Aparato Genital Femenino

Generalidades:
Conocimientos sobre obstetricia y ginecología se remontan a los tiempos de Hipócrates, en 400 a.C. Probablemente fue el primer médico que
descubrió la profesión de comadrona, la menstruación, la esterilidad, los síntomas de la gestación y las infecciones puerperales (del período después
del parto).
William Harvey: elaboró la teoría de la circulación sanguínea, fue también responsable de un monumental tratado de obstetricia. Esta obra, publicada
en 1651, incluía una evaluación detallada de los cambios del útero a lo largo de toda la vida.
2011 àcáncer del cuerpo uterino o cáncer endometrial, el más frecuente de los órganos reproductores femeninos, supuso el 6% de todos los
cánceres. Es el cuarto cáncer más frecuente en mujeres, después de los cánceres mamario, pulmonar y colorrectal.
La obesidad y el aumento de la grasa abdominal aumentan el riesgo de cáncer endometrial, probablemente al incrementar la cantidad de
estrógenos en el cuerpo, ya que la exposición a ellos constituye un factor de riesgo importante para este tipo de neoplasia.
Otros factores que aumentan la exposición a estrógenos son la terapia hormonal menopáusica (sin progesterona), la menopausia tardía, la
nuliparidad y los antecedentes de síndrome de ovario poliquístico.
Aparato Genital EXTERNO

Monte de pubis Prominencia redondea de tejido graso que recubre la sínfisis del pubis

Labios mayores Son dos pliegues cutáneos anchos que forman los límites laterales de la vulva, se unen por delante en el monte del pubis para formar la comisura anterior,
los labios mayores y el monte del pubis tienen folículos pilosos y glándulas sebáceas.

Labios Menores Son dos pliegues cutáneos pigmentados y estrechos que están entre los labios mayores y rodean el vestíbulo, que es el área que está entre los labios
menores, por delante, los dos labios menores forman el prepucio del clítoris.

Clítoris El clítoris, análogo al pene, está formado por tejido eréctil y una rica red de terminaciones nerviosas, tiene un glande y dos cuerpos cavernosos

El meato uretral Externo está localizado en la porción anterior del vestíbulo, debajo del clítoris

Glándulas parauretrales y Son pequeñas glándulas que se abren a ambos lados de la uretra, la secreción de las glándulas sebáceas en esta área protege de la orina a estos tejidos
Skene vulnerables.

Glándulas de Bartolino Glándulas vulvovaginales, del tamaño de un guisante, corresponden a las glándulas de Cowper masculinas. Cada glándula de Bartolino está en la zona
posterolateral del orificio vaginal, durante las relaciones sexuales secretan un líquido acuoso que sirve como lubricante vaginal, por debajo, los labios
menores se unen en la comisura posterior para formar la horquilla. El periné es el área entre la horquilla y el ano.

Aparato Genital INTERNO

Vagina Es un conducto hueco de paredes musculares que se dirige hacia arriba y ligeramente hacia atrás, y forma un ángulo recto respecto al útero. La vagina está
entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Están recubiertas por crestas y pliegues.

Fondo de saco de Los fondos de saco laterales contienen los ligamentos anchos. Las trompas de Falopio y los ovarios
Douglas. se pueden palpar en los fondos de saco laterales

Útero Es un órgano muscular hueco con una pequeña cavidad central. El extremo inferior es el cuello uterino, y la porción superior es el fondo. Abajo limitado por
orificio interno. El tamaño del útero varía a lo largo de la vida. En el momento del nacimiento mide sólo de 3 a 4 cm de longitud. El útero adulto mide de 7 a
8 cm de longitud y 3,5 cm de anchura, con un grosor parietal medio de 2 a 3 cm.

