Hemorragia Digestiva Alta

CASO CLÍNICO: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Integrantes:
• Arroyo Velasco Diego Orlando
• Becerra Walter Cristhian Anderson
• Cruces Tirado Vicenta Ofelia
• Diaz Campos Ivonne Carolina
• Gavidia Moreno Paula Katiuska Sayuri
• Gomez Echeandia Martha Sofia
• Moran Stechmann Sergio Leonel
• Muñoz Gonzales Cristian Ivan
• Paredes Deza Jair Alonso
• Paredes Paredes Jerson Aaron
• Paredes Perez Erick Danny
• Perez Fernandez Jhosuny
• Rios Caballero Diego Joaquin
• Serrano Mendoza Katia
• Toro Davila Cynthia Katterin
• Velasquez Montenegro Angela Dorelly
Docente:
Dr. Ricardo Velásquez Uceda
1-Manejo Inicial:
Colocar al paciente en posición de Trendelemburg y coger dos vías periféricas
gruesas, una para volumen y otra para transfundir (central si se precisa PVC). Sacar
simultáneamente un hemograma, coagulación, bioquímica básica y pruebas cruzadas.
Administrar suero fisiológico "a chorro" (1000-2000 mL/h) hasta conseguir una TA >
10/5 y una frecuencia cardíaca < 100 lpm, disminuyendo después la velocidad de
perfusión. Si precisa coloides, no antes de pruebas cruzadas.
Sonda de aspiración nasogástrica y lavado con 300 mL de suero salino a temperatura
ambiente: la ausencia de aspirado no descarta HDA (sólo si es bilioso y abundante).
Puede requerirse intubación orotraqueal para prevenir aspiraciones.
Programar gastroscopia urgente, valorar posible ingreso en UCI y comentar con
cirugía la posibilidad de una ulterior intervención.
2- ¿Qué problemas plantearía?
 Sangrado gastrointestinal.
 Anemia Moderada.
 Alteración de la coagulación.
 Acidosis Metabólica.
 Síndrome constitucional.
 Síndrome doloroso.
 Síndrome de mala absorción (Deposiciones líquidas).
3- ¿Cómo estratificaría el riesgo?

La escala de Glasgow-Blatchford nos permite la evaluación del riesgo de los pacientes
con hemorragia digestiva alta en función de una serie de variables clínicas y analíticas
sin realización previa de una endoscopia digestiva alta.
Su propósito es ayudar al médico de urgencias a identificar los pacientes de alto riesgo
que van a necesitar de una endoscopia digestiva alta urgente, transfusión o incluso
intervención quirúrgica para el control de la hemorragia digestiva alta.
El paciente según escala de
Glasgow-Blatchford tiene un
puntaje de 19, la cual estaría en
Alto Riesgo.
4. Solicitud de exámenes auxiliares
 Hemograma completo
 Perfil de coagulación
 BUN
 Endoscopía
 colonoscopía
 TAC
5. Diagnóstico principal y secundario
Principal
 Hemorragia digestiva
Secundarios
 Anemia
 Hipoalbuminemia
 Sarcoma de Kapossi
6. Indicación de endoscopia alta

Las indicaciones para realizar una endoscopia se dividen en diagnósticas y
terapéuticas, y las diagnósticas a su vez en urgentes y electivas.
a. Indicaciones diagnósticas urgentes:

- Hemorragia digestiva alta
- Ingesta de cuerpos extraños
- Ingesta de cáusticos
b. Indicaciones diagnósticas electivas:

Por la presencia de síntomas o signos que sugieren la existencia de una
enfermedad importante
- Reflujo gastroesofágico
- Halitosis
- Odinofagia/dolor retroesternal
- Disfagia
- Dispepsia
- Epigastralgia
- Hematemesis/melenas
- Hemorragia digestiva oculta
- Anemia ferropénica/ferropenia
- Pérdida de peso
- Antecedentes de HDA en paciente que va a seguir tratamiento
Por sospecha de la existencia de
- Divertículo esofágico
- Estenosis/anillos esofágicos
- Acalasia
- Varices esofágicas
- Neoplasias esofágicas, gástricas o duodenales
- Pólipos Hernia de hiato
- Varices fúndicas y gastropatía de la hipertensión portal
- Ulcus gástrico/duodenal
- Retención gástrica/bezoares
Para seguimiento de
- Esofagitis por reflujo

- Esófago de Barrett
- Acalasia y esofagitis por cáusticos
- Varices por hipertensión portal
- Gastritis atrófica/metaplasia intestinal
- Neoplasias esofágicas, gástricas o duodenales tratadas
- Poliposis Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
c. Indicaciones terapéuticas
- Hemorragia digestiva alta
- Extracción de cuerpos extraños
- Polipectomía/mucosectomías/disección submucosa
- Tratamiento del esófago de Barrett
- Ablación de tumores
- Dilatación de estenosis a nivel de esófago, cardias, píloro y duodeno
- Colocación de prótesis en estenosis en esófago, cardias, antro, píloro y
duodeno
- Tratamiento del divertículo de Zenker
- Colocación de sondas para nutrición/drenaje
En el presente caso clínico está indicado realizarle al paciente una endoscopia

alta, para complementar diagnóstico, más no como tratamiento.
Tras diagnosticar la causa de la hemorragia, se debe determinar si la hemorragia
está activa o no y valorar el riesgo de recidiva. Si ya no está activa podremos
plantearnos tratar las siguientes lesiones (en caso las presente el paciente):
varices esofágicas, ulcus esofágico, Mallory-Weiss, varices fúndicas o
subcardiales, gastropatía de la hipertensión portal, angiodisplasias, ulcus gástrico y
duodenal, lesión de Dieulafoy, tumores submucosos y carcinomas.
7. Tratamiento: Reanimación inicial

