UNIVERSIDAD DE CARABOBO

ESCUELA DE BIOANÁLISIS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ASIGNATURA: HEMATOLOGÍA

INCOMPATIBILIDAD
FETO- MATERNA ABO Y Rh

PROFESORA: ESTUDIANTES:
Carrizales María Sofía Aular Jesús
Varela Indira Barrios María
León Elimar
Linares Daviannys
Loreto Ana

NAGUANAGUA, JUNIO 2022.

INTRODUCCIÓN
 INCOMPATIBILIDAD FETO- MATERNA ABO Y Rh

Un sistema de grupos sanguíneos se define como el conjunto de

antígenos que se detectan sobre la superficie de los glóbulos rojos,
determinado por un locus genético único o por locus estrechamente
ligados. Las formas alternativas de los genes en un locus concreto reciben
el nombre de alelos. Un individuo hereda pares de alelos idénticos o no
idénticos; los individuos que heredan dos alelos idénticos son homocigotos
para ese alelo, y heterocigotos si heredan dos alelos diferentes.

Cuando hablamos de fenotipo de grupos sanguíneos nos referimos

solamente al producto reconocible de los alelos, mientras que el genotipo
se refiere a la suma de los alelos heredados de un gen específico; por
ejemplo, decimos que un sujeto es del grupo A (fenotipo), aunque
genotípicamente puede ser AA, AO, etc. Los antígenos producidos por
alelos diferentes de un mismo locus se denominan antitéticos.

Hasta el momento han sido 26 los sistemas de grupos sanguíneos

descritos, pero consideraremos en este capítulo solo los sistemas ABO y
Rh, dada su importancia para la práctica transfusional.

El sistema ABO fue el primero de los sistemas de grupos

sanguíneos descubiertos y continúa siendo el más importante con relación
a la transfusión sanguínea, pues la compatibilidad ABO es la base
fundamental de la transfusión sobre la cual descansan todas las demás
pruebas pretransfusionales.

Fue descubierto en 1900 por Karl Landsteiner, quien observó que

los glóbulos rojos humanos podían ser clasificados en tres grupos (A, B y
O) de acuerdo a la presencia de antígenos específicos en la membrana
eritrocitaria. El cuarto grupo (AB), de menor frecuencia fue descubierto en
1902 por von Decastello y Sturly.

Landsteiner demostró que los glóbulos rojos contenían por lo menos

dos factores, designados como aglutinógenos A y B, con los cuales se
podía explicar los cuatro grupos que existían y así postuló que cada
persona podía tener uno de ellos (A o B), ambos (AB) o ninguno (O).
Reconoció la presencia de anticuerpos en el suero y señaló la relación
recíproca que había entre ellos y los antígenos presentes en los glóbulos
rojos demostrando que cuando un determinado antígeno estaba ausente,
su correspondiente anticuerpo se encontraba en el suero o plasma.

El sistema Rh, por su parte, es después del ABO el más importante

de los sistemas de grupos sanguíneos, por sus implicaciones clínicas en la
transfusión sanguínea y en la etiopatogenia de la enfermedad hemolítica
del recién nacido.

Levine y Stetson en 1932, descubrieron una aglutinina atípica en el

suero de una paciente (Mary Seno), que había dado a luz un feto muerto
macerado y simultáneamente presentó una hemorragia aguda. La paciente
fue transfundida con sangre del esposo, desarrollando una severa reacción
hemolítica. Como nunca antes había recibido transfusiones, ellos
postularon que tanto la muerte fetal como la reacción hemolítica fueron la
consecuencia de la sensibilización materna producida por un antígeno
presente en los eritrocitos fetales, heredado del padre y ausente en la
madre.

En 1940, Landsteiner y Wiener descubrieron un antígeno que

denominaron Rh. Ellos inyectaron conejos y cobayos con glóbulos rojos del
mono Rhesus, obteniendo un anticuerpo capaz de aglutinar los eritrocitos
del mono y del 85% de la población caucásica. A las personas cuyos
glóbulos rojos fueron aglutinados por este suero les denominaron Rh
positivo y a las que no mostraron aglutinación, Rh negativo.

En conocimiento de estos hallazgos, Levine cruzó los eritrocitos de

la señora Seno con el suero anti-Rh de Landsteiner y Wiener, observando
que eran Rh negativo, en cambio los de su esposo fueron fuertemente
aglutinados. De inmediato cruzó el suero de su paciente con los glóbulos
rojos de los individuos Rh positivo y negativo de Landsteiner y Wiener,
encontrando reacciones similares a las descritas por estos autores.

Mecanismo fisiopatológico.

La aloinmunización materna es causada por la presencia de un

antígeno en los hematíes fetales, el cual no se halla presente en los
hematíes de la madre. La entrada de ese antígeno en la circulación
materna, sea por transfusiones o a través de la placenta por embarazos,
conduce a la sensibilización de la madre quien elaborará anticuerpos
específicos contra el antígeno determinante. Los anticuerpos generados
atraviesan la placenta, penetran en la circulación fetal y se unen a los
hematíes fetales, los cuales son destruidos y eliminados de la circulación.

