Espina de Pescado

TECNOLOGÍA SUPERIOR EN SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES
TEMA:
INVESTIGUE ACERCA DE LA METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES PARA EL ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ (ESPINA DE
PESCADO)
NOMBRE:
Sánchez Moreta Lisbeth Nicole
INGENIERO:
Washington Astudillo Martínez
MATERIA:
Investigación de Accidentes
CICLO:
Quinto Nivel –Presencial
AÑO LECTIVO:
2021-2022
METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES PARA EL
ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ (ESPINA DE PESCADO)
❖ ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ

El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) es el proceso de descubrir las
causas raíz de los problemas para identificar soluciones adecuadas. El análisis de la causa
raíz se puede realizar con una colección de principios, técnicas y metodologías que
pueden aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento o tendencia. Al ver más
allá de la causa y el efecto superficial, el RCA puede mostrar en qué punto los procesos
o sistemas fallaron o causaron un problema en primer lugar.
El Análisis de la causa raíz cuenta con 3 objetivos primordiales.
El primer objetivo del análisis de la causa raíz: Es descubrir la causa raíz de un

problema o evento.
El segundo objetivo: Es comprender completamente cómo reparar, compensar o

aprender de cualquier problema subyacente dentro de la causa raíz.
El tercer objetivo: Es aplicar lo que aprendemos de este análisis para prevenir problemas
futuros o repetir éxitos.
El análisis es tan bueno como lo que hacemos con él, por lo que el tercer objetivo del
RCA es importante. También podemos usar el RCA para modificar los procesos centrales
y los problemas del sistema de forma que se eviten problemas futuros.
EJEMPLO:
¿Por qué llego tarde a la universidad?

❖ METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO O ISHIKAWA
¿QUE ES LA METODOLOGÍA ESPINA DE PESCADO?
El nombre de Ishikawa proviene del fundador del propio método, Kaoru Ishikawa, el
ingeniero que creó el gráfico visual en 1943. A su vez, el Diagrama de Ishikawa es
también llamado Diagrama de Espina de Pescado, por la manera de representar
gráficamente las ideas, o Diagrama de Causa y Efecto, ya que según Ishikawa todo
problema tiene una causa específica.
El Diagrama de Ishikawa, es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para

problemas complejos en el área de calidad.
Esta metodología de análisis es muy empleada en las empresas para investigar los
orígenes de ciertos problemas y, de esta forma, identificar de manera imparcial las causas
y todos los factores involucrados.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre
todo, en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis
además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas
principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen
en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
• MÉTODO: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que

especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
• PERSONA: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido
a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta
de formación.
• MATERIAL: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el
operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e
incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo
puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o
ergonómico.
• MÁQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN: Se deben determinar todos los factores de la

máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber
sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.
Es una herramienta de visualización para categorizar las causas potenciales de un

problema con el fin de identificar sus causas fundamentales. Muestra visualmente las
muchas causas potenciales de un problema o efecto específico. Es útil para enfocar la
conversación en sesiones de tormenta de ideas y para situaciones en las que se disponga
de pocos datos cuantitativos para el análisis del problema. Los diagramas de espina de
pescado se trabajan típicamente de derecha a izquierda, y cada hueso grande del pescado
se ramifica para incluir espinas más pequeñas que contienen más detalles.
Los diagramas de espina de pescado se utilizan en la fase de análisis del enfoque DMAIC
(definir, medir, analizar, mejorar, controlar) de SixSigma para la resolución de problemas.
❖ EJEMPLO:
SITUACIÓN O PROBLEMA
PROBLEMA: EXCESO DE DESPERDICIO EN MATERIAL DE CONSUMIBLES
EN EL ÁREA DE OPERACIONES/PRODUCCIÓN.
- Cuando se vaya a realizar un diagrama de Ishikawa lo primero que se recomienda
hacer es:
No hacer solo se tiene que formar un equipo que nos ayude a analizar cual es la causa
raíz.
El equipo tiene que estar conformado por encargados del área de producción, operadores
de producción porque es muy importante tomar la voz de la línea base del personal en
cualquier área del trabajo donde se está analizando el problema y cuestiones como la
gente del almacén, la gente de oficinas que tengan que ver con esos procesos productivos
y es asi como tu puedes hacer un equipo multidisciplinario para analizar el problema.
Uno como encargado del proyecto de solución del problema se tiene que dejarle tareas a
las personas encargadas del área de producción, etc, para que consigan la información
necesaria y asi cuando se vaya a realizar el análisis atravez del diagrama de Ishikawa ya
todos deban tener un contexto de que es lo que esta pasando para que asi no lleguen en
blanco ya que el diagrama de Ishikawa se trata de que todos aporten ideas para poder
encontrar la mejor posibilidad o la mejor opción de la causa raíz.
❖ CONSTRUCCIÓN DEL ISHIKAWA
Pasos:
1. Anotar el problema definido a la derecha
2. Trazamos una línea horizontal hacia la izquierda.
3. Trazamos líneas oblicuas las cuales nos servirán para las categorías de las
diversas causas raíces que se pueden encontrar en cualquier problema.
4. Anotar las categorías
5. Anotar las causas usando pequeñas líneas horizontales

