MIEMBRO INFERIOR

CADERA
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
TRENDELEMBURG La insuficiencia del Se realiza con el paciente de
glúteo medio pie, solicitándole que se
sostenga sobre un solo
miembro( el que se encuentre
afectado) y eleve el otro

Si la cadera es patológica,
la hemipelvis del lado
flexionado desciende

Esto se produce al existir

una debilidad de los
aductores de la pelvis

Si la cadera es normal, la
hemipelvis del otro lado se eleva
ligeramente , observándose una
ligera elevación del pliegue
glúteo
 RODILLA
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
EXPLORACION Estabilidad articular Lateral externo: se coloca al
LIGAMENTOS LATERALES paciente en decúbito dorsal con
(BOSTEZO) la pierna extendida, se sujeta
con una mano el tobillo y con la
otra se brinda punto de apoyo
colocándolo en la interlinea
articular, se continua con un
movimiento combinado en el que
la mano que rodea al tobillo
empuja la pierna hacia la línea
media del cuerpo y la otra
empuja el segmento hacia
afuera, tratando de abrir hacia
afuera la articulación

Lateral interno: misma

maniobra pero en sentido
opuesto

EXPLORACION Estabilidad articular El paciente tiene que estar en

LIGAMENTOS CRUZADOS decúbito dorsal con la rodilla
(SIGNO DEL CAJON) flexionada unos 90 ° y el pie
apoyado en la camilla, luego
tomamos con las dos manos el
extremo superior de la tibia
 colocando ambos pulgares en la
interlinea articular anterior a
ambos lados del tendón
rotuliano. Luego aplicamos
movimientos anteroposteriores
tratando de producir una
luxación anterior o posterior de
la articulación.

Si el movimiento anterior es
excesivo (signo del cajón
anterior)

Si el movimiento posterior es
excesivo (signo del cajón
posterior)
MAC MURRAY Explorar los meniscos Con el paciente en decúbito
supino se coloca una mano en el
talón y con la otra se sujeta la
rodilla a nivel de la interlinea
articular, luego se flexiona la
rodilla hasta que el talón toma
contacto con el glúteo.

Menisco externo: a partir de esta

posición se rota la pierna hacia
adentro sobre el fémur, se
extiende la pierna gradualmente
manteniendo firme la rotación.

Menisco interno: a partir de esta

posición se rota la pierna hacia
afuera sobre el fémur, se
extiende la pierna gradualmente
manteniendo
firme la rotación.
 Maniobra positiva: cuando
durante su realización se palpa
un crujido con la mano que
contacta con la
rodilla, además del dolor.
MANIOBRA DE APLEY Explora meniscos Y Con el paciente en decúbito
capsula y ligamentos prono se flexiona la pierna 90° y
colaterales se ejerce una compresión firme
sobre el talón para presionar los
meniscos y se efectuaran
movimientos de rotación interna
y externa de la tibia al mismo
tiempo

Si esta maniobra despierta dolor

o chasquido es probable un
desgarre de meniscos que
según hacia qué lado sea la
rotación será el menisco
afectado

Luego en la misma posición se

aplica tracción a la pierna con
rotación de la tibia en ambos
sentidos, disminuyendo la
presión sobre los meniscos y
aumentando la tensión sobre los
ligamentos laterales.

se produce dolor en caso de

lesión de los ligamentos y la
capsula
 TOBILLO Y PIE
PRUEBA QUE EVALUA SEMIOLOGICAME IMAGE
NTE N
SIGNO DEL CAJON La presencia de lesiones Se fija con una mano la pierna.
del ligamento Con la otra se toma el talón y se
astragaloperoneo anterior intenta traer hacia adelante, si
existe rotura ligamentosa este
movimiento se hace posible, cual
si se abriera un cajón

THOMPSON El tendón de Aquiles El paciente debe estar en

decúbito prono el examinador
deberá comprimir los
gastrocnemios

si es positivo se encontrara
ausencia de panti flexión o
dorsiflexion

COLUMNA VERTEBRAL
PRUEBA QUE EVALUA SEMIOLOGICAME IMAGE
NTE N
ADAMS Diferenciar escoliosis Se realiza sin reaccionar al niño
estructural de funcional. o la persona hacia adelante
manteniendo las piernas
extendidas observamos si existe
una prominencia del hemitorax
respecto al otro, tener en cuenta
que si al realizar la inclinación se
corrige o se reduce la curva o la
curvatura escoliosis la escoliosis
es de tipo
funcional pero si se produce una
mal posición escoliótica con
 aparición de un abombamiento
en un lado del tórax o de la
zona lumbar se trata de un
trastorno de
tipo estructural.
PRUEBA DE JACKSON Columna cervical – Con el enfermo sentado y el
compresion explorador situado detrás de él
radicular se presiona con las dos manos la
cabeza hacia abajo, estando la
cabeza en ligera extensión
primero y en rotación lateral
derecha e izquierda después.

Si hay una radiculopatia, puede

reproducirse el dolor y la
irradiación braquial

Si hay una artrosis de las

articulares también se
despertara dolor
PRUEBA DE LA Columna cervical – se eleva la cabeza suavemente
DISTRACCION compresion con una mano en la barbilla y
radicular otra en el occipucio
MANIOBRA DE SPURLING Columna cervical – Con el paciente en sedestación
(SIGNO DE TIMBRE) compresión y el explorador situado detrás
radicular de él, se inclina y rota la
cabeza, se coloca una mano
encima de ella y con la otra se
golpea ligeramente sobre la
mano.