La destrucción inmune de los hematíes que ocurre tanto en el útero

como en el periodo neonatal conduce a las distintas manifestaciones
patológicas, clínicas y hematológicas que caracterizan el síndrome
conocido como enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) debido a
la incompatibilidad entre el grupo sanguíneo de la madre y el de su
descendiente. También es conocida como eritroblastosis fetal (EF), la cual
se debe a la frecuente aparición de células rojas nucleadas en la sangre
periférica, procedentes de la activa proliferación existente en el hígado,
bazo y médula ósea, como mecanismo de compensación de la intensa
destrucción de glóbulos rojos.

El paso transplacentario de hematíes fetales

a la circulación materna es facilitado en los humanos
por los siguientes factores:

 La estructura de la placenta, en la cual existe

una sola capa de células sinciciales que separan las
vellosidades que contienen los vasos repletos de
sangre fetal y los sinusoides con sangre materna.

 El adelgazamiento que experimentan las

paredes de la placenta a medida que aumenta su
extensión.

 Pequeñas roturas de las vellosidades que

permiten el paso de las células fetales.

Según el antígeno causante de la inmunización,

la EHRN se ha clasificado en tres grupos:

1. EH debida a sensibilización por antígeno del sistema Rh: D,

C, c, E, e.
2. EH causada por sensibilización a otros antígenos. Kell, Duffy,
Kidd, etcétera.
3. EH por incompatibilidad ABO.

La incompatibilidad por el sistema Rh, viene dada cuando la

madre Rh negativa es expuesta por primera vez a los eritrocitos D positivos,
presentándose una respuesta inmune primaria, con producción de
anticuerpos de clase IgM, que por su tamaño no cruzan barrera placentaria
y por tanto no tienen trascendencia clínica. Si ocurre el estímulo inmune
secundario representado por un segundo embarazo con un feto Rh D
positivo, se produce entonces una respuesta secundaria, con un
incremento en anticuerpos anti-D de tipo IgG que sí cruzan la barrera
placentaria y conducen a la destrucción de los eritrocitos, mediada por la
acción de los macrófagos esplénicos y otras células efectoras citotóxicas.
De las diferentes subclases de IgG se ha podido determinar que la IgG1
cruza más temprano la barrera placentaria, produciendo una anemia más
intensa no obstante ser, cuando menos in vitro, menos hemolítica que la
IgG3.

En el caso de incompatibilidad por el sistema ABO, esta posee

características muy particulares que la diferencian de todas las otras formas
de EH y ello es debido a que los anticuerpos anti-A, anti-B y anti-AB están
presentes en el suero de casi todas las personas que no poseen en sus
glóbulos rojos el antígeno correspondiente. La presencia de estos
anticuerpos, tanto IgM como IgG, no es dependiente de previas
exposiciones del antígeno presente en los eritrocitos, es decir, puede
manifestarse desde el primer embarazo, no hay manera de evitarla como
en los casos de incompatibilidad Rh.

Las personas de grupo O en comparación con las de grupo A o B,

son más aptas para formar IgG anti-A, anti-B y anti-AB, habiendo sido este
último responsabilizado por algunos autores como el causante de la EH-
ABO. En efecto, el hecho de estar presente este anticuerpo casi
exclusivamente en el suero de las madres de grupo O, explica por qué el
primer hijo (A o B) puede ser a menudo afectado. Los raros casos de
madres A o B cuyos hijos B y A respectivamente presentan EH, representan
ejemplos de hiperinmunización en donde la exposición natural a los
antígenos A o B estimulan la producción de anticuerpos inmunes.

El sistema ABO tiene otras particularidades no compartidas con los

demás grupos sanguíneos como es, que los antígenos A y B no son
exclusivos de los glóbulos rojos y ni siquiera de la especie humana, están
presentes en los líquidos orgánicos y en todos los tejidos, con excepción
del cerebro; por otro lado, estos antígenos no se encuentran bien
desarrollados en la membrana eritrocitaria en el momento del nacimiento y
por tanto, la enfermedad se produce de forma moderada en comparación
de la producida por el antígeno D.

La EHRN debida a anti-c o anti-Kell es mucho menos frecuente que

la producida por anti-D, pero no difiere en cuanto a la severidad y aspecto
clínico. La EH producida por anti-C o anti-E es común, pero moderada en
su presentación. Otros anticuerpos como anti-Cellano y anti-Duffy (a), en
raras ocasiones condicionan un cuadro severo.

Comparación entre la enfermedad hemolítica Rh y ABO.

GRUPO SANGUÍNEO Rh ABO

Madre Negativo O
Hijo Positivo AoB
Clase de Anticuerpos IgG IgG
ASPECTOS CLÍNICOS
Aparición en el 1er hijo 5% 50%
Gravedad progresiva Generalmente No
Muerte fetal/ hidrops Frecuente No
Anemia grave Frecuente No
Grado de ictericia +++ +++
Hepatoesplenomegalia +++ +
LABORATORIO
Coombs directo Positivo Positivo o Negativo
Autoaglutinación Negativa Frecuente
Anticuerpos maternos Presentes Presentes
Predicción de enf. hemolítica Posible No definida
Esferocitos Ausentes o escasos Elevados
TRATAMIENTO
Manejo prenatal Sí No
Exanguinotransfusión Sí Sí
Tipo de sangre Rh negativo, grupo Exclusivamente del
específico, ideal. grupo “O”
Fototerapia Complementaria A menudo suficiente
Anemia tardía Común Rara

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO (EHRN)

Manifestaciones Clínicas.

