Generalidades

del sistema general de salud

Contenido
1.
2.
3. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3.1. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social?
3.2. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS?
3.3. ¿Sobre qué principios se basa el SGSSS?
4. ¿Qué es el Plan de Beneficios en Salud- PBS?
4.1. ¿Qué son los planes voluntarios de salud?
5. ¿Qué es el régimen contributivo y el subsidiado?
5.1. ¿Qué son las EPS e IPS?5
5.2. Prohibición de negar servicios de salud.
6. ¿Qué son los copagos y las cuotas moderadoras en el régimen contributivo?
6.1. Y… ¿qué pasa con el régimen subsidiado?
7. ¿Puede ser el pago del copago y la cuota moderadora una barrera para el acceso
al servicio de salud?

8. Exoneración de copagos y cuotas moderadoras

8.1. Exclusiones del Sistema de Salud
8.2. Autonomía médica y profesional
9. Derechos y deberes de los pacientes.
9.1. Sujetos de protección especial
10. ¿Qué es la historia clínica?
10.1. ¿Qué es una solicitud?
11. ¿Términos para resolver una petición?
 3. Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

3.1. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social?

Según lo dispuesto en el artículo 1° de la Ley 100 de 1993, por la cual se creó el sistema
de seguridad social integral, es el conjunto de instituciones, normas y
procedimientos, tendientes a beneficiar a las personas y a la comunidad en general, para
gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y
programas que el Estado y la sociedad desarrollen, para proporcionar la cobertura
integral a las contingencias en salud y la capacidad económica de los habitantes del
territorio nacional. Estas coberturas representan un bienestar no solo individual sino
colectivo y están soportadas desde lo contemplado en nuestra Constitución Política.

3.2. ¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS?

Se define como un conjunto de normas, procesos, principios e instituciones que el Estado
ha dispuesto para garantizar el derecho fundamental a la salud, el cual fue establecido en
la Ley 1751 de 2015. Es importante aclarar que anteriormente la salud era concebida
como un derecho conexo, es decir, dependía de la existencia de otros derechos como el
derecho a la vida, la integridad, entre otros, y fue a partir de la expedición de la Ley 1751
que se declara como derecho autónomo. La salud tiene un interés superior constitucional
y fundamental, inherente al ser humano, donde la garantía del acceso a los servicios de
salud será lo que materialice la real protección del derecho; garantía que continúa en
cabeza del Estado colombiano.

3.3. ¿Sobre qué principios se basa el SGSSS?

Los principios se encuentran consagrados desde la Ley 100 de 1993 y fueron reafirmados
en la Ley 1751 de 2015, entre los más importantes se encuentran:

Universalidad:

Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del Derecho

Fundamental a la Salud en todas las etapas de la vida;
 Equidad:

El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas 17 específicamente

al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos
vulnerables y de los sujetos de especial protección;

Continuidad:
Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua.
Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido
por razones administrativas o económicas;

Oportunidad:
La prestación de los servicios y tecnologías de salud deben proveerse sin dilaciones;

Prevalencia de derechos:
El Estado debe garantizar medidas concretas para atender preferentemente
a los niños, niñas y adolescentes y demás poblaciones especiales;

Libre elección:
Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta
disponible según las normas de habilitación;

Sostenibilidad:

El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos
necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo
del Derecho Fundamental a la Salud;

Solidaridad:

El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones,

los sectores económicos, las regiones y las comunidades;
 Eficiencia:

El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los
recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud
de toda la población.

4. ¿Qué es el Plan de Beneficios en Salud- PBS?

Es el conjunto de tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud definido conforme a la normativa vigente, el
cual es modificado cada año y tendrá el alcance que se determine en la reglamentación
que expida el Ministerio de Salud y Protección Social en desarrollo de lo establecido en el
artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.

4.1. ¿Qué son los planes voluntarios de salud?

