c i a s

Editorial

U r g 

12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de
ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros
medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2021

Diseño y maquetación: CTO Multimedia

Ilustración de portada: José María Martínez Ávila
Agradecimientos: Sergio Mata Redondo
Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas

C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43
E-mail: [email protected]
Página Web: www.grupocto.com

ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Urgencias: 978-84-18866-43-2
Depósito legal: M-20063-2021
 Editorial

Coordinador
F. Javier Martín Sánchez

Autores
F. Javier Martín Sánchez
Alba Ruiz Allende
Luis Cabeza Osorio

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Índice
01. Triaje.......................................................................................................................... 1 04. Síndromes específicos de Urgencias .................... 13
1.1. Triaje extrahospitalario............................................................................... 1 4.1. Shock.................................................................................................................... 13
1.2. Triaje hospitalario........................................................................................... 2 4.2. Sepsis................................................................................................................... 13
4.3. Coma.................................................................................................................... 15

02. Técnicas diagnóstico-terapéuticas

en Urgencias ................................................................................................ 4 05. Intoxicaciones ....................................................................................... 18
2.1. Ecografía a pie de cama............................................................................ 4 5.1. Intoxicaciones agudas............................................................................. 18
2.2. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)..................................... 6 5.2. Sumisión química ....................................................................................... 21

03. Situaciones emergentes en Urgencias .................. 8 Bibliografía.................................................................................................................... 22

3.1. Soporte vital ...................................................................................................... 8
3.2. Atención inicial al paciente politraumatizado........................ 10

VI
 01 Triaje

Orientación MIR
nado periodo de tiempo. Este sistema se basa en salvar el mayor número
de vidas y hacer un uso óptimo de recursos disponibles. Clasifica las vícti-
mas en categorías según su pronóstico vital para determinar la prioridad
Aunque es un tema que aún no ha sido preguntado en el MIR, puede
de tratamiento y evacuación. Lo más recomendado es llegar a cabo un
resultar interesante conocerlo por ser el punto inicial de la valoración
en urgencias. No obstante, sería necesario conocer los principales primer triaje básico fisiológico (vía aérea, ventilación, circulación y nivel
métodos de triaje. de consciencia) seguido de un segundo triaje avanzado anatómico (lesio-
nes).

1.1. Triaje extrahospitalario El START (Simple Triaje and Rapid Treatment) es el triaje fisiológico más
extendido a nivel internacional como triaje de primer interviniente. Permite
El triaje en desastres catástrofes e incidentes con múltiples víctimas dos maniobras: apertura de la vía aérea (posición lateral de seguridad) y
se aplica en situaciones en los que existe una desproporción entre la control de hemorragias. Se basa en deambulación, respiración, circulación
demanda de atención sanitaria y los recursos disponibles en un determi- y estado mental (Figura 1.1).

TRIAJE START

Levántese y camine Respira

NO camina

Camina

VERDE (DIFERIDO)

Si No

VÍA AÉREA

> 30/min < 30/min

SI NO

ROJO ROJO Negro

(INMEDIATO) PERFUSIÓN (INMEDIATO) (FALLECIDO)

Pulso radial +

Pulso radial -

< 2 seg Relleno capilar (FC) > 2 seg

(> 120 lpm) < 120 lpm
NIVEL DE
CONSCIENCIA
CONTROL DE
HEMORRAGIA
Realiza órdenes NO Realiza
simples órdenes simples
ROJO AMARILLO ROJO
(INMEDIATO) (URGENTE) (INMEDIATO)

Figura 1.1. Triaje START

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

El Modelo Extrahospitalario de Triaje Avanzado (META) es un tipo de 1.2. Triaje hospitalario

triaje avanzado, llevado a cabo por personal médico y de enfermería, que se
realiza una vez realizado el triaje básico en el área de rescate (Figura 1.2). El triaje un proceso de valoración clínica que clasifica a los pacientes por el
El META consta de cuatro fases: grado de urgencia (no de gravedad), estableciendo un tiempo de atención
1. Triaje de estabilización: ABC (vía aérea, respiración y circulación) y determinado, con el fin de priorizar la asistencia sanitaria (atender primero
realización de maniobras salvadoras a los más urgentes) y asignar el recurso asistencial (el lugar y los medios)
2. Valoración del paciente con criterios de cirugía urgente más adecuado a la llegada de los pacientes a los servicios de urgencias
3. Identificación de las lesiones graves hospitalarios.
4. Traslado.
Manchester Triaje System (MTS) (Tabla 1.1) y Sistema Español de Triaje
No existe un acuerdo internacional ni un sistema internacional uniforme de (SET) son los sistemas de triaje estructurado que más se utilizan actual-
asignación de prioridades. El triaje de la Asociación Médica Mundial para mente en España y están basados en escalas de 5 niveles. Por lo general,
las víctimas en desastres clasifica a las víctimas en 4 categorías o colores es llevado a cabo por personal de enfermería.
orientando sobre la gravedad de las lesiones, el tiempo máximo de espera
para ser atendidos y el pronóstico vital: Los indicadores de calidad del triaje: tiempo admisión-triaje
1. Rojo: tratamiento inmediato < 10 minutos, tiempo del triaje < 5 minutos e índice de pacientes per-
2. Amarillo: tratamiento urgente, pero se puede demorar didos sin ser vistos por médico < 2%.
3. Verde: tratamiento diferido
Nivel de gravedad Nivel de urgencia Categoría Tiempo de espera
4. Negro: fallecido.
I Resucitación Rojo Inmediato

En otros países europeos y en Gran Bretaña, se ha añadido la categoría II Emergencia Naranja Max. 15 min
para definir víctimas que están graves con pocas posibilidades de sobrevivir III Urgencia Amarillo Max. 60 min
ya que los recursos disponibles serían más útiles para pacientes con más IV Urgencia menor Verde Max. 120 min
posibilidades. Se han definido como “expectantes o en espera” y se le ha
V No urgencia Azul Max. 240 min
asignado el código azul.
Tabla 1.1. Categorías del triaje MST

TRIAJE AVANZADO META

TRIAJE DE ESTABILIZACIÓN
Compromiso actual/potencial en:
ROJO Q
SI AMARILLO Q
A Rojo 1ª
Q? ESTABLIZACIÓN TRIAJE EVACUACIÓN
NO Valoración NO (SVAT) CRITERIOS DE ALTA
quirúrgica Valoración PRIORIDAD: Lesión SI EVACUACIÓN
1º ROJO (Q, 1º,2º,3º, 4º)
B? SI
Rojo 2ª precoz? lesiones y estado
fisiológico
grave con inestabilidad
hemodinámica o
2º AMARILLO 1º (centro útil)

NO respiratoria y PAS < 110

GCSm < 6, Necesidad No
3º AMARILLO 2º
SI de IOT o lesión por
C? Rojo 3ª explosión en espacio
4º VERDE
cerrado
NO

D? SI Amarillo 1º VALORACIÓN QUIRÚRGICA

PRECOZ
LESIONES GRAVES RELEVANTES TRASLADO

NO - Fractura de cráneo abierta o - Si el paciente puede precisar

- Trauma penetrante en cabeza, deprimida. manejo de la vía aérea: unidad
SI cuello, tronco y proximal a - Tórax batiente. medicalizada.
E Amarillo 2º rodillas/codos con hemorragia. - Fractura proximal de 2 o más - Si sólo precisa volumen: con
- Trauma con fractura abierta de huesos largos. personal de enfermería o
(exponer) pelvis. - Extremidades aplastadas, técnicos de emergencia con
Precisa NO - Trauma con fractura cerrada de arrancadas o mutiladas. instrucciones para el traslado.
valoración Verde pelvis e inestabilidad mecánica - Parálisis. - Paciente con traumatismo
hospitalaria y/o hemodinámica. - Quemaduras graves. craneal estable y resto de víctimas:
- Sospecha de trauma cerrado de con técnicos de emergencias e
(Valorar Plazo terapeútico)
tronco con signos de shock. instrucciones para el traslado

Figura 1.2. Triaje start

2
 01. Triaje. UG

Preguntas MIR
➔ MIR 17-18, 179

Conceptos Clave
✔ Reconoce los principales métodos de triaje extrahospitalario, prestando ✔ Conoce el sistema de triaje más extendido en nuestro medio; Manches-
especial atención en el que hace referencia a las grandes catástrofes. ter Triaje System, con sus características más importantes.

3
 Técnicas
02
diagnostico terapéuticas
en Urgencias

Orientación MIR
En la parada cardiorrespiratoria, la visualización del corazón se hará pre-
ferentemente por vía subcostal, durante el proceso de reanimación, con el
fin de conocer si es un paro cardiaco verdadero y buscar la etiología:
Tema que aún no ha sido preguntado, pero conocerlo de forma
1. Dilatación de ventrículo derecho (tromboembolismo pulmonar).
adecuada puede serte de utilidad para enfocar preguntas con imagen
y también para completar el estudio de neumología de la ventilación 2. Derrame pericárdico con colapso de cavidades derechas (tapona-
mecánica no invasiva. miento cardiaco).
3. Disfunción grave del ventrículo izquierdo (infarto agudo de miocardio).