La sintomatología depende del grado de destrucción hemática,

neoformación eritrocitaria y de la eritropoyesis extramedular que ocurre en
el hígado y bazo. El título de anticuerpos maternos influye de manera
determinante sobre la intensidad del proceso hemolítico. En el caso de la
incompatibilidad Rh, un título alto (mayor de 1:64), generalmente es un
exponente de la gravedad del cuadro hemolítico. Los hallazgos clínicos
principales son anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia, petequias y en los
casos más graves, hemorragia y anasarca.

El anticuerpo IgG que atraviesa la placenta se fija a los glóbulos

rojos, formándose rosetas alrededor de los macrófagos, especialmente del
bazo. Estos fagocitan parcial o totalmente los eritrocitos, causando
esferocitosis, eritrofagocitosis y lisis celular. La hemolisis condiciona la
anemia, como consecuencia aumenta la producción de eritropoyetina, se
produce eritropoyesis compensadora medular y extramedular,
hepatoesplenomegalia y liberación de eritroblastos a la circulación.

En los casos más graves se observa hipertensión venosa portal y

umbilical con producción de ascitis. La anemia severa y la obstrucción de
la circulación hepática causan daño hepatocelular, hipoalbuminemia y
anasarca. A su vez, la anemia severa conduce a insuficiencia cardíaca que
algunas veces resulta en la muerte intrauterina del producto o
inmediatamente después del nacimiento.

La trombocitopenia es común en niños muy afectados y con hipoxia,

la cual causa daño del endotelio vascular, agravando la tendencia
hemorrágica del neonato.

En el feto, la bilirrubina resultante de la destrucción eritrocitaria cruza

la placenta hacia la circulación materna, lo cual explica la ausencia de
ictericia en los recién nacidos. Después del nacimiento persiste la hemolisis
pero ya el niño no dispone del mecanismo de excreción placentaria de la
bilirrubina. Por otro lado, el hígado del prematuro y del niño a término no es
capaz de conjugar y excretar en forma efectiva la bilirrubina, debido a que
la enzima necesaria para ello, la glucoroniltransferasa, está pobremente
desarrollada en el hígado inmaduro.

En la medida en que crece el nivel de bilirrubina en el plasma, sale

de la circulación difundiéndose a los tejidos y causando la ictericia de la
piel. Generalmente, se hace aparente cuando los niveles de bilirrubina
sérica alcanzan los 4 a 6 mg/dl. Cuando alcanzan mayores niveles se
satura el tejido subcutáneo, el sistema nervioso central comienza a
absorber el pigmento que es tóxico para determinadas células,
desarrollándose el cuadro conocido como ictericia nuclear, encefalopatía
bilirrubínica o kerníctero.

Se ha considerado que aproximada mente un 5 a 15% de los recién

nacidos afectados por eritroblastosis desarrollan el kerníctero si no son
tratados. De ellos, el 70% fallecen en el curso de los primeros 7 días y el
30% restante que sobrevive la fase aguda presentan secuelas
neurológicas, constituyendo el 10% de todos los casos de parálisis
cerebral. En el grupo que sobrevive, los signos de lesión cerebral consisten
en una espasticidad leve o grave, atetosis, trastornos auditivos y
alteraciones de los movimientos oculares.

La ictericia intensa sin signos definidos de lesión cerebral puede

dejar como secuela una reducción del cociente intelectual de alrededor del
12%. Se ha estudiado la incidencia de kerníctero en niños con diferentes
niveles de bilirrubina indirecta, habiéndose aceptado que un nivel mayor de
20 mg/dl expone: al recién nacido a término a un riesgo significante de
kerníctero. En dicho estudio se observó que la incidencia de kerníctero
mostró una correlación directa con el incremento de bilirrubina.

Debido a que el prematuro es más susceptible al efecto tóxico de la

bilirrubina indirecta que el recién nacido a término, se recomienda que los
niveles de bilirrubina deben mantenerse por debajo de 16 mg/dl si el peso
es menor de 1.500 gr.

Debemos señalar que no solamente es importante para el desarrollo

del kerníctero el nivel de bilirrubina indirecta, sino que se deben tomar en
cuenta otras condiciones generales del neonato. Por ejemplo, la
prematuridad, la anoxia y la acidosis interfieren con la capacidad de unión
de la bilirrubina con la albúmina, incrementando el riesgo de kerníctero con
niveles mucho más bajos que los señalados.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico prenatal debe iniciarse con la evaluación clínica y de

laboratorio de la paciente gestante, la cual comprende:

a. Antecedentes de transfusiones.
 b. Número de embarazos previos, patología de niños anteriores en
relación con este problema (ictericia, kerníctero, hidrops fetalis, fetos
muertos); abortos con o sin curetajes, cesáreas, embarazos
ectópicos, fórceps, etc., los cuales son factores predisponentes a la
inmunización.

