente del impacto de los diversos grados de inflamación (aguda o crónica), como
factores clave en la fisiopatología de la desnutrición, y este parámetro ha sido incluido en el enfoque sistemático
para la valoración nutricional (3,6,7).
El enfoque sistemático de la valoración nutricional incluye 6 aspectos(6,8):

1 Historia y diagnóstico clínico. 4 Bioquímicos.

2 Signos clínicos y examen físico. 5 Ingesta de alimentos.

3 Antropometría. 6 Pruebas funcionales.

4
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1 Historia y diagnóstico clínico: en esta se debe identificar condiciones médicas, quirúrgicas o patologías cró-
nicas que puedan generar un riesgo nutricional secundario al aumento de los requerimientos, disminución de
ingesta o de la absorción de nutrientes.
Identificar la presencia de respuesta inflamatoria es importante, ya que es un factor clave en la fisiopatología
de la desnutrición asociada a la enfermedad, debido a que incrementa los requerimientos y cambia las rutas
metabólicas de los macronutrientes.

Cuadro 1. Diagnósticos comunes asociados a inflamación (6,9)

Enfermedad aguda o injuria Enfermedad crónica Circunstancias sociales o ambientales

Estado inflamatorio Estado inflamatorio de bajo

Sin signos de inflamación
de alto grado a moderado grado

• Enfermedad crítica • Falla de órgano (riñón, pulmón, • Acalasia

hígado, corazón)
• Infección mayor /sepsis • Alcoholismo
• Cáncer (tumores sólidos
• Quemaduras graves • Esclerosis lateral amiotrófica
y hematológicos)
• Cirugía mayor • Demencia
• Enfermedad cardiovascular
• Trauma • Abuso de drogas
• Enfermedad celíaca
• Pancreatitis severa • Trastornos de alimentación
• Diabetes mellitus
• Síndrome de dificultad • Síndrome de Guillain Barré
• Accidente cerebrovascular
respiratoria del adulto (SDRA)
• Desórdenes mentales
• Enfermedad inflamatoria
• Trauma craneoencefálico
intestinal • Distrofias musculares
severo
• Síndrome metabólico • Dolor

• VIH • Anemia falciforme (por dolor)

• Obesidad • Limitaciones económicas

• Fibrosis quística
• Pancreatitis crónica
• Lupus eritematoso sistémico
(LES)
• Artritis reumatoidea

Adaptada de ASPEN 2016 Nutrition-focused physical exam an illustrated handbook.

2 Signos clínicos y examen físico

a. Signos clínicos: estos datos pueden a ayudar a determinar la presencia de inflamación.

La fiebre, la hipotermia, la taquicardia, la taquipnea y la hipotensión son signos clínicos
inespecíficos que pueden indicar inflamación. En el contexto de inflamación crónica,

5
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los marcadores son los mismos que en inflamación aguda (ejemplo leucocitosis,
fiebre, elevación de la proteína C reactiva), pero en menor grado y por un periodo
de tiempo más prolongado (6).

b. Examen físico: está orientado a buscar hallazgos relacionados con deficiencias

nutricionales.
En el examen físico se buscan señales de depleción de las reservas muscular y
grasa, también se evalúa la acumulación de líquidos (ascitis y/o edema), debido
a que puede evitar que la pérdida de peso y de masa celular corporal se aprecie
fácilmente (9).
También se realiza una evaluación a aquellas partes del cuerpo donde hay rotación celular alta (ejemplo:
pelo, piel, boca, lengua), debido a que es más probable que se manifiesten signos observables de deficien-
cias nutricionales específicas (9).
En el examen físico, la inspección debe ser céfalo caudal para lograr una inspección sistemática y organizada.
Adicionalmente es importante que sea bilateral, para diferenciar entre desnutrición y otras enfermedades.
Los músculos que se evalúan son los siguientes:

Áreas por examinar en la evaluación de la reserva muscular y grasa: la clave es familiarizarse con las regio-
nes y los puntos donde los músculos y la grasa son accesibles para la valoración.

