Nutrición enteral y

parenteral
Soporte Nutricional Especializado
Nutrición Artificial: NE y NP

Son técnicas de nutrición tanto la enteral como

parenteral, que tienen como objeto prevenir la
desnutrición de los pacientes críticamente enfermos
y recuperar a los desnutridos, cuando ello no se
puede lograr a través de una alimentación oral
espontánea o suplementada.
 Nutrición Enteral
 Definición
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Vías
 Regímenes de infusión
 Dietas
 Complicaciones
 Técnica de soporte nutricional por la cual se
aportan sustancias nutritivas directamente al
aparato digestivo, generalmente mediante una
sonda específica implantada por vía nasal o
percutánea

También se puede considerar como nutrición enteral la administración

vía oral de fórmulas líquidas de composición definida
La nutrición enteral comprende el aporte

de nutrientes depositados en cualquier

porción del tubo digestivo

Nutrición Enteral
Comprende el aporte de nutrientes
entregados a cualquier porción del tubo
digestivo

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Por lo tanto:

Entendemos por NE, la administración por boca o por

sonda de nutrientes parcial o totalmente digeridos para
conseguir una nutrición adecuada.

Además es:

• Fisiológica, barata y sencilla, con complicaciones pero

estas son menos graves y preserva la integridad de la
mucosa intestinal y el efecto inmunológico.

• Tiene que ser considerada la primera técnica a utilizar

Cátedra de Medicina Crítica

 Indicaciones
Necesidad de soporte nutricional artificial
• Son candidatos a recibir suporte nutricional artificial
(SNA):

• a) Pacientes normonutridos que no van a ingerir

alimentos en 7 o más días;

• b) Pacientes con pérdida de un 10% de peso

corporal en tres meses, de causa desconocida;

• c) Pacientes con enfermedad aguda intercurrente

que impide la ingesta adecuada de las kcal/d
necesarias durante 7 o más días.
 Vía de acceso al tracto digestivo
Ausencia de contraindicaciones para la NE

• Estabilidad hemodinámica.
• Paciente en riesgo de desnutrición o con desnutrición,
que puede alimentarse, pero no logran cubrir sus
requerimientos nutricionales por vía oral.
• Trastornos neuromotores que impiden la deglución y
requieran sonda .
• Los beneficios de la nutrición enteral (NE) superan los
riesgos derivados de la desnutrición y ésta mantiene o
mejora la calidad de vida del paciente.
 Situaciones clínicas de utilización
rutinaria
Malnutrición calórico-protéica, con ingesta oral de
nutrientes inadecuada durante tres a cinco días
previos a la indicación.

Es una condición patológica inespecífica, sistémica y

reversible. Su origen esta en una deficiente
utilización de los nutrientes por parte de las células
del organismo y que reviste diferentes grados de
intensidad.
• Pacientes quirúrgicos:
neoplasias (orofaríngea, pulmonar, esofágica o
gastrointestinal), cirugía varias etc.

• Pacientes no quirúrgicos con anorexia grave:

Faringitis, esofagitis, caquexia cardíaca,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
anorexia nerviosa.
Situaciones clínicas de utilización
rutinaria

Estado nutricional normal, con ingesta

inferior al 50% de los requerimientos

durante los 7-10 días previos a la indicación

 Disfagia grave consecutiva a procesos

neurológicos o cirugía maxilofacial

 Quemaduras

 Resección de intestino delgado (<70%)

 Fístulas enterocutáneas
 Situaciones clínicas de utilización
limitada

 Quimioterapia intensiva

 Postoperatorio inmediato o periodo post-estrés

 Enteritis aguda

 Intestino corto (resección superior al 90%)

 Ventajas de la Nutrición Enteral

•Mantiene la estructura y función gastrointestinal intacta.

•Mantiene o restablece la inmunidad del huésped.

•Mejora procesos fisiológicos y metabólicos normales.

•Disminuye la translocación bacteriana.

•Presenta menos complicaciones que la N.P.

•Se puede administrar en forma combinada con N.P.

Cátedra de Medicina Crítica
 Ventajas de la NE

•Permite otorgar soporte nutricional a pacientes que por su

condición no pueden, o rechazan la alimentación por vía oral.

•Permite complementar la ingesta inadecuada o aumento de

demandas nutricionales difíciles de satisfacer sólo por vía oral.

•La Nutrición Enteral vía sonda debe iniciarse una vez

determinada la funcionalidad del aparato digestivo.

Cátedra de Medicina Crítica

 Pacientes que Requieran Alimentación
Enteral por Sonda
• Cursar con afagia (imposibilidad de deglutir) (tumor-escirugías).

• Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la

deglución o el tránsito.

• Enfermedades neurológicas que cursan con afagia/disfagia

severa: Trastornos severos de la motilidad intestinal.

• Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o

nutrientes.

• Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.

Cátedra de Medicina Crítica
Contraindicaciones

Cátedra de Medicina Crítica

• Obstrucción intestinal (depende de localización)
• Sangrado gastrointestinal agudo
• Íleo intestinal (excluyendo el gástrico)
• Fístula intestinal (> 500ml/d)
• Diarrea intratable grave (>1500 ml/d)
• Pancreatitis aguda severa, hemorrágica, necrotizante,
fase inicial.
• Fase inicial del Síndrome de intestino corto
• Inestabilidad hemodinámica severa
• Shock clínico
• Que el paciente rechace esta vía
Cátedra de Medicina Crítica
Vías de acceso. Tipos de sondas
Cátedra de Medicina Crítica
 •La más utilizada es la SNG,
permite administrar cualquier
tipo de dieta y ofrece más
seguridad en la administración
de fármacos que otras vías.

• Las Sondas nasoduodenal y nasoyeyunal, están

indicadas en paciente con vaciamiento gástrico
retardado y/o alto riesgo de aspiración, con especial
indicación de la SNY en las patologías del intestino
alto, como la pancreatitis aguda grave.
Cátedra de Medicina Crítica
 Antes de comenzar la alimentación

Deben realizarse unas valoraciones previas:

• como comprobar la colocación de la sonda,

• cuantificar el residuo gástrico,

• calcular las necesidades diarias, decidir la dieta,

• técnica y velocidad de infusión de la misma.

Cátedra de Medicina Crítica

 Formas de administración
• La NE se puede administrar de forma intermitente o
continua.

• La administración continua se realiza sin interrupción.

Disminuye la distensión gástrica y el riesgo de aspiración,
facilita la absorción de nutrientes.
• Debe ser lo más precoz posible, una vez conseguida la
estabilidad hemodinámica.

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica
 Formas de administración
• La NE se puede administrar de forma intermitente o
continua.

La administración intermitente es la más parecida a la

nutrición habitual, se puede utilizar en pacientes con tracto
digestivo sano.
Se puede realizar:
• con jeringa, útil sobre todo para la NE domiciliaria,
• por gravedad, y
• con bomba
Cátedra de Medicina Crítica
Flujo intermitente

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
 Desequilibrio electrolítico

Desequilibrio niveles de
Calcio

Niveles bajos de fosfato

Cátedra de Medicina Crítica

Ventajas del aporte por vía endogástrica vs.
duodenal-yeyunal

 Posibilidad de la administración en bolos

(incluso dietas hipertónicas)
 Acción más fisiológica de las enzimas digestivas
sobre los nutrientes administrados
 Administración más segura de fármacos
Pacientes candidatos a recibir alimentación
por vía yeyunal

 Riesgo de broncoaspiración
 Íleo gástrico
 Fístulas broncoesofágicas
 Pancreatitis agudas
 Náuseas y vómitos repetidos, secundarios a
fármacos (citostáticos)
 Indicaciones de la Gastrostomía

 Estómago no afectado por la patología

primaria
 Vaciamiento gastroduodenal normal
 Reflujo gastroesofágico inexistente o
mínimo
 Reflejo nauseoso intacto
Yeyunostomía quirúrgica
Regímenes de administración de la
dieta enteral
 Continuo
 Semi-continuo (periodos de 16 -18 h)
 Cíclico (Domiciliaria) (periodo de 8 a 12 h/ día)
 Intermitente (“en bolos”)
P. crónicos. (200 a 400 cc./ 4 - 8 tomas)
Método de infusión
 Material

 Botella o bolsa
 Sistema
 Sonda
 Bomba
Elección de la fórmula o dieta
Dependerá principalmente de:
– Enfermedad de base (fórmulas especiales)

– Cálculo estimado de los requerimientos energéticos y

proteicos (fórmulas hiperproteicas, hipercalóricas o mixtas)

– Viabilidad del aparato digestivo

– Colaboración del paciente y familiares

– Personal sanitario
Clasificación de las dietas enterales
 Poliméricas
 Oligoméricas
 Especiales
 Modulares
 Suplementos dietéticos
  Poliméricas
 Oligoméricas

Poliméricas:
Especiales
 Modulares
 Suplementos dietéticos

Aquellas fórmulas en las que los nutrientes

se encuentran en forma macromolecular
intacta
 Normoprotéicas
 Hipercalóricas
 Hiperprotéicas
 Especiales:
Enriquecidas con fibra
Con farmaconutrientes (Arg, Gln ..)
  Poliméricas
 Oligoméricas
 Especiales