Los planes de beneficios voluntarios de salud o también llamados planes adicionales
de salud, son contratos que realizan los ciudadanos con Compañías que les ofrecen una
serie de beneficios adicionales a los establecidos en el Plan de Beneficios en Salud y son
financiados en un 100% por los ciudadanos; es decir, no injieren los recursos públicos del
Estado. Existen varios contratos o modalidades, entre ellos:

Planes de Medicina Prepagada (PMP).

Pólizas de Salud (PS).

Planes de Atención Complementaria (PAC).

Para acceder a estos planes voluntarios, las personas deberán estar afiliadas al SGSSS
a través del régimen contributivo y son las Compañías que ofrecen estos planes, quienes
determinan las condiciones de ingreso de las personas, valores y tarifas a pagar, servicios
o beneficios a prestar, entre otros.

5. ¿Qué es el régimen contributivo y el subsidiado?

El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste
y su empleador. Por el contrario, el régimen subsidiado es el mecanismo mediante el cual
la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios
de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado; en ese sentido, dado que las
personas afiliadas al SGSSS a través del régimen subsidiado se presume que no cuentan
con capacidad de pago, no podrán acceder a planes voluntarios de salud, salvo que
cambien su afiliación a través del régimen contributivo.

5.1. ¿Qué son las EPS e IPS?

Las EPS o Entidades Promotoras del Servicio de Salud, son las Compañías que se encargan
de ayudar al Estado a administrar el servicio de salud. Tienes responsabilidades como la
afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación de
la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Su
función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan
de Beneficios en Salud a los afiliados.

Por su parte, las IPS o Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, son las Instituciones
encargadas de prestar directamente los servicios de salud a la población, de acuerdo a su
nivel de resolutividad y dentro de los parámetros y principios señalados en las normas que
regulan el sistema de salud.

5.2. Prohibición de negar servicios de salud.

Cuando se trate de atención en la red de urgencias, no se podrá exigir ningún tipo de

autorización entre el prestador del servicio y la entidad encargada del pago. Para acceder
a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización
administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de
gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.
 6. ¿Qué son los copagos y las cuotas moderadoras en el régimen contributivo

Según lo dispuesto en el artículo 187° de la Ley 100 de 1993, por la cual se creó el sistema
de seguridad social integral, son pagos compartidos realizados por los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que ayudan a financiar el
sistema. Posteriormente, el Acuerdo 260 de 2004, emitido por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, acordó en que consistían estos conceptos y como se aplicaban,
estableciendo:

Artículo 1o. Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

Artículo 2o. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una
parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el
sistema

Artículo 3o. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras
serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

Parágrafo. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993,
es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los
copagos correspondientes.

A continuación, un esquema que resume lo mencionado en líneas anteriores:

Copagos y cuotas moderadoras

Cuota Se aplica a los cotizantes y beneficiarios y tiene por finalidad regular

moderadora la utilzación del servicio de salud.

Se aplica a los beneficiarios; consiste en una proporción

El copago del valor del servicio demandado cuya finalidad es ayudar a financiar
el sistema.
6.1. Y… ¿qué pasa con el régimen subsidiado?

Al igual que en el régimen contributivo, las personas afiliadas al régimen subsidiado deben
hacer unas contribuciones al sistema, con la misma finalidad de ayudar a su
financiamiento; claro está, que, en menor proporción, pues se trata de personas que
precisamente, por no contar con ingresos fijos para cotizar al sistema de salud, no pueden
estar afiliados a través del régimen contributivo. Ahora bien, antes de entrar a mencionar
como se liquidan estos pagos, es necesario recordar que el régimen subsidiado, es el
mecanismo a través del cual la población más pobre y/o vulnerable, sin capacidad
de pago, accede a los servicios de salud, a través de un subsidio que es financiado
directamente por el estado. Para nuestro caso como aseguradora, operamos el régimen
subsidiado, únicamente, a través de la movilidad; siendo este, el cambio que se realiza,
cuando una persona estando en el régimen contributivo de EPS SURA y focalizado en los
niveles I y II del Sisben, deja de percibir ingresos, y para evitar quedar sin derecho al
servicio de salud, se cambia al régimen subsidiado, para que sea a través del gobierno que
se financien las atenciones.