2.1. Ecografía a pie de cama

4. Hipovolemia (corazón hipercontráctil).

El protocolo RUSH integra proyección subxifoidea (derrame pericárdico),

La ecografía es una técnica diagnóstica que emplea el ultrasonido. Las imá- protocolo eFAST (líquido libre o neumotórax) y valoración de grandes vasos
genes elementales son: (vena cava inferior y aorta).
1. Anecoica o hipoecoica (negro): líquido.
2. Hiperecoica (blanco): huesos y aire. En la ecografía pulmonar, hay que conocer las imágenes de deslizamiento
3. Isoecoico (gris): tejidos (Figura 2.1). pleural, derrame pleural y consolidación y los artefactos de líneas A y B.
Estos signos ecográficos nos permiten establecer una serie de patrones:
En la ecocardiografía a pie de cama (ecoscopia) deben hacerse 4 pro- 1. Neumotórax (presencia de punto-pulmón (especificidad 100%) y
yecciones (subcostal, apical, paraesternal eje largo y corto) (Figura 2.2), y ausencia de deslizamiento pleural (signo de la estratosfera en modo
permitir contestar si: M), de líneas B y de pulso-pulmón) (Figura 2.3).
1. ¿Existe un déficit de contractilidad del ventrículo izquierdo (FEVI 2. Derrame pleural (líquido entre pleuras: espacio anecoico sin línea
deprimida)? pleural).
2. ¿Existe derrame pericárdico? 3. Síndrome intersticial (líquido en espacio intersticial: presencia de 3 o
3. ¿El ventrículo derecho presenta un aumento significativo de tamaño? más líneas B en al menos un segmento uni/bilateral).
4. Consolidación (ecogenización como un tejido “hepatización”).

Figura 2.1. Imágenes elementales en ecografía

Figura 2.2. Proyecciones básicas de la ecocardiografía a pie de cama

4
 02. Técnicas diagnosticoterapéuticas en Urgencias. UG

El protocolo BLUE (Figura 2.4), se usa para el diagnóstico diferencial de la

disnea aguda. Los signos ecográficos que se evalúan son 4:
a) Presencia o ausencia de deslizamiento pleural.
b) Presencia de líneas A o líneas B y su distribución.
c) Aparición de consolidación alveolar.
d) Patología (derrame pleural, síndrome intersticial o consolidación en
la localización posterior (PLAST point); cuando es necesario se realiza
exploración del sistema venoso en MMII buscando signos TVP.

El protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

(Figura 2.5 y Figura 2.6), se lleva a cabo en el paciente politraumatizado
y el objetivo es detectar líquido libre intraperitoneal y pericárdico (sen-
sibilidad y especificidad son del 87% y 94%, respectivamente). Los puntos
que debemos explorar son 4P: espacio Perihepático o receso hepatorrenal
(espacio de Morrison), Periesplénico o esplenorrenal, Pelvis (espacio de
Douglas- vejiga y recto o vejiga y útero en mujer) y Pericardio (eje subxi-
foideo o subcostal). Si se añade la exploración de los campos pulmonares
anteriores y posteriores en busca de signos de neumotórax y/o derrame
pleural (hemotórax), se denomina FAST- extendido, eFAST o FATE.

Recuerda
➔ El protocolo FAST es muy utilizado en el ámbito de urgencias y su
objetivo principal es detectar líquido libre.

Un FAST negativo no excluye totalmente la presencia de lesiones tora-

co-abdominales. Consideramos que la exploración es negativa cuando no
se objetiva la presencia de líquido libre en ninguno de los 4 puntos explora-
dos y, por tanto, si la situación clínica del paciente es estable y no hay otros
signos o síntomas de alarma, se pueden diferir otros estudios de imagen.
En caso de ser negativo, se puede repetir a los 30 minutos, asumiendo que Figura 2.3 Ecografía pulmonar
es un estudio explorador-dependiente.

DESLIZAMIENTO PULMONAR

PRESENTE CUALQUIERA AUSENTE

PERFIL-B PERFIL-A PERFIL-A/B/C PERFIL-B PERFIL-A

Edema Análisis venoso Neumonía Neumonía Punto No Punto

pulmonar secuencial pulmón pulmón

Vena trombosada Venas libres Neumotórax Necesidad

de otras
modalidades
Embolismo diagnósticas
Punto PLAPS
Pulmonar

PLAPS NO PLAPS

Neumonía EPOC/Asma

Figura 2.4. Protocolo BLUE. Adaptado de: Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe 2017

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Modos ventilatorios:
1. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): un modo de asis-
Traumatismo abdominal
tencia ventilatoria que aplica un nivel de presión positiva constante
durante todo el ciclo respiratorio (parámetros: fracción inspirada de
Ecografía protocolo FAST
oxígeno (FiO2) y presión positiva al final de la espiración (PEEP));
Positivo Negativo 2. BIPAP (Binivel): un modo que aplica dos niveles de presión durante el
ciclo respiratorio, uno en inspiración (IPAP) y otro, más bajo, en espi-
Estable Inestable ración (EPAP) (parámetros FiO2, IPAP, EPAP, rampa, relación I/E y fre-
cuencia respiratoria).
Valorar repetir
TAC Laparotomía ECO PROTOCOLO FAST
Los criterios clínicos y gasométricos para valorar el inicio de la VMNI, siem-
pre considerando la situación del paciente, son:
1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica (pCO2 > 45 mmHg) con criterios
Figura 2.5. Algoritmo de decisión según el protocolo FAST de acidosis respiratoria (pH 7,25-7,35), sin criterios de IOT ni contra-
indicaciones.

2.2. Ventilación mecánica no invasiva

2. Insuficiencia respiratoria hipoxémica (EAP) con taquipnea (FR > 30 rpm) y/o
uso de musculatura accesoria, sin criterios de IOT ni contraindicaciones.

(VMNI)
La Tabla 2.1 refleja las indicaciones y contraindicaciones de la VMNI.

La VMNI es cualquier soporte ventilatorio administrado sin necesidad La VMNI debe ser siempre considerada la primera opción como soporte
de aislar la vía aérea. Se debe considerar siempre como primera opción ventilatorio en los pacientes AEPOC grave o EAP sin criterios de IOT. La
como soporte ventilatorio en los pacientes con Agudización de Enferme- VMNI puede evitar la IOT, pero en ningún caso debe sustituirla cuando
dad Pulmonar Obstructiva Crónica (AEPOC) y Edema Agudo de Pulmón la ventilación mecánica invasiva esté indicada. Se debe usar ventilación
(EAP). sin criterios de Intubación Orotraqueal (IOT) tanto a nivel hospita- mecánica invasiva si la ventilación espontánea de un paciente no es ade-
lario como extrahospitalario (en el EAP no se observan diferencias entre cuada para mantener la vida o si es necesario controlar su ventilación para
CPAP y BiPAP). prevenir el fallo de las funciones de otros órganos.

La VMNI ha demostrado una mejoría clínica de la insuficiencia respirato- Criterios de ventilación mecánica con IOT (Tabla 2.2)
ria aguda, con disminución del número de IOT, ingresos en UCI y compli-
caciones, disminución de la mortalidad a corto-largo plazo y la estancia No existen unos criterios rígidos, por lo que es preciso la individualización
hospitalaria frente al tratamiento convencional en el AEPOC grave (IRC de cada caso y conocer al paciente en profundidad antes de tomar la deci-
hipercápnica) y en el EAP. sión de intubar.

Figura 2.6. Receso hepatorrenal, esplenorrenal y pelvis

6
 02. Técnicas diagnosticoterapéuticas en Urgencias. UG

Indicaciones de la Ventilación Mecánica No Invasiva Criterios de ventilación mecánica con intubación orotraqueal
Nivel de Evidencia A • Parada cardiorrespiratoria
• Agudización de EPOC • Bajo nivel de consciencia (Glasgow < 8)
• Edema agudo de pulmón • Inestabilidad hemodinámica
• Inmunodeprimidos • Bradipnea o pausas de apnea
• Destete en EPOC tras ventilación mecánica invasiva • Disnea o trabajo respiratorio extremo
Nivel de Evidencia B • Signos de agotamiento como cambios en el estado mental o signos de fatiga
• Neumonía en paciente EPOC/IC de los músculos respiratorios
• Prevención de insuficiencia respiratoria y asma (en estadios iniciales) • Insuficiencia respiratoria grave definida PaO2/FiO2 < 100
• Posoperatorios abdominal o torácico • Necesidad de aislamiento de la vía aérea, sedación profunda o anestesia
• Insuficiencia respiratoria aguda tras extubación
• Terapia paliativa en pacientes con indicación de IOT
Tabla 2.2. Adaptado de Tranche Álvarez-Cagigas P, Fernández Suárez D,
Contraindicaciones de la Ventilación Mecánica No Invasiva Rincón Ruiz C. ventilación mecánica no invasiva en urgencias En: Carlos
Bibiano Guillén, editor. Manual de URGENCIAS. Madrid: Grupo SANED;
• Indicación de intubación orotraqueal
• Apnea, paro respiratorio o respiración agónica 2018. p. 102-11
• Parada cardiorrespiratoria
• Inestabilidad hemodinámica / shock grave, isquemia miocárdica o trastornos
del ritmo cardiaco no controlados
• Insuficiencia respiratoria aguda PaO2/FiO2 < 100 mmHg
• Bajo nivel de consciencia (GSC < 8) (salvo de manera paliativa)
• Secreciones respiratorias excesivas
• Neumotórax no drenado
• Traqueostomía
• Obstrucción de vía aérea superior
• Cirugía gástrica o esofágica reciente
• Vía aérea sin reflejos adecuados: coma, fractura de base de cráneo, epilepsia
• Necesidad de protección de la vía aérea (riesgo de aspiración)
• Cirugía facial, quemaduras faciales o deformidad facial
• Intolerancia de la técnica
• Ausencia de posibilidad de control exhaustivo o monitorización del paciente
• Gestación*
*Indicaciones relativas.