Trompas de Falopio u Son pequeños tubos musculares que se extienden hacia afuera por el ligamento ancho hacia la pared de la pelvis. El otro extremo del oviducto se abre hacia
oviducto la cavidad peritoneal cerca del ovario. Estas terminaciones están rodeadas por proyecciones con forma de flecos llamadas fimbrias. La función principal de la
trompa de Falopio es ser un conducto para permitir el paso del ovocito desde el correspondiente ovario hasta el útero, viaje que dura varios días.

Ovarios Son estructuras con forma de almendra de aproximadamente 3 a 4 cm de longitud y están unidos al ligamento ancho. Las funciones principales del ovario
son la ovogenia y la producción de hormonas.

Anexos Los ovarios, las trompas de Falopio y los ligamentos de soporte

Anatomía:
- Himen: pliegue circular de tejido que ocluye parcialmente el introito vaginal. Hay marcadas variaciones en su tamaño, además del número de
aberturas en el mismo.
La vascularización de los genitales externos y el periné procede principalmente de las arterias pudendas internas.
El drenaje linfático se dirige a los ganglios inguinales superficiales y profundos.
La vascularización arterial de la vagina procede de las arterias ilíacas internas, uterinas y hemorroidales medias.
Los vasos linfáticos del tercio inferior de la vagina drenan hacia los ganglios inguinales.
Los vasos linfáticos de los dos tercios superiores entran en los ganglios linfáticos hipogástricos y sacros.
- La cavidad uterina mide de 6 a 7 cm de longitud y está limitada por el orificio cervical interno por abajo y las entradas de las trompas de
Falopio por arriba. Se apoya en los ligamentos anchos y uterosacros, además de en el suelo de la pelvis.
- Al aumentar las concentraciones de estrógenos, el orificio cervical externo comienza a dilatarse, y la secreción de moco cervical se hace
transparente y acuosa. Esta propiedad del moco cervical, la capacidad de estirarse como un hilo fino, se llama filancia.
- La vascularización del útero procede de las arterias uterinas y ováricas. Los vasos linfáticos del fondo entran en los ganglios lumbares
à La función del útero es la implantación del huevo fecundado
El aparato reproductor femenino está sometido a la influencia del hipotálamo, cuyos factores liberadores controlan la secreción de las hormonas
gonadotrópicas de la hipófisis anterior: La hormona estimuladora de los folículos y hormona luteinizante.
En respuesta a estas hormonas, el folículo de Graaf del ovario secreta estrógenos y libera su ovocito, después de la ovulación, el folículo ovárico se
denomina cuerpo lúteo, que secreta estrógenos y progesterona.
Con la secreción de progesterona aumenta la temperatura corporal basal, este es un signo fiable de la ovulación.
Si no se produce gestación, el cuerpo lúteo regresa, y la concentración de hormonas ováricas comienza a disminuir.
El síndrome premenstrual es un momento antes de la menstruación en el que pueden presentar las mujeres síntomas de debilidad, depresión e
irritabilidad y sensibilidad mamaria
Aproximadamente 5 días después de la disminución de las concentraciones hormonales comienza el período menstrual.
Los ovarios entran en un período de crecimiento rápido por término hacia los 8-9 años de edad, lo que marca el inicio de la pubertad. Aprox. 1,5
años antes de la pubertad se pueden medir las gonadotropinas en orina.
La secreción de estrógenos comienza a aumentar rápidamente hacia los 11 años. Simultáneamente a la producción de estrógenos, los órganos
sexuales comienzan a madurar.
Durante la pubertad comienzan a desarrollarse los caracteres sexuales secundarios.
Las mamas aumentan de tamaño, aparece vello en el pubis, la vulva aumenta de tamaño, los labios menores adquieren pigmento y cambia el