Si hay una radiculopatia, el dolor

puede reproducirse o
exacerbarse, especialmente en
extensión , la prueba es también
positiva si hay un proceso
degenerativo de las carillas
articulares

PRUEBA DE ADSON Síndrome Se basa en observar cómo

escaleno anterior desaparece el pulso radial
cuando se hace abducción,
Explora arteria extensión y rotación externa del
subclavia, vena brazo, mientras se dice al
subclavia y plexo paciente que gire la cabeza
braquial hacia el brazo que se prueba

En este momento la presión de

los escalenos puede comprimir
la subclavia anterior/medio y el
plexo, haciendo desaparecer el
pulso radial.
En este caso no hay obstrucción
venosa
● Parestesia
● Disestesia
● Pulso disminuido
 COLUMNA DORSAL
PRUEBA QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
N
PRUEBA DE SCHOBER Mide el grado de Con el enfermo de pie, se
flexibilidad de la columna marca la espinosa de s1 y un
lumbar punto situado 10 cm más arriba

En flexión anterior, la distancia a

nivel lumbar aumenta entre unos
3- 5 cm

PRUEBA DE ERICKSEN Valora trauma de pelvis Con el enfermo en decúbito

o ELONGACIÓN Y CIERRE supino y colocando las manos
o LIBRO sobre las crestas iliacas,
ABIERTO O LIBRO comprimimos la pelvis hacia
CERRADO afuera (ericksen I) y hacia
adentro (Ericksen II) ,
explorando asi los ligamentos
anteriores y la parte posterior
respectivamente
SIGNO DE GAENSLEN Sacroileitis Con el enfermo en decúbito
supino en un borde de la
camilla, se realiza una flexion
máxima de cadera y rodilla del
lado sano, mientras en la otra
pierna, que está colgando, se
efectúa una hiperextensión de la
cadera

Maniobra positiva cuando

se desencadena dolor en
el lado extendido

SIGNO DE PATRICK Coxofemoral y sacro iliaca Paciente en decúbito supino y

O MANIOBRA DE una pierna estirada, colocando
FABERE la otra cruzada sobre ella (es
decir en flexión abducción y
rotación externa)

Si hay una artropatía de cadera,

esto puede ya despertar dolor o
simplemente no pudiéndose
hacer

Si se quiere valorar la
sacroiliaca, apoyaremos una
mano en la cresta sacro iliaca y
con la otra forzaremos la
abducción de la que se quiere
explorar, lo que provocara dolor
en la cara posterior.
MANIOBRA DE MENEL Sacroileitis Con el paciente de también en
decúbito lateral, se coloca la
rodilla situada en el plano de la
camilla en flexion, entonces el
examinador coge la otra pierna
y, haciendo contra en la nalga,
hace tracción hacia abajo y
atrás

Si hay una sacroileitis, el

paciente refiere dolor a la nalga
homolateral
SIGNO DE LASSEGUE Compresión raíz del ciático Consiste en levantar la pierna
del enfermo con la rodilla
extendida, hasta que nota un
dolor que reproduce el de la
citalgia.

Se le suele dar valor cuando el

Angulo de elevación es de
menos de 60 ° respecto a la
horizontal y no tanto cuando es
de más de 60°
SIGNO DE BRAGARD Ciático Consiste e practicar la maniobra
de lassegue hasta que aparece
el dolor, entonces se baja la
pierna un poco hasta que
desaparece y a continuación se
realiza una flexión dorsal
completa del pie que estira de
nuevo el nervio ciático y
reproduce el dolor

THOMAS Retracción del recto femoral Paciente decúbito dorsal con las
piernas extendidas el
examinador procede con una
mano desliza por debajo de la
columna lumbar con la palma de
la mano hacia arriba y con la otra
mano se hace flexión la cadera
sana hasta que se perciba bien
la columna o se pueda corregir la
lordosis fisiológica. Flexiona en
MI contralateral lo suficiente
hasta que se anule la lordosis
lumbar, si el miembro inferior
lesionado se flexiona el signo
será positivo
AUMENTO DE VOLUMEN (LIQUIDO DENTRO DE LA
RODILLA)
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
SIGNO DE PELOTEO Consiste en exprimir con una
ROTULIANO mano,
el fondo del saco subcuadricipital
y
 con el dedo índice de la otra,
empujar la rótula hacia abajo
para ver si se deprime por la
presencia de más o menos
liquido articular

ONDA LIQUIDA El examidor colocara una de sus

manos en el borde superior de la
rodilla y con la otra se ejercerá
presión en la cara dorsal de la
mano, en la cara externa de la
articulación, hacia adentro se
desplaza el líquido de la porción
lateral interna mientras se
observa cuidadosamente en la
cara medial la presencia de onda
liquida

TECLA Con la pierna estirada y el

paciente relajado, el examinador
con los dedos pulgar e índice de
ambas manos deberá valorar la
situación y presionar la rótula
contra el fémur
 MIEMBRO

SUPERIOR

MUÑECA
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
TEST DE PHALEN (Túnel del carpo) Se basa en que la flexión de la
muñeca mantenida más de un
Aumento de la presión en el minuto despierta parestesias y
túnel carpiano (hueso del dolor en el pulgar y los dedos
carpo y el ligamento centrales cuando hay un síndrome
transverso del mismo) del canal carpiano
provoca la parestesia por
COMPRESION el nervio Se pide al paciente que realice una
mediano flexión palmar máxima
comprimiendo el dorso de ambas
manos durante 1- 2 minutos

Test de phalen invertido: se pide

al paciente que realice una flexión
dorsal máxima con las palmas
unidas
SIGNO DE FROMENT Flexión, aducción y El paciente deberá sostener un
oposición del pulgar papel entre el pulgar en aducción y
el índice.
Nervio mediano
● Flexor largo del Es positiva cuando se flexiona la
pulgar falange distal del pulgar al tratar el
● Oposición examinador de quitarle el papel,
debido a la debilidad del abductor y
Nervio cubital al empuje sin oposición del flexor
● Flexor corto largo del pulgar
● Aductor del pulgar
Es decir, si hay dificultad de doblar
la falange distal y el paciente coge
la hoja con el pulgar extendido, es
patológico.
PRUEBA DE FINKELSTEIN Tenosinovitis de Quervain Se realiza pidiéndole al paciente
que flexione los dedos sobre el
Inflamación anterior de los pulgar en aducción, realizando el
ligamentos examinador la flexión lateral de la
mano en sentido cubital
(Abeductor largo y extensor
corto)
Esta maniobra normalmente
resulta molesta, pero en el caso
de tenosinovitis provoca un dolor
muy intenso

SIGNO DE TINEL Síndrome túnel carpiano Se debe percutir el nervio mediano

y cubital en la cara palmar de la
Sirve para evaluar muñeca a través del canal de
la compresión del guyon
nervio
Se provocan parestesias/disestesias
y dolor
 mediano a nivel del canal
de Guyón