6
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Cabeza y cara (evalúa grasa y músculo) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

• Región orbital: evalúa almohadillas de grasa orbitales.

Posición para evaluación: frontal y se palpa ligeramente por encima del pómulo.
➞ Normal: almohadillas de grasa ligeramente abultadas.
➞ Depleción leve a moderada: círculos ligeramente oscuros, mirada algo hundida.
➞ Depleción severa: mirada hundida, depresión alrededor de los ojos, círculos oscuros, piel flácida suelta.

• Región temporal: evalúa músculo temporal.

Posición para la evaluación: vista frontal y lateral, palpar ligeramente el área.
➞ Normal: músculo bien definido, plano o con una ligera protuberancia.
➞ Depleción leve a moderada: ligera depresión.
➞ Depleción severa: profundo ahuecamiento, sin músculo al tacto, estructuras óseas faciales muy definidas.

Parte superior del pecho (evalúa músculo) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

• Región de la clavícula: evalúa músculos pectoral mayor, deltoides, trapecio.

Posición para la evaluación: vertical, sin encorvarse.
➞ Normal: músculo bien definido alrededor del hueso, la clavícula típicamente no es visible en hombres
y puede ser ligeramente prominente en mujeres.
➞ Depleción leve a moderada: clavícula más prominente y músculo menos prominente a la palpación.
➞ Depleción severa: clavícula protuberante, rodeada con pobre masa muscular a la palpación.

• Región acromion: evalúa deltoides.

La posición adecuada es vertical y brazos a los lados.
➞ Normal: curvas redondeadas en brazos, hombros y cuello.
➞ Depleción leve a moderada: el acromion puede sobresalir ligeramente.
➞ Depleción severa: la articulación del hombro al brazo se ve cuadrada, el acromion es muy prominente.

7
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Espalda superior (evalúa músculo) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

Evalúa región del hueso escapular: trapecio, supraespinoso, infraespinoso.

Posición para la evaluación: pídale al paciente que extienda los brazos y empuje contra un objeto sólido. Si
el paciente no puede sentarse o pararse, solicite que se acueste y pida que se ruede hacia un lado, exten-
diendo los brazos y empujando contra un objeto sólido.
➞ Normal: huesos no prominentes, no depresión significativa.
➞ Depleción leve a moderada: leve depresión alrededor de la escápula o el hueso puede mostrarse leve-
mente.
➞ Depleción severa: prominente, hueso escapular visible, notable depresión entre las costillas, escápula
y/o los hombros.

Línea axilar media (evalúa grasa) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

Evalúa región torácica y lumbar: costillas, espalda baja, línea axilar media y cresta iliaca.
Posición para la evaluación: pídale al paciente que extienda los brazos hacia adelante o hacia fuera a los
lados de su cuerpo y empuje contra objetos sólidos. Si no puede pararse, el paciente puede acostarse de
espaldas (esto puede no ser óptimo para evaluar, debido a factores de interferencia en el posicionamiento).
➞ Normal: no se muestran las costillas, ligera protrusión o sin protrusión de la cresta iliaca.
➞ Depleción leve a moderada: costillas más aparentes, depresiones no muy pronunciadas, cresta iliaca algo
prominente.
➞ Depleción severa: depresión entre las costillas muy aparente, la cresta iliaca es muy prominente.

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Brazos (evalúa grasa) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

Evalúa región del brazo superior: área de grasa externa al músculo del tríceps.
Posición para la evaluación: con el brazo doblado en un ángulo de 90 grados, use un suave movimiento de
balanceo entre el pulgar y los dedos hacia abajo del tríceps para separar el músculo y evaluar la grasa. Una
vez que el dedo haya pellizcado el área debajo del tríceps, tome nota de la cantidad de grasa entre los dedos.
➞ Normal: amplio tejido graso.
➞ Depleción leve a moderada: un poco de profundidad, pero no es suficiente para que los dedos se toquen.
➞ Depleción severa: muy poco espacio entre pliegues, dedos prácticamente tocando.