Iniciaremos valorando el estado hemodinámico del paciente, determinando la
presión arterial, frecuencia cardíaca y un buen examen físico, buscando signos y
síntomas que complementen los diagnósticos. A la vez que se realiza una breve
anamnesis. Según los valores indicados en el caso clínico, nuestro paciente se
encuentro en un estado hemodinámico inestable, por lo que el objetivo principal
será estabilizar al paciente. Inmediatamente se canalizarán dos vías periféricas de
gran calibre (número 16 o 18), y será conducido a shock trauma para un adecuado
manejo, ya que se trata de un paciente con prioridad I.
Se iniciará la reanimación con líquidos intravenosos coloides, como la poligelina
por ser de elección. Además, se indicará la transfusión de un paquete globular, con
el objetivo de alcanzar una hemoglobina entre 8-9 gr/dl.
De ser necesario, de administrará oxígeno suplementario mediante una cánula
nasal (ya que los pacientes con hemorragia digestiva alta no deben recibir nada
por boca).
Finalmente, si en este tiempo presentara hematemesis en curso, alteración del
estado respiratorio o alteración del estado mental, se le indicará intubación
endotraqueal.
Como dijimos anteriormente, el objetivo principal es lograr la estabilización
hemodinamica del paciente, lo cual se logrará cuando el paciente logre una buena
perfusión periférica. Los signos que nos indican esto, son los siguientes:
- Presión venosa central entre 5-12 ml de agua

- Diuresis mayor a 0,5 ml/kg/h (30 ml/h)
- Presión arterial sistólica mayor a 100 mmHg
- Frecuencia cardíaca menor a100 lat/min.
Conclusiones
- Lo primero que debe hacerse ante una HDA es valorar los signos vitales y el
estado hemodinámico del paciente.
- Pacientes con inestabilidad hemodinámica: pérdidas > 25 % (> 1000 mL). Tilt
test + (variación de 20 mm Hg y 20 lpm con el ortostatismo), hipotensión en
decúbito y > 100 lpm, pudiendo presentar piel fría y pálida (vasoconstricción
periférica), sudación, obnubilación, oliguria. Puede producirse un cuadro de
shock hipovolémico (pérdidas > 50 % de la volemia ó > 2000 mL), que conlleva
una importante mortalidad (> 20 %) así como frecuentes recidivas (40-50 %).
- Para la hemorragia digestiva alta la endoscopia no sólo es la base del
diagnóstico sino también es de primera elección en el tratamiento. En pacientes
graves se debe realizar luego de que se consiga la estabilidad hemodinámica del
paciente, y en el resto de los pacientes, dentro de las 12-24 horas siguientes
(ideal antes de transcurridas 6 horas).
- La evaluación inicial de pacientes con hemorragia digestiva aguda implica una
evaluación de la estabilidad hemodinámica y reanimación si es necesario.
Bibliografía
- Clinical practice guideline for the evaluation and management of upper

gastrointestinal bleeding for the Peruvian Social Security (EsSalud) Jorge
Vásquez-Quiroga1, Alvaro Taype-Rondan2, Jessica Hanae Zafra-Tanaka2,
Ericson Arcana-López1, Luis Cervera-Caballero1, Rev Gastroenterol Peru.
2018;38(1):89
- Vásquez-Quiroga J, Taype-Rondan A, Zafra-Tanaka JH, Arcana-López E,
Cervera-Caballero L, Contreras-Turin J, et al. Guía de práctica clínica para la
evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva alta en el Seguro Social del
Perú (EsSalud). Rev Gastroenterol Peru. 2018;38(1):89–102.
- De Albacete CHU. Protocolo de Manejo de las hemorragias digestivas altas.
Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete [Internet].
Chospab.es. [citado el 10 de diciembre de 2020]. Disponible en:
https://www.chospab.es/area_medica/medicinainterna/PROTOCOLOS/hemorra
gias.htm

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2- ¿Qué problemas plantearía?

3- ¿Cómo estratificaría el riesgo?

4. Solicitud de exámenes auxiliares

6. Indicación de endoscopia alta

a. Indicaciones diagnósticas urgentes:

b. Indicaciones diagnósticas electivas:

Por sospecha de la existencia de

- Esofagitis por reflujo

En el presente caso clínico está indicado realizarle al paciente una endoscopia

7. Tratamiento: Reanimación inicial

- Presión venosa central entre 5-12 ml de agua

- Clinical practice guideline for the evaluation and management of upper

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