TEST DE ALLEN Perfusión colateral El paciente se encuentra con su

antebrazo supinado. Se palpan el
pulso radial y cubital. Se comprimen
ambas arterias simultáneamente a
nivel de la muñeca y se pide al
paciente abrir y cerrar su puño
repetidas veces. Luego, se solicita
que deje su mano extendida y
relajada. La palma estará pálida. Se
libera la compresión de la arteria
ulnar y en seis segundos la mano
debería estar rosada nuevamente. El
procedimiento se repite, pero ahora
liberando la arteria radial. Cuando la
mano recupera su color mas rápido,
se considera que existe dominancia
de la arteria evaluada.
 CODO
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
SIGNO DE TINEL el atrapamiento se debe percutir el nervio cubital en
nerviosos a nivel del su paso por el canal olecraneano
codo interno.

lo cual en estar afectado producirá

un hormigueo en la zona de
inervación del mismo nivel del
antebrazo y la mano por debajo
del sector comprimido

PRUEBA FLEXION DEL Síndrome túnel cubital Se realiza pidiéndolo al paciente

CODO que mantenga el codo totalmente
flexionado durante 5 min

La aparición de hormigueos en el
sector de inervación de dicho
nervio nos puede orientar hacia la
presencia
de un síndrome del túnel cubital
BOSTEZO INTERNO Epicondilitis medial
Epicondilitis medial: golfista
Pronación, palmiflecion de la
mano contra resistencia
BOSTEZO EXTERNO Epicondilitis lateral Codo de tenista
El paciente debe realizar
Pronación, dorsiflexion de la
mano contra resistencia

Es positiva si hay dolor en el

epicondilo lateral del codo

Prueba de la silla: coger la silla

con una mano y identificar si
hay dolor
HOMBRO
PRUEB QUE EVALUA SEMIOLOGICAMENTE IMAGE
A N
PRUEBA RASCADO DE En primer tiempo: Se pide al
APLEY Sirve para valorar de paciente que coloque la mano
manera rápida toda la detrás de la cabeza y que llegue a
movilidad activa del hombro rascarse la escapula contraria:
Evalúa la abducción y rotación
externa

En segundo tiempo: se pide al

paciente que situé la mano detrás
de la espada hasta la punta de la
escapula contraria : evalúa la
aducción y rotación interna
TEST DE NEER Valora manguito rotador, El examinador con una mano
ligamento estabiliza la escapula e impide la
acromiocoracoideo y la elevación del hombro y con la otra
bursa subacromial se procede a levantar
pasivamente el brazo en rotación
interna y acaso discreta flexion del
Brazo caído se ve codo
afectado
● Bolsa subdeltoidea Cuando es positivo se despierta
● Serosa debajo del el dolor entre los 70° y los 120°
bíceps reproduciéndose la
● Manguito rotador sintomatología

PRUEBA PINZAMIENTO Valora la compresión del Se levanta el hombro y se le pide

ligamento rotación, es positivo si produce
acromio-coracoides dolor
SIGNO DE YOCUM Valora manguito rotador, con el brazo en abducción y la
ligamento mano colocada sobre el hombro
acromiocoracoideo y la contralateral, se invita al enfermo
bursa subacromial a levantar el codo contra la
resistencia de la mano del
explorador
Evalúa el proceso
degenerativo de la
cuando es positivo, se despierta
articulación subacromial,
dolor, pero este dolor puede
articulación corresponder, no solo a un
acromioclavicular síndrome sub acromial, si no
también y más específicamente a
un proceso degenerativo de la
articulación acromio clavicular
SIGNO DE HAWKINS- Conflicto en el espacio Primera manera: sujetando el brazo
KENNEDY subacromial, tanto como con el hombro y el codo a 90° de
 patología del manguito flexión anterior, se realiza
rotador, como de la bolsa movimientos de rotación interna
subacromial. pasiva rápidos, que despiertan
dolor

Esta maniobra provoca que con la

rotación interna, el troquier y el
manguito que en el se inserta
choquen contra el acromion y el
ligamento coraco-acromial,
generando dolor.

Segunda manera: bloqueando con

una mano el hombro del paciente y
descansando el codo sobre el
antebrazo del explorador, se
imprimirán movimientos de rotación
pasiva continuados que provocaran
dolor
DESAULT Distinesia escapular Consiste en limitar los
(movimientos involuntarios movimientos escapulo torácicos
de la escapula)
Se realiza fijación del Angulo de
las escapulas con el primer y
segundo dedo y se le pide al
paciente que realice abducción
(90°) del hombro
MANIOBRA DE YERGASON Evalúa dolor en el tendón Con el brazo pegado al cuerpo, el
largo del bíceps codo en flexión de 90° y la mano en
pronación, se provoca dolor en el
tendón largo del biceps al solicitar
al enfermo aumentar
simultáneamente
 la flexión y la supinación contra la
resistencia del explorador

APREHENSION Mira la estabilidad del El explorador se sitúa detrás y le

hombro coge el brazo al paciente
llevándolo a 90° de abducción y
90° de rotación externa, con la otra
mano le sujeta el hombro. La
prueba consiste en acentuar la
rotación externa y la retropulsión,
ejerciendo una fuerza en la cabeza
humeral de atrás hacia adelante

Si esto provoca dolor, indica una

inestabilidad anterior crónica

SIGNO DE CAJON Mira la estabilidad del paciente con antebrazo reposado

hombro y las estructuras en el muslo, el explorador se sitúa
liga mentaría detrás sujetando la cabeza del
humero y la moviliza hacia
adelante y hacia atrás
 Positivo al presenciar dolor al
desplazamiento de la cabeza
humeral

SIGNO DE TECLA Luxación acromioclavicular y Se observa deformación visible

fractura de clavicula debido a la elevación de la piel por
la extremidad de la clavícula al
generar presión esta permite
descender y reducir la clavícula
generando dolor intenso.