Manos (evalúa músculo) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

Posición para la evaluación: con la mano extendida, unir el índice y el pulgar. Observar las almohadillas mus-
culares. Ver y palpar el lado dorsal y palmar de la mano.
• Palmar: evalúa oponente del pulgar, abductor del pulgar y primer interóseo dorsal.
➞ Normal: protuberancias musculares, podrían ser planas en algunos individuos bien nutridos.
➞ Depleción leve a moderada: ligeramente deprimido.
➞ Depleción severa: áreas deprimidas, particularmente entre el pulgar y el índice.
• Dorsal: evalúa músculos interóseos.
➞ Normal: protuberancia plana o suave entre los huesos dorsales, músculo abultado o plano entre el
dedo índice y el pulgar.
➞ Depleción leve a moderada: ligera depresión entre los huesos dorsales.
➞ Depleción severa: áreas deprimidas entre los huesos dorsales, particularmente entre el índice y el
pulgar; huesos muy prominentes.

9
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Extremidades inferiores (evalúa músculo) (9)

Normal Depleción leve a moderada Depleción severa

Posición para la evaluación: pedir al paciente que se siente con la pierna en ángulo de 90 grados y apoyada.
Si el paciente es incapaz de sentarse, doblar la rodilla y apoyar los pies (mientras está acostado), para que la
pantorrilla y el cuádriceps se levanten de la cama.
• Región anterior del muslo: evalúa cuádriceps.
➞ Normal: bien redondeado, bien desarrollado.
➞ Depleción leve a moderada: depresión leve en la parte interna del muslo.
➞ Depleción severa: Depresión / línea en el muslo, no bien desarrollada.
• Región patelar: evalúa cuádriceps.
➞ Normal: los músculos sobresalen, la rótula no es prominente.
➞ Depleción leve a moderada: rótula más prominente.
➞ Depleción severa: rótula prominente, pequeña señal de músculo alrededor de la rodilla.
• Región posterior de la pantorrilla: evalúa gastrocnemio.
➞ Normal: bulbo del músculo bien desarrollado.
➞ Depleción leve a moderada: no bien desarrollado.
➞ Depleción severa: delgado, mínima o no definición muscular.

Cuadro 2. Áreas por examinar en la evaluación de deficiencia de micronutrientes (9):

Signo físico Posible deficiencia nutricional Posible causa no nutricional

Piel

Petequias Vitamina K, vitamina C Desórdenes hematológicos, enfermedad hepática,

sobredosis de anticoagulantes

Dermatitis Zinc y/o ácidos grasos Dermatitis, alergia, reacción a medicamentos,

esenciales psoriasis

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Cuadro 2. Áreas por examinar en la evaluación de deficiencia de micronutrientes (9):

Signo físico Posible deficiencia nutricional Posible causa no nutricional

Piel

Pelagra Niacina y/o triptófano Quemaduras, enfermedad de Addison, psoriasis

Dermatitis de pintura Proteico-calórica Factores ambientales

escamosa

Xerosis Agua, ácidos grasos esenciales Edad, factores ambientales y/o higiene
y/o vitamina A

Palidez Hierro, folato y/o vitamina B12 Estados de bajo volumen, baja perfusión

No curación de heridas Zinc, vitamina C y/o proteína Celulitis

Uñas

Coiloniquia Hierro (con o sin anemia) Hereditario, infección, diabetes, hipotiroidismo,

acromegalia, condiciones hematológicas, trauma,
síndrome del túnel del carpo

Línea transversal de Beau Proteína, hipercalcemia* Trauma, oclusión coronaria, enfermedad en la piel.