❖ COMO DETERMINAR LAS POSIBLES CAUSA RAÍZ
1. MAQUINARIA / HERRAMIENTA
Aquí vamos analizar porque existe un exceso de desperdicio de consumibles, pero
exclusivamente lo que es la parte de la maquinaria. Para eso vamos a utilizar una
técnica sencilla de los porqués en donde si una persona lanza una idea la otra persona
tiene que decir porque cree que esa situación se está dando y asi se va preguntando
exactamente la misma pregunta porque con cada respuesta que se dé la intención es
llegar al fondo realmente del asunto y es asi como nos ayuda a detectar la causa raíz.
2. MÉTODO / PROCESO
Se aplica la misma técnica del porque en este caso se pregunta cuál es la causa de que
hay un exceso de consumibles y una persona llega a decir que la gente pide más
material de lo que necesita eso se refiere a que alguien va y solicita una cantidad
mayor de material y porque piden eso porque no existe una planeación de la
producción por que a lo mejor los jefes de áreas o los supervisores no saben cómo
hacerlo.
3. MANO DE OBRA
Aquí también aplicamos la misma técnica del porque aquí llegamos a la conclusión
de que necesitaban sensibilización sobre los costos de producción y su impacto
cuando una persona no sabe lo que cuesta el material a la empresa es mucho más fácil
que lo pueda desperdiciar y eso lo puede llevar a situaciones de familia, el hogar
cuando los hijos, los hermanos pequeños, etc no saben cuanto cuestan las cosas pues
es más fácil que se desperdicien y es aquí exactamente lo mismo en el trabajo porque
no se hace conocer al personal de los costos de los materiales.
4. MEDIO AMBIENTE
En este caso que es un ejemplo real como ya sabemos el área de producción estaba
sobre tierra no era concreto no era cemento no era asfalto era tierra, entonces esto
provocaba que era más fácil que algunos tipos de consumibles se perdieran porque al
momento de caer, pues la misma tierra al final los tapaba entonces no se podía
recuperar y el mismo trabajador cuando se le caía a lo mejor alguna pieza pues como
tenían que a lo mejor ensuciarse buscando en la tierra para evitar eso preferían dejar
el material y utilizar un nuevo material que tenían en las bolsas, el hecho de que el
entorno no facilitara que cuando se calleran las piezas fueran fácilmente
identificables esto también provocaba que se desperdiciara mas material. Como se
puede ver aplicando la técnica de los porque es relativamente sencillo que nosotros
podamos determinar algunas causas raíces.
❖ COMO IDENTIFICAR LA CAUSA RAÍZ EN UN DIAGRAMA DE
ISHIKAWA
Lo que vamos a hacer aquí es mostrar a través de una serie de pasos la mejor forma
desde nuestro punto de vista para identificar aquella solución que tiene mayor
posibilidad de éxito. La mejor manera para evaluar cual es la causa raíz que nos puede
generar la verdadera causa raíz de todas las que tenemos aquí o cual es aquella causa
raíz que al solucionarla nos va a generar la mayor solución del problema, lo ideal es
hacerlo a través de un enfoque matemático muy preciso. Lo que podemos hacer es
cálculos probabilísticos y ver con cada una de estas posibles causa raíz, cual es aquella
que tiene mas probabilidad de ocurrir y si efectuamos ciertas acciones cual es aquella
que tiene mayor probabilidad de solucionarse.
PASOS:
1. HAZ UNA LISTA DE TODAS LAS POSIBLES CAUSAS QUE
ENCONTRAMOS.
Método:
- Personas diferentes van por material
- No saben cómo hacer la planeación de producción
- El jefe no da seguimiento a lo que se pide
Maquinaria:
- Equipo obsoleto
- No se sigue el plan de mantenimiento
- No se analiza el equipo óptimo para los procesos
Mano de obra:
- Necesitan más capacitaciones técnicas
- Necesitan sensibilización sobre costos de producción y su impacto
- Los valores no están reforzados
Medio ambiente:
- El piso de tierra hace más fácil que se pierdan consumibles
- No hay lugar para guardar el material
2. ESTABLECER LOS CRITERIOS CON LOS CUALES EVALUARAS