c. Condiciones clínicas sobreagregadas, tales como diabetes, chagas,

sífilis, toxoplasmosis, toxemia, etc., que pueden jugar un papel
importante en el transcurso del embarazo y condición final del feto.

d. Estudio inmunohematológico, comprende la determinación del

sistema ABO, Rh y ocasionalmente otros, así como el de anticuerpos
anti Rh, cuyo control periódico indicará el camino a seguir. Se deben
investigar otros anticuerpos que con frecuencia se asocian,
identificándolos mediante un panel de células de genética conocida.
También se debe determinar el grupo sanguíneo y fenotipo Rh del
esposo.

e. Amniocentesis y espectrofotometría del líquido amniótico. Su

indicación está dada por el nivel de anticuerpos; recomendamos que
se practique la amniocentesis cuando el título del anticuerpo alcanza
un valor de 1:64 (valores de nuestro laboratorio). Puede realizarse a
partir de las 20 semanas, como paso previo para practicar la
transfusión fetal en útero. Si es solamente con la finalidad de evaluar
el estado del feto, se practica entre las 32 y 34 semanas del
embarazo.

La espectrofotometría permite obtener una medida semicuantitativa

de la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico y su valor es
proporcional a la intensidad de la anemia hemolítica del feto. Los valores
obtenidos son referidos a las tablas de Liley, Freda o Queenan, que
permiten conocer cuáles son las condiciones clínicas del feto y establecer
el pronóstico.

f. Interrupción precoz del embarazo (32-36 semanas), basado en los

resultados de las siguientes exploraciones: ultrasonografía,
espectrofotometría del líquido amniótico, pruebas de madurez fetal
y análisis de muestras de sangre fetal.
 g. Transfusión intrauterina y plasmaferesis, si el embarazo es menor
de 32 semanas.

h. Prueba de Coombs Indirecto: investiga la presencia de

anticuerpos incompletos en un suero problema, los cuales pueden
actuar sobre algunos tipos de antígenos eritrocitarios. Detecta la
sensibilización que experimentan los hematíes in vitro. La prueba se
realiza de forma habitual en tubo. Se denomina indirecta, porque en
primer lugar, se enfrenta el suero con los hematíes y, en segundo
lugar, después de su incubación y varios lavados, el sedimento
obtenido de la mezcla se enfrenta al suero AGH, para detectar si
existe o no sensibilización de los hematíes por los anticuerpos del
suero, mediante la presencia o ausencia de aglutinación,
respectivamente. Si la prueba de Coombs indirecto es negativa,
hacer la prueba de Control de Coombs.

En caso de resultar positiva debe identificarse el anticuerpo

participante y el título de aglutininas anti-Rho (D) del mismo, el cual ha de
monitorearse durante el resto del embarazo casi cada dos semanas. Se
acepta que en la forma más común mediada por el antígeno D, títulos
inferiores a 1:16 por lo general no dan lugar a procesos hemolíticos graves.
Cuando se hallan títulos superiores es necesario llevar a cabo un monitoreo
estricto del embarazo para definir la gravedad del proceso hemolítico, y
esta valoración incluye la realización de una ecografía para conocer la
función cardiaca, el volumen de líquido amniótico y la velocidad de flujo
sanguíneo en la arteria cerebral media, la cual será alta en mayor o menor
grado en relación con la gravedad de la anemia; además, en algunos casos
será necesario analizar el líquido amniótico por medio de una
amniocentesis para, mediante espectrofotometría, determinar el contenido
de bilirrubina en el mismo y establecer de esta forma la gravedad de la
hemólisis.

Una vez nacido, la valoración clínica y los estudios de laboratorio

permiten confirmar inicialmente la sospecha diagnóstica y definir la
gravedad del problema. La valoración clínica debe incluir la exploración
física para corroborar la presencia de hepatoesplenomegalia, derrame
pleural, índice de función cardiaca, dificultad respiratoria, presencia de
ictericia y manifestaciones neurológicas.
 Pruebas de laboratorio al recién nacido.

Anemia, reticulocitosis y presencia de glóbulos rojos nucleados

constituyen el principal hallazgo en sangre periférica. Las determinaciones
iniciales deben ser practicadas en muestras provenientes de sangre del
cordón umbilical, que reflejan más exactamente los valores en el recién
nacido. Estás pruebas son:

 Hemoglobina y hematocrito: los valores de hemoglobina oscilan

entre 3 gr/dl hasta valores normales de 16 a 18 gr/dl. La cifra de
hemoglobina en la sangre el cordón constituye la pauta de mayor valor para
la evaluación de la severidad del proceso y para el tratamiento, que las
obtenidas en sangre capilar, que generalmente causan valores más altos
(3,6% sobre la sangre del cordón). Se ha demostrado buena correlación
entre la concentración de hemoglobina y la intensidad del cuadro
hemolítico: Por ejemplo, en casos de hidrops, In hemoglobina puede llegar
a ser de 3 gr/dl o menos

 Reticulocitos: la cifra puede ser del 6% (valor normal) en recién

nacidos con formas leves de la enfermedad, hasta alcanzar 40 y 50% en
los casos graves.