Leuconiquia Vitamina A y vitamina C Pobre circulación

Pobre salud del plato Selenio Trauma, ambiental

de la uña

Uñas escamosas Magnesio Trauma, ambiental

Cabello

Alopecia Proteína, zinc y/o biotina. Calvicie de patrón masculino, hipopituitarismo,

Cejas: deficiencia de ácidos hipotiroidismo, tratamiento para el cáncer,
grasos o selenio infección, psoriasis, enfermedad de Cushing,
medicamentos, alteración química

Aclaramiento del pelo Cobre, selenio y/o proteína Alteración química

Pelo en “sacacorchos”, Cobre y/o vitamina C Alteración química

se evalúa en brazos

*No es una deficiencia, es un exceso

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Signo físico Posible deficiencia nutricional Posible causa no nutricional

Orofacial

Seborrea nasolabial Vitamina B2, B3 y/o B6 Esclerosis tuberosa

(descamación alrededor de las
fosas nasales)

Manchas de Bitot (mancha Vitamina A Pinguécula, enfermedad de Gaucher,

gris espumosa en la pterigios
conjuntiva)

Keratomalacia (cornea opaca) Vitamina A Hipertiroidismo

Conjuntiva pálida Hierro, folato y/o B12 Estados de bajo gasto cardíaco

Queilosis Vitamina B2, B3, B6 y/o hierro Ambiental, herpes

Estomatitis angular (grietas Vitamina B2, B3, B6 y/o hierro Irritación por dentaduras mal ajustadas,
bilaterales y enrojecidas) herpes, agrietamiento por el clima

Encías esponjosas Vitamina C Gingivitis, amiloidosis, leucemia mieloide

y sangrantes aguda, medicamentos, enfermedad
periodontal

Lesiones en la boca Zinc Trauma, tratamiento para el cáncer

Encías pálidas Hierro Estado de bajo gasto cardiaco

Glositis (inflamación de la Vitamina B2, B3, B6, B12, folato Enfermedad de Crohn, uremia, infección,
lengua, color magenta) y/o hierro cáncer, tratamiento para el cáncer,
trauma

Tiroides agrandada Hierro

Tomada de ASPEN 2016 Nutrition-focused physical exam an illustrated handbook.

3 Antropometría: el peso, la talla, los pliegues cutáneos, los perímetros y otras evaluaciones de la composición
corporal son útiles, pero la aplicación de rutina en entornos de atención al paciente ha sido limitada porque se
necesita entrenamiento para lograr confiabilidad en las medidas.
a. Talla: cuando el paciente no se puede poner de pie, se puede estimar la talla por alguno de los siguientes
métodos:
Fórmula altura rodilla-talón de Chumlea
Para la talla del hombre = (2.02 * altura rodilla) - (0.04 * edad) + 64.19
Para la talla de la mujer = (1.83 * altura rodilla) - (0.24 * edad) + 84.88

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Fórmula rodilla–maléolo
Para la talla del hombre (cm) = (LRM * 1.121) – (0.117 * edad años) + 119.6
Para la talla de la mujer (cm) = (LRM * 1.263) – (0.159 * edad años) * 107.7
LRM = Longitud rodilla-maléolo

b. Peso: la pérdida de peso y el bajo peso son indicadores bien validados de desnutrición.
El porcentaje de cambio de peso se calcula de la siguiente forma:
% Cambio peso = ((peso usual – peso actual) /peso usual) *100

c. Pliegues de grasa y circunferencias: estas mediciones se hacen para evaluar músculo y tejido adiposo, pero
es importante tener en cuenta que pueden sufrir interferencia por obesidad y edema, adicionalmente de
los errores interobservador e intraobservador que pueden existir (ver técnica para la toma de medidas an-
tropométricas y tablas de referencia en los siguientes enlaces):
https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes3/anthropometricvideos.aspx
https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_252.pdf

d. Índice de Masa Corporal (IMC): es la herramienta de diagnóstico más frecuentemente utilizada para la
obesidad. Para su cálculo utiliza la talla y el peso que son mediciones fáciles y económicas. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC entre 25.0 y 29.9 kg/m2, y la obesidad como
un IMC igual o mayor de 30.0 kg/m2. Estos puntos de corte son muy útiles en estudios epidemiológicos,
pero a pesar de su amplio uso, el IMC es solo una medida sustituta de la grasa corporal y no proporciona
una medida precisa de la composición corporal (tabla 2).
IMC = Peso (Kg)/Talla (mts)2