Tabla 2.1. Indicaciones y contraindicación de la de la Ventilación

Mecánica No Invasiva. Adaptadas de Tranche Álvarez-Cagigas P,
Fernández Suárez D, Rincón Ruiz C. ventilación mecánica no invasiva
en urgencias En: Carlos Bibiano Guillén, editor. Manual de URGENCIAS.
Madrid: Grupo SANED; 2018. p. 102-11

Conceptos Clave
✔ La ecografía en el ámbito de Urgencias cada vez tiene un mayor pro- ✔ El protocolo FAST, se realiza en el paciente politraumatizado y el objeti-
tagonismo. vo es detectar líquido libre.

✔ El protocolo BLUE, se usa para el diagnóstico diferencial de la disnea ✔ La ventilación mecánica no invasiva debe considerarse en pacientes con
aguda. patología respiratoria aguda previamente a la intubación orotraqueal.

7
 Situaciones emergentes
03
en Urgencias

Orientación MIR
RCP básica y avanzada es mayor de 30 minutos o si la RCP supone un riesgo
vital para el reanimador.

Tema de urgencias por excelencia en el que se incluye el soporte

vital, lo que implica que es un gran modo de repasar la parada
No responde y no respira con
cardiorrespiratoria y conocer aquellos aspectos más importantes de la
normalidad
misma en el servicio de urgencias. Tiene una importancia intermedia
por su gran relación con aspectos preguntados de cardiología.
Llame al Servicio
de Emergencias
3.1. Soporte vital
Dé 30 compresiones
La parada cardiorrespiratoria es la interrupción brusca, inesperada y torácicas
potencialmente reversible de la circulación y la respiración espontáneas. La
causa más frecuente de PCR es el origen cardíaco en adultos y la obstruc-
Dé 2 respiraciones
ción aguda de la vía aérea en niños. de rescate

La cadena de supervivencia es el conjunto de eslabones que condicionan

la supervivencia y las secuelas derivadas de una situación de parada cardio- Continúe RCP 30:2
rrespiratoria (PCR): Reconocimiento precoz y pedir ayuda (112) → Reanima-
ción Cardiopulmonar (RCP) precoz (compresiones torácicas y ventilación)
En cuanto llegue el DEA-
→ Desfibrilación precoz (si es necesaria) → Cuidados post-reanimación.
enciéndalo y siga sus
instrucciones
Recuerda
Figura 3.1. Soporte Vital Básico. Tomada de las Recomendaciones del
➔ No olvides la cadena de supervivencia y los pasos a realizar en la European Resuscitation Council 2015
misma.
Se debe detener cuando se RECUPERE o si presenta asistolia refractaria
mayor de 20 minutos sin latido cardiaco (si sólo existe un reanimador y
3.1.1. Soporte Vital Básico éste queda exhausto).

El soporte vital básico se resume en: valorar nivel de consciencia y vía El SVA se resume en: comprobar nivel de consciencia, vía aérea y sig-
aérea → alertar a los servicios de emergencias → iniciar compresiones nos de circulación → iniciar reanimación cardiopulmonar (previo aviso
torácicas y ventilación (30:2) → Desfibrilador Externo Automatizado (DEA) del equipo de resucitación) si no hay pulso (o hay duda), empezando con
(Figura 3.1). las compresiones torácicas, con una relación compresión-ventilación 30:2
si se ventila con cánula orofaríngea y mascarilla con globo con O2 (si aislada
Si no se tiene experiencia o existe reticencia del reanimador, se aconseja apli- la vía aérea las compresiones y las ventilaciones van con ritmos diferentes:
car SOLO compresiones torácicas a una frecuencia de 100-120 por minuto. mientras que las compresiones torácicas deben ir a una frecuencia de 100-
120/min, las ventilaciones deben hacerlo a 10/min aproximadamente [1
Si el paciente despierta, colocarle en posición lateral de seguridad con insuflación/6 s]) → colocar capnografía / monitor-desfibrilador → valorar
revaluaciones periódicas hasta a llegada de los servicios de emergencias. (parar comprensiones máximo de 10 segundos) si el ritmo es desfibrilable
(FV/TV sin pulso) o no desfibrilable (asistolia/actividad eléctrica sin pulso)
3.1.2. Soporte Vital Avanzado (SVA) → canalizar acceso venoso (vía periférica antecubital) → valorar y tratar
las causas potencialmente reversibles de la PCR (4H y 4T) → cuidados
Se debe iniciar SIEMPRE excepto si signos de muerte biológica, enfermedad postrresucitación si retorno de la circulación espontánea (la recupera-
terminal, más de 10 minutos en PCR sin iniciar SVB (salvo en las situaciones ción de pulsos y presión arterial, aumento abrupto sostenido de la PETCO2
con menor riesgo de daño cerebral ante la hipoxia prolongada, como en (generalmente ≥ 40 mmHg) y ondas de presión arterial espontánea con
la intoxicación por barbitúricos, el ahogamiento o la hipotermia), intervalo monitorización intraarterial) (Figura 3.2).

8
 03. Situaciones emergentes en Urgencias. UG

1 Iniciar la RCP Algoritmo circula de paro cardíaco en adultos: Calidad de la RCP

- Administrar oxígeno Actualización de 2018
- Conectar el • Comprimir fuerte (al menos 5 cm) y rápido
monitor/desfribilador (100-120 cpm), y permitir una expansión
torácica completa.
Si No Iniciar la RCP • Reducir al mínimo las interrupciones en las
¿El ritmo es compresiones.
desfibrilable? - Administrar oxígeno
2 • Evitar una ventilación excesiva.
9 - Conectar el
• Cambiar al compresor cada 2 minutos o antes si
monitor/desfribilador
FV/TV sin pulso Asistolia/AESP está cansado.
Retorno de la circulación Cuidados • Si no se usa dispositivo avanzado para la vía
3 Descarga espontánea (RCE) posparo aérea, relación compresión-ventilación de 30:2.
Adrenalina cardiaco • Capnografia cuantitativa.
En caso de - Si PETCO2 < 10 mmHg, intentar mejorar la
RCP 2 min lo antes posible descarga
4 calidad de la RCP.
- Acceso IV/IO Verifique ritmo para FV/TV • Presión intrarterial.
sin pulso - Si la presión en fase de relajación (diastólica)
Dos minutos
¿El ritmo es No < 20 mmHg, intentar mejorar la calidad de la RCP.
Farmacoterapia
desfibrilable? 10 è Energía de descarga para desfibrilación
Acceso IV/10
a
inu

RCP 2 min Adrenalina cada 3-5 minutos

5 Descarga Amiodarona o lidocaína para
• Bifásica: Recomendación del fabricante (por

èR
RCP cont

6 - Acceso IV/IO ejemplo, dosis inicial de 120-200 J); si se

- Adrenalina cada FV/TV sin pulso refractaria
desconoce, usar el valor máximo disponible. La
RCP 2 min

CP contin
3-5 minutos Considerar posibilidad
segunda descarga y las posteriores deben ser
- Adrenalina cada - Considerar la de dispositivo avanzado
equivalentes y puede considerarse la adminis-
3-5 minutos posibilidad de usar para la vía aérea
tración de valores superiores.
è

- Considerar la un dispositivo avanzado Capnografia

• Monofásica: 360 J
CP

posibilidad de usar

ua
para la vía aérea y
R

un dispositivo avanzado capnografía Tratar las causas reversibles è Tratamiento farmacológico

ad

M
para la vía aérea y d
• Dosis IV/I0 de adrenalina: 1 mg cada 3-5
on ali
capnografía
itor
ización de la c minutos.
¿El ritmo es Si • Dosis IV/I0 de amiodarona: Primera dosis:
desfibrilable?
¿El ritmo es No Bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg.
desfibrilable? -O-
No Lidocaina, dosis IV/I0: Primera dosis: 1-1,5
7 Si 11 mg/kg. Segunda dosis: 0,5-0,75 mg/kg.
Descarga
8 RCP 2 min Dispositivo avanzado para la vía aérea
- Tratar las causas
RCP 2 min reversibles • Intubación endotraqueal o dispositivo supragló-
- Amiodarona o tico avanzado para la via aérea.
lidocaína • Capnografía o capnometría para confirmar y
- Tratar las causas ¿El ritmo es monitorizar la colocación del tubo ET.
reversibles No desfibrilable? Si • Una vez colocado el dispositivo avanzado para
la via aérea, administrar 1 ventilación cada 6
- Si no existen Ir a 5 o 7 segundos (10 ventilaciones por minuto) con
signos de compresiones torácicas continuas
12 retorno de
Retorno de la circulación espontánea (RCE)
circulación
espontánea • Pulso y presión arterial.
(RCE), ir al • Aumento abrupto sostenido en PETCO2
punto 10 u 11. (generalmente 40 mmHg).
- Si existe RCE, • Ondas de presión arterial espontánea con
ir a cuidados monitorización intrarterial
posparo cardíaco Causas reversibles
• Hipovolemia. • Neumotórax a tensión
• Hipoxia. • Taponamiento,
• Hidrogenión (acidosis). cardíaco.
• Hipo/hiperpotasemia. • Toxinas.
• Hipotermia. • Trombosis, pulmonar.
• Trombosis, coronaria.