contorno corporal.
La pubertad dura aproximadamente de 4 a 5 años. El primer ciclo menstrual, llamado menarquia, se produce al final de la pubertad,
aproximadamente a los 12,5 años.
Los ciclos continúan aproximadamente cada 28 días, con un flujo que dura de 3 a 5 días. El primer día del período se denomina primer día del ciclo.
Es infrecuente que una mujer sea absolutamente regular, y se considera que son normales los ciclos de 25 a 34 días. En el momento de la
menarquia, el ciclo menstrual habitualmente es anovulatorio 3 e irregular.
Después de 1 a 2 años comienza la ovulación. Después de la estabilización de la menstruación, la ovulación se produce aproximadamente a la mitad
del ciclo en una mujer con un ciclo regular.
La menopausia marca el final de la menstruación. à se define la menopausia como la última hemorragia uterina inducida por la función ovárica.
Habitualmente se produce entre los 45 y los 55 años. Ya no se produce ovulación ni formación del cuerpo lúteo, y los ovarios disminuyen de
tamaño. El período después de la menopausia se denomina posmenopáusico.
Síntomas más frecuentes de enfermedades genitourinarias:
• Sangrado vaginal anormal.
• Dismenorrea.
• Masas o lesiones.
• Secreción vaginal
• Prurito vaginal.
• Dolor abdominal.
• Dispareunia.
• Cambios de la distribución del vello.
• Cambios del patrón miccional.
• Infertilidad.
Sangrado vaginal anormal:
El sangrado uterino anormal, también conocido como hemorragia uterina disfuncional son:
1. Amenorrea: interrupción o la ausencia de aparición de la menstruación. Antes de la pubertad la amenorrea es fisiológica, igual que durante la
gestación y después de la menopausia. En la amenorrea primaria la menstruación nunca se ha producido; en la amenorrea secundaria sí se ha
producido, pero se ha interrumpido, como en la gestación. Las enfermedades del hipotálamo, la hipófisis, el ovario, el útero y la glándula tiroides
se asocian a amenorrea. Se produce galactorrea, o secreción de leche por los pezones, en muchas pacientes con tumores hipofisarios.
Las enfermedades crónicas también se asocian con frecuencia a amenorrea secundaria.
2. Menorragia: hemorragia excesiva durante el período menstrual. Puede haber aumento del flujo, de la duración o de ambos.
El número de compresas o tampones que utiliza una paciente cada día del ciclo ayuda a cuantificar el flujo.
La menorragia en algunos casos se puede asociar a trastornos hematológicos como leucemia, alteraciones hereditarias de la coagulación y
estados de disminución de la función plaquetaria.
Los fibromas uterinos son una causa importante de menorragia.
La menorragia secundaria a fibromas se relaciona con la gran área superficial del endometrio en la cual se produce la hemorragia.
3. Metrorragia: hemorragia uterina de una cantidad normal a intervalos irregulares, no cíclicos.
Los cuerpos extraños, como los dispositivos intrauterinos, además de los pólipos cervicales o uterinos y los tumores ováricos y uterinos,
pueden producir metrorragia. Con frecuencia hay un aumento de la hemorragia entre los ciclos además de períodos más abundantes; esto se
denomina menometrorragia.
La hemorragia que se produce más de 68 meses después de la menopausia se denomina hemorragia posmenopáusica.
Como muchas neoplasias de los órganos reproductores pueden debutar con hemorragia, cualquier sangrado posmenopáusico debe
investigarse.
Los fibromas uterinos o los tumores del cuello uterino, el útero o el ovario podrían ser los responsables.
4. Hemorragia posmenopáusica: Otros cuadros que pueden asociarse a hemorragia posmenopáusica son enfermedades del trayecto inferior,
como la atrofia vaginal o incluso problemas del aparato urinario.

Dismenorrea o menstruación dolorosa, es un síntoma frecuente.