Tabla 2. Clasificación del índice de masa corporal en kg/m2 (10)

Clasificación OMS Adulto mayor

Desnutrición severa ≤16 ≤16

Desnutrición moderada 16 a 16,9 16 a 16,9

Desnutrición leve 17 a 18,4 17 a 18,4

Peso insuficiente 18,5 a 22

Eutrófico 18,5 a 24,9 22 a 27

Sobrepeso 25 a 29,9 27 a 29,9

Obesidad grado I 30 a 34,9 30 a 34,9

Obesidad grado II 35 a 39,9 35 a 39,9

Obesidad grado III 40 a 44.9 40 a 49,9

Obesidad mórbida >45 ≥50

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A su vez, la OMS en el 2009 estableció nuevas clasificaciones de la obesidad mórbida.

Índice de Masa Corporal adultos (kg/m2) Clasificación

45 a 49.9 Súper obeso

> 50 Súper súper obeso

En Estados Unidos, los aseguradores en su sistema de indicadores de calidad definieron un rango de IMC
más alto como deseable para personas mayores de 65 años de edad (IMC ≥23 y <30)(6). También la Na-
tional Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) tiene valores de referencia para adulto mayor
que están en promedio en los mismos rangos, ver tablas en el siguiente vínculo https://www.cdc.gov/nchs/
data/nhsr/nhsr010.pdf

4 Bioquímicos: los laboratorios útiles para evaluar inflamación pueden ser proteína C reactiva, leucocitosis e hi-
perglucemia; el balance negativo de nitrógeno también puede respaldar la presencia de respuesta inflamatoria
sistémica.
Los laboratorios que indican respuesta inflamatoria y posible desnutrición proteica deben ser interpretados con
precaución, debido a que marcadores bioquímicos hepáticos, como albúmina sérica, transferrina, proteína liga-
da a retinol y prealbúmina son reactantes de fase aguda y/o se pueden afectar por diferentes factores como:
• El nivel de albúmina sérica representa un equilibrio entre la síntesis hepática, la degradación sérica y las pér-
didas del cuerpo. En total se sintetizan y degradan entre 10.5 y 14.0 gramos de albúmina sérica diariamente,
en estado estable(5). Por lo tanto, un deficiente estado nutricional impedirá la producción de albúmina séri-
ca como consecuencia de la deficiencia de nutrientes esenciales para su síntesis. Sin embargo, en desnutri-
ción crónica, la concentración plasmática es frecuentemente normal debido al efecto compensatorio (menor
degradación y un cambio del compartimiento extracelular al intracelular). Por otro lado, en situaciones de
estrés agudo, como las relacionadas con infección, cirugía y politrauma, los niveles de albúmina sérica son
generalmente muy bajos, como consecuencia de la disminución de la síntesis, el aumento de la degradación,
pérdidas transcapilares y reemplazo de volumen(5).
• El nivel de albúmina sérica refleja el equilibrio entre los compartimentos intravasculares / extravasculares y
la distribución de agua. Dos tercios de la albúmina sérica se encuentran en el compartimento extravascular
y un tercio en el intravascular, por lo tanto, se ve afectada por el grado de hidratación(5).
• La vida media de la albúmina sérica es de aproximadamente 21 días, siendo un mal indicador de cambios
agudos.
Por lo tanto, el nivel de albúmina sérica puede alterarse debido a otros factores, además de la desnutrición,
como los trastornos hepáticos, pérdidas proteicas aumentadas (fístula, peritonitis, síndromes nefróticos, etc.)
e infección aguda o inflamación (que también son factores de riesgo para desnutrición)(5).
Los niveles bajos de albúmina sérica se han asociado con una mayor morbilidad y mortalidad.

5 Ingesta de alimentos: se pueden obtener datos dietéticos de manera práctica, utilizando

un historial de dieta modificado y / o un recordatorio de 24 horas; estas técnicas implican
estimar la ingesta de alimentos, lo cual requiere entrenamiento, y deben ser realizadas por
nutricionistas capacitados (6). Sin embargo, una evaluación de la ingesta reciente de ali-
mentos con relación a la usual puede ser utilizada por otros profesionales de la salud para
lograr una aproximación inicial.