 Eritroblastos: un hallazgo importante es el gran incremento de

eritroblastos, alcanzando cifras hasta de 100 y 200% Una leucocitosis
marcada también puede acompañar el cuadro de EH, aun cuando en el
recién nacido normal pueden existir cifras de 10 a 15.000 células/µl. La
leucocitosis es más marcada en los niños con enfermedad severa,
existiendo neutrofilia con desviación a la izquierda. El contaje de plaquetas
es normal, pero los casos graves pueden cursar con marcada
trombocitopenia.

 Bilirrubina: como esta se excreta a través de la placenta, los niveles

en la sangre del cordón no dan una idea exacta acerca de la intensidad de
la hemolisis. Los niveles normales no llegan a los 3 mg/dl. Los valores entre
5 a 6 mg/dl no son frecuentes y cuando se presentan sugieren un proceso
muy severo. Después del nacimiento, el incremento de la bilirrubina refleja
la continuación del proceso hemolítico y la inmadurez del sistema
enzimático-hepático, encargado de su metabolismo. Los máximos niveles
de bilirrubina se alcanzan entre el tercero y cuarto día de vida pudiendo
llegar hasta 40 a 50 mg/dl, si el niño no es tratado. En general, se acepta
que los ascensos rápidos de bilirrubina en las primeras 72 horas son
ocasionados por la destrucción inmune de los eritrocitos.

La fracción de bilirrubina predominante es la indirecta, sin embargo,

ocasionalmente cuando el cuadro de ictericia se prolonga puede haber
simultáneamente un incremento de la bilirrubina directa; esta complicación
se ha denominado síndrome de bilis espesa. Cuando el cuadro descrito se
presenta en las primeras 24 horas, denota mayor gravedad de la EH,
acompañándose de marcada hepatomegalia y daño hepatocelular, por lo
que se ha sugerido que se cambie su nombre a síndrome de daño
hepatocelular.

La bilirrubina, en la medida en que se produce se une a la albumina

(bilirrubina indirecta), y se ha considerado que la determinación de la
capacidad de saturación de la albúmina es un buen índice para el manejo
de los recién nacidos con EH. En niños normales, la capacidad de
saturación de la albúmina es de 20 mg/dl de plasma. Bajas concentraciones
de albumina como las que se observan en los casos graves y en
prematuros, el uso de drogas que desplazan la bilirrubina de sus sitios de
unión con la albúmina y la acidosis, disminuyen la capacidad efectiva de
unión de la albúmina. Como se considera que el kerníctero es causado por
la bilirrubina libre (bilirrubina no unida a la albúmina), la medida de esta
fracción podría ser útil como índice de riesgo.

 Albumina: se ha determinado la capacidad de saturación de la

albúmina encontrándose buena correlación entre la clínica y los resultados
de laboratorio, señalándose que una capacidad de saturación de la
albumina del 25% indica que sólo queda disponible el equivalente a 1 gr
albúmina/dl, que es un nivel peligrosamente bajo que amerita de
tratamiento inmediato (recambio sanguíneo con administración de
albúmina y/o fototerapia).

 Grupo sanguíneo ABO: comprende dos partes, una prueba celular

para determinar los antígenos y una prueba sérica o grupo inverso, para la
determinación de los anticuerpos. Las dos pruebas se practican
simultáneamente porque ellas se complementan y en esta forma una
verifica los resultados de la otra. Hay casos en los cuales existen
discrepancias entre ambas pruebas, lo cual requiere una investigación
adicional para su resolución. Deben realizarse a temperatura ambiente (20
a 24°C) o menos; la incubación a 37°C debilita la reacción. La prueba
inversa no se debe practicar en lámina, porque generalmente la
concentración de los anticuerpos no es lo suficientemente alta para causar
la aglutinación de los glóbulos rojos sin centrifugar. El grupo sanguíneo de
una persona es clasificado como A, B, AB u O, dependiendo de la presencia
o ausencia de los anticuerpos anti A o anti B en el suero, los cuales son
observados a través de la aglutinación. En la prueba sérica, la hemólisis
debe interpretarse como positiva.