Figura 3.2. Algoritmo circular de paro cardiaco en adultos según American Heart Association (AHA)

9
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Ritmo desfibrilables (FV/TV sin pulso): Shock→ RCP 2 min→ compro- cargas para la desfibrilación (primera descarga 2 J/kg, segunda descarga 4
bar pulso/ritmo; adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 min de manera indepen- J/kg y posteriores > 4-10 J/kg; máximo de 10 J/kg o dosis de adulto).
diente; amiodarona 300 mg i.v. tras tercera y 150 mg i.v. tras quinta
descarga.

3.2. Atención inicial al paciente

• Ritmo NO desfibrilables (asistolia/actividad eléctrica sin pulso): RCP
2 min→ comprobar pulso/ritmo; adrenalina 1 mg cuando vía i.v./i.o. y
cada 3-5 min.
politraumatizado
• Causas reversible de la PCR:
1. 5H: hipoxia (suplementar oxígeno), hipovolemia (fluidos intrave-
nosos), hiperpotasemia (cloruro cálcico) e hipotermia (calentar 3.2.1. Atención inicial al paciente politraumatizado
hasta > 32 ºC) e hidrogeniones (corregir acidosis).
2. 5T: neumotórax a tensión (causa más frecuente de actividad Politraumatizado es aquel paciente que presenta lesiones consecuencia de
eléctrica sin pulso y requiere drenaje torácico urgente), Tapo- traumatismo que afectan a más de un órgano o sistema que comportan, al
namiento cardiaco (pericardiocentesis), Tóxicos y sobredosis menos una de ellas, un riesgo vital o de pérdida funcional grave.
de fármacos (antídoto específico si se dispone) y Tromboem-
bolismo pulmonar (fibrinólisis urgente) y Trombosis coronaria Es la primera causa de mortalidad y discapacidad en menores de 45 años.
(angiografía coronaria). Las fases de mortalidad:
• Cuidados postrresucitación: tratamiento inmediato de la vía 1. Inmediata (s-min) (50%, lesiones letales per se y solo se puede dismi-
aérea y respiración, la circulación y la temperatura; tratamiento de nuir con la prevención primaria y secundaria).
crisis y mioclonías; mantener glucemias ≤ 180 mg/dl (evitando la 2. Precoz (min-h) (30%, lesiones inicialmente no mortales, pero sí en su
hipoglucemia); estudio etiológico (valorar TC craneal y/o angioTC evolución natural).
pulmonar y angiografía coronaria o intervención coronaria en caso 3. Tardía (días-semanas) (20%, lesiones orgánicas primarias o cuadros
de SCACEST). clínicos secundarios).

En caso de la población pediátrica, las principales diferencias son el ini- El pronóstico depende de la gravedad del trauma, la energía transferida, la
cio de la reanimación cardiopulmonar con 5 ventilaciones seguidas de una reserva fisiológica y la calidad y precocidad de los cuidados administrados.
relación compresión torácica-ventilación 15:2 con dos reanimadores (se Los criterios de activación del Código Trauma se recogen en la Figura 3.4.
puede utilizar relación 30:2 si solo un reanimador), y avisar al equipo de
emergencias tras un minuto de RCP. Una vez colocado el dispositivo avan- A. Evaluación Primaria
zado de la vía aérea, administrar 1 ventilación cada 6 segundos (10 venti-
laciones por minuto) con compresiones torácicas continuas (Figura 3.3). Evaluación inicial rápida (15 segundos), sistemática y ordenada (orden ABCDE)
y dirigida por prioridades de las lesiones que pueden causar la muerte y corre-
El resto del algoritmo es similar, a excepción de las dosis de los fármacos girlas eficazmente (identificar y resolver lesiones simultáneamente sin pasar
(adrenalina 0,01 mg/kg y amiodarona 5 mg/kg) y de la energía de las des- de fase hasta su resolución) y repetitiva (reevaluar al paciente periódicamente).

Soporte Vital Avanzado en Adultos Soporte Vital Avanzado en Pediatría

¿No responde y no respira ¿No responde y no respira

con normalidad? con normalidad o gasping
ocasional?

Llame al equipo
de resucitación
RCP (5 ventilaciones iniciales
RCP 30:2 seguidas de 15:2) Llame al equipo
Conecte el monitor/ desfibrilador Conecte el monitor/ desfibrilador de resucitación
Minimice las interrupciones Minimice las interrupciones (1 min RCP primero)

Evalúe el ritmo
Evalúe el ritmo

Figura 3.3. Soporte Vital Avanzado en adultos VS pediatría. Tomada de las Recomendaciones del European Resuscitation Council 2020

10
 03. Situaciones emergentes en Urgencias. UG

CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CÓDIGO TRAUMA

PASO 1: Evaluación Primaria (ABC)

Respuesta + Respuesta - SVA

PASO 2: Criterios fisiológicos de activación (al menos un criterio presente)

- RTS < 11
- GCS < 14
- FR < 10 ó > 29 mmHg
- TAS < 90 mmHg

PASO 3: Criterios anatómicos de activación (al menos un criterio presente)

- Fractura de cráneo abierto o deprimida

- Tórax inestable
- Dos o más fracturas proximales de huesos largos
- Amputación proximal de muñeca y tobillo
- Heridas penetrantes de cabeza, cuello, tronco y/o ACTIVAR
proximal a codo y rodilla CÓDIGO
- Parálisis TRAUMA
- Fractura de pelvis
- Quemaduras graves
- Ecografía protocolo FAST positiva

PASO 4: CRITERIOS SECUNDARIOS (si presenta al menos un criterio de cada bloque)

MECANISMO LESIONAL EDAD Y COMORBILIDAD

- Expulsión del automóvil - Edades extremas (< 5 o > 55 años)
- Muerte de pasajeros en el mismo vehículo - Enfermedades cardíacas y/o respiratorias, diabetes mellitus,
- Tiempo de extricación > 20 min cirrosis, obesidad morbida
- Caída de más de 6 metros - Embarazo
- Accidente de moto > 30 km/h o con separación de moto - Pacientes inmunodeprimidos con trastorno hemorrágico
y conductor - Tratamiento anticoagulante
- Lanzamiento/atropello de un peatón a > 8 km/h
- Vuelco/ choque a alta velocidad

Figura 3.4. Criterios de activación Código TRAUMA. Adaptado de: Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. Madrid: Grupo SANED;
2014

ABCDE: marcha y se hayan normalizado las constantes vitales. Si se dispone de per-

A) (Airway) (vía aérea permeable -tracción mandibular y valorar IOT- y sonal adicional, se puede realizar parte de la revisión secundaria mientras
control manual de la columna cervical). se hace la primaria siempre y cuando no interfiera con esta.
B) (Breathing) (respiración y ventilación) (patologías de riesgo vital:
traumatismo torácico abierto, neumotórax a tensión, hemotórax Consta de:
masivo y tórax inestable). 1. Historia clínica. Antecedentes, medicación y alergia + mecanismo
C) (Circulation) (identificación y control de la hemorragia, y reanimación lesional del trauma.
con hemoderivados (extrahospitalaria cristaloide isotónico con hipo- 2. Examen físico. Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y periné,
tensión permisiva y valorar torniquete y ácido tranexámico) y control espalda y extremidades.
quirúrgico de daños). 3. Pruebas radiológicas. Siempre radiografía de tórax, pelvis y cervical
D) (Disability) (Déficit neurológico) (escala de coma de Glasgow, reac- y ecografía protocolo e-FAST.
tividad pupilar y focalidad neurológica).
E) (Exposure) (Exposición y entorno -control de la temperatura-). Otros procedimientos:
1. Monitorización de las constantes vitales y cardiaca.
B. Evaluación secundaria 2. Acceso vascular: 2 accesos venosos periféricos (vía central si inesta-
bilidad).
Evaluación más completa y detallada, utilizando los medios diagnósticos 3. Analítica completa (bioquímica, hemograma, coagulación y gasome-
adecuados para llegar a un diagnóstico definitivo. Se realizará una vez tría arterial con lactato, tóxicos y test de embarazo).
completado el ABCDE, los esfuerzos de reanimación se hayan puesto en 4. Solicitud de pruebas cruzadas para transfusión.

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

5. Sondaje vesical (no en caso de sospecha de rotura uretral). 8. Antibioterapia en heridas o fracturas abierta y evaluar la necesidad de
6. Colocación de sonda nasogástrica para descomprimir la cavidad gás- profilaxis antitetánica.
trica (orogástrica si existe traumatismo craneal o facial).
7. Sedación y analgesia: de elección los opiáceos (ketamina con benzo- Por último, se llevará a cabo el tratamiento definitivo a las lesiones identifi-
diacepinas si intervenciones cortas y dolorosas). cadas evitando errores de diagnóstico o tratamiento.

Conceptos Clave
➔ Reconoce las principales recomendaciones de del European Resus- ➔ Repasa el ABCDE del manejo en el paciente politraumatizado.
citation Council, tanto a nivel de resucitación básica como en avanzada.

12
 Síndromes específicos
04
de Urgencias

Orientación MIR
4. Aplicar el tratamiento lo más precozmente frente a la causa desen-
cadenante.