Al dejar de comprimirla
la deformación
reaparece
HACHAZO Luxación El examinador al palpar por debajo
glenohumeral del acromion apreciara la ausencia
anterior del hombro de la cabeza humeral, pudiendo
hundirse el deltoides hacia adentro
 CHARRETERA Luxación Desaparece la redondez del
glenohumeral anterior hombro por desplazamiento de
del hombro más la cabeza humeral y se hace
especifica prominente la punta del
acromion

Positivo cuando existe dolor intenso

e impotencia funcional

Síndrome costilla Reducción del espacio Se desarrollan fundamentalmente

supernumeraria entre la clavícula y las a nivel de la última vértebra
costillas produciendo: cervical, con una salida del
● Obstrucción de proceso costal que se encuentra
la vena, arteria en posición lateral con respecto al
y plexo cuerpo vertebral.
braquial de la
clavícula Produce:
inferior ● Edema
● Disestesia/parestesia
● Perfusión
Aquí si se involucra la vena

PRUEBAS

● Oposición del pulgar y el meñique

o Si no lo puede realizar daño nervio motor cubital-mediano

● Unir pulgar con índice haciendo una O

o Daño nervio mediano

● Hacer que doble la mano

o Daño nervio radial

● Posición de trendelenburg
o Se hace en las patologías venosas con el fin de que el paciente eleve el miembro y exista un menor drenaje venoso
 ● Posición de Fowler
o Se hace en patologías arteriales y se hace con el fin de que el paciente baje el miembro

Síndrome lumbociático (compromiso nervio ciático)

● Levantar el muslo tratando de tocar con el muslo el tórax

● Pedirle al paciente que se agache y toque las puntas del pie sin doblar rodillas
● Hacer que el paciente tosa ya que hay una compresión de la hernia

Maniobra de eriksen 1
● Maniobra de apertura

Maniobra de eriksen 2
● Libro cerrado, cerrar la pelvis

Prueba de volkmann
● Apertura de pelvis

Prueba de menel
● Punta de dolor sacroilíaca (punto de forestier)

Síndrome de Leriche
● Enfermedad oclusiva aorto iliaca
○ Compromiso pélvico
○ Disminución pulsos extremidades
 EXTREMIDADES
ANAMNESIS
● Pacientes que presenten disminución de la fuerza muscular (paresias o parálisis)
● Dolores de causa neurológica
● Anestesias de las extremidades

Pacientes con insuficiencia arterial (enfermedad arterial periférica)-Ateromatosis:

● Cardiopatía coronaria o accidente cerebro vascular del paciente y familiares
● Presencia de diabetes o enfermedades hereditarias
Pacientes con síndrome de Raynaud:
● Síntoma hacia escleroderma
● E interrogatorio sobre su oficio (personas que exponen sus manos frente a fuertes
vibraciones)

Exploración extremidades inferiores:

● Averiguar sobre la tromboflebitis
o Tromboflebitis superficial recurrente o tromboflebitis migratoria
▪ Búsqueda de una neoplasia (brazos o pared abdominal)
o Profundas
● Dolor por compromiso neurológico
● Enfermedad en las arterias, venas y vasos linfáticos

EXÁMEN FÍSICO
Proporciona información importante no solo sobre la patología local sino de la enfermedad
sistémica que se manifiesta
● Inspección
● Palpación
● Y solo en algunas situaciones auscultación
Es importante comparar las extremidades con las de cada lado.
Así mismo tener en cuenta las características de la piel, el pelo, las uñas y el estado de
los huesos y articulaciones.
Se deben palpar los pulsos y definir el estado de las arterias y venas.
Extremidades superiores
● Se pueden examinar en cualquier posición
● Se debe iniciar con:
o Manos
o Hombros

● Es necesario apreciar la temperatura, humedad y contextura de la piel

o Paciente con hipertiroidismo: manos húmedas y calientes
o Paciente nervioso: manos húmedas, pero no calientes
o Hipotiroidismo: piel áspera y seca

● Mediante la inspección apreciar si las extremidades son simétricas

o Esta simetría se pierde por: defectos congénitos, atrofias segmentarias,
inflamación unilateral y deformidades traumáticas

● Observar aumento del tamaño causado por el edema:

o Unilateral
▪ Venas de los brazos o axilas se obstruyen por trombosis local o son
comprimidos por tumores o adenopatías
▪ Obstrucción de los linfáticos
o Bilateral
▪ Insuficiencia cardiaca
▪ Nefropatías
▪ Obstrucción vena cava superior e inferior
o Más probable en extremidades inferiores

● Apreciar el crecimiento muscular del individuo en relación con su constitución

física, su estado nutricional y su desarrollo con el sistema muscular

● Vasos sanguíneos y linfáticos

o Miembro en posición declive:
▪ Las venas se aprecian distendidas y se colapsan si el miembro está
elevado por encima de la cabeza

o Tromboflebitis, edema y cianosis

▪ Se observa la dilatación de las venas del brazo

o Se deben palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado

anatómico de las paredes arteriales
▪ Observar pulsos normales, disminuidos y ausentes

● Piel y faneras
● El eritema nudoso
o Lesión de la piel que ocasionalmente se presenta en el
o Se localiza más en miembros inferiores
 ● Nódulos subcutáneos de la artritis reumatoidea
o Se localiza en la cara dorsal del antebrazo (tercio superior)

● Enfermedades hemorrágicas o purpúricas

o Petequias en forma de pequeños puntos de color rojizo o morado que no
desaparece con la presión

SEMIOLOGÍA DE LA MANO (tarjeta de presentación del paciente reumático)

Traduce el estado emocional y circulatorio del paciente
● Enfermedades neurológicas
● Enfermedades sistémicas
● Enfermedades reumáticas

● Acromegalia
o Las manos son grandes y los dedos son anchos

● Mixedema
o Abultamiento de los tejidos blandos

● Hipotiroidismo temprano
o Manos pequeñas
o Dedos cortos y piel amarillenta
o Piel gruesa y fría

● Síndrome de Marfan
o Los huesos se alargan, dedos largos y delgados (aracnodactilia)

● Cirrosis hepática
o Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar (eritema palmar)

● Micosis
o Eritemas exudativos en los dedos y pliegues interdigitales
o Dermatitis pelagra

● Cianosis
o Extremidades distales (acrocianosis)
▪ Frialdad de las extremidades
o Eritromelalgia
 ▪ Enrojecimiento brusco y doloroso de los dedos

● Fenómeno de Raynaud
o Episodio de constricción de las pequeñas arterias o arteriolas de las
extremidades
o Producen cambio de color en uno o varios dedos (palidez o cianosis)
o Sensación de entumecimiento o adormecimiento en los dedos
comprometidos
▪ Colagenosis
▪ Enfermedades arteriales obliterativas
▪ Presencia de crioaglutininas y crioglobulinas
▪ Exposición a fuertes vibraciones