Difícil de definir como anormal, porque muchas mujeres sanas tienen cierto grado de molestia menstrual.
En la mayoría estos dolores cólicos desaparecen poco después del comienzo del flujo menstrual.
Hay dos tipos de dismenorrea: primaria y secundaria.
La dismenorrea primaria es con mucho la más frecuente.
Comienza poco después de la menarquia, se asocia a contracciones uterinas y se produce con todos los períodos.
La gestación con frecuencia alivia este trastorno de forma permanente.
La dismenorrea secundaria está producida por trastornos adquiridos de la cavidad uterina (p. ej.,
presencia de dispositivos intrauterinos, pólipos o fibromas), obstrucción al flujo (p. ej., estenosis
cervical) o trastornos del peritoneo pélvico (p. ej., endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica). Habitualmente se produce tras varios años de
períodos indoloros.
Independientemente de su causa, la dismenorrea se describe como un dolor cólico intermitente que acompaña al flujo menstrual.
El dolor se nota en el abdomen inferior y en la espalda, y a veces se irradia hacia las piernas. Cuando es intenso puede acompañarse de
desvanecimiento, náuseas o vómitos.

Las masas o lesiones de los genitales externos son frecuentes.

Se pueden relacionar con enfermedades venéreas, tumores o infecciones.
La secreción vaginal, también conocida como leucorrea, es frecuente.
El prurito vaginal se asocia a infecciones candidiásicas, glucosuria, leucoplaquia vulvar y cualquier
enfermedad que predisponga a una mujer a irritación vulvar. El prurito también puede ser un síntoma de una enfermedad psicosomática.

Dispareunia
La dispareunia es el dolor durante las relaciones sexuales o después de las mismas. Puede ser fisiológica o psicógena.

Cambios en la distribución del vello

La pérdida de vello y el cambio en la distribución del vello pueden producirse durante algunos estados de desequilibrio hormonal. El hirsutismo es un
crecimiento excesivo de vello en el labio superior, la cara, los lóbulos de la oreja, el triángulo púbico superior, el tronco o las extremidades.
La virilización es un hirsutismo extremo asociado a recesión del cabello temporal, profundización de la voz y aumento del tamaño del clítoris.
El aumento de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales o por los ovarios puede ser responsable de estos fenómenos.
Los tumores ováricos con frecuencia se asocian a amenorrea, hirsutismo de aparición rápida y virilización, enfermedad ovárica poliquística es la
causa ovárica más frecuente de hirsutismo, hemorragia uterina disfuncional, infertilidad, acné y obesidad
Es importante si toma algún fármaco. Algunos, como ciclosporina, minoxidil, diazóxido, penicilamina y glucocorticoides, tienen el efecto adverso
inesperado de producir crecimiento difuso de vello en la cara.

La incontinencia de estrés es la incontinencia urinaria que se produce con el esfuerzo o con la tos.
Es más frecuente en mujeres que en varones. La vejiga y la uretra femenina se mantienen en su posición gracias a diversos soportes musculares
y fasciales.
Se ha propuesto que los estrógenos pueden ser responsables, al menos en parte, del debilitamiento del soporte de la pelvis.

La infertilidad se puede deber a la ausencia de ovulación, llamada anovulación, o por una función inadecuada del cuerpo lúteo.
Estas dos situaciones pueden producirse en mujeres con hemorragia menstrual cíclica. Por tanto, tener el período no indica fertilidad.
El registro de la temperatura corporal basal es un método fiable para detectar la ovulación.
La infección por Neisseria gonococci o Chlamydia trachomatis en una mujer puede producir salpingooforitis, con cicatrización de las trompas de
Falopio e infertilidad.
El hipotiroidismo es una causa bien conocida de infertilidad