Tema muy importante de cara al examen en el que se explican los El tratamiento consiste en:
principales síndromes en urgencias, como pueden ser el shock, sepsis
1. Fluidoterapia: cristaloides (1-2 l en primera hora) primer tratamiento
y coma.
Es particularmente interesante que dediques un tiempo a conocer del shock salvo si existe congestión pulmonar (contraindicado en
cada uno de ellos y cómo debe ser el enfoque adecuado ante una shock cardiogénico); Si Hto < 30%, valorar transfusión.
situación de urgencias, algo cada vez más preguntado en el examen 2. Drogas vasoactivas: se suelen administrar cuando tras la reposición
MIR.
de volumen persiste la hipotensión (objetivo de PAM de 65 mmHg);
adrenalina vía intramuscular (shock anafiláctico); noradrenalina (shock

4.1. Shock
séptico y cardiogénico) (MIR 19-20, 51); dobutamina (shock cardiogé-
(Tabla 4.1 y Tabla 4.2) nico) (MIR 19-20, 171).
3. Corrección de las alteraciones ácido base e hidroelectrolíticas: si
Síndrome multifactorial que produce una disminución de la perfusión pH < 7,20 corregir la acidosis metabólica (bicarbonato).
tisular resultado en un fallo en el aporte y/o una inadecuada utilización 4. Otros: hidrocortisona intravenosa está indicada en shock adrenal
del oxígeno por los tejidos. Inicialmente, los mecanismos de compensación (sospechar si shock refractario a fluidos y soporte vasoactivo).
neurohormonal mantienen la perfusión en los órganos vitales, pero final-
mente, sino se resuelve, produce isquemia, daño celular, fallo orgánico y
muerte. En muchas ocasiones requiere ingreso en UCI (MIR-19-20, 164).
Recuerda
La mortalidad aumenta en función del número de órganos afectados (del ➔ El tratamiento del shock incluye secuencialmente fluidoterapia → drogas
21% hasta el 76% cuando fallan 4 o más órganos). vasoactivas → corrección de alteraciones metabólicas (iones y ácido-base).

El shock se clasifica de la siguiente manera:

1. Distributivo: descenso del tono vasomotor y redistribución de la cir- Alteración en el nivel de conciencia
culación sanguínea originando una hipovolemia relativa (por ejemplo, FC > 100 lpm, excepto los secundarios a bradiarritmias
shock séptico, adrenal, neurogénico [trauma medular] y anafiláctico). FR > 22 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Signos característicos: piel caliente. Déficit de bases en sangre inferior a -5 mEq/L o lactato > 4 mmol/L
Diuresis < 0,5 ml/kg/h o < 500 ml/24 h
2. Hipovolémico: pérdida de más del 20-25% del volumen intravascular.
TAS ≤ 90 mmHg o TAM ≤ 60 mmHg o descenso ≥ 30-40 mmHg respecto a la basal
Es el tipo de shock más frecuente (por ejemplo, hemorragia).
3. Cardiogénico: fallo primario en el corazón (por ejemplo, IAM). Tabla 4.1. Criterios diagnósticos del shock
4. Obstructivo: obstrucción mecánica al flujo sanguíneo (por ejemplo,
causa vascular extrínseca (obstrucción de la cava por tumores), intrín- Temperatura
PVC IVY GC
Cutánea
seca (TEP, taponamiento) o por aumento de la presión intratorácica
(neumotórax a tensión)). Signos característicos: signo de Kussmaul y Distributivo ↓ No ↑ Caliente
pulso paradójico. Hipovolémico ↓ No ↓ Fría

Recuerda
Cardiogénico ↑ Si ↓ Fría

Obstructivo ↑ Si ↓ Fría

➔ Las principales causas de shock son: distributivo, hipovolémico, car- Tabla 4.2. Diagnóstico diferencial del shock
diogénico y obstructivo.

Los objetivos del tratamiento son: 4.2. Sepsis (Figura 4.1, Figura 4.2. y Figura 4.3) (Tabla 4.3)
1. Mantener una presión arterial sistólica (PAS) > 90-100 mmHg, presión
arterial media (PAM) > 65 mmHg. La sepsis se define como la disfunción orgánica causada por una res-
2. Evitar la hipoperfusión tisular. puesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza
3. Frenar la evolución hacia el síndrome de disfunción multiorgánica. para la supervivencia.

13
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

La disfunción orgánica se identifica mediante una variación de 2 o más pun- 4. Iniciar la administración rápida de 30 mL/kg de cristaloides por hipo-
tos en la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assess- tensión o lactato ≥ 4 mmol/L.
ment), considerando una puntuación basal de 0 (a menos que se conozca 5. Aplicar vasopresores (de elección noradrenalina) si hipotensión durante
que el paciente tuviera una disfunción orgánica previamente a la aparición o tras la resucitación de fluidos (no responde a la resucitación de fluidos)
de la infección). con el objetivo de mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg.

Además, se desarrolla una nueva escala, denominada qSOFA (quick SOFA), El uso de hidrocortisona intravenosa está indicado en pacientes con
→
que incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente medibles shock séptico
SEPSISen→quienes la resucitación
disfunción de órganos deconriesgo
fluidos y tratamiento
vital debido a vasopre-
a pie de cama. Los criterios del qSOFA son: unacapaz
sor no ha sido respuesta inapropiada
de restaurar del huéspedhemodinámica.
la estabilidad a la infección
1. Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en Quick SOFA Score → Sepsis related Organ Failure Assessment
la escala de Coma de Glasgow ≤ 13 (validación ECG < 15). Puntuación > 2 = mortalidad del 10%

2. Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.

3. Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm. Alteración
Hipotensión
del nivel de Taquipnea
Sistólica
consciencia

Recuerda
➔ La definición de sepsis y las escalas SOFA y qSOFA.

SHOCK SÉPTICO = subtipo de sepsis donde las anormalidades circulatorias y celulares /

Cuando al menos 2 de los 3 criterios de la escala qSOFA están presentes metabólicas subyacentes son lo suficientemente importantes como para aumentar
sustancialmente la mortalidad.
tienen una capacidad predictiva similar al SOFA para la detección de aque- 1) Necesidad de vasopresores para PA media ≥ 65 mmHg
2) Incremento del lactato ≥ 2 mmol/L, a pesar de resucitación con fluidos adecuada
llos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una
evolución desfavorable. Por lo tanto, la escala qSOFA resulta útil para la
Figura 4.1. Sepsis. Tomado de: Singer M, et at. The Third International
identificación de pacientes donde existe la necesidad de conocer la exis- Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
tencia de disfunción orgánica y pudieran precisar un tratamiento dirigido y 2016
un nivel de vigilancia más estrecho y un estudio más específico en busca
de la posibilidad de presentar disfun-
ción orgánica.
Paciente con
El shock séptico se define como aque-
sospecha de Infección
lla situación en el que las anormalida-
des de la circulación, celulares y del
metabolismo subyacentes son lo sufi- NO Monitorización clínica
cientemente significativas como para qSOFA ≥ 2
Reevaluar para sepsis si es preciso
aumentar sustancialmente la mortali-
dad. Se identifica clínicamente por un SI
paciente con sepsis con la necesidad NO Monitorización clínica
de vasopresores para mantener una SOFA ≥ 2
Reevaluar para sepsis si es preciso
presión arterial media ≥ 65 mmHg y
lactato sérico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en SI
ausencia de hipovolemia. Esta situación
refleja una frecuencia de mortalidad SEPSIS
superior al 40 %.
SI
El conjunto de medidas iniciales de
resucitación que hay que realizar en un Vasopresores para PAM ≥ 65 mmHg Variables del qSOFA
NO
paciente con sepsis y shock séptico en y Frecuencia respiratoria ≥ 22
la primera hora son:
Lactato ≥ 2 mmol/L Escala de Glasgow ≤ 13
1. Medir el lactato (repetir su medi- SI Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
ción si el lactato inicial es > 2
mmol/L). SHOCK SÉPTICO
2. Obtener hemocultivos (y cultivos
de foco sospechoso) antes de la
administración de antibióticos. SOFA: Sepsis-related Organ Failure Assessment
3. Administrar antibióticos de amplio qSOFA: quick SOFA
espectro (en función del modelo PAM: presión arterial media
de infección) por vía intravenosa
(la primera hora). Figura 4.2. Aplicación práctica de los criterios clínicos de identificación de pacientes con sepsis y shock séptico

14
 04. Síndromes específicos de Urgencias. UG

0 1 2 3 4

Respiracióna > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
PaO2/FIO2 (mmHg) o 221-301 142-220 67-141 < 67
SaO2/ FIO2

Coagulación > 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Plaquetas 103/mm3

Hígado < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0

Bilirrubina (mg/dl)

Cardiovascularb PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina a < 5 o Dopamina a a dosis de Dopamina a dosis de
Tensión arterial dobutamina a cualquier 5,1-15 o Epinefrina ≤ 0,1 > 15 o Epinefrina > 0,1 o
dosis o Norepinefrina ≤ 0,1 Norepinefrina > 0,1

Sistema Nervioso Central 15 13-14 10-12 6-9 <6

Escala de Glasgow

Renal < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0

Creatinina (mg/dl) o flujo < 500 < 200
urinario (mL/d)

PaO2: presión arterial oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SatO2, Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM, presión arterial media, aPaO2 /FIO2 es relación utilizada
preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2; bMedicamentos casoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina como ug/kg/
min) para mantener la PAM por encima de 65mmHg.