● Panadizos
o Lesión infecciosa de los dedos
o Si se extiende a la palma de la mano (Flemones)
▪ Espacio comisural, espacio tenar y palmar
▪ Suele ser muy doloroso
o Comprometen vainas sinoviales (Tenosinovitis)
▪ Suele ser únicamente digitales
▪ Con borramiento de los pliegues
▪ Dedos en salchicha
▪ Extensión dolorosa y casi imposible

● Mano de simio
o Aplanamiento de la palma con el pulgar llevado un poco hacia atrás, con
pérdida del movimiento de oposición
o Parálisis y atrofia de los músculos de la eminencia tenar (lesión nervio
mediano)
o Hiperextensión de la primera falange de los dedos índice y medio
o Mano aspecto de garra del mediano

● Garra cubital o mano caída

o Lesión del nervio cubital
o Afección de los dedos anular y meñique
o Produce hiperextensión de la primera falange y flexión de las otras dos
o Mano caída
▪ Parálisis de los músculos extensores inervados por el nervio radial

● Tetania
o Estado de contractura de los músculos distales de manos y pies
o Se da por la disminución del calcio en la sangre

● Xantomas
o Son depósitos lipídicos que se ven en algunas hiperlipidemias y se
localizan en los tendones extensores
 o Son pequeñas tumoraciones blandas que se mueven hacia adelante y
atrás en los tendones

● Contractura de Dupuytren
o Deformación debida al engrosamiento, fibrosis y retracción de la
aponeurosis palmar, lo que traba los tendones y hace que uno o varios
dedos permanezcan en flexión
o Dedo anular y meñique
o Además, se palpan nódulos duros subcutáneos en la palma

● Artritis
o Las articulaciones se aprecian hinchadas, dolorosas, calientes y
enrojecidas
o La inflamación se localiza en la articulación interfalángica proximal de los
dedos de la mano ocasionando ensanchamiento o abultamiento
o Debilitamiento de los ligamentos
o Se le conoce como dedos fusiformes

Si la inflamación persiste por un largo tiempo se puede llegar a la anquilosis

(pérdida total o parcial del juego articular)
● Anquilosis fibrosa
● Anquilosis ósea

● Desviación cubital de los dedos

o Se inclinan los dedos hacia el borde cubital de la mano como si lo empujara
un golpe de viento
● Pulgar en silla de montar
o Es una hiperextensión de la articulación interfalángica

● Dedos en cuello de cisne

o Hiperextensión en las articulaciones interfalángicas proximales con la
flexión distal

● Deformidad en botonera
o Flexión de la articulación interfalángica proximal e hiperextensión de la
articulación interfalángica distal

● Dedo en gatillo
o Cuando después de haberlo flexionado, el paciente es incapaz de extender
ese dedo teniendo que ayudarse con la otra mano

● Artropatía degenerativa
o Nódulos de Heberden
▪ Se localiza en las articulaciones interfalángicas distales
▪ Engrosamiento redondeado de consistencia dura, ligeramente
doloroso, de tamaño variable
o Nódulos de Bouchard
▪ Se sitúa en las articulaciones interfalángicas proximales
 ▪ Es un ensanchamiento de los bordes proximales dando un aspecto
similar a los dedos fusiformes

● Tofos
o Son conglomerados de urato monosódico en los cartílagos, en el periostio y
en los tendones
o No tiene localización exacta
o Su tamaño y consistencia es muy variable
o En un principio los tofos son pequeños y duros, pero al crecer alcanzan
grandes dimensiones

● Hipocratismo digital (Dedos en palillos de tambor)

o Manifestación de enfermedades
▪ Respiratorias
▪ Circulatorias
o Crecimiento o esponjamiento del lecho ungueal lo que empuja
gradualmente hacia la parte proximal de la uña
▪ Aumento del flujo
▪ Vasodilatación de las arteriolas y capilares con formación de edema
intersticial
● Hipoxia (hipocratismo cianótico)
 ● Hipocratismo no cianótico
o Signos
▪ Obliteración del ángulo de Lovibond (180°)
▪ Signo de las uñas flotantes
● Se coloca la última falange del dedo del paciente sobre la
yema de los pulgares del examinador
● Este con la punta del dedo índice hace ligeramente presión
sobre la cara dorsal del dedo examinador por encima de la
base de la uña
● Es positivo cuando la fluctuación es muy acentuada
observándose que está flotando libremente sobre su lecho
▪ La uña se va encorvando (uñas en vidrio de reloj)
▪ Los tejidos blandos de las última falange se van hipertrofiando hasta
tomar el aspecto de palillos de tambor
▪ El tejido del lecho ungueal se torna esponjoso y la uña se adhiere
con poca firmeza
Causas
● EPOC
● Problemas cardio-pulmonares
● Endocarditis
● Core-pulmonar

La uña pasa de un ángulo de 160° a 180°

● Contractura isquémica de Volkman

o Se da por el acortamiento de los músculos flexores del antebrazo
▪ Prolongado enyesado de un brazo
o Se manifiesta por una mano en garra, el fenómeno desaparece cuando se
pone la muñeca en flexión y reaparece cuando se pone en extensión
● Hipertiroidismo
o Se encuentra un temblor fino de las manos cuando el paciente las extiende
● Parkinsonismo
o Temblor cuando el temblor se da en reposo
● Esclerosis múltiple
o Temblor aparece cuando se intenta realizar un movimiento
● Precoma hepático
o Aleteo de las manos o asterixis
● Nódulo de Osler
o Característico de la endocarditis infecciosa subaguda
o Son pequeños como una cabeza de alfiler
o Son dolorosos y están ubicados en la yema de los dedos
o Son pequeñas embolias que ocluyen los vasos cutáneos

● Glomangioma
o Pequeño tubérculo de las yemas de los dedos o de los lechos ungueales
o Ocasionan dolor paroxístico (espontáneo-provocado por la presión o el frío)

● Miastenia gravis: debilidad que se acentúa con las repetidas contracciones de un

grupo muscular

● Miotonía distrófica: incapacidad de abrir los dedos después de hacer puño

apretado

● Síndrome del túnel carpiano: debilidad de la mano asociada con dolor en el

territorio del nervio mediano

o Compresión del nervio mediano cuando pasa por el túnel formado por los
huesos del carpo y el ligamento transverso del mismo
o Manifestaciones:
▪ Parestesia (hormigueo) y dolor en la cara palmar de los dedos
pulgar, índice, medio y mitad radial del anular
▪ Dolor al percutir el mediano en la cara palmar de la muñeca
▪ Debilidad de los músculos de la eminencia tenar
● El pulgar pierde fuerza para los movimientos de aducción,
oposición y flexión: signo de Froment