CADA POSIBLE CAUSA
Aquí es donde empieza un poco la parte donde se le tiene que dar mucho enfoque de
experiencia o que se tiene que apoyar con gente que tenga experiencia en este caso el
personal de producción, al gerente, a la persona que está encargada del almacén, a los
operadores, etc para que nos puedan servir de ayuda al momento de encontrar la
principal causa raíz.
Criterios
1. ¿Es un factor que lleva al problema? = ¿Es factor?
2. Esto ¿ocasiona directamente el problema? = ¿Causa directa?
3. Si esto es eliminado ¿se corregiría el problema? = ¿Solución directa? Ósea la
causa se puede minimizar, pero no desaparece.
4. ¿Se puede plantear una solución factible? = ¿Solución factible?
5. ¿Se puede medir si la solución funciono? = ¿Es medible? Esto tiene que ver
con el retorno de inversión y con que no podemos llegar a soluciones que no sean
medibles ver el resultado, si se va a quitar la causa o no.
6. ¿La solución es de bajo costo? = ¿Bajo costo? No significa que tengo que hacer
una inversión fuerte yo voy a descartar la solución para esa causa, pero lo mejor
al momento de decidir entre dos causas que son igualmente importantes o criticas
yo pueda irme por el costo de la solución para determinar cuál de ellas es la que
va a tener el mayor impacto
3. ESTABLECE UNA ESCALA DE CALIFICACIÓN / PESO PARA LOS
CRITERIOS
Yo puedo decidir si para cada criterio una vez que analice mis causas voy a darle
unos valores.
Por ejemplo:
• Valores del 1 al 3 3 equivale a más beneficio y 1 menos beneficio
Ejemplo: ¿esa causa es un factor que lleva al problema? si le damos un 3
significa que si es un factor importante y si le damos un 1 no es un factor
importante, en este caso el concepto de beneficios se traduce a que si es un
factor importante pues el solucionarlo me daría un mayor beneficio para la
empresa.
• Valores del 1 al 5
• Un SI equivale a “1” y un NO equivale a “0”
4. HAZ UNA TABLA PARA TENER EN UN MEJOR CONTROL DE LA

INFORMACIÓN
Esta tabla nos ayuda a ver a cuál de las causas le vamos a dar prioridad de tal manera que
a lo mejor nosotros ya encontramos la causa raíz o a la que se considera que es la causa
raíz pero por cuestiones de presupuesto, de tiempo o de situaciones x que nosotros
digamos y en ese momento no la podemos resolver y aunque la teoría nos dice que si
solucionamos la causa raíz se elimina el problema por completo, la realidad de los
procesos de las empresas es que no siempre se puede, tenemos que ir por la solución más
optima que no necesariamente va a hacer una solución determinante de todo o nada se va
a disminuir el impacto, la parte positiva va a mejorar muchísimo pero es probable que no
se disminuya o que no se elimine al 100 por ciento, nosotros debemos tener el criterio
para saber qué es lo que se va aplicar en ese momento.
❖ BIBLIOGRAFÍA
• https://www.youtube.com/watch?v=w1XX49ObXxU
• https://informacionprevencion.com/informacion/metodo-en-la-espina-de-
pescado/
• https://www.tableau.com/es-mx/learn/articles/root-cause-analysis

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El segundo objetivo: Es comprender completamente cómo reparar, compensar o

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• MÉTODO: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que

• MÁQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN: Se deben determinar todos los factores de la

Es una herramienta de visualización para categorizar las causas potenciales de un

2. Trazamos una línea horizontal hacia la izquierda.

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5. Anotar las causas usando pequeñas líneas horizontales

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