 Factor Rh: la clasificación de los individuos como Rh positivo o Rh

negativo se basa, en la presencia o ausencia del antígeno Rho (D) el cual
se determina en los glóbulos rojos con suero anti-D. Hay que tener en
cuenta que in vivo los hematíes problemas pueden revestirse de
anticuerpos o proteínas plasmáticas anormales, que en presencia de la
albúmina, que contiene el antisuero reactivo, puede producir un efecto
agregante parecido a una aglutinación positiva, no siendo real (Falso
positivo). Para comprobar esta situación se debe emplear un segundo tubo
denominado autocontrol, que contiene todos los mismos elementos,
excepto el reactivo anti-D, el cual siempre debe dar una reacción negativa
de aglutinación. Si el autocontrol resulta positivo, indicará la presencia de
anticuerpos o proteínas anormales sobre los hematíes, y la prueba en este
caso no es válida. En este caso se debe repetir la prueba usando un nuevo
antisuero anti–D en medio salino. Siempre que se detecte un Rh (-) debe
comprobarse que la persona no posea un Du (Ag D débil), ya que este tipo
de antígeno puede dar aglutinaciones imperceptibles (falsos negativos). La
determinación del Antígeno Du se realiza mediante la prueba de Coombs
indirecto. Si en esta prueba persiste la negatividad (no aglutinación), se
considera Rh (-), en el caso de que se produzca una aglutinación, se
considera Rh (+) débil.
  Coombs directo: esta prueba se realiza con la finalidad de detectar
hematíes sensibilizados “in vivo”. Consiste en enfrentar los hematíes
problemas al Suero Antiglobulina Humana (AGH); es importante que antes
de realizar la prueba se proceda al lavado de los hematíes, para que
queden libres de las proteínas plasmáticas que puedan tener adheridas y
que podrían reaccionar con la AGH. Si se produce aglutinación, se
considerará positiva: quiere decir que existen hematíes sensibilizados. La
ausencia de aglutinación indicará prueba negativa: quiere decir que los
hematíes no están sensibilizados. Este método es característica invariable
de la EHRN por incompatibilidad Rh y de otros grupos, con excepción de la
EH-ABO. La intensidad de la reacción varía de acuerdo al nivel de
anticuerpos. En el suero del cordón también detectan anticuerpos libres,
demostrables por la prueba de Coombs indirecta y los cuales pueden
persistir por varias semanas, si el niño no es exanguinado.

 Examen del frotis de sangre periférica: puede evidenciar una

esferocitosis u ovalocitosis hereditarias, como causas más raras de
enfermedad hemolítica. La esferocitosis es común en el caso de la EH-
ABO.

TRATAMIENTO

Hecho el diagnóstico, se plantean las siguientes posibilidades

terapéuticas:

1. Exanguinotransfusión: tiene por objeto retirar los hematíes

sensibilizados, corregir la anemia cuando existe, retirar de la circulación la
bilirrubina producida previniendo el kerníctero, eliminar anticuerpos
circulantes y aportar albumina no saturada.
 Deberá practicarse precozmente en recién nacidos que
presenten las siguientes manifestaciones:

a. Evidencia clínica de enfermedad hemolítica.

b. Hemoglobina del cordón menor de 14 gr/dl y bilirrubina> 3 mg/dl.
c. Prueba de Coombs directa positiva.
d. Título de anticuerpos maternos de 1/64 en adelante y aumento de la
densidad óptica del líquido amniótico en la longitud de onda de 450
mµ.
e. Prematurez.
f. Antecedentes de severa enfermedad hemolítica en embarazos
anteriores.

La exanguinotransfusión a posteriori debe realizarse:

a. Cuando en cualquier momento después del nacimiento hay

evidencia de signos clínicos o de laboratorio de enfermedad
hemolítica severa.
b. Cuando se demuestra un aumento acelerado de los niveles de
bilirrubina. Se ha tomado como norma la elevación de la bilirrubina
a razón de 0,5 mg por dl/hora. Por ejemplo: 3 mg/dl en 6 horas, 6
mg/dl en 12 horas, 12 mg/dl en 24 horas y 20 mg/dl en cualquier
momento.

En aquellos casos en donde no se conocen antecedentes de

inmunización feto-materna y el niño ha nacido aparentemente normal,
como frecuentemente sucede con la incompatibilidad ABO, su único signo
será la aparición de ictericia en las 12 a 48 horas siguientes, se deberá
estudiar rápidamente tanto a la madre como al niño en la forma antes
señalada y hecho el diagnóstico, se debe proceder de la misma manera.
Cuando no existe un componente inmunológico, la bilirrubina es el
dato de laboratorio más importante. Se deben aplicar las mismas pautas
como guía para la exanguinotransfusión.

Tipo de sangre recomendado para el recambio.

La sangre empleada debe ser fresca, es decir, no debe tener más

de 3 a 4 días de extraída, pues a partir de esa fecha, se produce un
aumento de la concentración de potasio en el plasma, por salida de las
eritrocitos. La ideal sería sangre recién extraída, que contiene activos todos
los elementos que intervienen en la coagulación sanguínea, pero sólo es
posible obtenerla cuando conocido el caso, se dispone de los donantes
adecuados. Un producto igualmente ideal se obtiene al resuspender los
glóbulos rojos seleccionados en plasma fresco congelado del tipo
correspondiente al grupo del niño o en plasma fresco AB. En la
incompatibilidad Rh, la sangre debe ser Rh negativo; generalmente se
emplea sangre del grupo "O" con la prueba de hemolisinas negativa. En
todo caso, debe ser compatible con el suero de la madre, esto es, que los
glóbulos rojos del dador no deben ser aglutinados por el suero materno.

En los casos de incompatibilidad ABO, la sangre debe ser del

grupo "O" y con el factor Rh del niño.

En la hiperbilirrubina no inmunológica (Coombs directo del niño

negativo y ausencia de anticuerpos inmunes en la madre), la sangre puede
ser del mismo tipo del niño o bien compatible con el suero de la madre. Si
se emplea sangre del grupo "O" y el niño es "A" o "B", sin existir esa
incompatibilidad, es aconsejable, de acuerdo a las posibilidades sus pender
los glóbulos rojos del grupo "O" en plasma fresco congelado del grupo del
niño o en plasma fresco "AB".

Volumen de sangre a recambiar.