Hechas las anteriores aclaraciones, nos encaminamos nuevamente en el tema que en este
concepto nos ocupa, indicando que, según lo establecido en el Acuerdo 260, en el régimen
subsidiado no se realiza el cobro de cuotas moderadoras, solo los copagos, y surge un
pago adicional, denominado cuota de recuperación, la cual es pagada directamente a las
instituciones en las cuales se prestan los servicios de salud a los usuarios, cuando se trata
de prestaciones no incluidas en el plan de beneficio de salud. Teniendo en cuenta lo
anterior, las cuotas de recuperación son dineros recaudados directamente por el
prestador, dentro de las cuales la EPS no tiene ninguna injerencia.

7. ¿Puede ser el pago del copago y la cuota moderadora una barrera para
el acceso al servicio de salud?

Nuestro sistema de salud cuenta con unos principios, dentro de los cuales enmarca su
actuar, con el fin de que su funcionamiento sea sostenible y duradero; es, así pues, como
uno de ellos es justamente la equidad, entendiendo que es tratar a todos por igual,
respetando y teniendo en cuenta sus diferencias y cualidades y es en virtud de esto, que
en la aplicación de copagos y cuotas moderadoras, el Acuerdo 260 dispone en su artículo
5° que: “las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una
barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en
razón de su riesgo de enfermar y morir”. Esta disposición ha sido reiterada por la
jurisprudencia de la Corte, conceptos emitidos por los entes públicos y en diferentes
normas que se encuentran difuminadas en el Sistema de Seguridad Social en Salud, entre
ellas, la Ley 1751 de 2015, la cual declaró el derecho a la salud como un derecho
fundamental; en consecuencia de lo anterior, las EPS y sus prestadores, no podrán
negarse a brindar atenciones en salud, a aquellos usuarios que no cuenten con los
recursos económicos para asumir los valores de los copagos y cuotas moderadoras, por lo
que deberá establecer mecanismos de recaudo de acuerdo a su capacidad
administrativa.

8. Exoneración de copagos y cuotas moderadoras

La exoneración de copagos y cuotas moderadoras, se da para ciertas patologías que

requieren un control o seguimiento específico, con el fin de evitar que, por falta de
capacidad de pago, los usuarios se ausenten de los tratamientos y esto se traduzca en
una inadherencia, lo cual puede representar un riesgo para la salud del afiliado y un
incremento en el costo del servicio de salud. En consecuencia, de lo anterior, en
diferentes disposiciones normativas del Sistema Integral de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), se han establecido las poblaciones sujetas a exoneración de copagos y cuotas
moderadoras.

8.1. Exclusiones del Sistema de Salud.

Con el fin de cuidar los recursos del sistema y ser congruente con los principios que rigen
el mismo, la Ley 1751 de 2015 estableció los casos en los cuales no hay lugar a cobertura
los cuales se listan a continuación:

Aquellos que tengan fines estéticos y que de no ser autorizados no pongan

en riesgo la vida o funcionalidad del paciente.

Los que no tengan seguridad o demostración científica sobre su efectividad.

Que no se encuentren autorizados por las entidades competentes.

Tratamientos en fase de experimentación.

Los servicios que tengan que ser prestados en el exterior.

 Frente a estas exclusiones, debe quedar claro que cuando exista una justificación médica
que determine la necesidad del procedimiento o medicamento, se deberá acudir al juez
para que determine si su negación, pone en peligro el Derecho Fundamental a la Salud.

8.2. Autonomía médica y profesional.

Según lo definido en la normatividad vigente, los profesionales de la salud cuentan con
plena autonomía e independencia, para tomar las decisiones que bien consideren y que
resulten ser más beneficiosas para los pacientes. En caso de identificarse
constreñimiento a la autonomía profesional, esta será sancionada por la
Superintendencia Nacional de Salud.