Oligoméricas: 

Modulares
Suplementos dietéticos

Peptídicas
nomoproteica
hiperproteica
Elementales
Las proteínas son hidrolizadas obteniendo
oligopéptidos (2 a 6 AA) y/o L-aminoácidos
 Los hidratos de carbono son aportados como dextrinomaltosas de
cadena media. Las grasas como triacilglicéridos de cadena media
en proporción variable
  Poliméricas
 Oligoméricas
 Especiales
 Modulares

Especiales:  Suplementos dietéticos

Dietas diseñadas para contrarrestar las

alteraciones metabólicas que aparecen en
diversas disfunciones de órganos o
sistemas
 Órgano específica
• Pulmón
• Riñón
• Hígado
• Páncreas
vs.
Sistema Específica
• Trauma y Quemado
• Sepsis
• Cirugía
• Hiperglucemia
  Poliméricas
 Oligoméricas
 Especiales

Modulares
 Modulares
 Suplementos dietéticos

• Mezclas y combinaciones de nutrientes

elaboradas individualmente

• Pacientes con necesidades muy específicas de

determinados nutrientes
Seguimiento
 De la cantidad administrada
 De la tolerancia (RG)
 De la velocidad y forma de infusión
 Control de la sonda
 Control analítico (glucemia, iones,...)
 Diuresis
 Regurgitaciones o aspiraciones
 Nutricional
 CONTROL
1. CLÍNICO
2. PARACLÍNICO
Sobre las medidas antropométricas y
bioquímicas para valorar el aporte.

RETIRO DEL APOYO

Cuando el paciente sea capaz de cubrir
sus requerimientos vía oral o
intolerancia a la parenteral.
Cátedra de Medicina Crítica
1LT. DE SOLUCIÓN ESTÁNDAR CONTIENE:
• 500 ml de sol. Glucosada al 20% y 500 de
a.a. al 10% más electrolitos, vitaminas,
minerales y oligoelementos.

1LT. DE SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 20%

• 20 g de glucosa por 100 ml por lo tanto
aporta 340 Kcal.
1 g de Nitrógeno equivale a 6.25 g de proteínas
“1Lt de sol. Estándar proporciona 50 g de
proteínas equivalente a 8 g de Nitrógeno.

Se presentan en el 10-15% de los pacientes.

Cátedra de Medicina Crítica
• + nitrógeno y bajo aporte de calorías.

• Por lo que el esquema diario debe incluir

500ml/día de emulsión lipídica 20%.

• 2200Kcal y 150 g de proteínas al día.

• Es imposible formular la nutrición periférica

para pacientes con restricción de líquidos:
enfermedad cardiaca o renal.

Cátedra de Medicina Crítica

Complicaciones
 Se presentan en el 10-15% de los pacientes.

Relacionadas con la Sonda Complicaciones Infecciosas

 Lesiones nasales
 Otitis media
 Lesiones esofágicas
 Neumonía aspirativa
 Colocación intrabronquial
 Contaminación de la dieta
 Obstrucción accidental

Complicaciones Gastrointestinales Complicaciones Metabólicas

 Hipo o hiperglucemia
 Diarrea  Hipo o hiperkaliemia

 Náuseas y vómitos  Hiponatremia

 Distensión abdominal  Hipofosfatemia

 Dolor abdominal  Alteraciones hepáticas

 Estreñimiento  Deshidratación
 Sonda nasogástrica

 Obstrucción de la sonda
 Desplazamiento de la sonda
 Extracción involuntaria
 Disconfort nasofaríngeo
 Regurgitación y reflujo (ARG)
 Broncoaspiración
 Esofagitis
 Problemas relacionados con el ritmo:
(plenitud, náuseas, vómitos, diarreas)
 PEG: Complicaciones
 Hematoma parietal
 Irritación periestomáquica
 Infección de la herida
 Fascitis necrotizante

 Perforación gástrica
 Hemorragia gástrica
 Fístula intestinal
 Neumoperitoneo
 Vertido intraperitoneal del contenido gástrico

 Movilización de la sonda
 Obstrucción de la sonda
 Extracción accidental de la sonda
 Problemas relacionados con el ritmo:
(Plenitud, náuseas, vómitos y diarreas)
Catéter de Yeyunostomía por Punción

 Obstrucción del catéter

 Movilización del catéter
 Extracción accidental del catéter
 Vertido intraperitoneal del alimento
 Obstrucción intestinal
 Vólvulo intestinal
 Absceso subcutáneo
 Problemas relacionados con el ritmo:
(plenitud, náuseas, vómitos, diarreas)
Gastrointestinales