Tabla 4.3. Escala SOFA (Sepsis-Related] Organ Failure Assessment

3. Estupor: ausencia de respuesta a estímulos verbales.

Paquete de 1 hora 4. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y dolor.
Resucitación inicial para Sepsis y Shock Séptico
5. Muerte cerebral: pérdida irreversible de toda función cortical y tron-
coencefálica (sujeto incapaz de mantener una respiración autónoma).
Administrar antibióticos Administrar vasopresores si
URGENCIA de amplio espectro existe hipotensión durante o
MÉDICA después de la resucitación
Lo más importante es diferenciar entre un coma tóxico-metabólico o
con fluidoterapia para
Paquete inicial mantener la PAM > 65 mmHg
estructural. La causa más frecuente de coma en urgencias es la tóxi-
al reconocer Empezar con una co-metabólica (60%). Las lesiones estructurales supratentoriales (30%)
la sepsis administración rápida de
30 ml/kg de cristaloides (bilateral o compresión tronco) e infratentoriales (10%) (compresivas o des-
si hipotensión o lactato
> 4 mmol/L tructivas).

Medir el nivel de lactato.

Repetir los niveles de
Recuerda
lactato si están elevados
(> 2 mmol/L) ➔ Diferenciar los diferentes orígenes del coma es uno de los aspectos
más importantes en la atención urgente de estos pacientes.

Sacar hemocultivos
antes de administrar El diagnóstico (Tabla 4.4) tiene 3 pasos:
antibiótico
1. Sindrómico: ¿Se trata de un paciente en coma?
2. Topográfico: ¿Toxico-metabólico o estructural? ¿localización de
lesión estructural?
3. Etiológico: ¿Cuál es la causa?

Es fundamental la anamnesis sobre antecedente inmediato (enfermedad

sistémica o neurológica, fármacos, drogas o traumatismo), forma de ins-
tauración (brusca o progresiva), síntomas acompañantes (fiebre, debilidad
focal, vértigo, dolor torácico, disnea o convulsiones), y lugar y circunstan-
cias en la que se encontró el paciente +, exploración física (focalidad:
lesión estructural -descartar hipoglucemia-; meningismo sin focalidad:
Figura 4.3. Resucitación inicial para sepsis y shock séptico. Tomado de: hemorragia subaracnoidea o meningoencefalitis; no focalidad ni menin-
Singer M, et at. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
gismo: encefalopatía anóxico-tóxico-metabólica) + y lesiones cutáneas.
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016

Las pruebas complementarias en urgencias son: analítica (hemograma,

4.3. Coma
coagulación, iones, calcio, glucemia, perfil renal y hepático, CK, hormonas
(Figura 4.4) tiroideas, cortisol, amonio), gasometría arterial, tóxicos en orina y niveles
de fármacos. Se debe evaluar la realización de TC, RMN, punción lumbar (PL)
Es una alteración del nivel de consciencia: y electroencefalograma (EEG) en función de la sospecha clínica.
1. Somnolencia: tendencia al sueño. • La TC: todos los casos de etiología de coma no aclarada, TCE
2. Obnubilación: ausencia de respuesta a órdenes verbales complejas. previo o sospecha de lesión estructural. En lesiones isquémicas

15
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

tempranas, encefalitis o patología de fosa posterior puede ser 30-45º, normotermia, no usar sueros hipotónicos, restringir el uso excesivo
normal. de sueros (1.000-1.500 ml/día), tratar la hipercapnia, controlar la hiperglu-
• La RMN: se reserva para un segundo tiempo si no se ha aclarado la cemia y medidas antiedema (manitol y, si se precisa, dexametasona útil
causa del coma. Permite ver las lesiones que pueden pasar desaper- en el edema vasogénico secundario a tumores o TCE (¡no en ACVA!).
cibidas en TC.
• La PL: siempre tras TAC craneal, ante la sospecha de infección SNC En caso de intoxicación por fármacos está indicado el lavado gástrico,
o hemorragia subaracnoidea o coma de origen incierto a pesar de administración de carbón activado (50 g) siempre que el paciente tenga
pruebas. aislada la vía aérea.
• El EEG: sospecha de estatus no convulsivo, encefalopatía metabólica,
encefalitis vírica, antecedentes de epilepsia o signos comiciales tipo En caso de infección administrar ceftriaxona + aciclovir.
desviación ocular.
En caso de estatus no convulsivo administrar benzodiacepinas.
El tratamiento se resume en ABC (valorar IOT si Glasgow < 8, insuficien-
cia respiratoria, vómito o reflejo tusígeno pobre) + tratar posibles cau- Solo uno de cada dos pacientes responde a la resucitación inicial de volu-
sas reversibles (tiamina y glucosado para hipoglucemia o alcoholismo / men. Los parámetros dinámicos para valorar la respuesta a la infusión de
naloxona para opiáceos y flumacenilo para benzodiacepinas) + medidas líquidos son:
generales (cabecero a 30º, sonda nasogástrica y vesical, tratar hipertermia, 1. Test de elevación pasiva de miembros inferiores.
hipo e hipertensión) + medidas etiológicas (Figura 4.4). 2. Variación de la presión de pulso con las maniobras de Valsalva.
3. Sobrecarga de volumen.
En caso de lesión estructural valorar tratamiento quirúrgico: hematoma
epidural o subdural, hematoma intraparenquimatoso cortical extenso y de
la fosa posterior, hematoma subaracnoideo secundario a rotura de aneu- Preguntas MIR
risma (junto con el radiólogo intervencionista), TCE grave, absceso cerebral
de gran tamaño, lesión ocupante de espacio e hidrocefalia obstructiva y ➔ MIR-19-20, 51, 164, 171
establecer medidas frente a hipertensión intracraneal: elevar el cabecero

COMA

Valoración ABCD (retirar cuerpos extraños), O2 suplementario para SatO2 > 90% y tratamiento hipo/hipertensión arterial, hipo/hi-
pertermia, bradi/taquicardia extremas y glucemia. Si hay traumatismo, inmovilización cervical. Exploración física. EKG. Vía. Analítica

Tratamiento específico según la causa: PCR, Ausencia de respuesta Coma psicógeno

shock, convulsiones, IAM, encefalopatía hepática

Glucosa al 50% 20-40 ml iv + tiamina (si alcoholismo, malnutración o vómitos previos)

Ausencia de respuesta

· Naloxona iv amp de 0,4 mg hasta 5 amp 1 cada 2 min

Movimientos repetitivos Si GCS < 8, intubación
· Flumazenillo de 0,5 en 0,5 mg cada 30 s hasta2 mg máximo

EEG o en su ausencia,
TC Craneal Tratamiento específico
benzodiacepinas
Etiología no aclarada
· Punción lumbar si fiebre, meningismo, rigidez de nuca
· Valorar en ausencia de estos síntomas y etiología no aclarada
Etiología no aclarada

Investigar tóxicos y fármacos, EKG, RM cuando esté disponible.

Tratamiento de soporte y observación

Figura 4.4. Coma. Tomado de Igarzábal Jorqui A, et al Coma. En: Carlos Bibiano Guillén, editor. Manual de URGENCIAS. Madrid: Grupo SANED; 2018. p. 277-284

16
 04. Síndromes específicos de Urgencias. UG

Encefalopatía tóxico-metabólica Lesión estructural supratentorial Lesión estructural infratentorial

Instauración del coma Progresivo Progresivo Brusco

Patrón respiratorio Cheyne Stokes Cheyne Stokes Otro

Motor Movilidad simétrica Movilidad asimétrica Flacidez

Respuesta motora al dolor Coordinada Decorticación Descerebración

Desviación de la mirada Posición media Desviación conjugada lateral al lado no parético Desviación conjugada lateral al lado parético

Pupilas tamaño Normales y simétricas Mióticas Variable

(Midriais unilateral: signo herniación uncal)

Pares craneales Conservados Conservados Parálisis

Reflejos tronco-encefálicos Presente Presente Abolido

Tabla 4.4. Diagnóstico diferencial del coma

Conceptos Clave
➔ El shock es muy habitual en urgencias y suele ser causa de ingreso ➔ La causa más frecuente de coma en urgencias es la tóxico-metabólica.
en UCI en estos pacientes. ➔ Recuerda la necesidad de TC craneal y posible punción lumbar en los
➔ SOFA y qSOFA son las escalas utiliza para la valoración de la sepsis. pacientes en situación comatosa.