▪ Con rara frecuencia el cubital puede también ser comprimido

pasando el canal de Guyon
MUÑECA
La muñeca se ve comprometida en:
● Poliartritis
o Artritis reumatoidea y colagenosis
o Las articulaciones estarán hinchadas, dolorosas y tendrá limitación de
movimientos
o En el dorso de la muñeca suele aparecer un pequeño tumor redondeado,
duro, irreducible, rara vez dolorosa

● Tenosinovitis de Quervain
o Engrosamiento por inflamación de las vainas tendinosas del abductor largo
y el extensor corto del pulgar a su paso por un túnel sobre la hipófisis
estiloides del radio
o El dolor se exacerba al presionar la apófisis
BRAZO Y ANTEBRAZO
El tamaño y forma del brazo y antebrazo puede estar alterado en casos de:
● Atrofia muscular
● Luxaciones
● Fracturas
● Tumores
● Trastornos metabólicos del esqueleto
● Enfermedad de Paget
● Osteogénesis imperfecta
El antebrazo forma un ángulo de abducción
● Cúbito valgo
o Desplazamiento anormal del antebrazo hacia afuera, acentuando el ángulo
de abducción
o Se ocasiona por fractura del tercio inferior del humero
● Cubito varo
o Se forma un ángulo de abducción por desplazamiento del antebrazo hacia
adentro
o Fractura humeral
o Este es más frecuente

● Bursitis del olécranon

o Tumor en forma de bolsa de consistencia renitente ya que su contenido es
líquido
o La gota y la artritis reumatoides son causas de esta bursitis

● Epicondilitis lateral o externa (codo jugador de tenis)

o Existe dolor en la cara externa del codo con irradiación a la cara dorsal del
antebrazo
o A la palpación se encuentra dolor localizado en la parte anterior del
epicóndilo externo del húmero
o Dolor:
▪ Se acentúa cuando el paciente, con su antebrazo en pronación
extiende la muñeca contra una resistencia

● Epicondilitis medial o interna (codo jugador de golf)

o El punto sensible es el epicóndilo interno y la flexión de la muñeca contra
resistencia intensifica ese dolor
Cuando se explora el brazo es importante palpar el nervio cubital a la altura de la
corredera del epicóndilo humeral.
● Lepra: el nervio cubital se encuentra engrosado
● Infecciones de la mano y el antebrazo: Aumento del tamaño del ganglio
epitroclear que está arriba y detrás de la tróclea del húmero

REGIÓN AXILAR
● Se examina con el brazo en aducción y abducción
● Se deben palpar los ganglios hipertróficos en caso de enfermedades
hematológicas
● Metástasis de tumores de vecindad y en infecciones del miembro superior
o Foliculitis
o Abscesos
HOMBRO
● Tumores en la cabeza del húmero: Los cuales causan deformaciones y
agrandamiento del hombro
o Sarcomas
o Osteomas

● Luxaciones de la articulación escapulo-humeral

o Ocurre un aplanamiento del hombro ya que la cabeza del húmero deja de
estar situada por debajo del deltoides

▪ Luxación anterior: la cabeza humeral se palpa en la región

anterior del hombro y el brazo se halla colocado en rotación externa
y ligera abducción

▪ Luxación posterior: el brazo está rotado hacia adentro y el

paciente no puede rotar hacia afuera

● Artritis y poliartritis
o Como es una articulación profunda muchas veces no se aprecia el
aumento de tamaño o hinchazón de la inflamación
o Con frecuencia se manifiesta en:
▪ Dolor
▪ Limitación del movimiento
▪ Atrofia por desuso de los músculos de la cintura escapular

● Bursitis subdeltoidea
o Presenta dolor acentuado al mover el brazo hacia la abducción
o Dolor al presionar el acromion
 ● IAM
o Presentar dolor en el hombro unido a dolor y trastornos tróficos en la mano
(Síndrome hombro-mano)

ARCOS DE MOVIMIENTO
● Aducción muñeca: 30°
● Abducción muñeca: 20°
● Codo: 10-15°
Oclusión arterial se evalúa:
● Palidez
● Parestesia
● Dolor
● Frialdad
● Perfusión

Tips para evaluar un trauma

● Perfusión
● Sensibilidad
● Motilidad (ya que se evalúa nervio motor y sensitivo)

Necrosis avascular del escafoides:

● Nervio, vena y arteria cubital
Necrosis avascular de Kienbock

Luxación: desplazamiento total de la articulación

Subluxación: desplazamiento parcial de la articulación

NERVIOS
● Gotera bicipital externa: arteria humeral profunda y nervio radial
o El nervio radial se acompaña del nervio axilar

● Daño nervio radial

o Sensitivo
▪ Cara dorsal de los dedos 1,2 y 3 de la falange proximal y todo el
segmento hasta la parte radio metacarpiano
▪ Cara palmar (nervio radial-rama tenaria del tenar)
o Motor
 ▪ Disminución del mov. de los dedos

● Bicipital interno: nervio mediano

● Epitroclear-olécranon: nervio cubital

● Bicipital externo: nervio radial

● Músculos interóseos: nervio cubital

● El canal bicipital interno:

o LIM. MEDIAL: Pronador redondo (la inserción)
o LIM. LATERAL: Bíceps (su tendón)
o LIM. POSTERIOR O PISO: Braquial anterior.
o LIM. ANTERIOR O TECHO: Aponeurosis.
CONTENIDO SUPERFICIAL: Vena Basílica, y vasos linfáticos que la acompañan, y
Ramas del nervio cutáneo medial del antebrazo.
CONTENIDO PROFUNDO: Nervio mediano, Arteria Braquial (Humeral), y Art recurrente
ulnar (cubital) anterior.