En los casos de exanguinotransfusión precoz, donde lo más

importante es retirar los hematíes sensibilizados, basta recambiar dos
veces la volemia del niño, calculada a razón de 80 ml/kg de peso, lo que
equivale a 160 ml/kg. En esta norma se asegura un recambio de
aproximadamente un 90% de la masa eritrocítica del recién nacido y del 25
a 30% de la bilirrubina.

La extracción de bilirrubina puede incrementarse enriqueciendo la

unidad de sangre a transfundir con 5 gramos de albumina, previa remoción
de igual volumen de plasma.

Los casos de insuficiencia cardíaca ameritan especial atención,

siendo muy importante medir la presión venosa antes de iniciar el recambio
sanguíneo. Es recomendable cateterizar la vena y la arteria umbilicales,
procediendo a realizar el recambio con extracción de sangre por la arteria
e inyectando lentamente por vena, simultáneamente, pero retirando mayor
cantidad de sangre que la transfundida, hasta que se logre normalizar la
presión venosa; luego se sigue recambiando volumen a volumen. Esta
técnica permite hacer un recambio sanguíneo más fisiológico sin exponer
al niño a cambios bruscos de la volemia, por lo cual sugerimos su empleo
de rutina.

En estos pacientes se recomienda usar sangre semiconcentrada,

enriquecida con albúmina humana, con la cual se logra normalizar la
volemia, corregir la anemia y suministrar suficiente albúmina para fijar la
bilirrubina producida y prevenir el kerníctero.

La sangre semiconcentrada es aquella a la cual se le ha retirado

parte de su plasma, elevándose el hematocrito entre 50 y 60 volúmenes
por ciento. Cuando a su vez se desea enriquecer con albumina, se le retiran
80 ml de plasma y se le agregan 50 ml de albúmina humana. No es
recomendable emplear sangre semiconcentrada en los casos donde no
existe anemia y por el contrario hay niveles elevados de bilirrubina. En tales
pacientes se debe usar sangre completa, pues de otra forma, se corre el
riesgo de depletar al niño de su contenido de albúmina y aumentar el peligro
de kerníctero si el proceso hemolítico continúa.

Criterio para repetir la exanguinotransfusión.

En general, se recomienda practicar nuevos recambios sanguíneos,

cuando la bilirrubina alcanza los niveles iniciales previos al primer
recambio. Si aquella fue practicada precozmente, la pauta será el aumento
progresivo de la bilirrubina a razón de 0,5 mg/dl/hora o cuando ésta alcance
niveles peligrosos, según las condiciones clínicas del niño. Nunca se debe
permitir que se presenten manifestaciones neurológicas, pues ellas son
irreversibles.

2. Fototerapia: el mecanismo de acción de la luz sobre la

bilirrubina indirecta se basa en la capacidad que tiene para inducir la
oxidación de la bilirrubina no conjugada y transformarla en productos de
degradación hidrosolubles que se excretan a través del hígado sin
necesidad de conjugarse, y del riñón. La fototerapia es un valioso agente
en el tratamiento de todas las formas de hiperbilirrubinemia neonatal,
reduciendo la necesidad de repetir recambios sanguíneos y en frecuentes
ocasiones, de evitar las mismas. No previene la hemolisis, por lo tanto, los
valores de hemoglobina deben ser seguidos cuidadosamente.
 3. Fenobarbital: induce la maduración enzimática hepática,
aumentando los niveles de la glucuronil/transferasa y de esta forma, se
reducen los valores de la bilirrubina indirecta. Se ha administrado a la
madre (30 mg/tid) o al niño (5 mg/kg/día). Tiene un período de latencia de
48 horas, por lo cual no es muy efectivo una vez que la hiperbilirrubinemia
se ha desarrollado.

Otras medidas auxiliares.

En la incompatibilidad Rh se han ensayado otras medidas

terapéuticas, con la finalidad de suprimir la inmunización y atenuar la
severidad de la EH. Entre ellas se citan el uso del Clorhidrato de
Prometazina en la madre, el cual, al pasar al feta interfiere con el
mecanismo de fagocitosis de los eritrocitos sensibilizados. Pero también
interfiere con la función de los linfocitos T del feto y del recién nacido. Su
uso no es recomendado.

Se ha reportado con éxito la administración a la madre, de estroma

de eritrocitos Rh positivo. El mecanismo de acción de dicho producto es
porque podría inducir un cambio de la respuesta inmune de IgG para IgA o
IgM, que no atraviesan la placenta. Este mecanismo no ha sido bien
confirmado y es controversial.

Más recientemente se han empleado grandes dosis de

inmunoglobulina intravenosa (400 mg/kg/día por 5 días). Se ha señalado
que la inmunoglobulina a estas dosis puede atenuar la anemia hemolítica
en el feto porque reduce la producción global de IgG en la madre,
incluyendo la IgG anti-D. También se ha sugerido que otros mecanismos
podrían actuar, entre ellos, la saturación de los receptores Fc de la
placenta, bloqueándose en esta forma el paso de anticuerpos anti-Rh al
feto; igualmente se señala que si se saturan los receptores del retículo
endotelio esplénico, se interferiría con la eritrofagocitosis de los eritrocitos
Rh positivo sensibilizados.