La catamenia se refiere a la historia menstrual y resume la edad de la menarquia, la duración del ciclo y la duración del flujo. Si una mujer tuvo la
menarquia a los 12 años de edad y ha tenido períodos regulares cada 29 días y que duran 5 días, la catamenia se puede resumir como CAT 12 ×
29 × 5. La fecha de la última regla se puede abreviar, por ejemplo, FUR: 10 de agosto de 2013.
Cualquier síntoma recurrente a la mitad del ciclo y asociado al período menstrual, como sensibilidad mamaria, distensión abdominal, etc., se denomina
molimen. La presencia de molimen se correlaciona con la ovulación, aunque no todas las mujeres experimentan síntomas cuando se produce la
ovulación. Por tanto, el molimen es un signo específico pero poco sensible de ovulación.
Exploración física:
El equipo necesario para la exploración de los genitales femeninos y del recto consta de:
1. Espéculo vaginal
2. Lubricante
3. Guantes
4. Medio líquido para citología (que ha sustituido al frotis de Papanicolaou)
5. Espátulas y cepillos para raspado cervical
6. Hisopos con punta de algodón
7. Portaobjetos de vidrio, medios de cultivo (cuando proceda)
8. pañuelos de papel y una fuente de luz.
9. También puede ser de ayuda un espejo para que la mujer participe en la exploración.

Preparación para la exploración:

1. Se debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga y el intestino antes de la exploración.
2. Se indica se suba la camilla de exploración , que coloque sus talones en los reposa talones.
3. La cabecera de la camilla debe estar elevada para el contacto visual entre la paciente y el médico.
4. Colocar una sábana en el abdomen y la piernas .
5. Se debe llevar guantes para la exploración .
6. El explorador debe estar sentado.
La exploración de los genitales femeninos incluye
• Inspección y palpación de los genitales externos
• Exploración con espéculo
• Exploración bimanual
Inspección de los genitales externos y del vello
Para hacer que la mujer se sienta más cómoda durante la inspección de los genitales externos
con frecuencia es útil tocarla. Dígale que va a tocarle la rodilla. Utilice el dorso de la mano.
Los genitales externos se deben inspeccionar con cuidado à Se inspecciona el monte del pubis, el vello para determinar el patrón de implantación.
Se inspecciona la piel de la vulva para detectar enrojecimiento, escoriación, masas, leucoplaquia y cambios de pigmentación.
El liquen escleroso, previamente conocido como craurosis vulvar, es una enfermedad relativamente frecuente en la que la piel genital tiene un
aspecto enrojecido, liso, brillante y casi transparente de forma uniforme, el prurito es un síntoma frecuente, y la frágil piel es susceptible a infección
secundaria, se puede ver en pacientes de todas las edades.
Se debe pensar que el liquen escleroso es una lesión premaligna, porque una complicación es la aparición de un carcinoma epidermoide.
Inspección de los labios
Diga a la paciente que ahora va a tocar y separar los labios.
Inspeccione el introito vaginal.
Los labios menores pueden tener amplias variaciones de tamaño y forma; pueden ser asimétricos se pueden ver pápulas asintomáticas de color
amarillento blanquecino en las caras internas de los labios menores. Se llaman manchas de Fordyce y son normales; representan glándulas sebáceas
ectópicas.
Se deben detectar lesiones inflamatorias, ulceración, secreción, cicatrización, verrugas, traumatismo, tumefacción, cambios atróficos y masas.
Condilomas acuminados de los labios.
Inspección del clítoris
Inspeccione el clítoris para determinar su tamaño y la presencia de lesiones. El clítoris normalmente mide de 3 a 4 mm de tamaño.
Inspección del meato uretral
Si hay pus, determine su origen. Introduzca un hisopo con punta de algodón en la secreción, para su cultivo y extienda la muestra sobre un
portaobjetos para su evaluación posterior.
Una carúncula uretral es un pequeño tumor benigno en el orificio uretral y es relativamente frecuente en mujeres posmenopáusicas. Aparece
como una masa de color rojo brillante o de color carne en el orificio uretral. Puede ser asintomática o puede producir dolor o hemorragia, se deben
diferenciar de otros tumores mediante biopsia.
Inspección glándulas Bortolino.
Diga a la paciente que va a palpar las glándulas de los labios. Con un guante humedecido palpe el área de la glándula derecha (en la posición de las
7 a las 8 en punto) sujetando la porción posterior del labio derecho entre su dedo índice derecho en la vagina y el pulgar derecho en el exterior.
Palpación rectovaginal: Diga a la paciente que ahora va a explorar la vagina y el recto. La exploración rectovaginal permite evaluar la porción
posterior de la pelvis y el fondo de saco mejor que la exploración bimanual sola.
Con frecuencia se puede llegar de 1 a 2 cm más arriba en la pelvis con la exploración rectovaginal.
Saque los dedos de la vagina y cámbiese de guante. Explique a la paciente que la exploración le hará tener la sensación de que va a tener una
deposición, pero que no la va a tener. Lubrique los dedos índice y medio enguantados. Inspeccione el ano para detectar hemorroides, fisuras,
pólipos, prolapso u otras excrecencias. Inserte el dedo índice de nuevo en la vagina mientras el dedo
medio se introduce en el ano. El dedo índice derecho explorador se coloca lo más arriba posible en la superficie posterior de la vagina.
Finalización de la exploración
Pida a la paciente que se mueva hacia atrás sobre la camilla de exploración, que retire los pies de los reposatalones y que se siente lentamente.
Quítese los guantes y lávese las manos. De esta
forma concluye la exploración de los genitales femeninos.
INSPECCIÓN CON ESPÉCULO:
Preparación
La exploración con espéculo supone la inspección de la vagina y el cuello uterino. Esta exploración es en la paciente no virgen
Hay varios tipos de espéculos. El espéculo Cusco, o bivalvo, metálico es el más popular.
Las palas mantienen separadas las paredes vaginales, y se consigue una visualización adecuada de la vagina y del cuello uterino. Hay básicamente dos
tipos de espéculos bivalvos: de Graves y de Pedersen. El espéculo de Graves es el más habitual y se utiliza en la mayoría de las mujeres adultas.
Antes de utilizar el espéculo en una paciente, practique su apertura y cierre Debe explicarle perfectamente como es la exploración, calentarlo con
agua templada y después tocarlo con el dorso de la mano para asegurarse de que la temperatura es la idónea.
Usarse una pequeña cantidad de gel lubricante, sobre todo desde que el examen de citología cervical con base de líquido ha sustituido al frotis de
Papanicolaou, y la prueba de gonorrea y de Clamydia mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha reemplazado a la mayoría de los
cultivos bacterianos y micóticos. Diga a la paciente que ahora va a realizar la parte del espéculo de la exploración interna.
Técnica de exploración con espéculo
Mientras los dedos índice y medio izquierdos del explorador separan los labios y deprimen firmemente el periné, se introduce lentamente el
espéculo cerrado, sujetado con la mano derecha del explorador, en el introito con un ángulo oblicuo de 45° respecto a la vertical sobre los dedos
izquierdos del explorador.
No introduzca verticalmente el espéculo, porque se puede producir una lesión de la uretra o del meato.
Inspección del cuello uterino
El espéculo se introduce en toda su longitud. Una vez insertado por completo, se rota hasta la posición horizontal, con el mango ahora señalando
hacia abajo, y se abre lentamente. Con las valvas abiertas se pueden ver las paredes vaginales y el cuello uterino. El cuello uterino debe estar entre
las valvas del espéculo.
Para mantener el espéculo abierto se puede apretar el tornillo de presión. Si no se ve inmediatamente el cuello uterino, gire suavemente las valvas
en diversas direcciones para exponer el cuello uterino. La principal causa de ausencia de visualización del cuello uterino es no haber introducido el
espéculo lo suficiente antes de abrirlo.
Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, la presencia de secreción, eritema, erosión, ulceración, leucoplaquia, cicatrices y masas.
Una coloración azulada del cuello uterino puede ser indicativa de gestación o de un tumor grande. Observe que el orificio cervical externo es
redondo, lo cual es característico del cuello uterino de una mujer que nunca ha tenido un parto vaginal.