17
 Intoxicaciones
05

Orientación MIR
Disminución del nivel de consciencia
Síndrome Tóxico Antídoto
Colinérgico Rivastigmina Atropina
Tema clásico del MIR y que en la práctica diaria se observa con mucha Organofosforados y Pralidoxima
frecuencia, debes reconocer las principales intoxicaciones agudas y carbamatos
también como manejarlas inicialmente. La sumisión química es otro Gas sarín
apartado de este tema que debes dominar de cara al examen.
Opiáceos Opiáceos Naloxona
Hipnótico Sedante Benzodiacepinas Flumacenilo
Barbitúricos

5.1. Intoxicaciones agudas Alcohol

Tabla 5.1. Síndromes que cursan con disminución del nivel de consciencia
El síndrome producido por la introducción brusca en el organismo de una
Agitación psicomotriz
sustancia de composición química produciendo efectos nocivos en el indi-
Síndrome Tóxico Antídoto
viduo.
Simpaticomimético Cocaína Sintomático
Anfetaminas
Lo más frecuente es que sean voluntarias (90%): intentos autolíticos (más
Serotoninérgico ISRS Sintomático
frecuentes en mujeres de 16-20 años), alcohol y sobredosificación de fár-
Ciproheptadina
macos y de baja gravedad (1 de cada 3 no precisa tratamiento, 80% alta
desde urgencias y mortalidad < 1%). Las accidentales son las más graves. Anticolinérgico Antihistamínicos Fisostigmina
Antidepresivos tricíclicos
Antipsicóticos /
La anamnesis debe recoger tipo de tóxico, cantidad, vía, tiempo transcu- antiparkinsonianos
rrido y síntomas (Tabla 5.1 y Tabla 5.2). El intervalo asistencial (tiempo Atropina
entre exposición al tóxico y tratamiento) es de gran importancia para deter- Amanita muscaria
minadas medidas diagnósticas y terapéuticas. Tabla 5.2. Síndromes que cursan con agitación psicomotriz

La determinación de los tóxicos puede ser en orina: benzodiacepinas,

barbitúricos, cannabis, cocaína, opiáceos, antidepresivos tricíclicos y anfe-
taminas, suero: litio, etanol, digoxina, paracetamol, carboxihemoglobina,
Recuerda
metahemoglobina, litio, teofilina, salicilatos, paraquat, hierro, metanol, eti- ➔ Debes diferenciar de forma clara los diferentes síndromes (seroto-
lenglicol, antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, ácido valproico) y meta- ninérgicos, anticolinérgicos y simpaticomiméticos) junto con su causa
les pesados (plomo, mercurio) y pruebas de imagen: radiografía tórax y y antídotos principales.
abdomen en tóxicos radiopacos [body packers y metales pesados].
Los objetivos del tratamiento incluyen estabilidad respiratoria y circu-
Se debe realizar evaluación psiquiátrica (y medidas de seguridad) si lación (protocolo del coma de origen desconocido; si PCR prolongar RCP
existe riesgo de suicidio y siempre realizar parte judicial si: hasta 1 hora), disminuir la concentración del fármaco (descontamina-
1. Intoxicación que genera secuelas físicas. ción y eliminación del tóxico) y contrarrestar sus efectos en los diferen-
2. Menores de 18 años o embarazadas. tes órganos diana (antídotos y tratamiento sintomático).
3. Voluntaria: intento de homicidio, abusos sexuales o robo (sumisión 1. Flumacenilo está contraindicado en intoxicaciones por tricíclicos y
química) y sospecha de malos tratos en cuidados de niños o ancia- cocaína.
nos. 2. La inducción del vómito es una técnica en desuso no recomendada
4. Sustancias o tóxicos cuyo consumo o comercialización es ilícito. en las guías de práctica clínica (excepciones litio y sales de hierro).
3. La aspiración-lavado gástrico NO tiene indicación en las intoxicacio-

Recuerda nes agudas de forma sistemática. Se reserva para ingesta reciente

< 2 horas (máxima eficacia en primera hora) en tóxicos de alta
letalidad (siempre previa IOT si el paciente está en coma). Contrain-
➔ Pese a lo que pueda parecer la inmensa mayoría de las intoxicacio-
dicada si ingesta de cáusticos, derivados de petróleo u objetos
nes suelen ser voluntarias y de baja gravedad.
cortantes y lesiones esofágicas previas.

18
 05. Intoxicaciones. UG

4. El carbón activado (1 g/ kg por vía oral) es la técnica de elección 7. La eliminación de tóxicos mediante diuresis forzada (previa reposi-
de descontaminación digestiva (ideal 2 horas tras ingesta). Con- ción de la volemia) puede ser alcalina (salicilatos) y neutra (litio,
traindicado o es ineficaz en cáusticos, derivados del petróleo, litio, amanita phaloide). Contraindicaciones absolutas: edema pulmonar,
etanol, metanol, y etilenglicol, cianuro, arsénico, plomo y hierro edema cerebral, shock, fracaso renal agudo o crónico en programa
(lavado intestinal está indicado en intoxicaciones potencialmente gra- de hemodiálisis, alteraciones hidroelectrolíticas y del ácido-base.
ves en las que no está indicado el uso de carbón activado y sustancias 8. La eliminación de tóxicos mediante depuración extrarrenal se basa
de liberación es la retardada en dosis masiva). primero en los criterios clínicos (gravedad y/o insuficiencia renal o
5. La cirugía técnica de elección en el tratamiento de los body hepática) y segundo, en los niveles del tóxico. La hemodiálisis es
packers y body stuffer cuando existe sospecha de ruptura útil en metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, car-
(endoscopia contraindicada en body packers). En body packers asin- bamazepina, fenitoína y ácido valproico, teofilina, metformina,
tomáticos se puede llevar a cabo un lavado intestinal. ADTC y paraquat). La plasmaféresis y exanguinotransfusión tienen
6. El uso de antídotos debe estar justificado tanto por la sospecha diag- un uso restringido a niños.
nóstica como por el estado del paciente y los niveles plasmáticos de
un tóxico. La tabla 5.3 resume las principales intoxicaciones.

TÓXICO CLÍNICA ANTÍDOTO/TRATAMIENTO OTROS

FÁRMACOS
Antidepresivos tricíclicos Síndrome anticolinérgico (Tabla 5.5) Fisostigmina Monitorización ECG
No digoxina ni grupo Ia si arritmia
Barbitúricos Coma, miosis, hipotonía Diuresis forzada alcalina

Benzodiacepinas Somnolencia, estupor, coma, ataxia, pupilas normales, Flumacenilo: Bolo de 0,25 mg i.v. en ECG y Rx tórax
hipoventilación 1 min. Si en 1 min no respuesta, repetir 0,25
mg/minuto, hasta un máximo de 2 mg
Betabloqueantes Bradicardia, bloqueo AV, QRS ancho, hipotensión, Glucagón: Bolo de 0,1 mg/ kg en 3 minutos Gravedad depende de la edad
hipoglucemia, convulsiones, coma (máximo 10 mg en el adulto). A continuación, Distrés respiratorio en asma grave
pauta de mantenimiento.
Isoproterenol
Calcioantagonistas Bradicardia, hipotensión, convulsión, letargia, coma, Cloruro cálcico al 10%: 1-2 gramos en 10 Atropina si FC < 40 lpm
shock minutos
Digital Astenia, náuseas, vómitos, diarrea, bloqueo AV, acorta Bradiarritmias: atropina. Pueden precisar Cínica extracardiaca más precoz
QT, ESV marcapasos Correlación K+ y mortalidad
TV: Fenitoína, lidocaína (si no coexiste
bloqueo AV completo)
TSV: Verapamilo
Anticuerpos antidigital (Fab)
Neurolépticos Síndrome anticolinérgico (Tabla 5.5) Fisostigmina (si predomina afectación En síndrome neuroléptico maligno:
Síndrome neuroléptico maligno anticolinérgica grave del SNC, sin Dantroleno
compromiso cardiovascular): Bolos de 1 mg
en 5 minutos, repetibles cada 5 minutos
(máximo 8-10 mg)
Litio Neurológica, digestiva, cardiaca Diuresis forzada neutra NO indicado el carbón activado
Hemodiálisis
Paracetamol Ver Tabla 5.4 N-acetilcisteína, según normograma de Dosis tóxica: 10-15 g. Dosis letal: 15-25 g
Rumack Monitorizar perfil hepático
Coagulopatía + encefalopatía: UCI
Salicilatos Náuseas, vómitos, tinnitus Diuresis forzada alcalina Leve: < 150 mg/ kg
Vértigo, hipercapnia Moderada: 10 g
Confusión, convulsión, coma Grave: 20 g
Muy específica la hipoacusia

DROGAS DE ABUSO

Etanol Falta de coordinación, disartria, diplopía, euforia, Tiamina 100 mg i.v. + SG 5% + B6 (4 ampollas
letargia, agresividad, coma en 500 cm3/8 horas)
Cannabis Alucinaciones, taquicardia, hiperemia conjuntival, Si crisis de pánico: diazepam o clorazepato La más consumida en España
sequedad mucosas dipotásico
Cocaína Euforia, convulsiones, psicosis, arritmias Diazepam (10-20 mg v.o.) Nunca dar lidocaína ni betabloqueantes

Opiáceos Miosis, estreñimiento, analgesia, sedación, depresión Naloxona 0,4 mg/i.v. cada 2-3 minutos Sobredosis. Síndrome de abstinencia.
respiratoria Tiamina 100 mg i.v. Dependencia

Anfetaminas Hiperactividad, taquicardia, deshidratación, bruxismos Diuresis forzada ácida Psicosis aguda. Hipertermia maligna

MDMA (Éxtasis) Euforia, alucinaciones, confusión, ansiedad, Tratamiento de soporte/síntomas “Malos viajes”, “flashback”, movimientos
taquicardia, arritmias (benzodiacepinas/neurolépticos) mandibulares

Tabla 5.3. Resumen de las principales intoxicaciones agudas (continúa)

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

TÓXICO CLÍNICA ANTÍDOTO/TRATAMIENTO OTROS

Ketamina Euforia, alucinaciones, confusión Tratamiento de soporte “Malos viajes”, “flashback”, episodios
psicóticos
GHB/GBL (Éxtasis líquido) Euforia, excitación, síndrome confusional Tratamiento de soporte Pequeños aumentos de dosis:
importantes intoxicaciones
Mefedrona Euforia, excitación, incremento de nivel de alerta, Escasa experiencia. Tratamiento de soporte. Inhalada, fumada, oral y SLAM!!
deseo de comunicarse, desinhibición muy intensa Se propone uso de benzodiacepinas. Se desconocen efectos tóxicos a largo
Precaución en uso de neurolépticos porque plazo
disminuyen umbral convulsivo
Metanfetamina (Tina) Hiperactividad, sensación de bienestar, insomnio, Tratamiento de soporte. Uso de Fumada y SLAM!!
inapetencia benzodiacepinas. Control de HTA. Tratamiento
de hipertermia
Popper Mareo, hipotensión, taquicardia, cefalea, cianosis Azul de metileno (1-2 mg/ kg en 100 ml de Evitar sildenafilo
SG 5%)
Burundanga Anticolinérgico Fisostigmina Droga de asalto