Anemia tardía

Un elevado porcentaje de los niños afectados de anemia hemolítica

por incompatibilidad feto- materna, especialmente por Rh, pueden
desarrollar un cuadro de anemia de cierta importancia en las primeras 3 a
6 semanas de vida. Por esto es necesario hacer dosificaciones de
 hemoglobinas semanales o bisemanales según el ritmo de descenso.
Hemos observado que esta anemia es más frecuente e intensa en los
casos tratados con fototerapia, que en los que han sido sometidos a
exanguinotransfusión.

En la etiología de la anemia tardía, intervienen la continuación del

proceso hemolítico por los anticuerpos que infiltran los tejidos del niño y
cierta inhibición eritropoyética. Se recomienda practicar transfusiones con
glóbulos rojos semiconcentrados si la hemoglobina desciende a 7 g/dl.

PREVENCIÓN

Con el desarrollo de la inmunoglobulina anti-Rh (IgRh), para aplicarla

en las 72 horas siguientes al parto, se ha logrado prevenir la inmunización
materna de forma efectiva. Las indicaciones actuales de la IgRh son las
siguientes:

1. Primigestas Rh negativo, Du negativo, no inmunizadas y cuyo

hijo es Rh positivo, Coombs directo negativo.
2. Madres con más de una gestación que llenen los requisitos
anteriores.
3. En los partos subsiguientes, repetir la administración de la
IgRh, siempre que se cumplan las normas señaladas.
4. Después de abortos espontáneos o provocados, a partir de la
4ta semana de gestación, en partos prematuros y partos de fetos muertos.
5. En mujeres jóvenes, transfundidas erróneamente con sangre
Rh positivo. La dosis indicada es de 20 µg/ml de glóbulos rojos transfundidos.
6. Cuando se transfunden componentes sanguíneos
provenientes de donantes Rh positivo, tales como plaquetas, leucocitos,
plasma fresco congelado y crioprecipitado. Dichos productos
frecuentemente están contaminados con eritrocitos o sus membranas.
7. En embarazos ectópicos.
8. En presencia de feto muerto, tan pronto se hace el
diagnóstico, sin esperar el parto.
9. Después de amniocentesis.
10. En amenaza de aborto o de sangramiento, en el transcurso
del embarazo.
11. A las 28 semanas del embarazo.
 12. En niñas recién nacidas Rh negativo, hijas de madres Rh
positivo, de acuerdo a la Teoría de la Abuela. Esta indicación es controversial
y no aceptada por algunos autores.

Aunque la dosis usual es de 300 µg después de partos normales,

ésta puede aumentarse en aquellos casos en que se sospeche una
hemorragia feto- materna mayor de 15 ml de sangre, por ejemplo, después
de partos complicados. En tales situaciones de debe determinar con mayor
precisión la cantidad de sangre fetal que ha pasado a la madre haciendo la
técnica de elución ácida de Kleihauer y Betke, u otra similar. En cualquier
circunstancia la dosis será de 20 µg de IgRh por cada ml de sangre.

Dosis menores entre 50 a 100 µg de IgRh han sido recomendadas

en abortos, amenaza de aborto, hemorragia preparto, versiones externas,
amniocentesis y en cualquier otro tratamiento abdominal.

El tiempo ideal de administración de la IgRh es en las primeras 72

horas después del parto, sin embargo, puede ser igualmente efectiva a las
96 horas. Algunos autores la han extendido hasta 1 semana y otros señalan
que aún a las 4 semanas se debe administrar, si por error, se ha olvidado
hacerlo antes.

Existen dos formas comerciales de IgRh: una obtenida por el método

de fraccionamiento de Cohn, para inyección intramuscular; otra, obtenida
por intercambio iónico en columna (DEAE Sephadex A50), para aplicación
intravenosa. Esta última se ha señalado como muy efectiva, obteniéndose
iguales resultados pero con dosis mucho menores. Actualmente se está
trabajando en la producción monoclonal y en un período no muy lejano
tendremos por este método, la IgRh del futuro.

El uso masivo de la IgRh en el mundo ha reducido de manera

espectacular la incidencia de EHRN por incompatibilidad Rh y continuará
disminuyendo en la medida en que un mayor número de madres reciban
los beneficios de esta forma de prevención. A pesar de que todavía no se
ha definido con exactitud su mecanismo de acción, su efectividad se ha
demostrado plenamente, pues es enorme el número de personas que se
han beneficiado. Por lo tanto, consideramos que en el momento actual
ninguna madre Rh negativo debe ser privada de este tratamiento, el cual
debe ser enfocado por las autoridades sanitarias como una campaña de
salud pública. Los resultados de esta campaña se traducirán en la
erradicación de la enfermedad y a un costo infinitamente pequeño.

Cuando la madre es ABO incompatible con el feto, existe una

protección natural a la inmunización debido a que los hematíes fetales
(ABO incompatibles), son rápidamente hemolizados en la circulación
materna por acción de los anticuerpos naturales, antes que el antígeno D
estimule al sistema inmune materno, de esta forma disminuye la incidencia
de inmunización frente al antígeno D del sistema Rh.
CONCLUSIÓN
 BIBLIOGRAFÍA

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