 Diarrea (DANE)
 Estreñimiento
 Distensión abdominal
 Aumento del residuo gástrico
 Vómitos y regurgitación de la dieta
Infecciosas

 Broncoaspiración:
• Colonización traqueal
• Neumonía aspirativa

 Peritonitis
 Sinusitis y Otitis
 Contaminación de la dieta:
• Gastroenteritis
• Septicemia
Metabólicas
 Sobrecarga hídrica
 Deshidratación
 Hipo-hiperpotasemia
 Hipo-hipernatremia
 Hipo-hiperfosfatemia
 Hipo-hiperglucemia
 Hipercapnia
 Azotemia
 Nutrición parenteral
• Definimos la NP como la administración de
nutrientes por vía venosa.

Su finalidad es mantener un adecuado estado nutritivo, y permitir el

reposo digestivo en aquellos pacientes en los que esté indicado.

• Debe aportar todos los nutrientes esenciales: agua,

hidratos de carbono, grasas, proteínas, sales
minerales, vitaminas y resto de oligoelementos
necesarios.

• Es una técnica de asistencia de alto costo y con

riesgo de complicaciones
Cátedra de Medicinagraves.
Crítica
• Algunos términos utilizados en NP son: nutrición
parenteral total (NPT), en que se administran todos los
principios inmediatos por vía central.

• Nutrición parenteral periférica (NPP), que suele ser

incompleta, faltando alguno de los principios
inmediatos.

• Nutrición parenteral hipocalórica (NPH), que cubre las

necesidades proteicas pero con un bajo aporte
energético.

• Nutrición parenteral suplementaria (NPS), cuando

complementa la vía oral o enteral.

• Nutrición parenteral domiciliaria (NPD).

Cátedra de Medicina Crítica
 Indicaciones
La nutrición parenteral está indicada en todo paciente que “no pueda, no

deba o no quiera” ingerir alimentos por vía digestiva.

• Pacientes que deben permanecer en ayuno absoluto durante un

máximo de 7 días.

• Pacientes que presentan un estado hipercatabólico secundario a su

patología de base (sepsis, politraumatismo, gran quemado, cirugía

mayor).

• Pacientes desnutridos que no pueden o no quieren nutrirse por vía

digestiva.

• Pacientes con patología crónica y Medicina

Cátedra de descompensación
Crítica aguda.
ASPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y ) 2002
Metabolismo

recomienda que el uso de NPT se reserve a

aquellos pacientes cardiacos que presenten
complicaciones en el postoperatorio que impidan
el uso del aparato digestivo.

Para la alimentación a corto plazo, puede

indicarse NPP debe haber funcionamiento renal
normal y el paciente debe ser capaz de tolera
2500 ml/día.
Cátedra de Medicina Crítica
La Nutrición parenteral ya sea total o parcial, debe
de usarse preferiblemente con soluciones estándar;

Sobre todo en circunstancias agudas o en pre o

postoperatorios, donde la vía oral está interrumpida
o el paciente es incapaz de recibir por vía enteral los
nutrientes necesarios para su requerimientos.

Cátedra de Medicina Crítica

 Nutrientes
• Hidratos de carbono.
• Glucosa. Es el que presenta mayores ventajas.

• Grasas. Su uso está recomendado como nutriente imprescindible.

Las más utilizadas son emulsiones lipídicas con triglicéridos de
cadena larga.

• Aporte proteico.
Se realiza en forma de soluciones con 18- 20 aminoácidos en
forma levógira (valina, leucina).

• Agua y electrólitos.
Se aportarán entre 35-50 ml/kg/día, en función del balance hídrico.

• Vitaminas.
Implicadas en el uso de sustratos energéticos y la síntesis proteica.

• Oligoelementos.
Cátedra de Medicina
Zinc, cobre, hierro, manganeso, Crítica selenio, yodo y flúor.
cromo,
Complicaciones

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica
Cátedra de Medicina Crítica
Metabólicas :
• Hipoglucemia al retirar la NP de forma brusca, por
lo que debe retirarse de forma progresiva
• Hipercolesterolemia por aporte excesivo de
fosfolípidos
• Enfermedad hepatobiliar: colestasis hepática
•Las complicaciones clásicas por el aporte proteico
como hiperamoniemia
• Sobrecarga hídrica

Cátedra de Medicina Crítica

Causas sépticas :
• Falta de asepsia durante la colocación.
• Manipulación inadecuada de las conexiones de los
equipos de infusión.
• Bolsas de la NPT contaminadas
• Fuente hematógena: foco séptico distante

Cátedra de Medicina Crítica

Cátedra de Medicina Crítica