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6 Pruebas funcionales: la disminución de la fuerza y el rendimiento físico resultantes de la pérdida de masa

muscular y función son detectables en malnutrición avanzada de forma más temprana que el examen físico y
las medidas antropométricas (6).
• Dinamometría de la fuerza de empuñadura: use un dinamómetro de empuñadura, aplique la técnica sugeri-
da por el fabricante del producto. La dificultad para la implementación de esta técnica es la falta de valores
de referencia, sin embargo, puede usarse la del fabricante del equipo y evaluar al paciente contra sus resul-
tados previos para identificar cambios positivos o negativos en el corto plazo.
• Rendimiento físico: cuando no hay disponibilidad de dinamómetro, se usan pruebas validadas como: levan-
tarse y sentarse de la silla en 30 segundos (30 second chair stand) (ver vínculo para la técnica y valores de
referencia) https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr010.pdf; prueba de subir escalera (stair climb test);
4*10 metros caminando rápido (4*10 meter fast paced walk); prueba de tiempo para levantarse e ir (timed
up and go test) y caminata de 6 minutos (6 minute walk test)(6).

1.4. Diagnóstico nutricional

La metodología que se presenta es del consenso AND/ASPEN (Academia de Nutrición y Dietética, AND y la
Asociación Americana de Nutrición enteral y Parenteral, ASPEN) (8).
En primer lugar, determine si el paciente tiene inflamación y luego ubíquelo en uno de los cuadros de referencia,
evaluando todos los criterios (tabla 3).

Tabla 3. Criterios para diagnóstico nutricional (8)

Respuesta inflamatoria
Sin respuesta Respuesta inflamatoria de
de bajo a moderado
Criterios inflamatoria alto grado (ENFERMEDAD
grado (ENFERMEDAD
(INANICIÓN) AGUDA)
CRÓNICA)
Moderado Severo Moderado Severo Moderado Severo
Ingesta calórica <75%* <50%* <75%* <75%* <75%* ≤50%*
≥3 meses ≥3 meses ≥1 mes ≥1 mes >7 días ≥5 días
1-2% >2%
Pérdida de peso (1 semana) (1 semana)
1 mes 5% >5% 5% >5% 5% >5%
3 meses 7.5% >7.5% 7.5% >7.5% 7.5% >7.5%
6 meses 10% >10% 10% >10%
1 año 20% >20% 20% >20%

Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción

Grasa corporal
leve severa leve severa leve moderada
Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción Depleción
Masa muscular
leve severa leve severa leve moderada
Acumulación Moderada
Leve Severa Leve Severa Leve
de líquidos a severa
Reducción de fuerza
No aplica Reducida No aplica Reducida No aplica Reducida
de agarre

*Del requerimiento de energía y proteínas.

Tomado de White J et al. J Acad Nutr Diet 2012 May;112(5):730-8.

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El diagnóstico de desnutrición se hace con 2 criterios positivos, la severidad se clasifica según el número de cri-
terios que tenga cada grado.
En el caso de tomar medidas antropométricas para la interpretación de las tablas de referencia, puede utilizar los
criterios de Frisancho (11).

Percentil Interpretación
<5 Déficit severo
5-10 Déficit moderado
10-15 Déficit leve
15-85 Normal
>85 Exceso

1.5. Intervención nutricional

Una vez realizado el diagnóstico nutricional, pueden presentarse varios escenarios:
• Paciente sin desnutrición: a este paciente se le realizará educación alimentaria y nutricional ajustada a la pato-
logía de base y/o motivo de consulta.
• Paciente con desnutrición e ingesta de alimentos entre el 50% y el 75% de sus requerimientos nutricionales:
se sugiere inicio de suplementación nutricional vía oral.
• Paciente con desnutrición e ingesta de alimentos inferior al 50%: al tener una ingesta tan baja es difícil cubrir
los requerimientos nutricionales con suplementación nutricional, entonces existirían dos opciones: una es
suplementar con un monitoreo muy estricto de la adherencia a consumir el número de porciones sugeridas, y
la segunda es iniciar nutrición enteral por sonda.