● El canal bicipital externo:

o LIM. ANTERIOR: Aponeurosis.
o LIM. POSTERIOR O PISO: Braquial anterior.
o LIM. MEDIAL: Bíceps (su tendón)
o LIM. LATERAL: Inserción del músculo, braquiorradial
CONTENIDO SUPERFICIAL: Vena cefálica, con sus vasos linfáticos, y Ramas del Nervio
musculocutáneo.
CONTENIDO PROFUNDO: Nervio Radial y su división en ant y post. y la Arteria
recurrente radial anterior.
Extremidades inferiores
● Se examinan con el paciente acostado y si las circunstancias lo permiten se realiza
en posición de pie o caminando
● Se debe examinar los cambios en la simetría:
o Defectos congénitos
o Traumatismos
o Atrofia muscular
o Artropatías unilaterales
o Edema unilateral
● Se debe iniciar con:
o Los pies
o La cadera

Acortamiento del miembro:

● Luxación congénita de la cadera
● TBC articular
● Necrosis aséptica de la cabeza femoral
● Pseudoartrosis de la tibia o el fémur

Estado nutricional
● Obesidad exógena (exceso de ingesta calórica)
o Tiene las piernas obesas

● Obesidad endógena (enfermedad de Cushing)

o El aumento del volumen ocurre en el tronco y en consecuencia las piernas
se ven relativamente delgadas
o El aumento de este volumen es el edema
o Este edema se demuestra por la depresión o fóvea que se forma al
presionar la región edematosa
Cuando se encuentre sospecha de edema es necesario:
● Describir si duro o blando
● Gradué su intensidad de una o cuatro cruces

Edema por falla cardiaca

● Es bilateral y simétrico
● Es más acentuado en la tarde y desaparece por las mañanas antes de levantarse
● Observar manifestaciones como:
o Disnea
o Hepatomegalia dolorosa
o Ingurgitación de las venas yugulares
 o Cardiomegalia
o Soplos pansistólicos

Edema renal (nefritis aguda y síndrome nefrótico)

● Se ve influenciado por la posición de los pies
● No tiene tendencia a regresar después del reposo (La persona amanece
hinchada)

Oclusión o compresión de las venas

● Edema unilateral
● Si es muy rara puede ser bilateral

Edema varicoso
● Se ve con frecuencia en los obesos como consecuencia de la dificultad en el
retorno venoso
● Ocurre cuando el paciente ha permanecido un largo periodo en posición de pie
● Es más marcado en una pierna que en otra (síndrome varicoso)

Linfedema
● Se da debido a la obstrucción del drenaje linfático
● Es un edema duro, persistente, indoloro y que no deja fóvea
● Causas
o Linfangitis a repetición
o Extirpación extensa de linfáticos
o Ausencia congénita de linfáticos
o Síndrome de Milroy
● Se observa piel de naranja (elefantiasis)

EXAMEN MIEMBROS INFERIORES

● Palpación:
o De la arteria femoral (triángulo de Scarpa)
o Arteria poplítea (hueso poplíteo)
o Arteria tibial posterior (detrás maléolo interno)
o Arteria pedia (sobre el dorso del pie entre el primero y el segundo
metatarsiano)
● Esta palpación se hace con el fin de descartar una oclusión arterial parcial o total
Úlceras
1. Vasculares
● Arterial o venosa

2. Por procesos arteriales

● Arteriosclerosis (ateromatosis)
o Se acompaña de ulceraciones y gangrena de los artejos y de la parte
distal del pie
o Estas ulceraciones solo se presentan después de traumatismos

● Úlcera hipertensiva o de Martorell

o Se presenta en hipertensiones severas
o Es una úlcera circular de bordes netos, son muy dolorosos y
localizados en el tercio medio o inferior de la cara antero-externa de la
pierna
o Pulsos presentes
 ● Tromboangeítis obliterante o enfermedad de buerger
o Predomina en hombres menores de 40 años
o Son muy dolorosas y se localizan en los artejos, en los talones o región
pre-maleolar

3. Por procesos venosos

● Síndrome posflebítico
o Son úlceras grandes y poco dolorosas
o Se sitúa en el tercio inferior de la cara interna de la pierna
▪ Región maleolar
o Se acompaña de edema y dermatitis ocre

● Varices
o Producen dermatitis ocre
o Eczema varicoso
o Síndrome posflebítico

4. Infecciosas

● Leishmaniásica
o Leishmanía Braziliensis
o Comienza con una pápula eritematosa que se rompe ocasionando
una úlcera redondeada de bordes netos, cortados a pico, con un
fondo granulomatoso o recubierto de exudado seroso o
sanguino-purulento que al secarse deja costra
o Compromete las mucosas de la boca y la orofaringe

● Esporotricosis
o Son múltiples nódulos subcutáneos que siguen el trayecto de los
linfáticos
o Estos se ulceran y cicatrizan en forma sucesiva

● Úlceras sifilíticas
o Úlceras lepromatosas

5. Úlcera fagedénica tropical

● Es una úlcera crónica y progresiva de los miembros inferiores
● Se extiende en profundidad y destruye los músculos, los tendones y el
periostio
● Primero se forma una vesícula o una pápula que al romperse deja una
úlcera de bordes no endurecidos y mal definidos con una base de tejido
necrótico
 ● Factores
o Desnutrición
o Infección por espiroquetas y bacilos fusiformes

6. Úlceras de decúbito (escaras)

● Aparecen por presión constante y prolongada sobre prominencias óseas
recubiertas de piel mal nutrida y macerada
● Se localizan en la región sacroilíacas y en los talones (pacientes largo
tiempo encamados)
● También se da por anemia hemolítica

MUSLO Y PIERNA

Deformaciones del muslo

● Alteraciones óseas traumáticas
● Alteraciones óseas metabólicas
● Fracturas
● Raquitismo
● Osteomalacia
● Enfermedad de Paget
● Tibia en sable
○ Periostitis sifilítica congenita

Genu valgo
● El ángulo de las rodillas tiende a ser más cerrado
● En este las rodillas rozan cuando caminan

Genu varo
● El ángulo está abierto hacia adentro
● Las rodillas se separan y van hacia afuera

Genu recurvatum
● Rodillas encorvadas
● Ángulo entre la rodilla y muslo abierto hacia adelante
○ Artropatía de Charcot
Eritema nudoso
● Nódulos subcutáneos dolorosos con enrojecimiento más o menos marcado de la
piel
● Es bilateral
● Puede verse en los muslos y antebrazos