El actuar profesional debe estar siempre enmarcado en la autorregulación, ética médica,

racionalidad, bienestar del paciente y evidencia científica.

9. Derechos y deberes de los pacientes.

Si bien los usuarios tienen unos derechos cuya protección les corresponde a todos los
integrantes del SGSSS, también cuentan con unos deberes claros, los cuales son de
obligatorio cumplimiento y exigencia, con el fin de que el sistema pueda funcionar y ser
sostenible, entre ellos se destacan:

Derechos:

Derecho a la atención médica de buena calidad.

Libertad de elección de profesionales, EPS e IPS.

Atener información clara y completa respecto a su estado de salud

y los tratamientosnecesarios para el restablecimiento de la misma.

A que no se les carguen trámites o cargas administrativas adicionales.

A acceder oportunamente y sin ninguna traba administrativa a los servicios

de salud.

A la intimidad y confidencialidad de la su historia clínica.

 Deberes:

Propender por su autocuidado, el de su familia y el de la comunidad en general.

Atender las recomendaciones de los profesionales de la salud.

Actuar de manera solidaria con el sistema.

Respetar el personal de salud y administrativo.

Usar adecuada y racionalmente los recursos del sistema.

Actuar de buena fe.

Suministrar de manera eficiente y oportuna la información necesaria para

la prestación de los servicios de salud.

Contribuir con la financiación del sistema.

9.1. Sujetos de protección especial

Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Constitución Política el SGSSS
garantiza protección especial a las personas que, por su condición económica, física o
mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y puedan ser más
vulnerables. En ese sentido, se ofrece atención preferente a menores de edad, gestantes,
adultos mayores y personas en condiciones de discapacidad, víctimas de violencia, entre
otros.

10. ¿Qué es la historia clínica?

Es un documento sometido a reserva y confidencialidad, el cual refleja de manera

cronológica todos los datos y acontecimientos en salud de un paciente. Incluye
información de la realización de procedimientos entrega de medicamentos, conductas
médicas y en general, todas las decisiones que frente a un paciente tomen los
profesionales de la salud. Debido a que es un documento que contiene información
sensible, su acceso es muy restringido y según lo establecido en la Resolución 1995 de
1999, este documento solo puede ser conocido por:
 El usuario.

El Equipo de Salud.

Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.

Las demás personas determinadas en la ley.

La solicitud podrá ser con fines informativos, para interponer una denuncia o queja sobre
la prestación de un servicio, para poner en conocimiento de la autoridad o de la entidad
de una situación irregular, solicitar el reconocimiento de un derecho, la intervención de
una entidad o funcionario, la resolución de una situación jurídica, la prestación de un
servicio, consultar, examinar y requerir copias de documentos o formular consultas.

11. ¿Términos para resolver una petición?

De manera general, toda petición deberá resolverse dentro de los quince (15) días hábiles
a la fecha de recibida. Sin embargo, existen unos términos especiales, cuando la solicitud
es para entrega de documentos y al respecto ha manifestado la Ley 1755 que deberán
resolverse dentro de los diez (10) días hábiles posteriores a la fecha de recibido. 

Ahora bien, existen unas excepciones a los términos anteriores y es cuando no es posible
resolver la petición en los plazos antes señalados, para lo cual, la entidad deberá informar
esta circunstancia al solicitante o peticionario, antes del vencimiento del término,
expresando los motivos de la demora y señalando a la vez el plazo razonable en que se
resolverá o dará respuesta, que no podrá exceder del doble del tiempo, es decir 30 días
hábiles para peticiones generales y 20 días hábiles para solicitudes de entrega de
documentos.

El término para responder comienza a contar a partir del día hábil siguiente a la radicación
de la petición. No obstante, lo anterior, en nuestra compañía, con el fin de que los clientes
tengan una buena experiencia y con el propósito de cumplir con nuestra promesa de
valor, se han establecido términos inferiores para responder las PQR´s.