Cuando se define que el paciente requiere soporte nutricional enteral (sea por vía oral o por sonda), se procede a
definir la fórmula nutricional para cubrir los requerimientos, bien sea una fórmula completa, una fórmula modular
o ambas.
Los criterios sugeridos para la selección de la fórmula son:
• Fórmula completa: si el paciente consume en general menos del 75% de los alimentos.
• Módulo de proteína: si el consumo general de alimentos es mayor del 75%, pero el paciente tiene un au-
mento en el requerimiento de proteína (patología con respuesta inflamatoria) o una baja ingesta (menos de 3
porciones de proteína al día o porciones pequeñas).
• Fórmula completa más módulo de proteína: consumo general de alimentos menor del 75% e insuficiente
ingesta proteica.

1.6. Indicadores de seguimiento nutricional

Cuando el paciente asiste a consulta de control, es necesario realizar nuevamente la evaluación nutricional, sin
embargo, los indicadores antropométricos pueden no favorecer la identificación de los cambios agudos en el
estado nutricional, entonces podrían considerarse algunos indicadores como la mejoría de la ingesta durante el
último mes, peso estable o en incremento, aumento de la fuerza de agarre y mejoría en la funcionalidad (estos
dos últimos con cambios inclusive en una semana).

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 TAMIZACIÓN, EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN NUTRICIONAL • GUÍA DEL ESTUDIANTE

2. Recursos complementarios
• Vídeo para la toma de medidas antropométricas.
https://wwwn.cdc.gov/nchs/nhanes/nhanes3/anthropometricvideos.aspx

• Datos antropométricos de referencia

https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr010.pdf

• Test pararse y sentarse de la silla en 30 segundos

https://www.cdc.gov/steadi/pdf/30_second_chair_stand_test-a.pdf

• http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0148607112440284

• http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0148607113492338

• http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0148607112440285

3. Bibliografía
1. Argilés J, Campos N, López-Pedrosa J, Rueda R, Rodriguez-Mañas L. Skeletal Muscle Regulates Metabolism
via Interorgan Crosstalk: Roles in Health and Disease. Sep. 2016;17:789-96.
2. Souza T, Sturion C, Faintuch J. Is the skeleton still in the hospital? A review of hospital malnutrition emphasi-
zing health economic aspects. Clin Nutr. 2015;34(6):1088-92.
3. Jensen G, Compher C, Sullivan D, Mullin G. Recognizing malnutrition in adults: definitions and characteristics,
screening, assessment, and team approach. Nov. 2013;37(6):802-7.
4. Muller C, Compher C, Ellen D, ASPEN Board of Directors. ASPEN Clinical guidelines. Nutrition screening,
assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.
5. Correia M. Nutrition Screening vs Nutrition Assessment: What’s the Difference? Jul. 2017;
6. Jensen G, Ying P, Wheeler D. Adult Nutrition Assessment Tutorial. May. 2012;36(3).
7. Soeters P, Reijven P, de van der Schueren M, Schols J, Halfens R, Meijers J, et al. A rational approach to nu-
tritional assessment. Clin Nutr. 2008;27:706-16.
8. White J, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and
Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identi-
fication and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). J Acad Nutr Diet. 2012;112(5):730-8.
9. ASPEN American Society for Parenteral en Enteral Nutrition. Nutrition-focused physical exam an illustrated
handbook. 2016.
10. Alvarez J, Burgos R, Planas M. Consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutricion hospitalaria
en España. https://www.senpe.com/documentacion/consenso/SENPE_Consenso_Multidisciplinar_Aborda-
je_Desnutricion_ESP.pdf [Internet]. Disponible en: https://www.senpe.com/documentacion/consenso/SEN-
PE_Consenso_Multidisciplinar_Abordaje_Desnutricion_ESP.pdf
11. Frisancho A. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Nov.
1981;34:2540-5.

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