Livedo reticularis
● Moteado de la piel de color rojo azuloso
● Trazos irregulares
● Se acompaña de parestesia, dolor sordo, frialdad de piernas y pies, ulceración
○ Cutis marmorata:
■ El moteado se acentúa con el frío y se atenúa o desaparece con el
calor
○ Livedo reticularis idiopático:
■ El moteado es más acentuado y no se modifica con cambios de
temperatura
○ Sintomático:
■ Moteado es persistente y se acompaña de evidencias de otras
enfermedades subyacentes

Quistes poplíteos (quiste de Baker)

● Es una hernia sinovial de contenido líquido que se palpa como masa blanda,
renitente, bien delimitada
● Localizada en la región posterointerna y posteroexterna del hueco poplíteo

Higroma
● Colección serosa de la bolsa suprarrotuliana (masa de contenido líquido no
dolorosa)
CADERA Y REGIÓN INGUINAL

Las regiones inguinales y perineales son focos propicios para la inflamación la cual se
enrojece e infecta, formando fisuras y celulitis (intertrigo):
● Senos
● Axilas
● Pliegues interdigitales

Coxa vara
● El muslo tiende a acercarse al lado opuesto por haberse hecho más horizontal la
cabeza del fémur

Fractura del cuello del fémur: la extremidad inferior aparece acortada y con el pie en
marcada rotación externa
Luxación posterior de la cabeza del fémur: la extremidad se acorta pero con rotación
interna
Artritis séptica de la cadera: el muslo se coloca en flexión con rotación externa

Examen físico
Presencia de:
● Tumoraciones
● Adenopatías:
○ Se debe distinguir si los afectados son los ganglios inguinales situados
cerca de la arcada crural o ganglios femorales
■ Linfáticos provenientes de los genitales, del perineo, la parte inferior
del abdomen y región superior de los muslos
■ Femorales: desemboca linfáticos de las piernas, los pies y parte
inferior de los muslos
○ Se evalúa:
■ Tamaño
■ Consistencia
■ Sensibilidad
■ Movilidad en relación con los planos profundos y superficiales
● Adenitis inguinales:
○ Son secundarias a enfermedades venéreas del tipo chancro blando
○ A estas adenopatías veneras se le denominan Bubón
● Hernias
● Testículos ectópicos:
 ○Se deben examinar las bolsas para ver si ambos testículos están en su
puesto
● Abscesos de placas
● Aneurisma femoral
● Lipoma

SEMIOLOGÍA DEL PIE

Pie zambo:
● Deformaciones o actitudes que conducen a un cambio de los puntos normales de
apoyo del pie sobre el piso
Pie equino:
● Cuando el paciente camina sobre la punta del pie con el talón elevado
Pie talo:
● El apoyo se hace solamente sobre el talón manteniendo los artejos levantados
Pie varo:
● El apoyo se hace sobre el borde externo y la punta del pie queda dirigida hacia
adentro
Pie valgo:
● Cuando se apoya sobre el borde interno con la punta dirigida hacia afuera (pie
plano)

Estas lesiones se producen por:

● Lesiones óseas
● Lesiones ligamentosas
 ● Neurológicas
● Musculares
● Congénitas
● Adquiridas

Pie plano longitudinal:

● El arco longitudinal o interno está disminuido o ha desaparecido
● Esto hace que el borde interno se apoye sobre el suelo
Pie plano transverso o anterior:
● El arco transversal está aplanado lo que hace mayor presión sobre la zona situada
debajo de la cabeza metatarsiana
● Aparición de callosidades en la piel
Pie cavo:
● Cuando el arco está muy acentuado

Hallux valgus: (juanete)

● El grueso artejo está desviado hacia afuera a nivel de la articulación
metatarsofalángica
● Prominente la cabeza del primer metatarsiano
● Se da por calzado mal adaptado o enfermedades articulares
Hallux varus:
● El grueso artejo se dirige hacia adentro
Dedo en martillo:
● La primera falange se dirige hacia arriba y la segunda se dirige hacia abajo
Calcaneo valgo:
● Va hacia afuera (pie plano longitudinal)

Calcaneo varo:
● Va hacia adentro (equino varo congénito)

Trauma valgo:
● Rodilla adentro y tibia afuera

Trauma varo (parte medial):

● Rodilla afuera y tibi adentro
● Lesión menisco, ligamento cruzado, hemartrosis

Enfermedad de Dupuytren
● Afecta la aponeurosis plantar
● Se caracteriza por la presencia de gruesos nódulos dolorosos a lo largo del borde
interno del pie
● Presenta edema del pie y tobillo
Neuropatía interdigital (neuroma de morton)
● Consiste en un tumor pequeño localizado en las falanges cerca de la planta del pie
● Es doloroso y se propaga a la pierna
● Se alivia al caminar en los talones y al descalzarse

Talalgia o dolor del talón

● Hace cojear al paciente
● Se observa en casos de:
○ AR
○ Gota
○ Apofisitis calcánea
○ Espolón calcáneo
Podalgía
● Dolor metatarso-falángica

Papilomas o verrugas plantares

● Lesión de la planta del pie con masas blanquecinas con pápulas que sangran
fácilmente

Síndrome del túnel tarsiano

● Se da por la compresión del nervio tibial posterior a su paso por el canal tarsiano
● Se manifiesta por parestesia y dolor en la región anterointerna de la planta del pie
Mal perforante plantar
● Se caracteriza por una ulceración profunda con evolución lenta

Gangrena de los artejos

● Se da por la oclusión arterial
● Es manifestación de enfermedades como:
○ Diabetes mellitus
○ Arterioesclerosis avanzada
○ Tromboangeitis obliterante
Callosidades
● Engrosamiento localizado en la piel como respuesta a una presión excesiva
● Estas suelen ser plantares y dorsales
Similitud entre la patología del miembro superior (tenosinovitis de quervain)
● Tibial posterior
○ Inversión 30°
● Peroneo lateral corto/largo
○ Abducción y eversión 20°

Luxación posterior de cadera

● Rotación interna
● Aducción
● Acortamiento

Luxación anterior de cadera

● Rotación externa
● Abducción
● Alargamiento

Signo de Patrick (sacroilíaca, bursitis, coxofemoral)

● Flexión
● Abducción
● Rotación externa

Flegmasia alba dolens:

● TVP (obstrucción vena iliaca externa)
● Más frecuente en mujeres postparto

Flegmasia cerulea dolens:

● Consecuencia de la anterior patología con más compromiso arterial y venoso 8