Peyote Euforia, alucinaciones, midriasis, taquicardia, temblor Tratamiento de soporte/síntomas "Malos viajes"

LSD Euforia, alucinaciones, ilusiones, midriasis, taquicardia Tratamiento de soporte/síntomas "Malos viajes"

Tolueno Depresión SNC. Arritmias. Faringitis, conjuntivitis, Soporte respiratorio Esnifadores de coca y disolvente
náuseas

OTROS PRODUCTOS

Cáusticos Dolor faríngeo, esofágico, sialorrea, hematemesis, Rx tórax y abdomen NO lavado por SNG, ni inducir vómito, ni
estridor, ronquera Endoscopia precoz neutralizar

Metanol Ceguera, dolor abdominal, convulsiones, agitación Para reducir gravedad de lesiones oculares: Ingesta de anticongelante. Ingesta de
folinato cálcico o ácido folínico: 50 mg i.v./4 h (en barniz
100 ml de suero glucosado) durante 24 horas
Etanol: Se prefiere i.v., pero requiere vía
central. Bolo inicial: etanol absoluto: 1 ml/ kg
de peso, en 50 ml de SG 5%, en 60 minutos.
Precisa controles estrechos
Fomepizol: Bolo inicial: 15 mg/ kg i.v. en 30
minutos
Etilenglicol Dolor abdominal, convulsiones, agitación Etanol y Fomepizol Ingesta de anticongelante. Ingesta de
Piridoxina y tiamina (ayudan en degradación) tóner de fotocopiadoras

Organoclorados Síndrome colinérgico (Tabla 5.5) Lavado gástrico y carbón activado Productos agrícolas. No dar adrenalina

Organofosforados Síndrome colinérgico (Tabla 5.5) Atropina: bolo de 1-2 mg i.v. cada 3-5 min
Sialorrea Pralidoxima: dosis inicial: 1-2 g en 100 ml de
SG 5%, a pasar en 1 hora
Carbamatos Síndrome colinérgico (Tabla 5.5) Atropina

Herbicidas Coagulopatía Vitamina K (1 ampolla cada 8 horas) Plasma fresco si sangrado activo

Plomo Dolor abdominal (“cólico saturnino”). Encefalopatía Dimercaprol 3 mg/ kg i.m. “Ribete de Burton” en encías

Mercurio GEA. Estomatitis. Colitis hemorrágica Dimercaprol Cambios de comportamiento (en

crónicos)
Arsénico Clínica digestiva y respiratoria Dimercaprol Dermatitis en la intoxicación crónica

GASES
Monóxido de carbono Ver Tabla 5.6 Oxígeno al 100%
Cianuro Hipoxia. Acidosis láctica. Hiperventilación Hidroxocobalamina: 5 g i.v. (10 g si parada Típico “olor a almendra amarga”
cardiaca o > 80 kg) en 15-20 min (MIR 19-20,
173)
Irritantes Edema de glotis, asfixia. Convulsión Sintomático Muy letales
Humo Tos, disnea, estridor, edema Sintomático Expectoración negruzca
SETAS Síndrome colinérgico (Tabla 5.5) Diuresis forzada neutra Vigilar hepatotoxicidad
Síndrome atropínico (Tabla 5.5)
Amanita phalloides Gastroenteritis. Hepatonecrosis. Fracaso renal Vitamina K ¡Aparición tardía!
Ondansetron Aspirado con SNG. Valorar hemodiálisis
Carbón activado
Cortinarius orellanus Nefritis tubulointersticiales Sintomático. Soporte función renal Aparición tardía
Amanita muscaria Dolor abdominal. Síndrome anticolinérgico (Tabla 5.5) Benzodiacepina Aparición precoz
Fisostigmina (1 mg i.v.)
Entoloma lividum Gastroenteritis Sintomático Aparición precoz

Tabla 5.3. Resumen de las principales intoxicaciones agudas (continuación)

20
 05. Intoxicaciones. UG

Tiempo tras ingesta Manifestaciones clínicas N-Acetilcisteína Gravedad según niveles

Manifestaciones clínicas
de CO en sangre
Fase latente: 0-24 Asintomático, náuseas, Desaconsejada
horas vómitos, malestar general, administración VO Leve (15-25%) Náuseas, vómitos, mareo, cefalea
sudoración profusa Vía IV: Moderado (25-40%) Disnea, confusión, cianosis, alteración
Fase hepática: 24-72 Dolor en hipocondrio • 150 mg/ kg en 250 ml ECG
horas derecho, de glucosado al 5% a
hipertransaminasemia, pasar en 1-2 horas Grave (40-60%) Mialgias, hipertonía, temblor,
coagulopatía, afectación • 50 mg/ kg en 500 ml convulsiones. Piel/mucosas: color rojo
renal, citopenias de glucosado al 5% a cereza. Mal pronóstico
pasar en 4 horas
Fase de fracaso Hipotensión, shock, fallo • 100 mg/ kg en 500 ml Crítico (> 60%) Parada cardiorrespiratoria. Muerte
multiorgánico: 72 hepático fulminante de glucosado al 5% a Tabla 5.6. Intoxicación por monóxido de carbono (CO): sintomatología
horas-5 días pasar en 16 horas

Tabla 5.4. Intoxicación por paracetamol

COLINÉRGICO
Miosis, bradicardia, vómitos, diarrea, lagrimeo, relajación Preguntas MIR
de esfínteres
➔ MIR 19-20, 173
ANTICOLINÉRGICO Midriasis, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, delirio
SIMPATICOMIMÉTICO Taquicardia, HTA, agitación
NARCÓTICO Miosis puntiforme, depresión central, hipotensión

Tabla 5.5. Principales síntomas toxicológicos

5.2. Sumisión Sospecha de Sumisión Química en Urgencias

química (Figura 5.1)
Historia clínica

Se define como la utilización de agentes

químicos para manipular la voluntad de Pruebas complementarias Procedimiento de actuación
las personas o modificar su comporta-
miento con fines delictivos. Complicaciones

La agresión sexual es el delito más

Alta de urgencias
común y puede pasar desapercibida
por el personal sanitario. Es fundamen-
tal informar a la víctima de la posible Muestras biológicas Parte judicial urgente Agresión sexual Registro del caso
existencia de agentes tóxicos favorece- · Consentimiento informado
· Contacto con Policia
dores de la sumisión química, para que · Hoja de información
· Valoración médico-forense
· Almacén de muestras
disminuya la ansiedad y pueda realizar
· Cadena de custodia
la correspondiente denuncia y activar
desde urgencias un protocolo de aten- Análisis toxicológico-forense
ción para víctimas de agresión sexual.
Tóxico Tiempo de detección estimado
El producto ideal es aquel que tiene una Sangre Orina
importante actividad a dosis peque- Etanol 2-14 h 3-5 días
ñas, con rapidez de acción, soluble en Escopolamina* 2-6 h 2-6 h
medio acuoso sin apenas sabor ni olor. GHB* 0,3-1 h < 12 h
Las sustancias más comunes usadas Benzodiazepinas 6h - 3 días 3-30 días
en la sumisión química son: alcohol etí- Opiodies 8-12 h 1-4 días
lico, benzodiacepinas, ketamina, gam-
Barbitúricos 1- 3 días 2-4 días
mahidroxiburato (GHB), burundanga
Ketamina* 2-4 h 3-7 días
(escopolamina) y Poppers (nitrito de
Cocaína y metabolitos 1-2 días 2-4 días
amilo). El GHB es la droga que perma-
Anfetaminas y derivados 12 h- 3 días 1-6 días
nece menos tiempo en sangre (0,3-1 h)
LSD* 2-3 h 1-3 días
y orina (< 12 horas), por lo que deben
MDMA* 1-2 días 3-4 días
ser rápidamente extraídas las muestras
ante su sospecha de cara a realizar un Cannabis y derivados (THC) 20h-14 días -30 días
*No disponible en análisis rutinarios en urgencias.
futuro análisis toxicológico-forense. La
prueba del cabello solo se realiza a peti-
Figura 5.1. Sospecha de sumisión química en Urgencias. Tomada de: Fernández Alonso C y cols. Actuación
ción o mediante extracción por parte ante la sospecha de sumisión química. En: Carlos Bibiano Guillén, editor. Manual de URGENCIAS. Madrid: Grupo
del médico forense. SANED; 2018. p. 1385-90

21
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
➔ La mayoría de las intoxicaciones son de origen voluntario. ➔ Las sustancias más usadas en la sumisión química son: alcohol, ben-
➔ El tratamiento incluye estabilidad respiratoria y circulación, disminuir zodiacepinas, ketamina, burundanga y Poppers.
la concentración del fármaco y contrarrestar sus efectos en los diferen-
tes órganos diana.

Bibliografía
 L. Jiménez Murillo (2018) Medicina de Urgencias y Emergencias. Elser-  P. Piñera Salmerón (2021) Tratado de Medicina de Urgencias y Emer-
vier gencias. Ergon

22